Harnwegsinfektionen

Folgen einer akuten Pyelonephritis bei NeugeborenemIm Alter von 12 Tage Trinkunlust, später Temp. bis 39 oC Diagnostik und Therapie erst nach 3 Tagen (VUR IV li.)Sonographie im Alter von 4 Jahren:

Rechte Niere Linke Niere

Nierenvolumen: 47,6 ml 18.3 mlFunktion (Szintigr.): 73 % 27 %

Schwere Refluxnephropathie

Segmentale Nierenparenchym- narben

Verplumptes Kelschsystem

fehlendes Nierenwachstum

Normales Parenchym

(Unterscheidung erst ab dem 2-3. Lebensjahr möglich)

"untere Harnwegsinfektion" (akute Zystourethritis):

Dysurie, Pollakisurie, suprapubische Schmerzen, Dranginkontinenz bei sonst kontinenten Kindern, Bauchschmerzen, Harnverhalten

"obere Harnwegsinfektion" (akute Pyelonephritis):

Fieber, Flankenschmerz, Übelkeit, Erbrechen, druck- bzw. klopfempfindliches Nierenlager

Klinische Zeichen der Harnwegsinfektion

Formen bakterieller Harnwegsinfektionen

- Akute Pyelonephritis

Allgemeinsymptome wie Fieber, Erbrechen, Schmerzen und Entzündungszeichen (CRP, Leukozyten)

- Akute ZystouretritisDysurie, Pollakisurie, Einnässen bei sonst kontinenten Kindern

- Asymptomatische BakteriurieSignifikante Bakteriurie ohne klinische Zeichen einer Harnwegsinfektion, Harntrakt morphologisch intakt, Entzündungszeichen fehlen

Klinische und laborchemische Parameter, die für eine akute Pyelonephritis sprechen

• Fieber > 38,5°C

• Klopfschmerz im Nierenlager

• Erbrechen und allgemeines Krankheitsgefühl

• Leukozytose mit Linksverschiebung

• Erhöhtes C-reaktives Protein (>3 mg/l)

• Erhöhte BKS (>25 mm/h)

Prävalenz:

Mädchen 3-5 % Jungen 0,5-1 %

Risiko für Rezidive hoch Risiko für Rezidive hoch

bis zum 12. Lebensjahr im ersten Lebensjahr

(50 % der Mädchen)

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Unklares Fieber beim Säugling

Risiko einer akuten Pyelonephritis

bei Jungen 7 %

bei Mädchen 8 %

Risiko für symptomatische Harnwegs-infektionen

Cave:Sekundäre Kontamination von primär sterilem BlasenharnKeine Urinkultur aus mitgebrachtem Harn

Säugling mit akuter Pyelonephritis Sicherung der Diagnose innerhalb von 24 - (48) Stunden durch Blasenpunktion oder Katheterurin (Notfall wie Meningitis !)

bei Säuglingen: Beutelurin nur zu verwenden, wenn normal

bei Kindern: Mittelstrahlurin

Diagnostik von Harnwegsinfektionen

Leukozyturie + Bakteriurie im Blasenharn

Beurteilung der Keimzahl im Zusammenhang mit der Uringewinnung (Monokultur)

Kontamination verdächtig pathologischkontrollbedürftig

Mittel- strahlurin < 1000 10.000-100.000 > 100.000

Katheter- urin < 1000 > 10.000

Blasen- punktion jede Keimzahl

Erregerspektrum bakterieller Harnwegsinfektionen

Erreger relative Häufigkeit

Escherichia coli 75 %

Proteus 8 %

Klebsiellen/Enterobacter 6 %

Enterokokken 3 %

Pseudomonas 6 %

Staphylokokken 1 %

Sonstige 1 %

Empfindlichkeit der Antibiotika gegenüber E. coli

Ampicillin/Amoxicillin 70 -75 %

Trimethoprim 85 - 90 %

Nitrofurantoin 99 %

Amoxicillin + 99 %Clavulansäure

Cephalosporine 99 %

Therapie der akuten Pyelonephritis (10 Tage)

Bis zur 8. Lebenswoche (immer i.v. beginnen): Dosis

Dosisintervall (mg/kg pro Tag) (Std.)

Ampicillin 100- (200)+ Gentamycin 5 8

danach: Amoxicillin 100 8+ Clavulansäure 20 8

Cefuroxim 100 8Cefotaxim 100 8

Therapie der akuten Pyelonephritis (10 Tage)

Wenn orale Therapie möglich

Dosis Dosisintervall

(mg/kg pro Tag) (Std.)

Amoxicillin + 50 8

Clavulansäure

Trimethoprim 5 12

(Cotrimoxazol 5 12)

(TMP+Sulfmethoxazol)

Therapie der akuten Zystourethritis (3 Tage)

Dosis Dosisintervall

(mg/kg pro Tag) (Std.)

Trimethoprim 5 12

(Cotrimoxazol 5 12)

(TMP+Sulfmethoxazol)

Nitrofurantoin 3 8

Amoxicillin + 50 8

Clavulansäure

Bildgebende Diagnostik zur morphologischenAbklärung des Harntrakts

Erste akute Pyelonephritis:Sonographie der Nieren und ableitenden Harnwegeund Miktionszystourethrographie (bis 4 LJ.)

Erste Zystourethritis und asymptomatische Bakteriurie bei Säuglingen:Sonographie der Nieren und ableitenden Harnwege

Rezidivierende Zystourethritis:Sonographie der Nieren und ableitenden Harnwegeund bei häufigen Rezidiven Miktionszystourethrographie

Sonographie: Aufweitung des Nierenbeckenkelch-SystemsNierenparenchym-Reduktion

Vesiko-ureteraler RefluxRe: Grad IIILi: Grad IV

Vesiko-ureteraler RefluxRe: Grad IIILi: Grad IV

Cave :

FehlendeDarstellung der Harnröhre

Reinfektionsprophylaxe

Dosis Dosisintervall

(mg/kg pro Tag) (Std.)

Trimethoprim 2 24

(Cotrimoxazol 2 24)

(TMP+Sulfmethoxazol)

Nitrofurantoin 1- (2) 24

(Cefaclor 10 24)

Harnwegsinfektionen unter Reinfektionsprophylaxe

Medikament erwarteter Erreger Therapie

Trimethoprim resistenter E. c oli Cefixim

Amoxi/Clavu.

Nitrofurantoin Pseudomonas i.v. Gentamycin

(+ Ampicillin)

Cefaclor Enterokokken Amoxicillin

Erfolgsgeschichte der Pädiatrie – Untersuchung des Harns

Refluxnephropathie/chronische Pyelonephritis/interstitielle Nephritis

Anteil der pädiatrischen Dialysepatienten

1980 (25 %) 2001 (3,5 %) (quasi-niere)

AWMF Entwurf Konsensusbildung DGU, PEG, APN, DGPI, 2005

Indikation zur Urinuntersuchung auf Harnwegsinfektion

Jedes Fieber bei jungen Säuglingen

Jedes Fieber unklarer Ätiologie unabhängig vom Alter

Unklare Gedeihstörung beim Säugling

Unklare Abdominalbeschwerden/Flankenschmerz (Appendicitis)

Pollakisurie, Drangsymptomatik, (Drang-) Inkontinenz

Überriechender Harn, Makrohämaturie

Eltern gut informieren

Urinklebebeutel im gelben Vorsorgeheft

Rasche Harndiagnostik bei Fieber

Säugling mit akuter Pyelonephritis Sicherung der Diagnose

innerhalb von 24 - (48) Stunden durch Blasenpunktion oder

Katheterurin (Notfall wie Meningitis !)

Leukozyturie + Bakteriurie im Blasenharn

Maßnahmen zur Früherkennung einer Pyelonephritis