HALITOSIS

REVISION BIBLIOGRAFICA

Autora: Diana Marcela Gomez Duarte

Facultad Odontologia

Universidad Santo Tomas

Resumen

La halitosis oral es un término que se utiliza para describir mal olor producto de factores patológicos o fisiológicos de origen bucal o sistémico. Su padecimiento es muy común, a tal punto que todos en algún momento lo hemos presentado. Se ha clasificado en tres categorías: halitosis verdadera, pseudohalitosis y halitofobia. La halitosis verdadera se subclasifica en halitosis fisiológica y halitosis patológica, esta última, a su vez, se clasifica, según su origen, en oral y extraoral. En este artículo vamos a realizar una revisión de literatura donde se observaran diversas teorías sobre sus características etiológicas orales y extraorales y el correcto tratamiento por parte del odontólogo, teniendo en cuenta la clasificación.

Palabras claves: halitosis, higiene oral, diagnóstico y tratamiento

Abstract

Oral halitosis is a term used to describe bad odor product pathological or physiological factors of oral or systemic origin. It is so common, that practically everyone at some point has had halitosis. Has been classified into three categories: true halitosis, and halitofobia pseudohalitosis. The true halitosis is subclassified into physiologic and pathologic halitosis, the latter, in turn, is classified, by origin, in oral and extraoral. In this article we will conduct a review of literature where there are various theories about its etiology oral and extra features and proper treatment by the dentist, taking into account the classification.

Key words: Halitosis, oral-hygiene, diagnosis and treatment.

Introducción

La halitosis es un olor desagradable, que proviene de la cavidad oral, en ocasiones del tracto respiratorio y es capaz de crear una situación embarazosa para cualquier individuo. La halitosis constituye un problema u obstáculo social. El ser humano vive rodeado de otros individuos y está forzado a estar en contacto

con ellos, cualquier característica que resulte desagradable tiene influencia en la aceptación por parte de su entorno.

La consulta al odontólogo y al médico por mal aliento, ha aumentado en los últimos años por exigencia de competencia social y autoestima, en la que se debe lucir bien y no provocar rechazo.1

Los escritos sobre este problema datan de las épocas griega y romana. En los libros litúrgicos judíos, de hace casi dos mil años, establecieron que un hombre que se casara con una mujer y posteriormente, descubriera que ella tenía mal aliento, podía divorciarse sin cumplir con los términos del contrato matrimonial. Otras lecturas similares pueden encontrarse en la religión islámica y en la católica. Pero siempre ha habido conciencia del fenómeno del mal aliento, o halitosis (del latin halitus, aliento y del griego –osis, condicion anormal). 2

La halitosis puede manifestarse transitoriamente como característica fisiológica, relacionada a situaciones diarias, como es normal padecer halitosis en el momento de presentar hambre, más común en personas que omiten el desayuno. Cuando dormimos, el sistema de autolimpieza de la cavidad oral, los cuales son el flujo salival y el movimiento de lengua y carrillos se encuentran en reposo, por esta razón al levantarnos detectamos halitosis la mayoría de veces.

Un tipo de halitosis que debe ser tratada, ya sea por el médico o por el odontólogo, es la de origen patológico, ya que es provocada por infecciones bucales o sistémicas.3

Revisión de literatura

Como su nombre lo indica, la halitosis, es el olor desagradable del aliento. Este se puede producir por el consumo de ciertos alimentos o sustancias, por una enfermedad dental, periodontal o gingival, por una estomatitis, por la presencia de lengua saburral, por un carcinoma oral, o por la fermentación de partículas de los alimentos en la boca, entre otros. Mucha gente cree que el mal aliento se origina en el estómago, sin embargo, este argumento no tiene validez porque el mal olor no puede escapar del estomago excepto durante el reflujo o el vómito. El esófago es un tubo que comunica el estomago con la boca y no permanece abierto, normalmente, por tal motivo la halitosis rara vez es una condición gastrointestinal. La mayoría de los estudios coinciden en que la halitosis (80-90 %) se origina en la cavidad oral, donde las bacterias anaeróbicas degradan los azufres contenidos en los aminoácidos como la cystina y la metionina en compuestos de sulfuro volátiles (CVS) desagradables, entre los cuales se encuentran el metilmercaptano (CH3SH), el sulfuro de hidrógeno (H2S) y el dimetilsulfuro (CH3SCH3) como las principales sustancias responsables del mal aliento.1,2 La halitosis de origen extraoral solo representa un porcentaje muy bajo (10-20%), en el cual el olor

surge, principalmente, de la nariz no de la boca. Tiene, además, una característica diferente pues el olor puede resultar por una sinusitis y por otras afecciones que impidan o bloqueen el flujo mucoso. El mal olor oral puede ser tratado efectivamente, en contraste con muchos casos de halitosis extraoral que requieren de un tratamiento especializado.

Desde el punto de vista epidemiológico, se señala que el 95% de la población mundial sufre de halitosis en alguna época de su vida y de ellos solo un tercio presenta periodontitis; los demás son pacientes sanos; quedando demostrado que es una condición común que afecta a individuos de todas las edades, causando una incapacidad social y psicológica a quien la padece, sobre todo porque estamos en un mundo que cada vez se ha hecho mas sofisticado y donde los aspectos estéticos representan una categoría de gran consideración y una necesidad imperiosa de soluciones. En un trabajo de campo realizado por estudiantes del 1er año de la Facultad de Odontología de la Universidad Santa María en el año 2000, con la tutoría de docentes del Departamento de Práctica en Salud, se realizó en la Ciudad de Caracas, a 416 personas de ambos sexos, mayores de 20 años de edad, de diferentes estratos sociales (según Graffar), el cuestionario sobre halitosis publicado en Quintessence Internacional Special Issue. Vol 30, Nro. 5 y traducido por Fundacredesa. Los resultados mostraron que el 60% de los encuestados respondieron que padecían halitosis, de ellos el 65% eran no fumadores, el 50% le sangraban las encías, el 30% refirió el padecimiento desde hace años y se dieron cuenta por si mismos, el 90% respondió cepillarse los dientes todos los días y el 60% 1 vez al día. Así mismo el 50% indicó empleo de enjuague bucal diariamente y de ellos el 25% lo usa solo 1 vez al día. Del 60% de las personas que respondieron padecer de halitosis, solamente el 20% ha sido examinado por el odontólogo y de ellos apenas al 14% le realizaron examen de las encías y le recomendaron enjuague bucal. Finalmente del total de encuestados el 70% respondió que no conocía ningún método ó test para la detección de halitosis y en cuanto al tratamiento el 60% utiliza enjuague bucal Listerine y goma de mascar.4,5

Clasificación de la halitosis

Para poder determinar su etiología durante la realización de la historia clínica del paciente es conveniente que el profesional conozca las diferentes características de la halitosis, la cual conlleva después de efectuar una amplia revisión bibliográfica a la siguiente clasificación.

Idiopática: No se conoce la causa por la cual se produce dicha sintomatología.

Según el tiempo:

Exentual: El paciente está exento de halitosis.

Intermitente: Se caracteriza por intervalos alternados de presencia y ausencia de halitosis.

Continua: No existe interrupción en la existencia de halitosis en el paciente.

Según el olor emitido:

Específico: El aroma emitido pertenece a un tipo de olor específico, por ejemplo: Alcohol, orina, acetona, etc.

Inespecífico: No puede determinarse que el aroma emitido por el paciente pertenezca a un tipo particular de olor, por ejemplo: Materiales orgánicos en descomposición.

Según el origen del mal olor:

Halitosis verdadera

La halitosis verdadera está determinada por la presencia de un aliento desagradable, cuya intensidad sobrepasa los límites socialmente aceptables, por lo tanto resulta perceptible para los demás. Se subclasifica en halitosis fisiológica y halitosis patológica.6

Halitosis fisiológica

Algunos olores originados en la cavidad bucal son fisiológicos y transitorios. El aliento normal es individual y posee características cambiantes. Puede variar considerablemente dependiendo de la edad y del sexo; de la hora del día y de si la persona ha ingerido alimentos o no.12367

La halitosis es común en personas saludables, particularmente, al momento de levantarse,6,7 El mal aliento matutino es normal, debido a que los mecanismos de autolimpieza de la boca, como el flujo salival y los movimientos de la lengua y los carrillos, cesan durante el sueño. Este tipo de halitosis tiende a desaparecer pronto1 y su intensidad varía en los respiradores bucales y en pacientes con sinusitis crónica.6

El origen principal de la halitosis fisiológica se encuentra en el dorso posterior de la lengua, específicamente en la capa que la cubre. El olor bucal transitorio, producido por el consumo de alimentos como el ajo, no debe considerarse como halitosis fisiológica.7

Halitosis patológica

El mal aliento puede ser persistente en algunos individuos como resultado de la presencia de enfermedades o procesos patológicos. En estos casos se considera que la halitosis es patológica. Esta condición, a su vez, se clasifica en halitosis patológica de origen bucal y halitosis patológica de origen extrabucal.6,7

Halitosis patológica de origen bucal

Un noventa por ciento de los casos de halitosis tienen origen en la cavidad bucal.2,6 Aunque los olores desagradables pueden provenir de diversas áreas del cuerpo humano, la boca es la principal fuente de compuestos volátiles responsables del mal aliento. La experiencia clínica revela que el aliento fétido puede producirse como consecuencia de una higiene bucal deficiente.1,6

La presencia de ciertas condiciones o entidades dentro de la cavidad bucal, como lesiones cariosas avanzadas, enfermedad periodontal, flujo salival reducido, alimentos impactados y descompuestos, pericoronaritis, infecciones pulpares y prótesis defectuosas, puede generar olores fétidos y, por lo tanto, producir halitosis.2,5,6,7

Los dos tercios posteriores de la lengua, posiblemente, representan las principales fuentes bucales de halitosis.6 En esta zona, sobre todo en personas mayores, suele existir una capa blanquecina que representa un entorno ideal para producir compuestos sulfúricos volátiles y otras moléculas productoras del mal olor.

Halitosis patológica de origen extrabucal

El origen del mal aliento puede provenir de diferentes zonas del cuerpo humano. Muchas enfermedades no bucales pueden provocar mal aliento; sin embargo, el porcentaje de personas que experimentan halitosis por estas causas es muy pequeño. Un 10% de los casos de halitosis se puede producir por causas respiratorias, digestivas u otras causas no bucales como la uremia, la falla hepática y la cetoacidosis diabética.6

Las fosas nasales constituyen unas de las fuentes predominantes de halitosis no bucal. La sinusitis, la presencia de cuerpos extraños en la nariz y las infecciones respiratorias también pueden ser fuentes de halitosis. Ciertas formas de rinitis atrófica o crónica, como la ocena, pueden producir un aliento pestilente. No obstante, ésta es una condición relativamente rara.5,6

La sinusitis crónica está frecuentemente acompañada por un olor fétido. Esto es más notorio en los casos de sinusitis maxilar crónica de origen dental, de hecho, el mal olor constituye un criterio diagnóstico importante.1,2

Halitosis de origen gastrointestinal: Este tipo de halitosis es sumamente raro, refieren que los gases del tracto gastrointestinal superior, normalmente no se mezclan con el aire espirado, vomitando o eructando es cuando se puede producir mal olor. Casi todos podemos relacionar la experiencia de un eructo que causa

una asociación del aroma de un rábano, coliflor u otra comida o bebida. Los pacientes que tienen mal olor y presentan dispepsia, estreñimiento u otra perturbación del intestino deben enviarse a un internista o gastroenterólogo. Cuando hay obstrucción intestinal confiere olor fecal al aliento. Las alteraciones de la digestión de las grasas originan ácidos grasos olorosos, si se presenta cirrosis hepática o hemorragias del aparato gastrointestinal puede apreciarse olor a sangre. Infecciones bacterianas del tracto intestinal, como la producida por el Helicobacter Pylori o los padecimientos locales como reflujo esofágico, hernia hiatal, estenosis pilórica, también podrían producir mal olor oral. 7

Otra patología que podría generar halitosis con base gastrointestinal son los divertículos esofágicos, estos son prominencias sacciformes o proyecciones en forma de bolsa hacia el exterior de la luz esofágica.6 El divertículo más común es el divertículo hipofaringeo, mejor conocido como bolsa de Zenker, tiene una frecuencia de 1 de cada 1400 ingresos hospitalarios, esta bolsa una vez que se ha hecho lo suficientemente grande, puede generar regurgitación de alimentos y moco después de las comidas y por la noche, atrapamiento de alimentos y descomposición de los mismos por la bacterias, generando así el mal aliento.1,7

Para su diagnóstico y tratamiento es necesario remitirlo al gastroenterólogo.

Halitosis originada en el tracto respiratorio: las enfermedades dentro de los pulmones o el tracto respiratorio superior casi siempre producen mal aliento, como la bronquiectasia, la bronquitis, el absceso pulmonar, la tuberculosis pulmonar, etc. Hay comidas que durante la digestión forman vapores sulfonados que entran en la sangre. Cuando esta llega a los pulmones algunos de estos vapores se expelan con la respiración.7 Los mejores ejemplos de este tipo de comida son el ajo y la cebolla, pero también esta el brécol, el pepinillo, los cebollines, los coles de Bruselas, el café, el alcohol y hasta la piña. Estos pueden durar 24 horas en la sangre, según salen los vapores, parte de estos se disuelven en la saliva y se digieren de nuevo.

Halitosis originada por enfermedades sistémicas: Existen ciertas enfermedades que pueden generar halitosis como parte de sus signos y síntomas, por ejemplo: La cetosis aparece especialmente en inanición, en la diabetes mellitus y en dietas enteramente grasas.7 La insuficiencia hepática y renal (Uremia), pueden producir sustancias metabólicas que se detectan como halitosis, confiriendo un aroma amoniacal.7 En el Síndrome de Sjogren,8 la secreción salival en estos pacientes se encuentra disminuida, alterando así la capacidad antibacteriana y de limpieza que tiene la misma, pudiéndose generar olor ofensivo en la cavidad oral.

Halitosis originada por medicamentos: Muchas drogas producen xerostomía, existiendo una relación inversamente proporcional del mal aliento con el flujo salival. Las drogas que la producen incluyen analgésicos, anticolinérgicos, antidepresivos, antihipertensivos, psicoterapéuticos, y otras. Otra causa de xerostomia sería la terapia de radiación debido a la atrofia de la glándula que es inducida por la misma.7 Otros medicamentos pueden producir olor en el cuerpo y

también puede distorsionar el sabor y el olor. Estos incluyen agentes antimicrobiales, antirreumáticos, antihipertensivos, y drogas psicofarmacológicas.

Pseudohalitosis

Algunos pacientes normales, después de un tratamiento exitoso, temen que su mal aliento persista. Muchos se han preocupado por su halitosis durante tanto tiempo, que les resulta difícil concebir que se pueda controlar con medios sencillos de higiene bucal.7

Las personas con pseudohalitosis insisten en quejarse de presentar mal aliento, a pesar que los demás no lleguen a percibirlo. Para estos pacientes puede ser muy útil la ayuda de una persona de confianza, como la pareja, un familiar o un amigo, que evalúe periódicamente su aliento. Realizar un nuevo examen y el uso de aparatología especializada, antes y después de finalizar el tratamiento, les puede proporcionar gran tranquilidad.7

El odontólogo puede tratar la pseudohalitosis a través de medidas de higiene bucal, de explicaciones acerca de los resultados de su evaluación y de consejos basados en la literatura, de forma que logren comprender que la intensidad de su aliento no sobrepasa los límites socialmente aceptables. Estos pacientes, por lo general, aceptan las recomendaciones del odontólogo y responden favorablemente al tratamiento.7

Halitofobia

Existen pacientes que se quejan de mal aliento crónico y tienen una variedad de síntomas psicopatológicos que en los casos más severos pueden desencadenar en grandes desordenes. Por lo tanto un Síndrome de referencia olfatoria es una condición de reconocimiento psiquiátrico en donde ocurre una somatización de algunas presiones resultando que el paciente cree que emana un olor fuerte de alguna parte del cuerpo y generalmente es la boca; lo cual va a interferir en su normal desenvolvimiento social.1 Antes del diagnóstico de este tipo de halitosis, el paciente debe recibir una repetición del examen debido a su subjetividad y deben ser examinados antes de comer y de los procedimientos de higiene oral, preferiblemente en la mañana, en caso de confirmarse la ausencia física de la halitosis, el paciente debe ser remitido al psicólogo.7

ETIOLOGIA

Una vez constatada la presencia del mal olor corresponde definir el origen para saber a quién le corresponde el tratamiento.

Enfermedades gastrointestinales con la gastritis no da halitosis, pero el helicobacter pylori como causa de la misma puede darla. Este microorganismo puede estar solo en la boca y no en el aparato digestivo.1 En la cavidad bucal puede estar la placa microbiana dental o protésica y también en la lengua.10

Las vellosidades nasales pueden estar colonizadas por helicobacter pylori y dar incluso mal olor nasal.1

El enfermo diabético emite un olor característico cetonico, similar a una manzana en descomposición.

En el adulto mayor son corrientes grandes cavidades cariosas, así como enfermedad periodontal avanzada con marcadas retracciones gingivales y bolsas profundas por perdida ósea, lo que facilita la retención y descomposición de alimentos. Agravado por la dificultad de realizar una correcta higiene oral. Algunos alimentos son metabolizados en boca y puede bajar el PH del medio, lo que facilita el aumento de la flora microbiana anaerobia, responsable fundamentalmente de la halitosis. El metabolismo microbiano produce componentes sulfurados volátiles.1

La lengua suburral asociada con xerostomía s otro hecho corriente, la mayor parte de los malos olores bucales viene de la parte posterior, especialmente del dorso de la lengua. Es una zona con poco oxígeno, con acumulación de restos de alimentos donde fácilmente se reproducen los anaerobios. Allí se multiplica el sulfuro de hidrogeno. Al hablar se mueve la lengua y se produce la movilización de gases.1

Existe un grupo de halitosis local que no se vincula con patología, si no con el olor bucal producido por mala higiene oral y el uso de prótesis.10

Las bacterias GRAM – negativas son las responsables del mal olor, entre ellas la klebsiella y enterobacter. Este ultimo se encuentra en mayor porcentaje en portadores de protesis.10

La mala higiene oral y protésica, su uso continuo y la disminución de saliva en el adulto mayor pueden producir candidosis. Esta infección también provoca mal olor.9

Se encontraron que las especies de Veillonella y la Prevotella oralis, fueron los microorganismos odorígenos predominantes en una población infantil. La Veillonella es una especie de coco gramnegativo anaerobio que prolifera cuando

la dieta es rica en azúcar. La Prevotella oralis es un bacilo gramnegativo anaerobio considerado poco patógeno.10

Boever y Loesche11 aislaron, de las muestras tomadas de la superficie lingual de catorce pacientes con halitosis, dos especies conocidas de microorganismos productores de compuestos sulfúricos volátiles: Fusobacterium (F. nucleatum, F. fusiforme y F. polymorphum) y Prevotella intermedia. Estos autores afirman que la flora gramnegativa, anaeróbica y asacarolítica desempeña un papel esencial en la producción del mal aliento.

Las principales bacterias productoras de compuestos sulfúricos volátiles colonizan rápidamente todos los ecosistemas o nichos bucales, como el dorso de la lengua, los surcos gingivales y las amígdalas y pueden trasladarse de un nicho a otro.7

A pesar que la mayoría de los pacientes perciben a la halitosis como un problema exclusivamente cosmético, existe evidencia que demuestra que los compuestos sulfúricos volátiles resultan altamente tóxicos para los tejidos bucales, aún cuando se encuentren en bajas concentraciones.7,10

Se sospecha que muchas de las bacterias identificadas en la producción de la halitosis son periodontopatógenas. Los compuestos sulfúricos volátiles pueden acentuar los efectos de otros factores que participan en las primeras etapas de la gingivitis o contribuir directamente en el proceso patológico.10

Plan de tratamiento

La halitosis no es una enfermedad, es un signo o síntoma de una enfermedad tal como la periodontal, diabetes etc. O de una actitud como la mala higiene oral.

Si la halitosis es fisiológica, se le debe indicar al paciente la correcta higiene oral para prevenir una halitosis patológica por presencia de caries y enfermedad periodontal. Se le debe indicar al paciente que el cepillado se debe realizar 3 veces al día, mas importante el de la noche, usar seda detal diariamente y enjuagues bucales una vez al día.

En pacientes con prótesis fijas, se debe usar seda dental especial llamada superfloss, pasarla entre los pónticos y encía para eliminar restos alimenticios, acompañado de n buen cepillado.

Los pacientes con prótesis removibles totales y parciales, deben lavarla después de cada comida con jabón neutro y un cepillo de doble cerdas, además deben descansar de dicha prótesis 6 a 8 horas diarias para que la mucosa oral pueda respirar, también es importante Sumergir la prótesis en una solución desinfectante durante aproximadamente quince minutos una vez por semana: antisépticos bucales comerciales, lejía al 1-2% o lejía con agentes descalcificantes, vinagre.

Si la halitosis es patológica, se deben realizar profilaxis y limpiezas profesionales, además se debe eliminar la causa, si es por caries, realizar la respectiva obturación. Si es causada por enfermedad periodontal se debe hacer un alisado radicular, para eliminar las bacterias que causan el mal olor. En el caso que la halitosis sea ocasionada por una enfermedad sistémica es necesario remitir al médico. Ejemplo enfermedades como la diabetes y falla hepática o renal.

En el caso de los pacientes con pseudohalitosis, se les debe explicar el resultado de los exámenes, instrucciones profesionales, educación y refuerzo.

En pacientes con halitofobia se debe remitir al psicólogo. Ya que esto es un trastorno psicológico, donde el paciente manifiesta que se siente mal olor bucal, pero los demás no sienten este mismo olor. Es común en pacientes depresivos.1,2,3

Conclusiones

La efectiva clasificación de un paciente con halitosis es la base fundamental para un manejo apropiado y su correspondiente tratamiento. La Halitosis como síntoma, necesita del conocimiento por parte del Odontólogo de todos los aspectos fisiológicos y patológicos que pueden producirla. Con ello podremos realizar el correcto tratamiento encaminado hacia el origen de la causa o bien remitirlo al especialista indicado debido a que no todos los agentes causales están dentro del alcance del profesional odontológico, nos vemos en la necesidad de formar un equipo multidisciplinario que pueda atender esta alteración.

El manejo preventivo para la halitosis no solo ayuda a reducir el mal olor sino que también contribuye a promocionar una buena higiene oral en individuos de todas las edades y sexos.

Bibliografía

1. Nizisaki S. Halitosis en el adulto mayor, como infección bucal y sus complicaciones a distancia. Rev actas odontológicas [revista en internet] 2005 junio [ citado 2011, mayo 30] 2(1); disponible en: http://www.ucu.edu.uy/Home/Facultadesy%C3%81reas/Odontolog%C3%ADa/Publicaciones/ActasOdontol%C3%B3gicasPublicaci%C3%B3nCient%C3%ADfica/tabid/354/Default.aspx

2. Cuartas J. halitosis. Artículos de revisión de literatura. Odontología general del instituto de ciencias de la salud.[artículo en internet] 2003 [ citado 2011, mayo 27 ] 16(2); disponible en: http://bdigital.ces.edu.co/ojs/index.php/odontologia/article/viewArticle/572

3. Fonglio Bonda PL y cols. La halitosis: revisión de literatura. Primera parte. Av. Odontoestomatol 2007; 23(6): 375-386

4. Giménez de Salazar X. detección y solución de halitosis.

5. Gonzalez, D. Gozman, A. Marín, E. Matheus, V. y Rodríguez, A. Halitosis. Un problema Social Trabajo mimeografiado Universidad Santa María. Facultad de odontología. Departamento de Prácticas en Salud. Caracas. Venezuela. 2000. 1-221.

6. Velásquez M. Gonzales O. La Halitosis. Definición, clasificación y factores etiológicos. Venezuela. 2006; 44(2)

7. SALVADOR E, Cicco A. Clasificación de la Halitosis: Revisión bibliográfica. Acta odontol. venez. [online]. jun. 2002, vol.40, no.2 [citado 30 Mayo 2011], p.181-184. Disponible en la World Wide Web: <http://www.scielo.org.ve/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0001-63652002000200015&lng=es&nrm=iso>. ISSN 0001-6365

8. RIVERA, H, VALERO, L, ESCALONA, L et al. Manejo Multidisciplinario del paciente diagnosticado con el Síndrome de Sjögren. Acta odontol. venez. [online]. sep. 2009, vol.47, no.3 [citado 30 Mayo 2011], p.122-130. Disponible en la World Wide Web: <http://www.scielo.org.ve/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0001-63652009000300017&lng=es&nrm=iso>. ISSN 0001-6365.

9. Detección de Especies de Candida en Pacientes con Estomatitis Sub-Protésica. Acta odontol. venez. [online]. dic. 2001, vol.39, no.3 [citado 30 Mayo 2011], p.32-44. Disponible en la World Wide Web: <http://www.scielo.org.ve/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0001-63652001000300006&lng=es&nrm=iso>. ISSN 0001-6365.

10. Menéndez Vázquez Luis. La consejería de salud bucal y su utilidad para la especialidad de Prótesis Estomatológica. Rev Cubana Estomatol [revista en la Internet]. 2003 Ago [citado 2011 Mayo 30] ; 40(2): . Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-75072003000200008&lng=es.

11. De Boever E, Loesche W. Assessing the contribution of anaerobic microflora of the tongue to oral malodor. Journal of the American Dental Association 1995 Oct; 126: 1384-1393.