Health Certificate/健康証明書

Name:

Date of birth：

No. of passport:

医師 は、 月 日現在、 には以下の症

状がなく、 航空機利用を含む旅行に適した健康状態であることを証明する。

I, Dr. hereby certify that Mr./Mrs./Ms. is

not showing the following symptoms and fit to travel/fly as of DD/MM:

✓ 熱 fever ( . ℃)

✓ 咳 cough

✓ のどの痛み sore throat

✓ くしゃみ sneeze

✓ 呼吸困難 shortness of breath

and also, I certify the test result for

✓ 新型コロナウィルス PCR 検査: 陰性 PCR test for SARS-CoV-2: Negative

(Not detected)

２０２０年 月 日

DD, MM, 2020

(Signature)

(医師氏名)

Dr.

大森町駅前内科小児科クリニック

〒143-0015 東京都大田区大森西 3-20-9 1F

Omorimachi Ekimae Naika-Syounika Clinic

Forest Court1st Floor, 3-20-9, Omori-nishi,

Ota-ku, Tokyo, 143-0015, Japan