Halaman - meducine.storage.googleapis.com

0

Halaman

Pitfals Tatalaksana Diabetes Melitus di FKTP dan Solusi untuk Mengatasinya

DAFTAR ISI

1. Diabetes Melitus 1

2. Patofisiologi Diabetes Melitus 3

3. Diagnosis Diabetes Melitus 9

4. Klasifikasi Klinis Diabetes Melitus 15

5. Tatalaksana Diabetes Melitus 17

A. Latihan Fisik 17

B. Pengaturan Makan 20

C. Edukasi 26

D. Farmakoterapi 28

a. Anti Diabetes Oral 28

b. Kombinasi Terapi Anti Diabetik Oral 43

c. Insulin 49

6. Target Terapi Diabetes Melitus 63

7. Diabetes Melitus dengan Hipertensi 66

8. Diabetes Melitus dengan Obesitas 69

9. Diabetes Melitus dengan Tuberkulosis 71

10. Hipoglikemi 73

11. Pencegahan Diabetes Melitus 78

12. Daftar Pustaka 82

1

DIABETES MELITUS

Hiperglikemia adalah kondisi medis berupa

peningkatan kadar glukosa darah melebihi

normal. Kondisi hiperglikemi yang terus menerus

dan tidak di terapi dapat menyebabkan insulin

kehilangan sensitifitasnya sehingga glukosa tidak

mampu digunakan oleh sel. Hal ini yang kemudian

disebut diabetes melitus tipe 2.

Pengertian diabetes melitus sendiri adalah

suatu kelompok penyakit metabolic dengan

karakteristik hiperglikemia yang terjadi karena

kelainan sekresi insulin, kerja insulin atau

keduanya.

Berdasarkan penyebabnya, diabetes meli-

tus diklasifikasikan menjadi 4 yakni diabetes

melitus tipe 1, diabetes melitus tipe 2, diabetes

melitus gestasional, dan diabetes melitus tipe lain.

Prevalensi kejadian kasus diabetes melitus

di Indonesia pada tahun 2003 sudah mencapai

14,7% pada daerah urban, dan sekitar 7,2% pada

daerah rural. Berdasarkan data riskedas 2018,

prevalensi kejadian diabetes melitus mengalami

Pitfals Tatalaksana DM di FKTP dan Solusi Cara Mengatasinya

"Dokter Post" Media Informasi dan Komunikasi Dokter Indonesia

2

peningkatan sebesar 8,5%. Pada tahun 2030,

penderita diabetes melitus diper-kirakan akan

meningkat mengingat pertambahan jumlah

penduduk di Indonesia.

Penyakit diabetes melitus dapat memberi-

kan dampak buruk terhadap kualitas sumber daya

manusia dan peningkatan biaya kesehatan yang

cukup besar. Beberapa komplikasi diabetes

melitus yang dapat terjadi adalah gangguan

pembuluh darah baik makro maupun mikro-

vaskular. Penyakit ini dapat menyerang semua

organ pada tubuh manusia mulai dari pembuluh

darah tepi hinga otak dan jantung.



3

PATOFISIOLOGI DIABETES MELITUS

Gambar 1 : Proses fungsi normal dari insulin

dan glukosa



Tubuh memiliki insulin yang berfungsi untuk

membawa glukosa dari darah supaya dapat

digunakan oleh sel. Normalnya, insulin akan

bekerja sesuai dengan jumlah glukosa yang asuk

ke dalam tubuh. namun, pada keadaan diabetes,

terdapat sebuah masalah pada insulin seseorang.

4

Gambar 2 : Patofisiologi diabetes melitus tipe 1



Pada diabetes tipe 1, tubuh tidak mampu

memproduksi insulin atau defisiensi insulin

absolut. Akibat dari tidak adanya insulin adalah

glukosa yang masuk ke dalam tubuh tidak dapat

digunakan oleh sel. Hal ini menyebabkan glukosa

akan menumpun di dalam darah dan menim-

bulkan hiperglikemi.

Pada diabetes Melitus tipe 2, tubuh sudah

memproduksi insulin namun tidak berfungsi

secara baik. Insulin pada tubuh sudah tidak

mampu mengangkut glukosa dala darah ke sel.

5

Gambar 3 : Patofisiologi diabetes Melitus tipe 2



Reseptor di Insulin yang seharusnya dapat

berikatan dengan glukosa menjadi tidak dapat

berikatan dengan glukosa. Hal ini disebut

resistensi insulin. Penyebab dari terjadinya

resistensi tersebut adalah karena beban kerja

insulin yang sering “dipaksa” melebihi batas

kemampuannya. Tubuh terlalu sering berada

dalam keadaan hiperglikemi.

Terdapat 11 organ yang berperan dalam

keadaan hiperglikemi seseorang. Pertama adalah

sel beta pankreas yang mengalami penurunan

sekresi dari insulin. Ketika insulin turun, maka

6

glukosa dalam darah tidak dapat digunakan oleh

sel. Sehingga, sel tetap akan kelaparan dan tubuh

akan mengirim sinyal lapar ke organ lain. Hal ini

menyhebabkan sel alfa pankreas akan

mengeluarkan lebih banyak hormon glucagon

yang merupakan hormone kontra insulin. Karena

sel masih belum mendapat asupan glukosa, maka

tubuh akan mencari sumber glukosa lain yakni

dari jaringan lemak, dan otot.

Simpanan lemak dalam tubuh akan diubah

menjadi sumber energi melalui proses lipolysis.

Proses ini mengakibatkan banyaknya free fatty

acid yang tersebar bebas di dalam tubuh, padahal

efek dari asam lemak bebas ini tidak begitu baik

bagi tubuh. Selain lemak, massa otot juga akan

mengalami proteolysis untuk memenuhi

kebutuhan glukosa tubuh.

Kelima adalah terjadi peningkatan produksi

glukosa (gluconeogenesis) serta pemecahan

cadangan glikogen (glicogenolisys) di dalam liver.

Selain itu, terjadi pula disfungsi neurotransmitter

di otak yakni otak salah merespon sinyal lapaar

dari sel. Organ ketujuh adalah colon atau

microbiota colon yang mengalami ketidak



7

seimbangan dari prebiotic dan probiotik. Hal

tersebut dapat menginduksi terjadinya resistensi

insulin.

Organ selanjutnya adalah usus halus yang

mengalami peningkatan absorbsi glukosa. Selain

itu, terjadi pula penurunan enzim GLP-1 yang

diproduksi oleh sel L usus halus. Fungsi dari sel L

adalah menginduksi sel beta pancreas. Sehingga

ketika enzim GLP-1 turun, maka induksi sel beta

pancreas juga akan menurun.

Organ kesembilan adalah ginjal. Secara

fisiologis, 90% glukosa yang difiltrasi di ginjal

akan di reabsorbsi Kembali di tubulus ginjal oleh

enzim SGLT-2. Selanjutnya adalah lambung yang

mengalami percepatan pengosongan sehingga

absorbsi glukosa juga akan meningkat. Organ

terakhir adalah system imun.



8

Gambar 4 : The egregious eleven



9

DIAGNOSIS DIABETES MELITUS

Diagnosis Diabetes Melitus ditegakkan atas

dasar pemeriksaan kadar glukosa darah. Peme-

riksaan yang dianjurkan adalah secara enzimatik

dengan bahan plasma darah vena.

Kriteria diagnosis berdasarkan perkeni 2019,

diabetes melitus ditegakkan apabila memenuhi

salah satu syarat dibawah ini antara lain :

1. Kadar HbA1c lebih dari sama dengan 6.5%

2. Gula Darah Puasa lebih dari sama dengan

126 mg/dl dengan puasa minimal 8 jam

tanpa konsumsi kalori.

3. Gula Darah 2 Jam Post Prandial lebih dari

sama dengan 200 mg/dl dengan beban

glukosa 75 gram

4. Gula Darah Acak lebih dari 200 mg/dl

dengan gejala klasik hiperglikemia atau

krisis hiperglikemia

Keluhan yang sering disampaikan oleh

pasien diabetes melitus meliputi keluhan klasik

diabetes dan keluhan lain. Keluhan klasin diabetes

melitus seperti sering buang air kecil (poluri),

sering haus (polidipsi), sering lapar (polifagi), dan



10

Tabel 1 : Kadar tes laboratorium darah untuk

diagnose diabetes

Ketika seseorang terdiagnosa diabetes

melitus, massa sel beta pancreas sebenarnya

sudah berkurang sekitar 60%. Selain itu, kejadian

seperti lipotoksisity atau banyaknya free fatty acid

di dalam darah, stress oxidative, inflamasi, serta

impaired incretin effect.

Oleh karena itu, pemeriksaan dini atau

screening perlu dilakukan pada pasien yang



penurunan berat badan yang tidak dapat

dijelaskan penyebabnya. Keluhan lainnya seperti

badan lemah, sering kesemutan, gatal gatal, mata

kabur, dan disfungsi ereksi juga sering dikeluhkan

oleh pasien diabetes.

11

berisiko tinggi. Beberapa orang dengan faktor

risiko antara lain:

1. Seseorang yang obesitas (BMI >23) dengan

faktor risiko tambahan:

a. Inaktifitas fisik

b. Riwayat keluarga diabetes: jika ayah

atau ibu memiliki diabetes melitus dan

anak memiliki berat badan berlebih,

maka anak harus di screening

c. Suku atau etnis dengan risiko tinggi:

disebutkan bawah suku berkulit hitam

memiliki risiko lebih tinggi

d. Wanita yang melahirkan bayi dengan

berat lebih dari 4 kg, atau wanita hamil

dengan diabetes gestasional

e. Hipertensi (Tekanan darah >140/90)

f. Kolesterol tinggi (HDL <35 mg/dl atau

trigliserida >250 mg/dl)

g. Wanita dengan PCOS (Polycistic Ovarian

Syndrome)

h. HbA1c lebih dari sama dengan 5,6%

i. Riwayat kardiovascular

j. Obesitas berat, achantosis nigricans



12

Jika tidak memenuhi kriteria diatas, maka

pemeriksaan screening diabetes melitus dimulai

pada usia 45 tahun. Screening yang harus

dilakukan bukan gula darah acak, melainkan gula

darah dengan persiapan yakni gula darah puasa

atau gula darah 2 jam post prandial. Jika semua

hasilnya normal, maka pemeriksaan harus diulang

minimal setiap 3 tahun.

Hasil pemeriksaan yang tidak memenuhi

kriteria normal atau diabetes melitus akan

digolongkan dalam kelompok prediabetes.

Kelompok tersebut meliputi toleransi glukosa

terganggu (TGT) dan glukosa darah puasa

terganggu (GDPT). Pada TGT, glukosa plasma 2

jam setelah TTGO adalah sekitar 140 hingga 199

mg/dL dan glukosa darah 2 jam post prandial

adalah kurang dari 100. Pada GDPT, glucosa

plasma darah puasa adalah 100 sampai 125

mg/dL dan glukosa darah 2 jam post prandial

adalah dibawah 140 mg/dL.

Cara pelaksanaan TTGO antara lain :

1. 3 hari sebelum pemeriksaan, pasien tetap

makan dengan karbohidrat yang cukup dan



13

melakukan latihan fisik seperti kebiasaan

sehari hari

2. Puasa paling sedikit 8 jam mulai malam hari

sebelum pemeriksaan. Air putih tanpa

glukosa masih boleh diminum

3. Pemeriksaan kadar glukosa darah puasa

4. Pasien diberikan 75 gram glukosa yang

dilarutkan di dalam air 250 ml dan pasien

diminta minum dalam waktu 5 menit

5. Pasien diminta puasa Kembali sampai

pengambilan sampel darah pemerikaan

glukosa darah 2 jam post prandial

6. Selama proses pemeriksaan, pasien diminta

istirahat dan tidak merokok.

Diagnosis diabetes melitus harus ditegakkan

dengan menggunakan darah vena. Pemeriksaan

di fasilitas kesehatan primer seperti pemeriksaan

melalui darah kapiler disarankan untuk proses

monitoring terapi dengan persiapan puasa atau 2

jam setelah makan.

Beberapa kondisi yang harus menyebabkan

hasil pemeriksaan HbA1c tidak dapat digunakan

adalah ketika pasien mengalami anemia,

hemoglobinopati, memiliki riwayat transfusi darah



14

dalam 2 hingga 3 bulan terakhir, serta memiliki

gangguan fungsi ginjal.

Tabel 2 : Konversi glukosa darah rerata ke

perkiraan HbA1c



Ketika pemeriksaan HbA1c tidak dapat

dilakukan, nilai rerata pemeriksaan gula darah

puasa maupun 2 jam post prandial dapat

dikonversikan ke nilai HbA1c.

15

KLASIFIKASI KLINIS DIABETES MELITUS

Berdasarkan klinisnya, diabetes melitus

dikla-sifikasikan menjadi diabetes melitus tipe 1,

diabetes melitus tipe 2, diabetes melitus

gestasional, dan diabetes melitus tipe lain yakni

pada pasien HIV dan lain sebagainya.

Diabetes melitus tipe 1 terjadi akibat dari

destruksi sel beta pankreas sehingga tubuh tidak

dapat memproduksi insulin. Beberapa penyebab

terjadinya hal ini adalah karena penyakit

autoimun atau idiopatik. Diabetes melitus tipe 1

biasanya muncul pada pasien dengan usia muda.

Diabetes melitus tipe 2 terjadi akibat adanya

resistensi insulin disertai defisiensi insulin relative

sampai dominan. Diabetes tipeini dibedakan

menjaid 2 yakni obesitas dan non obesitas. Pada

tipe non obesitas, pasien memiliki kecenderungan

tubuh yang kurus sehingga perlu perhatikan ada

tidaknya dekompensasi dari diabetes tersebut.

Diabetes melitus gestasional adalah

diabetes yang terdiagnosa pada kehamilan



16

trimester dua atau tiga dengan syarat tidak

didapatkan diabetes sebelum kehamilan.

Diabetes melitus tipe lain adalah diabetes

yang terjadi akibat dari beberapa penyakit yakni

sindroma diabetes monogenic (diabetes neonatal,

maturity-onset diabetes of the young), penyakit

eksokrin pancreas (fibro kistik, pankreatitis), dan

efek samping obat atu zat kimia (glukokortikoid

pada terapi HIV/AIDS, atau setelah transplantasi

organ).



17

TATALAKSANA DIABETES MELITUS

Tujuan dari tatalaksana diabetes meliputi

tujuan jangka pendek, jangka panjang, dan

tujuan akhir. Tujuan jangka pendek terapi adalah

untuk menghilangkan keluhan diabtes melitus

pada pasien, memperbaiki kualitas hidup pasien,

dan mengurangi risiko komplikasi akut diabetes

melitus. Sedangkan tujuan jangka Panjang terapi

adalah mencegah dan menghambat progresifitas

penyulit makro dan mikroangiopati. Tujuan akhir

tatalaksana diabetes melitus adalah menurunkan

morbiditas dan mortalitas pasien penderita

diabetes melitus.

Kunci sukses terapi diabetes terangkum

dalam pentalogi diabetes. Pertama adalah latihan

fisik, pengaturan makanan atau diet, edukasi,

terapi obat anti diabetes, dan cangkok pankreas.

A. Latihan Fisik

Latihan fisik pada pasien diabetes melitus

tidak boleh terlalu memaksa. Terdapat beberapa

hal yang perlu diperhatikan sebelum melakukan

latihan fisik yakni :



18

a. Kontrol metabolik: sebelum melakukan

latihan fisik, periksa dahulu kadar gula darah

dalam tubuh. Apabila gula darah lebih dari

250 dengan gejala ketosis atau gula darah

kurang dari 70, maka hindari latihan fisik

terlabih dahulu. Jika gula darah lebih dari 250

tanpa disertai gejala ketosis, maka latihan

fisik dapat dilakukan dengan hati hati. Jika

kadar gula darah kurang dari 100, maka perlu

diberikan tambahan asupan karbohidrat.

b. Pemantauan glukosa: latihan fisik sebaiknya

dilakukan 1 jam setelah makan. Kemudian

perhatikan respon glikemi dan pantu perlu

tidaknya perubahan dosis insulin atau obat.

Hal ini disebabkan karena latihan fisik yang

rutin dapat menurunkan resistensi insulin

sehingga kadar gula darah pasien cenderung

lebih rendah.

c. Asupan makanan: setiap kali olahraga, akan

lebih baik untuk menyediakan makanan

ringan disekitar pasien. Sehingga ketika

pasien mengalami tanda hipoglikemi, mereka

dapat segera memakan makanan ringan

tersebut.



19

Beberapa jenis latihan fisik yang disarankan

adalah jogging, senam, bersepada, dan berenang.

Prinsip latihan fisik pada pasien diabetes adalah

terukur yakni latihan terdiri dari pemanasan 10

menit, latihan inti 30 menit, dan pendinginan 10

menit. Intensitas yang dianjurkan adalah

intensitas sedang dengan durasi minimal 150

menit per minggu. Selain itu, penggunaan alas

kaki dan tidak berada di tempat yang berbatu juga

harus diingat untuk mencegah terjadinya luka

pada kaki.

Pemeriksaan denyut nadi juga penting

ketika melakukan latihan fisik. Pada latihan fisik

dengan intensitas sedang akan menyebabkan

denyut nadi menjadi 50 hingga 70% denyut

maksimal. Cara penghitungan denyut maksimal

pada seseorang adalah 220 dikurangi usia pasien.

Sehingga missal pada seseorang berusia 50

tahun, denyut maksimal orang tersebut adalah

170x/menit. Jika melakukan latihan fisik intensitas

sedang, maka denyut nadi pasien adalah 85

hingga 119 kali permenit.

Denyut nadi maksimal : 220 – usia



20

Pada pasien diabetes yang masih muda dan

bugar, latihan fisik dapat dilakukan dengan

intensitas berat selama 90 menit per minggu

dengan denyut nadi mencapai lebih dari 70%

denyut nadi maksimal.

Pada pasien diabetes tanpa komorbid

seperti hipertensi tidak terkontrol, osteoarthritis,

retinopati dan nefropati, latihan beban 2 hingga 3

kali dalam seminggu boleh dilakukan namun

sesuai petunjuk dokter.

B. Pengaturan Makanan

Prinsip aturan makan pada pasien diabetes

melitus sebanarnya tidak jauh berbeda dengan

masyarakat pada umumnya, yakni makanan

dengan gizi seimbang sesuai dengan kebutuhan

kalori setiap harinya. Perbedaan yang paling

penting adalah pada porsi makanannya.

Aturan makan pasien diabetes dapat

menggunakan aturan model piring T. Pada model

piring ini, setengah piring harus diisi dengan buah

sayur yang mengandung serat. Seperempat berisi

kabohidrat yang tinggi serat dan seperempat

lainnya protein. Model piring ini biasanya



21

diperuntukkan pada pasien yang mengalami

obesitas, namun model ini juga dapat digunakan

pada pasien diabetes. Tentunya dengan jumlah

makanan yang sudah ditentukan.

Gambar 5 : Model piring T

Pada pasien diabetes, karbohidrat yang

dianjurkan adalah sebesar 45 hingga 65% total

kebutuhan energi. Karbohidrat yang diutamakan

adalah karbohidrat berserat tinggi. Selain itu,

pembatasan karbohidrat kurang dari 130 gram

per hari tidak dianjurkan karena dapat membuat

pasien kekurangan energi. Pasien diabetes tetap

dianjurkan untuk makan 3 kali sehari dan bisa



22

ditambah selingan buah untuk memenuhi

kebutuhan kalori dalam sehari.

Asupan lemak dianjurkan sekitar 20 hingga

25% dari total kebutuhan kalori dan tidak

diperkenankan lebih dari 30% total kebutuhan

kalori. Bahan makanan yang perlu dibatasi adalah

makanan yang mengandung banyak lemak jenuh

dan lemak trans yakni daging berlemak dan susu

full cream. Kolesterol yang dianjurkan setiap hari

adalah kurang dari 200 miligram.

Pada pasien nefropati diabetik, asupan

protein perlu dikurangi menjadi 0,8 gram per

kilogram berat badan per hari atau 10% dari total

kebutuhan energi. Pasien diabetes yang sudah

menjalani hemodialisis, jumlah protein yang harus

dikonsumsi adalah 1 hingga 1,2 gram per kilogram

berat badan perhari. Sumber protein yang

dianjurkan adalah ikan udang, cumi, daging tanpa

lemak, ayam tanpa kulit, kacang kacangan, tahu,

dan tempe.

Asupan natrium pada pasien diabetes

melitus sama dengan orang sehat yakni kurang

dari 1500 miligram perhari.



23

Langkah sederhana dalam mengontrol

makanan pada penderita diabetes adalah

menganjurkan mereka untuk memakan sayur

atau buah sebanyak setengah piring sebelum

memulai makanan utama. Selain itu, setelah

makan dianjurkan untuk segera minum air putih

dan tidak makan dengan kerupuk.

Selain itu, pengaturan makan pada pasien

diabetes melitus dapat dilakukan dengan metode

BNI yakni Batasi, Nikmati dan Imbangi. Pasien

diabetes melitus harus membatasi konsumsi

lemak, gula, serta karbohidrat komplek seperti

nasi putih dan tepung. Meksipun membatasi

makanan tersebut, pasien diabetes diberi

kesempatan untuk menikmati makanan dan

minuman yang disuka sesekali. Dalam 1 minggu,

pasien bisa memiliki “free day” 1 hari untuk

menikmati makanan yang disukai. Namun setelah

itu, pasien harus mengimbangi konsumsinya

dengan tambahan ekstra sayur dan latihan fisik.

Jumlah kalori yang dikonsumsi oleh

penderita diabetes juga penting diketahui. Cara

menghitung kebutuhan kalori adalah 25 hingga 30

kal/KgBB Ideal. Jumlah tersebut bisa ditambah



24

atau dikurangi sesuai dengan kondisi pasien.

Beberapa faktor yang mempengaruhi kebutuhan

kalori dalam tubuh yakni jenis kelamin, usia,

aktivitas, berat badan, dan lain sebagainya.

a. Jenis kelamin

Perempuan dan laki laki memiliki perbedaan

jumlah kebutuhan kalori basal. Pada pe-

rempuan, jumlah kalori basal sebesar 25

kal/KgBB dan pada laki laki, jumlah kalori

basak sebesar 30 kal/KgBB

b. Usia

Kebutuhan kalori basal pasien berusia diatas

40 tahun harus dikurangi 5% dari total

kebutuhan kalori baal. Pasien berusia 60

hingga 69 tahun, kebutuhan kalori basal

dikurangi 10%. Pasien diatas 70 tahun,

kebutuhan kalori basal dikurangi 20%.

c. Aktivitas fisik atau pekerjaan

Semakin besar aktivitas fisik atau semakin

berat pekerjaan, maka kebutuhan kalori basal

harus ditambah. Penambahan sejumlah 20%

diberikan pada pasien dengan aktivitas ringan

seperti pegawai kantor, guru, dan ibu rumah

tangga. Penambahan kalori sebanyak 30%



25

diberikan kepada pasien dengan aktivtas

sedang seperti pegawai industry ringan,

mahasiswa, dan militer yang sednag tidak

perang. Penambahan kalori sebanyak 40%

diberikan kepada pasien dengan ativitas berat

seperti petani, buruh, atlet, dan militer dalam

keadaan latihan. Sedangkan penambahan

kalori sebanyak 50% diberikan kepada pasien

dengan aktivitas sangat berat seperti tukang

becak dan tukang gali.

d. Stres metabolik

Pada pasien dengan stres metabolic seperti

sepsis, operasi dan trauma,kebutuhan kalori

ditambah sebesar 10 hingga 30% dari total

kebutuhan kalori basal.

e. Berat badan

Pada pasien diabetes yang gemuk, kebutuhan

kalori harus dikurangi sekitar 20 hingga 30%

tergantung tingkat kegemukan pasien. Se-

dangkan pasien diabetes yang kurus,

kebutuhan kalori harus ditambah 20 hingga

30% dari total kebutuhan kalori basal. Jumlah

kalori yang diberikan pada wanita adalah 100



26

hingga 1200 kal per hari, dan pada pria adalah

1200 hingga 1600 kal per hari.

Pembagian kalori dalam 1 hari dengan 3 kali

makan adalah 20% pada makan pagi, 30% pada

makan siang, 25% pada makan sore, dan

makanan ringan sekitar 10 hingga 15%.

C. Edukasi

Edukasi adalah salah satu komponen

penting yang harus diberikan kepada pasien

diabetes melitus. Tujuan dari edukasi adalah

untuk menciptakan hidup sehat pada pasien

diabetes. Materi yang diberikan terbagi menjadi 2

tahap yakni tahap awal dan lanjutan.

a. Edukasi tahap awal diberikan di faskes primer.

Beberapa materi yang disampaikan berupa

penjelasan perihal diabetes melitus, perjalanan

penyakitnya, komplikasi dan risikonya, pen-

cegahan, diagnosis dini, screening, jenis terapi,

perubahan pola hidup yang baik serta gejala

kegawat daruratan akibat penyakitnya.

b. Edukasi tahap lanjutan dilaksanakan di faskes

sekunder atau tersier. Materi yang disampaikan

meliputi beberapa kondisi khusus pada pasien

diabetes seperti hamil, puasa, dan sakit. Selain



27

itu, edukasi tentang pemeliharaan atau pera-

watan kaki juga perlu disampaikan untuk

mencegah terjadinya peripheral arterial disease

(PAD).

Edukasi perihal perawatan kaki yang harus

disampaikan antara lain :

- Pasien tidak boleh berjalan tanpa alas kaki

termasuk di pasir dan air

- Pasien harus selalu memeriksa kaki setiap hari

untuk mengevaluasi ada tidaknya kulit yang

terkelupas, kemerahan atau luka yang kadang

tidak terasa sakit

- Selalu periksa alas kaki baru yang akan

digunakan

- Kuku pasien harus selalu dipotong untuk

mencegah terjadinya infeksi kulit pada sekitar

kuku

- Kaki harus selalu dalam keadaaan bersih, tidak

basah, dan tidak terlalu kering

- Jika sudah mengalami kelainan bentuk kaki,

maka alas kaki yang digunakan harus khusus

dan sesuai

- Oleskan pelembab pada kaki yang kering jika

diperlukan



28

- Jika terdapat mata ikan atau kalus, tipiskan

secara teratur.

- Apabila menggunakan sepatu, ukuran sepatu

tidak boleh terlalu sempit dan berhak untuk

mencegah terjadinya luka dan lecet

- Hindari penggunaan bantal atau botol panas

untuk menghangatkan kaki.

D. Farmakoterapi

Secara garis besar, terapi farmakologi anti

diabetes terbagi menjadi 2 yakni anti diabetes oral

dan insulin. Beberapa golongan obat anti diabetes

oral yakni insulin sensitizer, insulin secretagogue,

penghambat enzim intestinal, penghambat DPP-

4, kombinasi baku, dan SGLT-2 inhibitor.

a. Anti Diabetes Oral

1. Insulin sensitizer (pemacu sekresi insulin)

Terdapat 2 pembagian golongan obat yakni

sulfonylurea dan glinid.

- Sulfonylurea: meningkatkan sekresi insulin

oleh sel beta pankreas. Efek samping berupa

hipoglikemi dan peningkatan berat badan

sehingga tidak dianjurkan diberikan kepada



29

orang tua dan obesitas. Contoh obat

golongan ini adalah glimepiride.

- Glinid : meningkatkan sekresi insulin fase

pertama. Golongan ini dapat mengatasi hi-

perglikemia post prandial, namun obat go-

longan ini sudah tidak tersedia di Indonesia.

2. Insulin secretagogue

Golongan ini terbagi menjadi 2 yakni metformin

dan tiazolidinedion (tzd).

- Metformin : Mengurangi produksi glukosa di

hati (gluconeogenesis) dan

memperbaiki pengambilan glu-

kosa di jaringan perifer.

Kontraindikasi pemberian me-

tformin adalah pada pasien

dengan LGF < 30 mL / menit /

1,73m2, gangguan hati berat,

sepsis, syok, hipoxia, dan gagal

jantung berat. Efek samping

obat berupa gangguan pencer-

naan.



30

- TZD : agonis peroxisome proliferator

activated receptor gamma (PPAR

gama) yang dapat menurunan

resistensi insulin dengan me-

ningkatkan jumlah protein pe-

ngangkut glukosa. Kontraindikasi

pembe-rian TZD adalah pasien

dengan gagal jantung karena

obat golongan ini dapat me-

ningkatkan retensi cairan. Contoh

obat golongan ini adalah pio-

glitazone.

3. Penghambat alfa glucosidase

Obat golongan ini bekerja dengan meng-

hambat enzim alfa glucosidase yang diproduksi di

usus halus sehingga dapat menghambat absorbs

glukosa di dalam usus halus. Efek samping yang

dapat ditimbulkan berupa kembung dan sering

buang angin. Kontraindikasi pemberian obat ini

adalah jika LGF < 39 ml/menit/1,73m2, gangguan

faal hati berat, dan irritable bowel syndrome.

Contoh obat golongan ini adalah acarbose.



31

Gambar 6 : Skema metabolisme glukosa dan farmakoterapinya



32

4. Penghambat enzim DPP-4

DPP-4 adalah enzim yang menginaktivasi

glucagon like peptide (GLP-1). GLP-1 berfungsi

untuk meningkatkan respon sekresi insulin dan

menekan sekresi glucagon, selain itu juga

memperlambat pengosongan lambung. Oleh

karena DPP-4 inhibitor akan mencegah

inaktivasi enzim GLP-1. Obat golongan ini yakni

vinagliptin, linagliptin, sitagliptin, saxagliptin,

dan alogliptin

5. Penghambat enzim SGLT-2

Cara kerja obat ini adalah dengan menghambah

reabsorbsi glukosa di tubulus proximal dan

meningkatkan ekskresi glukosa di urin. Efek

samping dari obat golongan ini adalah infeksi

saluran kencing dan genital. Kontraindikasi

pada pasien dengan LFG < 45 ml/menit.

Penggunaan farmako terapi diatas tentunya

disesuaikan dengan kebutuhan pasien. Terdapat

algoritma penatalaksanaan diabetes melitus yang

mengatur urutan serta obat yang seharusnya

diberikan kepada pasien.



33

Pemberian terapi diabetes harus mem-

pertimbangkan 5 hal yakni efektifitas, keamanan,

toleransi, ketersediaan, dan harga. Ketika se-

seorang terdiagnosa diabetes melitus, tatalaksana

awal yang harus dilakukan adalah mengubah pola

hidup yang kurang sehat menjadi pola hidup sehat

yakni dengan latihan fisik, mengatur pola makan,

mengurangi rokok dan alcohol serta managemen

stres. Jika HbA1c masih belum memenuhi target,

maka farma-koterapi harus diberikan.



34

Tabel 3 : Profil obat Anti Diabetes Oral di Indonesia



35

Jika mengacu pada 5 hal yang harus

dipertimbangkan dalam menatalaksana diabetes,

pilihan pertama farmakoterapi diabetes melitus

adalah metformin. Hal ini disebabkan karena kerja

utama metformin yang sudah dijelaskan

sebelumnya. Selain itu, metformin juga memiliki

efek proteksi kardiovaskular, memperbaiki

metabolism lemak serta meningkatkn vasku-

larisasi perifer. Harga metformin juga terjangkau

dan terdapat di semua fasilitas kesehatan.

Efek samping metformin dapat disiasati

dengan cara edukasi pasien untuk mengonsumsi

metformin pada saat atau setelah makan.

Kemudian berikan metformin dengan dosis titrasi

yakni diawali dengan dosis rendah kemudian

dinaikkan pelan pelan dengan interval 2 minggu.

Dosis harian metformin adalah 250 hingga 3000

mg. sedangkan lama kerja metformin adalah 6

hingga 8 jam sehingga dosis harian pasien bisa

dimulai dengan 1 tablet 500 gram perhari dan

dinaikkan sampai 4 kali 500 gram perhari.

Prinsip pemberian terapi ketika HbA1c

pasien kurang dari 7,5% adalah monoterapi dan

modifikasi gaya hidup sehat. Golongan yang



36

digunakan adalah metformin. Namun jika tidak

toleran dengan metformin, dapat diganti dengan

obat golongan lain yang sudah disebutkan

sebelumnya. Dosis pemberian dapat dititrasi

hingga dosis maksimal dengan evaluasi dilakukan

setiap 2 minggu.

Pada pasien dengan HbA1c lebih dari sama

dengan 7,5% atau kadar HbA1c belum mencapai

target yakni kurang dari 7% setelah pemberian

monoterapi selama 3 bulan, maka dapat

ditambahkan kombinasi obat antidiabetes dari

golongan lainnya. Jangan memberikan terapi

kombinasi dari golongan obat yang sama.



37

Tabel 4 : Keuntungan, kerugian dan biaya obat anti diabetes oral



38

Pilihan kedua ketika pasien tidak toleran dengan metformin adalah obat golongan sulfonylurea. Obat golongan ini diperuntukkan bagi pasien yang asupan nutrisinya baik dan teratur.

Kombinasi 3 obat perlu diberikan apabila

sydah mendapatkan terapi 2 macam obat selama

3 bulan namun kadar HbA1c belum mencapai

target yakni <7%.

Pada pasien dengan HbA1c lebih dari 9%

tanpa disertai gejala dekompensasi metabolic

atau penurunan berat badan yang cepat, maka

terapi kombinasi 2 atau 3 obat boleh diberikan.

Jika HbA1c lebih dari 9% dan disertai gejala

dekompensasi metabolic, maka terapi yang

diberikan adalah terapi kombinasi insulin dan obat

anti diabetes oral lainnya.



39

Gambar 7 : Algoritma penatalaksanaan Diabetes Melitus



40

Hipoglikemi pada penggunaan obat sul-

fonylurea dapat diatasi dengan cara mengedukasi

pasien untuk makan dengan jumlah tertakar dan

waktu yang terjadwal. Minum obat sekitar 15

hingga 30 menit sebelum makan dengan porsi

terbanyak dalam sehari. Selain itu, pada pasien

yang tidak teratur asupan makannya, obat

golongan ini diberikan dengan dosis terbagi yakni

1 mg sebelum sarapan dan 2 mg sebelum makan

siang. Perlu diingat bahwa obat tidak dapat

diminum saat makan. Serta edukasi pasien untuk

meminum separuh dosis jika porsi makan lebih

dikit dari biasanya.

Beberapa contoh obat golongan sul-

fonylurea yang terdapat di Indonesia adalah

glibenclamid 5 mg, glimepiride (amaryl, gluvsa,

amadia, metrix) 4 mg, glukuidon, dan glipizide.

Golongan obat anti diabetes yang menjadi

pilihan selanjutnya adalah acarbose. Cara

kerjanya adalah dengan berkompetisi dengan

enzim alfa glucosidase sehingga dapat

menurunkan penyerapan glukosa. Obat golongan

ini sangat baik untuk pasien yang sering

mengalami hiperglikemi postprandial. Selain itu,



41

obat golongan ini tidak mempengaruhi kadar

insulin sehingga tidak menyebabkan hipoglikemi.

Acarbose dengan nama dagang glukobay terdapat

dalam sediaan 50 dan 100 mg. Dosis harian yang

dianjurkan adalah 100 hingga 300 mg sehingga

frekuensi pemberian dapat diberikan 1 hingga 3

kali sehari.

Pilihan selanjutnya adalah golongan DPP-4

inhibitor yang mencegah inaktivasi enzim GLP-1.

Pemberian DPP-4 inhibitor akan membuat enzim

GLP-1 tetap bekerja untuk mensekresi insulin,

nemekan sekresi glucagon dan memperlambat

pengosongan lambung.

Ketika kadar HbA1c lebih dari 9%, maka

terapi yang diberikan menggunakan prinsip terapi

kombinasi. Pemberian insulin adalah pilihan

utama untuk pasien diabetes melitus dengan

gejala. Namun, jika insulin tidak memungkinkan

untuk digunakan, maka kombinasi minimal 2 obat

dari golongan obat yang berbeda dapat diberikan.

Disarankan untuk memberikan metformin dalam

salah satu kombinasi obatnya dengan syarat tidak

terdapat kontraindikasi pemberian metformin.



42

Tabel 5: Sediaan obat anti diabetes oral



Pada evaluasi, apabila pemeriksaan HbA1c tidak dapat dilakukan, maka keputusan pem-berian terapi dapat menggunakan pemeriksaan glukosa darah.

43

b. Kombinasi Terapi Anti Diabetik Oral

Pilihan pertama terapi anti diabetik oral

adalah metformin. Apabila terdapat kontraindikasi

pengunaan metformin, maka anti diabetik oral

golongan lain dapat digunakan.

Ada enam kelas utama agen antidiabetik

yang dapat dikombinasikan dengan metformin,

yakni sulfonylurea (SU), thiazolidinediones

(TZDs), dipeptidyl peptidase-4 inhibitor (DPP4i),

sodium-glukosa cotransporter-2 inhibitor

(SGLT2i), glukagon-like peptide-1 reseptor ago-

nists, dan insulin. Pemilihan kombinasi harus

didasarkan pada kemanjuran obat, risiko

hipoglikemik, efek berat badan, efek samping,

dan biaya. American Association of Clinical

Endocrinologists merekomendasikan SGLT2i

sebagai pilihan pertama untuk terapi kombinasi



Ketika monoterapi gagal mencapai target

glukosa darah, terapi dapat dilanjutkan dengan

kombinasi 2 atau 3 obat dengan mekanisme kerja

yang berbeda. Dari kombinasi tersebut,

metformin harus menjadi salah satu agent yang

digunakan, kecuali terdapat kontraindikasi.

44

dengan metformin. Selanjutnya diikuti oleh

DPP4i, TZD, inhibitor α-glukosidase, dan SU.

6. Perbandingan kombinasi metformin dengan SU

dan DPP-4 inhibitor

Kombinasi metformin dan DPP4 inhibitor

menurunkan kadar HbA1c setara atau sedikit

lebih rendah dibandingkan dengan kombinasi

metformin dan SU. Kombinasi SU dan

metformin menurunkan HbA1c secara signifikan

lebih besar dari awal penggunaan hingga 12

minggu dibandingkan dengan kombinasi DPP4

inhibitor dan metformin (perbedaan rata-rata

HbA1c adalah 0,21%). Namun, tidak ada

perbedaan yang signifikan pada minggu ke-52

dan 104.

Pada kardiovaskular (CV), tidak ada

perbedaan yang signifikan antara DPP4

inhibitor dan SU dalam mortalitas CV, semua

penyebab kematian, efek samping yang serius,

atau infark miokard. Tetapi, kombinasi DPP4

inhibitor dan metformin menunjukkan risiko

stroke yang lebih rendah dibandingkan dengan

kombinasi SU dan metformin.



45

7. Perbandingan kombinasi metformin dengan SU

dan SGLT2 inhibitor

Terapi kombinasi metformin dengan

SGLT2 inhibitor dapat menurunkan kadar

HbA1c lebih banyak (0,15%) daripada SU.

Selain itu, resiko hipoglikemi dan peningkatan

berat badan lebih rendah dibanding SU.

8. Perbandingan kombinasi metformin dengan

SGLT2 inhibitor dan DPP4 inhibitor

Penggunaan terapi kombinasi metformin

dengan SGLT2 inhibitor dapat menurunkan

kadar HbA1c lebih banyak (0,17%) daripada

kombinasi metformin dan DPP4 inhibitor.

Tingkat kegagalan pengobatan secara

signifikan lebih rendah dengan SGLT2 inhibitor.

Baik DPP4 inhibitor dan SGLT2 inhibitor

memiliki risiko hipoglikemia yang lebih rendah

dibandingkan dengan SU.

Terdapat beberapa hal yang perlu

diperhatikan sebelum memutuskan untuk

menggunakan SGLT2 inhibitor. Pertama adalah

reaksi merugikan dari SGLT2 inhibitor seperti

infeksi urogenital, ketoasidosis diabetik eugli-

kemik, atau dehidrasi. Kedua, menurun



46

beberapa penelitian, DPP4 inhibitor lebih efektif

dalam menurunkan kadar glukosa darah pada

orang Asia. Oleh karena itu, pilihan obat yang

adekuat harus diputuskan dengan memper-

timbangkan karakteristik individu pasien dan

respons terhadap obat tersebut.

9. Perbandingan terapi kombinasi metformin

dengan TZD dan SU atau DPP4 inhibitor

Penggunaan terapi kombinasi metformin

dengan TZD dapat menurunkan kadar HbA1c

setara dengan SU dan sedikit lebih banyak dari

DPP4 inhibitor (0,12%). Selain itu, TZD secara

signifikan meningkatkan berat badan diban-

dingkan dengan SU dan DPP4 inhibitor.

Pioglitazone mengurangi penyebab dari semua

penyebab kematian seperti infark miokard non-

fatal, dan stroke pada pasien dengan DMT 2.

Selain itu, pengobatan kombinasi metformin

dengan pioglitazone dikaitkan dengan

penurunan CVD total, risiko stroke iskemik, dan

peningkatan risiko gagal jantung dibandingkan

dengan kombinasi metformin dan DPP4

inhibitor. TZD juga memiliki manfaat jangka

panjang dalam pengendalian glikemik dengan



47

meningkatkan sensitivitas insulin dan memper-

tahankan fungsi sel β.

10. Terapi Kombinasi 3 obat

Penambahan obat ketiga ke terapi

kombinasi metformin dan SU secara statistik

dan klinis lebih efektif dalam mengurangi HbA1c

daripada terapi ganda dengan metformin dan

SU. Penurunan HbA1c secara konsisten lebih

baik bila dikombinasikan dengan TZD dan

SGLT2 inhibitor dibandingkan dengan DPP4

inhibitor atau acarbose.

Terapi kombinasi metformin, TZD, dan

DPP4 inhibitor tidak menunjukkan perbaikan

pada HbA1c dibandingkan dengan metformin

dan SU. Terapi kombinasi metformin, SU, dan

TZD adalah kombinasi yang paling baik dalam

menurunkan HbA1c, tetapi paling buruk dalam

peningkatan berat badan dan hipoglikemia.

Terapi kombinasi metformin, SU, dan SGLT2

inhibitor adalah kombinasi yang terbaik kedua

dalam menurunkan HbA1c, tetapi merupakan

yang terbaik dalam penurunan berat badan.

Terapi kombinasi metformin, SU, dan DPP4

inhibitor relatif lemah dalam menurunkan



48

HbA1c. Oleh karena itu, SGLT2i adalah pilihan

terbaik sebagai agen ketiga yang ditambahkan

ke terapi kombinasi metformin dan SU.

Tabel 6 : terapi kombinasi 3 obat

]



49

c. Insulin

Secara fisiologis, tubuh manusia selalu

memproduksi insulin baik makan maupun tidak

makan. Terdapat 2 jenis insulin yang diproduksi

oleh tubuh yakni insulin basal dan prandial. Insulin

diproduksi oleh sel beta pankreas pada kondisi

basal (puasa) untuk mengendalikan gluosa darah

basal. Sedangkan insulin post prandial diproduksi

untuk mengendalikan glukosa darah setelah

makan.

Sasaran utama penggunaan terapi insulin

untuk pasien hiperglikemi adalah mengendalikan

glukosa basal dan post prandial. Insulin yang

digunakan untuk pengendalian glukosa basal

adalah jenis long acting insulin. Jika gula darah

puasa sudah mencapai target namun kadar HbA1c

masih tinggi, maka dapat berikan terapi tambahan

untuk mengendalikan glukosa prandial (gula

setelah makan).



50

Gambar 8 : Pola farmakokinetik insulin



Berdasarkan kerjanya, insulin terbagi

menjadi insulin kerja pendek, kerja cepat, kerja

menengah, kerja panjang, kerja ultra panjang,

dan campuran. Sediaan insulin yang sering

tersedia di beberapa faskes adalah novomix,

novorapid, dan Levemir. Novorapid merupakan

short acting insulin yang berfungsi untuk

mengatur insulin basal dan Levemir adalah long

51

acting insulin yang megatur insulin prandial.

Sedangkan novomix biasanya diperuntukkan bagi

pasien lanjut usia.

Indikasi penggunaan insulin antara lain:

1. Indikasi mutlak: diabetes melitus tipe 1

2. Indikasi relative: diabetes melitus tipe 2

- Gagal mencapai target HbA1c dengan

penggunaan anti diabtes oral dosis optimal 3

hingga 6 bulan (HbA1c >7,5%)

- Kadar HbA1c lebih dari 9% saat diperiksa

- Penurunan berat badan yang cepat

- Hiperglikemi disertai ketosis

- Krisis hiperglikemia

- Stres berat (Infeksi sistemik, operasi besar,

infark myokard akut, dan stroke)

- Kehamilan

- Deompensasi metabolic (GDP>250 mg/dl;

GDS >300 g/dl; HbA1c >9%; keton +)

- Pasien dengan terapi steroid dosis tinggi

- Keadaan lain : TBC, CKD, dan penyakit hati

kronik.



52

Tabel 7: Jenis dan cara kerja insulin



53

Cara memulai terapi insulin tergantung dari

posisi pasien, yakni pasien rawat jalan atau pasien

rawat inap. Pada pasien rawat jalan, insulin yang

diberikan pertama kali adalah insulin basal (long

acting insulin) dengan dosis awal adalah 0,1

sampai 0,2 unit/ kgBB dengan nilai minimal 10

unit. Insulin disuntikkan pada subkutan dan di

waktu yang sama setiap harinya.

Apabila GDP kurang dari 90 mg/dL atau

terjadi hipoglikemi, maka dosis insulin harus

diturunkan. Apabila GDP mecapai 90 sampai 130,

maka dosis insulin dipertahankan. Apabila GDP

lebih dari 130 mg/dL, maka dosis insulin dinaikkan

2 hingga 3 unit tiap hari setiap 3 sapai 7 hari.

Terapi juga dapat dikombinasi dengan

terapi anti diabetes oral dengan mekanisme kerja

yang berbeda. Evlauasi GDP atau GD1JPP,

kepatuhan terapi serta pola hidup,

Bila gula darah masih belum mencapai

target, maka dapat ditambahkan insulin prandial

1 kali (short acting insulin) pada saat makan

terbanyak. Berikan 4 unit atau 0,1 unit/kgBB atau

10% insulin basal. Jika HbA1c kurang dari 8%,



54

Gambar 9 : Strategi urutan terapi insulin pada pasien diabtes melitus tipe 2



pertimbangkan untuk menurunkan dosis insulin

basal. Selain itu, dapat pula dimulai intensifikasi

penggunaan insulin premix 2 kali sekari. Dosis

insulin basal menjadi 2/3 siang, 1/3 malam atau

½ siang dan ½ malam. Dosis dapay dinaikkan 1

hingga 2 unit atau 10 sampai 15% sampai

sasaran tercapai.

55

Pemberian insulin pada pasien rawat inap

tergantung pada kondisi pasien. Pada pasien yang

menderita diabetes mellitu namun penyakit yang

diderita ringan, maka terapi anti diabetes oral

dapat dilanjutkan.

Pada pasien yang berada dalam keadaan

kritis akibat kegawatdaruratan diabetic seperti

ketoasidosis diabetic (KAD) dan hyperglicemic

hyperosmolar state (HHS), insulin yang diberikan

secara intravena dan kontinyu. Pada pasien kritis

karena kagawatdaruratan non diabetic seperti

sepsis, Infark myokard akut, stroke, syok, dan

rencana operasi segera, insulin diberikan secara

intravena dan kontinyu atau dapat juga diberikan

secara subkutan kontinyu maupun intermitten.

Target gula darah pada pasien kritis baik akibat

kegawatdaruratan diabetic dan non diabetic

adalah 140 hingga 180 mg/dl.

Pada pasien rawat inap dengan kondisi yang

stabil, pertama adalah evaluasi asupan nutrisinya.

Apabila asupan nutrisi teratur, maka insulin

diberikan secara subkutan dengan dosis terbagi

tetap. Jika asupan nutriis tidak teratur, maka

insulin diberikan secara subkutan dalam dosis



56

terbagi tetap dan dikoreksi jika terdapat

peningkatan gula darah.

Pada pasien rawat inap dengan beberapa

kondisi seperti gula darah tidak atau sukar

terkendali, mendapatkan terapi steroid, akan

melakukan Tindakan operasi namun gula darah

buruk, stroke yang membutuhkan nutrisi

parenteral, dan pasien yang mendapatkan nutrisi

secara parenteral saja harus diberi insulin secara

intravena kontinyu atau subkutan.

Gambar 10 : Bagan tatalaksana pemberian

insulin pada pasien rawat inap



57

Dosis insulin subkutan terbagi dibedakan

menjadi 2 berdasarkan pasiennya. Jika pasien

belum pernah menggunakan insulin dan men-

dapat insulin intravena secara kontinyu, maka

hitung dosis insulin total dalam 24 jam, kemudian

berikan 80% total kebutuhan insulin dalam 24 jam

dengan pembagian 50% insulin basal dan 50%

insulin prandial yang kemudian dibagi 3 pada

insulin prandial. Jika pasien belum pernah

menggunakan insulin dan belumpernah mendapat

insulin intravena kontinyu, maka insulin yang

dapat diberikan berupa insulin prandial 3 kali 5

hingga 10 unit subkutan.

Gambar 11 : Contoh sediaan insulin



58

Gambar 12 : Bagan pemberian insulin kontinyu



Penyesuaian dosis insulin dapat disesuaikan

bertahap 2 sampai 4 unit dengan pemeriksaan

gula darah 2 hingga 3 kali perminggu. Peril dingat

bahwa pemberian insulin pada pasien rawat jalan

adalah golongan long acting insulin. Namun, pada

pasien rawat inap, pilihan insulin yang diberikan

adalah golongan short acting insulin. Jika pada

gula darah pasien rawat inap masih tidak

mencapai target namun dosis short acting insulin

sudah mencapai lebih dari 30 unit, maka dapat

diberikan tambahan long acting insulin.

59

Terdapat beberapa hal yang harus

diperhatikan sebelum menyuntikkan insulin

kepada pasien. Pertama adalah pemilihan jarum

suntik. Jarum suntik yang berukuran kecil yakni 4

mm atau 32G adalah jarum suntik yang paling

baik digunakan. Hal ini disebabkan karena

pemberian insulin adalah melalui subkutan

sehingga jarum yang terlalu panjang bisa

menyebabkan jarum menusuk otot. Posisi jarum

ketika disuntikkan tidak boleh miring namun harus

tegak lurus. Selain itu, edukasi kepada pasien

untuk mencubit bagian tubuh yang akan disuntik

dan ingatkan bahwa bagian tubuh yang disuntik

bukan otot.



60

Gambar 13 : Posisi jarum saat penyuntikan

insulin



61

Kedua adalah rotasi lokasi penyuntikan

insulin. Terdapat beberapa lokasi yang dapat

menjadi lokasipenyuntikan yakni perut, paha,

lengan tangan, dan pinggang. Tawarkan kepada

pasien untuk memilih satu lokasi penyuntikan.

Selanjutnya, bagi lokasi tersebut menjadi 4

bagian. Pilih 1 area penyuntikan tiap minggunya.

Kemudian, beri jarak 1 jari dari jarak lokasi

penyuntikan sebelumnya untuk menentukan

lokasi penyuntikan selanjutnya. Rotasi penyun-

tikan insulin harus dilakukan untuk mencegah

terjadinya lipodistrofi pada bagian tubuh yang

disuntik insulin.

Insulin harus disimpan dengan benar

supaya keefektifitasannya tidak berkurang.

Insulin yang sudah digunakan harus disimpan

pada suhu kamar maksimal 1 bulan setelah

pemakaian dan sebelum kadaluarsa. Insulin yang

belum dibuka sebaiknya disimpan di lemari

pendingin tapi bukan freezer. Pada insulin cloudy

seperti NPH dan pre-mixed insulin, pemakaian

harus secara lembut diputar sebanyak 20 kali

putaran atau dimiringkan sampai kristal kembali



62

larut ke dalam suspensi (larutan menjadi warna

putih susu)

Gambar 14: Lokasi dan cara rotasi suntik insulin



63

TARGET TERAPI PADA DIABETES MELITUS

Target terapi pada diabetes melitus sangat

individual. Hal ini disebabkan karena tidak semua

orang memiliki tingkat resistensi insulin yang

sama. Beberapa parameter yang digunakan

dalam pengedalian diabetes antara lain adalah

Indeks Massa Tubuh (IMT), tekanan darah sistolik

(mmHg), tekanan darah diastolic (mmHg),

glukosa darah puasa, glukosa darah prandial,

HbA1c, kolesterol LDL, Kolesterol HDL, dan

trigliserida.

Pada pasien diabetes, sasaran IMT yang

harus dicapai adalah 18,5 sampai 22,9. Cara

penghitungn IMT adalah berat badan dalam

kilogram dibagi tinggi badan kuadrat dalam

satuan meter. IMT yang terlalu tinggi maupun

terlalu rendah berisiko dalam menimbulkan

komplikasi diabetes.

Selain IMT, tekanan darah juga merupakan

satu parameter yang penting dalam menjaga

kestabilan pasien diabetes. Tekanan darah sistolik

yang disarankan adalah dibawah 130 mmHg.



64

Sedangkan tekanan darah diastolic yang

disarankan adalah dibawah 90 mmHg.

Pada pasien diabetes, pemeriksaan gula

darah harus rutin dilakukan. pemeriksaan dapat

dilakukan mandiri di rumah atau di faskes dengan

fasilitas yang ada. Pemeriksaan tersebut

bertujuan untuk mengevaluasi terapi yang sudah

didapatkan. Target glukosa darah puasa pasien

yang sudah mendapat terapi adalah di bawah

100. Sedangkan glukosa darah prandial ditar-

getkan kurang dari 140. Sebelumnya sudah

dijelaskan bahwa HbA1c harus diperiksa untuk

evaluasi rata rata glukosa darah selama 3 bulan

terakhir. Target HbA1c setelah terapi adalah

kurang dari 7%. Namun, apabila pemeriksaan

HbA1c tidak tersedia di faskes, maka dapat

dilakukan penghitungan seperti yang dijelaskan

sebelumnya.

Pasien diabetes memiliki risiko tinggi

mengalami komplikasi gangguan kardiovaskular.

Faktor pemberat pencetus komplikasi adalah

kadar kolesterol yang tinggi. Oleh karena itu,

kadar kolesterol pada pasien diabetes harus

dievaluasi setiap bulannya. Nilai kolesterol LDL



65

yang ditargetkan adalah dibawah 100, dan kurang

dari 70 pada pasien yang memiliki risiko

mengalami gangguan kardiovaskular lebih tinggi.

Nilai kolesterol HDL ditargetkan lebih dari 40 pda

pria, dan lebih dari 50 pada wanita. Selanjutnya

adalah kadar trigliserida yang ditargetkan adalah

kurang dari 150.

Tabel 8 : Sas aran pengendalian diabetes



66

DIABETES MELITUS DENGAN HIPERTENSI

Hipertensi pada pasien diabetes dapat

mempengaruhi risiko kejadian gangguan kardio

vascular. Oleh karena itu, pasien diabetes harus

selalu memeriksakan tekanan darahnya setiap kali

control. Diagnosis hipertensi ditegakkan apabila

tekanan darah pasien lebih dari dama dengan

140/90 mmHg.

Target pengobatan hipertensi pada pasien

diabetes tanpa disertai penyakit kardiovaskular

aterosklerotik adalah kurang dari 140 mmhg

untuk tekanan darah sistolik dan kurang dari 90

mmHg untuk tekanan darah diastolic. Namun,

pada pasien yang berisiko mengalami kejadian

kardiovaskular aterosklerosis, tekanan darah

sistolik yang ditargetkan adalah kurang dari 130

mmHg dan tekanan diastolic yang dianjurkan

adalah dibawah 80 mmHg.

Terapi non farmakologi untuk pasien

diabetes dengan hipertensi adalah dengan

modifikasi gaya hidup. beberapa cara yang dapat

dilakukan adalah menurunkan berat badan,

meningkatkan aktivitas fisik, menghentikan



67

alcohol dan rokok, mengurangi konsumsi garam

(kurang dari 2300 gram/hari), meningkatkan

konsumsi buah dan sayur dan produk dairy low

fat.

Terapi farmakologis diberikan dengan

mempertimbangkan proteksi terhadap kardio-

renal, efek samping obat serta kebutuhan pasien.

APabila tekanan darah >140/90mmHg, maka

terapi monoterapi dapat diberikan. Apabila

tekanan darah >160/100, maka dapat diberikan

terapi antihipertensi kombinasi.

Pengobatan tetap harus dilanjutkan mes-

kipun tekanan darah pasien sudah normal.

Apabila sudah terkendali selama 1 tahun, maka

dosis obat dapat diturunkan secara bertahap.

Pilihan obat golongan anti gipertensi yang

dapat digunakan adalah ACE inhibitor (captopril),

ARB (candesartan), calcium channel bloker

(amlodipine, nicardipine), penyekat reseptor beta

selektif dosis rendah, dan diuretik dosis rendah.

Obat golongan ACE inhibitor atau ARB

dengan dosis maksimum yang dapat ditoleransi

bisa menjadi pilihan pertama tatalaksana



68

hipertensi pada diabetes melitus yang disertai

albuminuria. Namun, kedua obat ini tidak boleh

dikombinasi. ACE inhibitor dapat memperbaiki

kinerja kardiovaskular.



69

DIABETES MELITUS DENGAN OBESITAS

Prevalensi kejadian obesitas pada diabetes

melitus cukup tinggi. Hal ini disebabkan karena

diabetes melitus dan obesitas memiliki keterkaitan

dalam hal simpanan glukosa. Obesitas sentral

berhubungan secara bermakna dengan sindroma

metabolic yang didasari oleh resistensi insulin.

Tujuan tatalaksana obesitas pada diabetes

tidak hanya untuk menurunkan berat badan,

namun juga untuk memperbaiki profil lemak

dalam tubuh.

Terdapat 3 kelompok obesitas yakni tahap

0, tahap 1, dan tahap 2. Ketika IMT tinggi namun

tidak disertai komplikasi obesitas, maka orang

tersebut masuk kelompok tahap 0. Ketika IMT

tinggi disertai 1 atau 2 komplikasi obesitas ringan

hingga sedang, maka orang tersebut masuk

dalam kelompok tahap 1. Ketika IMT tinggi dan

disertai lebih dari 1 komplikasi obesitas berat,

atau lebih dari 2 kompliksi obesitas ringan hingga

sedang, maka orang terebut termasuk dalam

kelompok tahap 2.



70

Penatalaksanaan pasien diabetes dnegan

obesitas yang pertama adalah terapinutrisi medik.

Selanjutnya adalah aktivitas fisik dan perubahan

gaya hidup juga harus dilakukan untuk mencapai

penurunan berat badan sebanyak lebih dari 5%.

Diet yang dianjurkan untuk mencapai penurunan

kalori adalah 500 hingga 750 kkal/hari.

Apabila akan dilakukan penurunan berat

badan lebih dari 5% dalam waktu 3 bulan, maka

kalori yang diberikan bisa kurang dari 800

kkal/hari namun harus dalam pengawasan medis

oleh tenaga yang terlatih.



71

DIABETES DENGAN TUBERKULOSIS (TB)

Pasien diabetes melitus cenderung mudah

terinfeksi bakteri mycobacterium tuberkulosis.

Penyakit diabetes dapat mempersulit diagnose

dan manajemen TB karena terdapat perubahan

gambaran klinis pada penyakit TB. Selain itu,

diabetes juga dapat mempengaruhi hasil

pengobatan TB akibat dari perlambatan reaksi

mikrobiologis terhadap obat, risiko TB relaps, dan

mempercepat perkembangan infeksi.

Tingginya kasus TB yang bersamaan

dengan diabetes melitus dan sebaliknya, maka

pasien dengan diabetes perlu dilakukan screening

TB. Screening yang disarankan pada pasien

diabetes yang mengalami batuk lebih dari 2

minggu. Pemeriksaan radiologii foto thorax dan

pemeriksaan sputum harus dilakukan untuk

menegakkan diagnosis.

Tatalaksana TB pada pasien diabetes tidak

berbeda jauh dengan pasien TB tanpa diabetes.

Perbedaan yang paling bermakna adalah apabila

kadar glukosa pasien tinggi, maka terapi TB

dilanjutkan sampai 9 bulan. Perlu diperhatikan



72

pula penggunaan rifampicin karena dapat

menurunkan efektivitas obat oral anti diabetik

golongan sulfonylurea. Hal ini menyebabkan

pasien TB dengan diabetes harus mengganti

pilihan terapinya dengan golongan selain

sulfonylurea.

Penggunaan etambutol untuk terapi dapat

meningkatkan efek komplikasi pada mata pasien

diabetes. Selain itu, INH memiliki efek samping

berupa neuropati perifer yang dapat

memperburuk diabetik neuropati, sehingga pasien

perlu diberi vitamin B6 atau piridoksin.



73

HIPOGLIKEMIA

Hipoglikemi adalah penurunan konsentrasi

glukosa serum dengan atau tanpa adanya gejala

gejala system otonom. Diagnose hipoglikemi juga

dapat berdasarkan trias whipple yakni terdapat

gejala hipoglikemia, kadar glukosa rendah (<70

mg/dL), serta gejala berkurang dengan

pengobatan.

Kejadian ini adalah salah satu komplikasi

yang ditimbulkan karena resistensi insulin

maupun efek obat anti diabetes. Koma

hipoglikemi sering terjadi pada pasien diabetes

yang mengalami penurunan kesadaran.

Penyebab tersering koma hipoglikemi

adalah insulin dn sulfonylurea. Pasien harus

dipantau 24 hingga 72 jam karena efek

hipoglikemi akibat sulfonisurea berlangsung

cukup lama.



74

Tabel 9 : Tanda dan gejala hipoglikemia pada

orang dewasa



Hipoglikemi dapat diklasifikasikan menjadi 2

yakni hipoglikemi ringan dan berat. Pada

hipoglikemi ringan, pasien tidak membuuhkan

bantuan orang laun untuk pemberian glukosa

melalui oral. Jadi pasien masih sadar dan mampu

untuk memenuhi glukosa dalam tubuh dengan

cara meminum atau memakan makanan yang

manis. Pada hipoglikemi berat, pasien mem-

butuhkan bantuan orang lain untuk pemberian

glukosa intravena, glucagon, atau resusitasi

lainnya.

75

Beberapa keadaan yang harus diwaspadai

karena menuju kepada kondisi hipoglikemi berat

antara lain :

- Kendali glikemik terlalu ketat. Pasien

cenderung tidak mau makan karena takut

- Riwayat hipoglikemia berulang

- Hilangnya respon glucagon terhadap

hipoglikemia setelah 5 tahun terdiagnosa

diabetes melitus tipe 1

- Meuropati autonomy

- End Stage Renal Disease

- Malnutrisi

- Penyakit atau gangguan fungsi hati

- Konsumsi alcohol tanpa makanan yang tepat.

Tatalaksana pada hipoglikemi ringan yakni

dengan memberikan makanan tinggi glukosa

(karbohidrat sederhana seperti nasi). Jangan

memberikan makanan yang mengandung lemak,

karena lemak dapat memperlambat respon

kenaikan glukosa darah. Bisa juga diberikan

larutan glukosa 15 hingga 20 gram atau setara

dengan 2 sampai 3 sendok makan gula pasir yang

dilarutkan ke dalam 250 ml air. Pasien harus

diperiksa kadar glukosa 15 menit paska



76

pemberian glukosa. Pemeriksaan bisa menggu-

nakan pemeriksaan glukosa melalui kapiler

apabila pasien berada di rumah. Jika kadar

glukosa masih rendah, maka terapi dapat diulang

kembali. Namun, apabila kadar sudah mencapai

normal, pasien akan diminta makan untuk

mencegah berulangnya hipoglikemi.

Pada pasien hipoglikemi berat, tatalaksana

harus segera diberikan. Beberapa cara untuk

menatalaksana hipoglikemi berat antara lain :

1. Hentikan obat anti diabetes

2. Jika terdapat gejala neuroglikopenia, terapi

parenteral berupa dextrose 10% sebanyak

150 ml dalam 15 menit atau dextrose 40%

sebanyak 25 ml.

3. Periksa glukosa setiap 15 hingga 30 menit

setelah pemberian dextrose secara

parenteral. Target glukosa darah adalah

lebih dari sama dengan 70 mg/dl.

4. Jika target glukosa belum tercapai, terapi

arenteral dapat diulangi.

5. Jika glukosa sudah mencapai target,

berikan dosis maintenance berupa cairan



77

dextrose 10% 100 ml/jam sampai pasien

mampu untuk makan.

6. Apabila tidak bisa dilakukan secara

intravena, maka pemberian glucagon 1 mg

secara intramuscular dapat dilakukan.

Hipoglikemi pada pasien diabetes melitus

dapat dicegah dengan cara edukasi kepada pasien

tentang gejala hipoglikemi. Pasien juga

dianjurkan untuk melakukan pemantauan gula

darah mandiri, khususnya bagi penguna insulin

atau golongan secretagogue. Pasien disarankan

untuk makan makanan utama sebannyak 3 kali

sehari.



78

PENCEGAHAN DIABETES MELITUS

Diabetes melitus dapat dicegah dengan

beberapa cara. Pencegahannya terbagi menjadi 3

yakni pencegahan primer, sekunder, dan tersier.

Pencegahan primer dilakukan pada pasien yang

memiliki faktor risiko menderita diabetes melitus.

Terdapat 2 faktor risiko diabetes melitus

yakni faktor risiko yang bisa dimodifikasi dan tidak

bisa dimodifikasi. Beberapa faktor risiko yang

tidak bisa dimodifikasi antara lain :

- Ras dan etnik

- Riwayat keluarga diabetes

- Usia : usia > 45 tahun lebih berisiko

- Riwayat melahirkan dengan berat badan

bayi lahir lebih dari 4000 gram atau riwayat

diabetes gestasional.

- Riwayat lahir dengan berat badan rendah

yakni kurang dari 2500 gram.

Beberapa faktor risiko yang bisa dimodifikasi

antara lain :

- Berat badan lebih (IMT > 23 kg/m2)

- Kurangnya aktivitas fisik

- Hipertensi (>140/90 mmHg)



79

- Dislipidemia (HDL < 35 mg/dL dan atau

trigliserida > 250 mg/dL)

- Diet tidak sehat. Diet tinggi glukosa dan

rendah serat dapat meningkatkan risiko

menderita diabetes melitus.

Selain faktor risiko di atas, terdapat faktor

lain yang terkait diabetes melitus antara lain :

- Penderita sindroma metabolic dengan

riwayat toleransi glukosa terganggu (TGT)

atau glukosa darah puasa terganggu

(GDPT) sebelumnya

- Penderita yang memiliki riwayat penyakit

kardiovaskular seperti stroke, PJK, atau

PAD (Peripheral Arterial Disease)

Pencegahan diabetes melitus yang paling

utama adalah perubahan gaya hidup. Intervensi

gaya hidup dapat menurunkan 58% insiden

dabetes melitus tipe 2 dalam 3 tahun. Beberapa

pola hidup yang dianjurkan untuk seseorang yang

berisiko tinggi mengalami diabetes melitus tipe 2

dan intoleransi glukosa antara lain :

1. Pengaturan pola makan

Sesuaikan jumlah asupan kalori dengan

kebutuhan dalam sehari. Karbohidrat yang



80

dikonsumsi adalah karbohidrat kompleks

dengan porsi terbagi dan seimbang supaya

tidak terjadi peningkatan glukosa yang

terlalu tinggi.

2. Aktivitas fisik

Latihan fisik yang dianjurkan sedikitnya

selama 150 menit perminggu dengan

latihan aerobic sedang atau 90 menit

dengan latihan aerobic berat. Latihan fisik

dibagi menjadi 3 hingga 4 kali dalam

seminggu.

3. Menghentikan kebiasaan merokok

4. Pemberian farmakoterapi pada psaien

dengan risiko sangat tinggi

Indikator keberhsilan dalam intervensi gaya

hidup sehat adalah penurunan berat badan 0,5

hingga 1 kg per minggu atau 5 hingga 7%

penurunan berat badan dalam 6 bulan.

Pencegahan kedua adalah pencegahan

sekunder yang merupakan upaya yang dilakukan

untuk mencegah timbulnya komplikasi pada

pasien yang sudah terdiagnosa diabetes melitus.



81

Tindakan ini berupa pengendalian glukosa sesuai

target terapi serta pengendalian faktor risiko

komplikasi yang lain dengan cara pemberian obat

yang sesuai.

Pencegahan ketiga adalah pencegahan

tersier yang ditujukan untuk pasien diabetes

dengan komplikasi. Tindakan ini dilakukan untuk

mencegah kecacatan lebih lanjutserta mening-

katkan kualitas hidup pasien. Pada pencegahan

tersier, bantuan pelayanan kesehatan sangat

dibutuhkan. Beberapa staf medis yang berperan

dalam pencegahan tersiar yakni dokter spesialis

jantung, ginjal , mata, saraf, bedah, orthopedi,

bedah vascular, radiologi, rehabilitasi medik, gigi,

podiatris dan lain sebagainya.



82

DAFTAR PUSTAKA

Perkeni. 2019. Pedoman dan Pencegahan Diabetes Melitus Tipe 2 Dewasa di Indonesia. PB Perkeni

Perkeni. 2015. Konsensus Penggunaan Insulin. PB

Perkeni

Harvard health medicine. 2019. Diabetes Melitus Overview. [online :https://www.health.harvard.edu/ a_to_z/ diabetes-melitus-overview-a-to-z]

Kemenkes RI. 2013. Riskesdas 2013.

Min kyong moon et al. 2017. Combination Therapy of Oral Hypoglycemic Agents in Patients with Type 2 Diabetes Mellitus. [online : https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5663674/]



https://www.health.harvard.edu/%20a_to_z/%20diabetes-melitus-overview-a-to-z

https://www.health.harvard.edu/%20a_to_z/%20diabetes-melitus-overview-a-to-z

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5663674/

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5663674/

Documents

Halaman - meducine.storage.googleapis.com