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Hart, Neurology 1998
FACAUSA FRECUENTE DE ACVR
iesg
o an
nual
de
AC
V (
%)
Riesgo Anual de ACV en Pacientes con y sin ACV Previo
El riesgo de ACV por FA se duplica en quienes ya sufrieron un ACV
ACV POR FACUADROS NEUROLÓGICOS MÁS SEVEROS
Severidad del ACV al Ingreso
Fundación Favaloro
Esc
ala
de A
CV
del
NIH P = 0.016
n = 60 n = 219
Pacientes con AC isquémico internados en Hospital Universitario de Fundación Favaloro entre 2007 y 2009
ACV POR FAMAYOR RIESGO DE DEMENCIA
● La FA duplica el riesgo de demencia en pacientes con ACV (análisis de 14 estudios con 46.000 pacientes)
Seshadri, Stroke 2006 | Kwok, Neurology 2011
● ACV y demencia comparten factores de riesgo
● La frecuencia de ambos aumenta con la edad
Pacientes con FA
Pacientes in FA
Pro
por
ción
de
paci
ente
s co
n d
isca
pac
idad
(%
)
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Fase Aguda 3 meses 6 meses 12 meses
Tiempo luego del ACV
ACV POR FAMAYOR DISCAPACIDAD
Lin HJ, Stroke 1996
Mortalidad en los Primeros 30 Días del ACV M
orta
lidad
%
Lin HJ, Stroke 1996
La FA aumenta un 84% el riesgo de muerte por ACV
ACV POR FAMAYOR MORTALIDAD
Hart , Ann Intern Med 2007;146:857–67
ANTAGONISTAS DE VITAMINA KREDUCEN RIESGO DE ACV
ANTAGONISTAS DE VITAMINA KREDUCEN RIESGO DE ACV
DABIGATRAN VS. WARFAINA
RIESGO DE ACV O EMBOLIA SISTÉMICA
Connolly, N Engl J Med 2010;363:1875-1876
Stroke 1995;26:1527-1530 | Stroke 2004;35:1647-1651
FA de Novo (FADN) o New Onset Atrial Fibrillation (NOAF)
FA de difícil diagnóstico: 43% asintomática e intermitente
FADNUNA ENTIDAD SUBESTIMADA
FADNFADN
RSRS
ACVACV
FAFA
FACFAC
ACVACV
FADNVARIOS INTERROGANTES
● Cómo detectarla?
● Cuál es su verdadera prevalencia?
● Qué pacientes están en riesgo?
● En qué se parece o en qué difiere con respecto a la FAC?
● Por qué se produce?
● Cuáles son sus implicancias?
FADNVARIOS INTERROGANTES
● Cómo detectarla?
● Cuál es su verdadera prevalencia?
● Qué pacientes están en riesgo?
● En qué se parece o en qué difiere con respecto a la FAC?
● Por qué se produce?
● Cuáles son sus implicancias?
FADNDETECCIÓN Y PREVALENCIA
● Pocos estudios
● Grandes diferencias metodológicas
- Solo criptogénicos vs. todos los tipos de ACV/AIT
- Comienzo de monitoreo: temprano vs. tardío
- Duración del monitoreo
- Tecnología utilizada: ECG, Holter, RE, MTA, MECI, etc.
- Pacientes con y sin FAC
FADNECG Y HOLTER INSUFICIENTES?
Chest1995;107:916-918 | Eur Heart J 2007;28:2803-2817
Holter, valor predictivo negativo: 25-40%
FADN EN PACIENTES CON ACV | AITMONITOREO POR TELEMETRÍA
Sposato, J Stroke Cerebrovasc Dis 2010
J Stroke Cerebrovasc Dis 2010, in press
FADN EN PACIENTES CON ACV | AITMONITOREO ECG CONTINUO EN INTERNACIÓN
J Stroke Cerebrovasc Dis 2010, in press
Continuous EKG Monitoring
No Continuous EKG Monitoring
FADN EN PACIENTES CON ACV | AITMONITOREO ECG CONTINUO EN INTERNACIÓN
FADN EN PACIENTES CON ACV | AITPREVALENCIA en 8 ESTUDIOS
RE: registrador de eventos, MTA: monitoreo telemétrico ambulatorio, MEC: monitoreo ECG contínuo en la internación
Sposato, datos no publicados
J Stroke Cerebrovasc Dis 2010, in press
FADN EN PACIENTES CON ACV | AITMONITOREO ECG CONTINUO EN INTERNACIÓN
72%
J Stroke Cerebrovasc Dis 2010, in press
FADN EN PACIENTES CON ACV | AITMONITOREO ECG CONTINUO EN INTERNACIÓN
VARIABLE COEFICIENTE ODDS RATIO (IC 95%) p
Tamaño del infarto cerebral 1.37 3.9 (1.3–11.8) 0.01
Diabetes mellitus 1.34 3.8 (1.3–11.4) 0.02
Factores Asociados a FADNAnálisis de Regresión Logística Múltiple
Ajustado por edad, sexo, NIHSS score, hipertensión arterial, FEVI <30%, dilatación de AI y origen posprocedural del evento
CONCLUSIONES PARTE 1MONITOREO POR TELEMETRÍA
● FADN: es frecuente luego del ACV isquémico
● Su tasa de detección puede ser 8 veces mayor con monitoreo ECG continuo realizado durante la internación
● Es importante comenzar desde el primer día de internación y mantenerlo al menos durante 72 horas
● La diabetes y el tamaño de la lesión podrían ser predictores de FADN
FADNVARIOS INTERROGANTES
● Cómo detectarla?
● Cuál es su verdadera prevalencia?
● Qué pacientes están en riesgo?
● En qué se parece o en qué difiere con respecto a la FAC?
● Por qué se produce?
● Cuáles son sus implicancias?
Annual Meeting - American Academy of Neurology 2011
Background
● La mayoría de los estudios relacionados con FADN fueron hechos
en pacientes con ACVs isquémicos CRIPTOGÉNICOS y por ello
solo se la busca en pacientes con este tipo de ACV.
Objetivos
● Evaluar la frecuencia de detection de FADN en los 5 subtipos
TOAST de ACV isquémico y AIT.
HIpótesis
● La FADN podría occur in otros tipos de ACV | AIT.
FADN EN SUBTIPOS DE ACV Y AITRACIONAL
Annual Meeting - American Academy of Neurology 2011
ACV isquémico y AIT(n= 336)
Cohorte del EstudioPacientes con ACV isq o AIT sin FAC
(n = 172)
FADN EN SUBTIPOS DE ACV Y AITDISEÑO
Annual Meeting - American Academy of Neurology 2011
Cohorte de 172 pacientes, edad 68 ± 14 years-old, 59.8% hombres
129 ACVs isquémicos & 43 AITs.
FADN EN SUBTIPOS DE ACV Y AITSUBGRUPOS TOAST SIN TELEMETRÍA
Annual Meeting - American Academy of Neurology 2011
FADN: 19 casos (11.0% de la cohorte, IC95% 7.2-16.6).
Cardioembólico 6/31 | 19.4 % (95% CI 9.2 – 36.3)
Gran vaso 5/37 | 13.5 % (95% CI 5.9 – 28.0)
Otras causas 3/13 | 23.1 % (95% CI 8.2 – 50.3)
Indeterminado 5/59 | 8.5 % (95% CI 3.7 – 18.4)
Pequeño vaso 0 | 0 % P = .32
FADN EN SUBTIPOS DE ACV Y AITFRECUENCIAS DE FADN
Annual Meeting - American Academy of Neurology 2011
FADN EN SUBTIPOS DE ACV Y AITSUBGRUPOS TOAST SIN TELEMETRÍA
Indeterminado ≠ Criptogénico
Annual Meeting - American Academy of Neurology 2011
11
FADN EN SUBTIPOS DE ACV Y AITSUBGRUPOS TOAST SIN TELEMETRÍA
Cryptogenic events
Indeterminado ≠ Criptogénico
Annual Meeting - American Academy of Neurology 2011
Cryptogenic events
11
vs.
FADN EN SUBTIPOS DE ACV Y AITSUBGRUPOS TOAST SIN TELEMETRÍA
Indeterminado ≠ Criptogénico
Annual Meeting - American Academy of Neurology 2011
Criptogénico 3/39 | 7.7 % (95% CI 2.7 – 20.3)
Non-criptogénico
14/84 | 16.7 % (95% CI 10.2 – 26.0)
z = 1.062
FADN EN SUBTIPOS DE ACV Y AITCRIPTOGÉNICOS VS NO-CRIPTOGÉNICOS
Annual Meeting - American Academy of Neurology 2011
CONCLUSIONES PARTE 2FADN: CRIPTOGÉNICOS VS NO-CRIPTOGÉNICOS
● Detectamos FADN no solo en ACVs|AITs criptogénicos sino también en eventos secundarios a cardioembolia no-FA, enfermedad de gran vaso y otras causas (Grupo TOAST 4)
● La FADN fue dos veces más frecuente en eventos no- criptogénicos que en eventos criptogénicos
● Estudios futuros son necesarios para identificar qué pacientes se beneficiarían más con el monitoreo ECG continuo, independientemente del carácter criptogénico o no-criptogénico de sus eventos
Mientras tanto, el monitoreo no debería restringirse a pacientes con eventos criptogénicos
Annual Meeting - American Academy of Neurology 2011
FADNVARIOS INTERROGANTES
● Cómo detectarla?
● Cuál es su verdadera prevalencia?
● Qué pacientes están en riesgo?
● En qué se parece o en qué difiere con respecto a la FAC?
● Por qué se produce?
● Cuáles son sus implicancias?
International Stroke Conference 2010 - American Heart Association / American Stroke Association
FADN vs FACPERFIL DE FACTORES DE RIESGO
Pro
por
ción
con
ca
da f
acto
r de
rie
sgo
(%)
P = 0.99
P = 0.36
P = 0.26
International Stroke Conference 2010 - American Heart Association / American Stroke Association
FADN vs FACPERFIL DE FACTORES DE RIESGO
Pro
por
ción
con
ca
da f
acto
r de
rie
sgo
(%) P = 0.029
P = 0.025
P = 0.040
International Stroke Conference 2010 - American Heart Association / American Stroke Association
FADN vs FACCOMPROMISO CARDIACO ESTRUCTURAL
Pro
por
ción
con
va
riabl
e pr
esen
te (
%)
P = 0.73
P = 0.016
P = 0.037
P = 0.44
International Stroke Conference 2010 - American Heart Association / American Stroke Association
FADN vs FACSEVERIDAD DEL ACV
Pro
por
ción
con
med
ida
de o
utco
me
(%)
P = 0.44
P = 0.009
OR 4.24P = 0.023
P = 0.030
P = 0.038
International Stroke Conference 2010 - American Heart Association / American Stroke Association
CONCLUSIONES PARTE 3FADN VS FAC
● Los pacientes con FADN podrían no ser iguales a los pacientes con FAC:
- Menor edad (8 años en promedio)- Sin dilatación auricular izquierda- Distinto perfil de riesgo vascular (>DBT y >DLP)
● Los pacientes con FADN podrían tener peor pronóstico que los pacientes con FAC:
- Infarto de mayor tamaño- Mayor deterioro durante la internación- Mayor duración de la internación
International Stroke Conference 2010 - American Heart Association / American Stroke Association
FADN: etiología neurogénica?
FADNVARIOS INTERROGANTES
● Cómo detectarla?
● Cuál es su verdadera prevalencia?
● Qué pacientes están en riesgo?
● En qué se parece o en qué difiere con respecto a la FAC?
● Por qué se produce?
● Cuáles son sus implicancias?
CAUSA CAUSA
CONSECUENCIACONSECUENCIA
FADN EN PACIENTES CON ACV | AITFISIOPATOLOGÍA
FADN EN PACIENTES CON ACV | AITFISIOPATOLOGÍA - TEORÍA INSULAR
R L
Tono simpático
Tono parasimpático
Clin Auton Res 2006;16:6 | Neurology 1992;42:1727 | Curr Opin Neurol 1994;7:20
Efectos cardíacos adversos
Actividad Simpática
FADN EN PACIENTES CON ACV | AITFISIOPATOLOGÍA
Neurology 2006;66:1325| Neurology 2006;66:477 | Eur Neurol 2010;63:24
Miocitolisis Troponina
Diabetes? Tamaño del infarto?
ArrtimogénesisPredictor
FADNVARIOS INTERROGANTES
● Cómo detectarla?
● Cuál es su verdadera prevalencia?
● Qué pacientes están en riesgo?
● En qué se parece o en qué difiere con respecto a la FAC?
● Por qué se produce?
● Cuáles son sus implicancias?
Muerte?
FA?
RS
FADN POST ACVIMPLICANCIAS DE LA FADN
FACTOR XFACTOR X
ACVRS FADN
ANTICOAGULACIÓN SI?ANTICOAGULACIÓN SI?
ANTICOAGULACIÓN NO?ANTICOAGULACIÓN NO?
INTERROGANTES PARA EL FUTURO
IMPLICANCIAS DE LA FADN
CAUSA CAUSA
CONSECUENCIACONSECUENCIA
CHADS2 y CHA2DS2VASC
ANTICOAGULACIÓN SI?ANTICOAGULACIÓN SI?
FADN EN PACIENTES CON ACV | AITFISIOPATOLOGÍA
Miocitolisis Troponina
Arrtimogénesis
Efectos cardíacos adversos
Actividad Simpática
β-Bloqueantes?
FADN EN PACIENTES CON ACV | AITCONCLUSIONES
● La FADN es relativamente frecuente luego del ACV/AIT.
● El monitoreo ECG contínuo desde los primeros minutos y durante al menos 72 hs parece ser una estrategia razonable y no debería limitarse a los eventos criptogénicos
● La FADN podría ourrir en pacientes más jóvenes sin daño cardíaco estructural y podría tener una etiología neurogénica
● La FADN se asocia a peor pronóstico neurológico a corto plazo y a mayor duración de la internación
● Se desconoce el impacto de la FADN a largo plazo en términos de recurrencia de FA, recurrencia de ACV y muerte.
MUCHAS GRACIAS
BORRADORES