1ACUTE RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME DAN ACUTE PNEUMONIAPADA NEAR DROWNING:SEBUAH LAPORAN KASUS

Michelle Prinka Adyana, S.kedFakultas Kedokteran Universitas Udayana, Denpasar, Bali

ABSTRAKNear drowning merupakan keadaan dimana korban dapat bertahan hidup dalam 24 jampertama. Badan Kesehatan Dunia (WHO), mencatat tahun 2000 di seluruh dunia ada400.000 kejadian tenggelam tidak sengaja. Artinya, angka ini menempati urutan keduasetelah kecelakaan lalu lintas. Pneumonia aspirasi merupakan komplikasi dari neardrwoning dimana terjadi 80 % kasus pada near drowning, sedangkan 50 % penderitatenggelam menjadi acute respiratory distress syndrome (ARDS). Laporan kasus inimembahas tentang acute respiratory distress syndrome dan acute pneumonia pada neardrowning pada seorang laki-laki berumur 24 tahun, yang mengalami tenggelamdipantai selama 15 menit, pada chest x-ray didapatkan edema paru dd/ pnuemoniaparu tidak terdapat pneuomothorax. Pemeriksaan Multislice Spiral ComputedTomography (MSCT) Thorax didapatkan pneumothorax bilateral fisuura mayor danminor kanan dan fissura mayor kiri, pneumomediastinum, contusio pulmonumpneumonia/ suspect pneumonia aspirasi, emfisema subcutis. Pada pasien dilakukanperawatan intensif selama 9 hari dan kembali menjalani akitivitas sehari-hari.

Kata kunci: Near drowning, acute respiratory distress syndrome, acute pneumonia

ABSTRACNear drowning is a condition in which the victim survived the first 24 hours. The WorldHealth Organization (WHO ) , recorded worldwide in 2000 there were 400,000 incidentdrowned accidentally . That is, this figure ranks second only to traffic accidents.Aspiration pneumonia is a complication of near drwoning which occurred in 80 % ofcases of near drowning, while 50 % of patients sink into acute respiratory distresssyndrome ( ARDS ) . This case report discusses the acute respiratory distress syndromeand acute pneumonia in near drowning 24 years old , who had drowned at the beach for 15 minutes , the chest x - ray obtained pulmonary edema dd / lung pnuemonia therepneuomothorax . Examination of multislice spiral computed tomography ( MSCT )bilateral pneumothorax Thorax obtained major and minor fisuura right and left majorfissure , pneumomediastinum , pulmonary pneumonia contusio / suspected aspirationpneumonia , emphysema subcutis . In intensive care patients conducted for 9 days andreturn to akitivitas everyday

Kata kunci: Near drowning, acute respiratory distress syndrome, acute pneumonia

2PENDAHULUANNear drowning adalah suatu

keadaan akibat tenggelam didalam airatau media cair lainnya, dimana korbandapat bertahan hidup dalam 24 jampertama. Jika korban tidak dapatbertahan dalam 24 jam, digunakan istilahdrowning ( Golden et al, 1997). Padatahun 2002, World Congress ofDrowning mengeluarkan definisi tentangdrowning, dimana drowning adalahsuatu proses kegagalan respirasi yangdisebabkan tenggelam dalam media cair.Konsensus tidak merekomendasikanpenggunaan kata-kata seperti aktif/pasif,wet/dry, primer/sekunder, dan near-drowning. Acute Respiratory DistressSyndrome dan Acute Pneumoniamerupakan komplikasi yang seringterjadi pada near drowning. ARDSmerupakan sindrom yang ditandai olehpeningkatan permeabilitas membranalveolar kapiler terhadap air, larutan danprotein plasma, disertai kerusakanalveolar difus, dan akumulasi cairandalam parenkim paru yang mengandungprotein. Sedangkan pnumonia akutpenyakit saluran pernapasan bawah akutbiasanya disebabkan oleh infeksi. Jenispneumonia yang sering terjadi pada neardrowning adalah pneumonia aspirasi,jumlah kasus pneumonia aspirasi 80%kasus dengan komplikasi sepsis danabses ota, serta , 50 % penderitatenggelam menjadi acute respiratorydistress syndrome (ARDS).Badan Kesehatan Dunia (WHO),mencatat tahun 2000 di seluruh duniaada 400.000 kejadian tenggelam tidaksengaja. Artinya, angka ini menempatiurutan kedua setelah kecelakaan lalulintas. Seperempat kasus terjadi padaanak usia 14 tahun atau lebih muda.Pada kelompok usia remaja (15-24tahun), sebagian besar terjadi di sumberair alami (danau, sungai, laut). Insidenkematian akibat tenggelam bervariasi,

kematian akibat tenggelam hanya 1 dari20 kematian di air. Centers for DiseaseControl and Prevention (CDC)melaporkan 5.700 orang dirawat karenanear drowning antara tahun 2005-2009di USA, 50% memerlukan perawatankhusus (CDC,2012) dan menjadipenyebab kematian kedua pada anak usia1-4 tahun. Negara kepulaun sepertijepang dan Indonesia memiliki resikolebih tinggi kasus tenggelam.KASUSAS, 24 tahun, laki-laki datang denganpenurunan kesadaran ke UGD RSUPSanglah rujukan dari BIMC dengandiagnosis Near Drowning with AcuteRespiratory Distress Syndrome AcutePneumonia. Pasien dikatakan mengalamitenggelam dipantai seminyak 6 jamsebelum masuk rumah sakit. Menuruttemannya pasien tenggelam selama 15menit. Pasien dikatakan berada dipinggirpantai kemudian tiba-tiba ombak besarmenghantam mereka dan terlempar kedalam air. Penjaga pantai segeramenolongnya. Pasien ditemukan tidaksadar, mata terbuka tapi tidak adarespon, tidak bernafas oleh penjagapantai segera diberikan resusitasi jantungparu selama 5 menit. Pasien tiba-tibadapat bernafas spontan kembali dan matakembali fokus namun tidak dapatbersuara, pernafasan terdengarwheezing. Pasien segera dibawa keRSterdekat yaitu BIMC.Saat Di BIMC pasien dikatakankesadaran : samnolence dengan TDNormal, tachypneu, takikardi, hipoksiaberat dan tidak ada demam. Airwayclear, tidak ada obstruksi. Pernafasanspontan dengan RR : 32/Xm oxygen sat :37 % RA. Circulation ditemukan nadikuat yaitu 162x/m. Pasien tampakdistress pulmonal. Retraksi intercostal,nasal flare, wajah sianosis, keringat, danpucat. Tidak ditemukan tanda-tanda

3trauma. Mata : PERRL. THORAX :Tidak tampak deformitas, tidak adabruit, adanya intercostal dan suprasternalretraksi., whezzing (+), Rhonki (+).Abdominal/pelvic dalam batas normal.Riwayat trauma tidak ada. Riwayatkejang sebelumnya tidak ada. Riwayatasma ada. Riwayat penyakit jantungdisangkal.Selama di BIMC sudah mendapatkanmediaksi Fentanyl 500 mcg /24 jam,Midazolam 10 mg/hari, Furosemide 7mg/hr, Amidarone 300 mg IV,Merpenem 1 gr IV, nexium 40 mg IV,Cedantron 4 mg IV, Somerol 62,5 mgIV, Metiprolol 100 mg, Ecron 4 mgIV/hr, Midazolam 5 mg IV prn,Farmadol 1 gr IV prn, Nebulizationdengan ventolin 5 mh + bisolvon 4 mg.Pasien di BIMC sudah di intubasi karenahipoksia yang persisten. Pasien sudahdiberikan epineprine, steroid danaminophilin. Di BIMC pasien sempatdirawat di intensive care unit untukmonitoring gagal nafas yang disebabkanoleh near drowning. Chest x-raydidapatkan edema paru dd/ pnuemoniaparu tidak terdapat pneuomothorax. DiICU Pasien dipasang ventilator settingpressure control, frekuensi nafas 12, Tx: 1,6, I:E = 1:2.12, FiO2 100% danPEEP 8, Vena Sentral : 40. Pasienpernah diberikan diuretic dan midazolamdrip, anti antiarytmia. Chest Xray ulangdidapatkan pelebaran mediastinum dansubcutanneus emphysema.Saat di Ruang intensif RSUP Sanglahpasien datang dengan sudah terpasangOTT dan ventilator dengan setting .pressure control, frekuensi nafas 20,Tipe Ventilasi PCMV :30 Tx : 1,6, I:E =1:2.12, FiO2 100% dan PEEP 10, VenaSentral : 40. Dari pemeriksaan fisiktekanan darah 110/70 mmHg, nadi 88x/m, suhu 36,7 0C. SSP masih dalam

pengaruh obat, RP +/+ isokor 2/2mm.respirasi on ventilator, vesikular +/+,Rhonki +/+, Wh+ /+Emphyema Subcutisdaerah leher sampai dada atas dengansaturasi O2 80-90%. Cardiovaskular S1S2 tunggal regular, murmur (-).Abdomen : nyeri tekan tidak ada , BU +normal, distensi tidak ada. Urogenitalterpasang kateter. Ekstremitas akralhangat. Pasien dimonitor dengan monitorEKG, tekanan darah non-invasif, saturasioksigen, tekanan vena sentral danpengukuran urine output. Selain itu,Pasien juga sudah terpasang NGT dankateter urine. Pada pemeriksaan RontgenThorax memperlihatkan pelebaranmediastinum dan subcutanneusemphysema dari daerah leher hinggadada (Gambar 1).Pemeriksaan laboratorium CBC : WBC:13.67 X 10 3 /L / HGB 15.9 mg/dl /HCT 48.6 % / PLT 31 10 3 /L. Kimiadarah BUN 14 mg/Dl / SC 1,39 mg/Dl /Na 144 mmol/L / K 4,8 mmol/L.Analisis Gas Darah didapatkan pH 7.23/pCO2 66 mmHg / pO2 93 mmHg /HCO3 27 mmol/L / BE -2.4 mmol/L /SO2 95 %. Pemeriksaan MSCT Thoraxdidapatkan pneumothorax bilateralfisuura mayor dan minor kanan danfissura mayor kiri, pneumomediastinum,contusio pulmonum pneumonia/ suspectpneumonia aspirasi, emfisema subcutis(Gambar 2 dan 3). Adanya tear/rupturpada bronkus /trachea belum dapatdisingkirkan sehingga diputuskan untukdipasang thoracostomy ESD D et S olehBTKV.

4Gambar 1. Rontgen Thorax.

Gambar 2. MSCT ThoraxSelama dirawat diruang intensifkonsentrasi oksigen inspirasi (FiO2)dikurangi secara bertahap sesuai denganperbaikan dari analisa gas darah.Keadaan pasien semakin membaik padahari kelima perawatan diruang intensif.Sedasi dihentikan dan pasien diekstubasi setelah penggunaan mesinventilator. Selama perawatan di ruangterapi intensif, hemodinamik pasienstabil dengan MAP berkisar antara 70-120 mmHg, nadi 60-80x/menit, venacentral 7-8 cm H2O. Suhu berkisar 36,5-37,4C. Urine output berkisar antara 1-2cc/kg/jam. Pasien sadar, mengenalwaktu dan tempat dengan benar. Fungsiotak baik, tidak ditemukan defisitneurologis. Pasien kemudiandipindahkan ke ruangan setelah 9 hariperawatan intensif.DISKUSI

Dilihat dari posisi jenazah, posisiDiagnosis pada pasien ini ditegakanberdasarkan anamnesis , pmeeriksaanfisik dan pemeriksaan penunjang padaBerdasarakan anamnesis dikatakanpasien mengalami tenggelam dipantaiseminyak 6 jam SMRS. Menuruttemannya pasien tenggelam selama 15menit. Pasien dikatakan terseret ombakkemudian penjaga pantai menolongnya.Pasien ditemukan tidak sadar, mataterbuka tapi tidak ada respon, tidakbernafas oleh penjaga pantai dan segeradiberikan resusitasi jantung paru selama5 menit. Pasien tiba tiba dapat bernafasspontan kembali dan mata kembali fokustetapi tidak bersuara. Pernafasan pasiendikatakan terdengar whezzing. Setelahdiselamatkan pasien segera dibawa keRS terdekat yaitu BIMC . Berdasarkanteori, near drowning adalah suatukeadaan akibat tenggelam di dalam airatau media cair lainnya, dimana korbandapat bertahan hidup dalam 24 jampertama (Suzanne MS, 2009).

Pada pemeriksaan fisik didapatkankesadaran : samnolence dengan TDNormal, tachypneu, takikardi, RR : 32x/m sat o2 : 37 % RA. Nadi: 162x/m.Pasien tampak adanya distress pulmonal.Retraksi intercostal, nasal flare, wajahsianosis, keringat, dan pucat.Pemeriksaan thorax tidak tampakdeformitas, tidak ada bruit, adanyaintercostal dan suprasternal retraksi.,whezzing (+), Rhonki (+).Abdominal/pelvic dalam batas normal.Berdasarkan gejala klinis tersebut padapasien ini mengarah pada near drowningacute respiratory distress syndromedengan dd aspirasi pneumonia. Menurutteori pada keadaan normal ketikaseseorang tenggelam cukup lamamenyebakan pernafasan normal tidakterjadi, korban akan panik dan berusahamenahan nafas kemudian terjadi

5laringospasme yang menyebabkanberhentinya pertukaran gas dalam paru.Setelah laringospasme berakhirterjadilah aspirasi cairan masuk dalamparu3. Aspirasi sebanyak 1-3 ml/kg airdapat menyebabkan surfaktan rusak ,menurunnya kemampuanventilasi/perfusi (V/Q mismatch),menurunnya kapasitas residu fungsional(FRC) dan edema paru menyebabkankegagalan dalam pertukaran gas yangsignifikan. Kegagalan pertukaran gasyang signifikan ini menyebabkanterjadinya penurunan O2 dalam darahsehingga menyebabkan hipoksiajaringan. Hipoksia yang terjadi terusmenerus menyebabkan terjadinyatakikardi, tachypneua, Retraksiintercostal, nasal flare, wajah sianosis,keringat, dan pucat Acute respiratorydistress syndrome (ARDS) yang terjadiakibat kerusakan fungsi surfaktan danedema paru neurogenik merupakankomplikasi yang umum akibattenggelam (Mark Harries,2010),(Suzanne MS, 2009).Dari Pemeriksaan penunjanglaboratorium ditemukan DL : 25/09/12WBC 13.67/ HGB 15.9/ HCT 48.6/ PLT317 , AGD : pH 7.23 / pCO2 66 /pO2 93/ HCO3 27/ BE -2.4/ SO2 95 ,KIMIA :BUN 14/ SC 1.39 (0,7-1,2)/ Na144/ K 4.8/ Cl 104/ Ca 9.0 Pada analisisgas darah didapatkan asidosisrespiratorik , hypercarbia, hypoxemia.Pada pasien ini didapatkan pada rontgenthorax terdapat edema paru dd/pnuemonia paru tidak terdapatpneuomothorax. Namun pada pasien inisetelah 24 jam kejadian dan post intubasiterjadi pemburukan. Pada ct-scan thoraxdidapatkan pneumothorax bilateralfisuura mayor dan minor kanan danfissura mayor kiri, pneumomediastinum,contusio pulmonum pneumonia/ suspectpneumonia aspirasi, emfisema subcutisdan adanya tear/ruptur pada bronkus

/trachea belum dapat disingkirkansehingga diputuskan untuk dipasangthoracostomy WSD D et S oleh BTKV.Hal ini sesuai dengan teori neardrowning pada air laut, air laut yanghipertonis menyebakan dengan cepatterjadi perpindahan cairan dari sirkulasike alveoli karena tekanan osmotik yangtinggi pada alveoli. Menyebabkanvolume paru meningkat terjadilah edemaparu seperti yang terjadi pada pasien ini.Air garam yang masuk ke parumenyebakann surfaktan menghilang, danprotein kaya cairan eksudat secara cepatmasuk kedalam alveoli dan interstisiumpulmoner. Compliance menurun,membrane dasar alveolus-kapiler rusakdan terjadinya shunt intrapulmonar.Hasil ini akan menginduksi cepatterjadinya hipoksia yang berat. Hipoksiayang berat ditandai dengan respontakikardi, tachypneua, hyperventilasi.Cairan yang masuk menginduksiterjadinya bronchospasme yangmenyebabkan hipoksia. Hipertensipulmoner dapat timbul sekunder akibatpelepasan mediator inflamasi. (MarkHarries,2010), (Suzanne MS, 2009).Pasien ditolong oleh penjaga pantai,pasien ditemukan apneu kemudiandilakukan CPR selama 5 menitkemudian pasien dapat bernafas spontankemudia dibawa ke rmh skt terdekat.Berdasarkan teori penolongan padapasien near drowning Idealnya denganpenanganan agresif yang harus dimulaipada saat kejadian. Penderita harusdiangkat dari air secepat mungkin. AHA(American Heart Association)merekomendasikan pertolongan nafaspada pasien henti nafas sesuai denganACLS 2005. Oleh karena itupernolongan pertama pra hospital tetapdengan prinsip ABC: Airway, Brething,dan Circulation, sangat pentingdilakukan ( Kurt W, dkk, 2009)

6Di BIMC pasien dibawa ke UGD Halyang pertama diperhatikan adalah jalannafas dan pola nafas. Frekuensi nafasdan saturasi oksigen merupakanpetunjuk berat kerusakan paru maka dariitu pada pasien ini jalan nafas segeradibersihkan dari material yangmenghalangi, dipasang monitor jantungdan pulse oxymeter. Pada pasien interjadi gangguan ventilasi yang beratmenyebabkan hypoksia yang beratmeruapakan indikasi intubasi. PadaPasien ini dilakukan intubasi segerauntuk .meningkatan ventilasi pasien. DiICU Pasien dipasang ventilator settingpressure control, frekuensi nafas 20, Tx: 1,6, I:E = 1:2.12, FiO2 100% danPEEP 10, Vena Sentral : 40. Pasiendiberikan diuretic dan midazolam drip,anti antiarytmia. Chest Xray ulangdidapatkan pelebaran mediastinum dansubcutanneus emphysema. Pasien jugadiberikan inhaler karena pada pasienterjadi bronkospasme. Pada pasien inidiberikan antibiotik propilaksis karenaberdasarkan teori Kuman Aeromonaspneumonia sering berkembang dalam 24jam setelah terjadinya tenggelam.Aspirasi pneumonia merupakankomplikasi yang dapat terjadi pada neardrowning. (Kurt W, dkk, 2009),(Gregorakos L, dkk 2009).DAFTAR PUSTAKAGolden. FC, Tipton.MJ, Scott RC.Immersion, near-drowning & drowning.BrJ Anaesth 1997;79:21Gregorakos L, Markou N, Psalida V, etal. Near-drowning: clinical course oflung injury in adults (2009)Joseph LA, Modell Jerome. DrowningUpdate 2009. The American Society ofAnesthesiologists. 2009;110:1390-401

Kurt W, Cliffed D, Philip G.Management of the Drowned Patient.EM reports 2009;30:185-193Mark Harries. Near Drowning. NewEngland Journal of Medicine2010;337:1545Suzanne MS, William HS, Drowning.eMedicine Emergency Medicine Jun 9,2009