UNIVERSIDAD CATLICASANTO TORIBIO DE MOGROVEJO

FACULTAD DE MEDICINA

ESCUELA DE MEDICINA

MODULO PEDIATRIA I II

HISTORIA CLNICA

ALUMNA:

MENDOZA SUXE TATIANA

DOCENTE:

DRA. Alicia Guerra

CICLO:

XI

2015

HISTORIA CLINICA

I. REGISTRO DE DATOS BASICOS

ANAMNESIS

1. ECTOSCOPIA Estado de gravedad aparente: No grave Edad aparente: 2 aos 2 meses Signo(s) destacado(s): palidez

2. FECHA DE ELABORACION: 23 de febrero del 2015

3. FILIACIN Nombres y Apellidos: David Luis Jacinto Fiesta Edad: 2 aos 2 meses Sexo: Masculino Raza: Mestizo Estado Civil: Soltero Ocupacin: Ninguna Grado de Instruccin: ninguna Fecha Nacimiento: 20 de diciembre del 2013 Lugar de Nacimiento: Chiclayo Procedencia: Pimentel Religin: Catlica Informante: Iris Fiestas Mendoza - Madre Fecha de Ingreso: 22 de febrero del 2015

4. ENFERMEDAD ACTUAL

Tiempo de Enfermedad: 8 dasForma de inicio: Insidioso Curso de la enfermedad: ProgresivoSignos y sntomas principales: Fiebre, tos con expectoracin blanquecinaDescripcin cronolgica y evolucin:

Madre refiere que paciente presenta hace 8 das tos sin expectoracin espordica ,s in horario a predominio, acompaada de secrecin nasal. AL transcurrir 2 das desde inicio de sntomas, la tos se acompaa de expectoracin blanquecina, sin rastros de sangre, que aumenta en frecuencia. Madre le administra Broncophar (Dextrometorfano + Bromhexina clorhidrato +Clorfenamina maleato ) 1 cucharadita cada 8 horas, sin presentar mejora. Despus de 5 das desde el inicio de sntomas, madre refiere sensacin de alza trmica en nio sin cuantificar , le administra paracetamol en jarabe, al no ceder el alza trmica, paciente es llevado a hospital Luis Heysen Inchaustegui , al agregarse dificultad respiratoria y aumento de los episodios de tos. Ingresa al servicio de Emergencia para evaluacin posteriormente es hospitalizado en el servicio de Pediatra para tratamiento.

5. FUNCIONES BIOLOGICAS:

Apetito: Conservado Sed: conservado Orina: Orina de caractersticas y volumen normal Deposiciones: No realiza deposiciones desde hace 2 das Sueo: Aumentado

6. ANTECEDENTES FISIOLGICOS:

a) Prenatales: Controles Prenatales: S, todos los meses Enfermedades y Drogas durante el embarazo: Infeccin de vas urinarias con tratamiento antibitico (1er trimestre)

b) Natales: Tipo de Parto: eutosico Lugar: Hospital. Atendido por: Mdico y obstetriz Uso de drogas durante parto: Niega. Producto de segunda gestacin E.G.: 39 semanas Peso: 3 600 gr Apgar: No refiere llanto al nacer: Vigoroso.

c) Post-natales: Niega cianosis, niega ictericia, niega convulsiones, niega anomalas congnitas.

d) Alimentacin: Leche materna: Exclusiva hasta 1 ao Ablactancia: A los 6 meses Alimentacin Actual: Variada a base de menestras, carbohidratos, grasas y frutas.

e) Inmunizacin: Completas

f) Desarrollo Psicomotor: Control de la cabeza: a los 3 meses Se sent con apoyo: a los 5 meses Gate: a los 10 meses hasta 1 ao 5 meses Camin: 1 aos 6meses

7. ANTECEDENTES PATOLGICOS:

Hbitos nocivos: Niega Cirugas: Niega Transfusiones: Niega Reaccin adversa a medicamentos: Niega Hospitalizaciones: Niega Accidentes: Niega Alergias: niega Medicamentos: Niega 8. ANTECEDENTES FAMILIARES:

Madre: no refiere Padre: Rinitis alrgica Hermano: Aparentemente sano

9. ANTECEDENTES SOCIO-ECONOMICOS

Vivienda: Material noble. N de personas: 04 Servicios Bsicos: Luz, agua, desage Crianza de animales domsticos: Niega Viajes: no refiere

II. EXAMEN FISICO:

Signos vitales: T: 36,2 C (axilar) F.C: 86 x min. F.R: 25 rpm

2. Somatometra: Peso: 14 Kg Talla: 92 cm Perimetro Cefalico : 49 cm IMC : 16.54P/E: + 2DE T/E: +1 DE P/T: + 1DE

Aspecto general: Paciente en decbito dorsal activa, en buen estado general, aparente buen estado de hidratacin, aparente buen estado de nutricin. Piel: Normotrmica, no cianosis, no ictericia, no presencia de lesiones.

Tejido celular subcutneo: Bien distribuido.

Tejido linftico: No se palpan adenomegalias.

Examen Regional: Cabeza: Crneo: Normocfalo, simtrico, cabello negro, buena implantacin pilosa, distribucin y cantidad regular. Ojos: simtricos, pupilas isocricas, fotorreactivas, conjuntivas no plidas, escleras anictricas. Nariz: no dolorosa a la palpacin, fosas nasales permeables. Odos: Pabelln auricular de implantacin normal, CAE permeable, sin secreciones. Boca: Mucosas orales hmedas, presencia de piezas dentarias, sin lesiones, orofaringe congestiva. Cuello: Simtrico, mvil, no se palpa tiroides, no adenomegalias

Aparato Respiratorio:

Inspeccin: Trax simtrico, no se evidencian lesiones, no retracciones. Patrn respiratorio abdominal

Palpacin: Vibraciones vocales presentes en ambos hemitorax, amplexacin conservada. Percusin: sonoridad conservada.

Auscultacin: Murmullo vesicular audible en ambos hemitorax, roncantes a predominio de hemitorax derecho y sibilantes audible en bases.

Aparato Cardiovascular:

CORAZON: Inspeccin: No se observa choque de punta. Palpacin: No se palpa choque en punta. Auscultacin: Ruidos cardiacos rtmicos, no soplos.

PULSOS PERIFRICOS: Presentes, de buena intensidad, rtmicos.

Abdomen:

Inspeccin: Abdomen plano, simtrico, no presencia de lesiones. Auscultacin: Ruidos hidroareos presentes. Palpacin: Blando depresible, no doloroso a la palpacin superficial ni profunda. No visceromegalias. Percusin: Sonoridad conservada.

Genito-Urinario: Genitales externos semiolgicamente normales.

Sistema msculo esqueltico: Tono y fuerza muscular sin alteraciones.

Sistema Nervioso: Conciencia: Alerta, orientada. Funcin Motora: Fuerza muscular conservada. moviliza 4 extremidades, no movimientos involuntarios. Sensibilidad: Sin alteraciones. Signos menngeos: Rigidez de nuca (-), Babinski (-), kerning (-).

III. PROBLEMAS DE SALUD

Fiebre Tos con expectoracin Dificultad respiratoria

I V. HIPOTESIS DIAGNSTICA

Neumona Adquirida en la comunidad

V. PLAN DE TRABAJO

DIAGNSTICO:

a) Laboratorial: Hemograma completo. Examen de orina. VSG - PCR Glucosa Urea Creatinina

b) Imgenes:

Radiografa de trax posteroanterior.

TERAPEUTICO:

Reposo en cama. Dieta blanda. Control de funciones vitales cada 6 horas. Ampicilina 150 mg/kg/d VE por 7-10 das Nebulizacin con suero fisiolgico

VII. RESULTADOS DE EXAMENES AUXILIARES

HEMOGRAMA COMPLETO: Glbulos Blancos: 21 075000 /mm3. Plaquetas: 232 3 000/mm3. Hemoglobina: 15.3 Hematocrito: 30% Segmentados 70% Eosinfilos 1% Linfocitos 20% Monocitos 9%

Radiografa de Trax:Trquea central, silueta cardiaca conservada, no borramiento de ngulos costofrnico y cardiognico, se evidencia ligero infiltrado en lbulo medio de pulmn. No signos de hiperinsuflacin.

VIII. DISCUSIN

La Neumona Adquirida de la Comunidad (NAC) es una infeccin aguda del parnquima pulmonar, adquirida fuera del ambiente hospitalario. El diagnstico usualmente requiere del antecedente o hallazgo fsico, de un proceso infeccioso agudo con fiebre y signos o sntomas de dificultad respiratoria o evidencia radiolgica de un infiltrado pulmonar

EL Streptococcus pneumoniae es la bacteria ms importante en la etiologa de la NAC: Se estima que al menos entre el 20-37% de las neumonas con consolidacin alveolar en la radiografa de trax, se deben a neumococo. En el Per, los virus son responsables de la mayora de casos de NAC. De las bacterias, el S. pneumoniae es el germen ms frecuentemente hallado. La edad es un buen predictor de la etiologa: S. pneumoniae es el agente etiolgico ms comn de neumona bacteriana. M. pneumoniae y C. pneumoniae son ms comunes en nios de 5 aos o ms.Se ha incrementado la enfermedad causada por serotipos de neumococo no incluidos en la vacuna heptavalente en ciertas poblaciones, pero menor comparada con los beneficios obtenidos por la vacuna, El mecanismo de resistencia adquirido por el neumococo depende de una alteracin de la protena fijadora de la penicilina que disminuye su afinidad por ella y otras drogas, a diferencia del Haemophilus influenzae tipo b donde la resistencia se debe a la produccin de betalactamasa

Se recomienda considerar la posibilidad de NAC en cualquier nio que presenta un inicio agudo de fiebre y sntomas respiratorios, en particular tos, respiracin rpida o dificultad respiratoria.

Se recomienda el uso de amoxicilina a 90 mg/kg/da en dos dosis, durante 7 das como tratamiento de eleccin en casos de NAC en nios de 2 meses a 17 aos de edad.Se recomienda en casos de falla en el tratamiento con amoxicilina el uso de cloranfenicol (si hay sospecha de grmenes productores de betalactamasa) y eritromicina (si se sospecha de grmenes causantes de neumona atpica). De igual forma, en casos de alergia a la penicilina, se sugiere el empleo de eritromicina o cloranfenicol.Los antibiticos endovenosos se deben usar en el tratamiento de la neumona de nios que no toleran la va oral (por ejemplo debido a vmitos) o si se presentan con signos y sntomas severos. Penicilina, y ampicilina (si se sospecha adems de Haemophilus Influenzae) son los antibiticos de eleccin en casos de NAC.