Hal : Permohonan Surat Izin Praktik Apoteker(SIPA) / Surat Izin Kerja (SIK)*

Kepada Yth.Kepala Dinas KesehatanKota SurabayaDi -

S U R A B A Y A

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :1. Nama Lengkap2. No. STRA

: ……….…..………………………………………..: ……….…..………………………………………..

3. Tempat / Tanggal Lahir : ……….…..………………………………………..4. Pendidikan Terakhir : ……….…..………………………………………..5. Tempat Praktik / Kerja : ……….…..………………………………………..6. Alamat Praktik lain** : 1. ...………...……………………………………..

2. ...………...……………………………………..7. Alamat Rumah : ……….…..………………………………………..

Telp. ….…..………………………………………..8. Nomor Hp : ……….…..………………………………………..9. E-mail : ……….…..………………………………………..10. No. Sertifikat Kompetensi : ……….…..………………………………………..11. Tgl. Sertifikat Kompetensi : ……….…..………………………………………..Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA) / Surat Izin Kerja (SIK)* sesuai Peraturan Menteri Kesehatan No. 889/MENKES/PER/V/2011 tentang Registrasi, Izin Praktik dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian.Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :a. Fotocopy STRA yang dilegalisir oleh KFNb. Surat pernyataan mempunyai tempat praktik profesi atau surat keterangan dari

pimpinan fasilitas pelayanan kefarmasian atau dari pimpinan fasilitasi produksi atau distribusi / penyaluran

c. Surat rekomendasi dari organisasi profesi (IAI = Ikatan Apoteker Indonesia)d. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 sebanyak 3 (Tiga) lembar untuk satu tempat

praktik dan 3 x 4 sebanyak 1 (satu) lembare. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlakuf. Surat pernyataan tidak bekerja sebagai penanggung jawab di sarana / fasilitas

kefarmasian yang laing. Foto copy Surat Ijin Sarana Kefarmasian.

Demikian atas perhatiannya di ucapkan terima kasih

Surabaya, …………………

Pemohon

(……………………….)

Tembusan :Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur

* : diisi sesuai permohonan (SIPA / SIK)** : untuk SIPA sebagai Apoteker Pendamping

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………………

Jabatan : ………………………………………………………

Alamat : ………………………………………………………

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

Nama

Tempat / Tanggal Lahir : ………………………………………………………

Pendidikan / Tahun Lulus : ………………………………………………………

Alamat : ………………………………………………………

No. STRA : ………………………………………………………

Adalah Apoteker Penanggung Jawab / Apoteker Pendamping di : Apotek / Instalasi Farmasi Rumah Sakit / Puskesmas / Klinik/ Toko Obat / PBF / PAK / Cabang PBF / Cabang PAK / IKOT / IOT / Industri Alat Kesehatan / Industri PKRT / Industri Bahan Baku Obat / Industri Farmasi Obat / Industri Kosmetik / …………………. *)…………………………….…………………………..... yang beralamat di jalan ……………………….

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Surabaya, ……………………

Yang Membuat Pernyataan

Stempel Sarana

(…………………………………)

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………………

Tempat / Tanggal Lahir : ………………………………………………………

Pendidikan / Tahun Lulus : ………………………………………………………

Alamat : ………………………………………………………

No. STRA : ………………………………………………………

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya sebagai Pemilik Sarana Apotek merangkap sebagai

Apoteker Penanggung Jawab di :

Nama Sarana : ………………………………………………………

Alamat : ………………………………………………………

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Surabaya, ……………………

Yang Membuat Pernyataan

(…………………………………)

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………………

Tempat / Tanggal Lahir : ………………………………………………………

Pendidikan / Tahun Lulus : ………………………………………………………

Alamat : ………………………………………………………

No. STRA : ………………………………………………………

Menyatakan bahwa saya tidak bekerja sebagai Penanggung Jawab di Sarana / Fasilitas

Kefarmasian yang lain dan bersedia menjadi Apoteker Penanggung Jawab / Apoteker Pendamping

di : Apotek / Instalasi Farmasi Rumah Sakit / Puskesmas / Klinik/ Toko Obat / PBF / PAK / Cabang

PBF / Cabang PAK / IKOT / IOT / Industri Alat Kesehatan / Industri PKRT / Industri Bahan Baku

Obat / Industri Farmasi Obat / Industri Kosmetik / ………………………..................... *)

……………………………………yang beralamat di jalan ……….....................................................

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Surabaya, ……………………

Yang Membuat Pernyataan

Materai 6000

(…………………………………)

Surabaya, …………………..

Lampiran : - Kepada,

Hal : Permohonan Pengunduran diri Yth. Bapak/Ibu Pemilik SaranaApotek

Apoteker Penanggung Jawab Di –Surabaya.

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………………………………

Tempat / Tanggal Lahir : ……………………………………………………………

Alamat : ……………………………………………………………

Jabatan : ……………………………………………………………

No. STRA : ……………………………………………………………

Mengajukan Permohonan Pengunduran diri sebagai Apoteker Penanggung Jawab :

Nama Apotik : ……………………………………………………………

Alamat : ……………………………………………………………

No. SIA : ……………………………………………………………

Sekaligus saya mengusulkan Apoteker Penanggung Jawab Pengganti saya, yaitu :

Nama : ……………………………………………………………

Tempat / Tanggal Lahir : ……………………………………………………………

Alamat : ……………………………………………………………

No. STRA : ……………………………………………………………

Demikian surat permohonan pengunduran diri saya , atas perhatiannya saya ucapkan terimakasih

Surabaya,……………………

Yang Membuat Pernyataan

(……………………………)

SURAT PERSETUJUAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………………

Jabatan : ………………………………………………………

Alamat : ………………………………………………………

No. KTP : ………………………………………………………

Menyatakan bahwa per tanggal .........................., kami telah menyetujui pengunduran diri :

Nama : ……………………………………………………………

Alamat : ……………………………………………………………

Jabatan : ……………………………………………………………

Demikian surat persetujuan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Surabaya,……………………

Yang Membuat Pernyataan

Materai 6000

(……………………………)

SURATPERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………………

Tempat / Tanggal Lahir : ……………………………………………………………

Alamat : ……………………………………………………………

No. STRA : ……………………………………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah mengunduran diri dan tidak lagi menjabat sebagai

Apoteker Penanggung Jawab di……………………………………………………........

jalan …………………………………………………….. .

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Surabaya,……………………

Yang Membuat Pernyataan

Materai 6000

(……………………………)