1BAB IPENDAHULUAN1.1 Latar BelakangHemodialisis (HD) merupakan tindakan untuk menggantikan sebagian darifungsi ginjal. Tindakan ini rutin dilakukan pada penderita penyakit ginjal kronik(PGK) atau chronic kidney disease (CKD) stadium V atau gagal ginjal kronik(GGK).Penderita GGK semakin meningkat jumlahnya, di Amerika pada tahun 2009diperkirakan terdapat 116395 orang penderita GGK yang baru. Lebih dari 380000penderita GGK menjalani hemodialisis reguler (USRDS, 2011). Pada tahun 2011di Indonesia terdapat 15353 pasien yang baru menjalani HD dan pada tahun 2012terjadi peningkatan pasien yang menjalani HD sebanyak 4268 orang sehinggasecara keseluruhan terdapat 19621 pasien yang baru menjalanai HD. Sampai akhirtahun 2012 terdapat 244 unit hemodialisis di Indonesia (IRR, 2013).Tindakan HD saat ini mengalami perkembangan yang cukup pesat, namunmasih banyak penderita mengalami masalah medis saat menjalani HD.Komplikasi yang sering terjadi pada penderita yang menjalani HD adalahgangguan hemodinamik (Landry dan Oliver, 2006). Tekanan darah umumnyamenurun dengan dilakukannya ultrafiltrasi (UF) atau penarikan cairan saat HD.Hipotensi intradialitik terjadi pada 20-30% penderita yang menjalani HD reguler(Tatsuya et al., 2004). Penelitian terhadap pasien dengan HD reguler yangdilakukan di Denpasar, mendapatkan kejadian hipotensi intradialitik sebesar19,6% (Agustriadi, 2009).12Gangguan hemodinamik saat HD juga bisa berupa peningkatan tekanandarah. Dilaporkan Sekitar 5-15% dari pasien yang menjalani HD reguler tekanandarahnya justru meningkat saat HD. Kondisi ini disebut hipertensi intradialitik(HID) atau intradialytic hypertension (Agarwal and Light, 2010; Agarwal et al.,2008). Pada penelitian kohort yang dilakukan pada pasien HD didapatkan 12,2%pasien HD mengalami HID (Inrig et al., 2009). Penelitian yang dilakukan diDenpasar mendapatkan hasil yang berbeda yaitu 48,1% dari 54 penyandang HDmengalami paradoxical post dialytic blood pressure reaction (PDBP) (RakaWidiana dan Suwitra, 2011).Hipertensi intradialitik adalah suatu kondisi berupa terjadinya peningkatantekanan darah yang menetap pada saat HD dan tekanan darah selama dan padasaat akhir dari HD lebih tinggi dari tekanan darah saat memulai HD. Tekanandarah penderita bisa normal saat memulai HD, tetapi kemudian meningkatsehingga pasien menjadi hipertensi saat dan pada akhir HD. Bisa juga terjadi padasaat memulai HD tekanan darah pasien sudah tinggi dan meningkat pada saat HD,hingga akhir dari HD. Peningkatan tekanan darah ini bisa berat sampai terjadikrisis hipertensi (Chazot dan Jean, 2010).Hipertensi intradialitik merupakan komplikasi HD yang saat ini mendapatperhatian, karena episode HID akan mempengaruhi adekuasi HD. Beberapapenelitian mandapatkan bahwa HID mempengaruhi morbiditas dan mortalitas

pasien yang menjalani HD reguler. Mortalitas meningkat jika tekanan darahpasca HD meningkat yaitu bila sistolik _ 180 mmHg dan diastolik _ 90 mmHg(rr =1,96 dan 1,73 berturut-turut). Pada pasien yang mengalami peningkatan3tekanan darah sebesar 10 mmHg saat HD didapatkan peningkatan risiko rawatinap di rumah sakit dan kematian (Inrig et al., 2009).Pada pasien dengan gagal jantung biasanya dengan tekanan darah yangrendah, saat HD juga terjadi peningkatan tekanan darah. Peningkatan tekanandarah pada pasien ini tidak mencapai level hipertensi seperti pada pasien yangtidak gagal jantung. Peningkatan tekanan darah ini juga meningkatkan risikokematian dengan peningkatan 10 mmHg saat HD, walaupun tekanan darah sistolik(TDS) pra HD _ 120 mmHg (Inrig et al., 2009).Mekanisme terjadinya HID pada penderita dengan HD reguler sampai saat inibelum sepenuhnya diketahui. Banyak faktor yang diduga sebagai penyebab HIDseperti aktivasi sistem renin angiotensin aldosteron system (RAAS) karenadiinduksi oleh hipovolemia saat dilakukan ultrafiltrasi (UF), overaktif darisimpatis, variasi dari ion K+ dan Ca2+ saat HD, viskositas darah yang meningkatkarena diinduksi oleh terapi eritropoeitin (EPO), fluid overload, peningkatancardiac output (COP), obat antihipertensi yang ditarik saat HD dan vasokonstriksiyang diinduksi oleh endothelin-1 (ET-1). Di antara berbagai faktor tersebut yangpaling umum diketahui sebagai penyebab HID adalah stimulasi RAAS olehhipovolemia yang disebabkan oleh UF yang berlebihan saat HD dan variasi darikadar elektrolit terutama kalsium dan kalium (Chazot dan Jean, 2010).Pada saat HD dilakukan UF untuk menarik cairan yang berlebihan di darah,besarnya UF yang dilakukan tergantung dari penambahan berat badan (BB) antarawaktu HD dan target BB kering penderita. BB kering adalah BB di manapenderita merasa nyaman, tidak ada sesak dan tidak ada tanda-tanda kelebihancairan. Pada penyandang HD reguler 2 kali seminggu, kenaikan BB antar waktu4HD disarankan tidak melebihi 2 kg sehingga UF yang dilakukan saat HD sekitar 2liter (Nissenson and Fine, 2008). Guideline K/DOQI 2006 menyatakan bahwakenaikan BB interdialitik sebaiknya tidak melebihi dari 4,8% BB kering(K/DOQI, 2006). Umumnya kenaikan BB penderita antar waktu HD melebihi 2kg bahkan mencapai 5 kg, sehingga pada kondisi ini dilakukan UF lebih dari 2 L.Pada HD dengan excessive UF atau UF berlebih, banyak timbul masalah baikgangguan hemodinamik maupun gangguan kardiovaskular (Nissenson and Fine,2008). Pada saat dilakukan UF terjadi hipovolemia yang kemudian merangsangaktivitas RAAS sehingga bisa menimbulkan kejadian HID (Chazot and Jean,2010).Asumsi yang berbeda dikemukakan oleh Chou et al., yang melakukanpenelitian terhadap 30 pasien yang prone terhadap HID dan 30 orang kontrol,didapatkan bahwa pada kelompok HID tidak didapatkan perubahan yangbermakna dari kadar katekolamin, dan renin tetapi didapatkan peningkatan dariresistensi vaskular sistemik dan penurunan keseimbangan rasio nitric oxide danendothelin-1 (NO/ET-1) (Chou et al., 2006).Aktivitas dari sel endotel mempunyai peranan penting terhadap terjadinya

variasi tekanan darah selama HD. Perubahan volume cairan, dan rangsangan fisikmaupun hormonal menyebabkan produksi dari faktor-faktor yang melibatkankontrol tekanan darah pada sel endotel. Vasoaktif yang terpenting adalah NOsuatu vasodilator otot polos, Asymmetric dimethylarginin (ADMA) yangmerupakan inhibitor endogen dari NO synthase (NOS) dan ET-1 suatuvasokonstriktor yang kuat. Zat-zat ini mempunyai efek yang penting terhadapaktivitas simpatis, vasokonstriksi perifer dan kontrol tekanan darah khususnya5termasuk kejadian HID (Locatelli et al., 2010). Disfungsi endotel dapatmenyebabkan perubahan terhadap tekanan darah saat HD, baik hipotensi maupunhipertensi intradialitik. Perubahan ini berhubungan dengan keterkaitan antaraendotel, sistem saraf simpatis dan kontrol dari resistensi vaskular perifer (Raj etal., 2002). Terdapat perbedaan perubahan kadar NO dan ET-1 saat HD antarakontrol dan penderita yang prone terhadap hipertensi. Pada saat HD berakhir padapenderita HID terjadi peningkatan signifikan dari kadar ET-1 dan penurunansignifikan pada rasio NO/ET-1 dibandingkan dengan kontrol (Chou et al., 2006).Pada penelitian lain juga ditemukan bahwa pada individu dengan HID terjadipeningkatan yang signifikan dari kadar ET-1 setelah HD (Shafei et al., 2008).Pada penelitian cohort case control 25 pasien HD reguler yang mengalamiepisode HID, didapatkan hubungan antara HID dan disfungsi endotel. Padapenelitian ini didapatkan bahwa disfungsi endotel dapat menjelaskan sebagianpenyebab kejadian HID (Inrig et al., 2011).Penelitian-penelitian di atas menunjukkan bahwa terjadi interaksi antaradisfungsi endotel dengan kejadian HID, tetapi penyebab dari terjadinya disfungsiendotel pada pasien dengan HID belum sepenuhnya dapat dipahami. Banyak halyang belum dapat diterangkan baik patofisiologi, mekanisme dan strategi terapiyang tepat pada HID. Dari uraian di atas kami ingin mencari hubungan antara UFyang berlebih saat HD dengan terjadinya episode HID melalui keterlibatandisfungsi endotel. Disfungsi endotel ditandai dengan peningkatan konsentrasi ET-1, atau peningkatan kadar ADMA atau penurunan kadar NO serum saat HD.61.2 Rumusan MasalahBerdasarkan hal-hal tersebut di atas dapat dirumuskan masalah sebagaiberikut:1. Apakah peningkatan kadar ET-1 serum saat HD berkaitan denganmeningkatnya risiko kejadian HID pada pasien dengan HD regular?2. Apakah perubahan kadar ADMA serum saat HD berkaitan denganmeningkatnya risiko kejadian HID pada pasien dengan HD regular?3. Apakah penurunan kadar NO serum saat HD berkaitan denganmeningkatnya risiko kejadian HID pada pasien dengan HD regular?4. Apakah UF yang berlebih saat HD berkaitan dengan meningkatnya risikokejadian HID pada pasien dengan HD regular?5. Apakah UF berlebih saat HD berkaitan dengan meningkatnya risikokejadian HID melalui penurunan kadar NO serum ?6. Apakah UF berlebih saat HD berkaitan dengan meningkatnya risikokejadian HID melalui peningkatan kadar ET-1 serum?

7. Apakah UF yang berlebih saat HD berkaitan dengan meningkatnya risikokejadian HID melalui perubahan kadar ADMA serum?1.3 Tujuan PenelitianBerdasarkan uraian latar belakang dan rumusan masalah di atas dapatdirumuskan tujuan penelitian sebagai berikut :1.3.1 Tujuan umumTujuan umum penelitian ini adalah: Untuk membuktikan UF berlebihberperan dalam patogenesis terjadinya HID melalui disfungsi endotel yang7ditandai dengan peningkatan ET-1 atau peningkatan ADMA ataupenurunan NO, pada pasien GGK yang menjalani HD reguler.1.3.2 Tujuan khususUntuk membuktikan bahwa:1. Pada pasien dengan HD regular, peningkatan kadar ET-1 serum saat HDberkaitan dengan meningkatnya risiko kejadian HID.2. Pada pasien dengan HD regular, perubahan kadar ADMA serum saat HDberkaitan dengan meningkatnya risiko kejadian HID.3. Pada pasien dengan HD regular, penurunan kadar NO serum saat HDberkaitan dengan meningkatnya risiko kejadian HID.4. Pada pasien dengan HD regular, UF yang berlebih saat HD berkaitandengan meningkatnya risiko kejadian HID.5. Pada pasien dengan HD regular, UF berlebih saat HD berkaitan denganmeningkatnya risiko kejadian HID melalui penurunan kadar NO serum.6. Pada pasien dengan HD regular, UF berlebih saat HD berkaitan denganmeningkatnya risiko kejadian HID melalui peningkatan kadar ET-1 serum.7. Pada pasien dengan HD regular, UF yang berlebih saat HD berkaitandengan meningkatnya risiko kejadian HID melalui perubahan kadarADMA serum.81.4 Manfaat Penelitian1.4.1 Manfaat akademisJika pada penelitian ini terbukti bahwa UF yang berlebih saat HDberperan dalam terjadinya HID melalui disfungsi endotel pada penyandangHD reguler, maka dapat memberikan kontribusi ilmiah berkaitan dengan UFyang berlebih sebagai dasar patogenesis HID melalui keterlibatan disfungsiendotel.1.4.2 Manfaat praktisSecara praktis, jika terbukti UF yang berlebih saat HD berperan dalamkejadian HID melalui disfungsi endotel (ditandai dengan meningkatnyakadar ADMA, atau meningkatnya kadar ET-1 atau menurunnya kadar NO)pada pasien HD reguler maka usaha-usaha untuk menekan HID melaluipenentuan UF yang tepat saat HD dapat digunakan oleh para klinisi dalampenanganan kasus HID.9BAB IIKAJIAN PUSTAKA2.1 Penyakit Ginjal Kronik2.1.1 EpidemiologiPenyakit ginjal kronik (PGK) atau Chronic Kidney disease (CKD) menjadi

problem kesehatan yang besar di seluruh dunia. Perubahan yang besar inimungkin karena berubahnya penyakit yang mendasari patogenesis dari PGK.Beberapa dekade yang lalu penyakit glomerulonefritis merupakan penyebabutama dari PGK. Saat ini infeksi bukan merupakan penyebab yang penting dariPGK. Dari berbagai penelitian diduga bahwa hipertensi dan diabetes merupakandua penyebab utama dari PGK (Zhang dan Rothenbacher, 2008).Penyakit ginjal kronik tahap 5 (terminal) prevalensinya semakin meningkat diseluruh dunia. Penderita PGK yang mendapat pengobatan terapi pengganti ginjaldiperkirakan 1,8 juta orang. Terapi pengganti ginjal mencakup dialisis dantransplantasi ginjal dan lebih dari 90% di antaranya berada di negara maju(Suhardjono, 2006).2.1.2 BatasanPenyakit Ginjal Kronik menurut Kidney Disease Improving Global Outcomes(KDIGO) adalah abnormalitas fungsi atau struktur ginjal yang berlangsung lebihdari 3 bulan dengan implikasi pada kesehatan yang ditandai dengan adanya satuatau lebih tanda kerusakan ginjal seperti yang terdapat pada Tabel 2.1 di bawahini (KDIGO, 2013).910Tabel 2.1 Kriteria PGK (kerusakan fungsi atau struktur ginjal yang berlangsung lebih dari 3 bulan)(KDIGO, 2013)Petanda kerusakan ginjal(satu atau lebih))Albuminuria (AER _ 30 mg/24 jam;ACR _ 30 mg/g [_ 3 mg/mmol])Abnormalitas pada sedimen urinGangguan elektrolit dan abnormalitas yang berhubungan dengankerusakan tubulusAbnormalitas pada pemeriksaan histologiAbnormalitas struktural pada pemeriksaan imagingRiwayat transplantasi ginjalPenurunan LFG LFG < 60 ml/min/1.73 m2 (kategori LFG G3a–G5)2.1.3 Stadium PGKPenyakit ginjal kronik dibagi menjadi 6 stadium seperti Tabel 2.2 di bawahini (KDIGO, 2013).Tabel 2.2 Kategori LFG pada PGK (KDIGO, 2013)Kategori LFG LFG (ml/min/1.73 m2) BatasanG1_ 90Normal atau TinggiG2 60–89 Penurunan ringanG3a 45–59 Penurunan ringan sampai sedangG3b 30–44 Penurunan sedang sampai beratG4 15–29 Penurunan beratG5 <15 Gagal ginjal2.2 HemodialisisPrevalensi penderita PGK yang mendapat terapi pengganti ginjal di negaraberkembang saat ini meningkat dengan cepat, seiring dengan kemajuan

ekonominya. Prevalensi penderita penyakit ginjal tahap akhir (PGTA) yangmenjalani HD rutin meningkat dari tahun ke tahun. Di seluruh dunia saat inihampir setengah juta penderita GGK menjalani tindakan HD untukmemperpanjang hidupnya (Nissenson and Fine, 2008).11Hemodialisis adalah suatu usaha untuk memperbaiki kelainan biokimiawidarah yang terjadi akibat terganggunya fungsi ginjal, dilakukan denganmenggunakan mesin hemodialisis. Hemodialisis merupakan salah satu bentukterapi pengganti ginjal (renal replacement therapy/RRT) dan hanya menggantikansebagian dari fungsi ekskresi ginjal. Hemodialisis dilakukan pada penderita PGKstadium V dan pada pasien dengan AKI (Acute Kidney Injury) yang memerlukanterapi pengganti ginjal. Menurut prosedur yang dilakukan HD dapat dibedakanmenjadi 3 yaitu: HD darurat/emergency, HD persiapan/preparative, dan HDkronik/reguler (Daurgirdas et al., 2007).2.2.1 Indikasi hemodialisisIndikasi HD dibedakan menjadi HD emergency atau HD segera dan HDkronik. Hemodialis segera adalah HD yang harus segera dilakukan.A. Indikasi hemodialisis segera antara lain (Daurgirdas et al., 2007):1. Kegawatan ginjala. Klinis: keadaan uremik berat, overhidrasib. Oligouria (produksi urine <200 ml/12 jam)c. Anuria (produksi urine <50 ml/12 jam)d. Hiperkalemia (terutama jika terjadi perubahan ECG, biasanya K >6,5mmol/l )e. Asidosis berat ( pH <7,1 atau bikarbonat <12 meq/l)f. Uremia ( BUN >150 mg/dL)g. Ensefalopati uremikumh. Neuropati/miopati uremikum12i. Perikarditis uremikumj. Disnatremia berat (Na >160 atau <115 mmol/L)k. Hipertermia2. Keracunan akut (alkohol, obat-obatan) yang bisa melewati membran dialisis.B. Indikasi Hemodialisis KronikHemodialisis kronik adalah hemodialisis yang dikerjakan berkelanjutanseumur hidup penderita dengan menggunakan mesin hemodialisis.Menurut K/DOQI dialisis dimulai jika GFR <15 ml/mnt. Keadaan pasienyang mempunyai GFR <15ml/menit tidak selalu sama, sehingga dialisis dianggapbaru perlu dimulai jika dijumpai salah satu dari hal tersebut di bawah ini(Daurgirdas et al., 2007):a. GFR <15 ml/menit, tergantung gejala klinisb. Gejala uremia meliputi; lethargy, anoreksia, nausea, mual dan muntah.c. Adanya malnutrisi atau hilangnya massa otot.d. Hipertensi yang sulit dikontrol dan adanya kelebihan cairan.e. Komplikasi metabolik yang refrakter.2.2.2 Prinsip dan cara kerja hemodialisisHemodialisis terdiri dari 3 kompartemen: 1) kompartemen darah, 2)kompartemen cairan pencuci (dialisat), dan 3) ginjal buatan (dialiser). Darah

dikeluarkan dari pembuluh darah vena dengan kecepatan aliran tertentu, kemudianmasuk ke dalam mesin dengan proses pemompaan. Setelah terjadi proses dialisis,darah yang telah bersih ini masuk ke pembuluh balik, selanjutnya beredar di13dalam tubuh. Proses dialisis (pemurnian) darah terjadi dalam dialiser (Daurgirdaset al., 2007).Prinsip kerja hemodialisis adalah komposisi solute (bahan terlarut) suatularutan (kompartemen darah) akan berubah dengan cara memaparkan larutan inidengan larutan lain (kompartemen dialisat) melalui membran semipermeabel(dialiser). Perpindahan solute melewati membran disebut sebagai osmosis.Perpindahan ini terjadi melalui mekanisme difusi dan UF. Difusi adalahperpindahan solute terjadi akibat gerakan molekulnya secara acak, utrafiltrasiadalah perpindahan molekul terjadi secara konveksi, artinya solute berukurankecil yang larut dalam air ikut berpindah secara bebas bersama molekul airmelewati porus membran. Perpindahan ini disebabkan oleh mekanismehidrostatik, akibat perbedaan tekanan air (transmembrane pressure) ataumekanisme osmotik akibat perbedaan konsentrasi larutan (Daurgirdas et al.,2007).Pada mekanisme UF konveksi merupakan proses yang memerlukan gerakancairan disebabkan oleh gradient tekanan transmembran (Daurgirdas et al., 2007).14Gambar 2.1Skema Mekanisme Kerja Hemodialisis(Bieber dan Himmelfarb, 2013)2.2.3 Komplikasi hemodialisisHemodialisis merupakan tindakan untuk menggantikan sebagian dari fungsiginjal. Tindakan ini rutin dilakukan pada penderita penyakit ginjal kronik (PGK)stadium V atau gagal ginjal kronik (GGK). Walaupun tindakan HD saat inimengalami perkembangan yang cukup pesat, namun masih banyak penderitayang mengalami masalah medis saat menjalani HD. Komplikasi yang seringterjadi pada penderita yang menjalani HD adalah gangguan hemodinamik.Tekanan darah umumnya menurun dengan dilakukannya UF atau penarikan cairansaat HD. Hipotensi intradialitik terjadi pada 5-40% penderita yang menjalani HD15reguler. Namun sekitar 5-15% dari pasien HD tekanan darahnya justru meningkat.Kondisi ini disebut hipertensi intradialitik atau intradialytic hypertension (HID)(Agarwal dan Light, 2010).Komplikasi HD dapat dibedakan menjadi komplikasi akut dan komplikasikronik (Daurgirdas et al., 2007).2.2.3.1 Komplikasi akutKomplikasi akut adalah komplikasi yang terjadi selama hemodialisisberlangsung. Komplikasi yang sering terjadi adalah: hipotensi, kram otot, mualmuntah, sakit kepala, sakit dada, sakit punggung, gatal, demam, dan menggigil(Daurgirdas et al., 2007; Bieber dan Himmelfarb, 2013). Komplikasi yang cukupsering terjadi adalah gangguan hemodinamik, baik hipotensi maupun hipertensisaat HD atau HID. Komplikasi yang jarang terjadi adalah sindrom disekuilibrium,

reaksi dialiser, aritmia, tamponade jantung, perdarahan intrakranial, kejang,hemolisis, emboli udara, neutropenia, aktivasi komplemen, hipoksemia(Daurgirdas et al., 2007).16Tabel 2.3 Komplikasi Akut Hemodialisis (Bieber dan Himmelfarb, 2013)Komplikasi PenyebabHipotensiPenarikan cairan yang berlebihan, terapi antihipertensi,infark jantung, tamponade, reaksi anafilaksisHipertensi Kelebihan natrium dan air, ultrafiltrasi yang tidak adekuatReaksi Alergi Reaksi alergi, dialiser, tabung, heparin, besi, lateksAritmia Gangguan elektrolit, perpindahan cairan yang terlalucepat, obat antiaritmia yang terdialisisKram Otot Ultrafiltrasi terlalu cepat, gangguan elektrolitEmboli Udara Udara memasuki sirkuit darahDialysis disequilibirium Perpindahan osmosis antara intrasel dan ekstraselmenyebabkan sel menjadi bengkak, edema serebral.Penurunan konsentrasi urea plasma yang terlalu cepatMasalah pada dialisat / kualitas airChlorine Hemolisis oleh karena menurunnya kolom charcoalKontaminasi Fluoride Gatal, gangguan gastrointestinal, sinkop, tetanus, gejalaneurologi, aritmiaKontaminasi bakteri / endotoksin Demam, mengigil, hipotensi oleh karena kontaminasi daridialisat maupun sirkuti air2.2.3.2 Komplikasi kronikAdalah komplikasi yang terjadi pada pasien dengan hemodialisis kronik.Komplikasi kronik yang sering terjadi dapat dilihat pada Tabel 2.4 di bawah ini.(Bieber dan Himmelfarb, 2013).Tabel 2.4 Komplikasi kronik hemodialisis (Bieber dan Himmelfarb, 2013)Penyakit jantungMalnutrisiHipertensi / volume excessAnemiaRenal osteodystrophyNeurophatyDisfungsi reproduksiKomplikasi pada aksesGangguan perdarahanInfeksiAmiloidosisAcquired cystic kidney disease172.3 Hipertensi Intradialitik2.3.1 BatasanHipertensi dialitik sering ditemukan pada pasien-pasien yang menjalani HDrutin, walaupun komplikasi HD ini sudah dikenal sejak beberapa tahun lalunamun sampai saat ini belum ada batasan yang jelas mengenai HID. Berbagaipenelitian mengemukakan definisi yang berbeda-beda. Beberapa penelitian

mendefinisikan HID adalah peningkatan mean arterial blood pressure (MABP)15 mmHg atau lebih selama atau sesaat setelah HD selesai (Amerling et al., 1995;Mees, 1996). Hipertensi intradialitik juga didefinisikan sebagai adanya hipertensiyang mulai sejak jam kedua atau ketiga saat sesi HD, setelah dilakukan UF ataupeningkatan tekanan darah saat HD yang resisten terhadap UF (Cirit et al., 1995).Sementara peneliti lain mengemukakan HID adalah suatu kondisi berupaterjadinya peningkatan tekanan darah yang menetap pada saat HD dan tekanandarah selama dan pada saat akhir dari HD lebih tinggi dari tekanan darah saatmemulai HD (Chazot dan Jean, 2010). Berikut definisi HID pada beberapapenelitian:a. Suatu peningkatan mean arterial blood pressure (MAP) _15 mmHg selamaatau segera setelah HD (Amerling et al., 1995).b. Suatu peningkatan tekanan darah sistolik (TDS) >10 mmHg dari pre ke postHD (Inrig et al., 2007; Inrig et al., 2009).c. Suatu peningkatan tekanan darah yang resisten terhadap UF (Cirit et al.,1995).d. Perburukan dari hipertensi sebelumnya atau terjadinya hipertensi setelah terapiESA (Sarkar et al., 2005).18e. Peningkatan tekanan darah selama atau segera setelah HD dan menyebabkanhipertensi post HD (post HD _130/80 mmHg (KDOQI, 2006).2.3.2 PrevalensiHipertensi intradialitik merupakan komplikasi yang cukup sering dijumpaipada pasien yang menjalani HD rutin, dengan prevalensi 5-15% (Locatelli et al.,2010). Pada penelitian kohort pasien HD selama 2 minggu ditemukan HIDsebesar 8% (Amerling et al., 1995). Penelitian kohort yang terbaru mendapatkanprevalensi HID sebesar 12,2% (Inrig et al., 2009). Penelitian yang dilakukan diDenpasar mendapatkan hasil yang berbeda yaitu 48,1% dari 54 penyandang HDmengalami Paradoxical post dialytic blood pressure reaction (PDBP) (RakaWidiana dan Suwitra, 2011).2.3.3 Etiologi dan patofisiologiMekanisme terjadinya HID pada penderita dengan HD reguler sampai saat inibelum sepenuhnya diketahui. Banyak faktor yang diduga sebagai penyebab HIDseperti volume overload, aktivasi sistem renin angiotensin aldosteron system(RAAS) karena diinduksi oleh hipovolemia saat dilakukan UF, overaktif darisimpatis, variasi dari ion K+ dan Ca2+ saat HD, viskositas darah yang meningkatkarena diinduksi oleh terapi eritropoeitin (EPO), UF yang berlebih saat HD, obatantihipertensi terekskresikan saat HD dan adanya disfungsi endotel (Locatelli etal., 2010).192.3.3.1 Volume overloadCairan ekstrasel yang berlebihan (overload) menyebabkan meningkatnyacardiac output (COP) merupakan salah satu penyebab yang penting darimeningkatnya tekanan darah. Hipervolumia (fluid overload) diyakini berperandalam patogenesis HID (Locatelli et al., 2010).Pada penelitian yang dilakukan terhadap 7 pasien yang mengalami hipertensisaat HD, di dapatkan gambaran dilatasi pada jantung. Pada pasien ini tekanandarah meningkat saat dilakukan UF. Pasien ini kemudian diterapi dengan

melakukan UF berulang yang intensif untuk menurunkan berat badan keringnyadan dilakukan monitor terhadap fungsi jantung. Semua pasien menunjukkanperbaikan tekanan darah, tekanan darah menjadi normal tanpa pemberian obatantihipertensi. Pada pemeriksaan ekokardiografi didapatkan perbaikan dariparameter fungsi jantung. Dari hasil tersebut peneliti menyimpulkan bahwatekanan darah paradoksal meningkat dengan UF biasanya karena overhidrasi dandilatasi jantung, dan disarankan untuk melakukan UF yang intensif pada pasienpasienseperti ini (Cirit et al., 1995).Peneliti lain melakukan penelitian terhadap 6 pasien yang mengalami HIDyang resisten terhadap obat antihipertensi. Pemeriksaan ekokardiografi dilakukansebelum dan saat HD. Pada saat dilakukan UF sedang didapatkan perbaikanfungsi sistolik jantung, tetapi MABP dan indeks jantung juga meningkat. UF yanglebih agresive menghasilkan tekanan darah yang normal pada semua pasien danindeks jantung juga menjadi normal. Peneliti menjelaskan fenomena ini dengankurva Frank-Starling. Pasien pada awalnya berada pada bagian yang menurun darikurva, dengan UF sedang pasien berpindah ke kiri dan ke atas kurva, dengan20peningkatan indeks jantung, COP dan tekanan darah. Dengan UF lebih jauh,pasien pindah ke bagian yang bawah pada bagian kurva yang meningkat dengantekanan darah menjadi normal (Gunal et al., 2002).Penemuan dari 2 penelitian ini mengindikasikan bahwa tekanan darahmeningkat paradoksal saat UF mungkin disebabkan oleh karena peningkatan COPkarena adanya overhidrasi dan dilatasi jantung, dan disarankan dilakukan UF yangintensif untuk menurunkan berat badan kering pasien (Cirit et al., 1995; Gunal etal., 2002; Chou et al., 2006). Peneliti lain mengemukakan bahwa HID mungkinberhubungan dengan delayed post HD hypotension. Sehingga bila dilakukan UFyang agresif pasien yang rawat jalan harus dimonitor ketat dengan mengunakanambulatory blood pressure monitoring (ABPM) (Chou et al., 2006).Hal yang penting harus dilakukan pasien adalah untuk menurunkan konsumsigaram dan air, diantara sesi HD. Hal ini untuk menurunkan peningkatan BB antarsesi HD, sehingga menurunkan kecepatan UF per jam saat HD berikutnya.Meningkatkan waktu terapi HD mungkin sangat berguna untuk menurunkankecepatan UF per jam saat HD. Pembatasan dari konsumsi garam dan penurunandari volume cairan ekstrasel akan menormalkan tekanan darah saat HD padapasien dengan hipertensi. Penurunan konsumsi garam 100-120 mmol per hariberhubungan dengan penurunan tekanan darah dan menurunkan peningkatan BBantar HD (Locatelli et al., 2010).Pengontrolan terhadap volume overload adalah hal yang paling penting dalammencegah dan menangani pasien dengan HID (Locatelli et al., 2010).212.3.3.2 RAAS activationMekanisme lain yang berperan terhadap kejadian HID adalah aktivasi dariRAAS dan oversekresi renin dan angiotensin II yang diinduksi oleh UF saat HD.Aktivasi dari RAAS dan oversekresi renin dan angiotensin II menyebabkanpeningkatan yang tiba-tiba dari resistensi vaskular dan meningkatkan tekanan

darah (Chou et al., 2006).Penelitian terhadap 30 pasien yang prone terhadap HID dengan 30 kontrolpasien HD yang matched umur dan jenis kelamin, didapatkan kadar renin rata-ratasebelum dan sesudah HD sama pada kelompok pasien yang prone tehadap HID.Sebaliknya rata-rata kadar renin setelah HD meningkat signifikan pada kelompokkontrol. Disimpukan bahwa aktivasi RAAS bukan merupakan penyebab utamadari HID (Chou et al., 2006).2.3.3.3 Sympathetic overactivityPasien dengan PGK umumnya sudah terjadi sympathetic overactivity,ditandai dengan peningkatan konsentrasi katekolamin plasma pada pasien PGK.Hal ini mungkin disebabkan oleh menurunnya kliren renal terhadap katekolamindan langsung oleh karena aktivitas saraf simpatis. Sympathetic overactivity padaPGK menjadi normal setelah dilakukan nefrektomi, hal ini diduga karena signaldari ginjal yang sakit berperan dalam aktivasi simpatis (Locatelli et al., 2010).Hipertensi intradialitik berhubungan dengan peningkatan stroke volume danvasokonstriksi perifer, sehingga mungkin sympathetic overactivity berperan dalamonset HID. Pada penelitian lain didapatkan kadar norepinefrin meningkatsignifikan setelah HD pada pasien kontrol, bukan pada pasien yang prone22terhadap HID (Chou et al., 2006). Evaluasi akurat dari aktivitas simpatis denganmicroneurografi pada pasien dengan HID belum dilakukan sehingga mekanismesympathetic overactivity dalam HID belum didukung oleh evidence-basedpercobaan klinis (Locatelli et al., 2010).2.3.3.4 Perubahan kadar elektrolitKomposisi yang adekuat dari dialisat dan kontrol terhadap variasi kadarelektrolit sangat penting pada terapi HD. Kadar elektrolit pasien seperti sodium,kalium, kalsium dan perubahan dari elektrolit saat HD sangat penting sebab erathubungannya dengan kontraktilitas jantung, resistensi vaskular perifer dan kontroltekanan darah.Penarikan sodium saat dialisis sangat penting karena berperan dalam menjagastabilitas kardiovaskular saat HD dan mencegah overhidrasi saat dialisis dan HID.Penarikan sodium yang adekuat bisa dicapai dengan memilih kecepatan UF dankonsentrasi sodium dialisat yang tepat. Untuk mempertahankan keseimbangansodium, berat badan kering dan konsentrasi sodium saat akhir dialisis harusdipertahankan konstan (Locatelli et al., 2010).Perubahan kadar kalium saat HD dapat memberikan dampak klinis yangpenting. Hipokalemia dapat mencetuskan autonomic dysfunction danmempengaruhi inotropik jantung. Walaupun hipokalemia dapat menyebabkanvasokonstriktor secara langsung, tidak ada data yang mendukung pengaruhkonsentrasi kalium pada dialisat terhadap kejadian HID (Locatelli et al., 2010).Pada penelitian yang dilakukan terhadap 30 pasien prone terjadi HIDdidapatkan bahwa kadar kalium dialisat tidak berhubungan dengan kejadian HID,23tidak ada perbedaan antara kadar kalium plasma pre dan post HD pada pasiendengan HID maupun tanpa HID (Chou et al., 2006). Kalium tidak beperan dalamkejadian HID, tapi perubahan kadar kalium yang tajam dapat memicu aritmia(Locatelli et al., 2010).Ion kalsium memegang peranan penting dalam proses kontraktilitas otot polos

dan miosit jantung. Beberapa penelitian pada pasien dengan HD memperlihatkanbahwa perubahan kadar kalsium ion memiliki efek hemodinamik melaluiperubahan dalam kontraktilitas otot jantung dan perubahan dalam reaktifitasvaskular (Felner, 1993).Hemodialisis dengan konsentrasi dialisat kalsium yang rendah (1,25 mmol/l)berhubungan dengan penurunan yang besar pada tekanan darah dibandingkandengan dialisis dengan konsentrasi kalsium dialisat yang tinggi (1,75 mmol/l).Perbedaan ini berhubungan dengan penurunan kontraktilitas ventrikel kiri padacairan dialisat dengan kadar kalsium yang rendah. Kadar kalsium dialisat yangtinggi juga berhubungan dengan penurunan compliance arteri dan peningkatankekakuan arteri. Peranan dari dialisat dengan kalsium tinggi dalam patogenesisHID belum sepenuhnya ditemukan (Locatelli et al., 2010). Penelitian lain tidakmenemukan perubahan yang relevan dalam konsentrasi kalsium plasma sebelumdan sesudah dialisis pada pasien dengan maupun tanpa HID (Chou et al., 2006).2.3.3.5 Eliminasi obat saat hemodialisisBeberapa obat termasuk obat anti hipertensi ditarik saat prosedurhemodialisis. Penarikan dari obat anti hipertensi saat HD bisa menyebabkan HID.Golongan obat CCB tidak ditarik saat prosedur hemodialisis, sedangkan sebagian24besar dari penghambat ACE secara komplit ditarik saat dialisis (Daugirdas et al.,2007). Pengetahuan akan obat yang di tarik saat HD sangat penting, sehinggaterapi bisa disesuaikan pada pasien yang mengalami HID. Tetapi penting diingatbahwa penarikan obat anti hipertensi saat HD, tidak berperan di dalam konsep dariHID (Locatelli et al., 2010).2.3.3.6 Terapi erythropoiesis-stimulating agentsSejak diperkenalkannya erythropoiesis-stimulating agents (ESA) sebagaiterapi anemia pada pasien PGK lebih dari 20 tahun yang lalu, prevalensihipertensi pada pasien HD meningkat. Peningkatan dari hematokrit dan viskositasdarah serta peningkatan dari konsentrasi ET-1, dan peningkatan resistensivaskular perifer mungkin berperan dalam kondisi ini (Krapf dan Hulter, 2009).2.3.3.7 UltrafiltrasiUltrafiltrasi merupakan salah satu komponen dari peresepan HD. Penentuanbesarnya UF harus optimal dengan tujuan untuk mencapai kondisi pasieneuvolemik dan normotensi Pada saat HD dilakukan UF untuk menarik cairan yangberlebihan di darah, besarnya UF yang dilakukan tergantung dari penambahanberat badan (BB) penderita antar waktu HD dan target BB kering penderita(K/DOQI, 2006).Berat badan kering didefinisikan sebagai berat badan dimana volume cairanoptimal. Penentuan BB kering ini harus akurat, tetapi pada klinik HD tidak selalutersedia alat untuk menentukan BB kering yaitu multiple frequency bioimpedancespectroscopy. Oleh karena itu penentuan BB kering dilakukan secara klinis25melalui evaluasi tekanan darah, tanda-tanda overload cairan dan toleransi pasienterhadap UF saat HD untuk mencapai target BB (K/DOQI, 2006).Definisi berat badan kering menurut Argawal adalah berat badan setelahdialisis yang terendah yang dapat ditoleransi oleh pasien yang dicapai denganperubahan secara bertahap BB setelah dialisis, dan terdapat gejala yang minimaldari hipovolemia atau hipervolemia (Agarwal dan Weir, 2010)

Pada penderita dengan HD reguler 2 kali seminggu, kenaikan BB antar waktuHD disarankan tidak melebihi 2 kg sehingga UF yang dilakukan saat HD sekitar 2liter (Nissenson dan Fine, 2008). Tetapi umumnya kenaikan BB penderita antarwaktu HD melebihi 2 kg bahkan mencapai 5 kg. Guideline K/DOQI 2006menyatakan bahwa kenaikan BB interdialitik sebaiknya tidak melebihi dari 4,8%BB kering. Sebagai contoh pada pasien dengan BB 70 kg, kenaikan BBinterdialitik sebaiknya tidak lebih dari 3,4 kg (K/DOQI, 2006). Pada kondisikenaikan BB yang berlebih ini banyak timbul masalah saat tindakan HD, karenasaat HD akan dilakukan dilakukan UF yang melebihi 4,0% BB kering. Saat HDbila dilakukan UF yang berlebihan akan timbul masalah baik gangguanhemodinamik maupun gangguan kardiovaskular (Nissenson and Fine, 2008). Padasaat dilakukan UF terjadi hipovolemia yang kemudian merangsang aktivitasRAAS sehingga bisa menimbulkan kejadian HID (Chazot dan Jean, 2010).Pasien dengan terapi hemodialisis memiliki morbiditas dan mortalitastinggi yang mungkin berhubungan dengan efek hemodinamik karena UF yangcepat. Flyte dkk. meneliti efek kecepatan UF terhadap mortalitas dancardiovascular disease (CVD). Kecepatan UF dibagi menjadi 3 kategori yaitu<10 /ml/jam/kgBB, 10-13 ml/jam/kgBB, dan >13 ml/jam/kgBB. Dari penelitian26ini didapatkan bahwa UF yang lebih cepat pada pasien HD berhubungan denganrisiko yang lebih besar terhadap berbagai sebab kematian dan kematian karenaCVD (Flythe et al., 2011).Tabel 2.5Patofisiologi Hipertensi Intradialitik (Chazot dan Jean, 2010)1. Kelebihan volume2. Overaktifitas sistem saraf simpatis3. Aktivasi sistem renin angiotensin aldosteron4. Kelainan sel endotel5. Faktor spesifik hemodialisisa. Net sodium gainb. High ionized calciumc. Hipokalemia6. Obat-obatano Erythropoietin stimulating agents (ESA)o Removal of antihypertensive medications7. Vascular stiffness2.3.3.8 Fisiologi endotelEndotel adalah satu lapisan sel yang paling dalam yang melapisi seluruhpembuluh darah dalam tubuh. Fenotipe dari endotel bervariasi tergantung daristruktur dan fungsi pembuluh darah di lokasi yang berbeda (Aird, 2007). Sebagaicontoh antara glomerulus dan kapiler peritubulus, fungsi endotel sangat berbedakarena fungsi glomerulus dan peritubulus sangat berbeda. Karena itu integritasdari lapisan endotel sangat penting dalam mempertahankan fungsi vaskular.Sebagai contoh dalam pengontrolan tonus vasomotor dan permeabilitas.Walaupun terdapat perbedaan fungsi endotel dalam kompartemen pembuluh darahyang berbeda, tetapi umumnya endotel mampu mensintesis dan mensekresikanberbagai faktor yang mempengaruhi tonus dan pertahanan pembuluh darah

(Fliser, 2011). Endotel memproduksi berbagai faktor relaksasi, yang paling utama27dan banyak dikenal adalah nitric oxide (NO). Nitric oxide adalah gas pokok yangmenstimulasi relaksasi dan menghambat proliferasi otot polos pembuluh darah,mencegah perlekatan dan migrasi leukosit ke dinding arteri, dan mencegah adhesidan agregasi platelet ke endotel. Prostacyclin endothelium-derivedhyperpolarizing factor juga merupakan vasorelaksan yang penting, yang nantinyaberperan sebagai vasodilator pada hipertensi resisten (Fliser, 2011).2.3.3.9 Disfungsi endotelDisfungsi endotel/Endothelial cell dysfunction (ECD) adalahketidakmampuan dari sel endotel untuk mengatur beberapa atau semua fungsinya.Hal ini akan menyebabkan ketidakseimbangan antara (Ding dan Triggle, 2005):a. faktor relaksasi dan konstriksib. mediator prokoagulan dan antikoagulanc. vascular growth-inhibiting and growth-promoting substances.Disfungsi endotel bisa diduga dengan pemeriksaan secara tidak langsung,yaitu dengan memeriksa berbagai marker atau petanda antara lain melaluipemeriksaan flow-mediated vasodilation setelah dilakukan iskemia transien(Correti, 2002) dan evaluasi terhadap perubahan resistensi vaskuler pada arteribesar maupun kecil setelah diberikan rangsangan fisiologis. Cara ini padadasarnya menganalisis kapasitas pengeluaran NO oleh endotel setelah berbagaistimulus. Pemeriksaan indirek untuk estimasi dari disfungsi endotel yang lainadalah dengan melakukan pengukuran permeabilitas vaskuler dari makromolekul(Vervoort, 1999), pengukuran faktor vasoaktif (vasokontriktor/vasodilator) yaituNO, EDHF, endotelin-1, ROS, angiotensin-II (Bassenge dan Zanzinger, 1992;28Fliser, 2011), aktifitas protrombin prokoagulan, dan marker inflamasi (VCAM-1,ICAM-1 dan E-selectin) (Hwang, 1997), dan pemeriksaan sitokin (IL-1beta, IL-6dan TNF-alfa), serta pemeriksaan CRP (Spranger, 2003; Pradhan, 2001).Disfungsi endotel akan menyebabkan berbagai komplikasi antara lainmeningkatkan ekspresi dari molekul adhesi, sehingga menyebabkan peningkatanadhesi dari lekosit ke sel endotel dan akhirnya mengaktifkan status prokoagulan,aktivasi trombosit dan faktor pembeku, menghambat pengeluaran NO. Hal iniakan menyebabkan ketidaksempurnaan dari pertumbuhan pembuluh darah danremodelling di dalam dinding pembuluh darah (Fliser, 2011).Penelitian yang luas pada ECD umumnya meneliti mekanisme yangbertanggung jawab terhadap penurunan bioafailibitas dari NO, dimana akanmenyebabkan penuruan dari produksi NO atau peningkatan dari degradasi NO.Karena luasnya permukaan tubuh endotel memiliki peranan yang pentingpada penyakit hipertensi dan diabetes. Pada penyakit ini endotel bisa mengalamiperubahan stuktur dan fungsi sehingga menyebabkan kehilangan peranannyasebagai barier proteksi. Disfungsi endotel pada awalnya menyebabkanaterosclerosis dan gambaran yang utama dari kondisi ini adalah kerusakan daribioavailabilitas dari NO. Jika berlangsung lama disfungsi endotel akanmenyebabkan terjadinya apoptosis, yang pada akhirnya akan menyebabkandisintegrasi dari struktur maupun fungsi endotel. Hal ini akan menyebabkanaktivasi dari lekosit dan trombosit dan menyebabkan kerusakan dinding pembuluh

darah (Hansson, 2005).292.3.3.10 Disfungsi endotel pada PGKPada pasien CKD terjadi disfungsi endotel tapi mekanismenya belumsepenuhnya diketahui. Ada tiga mekanisme potensial yang berkontribusi terhadapterjadinya disfungsi endotel yaitu : adanya stres oksidatif, defisiensi L-arginindan ADMA (Martens dan Edwards, 2011).Salah satu penyebab terjadinya disfungsi endotel yang banyak ditelitiadalah stres oksidatif. Stres oksidatif adalah adanya gangguan dari keseimbanganantara produksi radikal bebas dan ekskresinya oleh antioksidan endogen (Guzikdan Harrison, 2006). Stres oksidatif menyebabkan terjadinya gangguan jalur NOpada sel endotel dan akhirnya menyebabkan terjadinya disfungsi endotel. Stresoksidatif sering ditemukan pada pasien dengan gangguan ginjal sedang sampaiberat (Oberg, 2004) dan juga pada pasien yang menjalani hemodialisis (Yilmaz,2006). Mekanisme terjadinya disfungsi endotel melalui stres oksidatif pasien PGKterutama terjadi melalui jalur eNOS dan NO (Gambar 2.2).Gambar 2.2 Skema mekanisme reactive oxygen species (ROS) menurunkan NO(Martens dan Edrwads, 2011)Defisiensi L-arginin merupakan salah satu faktor yang berkontribusiterhadap terjadinya disfungsi endotel pada pasien PGK. L-arginin diperlukan pada30sintesis NO. L-arginin disintesis terutama di tubulus proksimal ginjal dan sintesisini menurun dengan menurunnya massa ginjal. Gambar 2.3 Menunjukkanmekanisme potensial terjadinya defisiensi L-arginin pada pasien PGK.Gambar 2.3 Mekanisme potensial defisiensi L-arginin pada PGK (Martens danEdrwads, 2011)Salah satu faktor yang berkontribusi terhadap terjadinya disfungsi endotelpada pasien PGK terbentuknya inhibitor NOS endogen yaitu ADMA dan LNMMA(Kielstein, 2005, Baylis, 2006). Produksi ADMA 10 kali lipat dari LNMMAdan meningkat pada pasien PGK. Kadar plasma ADMA merupakanpredictor dari progression menjadi gagal ginjal pada pasien PGK. ADMAdiklasifikasikan sebagai toksin uremik dan ADMA juga dihubungkan denganterganggunya fungsi endotel. ADMA adalah suatu kompetitor inhibitor darieNOS.Disfungsi endotel pada pasien PGK memiliki 2 peranan penting, pertamaDE merupakan tahap yang penting dalam perkembangan CVD, kedua DE padakapiler glomerulus menyebabkan progresivitas dari PGK. Pada pasien PGK31hubungan antara ECD pada pembuluh darah perifer dan pembuluh darah ginjalbelum diteliti lebih jauh. Walaupun banyak penelitian meneliti mengenaibioavaibilitas dari NO pada PGK, tetapi belum banyak yang menelitikeseimbangan antara vasokonstriktor dan vasodilator pada PGK (Fliser, 2011).Pada Gambar 2.4 di bawah terlihat mekanisme penurunan NO karena peningkatandari assymetric N G, NG - dimethylarginine pada pasien dengan penyakit ginjalkronik.Gambar 2.4Mekanisme dari penurunan nitric oxide karena peningkatan dari assymetric

N G, NG - dimethylarginine pada chronic kidney disease (Sibal et al., 2010)2.4 Disfungsi Endotel pada Pasien HemodialisisHemodialisis merupakan tindakan untuk menggantikan sebagian dari fungsiginjal. Tindakan ini rutin dilakukan pada penderita PGK stadium V atau GGK.32Tindakan HD saat ini mengalami perkembangan yang cukup pesat, namun masihbanyak penderita mengalami masalah medis saat menjalani HD. Komplikasi yangsering terjadi pada penderita yang menjalani HD adalah gangguan hemodinamik(Landry dan Oliver, 2006). Tekanan darah umumnya menurun dengandilakukannya UFatau penarikan cairan saat HD. Hipotensi intradialitik terjadipada 5-40% penderita yang menjalani HD reguler, namun sekitar 5-15% daripasien HD tekanan darahnya justru meningkat. Kondisi ini disebut hipertensiintradialitik (HID) atau intradialytic hypertension (Agarwal dan Light, 2010;Agarwal et al., 2008).Aktivitas dari sel endotel mempunyai peranan penting terhadap terjadinyavariasi tekanan darah selama HD. Perubahan volume cairan, dan rangsangan fisikmaupun hormonal menyebabkan produksi dari faktor-faktor yang melibatkankontrol tekanan darah pada sel endotel. Vasoaktif yang terpenting adalah nitricoxide (NO) suatu vasodilator otot polos, Asymmetric dimethylarginin (ADMA)yang merupakan inhibitor endogen dari nitric oxide synthase dan endothelin-1(ET-1) suatu vasokonstriktor yang kuat. Zat-zat ini mempunyai efek yang pentingterhadap aktivitas simpatis, vasokonstriksi perifer dan kontrol tekanan darahkhususnya termasuk kejadian HID (Locatelli et al., 2010).Aktivitas dari sel endotel mungkin juga berperan penting di dalam variasitekanan darah saat HD. Perubahan volume cairan saat HD dan cetusan hormonalmenyebabkan produksi faktor-faktor yang terlibat di dalam kontrol tekanan darahdi dalam sel endotel (Raj et al., 2002; Flythe et al., 2011). Substansi vasoaktifyang paling penting adalah nitric oxide (NO) suatu vasodilator otot polos,asymmetric dimethylarginine (ADMA), suatu inhibitor endogen dari sintesis NO,33dan endothelin-1 (ET-1) suatu vasokonstriktor. Substansi ini mempunyai efekpenting pada aktivitas simpatis, vasokonstriksi perifer dan kontrol tekanan darah(Locatelli et al., 2010).Penelitian–penelitian yang baru menunjukkan adanya peranan dari disfungsiendotel dalam terjadinya ketidakstabilan hemodinamik saat HD (Morris et al.,2001). Disfungsi endotel dapat menyebabkan perubahan dalam tekanan darahselama HD, termasuk HID atau hipotensi (Raj et al., 2002). Perubahan iniberhubungan dengan interaksi antara endotel, sistem saraf simpatis danpengontrolan dari resistensi vaskular perifer (Locatelli et al., 2010).Pada penelitian pasien PGK yang mengalami hipotensi saat HD, HID dantekanan darah stabil saat HD didapatkan penurunan kadar ADMA yang miripsebelum dan sesudah HD pada ketiga kelompok pasien tadi. Kadar NO tidakberhubungan dengan perubahan tekanan darah saat HD. Sebaliknya kadar ET-1menurun setelah dialisis pada kelompok pasien dengan hipotensi dan meningkatpada kelompok pasien dengan HID (Raj et al., 2002).Penelitian lain terhadap 30 pasien yang prone HID dengan kontrol didapatkanhasil yang berbeda dengan penelitian sebelumnya. Terdapat perbedaan perubahan

kadar NO dan ET-1 setelah HD antara kelompok kontrol dan kasus. Pada akhirHD pasien dengan HID terjadi peningkatan yang bermakna dari ET-1 danpenurunan yang bermakna dari rasio NO/ET-1 dibandingkan dengan pasienkontrol (Chou et al., 2006). Penelitian lain juga menemukan ET-1 meningkatsecara bermakna pada pasien dengan HID (Shafei et al., 2008).Penemuan-penemuan ini mengindikasikan bahwa interaksi antara NO,ADMA dan ET-1 memiliki peranan dalam mengontrol tekanan darah dan34resistensi vaskular perifer, dan mungkin terlibat didalam konsep dari HID(Bussemarker et al., 2002). Tidak ada data yang menunjukkan efek dari disfungsiendotel pada pasien HID. Di bawah ini akan dibahas mengenai petanda ECD yaituNO, ADMA dan ET-1.2.4.1 Nitric oxideNitric oxide adalah antagonis natural dari katekolamin. Nitric oxidemerupakan agen yang labil, sangat aktif dengan masa hidup yang pendek. Nitricoxide disintesis oleh enzim Nitric Oxide Synthase (NOS), dikeluarkan oleh selendotel ke sirkulasi (Fliser et al., 2003).Pada penelitian in vitro didapatkan bahwa aktivitas NOS meningkat saatdarah diekspose pada membran dialiser. Kondisi uremia dilaporkan menghambatsintesa NO. Aktivitas NOS juga berkurang dengan adanya ADMA (Shafei et al.,2008; Xiao et al., 2001).Nitric oxide dibentuk di berbagai lokasi, produksi lokal menentukan aktifitasfisiologisnya. Pada PGK terjadi disfungsi endotel yang ditandai denganmenurunnya produksi NO oleh endotel. Ada berbagai mekanisme terjadinyapenurunan NO pada gangguan ginjal seperti defisiensi L-arginin, peningkatanNOS inhibitor seperti ADMA, dan menurunnya aktifitas dari enzim NOS. Berikutini skema dari pembentukan NO dan berbagai mekanisme yang menyebabkandefisiensi NO pada PGK (Baylis, 2008).35Gambar 2.5Skema biosintesis nitric oxide (NO) dan berbagai mekanisme yang mungkin menyebabkandefisiensi NO (Baylis, 2008)2.4.2 Asymmetric dimethylarginine (ADMA)Asymmetric Dimethylarginine adalah inhibitor kompetitif endogen dari NOS.ADMA menurunkan produksi dari NO, menyebabkan meningkatnya resistensiperifer dan meningkatnya tekanan darah. Pada PGK terjadi akumulasi ADMA.Konsentrasi ADMA dalam plasma berbanding terbalik dengan GFR. Peningkatankadar ADMA dihubungkan dengan disfungsi endotel dan sebagai prediktorprogresivitas PGK dan kematian pada pasien dengan PGK. Penelitianepidemiologis menunjukkan adanya hubungan antara ADMA dan hipertensi,hiperkolesterol, dan DM. Adanya disfungsi endotel unumnya ditandai denganpenurunan bioavaibilitas NO (Abedini et al., 2010).Gambar 2.6 di bawah ini menunjukkan skema produksi dan degradasi ADMA(Baylis, 2008).36Gambar 2.6Biochemical pathway produksi dan degradasi ADMA (Baylis, 2008)

2.4.3 Endothelin-1 (ET-1)Endothelin-1 pertama kali ditemukan oleh Yanasigawa pada tahun 1988.Endothelin-1 di produksi oleh sel endotel, merupakan famili peptida yang terdiridari 21 asam amino. Endothelin 1 merupakan vasokonstriktor endogen yangpaling kuat dan predominan pada sistem kardiovaskular. Aktifitas ET-1 terjadimelalui ikatan dengan reseptor. Ada 2 jenis reseptor, yaitu ETAR (Endothelin AReceptor) dan ETBR (Endothelin B Receptor). Reseptor ET-1 tersebar padaberbagai jaringan dan sel. Di dalam pembuluh darah ETAR dan ETBR terletak didalam otot polos pembuluh darah, menyebabkan efek vasokonstriksi pembuluhdarah. ETBRS juga ditemukan ditemukan dalam sel endotel pembuluh darah,diaktifasi terutama oleh NO menyebabkan vasodilatasi. Sebagai tambahan ETBRSmempunyai peran penting dalam ekskresi ET-1 di sirkulasi. Waktu paruh plasmadari ET-1 adalah 1 menit, dengan pengeluaran melaui reseptor dan bukan reseptor.ET-1 berikatan dengan reseptor ETBR dan mengalami internalisasi dan degradasi.37Pengeluaran yang lain adalah melalui sirkulasi paru, limpa dan ginjal. Penurunanjumlah maupun blokade dari resoptor ETBR akan menurunkan ekskresi dari ET-1,sehingga meningkatkan jumlah dari ET-1 tanpa peningkatan produksinya (Dhaunet al., 2008).Dalam pembuluh darah yang normal, ET-1 mempertahankan tonus vaskularmelalui ETAR, dengan keseimbangan aktifitas ETAR menyebabkan vasodilatasi.Jika ada gangguan pembuluh darah ET-1 memicu hipertensi dan penyakitkardiovaskular melalui berbagai mekanisme. Pada ginjal yang sehat, ETBRmemegang peranan dalam tonus vasodilatasi, ETAR mempunyai sedikit perandalam tonus pembuluh darah ginjal. Peningkatan aliran darah dalam medula danefek langsung dari ETBR menyebabkan natriuresis dan diuresis. Pada PGK, ETARmenyebabkan vasokonstriksi renal menyebabkan retensi air dan garam sehinggamengakibatkan hipertensi. Pada orang sehat insulin merangsang pengeluaran dariET-1 dan NO. Pada resistensi insulin terjadi gangguan pengeluaran NO, tetapiproduksi ET -1 meningkat. Selengkapnya dapat di lihat pada Gambar 2.7 dibawah ini (Dhaun et al., 2008; Shafei et al., 2008).38Gambar 2.7Peranan ET-1 pada hipertensi, data dari penelitian pada manusia (Dhaun et al., 2008)Sistem ET-1 secara luas berperan dalam CVD dan PGK. Endothelin-1berperan dalam patogenesis hipertensi dan kekakuan pembuluh darah, danmerupakan faktor risiko yang baru pada penyakit kardiovaskular (McIntyre,2009). Endothelin-1 berperan dalam terjadinya disfungsi endotel danaterosklerosis (Dhaun et al., 2008).39Gambar 2.8Peranan Endothelin 1 pada PGK dan CVD. Ilustrasi oleh Josh Gramling-Gramling Medical

Illustration (Dhaun et al., 2006)Sebagai respon terhadap UF saat HD, rangsangan hormonal dan mekanis, selendotel mensintesis dan mengeluarkan faktor humoral yang berperan terhadaphomeostasis tekanan darah (Mc Gregor et al., 2003). Ketidakseimbanganendothelial-derived hormone seperti NO suatu vasodilator otot polos, dan ET-1,suatu vasokonstriktor bisa menyebabkan hipotensi ataupun hipertensi saat HD(Inrig, 2010a).Berbagai mekanisme bertanggung jawab terhadap meningkatnya produksidari ET-1 pada PGK. Sintesis ET-1 oleh ginjal dipicu oleh sitokin, growthfactor,kemokin, faktor vasoaktif, hormon dan reactive oxygen species (ROS), kolesteroldan substansi lainnya. Intake protein berlebihan merangsang tubulus proksimalismemproduksi ET-1, suatu kondisi yang sangat penting dalam progresi penyakit40ginjal. Gambar 2.9 di bawah ini menunjukkan pengaturan produksi ET-1 padapembuluh darah dan ginjal (Kohan, 2010).Gambar 2.9Pengaturan produksi ET-1 di dalam pembuluh darah dan ginjal (Kohan, 2010)Endothelin-1 bisa menginduksi terjadinya memberikan efek ke pembuluhdarah dan sel ginjal menyebabkan terjadinya hipertensi dan penyakit ginjal kronik,dapat dilihat pada Gambar 2.10 di bawah ini:41Gambar 2.10Efek ET-1 pada pembuluh darah dan sel ginjal menyebabkan hipertensi, aterosklerosis dan CKD(Kohan, 2010)Endothelin–1 bisa menginduksi kehilangan nefron dari podosit. Diet tinggiprotein melalui induksi asidosis metabolik menyebabkan penurunan LFG padatikus dengan penurunan massa ginjal. Diet tinggi protein menyebabkan kerusakantubulointerstitial. Penelitian yang terbaru menemukan bahwa kromogranin A yangdikeluarkan oleh saraf simpatis dan sel kromafin merangsang sel glomerulusmengeluarkan ET-1 dan menurunkan LFG (Kohan, 2010).422.5. Penanganan Hipertensi IntradialitikPenanganan dari HID dapat dilihat pada Gambar 2.11 di bawah ini.Gambar 2.11Algoritma Penanganan HID Berdasarkan Derajat Hipertensi (Chazot dan Jean, 2010)Penanganan pertama terhadap HID adalah membatasi peningkatan beratbadan antar dialisis dan menurunkan secara bertahap berat badan kering. Hal inibisa dicapai melalui konseling melalui diet, pembatasan konsumsi garam dan UFyang agresif saat HD. Penentuan cairan yang akan ditarik saat HD memerlukanpanduan dengan alat yang non invasif seperti bioimpedance, inferior vena cavaultrasonography, atau monitor volume darah (Peixoto, 2007). Penarikan cairanini harus hati-hati untuk menghindari instabilitas hemodinamik. Diperlukan HDyang lebih lama dan sering untuk untuk menghindari komplikasi dari UF yangberlebihan saat HD. Secara teori memperpanjang waktu dialisis dan penentuan43UFR yang tepat sangat diperlukan dalam penanganan HID (Chazot dan Jean,2010; Weir dan Jones, 2010).

Penambahan sodium saat HD akan meningkatkan plasma refilling yang akanmeningkatkan COP, oleh karena itu peresepan cairan dialisat yang tinggi sodiumharus dihindari. Begitu juga peresepan dialisat yang tinggi kalsium akanmeningkatkan resistensi perifer dan COP sehingga harus dihindari (Inrig, 2010a).Beberapa obat disarankan dalam penanganan HID untuk mencegah krisishipertensi antara lain calcium channel blockers (CCB) tetapi keamanan obat inipada kondisi HID belum diteliti (Chazot dan Jean, 2010). Minoxidil, merupakanvasodilator yang kuat juga dapat diberikan pada kondisi ini. Obat ini bekerjadengan efek pada c AMP, menghasilkan vasodilatasi dengan cara relaksasilangsung otot polos arteriolar. Walaupun minoxidil diindikasikan pada HID, tetapiobat ini sangat jarang digunakan (Rizzioli et al., 2009). Obat obat anti hipertensiseperti ace inhibitor sudah digunakan dalam penanganan HID, obat ini tidakdifiltrasi saat HD sehingga bisa digunakan untuk pasien HID (Inrig, 2010b)44BAB IIIKERANGKA BERPIKIR, KONSEP DAN HIPOTESIS PENELITIAN3.1 Kerangka BerpikirBerdasarkan kajian kepustakaan di atas maka dapat dibuat kerangkaberpikir sebagai berikut: Pada pasien HD yang menjalani HD reguler seringterjadi volume overloaded, kelebihan cairan dalam tubuh ini akan dikeluarkan saatHD melalui preses ultrafiltrasi (UF). UF yang berlebihan saat HD bisameninbulkan komplikasi saat HD, yaitu HID. Ultrafiltrasi ini mempengaruhikeseimbangan antara NO, ET-1, dan ADMA. Ultrafiltrasi yang berlebihan saatHD akan menyebabkan aktivasi sistem saraf simpatis, aktivasi RAAS,peningkatan COP sehingga bisa menyebabkan kenaikan tekanan darah saat HD.Hipertensi intradialisis juga dipengaruhi oleh beberapa hal yaitu perubahanelektrolit saat HD, antara lain natrium, kalium dan kalsium. Faktor lain yang ikutberperan dalam terjadinya HID adalah eliminasi obat antihipertensi saat HD,terapi eritropoeitin, penyakit kardiovaskuler dan DM. Hubungan antara volumeoverloaded, perubahan elektrolit saat HD, eliminasi obat antihipertensi saat HD,terapi eritropoeitin dan kejadian HID sudah diteliti sebelumnya. Peranan besarnyavolume UF saat HD dan HID sampai saat ini belum diketahui. Belakangan inipenelitian menunjukkan bahwa terjadi interaksi antara disfungsi endotel dengankejadian HID, tetapi penyebab dari terjadinya disfungsi endotel pada pasiendengan HID belum sepenuhnya dapat dipahami. Belum diketahui apakah adaperanan dari UF yang berlebihan saat HD dengan disfungsi endotel. Pada4445penelitian ini kami ingin meneliti mengenai peranan UF yang berlebih saat HDdan HID melalui keterlibatan NO, ADMA dan ET-1.3.2 Konsep PenelitianKerangka konsep penelitian adalah kerangka hubungan antar variabel.Hubungan ini mencerminkan fenomena yang akan dicari jawabannya melaluipenelitian. Manifestasi konsep adalah variabel, sehingga menjadi lebih konkretdan dapat diukur. Pada penelitian ini dicari hubungan antara besarnya UF saathemodialisis dengan kejadian HID. Penelitian ini terfokus pada peran UF saat HDsebagai faktor risiko yang berpengaruh terhadap kejadian HID melalui perubahankadar ET-1, ADMA dan NO serum. Peningkatan kadar ET-1 serum, peningkatankadar ADMA serum dan penurunan kadar NO serum merupakan petanda dari

disfungsi endotel.Berdasarkan uraian di atas dapat dibuat kerangka konsep penelitian sebagaiberikut:46Gambar 3.1Kerangka Konsep Penelitian3.3 Hipotesis PenelitianHipotesis-hipotesis penelitian disusun berdasarkan kajian pustaka secaradeduktif dan konsep dasar penelitian yang diwujudkan dalam suatu kerangkakonsep penelitian di atas. Hipotesis penelitian merupakan jawaban sementaraterhadap masalah-masalah penelitian dan dirumuskan seperti di bawah ini:1. Pada pasien dengan HD regular, peningkatan kadar ET-1 serum saat HDberkaitan dengan meningkatnya risiko kejadian HID.2. Pada pasien dengan HD regular, perubahan kadar ADMA serum saat HDberkaitan dengan meningkatnya risiko kejadian HID.ULTRAFILTRASIBERLEBIH SAAT HDNO _, ADMA _, ET-1 _HIPERTENSI INTRADIALITIK(HID)• Dialisat• Mesin HD• Membran dialiser• Umur• Jenis Kelamin• Kadar Hb• Obat-obat antihipertensi• Kadar Na, K, Ca serum• Terapi eritropoetin472. Pada pasien dengan HD regular, penurunan kadar NO serum saat HDberkaitan dengan meningkatnya risiko kejadian HID.3. Pada pasien dengan HD regular, UF yang berlebih saat HD berkaitandengan meningkatnya risiko kejadian HID.4. Pada pasien dengan HD regular, UF berlebih saat HD berkaitan denganmeningkatnya risiko kejadian HID melalui penurunan kadar NO serum.5. Pada pasien dengan HD regular, UF berlebih saat HD berkaitan denganmeningkatnya risiko kejadian HID melalui peningkatan kadar ET-1serum.6. Pada pasien dengan HD regular, UF yang berlebih saat HD berkaitandengan meningkatnya risiko kejadian HID melalui perubahan kadarADMA serum.48BAB IVMETODE PENELITIAN4.1 Rancangan PenelitianRancangan penelitian kasus-kontrol digunakan dalam penelitian ini untukmengetahui hubungan antara UF saat HD terhadap kejadian HID, dan hubunganantara perubahan ET-1, NO dan ADMA pre dan post HD dengan besarnya UF

yang dilakukan saat HD. Pasien PGK stadium V yang menjalani HD reguler yangmemenuhi kriteria inklusi dan tidak memenuhi kriteria eksklusi, dilakukanpemeriksaan NO, ET-1, ADMA sebelum dan sesudah tindakan satu sesi HD.Untuk menentukan kasus dan kontrol seluruh sampel diikuti secara prospektifsebanyak 6 kali sesi HD. Setiap HD dilakukan pencatatan UF yang dilakukan.Ultrafiltrasi dicatat dari 6 sesi HD berturutan dan dicari rata-ratanya. Tekanandarah pre HD, selama HD dan post HD selama 6 sesi HD dicatat. Sampelkemudian dikelompokkan menjadi 2 kelompok yaitu kasus dan kontrol.Kelompok kasus yaitu kelompok penyandang HD reguler yang mengalami HID,dan kelompok kontrol yaitu kelompok penyandang HD reguler yang tidakmengalami kejadian HID. Hipertensi intradialitik didefinisikan bila terjadipeningkatan tekanan darah sistolik sesudah HD _ 10 mmHg dibandingkan denganTDS pre HD, pada minimal 4 dari 6 sesi HD berturut-turut. Faktor risiko, yaituadanya disfungsi endotel yang ditandai dengan peningkatan ET-1 ataupeningkatan ADMA atau penurunan NO post HD, serta volume UF saat HDditelusuri dan dianalisis secara retrospektif. Rancangan penelitian digambarkan(Gambar 4.1) sebagai berikut:4849Gambar 4.1Rancangan Penelitian Kasus- KontrolPenelitian dimulai dengan mengidentifikasikan sampel penelitian, pada HDyang pertama dilakukan pemeriksaan laboratorium dan fisik pre dan post HD.Sampel kemudian diikuti secara prospektif selama 6 kali HD berturut-turut.Setelah HD yang ke enam ditentukan kelompok dengan efek (kelompok kasus)dan mencari subjek yang tidak mengalami efek (kelompok kontrol). Yangdimaksud dengan efek positif adalah kejadian hipertensi intradialitik yangdidefinisikan dengan peningkatan tekanan darah sistolik lebih sesudah HD _ 10mmHg dibandingkan dengan TDS sebelum HD, pada minimal 4 kali dari 6 sesiHD berturut-turut. Faktor risiko positif adalah peningkatan ET-1, peningkatanADMA-1, penurunan NO dan UF yang berlebih (> 4,8% BB) saat hemodialisis.Faktor risiko dianalisis secara retrospepektif pada kedua kelompok kemudiandibandingkan.HD 6 kaliberturutturut( dicatatUF dan TDsaat HD)SampelPenyandangHD regulerHD( lab. pre, danpost HD: ET-1,ADMA, NO)Faktor Risiko (+)Faktor Risiko (+)Faktor Risiko (-)Faktor Risiko (-)

KasusHID (+)KontrolHID (-)Analisis secaraRetrospektifPenelitianPenentuan kasus dan kontrol dimulai dari sini504.2. Lokasi dan Waktu PenelitianPenelitian dilakukan di Unit Hemodialis, RSUP Sanglah Denpasar.Pemeriksaan bahan penelitian dilakukan di laboratorium yang terakreditasi.Dengan menggunakan protokol penelitian diperkirakan memerlukan waktu sekitar6 bulan untuk mencapai jumlah sampel pemeriksaan, analisis dan penulisan.4.3 Penentuan Sumber Data4.3.1 Populasi penelitiana. Populasi target (target population) penelitian ini adalah semua penyandangHD reguler yang menjalani HD di Unit HD rumah sakit di Bali.b. Populasi terjangkau (accessible population) penelitian ini adalah semuapenyandang HD reguler yang menjalani HD di RSUP Sanglah Denpasar.c. Sampel (intended sampling) adalah sampel yang dipilih dengan teknikconsecutive sampling dari populasi terjangkau penelitian.d. Subjek yang benar-benar diteliti (actual study subjects) adalah subjek yangbenar-benar mau ikut penelitian dan mengisi formulir informed consent.4.3.2 Kriteria inklusiPenderita GGK berumur antara 18-60 tahun yang menjalani HD reguler diunit HD di Denpasar.a. Penderita adalah penduduk suku bangsa Indonesia serta bersikap kooperatif.b. Penderita dalam kondisi stabil, dan sudah menjalani HD reguler minimal 3bulan.51c. Penderita sudah mencapai berat badan kering yang ditentukan oleh dokterkonsultan ginjal dan hipertensi.4.3.3 Kriteria eksklusi:a. Penyakit gagal jantung tak terkompensasi.b. Anemia berat.c. Sepsisd. Keganasane. Diabetes mellitus4.3.4 SampelAdalah semua penyandang HD reguler di unit HD di RSUP SanglahDenpasar, suku bangsa Indonesia, berumur antara 18-60 tahun. Sudah menjalaniHD minimal 3 bulan, dalam kondisi stabil serta memenuhi kriteria inklusi daneksklusi.4.3.5 Besaran sampelBesaran sampel ditentukan dengan rumus sebagai berikut (Madiyono dkk.,2010)1. ADMAz_ = 1,96; Z_ = 0,842; (X1-X2) = 0,5; s = 0,75

n = 3521 2 ( )( )2 2 1 ______−+= =X Xz z sn na b52Pada penelitian ini direncanakan power sebesar 80%, yaitu Z_ = 1,96; Z_ = 0,842;(X1-X2) = 0,5; simpang baku (s) = 0,75. Maka jumlah sampel yang diperlukanuntuk pemeriksaan ADMA adalah 35 sampel.2. NOz_ = 1,96; Z_ = 0,842; (X1-X2) = 0,5; s = 0,75n = 63Pada penelitian ini direncanakan power sebesar 80%, yaitu Z_ = 1,96; Z_ = 0,842;(X1-X2) = 4; simpang baku (s) = 8. Maka jumlah sampel yang diperlukan untukpemeriksaan NO adalah 63 sampel.3. Endothelin-1_ = 1,96OR = 3P1 = OR x P2 / ((1-P2) + (ORxP2)) = 0,6P2 = 0,4n = 110Ditetapkan z_ =1,96, sehingga besarnya dan rasio odds yang diperkirakansebesar 3 dengan rasio kelompok HID terhadap kontrol =1, proporsi Endothelin-1yang meningkat sebesar 0,4 sehingga didapatkan jumlah sampel sebanyak 110orang.21 2 ( )( )2 2 1 ______−+= =X Xz z s

n na b21 1 2 22[ln(1 )]{1/[ / 1/ / ]}ez Q P Q Pn−+=a53Dengan demikian jumlah sampel minimal yang diperlukan dalampenelitian ini adalah 110 orang untuk kedua kelompok penelitian.4.3.6 Teknik penentuan sampelSampel dipilih dengan teknik consecutive sampling dari populasi terjangkaupenelitian yang menjalani HD reguler di rumah sakit di Denpasar. Populasiterjangkau adalah penderita HD reguler yang memenuhi kriteria inklusi dan tidakmemenuhi kriteria eksklusi, dipilih sebagai sampel penelitian, hingga jumlahsampel minimal terpenuhi. Dari sampel yang dikehendaki disaring lagi penderitayang tidak menolak mengikuti penelitian sehingga diperoleh subyek yang benarbenarditeliti (actual study subjects)4.4 Variabel Penelitian4.4.1 Identifikasi variabelVariabel penelitian adalah karakteristik sampel penelitian yang diukur, baiksecara numeric atau katagorikal. Variabel-variabel tersebut ditentukan menurutrancangan penelitian yang direncanakan.4.4.2 Klasifikasi variabela. Variabel bebas adalah volume UF saat HD, perubahan kadar NO, ET-1dan ADMA serum.b. Variabel tergantung adalah efek yaitu HID.c. Variabel kendali adalah umur, jenis kelamin, penyakit ginjal dasar,penyakit penyerta, obat-obatan, faktor HD (dialisat, lama sesi HD, lamaterapi HD, dan KT/V, kecepatan aliran darah), faktor membran (luas54permukaan, volume priming, koefisien UF, kliren in-vitro). Variabel–variabel di atas memenuhi kriteria sebagai variabel perancu sehingga harusdikendalikan (disebut variabel kendali).d. Variabel rambang adalah suku bangsa asli Indonesia, variabel ini secarabiomedik dianggap sama pengaruhnya terhadap kelompok kasus maupunkontrol.4.4.3 Definisi operasional variabela. Konsentrasi ADMA adalah kadar ADMA dalam serum yang diukurdengan quantittatif sandwich enzyme immunoassay (ELISA) satuannyaμmol/l. Pengukuran 2 kali, pre dan post HD. Pemeriksaan dilakukan di

laboratorium Prodia Denpasar dengan reagen Cat. No. 17 EA 201-96. Alat: Microplate reader produk Biorad 680, tahun 2008.b. Konsentrasi NO adalah kadar nitric oxide dalam serum yang diukurdengan Colory metri/ Cayman satuannya μM. Pengukuran 2 kali, pre danpost HD. Pemeriksaan dilakukan di laboratorium Prodia Denpasar denganreagen Cat. No. 780001. Alat: Microplate reader produk Biorad 680,tahun 2008.c. Konsentrasi ET-1 adalah kadar endotelin 1 dalam serum yang diukurdengan ELISA satuannya pq/ml. Pengukuran 2 kali, pre dan post HD.Pemeriksaan dilakukan di laboratorium Prodia Denpasar dengan reagenCat. No.: DET 100. Alat: Microplate reader produk Biorad 680, tahun2008.55d. Ultrafiltrasi adalah jumlah cairan yang ditarik oleh mesin HD selama satusesi HD, satuannya liter. Ultrafiltrasi terlihat pada monitor masing-masingmesin HD.e. Ultrafiltrasi Rate (UFR) adalah jumlah cairan yang ditarik oleh mesin perkilogram berat badan perjam (cc/kg/jam).f. Ultrafiltrasi berlebih adalah jumlah cairan yang ditarik oleh mesin HDselama satu sesi HD lebih dari 4,8% BB kering (misal >3,4 kg padapasien dengan BB kering 70 kg) (K/DOQI, 2006).g. Penyakit ginjal kronik adalah kerusakan ginjal yang terjadi selama 3 bulanatau lebih. Kerusakan ginjal ditandai dengan gangguan struktural ataufungsional dari ginjal yang desertai atau tanpa disertai penurunan LFG(K/DOQI, 2006).h. Gagal ginjal kronik adalah menurunnya LFG kurang dari 15 ml/menit/1.73m2 luas permukaan tubuh yang disertai dengan tanda dan gejala uremiadan memerlukan terapi pengganti ginjal (K/DOQI, 2006)i. Diabetes melitus ditegakkan dengan riwayat DM sebelumnya.j. CHF adalah penyakit jantung kongestif yang didiagnosis berdasarkananamnesis, pemeriksaan fisik, laboratorium, dan foto thorak. Diagnosisditetapkan oleh divisi Kardiologi RSUP Sanglah.k. Hipertensi intradialitik didefinisikan bila terjadi peningkatan tekanan darahsistolik (TDS) sesudah HD _10 mmHg dibandingkan dengan TDSsebelum HD, pada minimal 4 kali dari 6 sesi HD berturut-turut. Tekanandarah diukur dengan alat sphygmomanometer mercuri dan dilakukan olehperawat hemodialisis yang sudah terlatih.56l. Kadar Hb diperiksa di laboratorium RSUP Sanglah dengan alat techniconH-1 dengan metode flow-cytometry.m. Usia ditentukan dari tanggal kelahiran sampai saat penelitian berdasarkankartu tanda penduduk (KTP) atau kartu keluarga.n. Jenis kelamin, penduduk suku bangsa Indonesia dan tempat tinggalpenderita atau kontrol ditentukan dengan pemeriksaan badan (kalaudiperlukan) dan KTP atau kartu keluarga.o. Hemodialisis adalah terapi pengganti ginjal dengan cara memisahkandarah dari bahan-bahan uremik melalui membran dialisat, denganmemakai mesin HD merk Nipro.

p. Lama terapi hemodialisis adalah waktu antara terapi HD pertama dan HDsaat penelitian.q. Lama sesi HD adalah waktu yang diperlukan saat dilakukan 1 sesi HD,satuannya menit.r. Hemodialisis stabil adalah bila HD telah dijalani selama 3 bulan ataulebih. Pada periode ini, pasien umumnya mengalami komplikasi yangminimal selama HD, berat badan kering sebagai berat badan targetumumnya telah tercapai dan kualitas hidup pasien umumnya telah pulih.s. Infeksi akut: adanya gejala dan tanda infeksi akut yang dapat diketahuidari klinis dan pemeriksaan fisik, serta adanya peningkatan sel darah putih.t. Sepsis: penderita yang memenuhi kriteria Systemic InflammatoryResponse Syndrome (SIRS) dengan sumbert infeksi yang jelas. Kriteriaterpenuhi bila didapatkan 2 atau lebih kriteria di bawah ini (Balk danCasey, 2000):57a) Demam (temperature >380C) atau hipotermi (temperature <360C).b) Takipneu (frekuensi nafas >24 kali / menit.c) Takikardia (denyut jantung >90 kal / menit).d) Leukositosis (hitung sel darah putih >12000/uL).e) Leukopenia (hitung sel darah putih <4000/uL).u. Keganasan: penderita diketahui menderita keganasan dari anamnesis,pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang dan melihat catatan medispasien.4.5 Bahan PenelitianBahan atau materi penelitian yang dipakai dalam penelitian ini adalah untukpemeriksaan laboratorium yaitu darah (plasma dan serum, bahan antikoagulandisesuaikan dengan masing-masing metode pemeriksaan). Sebelum pengambilandarah, pasien puasa selama 10 jam. Darah diambil sesaat sebelum HD untukpemeriksaan NO, ADMA, ET-1, DL, albumin, gula darah, Na, K, Ca, BUN danSC dan 2 menit sebelum HD berakhir (setelah kecepatan aliran darah diturunkan50 ml/menit) untuk pemeriksaan: NO, ADMA, ET-1, Na, K, Ca, BUN dan SC.Metode pemeriksaan selengkapnya seperti di bawah ini:a. Darah lengkap:Pemeriksaan ini dilakukan dengan menggunakan alat technicon H-1 denganmetode flow-cytometry.b. Gula darahPemeriksaan gula darah menggunakan alat Hitachi 911 automated analayzer(Boehringer Mannheim), dengan metode hexokinase.58c. Albumin diperiksa dengan bromocresol purple.d. Pemeriksaan kalium, natrium dengan metode selective elektroda direk,kalsium dengan metode kalorimetri.e. Pemeriksaan NO dengan metode pemeriksaan: calorimetri/cayman.f. Pemeriksaan ET-1Prinsip pemeriksaan: Menggunakan teknik kuantitatif sandwich enzymeimmunoassay Antibodi monoclonal spesifik untuk ET-1. Metode pemeriksan :ELISA/R & D system.g. Pemeriksaan ADMA dengan enzyme immunoassay, ELISA/DBL.4.6 Instrumen Penelitian

a. Kuesioner dan rekaman medis yang dipakai untuk mendapatkan data-datatentang faktor demografi, etiologi penyakit, penyakit penyerta, datalaboratorium dan terapi pasien.b. Timbangan badan dan tinggi badan menggunakan skala tinggi badan dantimbangan digital merk Seca Digital Scale.c. Alat ukur tekanan darah yaitu sphygmomanoter mercuri merk Riester.d. Stetoscope untuk melakukan pemeriksaan tekanan darah menggunakanmerk Riester.e. Mesin HD menggunakan mesin merk Nipro jenis Surdial 55.f. Membran dialiser yang dipakai jenis Selulosa (diasetat hollow fiber)dengan ukuran FB130-150 TGA tahun produksi 2009, dengan luaspermukaan membran sebesar 1,5 m2.594.7 Prosedur PenelitianSemua sampel diberikan penjelasan rinci dan menandatangani informedconsent. Sebelum dilaksanakan penelitian, dikonsultasikan lebih dahulu denganKomisi Etik Penelitian dan Pengembangan FK UNUD-RSUP Sanglah untukmendapat surat keterangan kelaikan etik. Kuesioner diisi setelah penentuanintended study subject. Sampel darah untuk pemeriksaan laboratorium diambilsetelah pasien puasa 10 jam. Pemeriksaan ET-1, NO dan ADMA, dilakukansebelum dan sesudah 1 sesi HD, Pemeriksaan laboratorium lainnya yaitu DL,albumin, gula darah dan SC, dilakukan sebelum satu sesi HD, sedangkanpemeriksaan Na, K, Ca, BUN dilakukan sebelum dan sesudah satu kali sesi HD.Sampel kemudian diikuti sebanyak 6 kali HD berturut-turut. Sebelum dansesudah HD dilakukan penimbangan berat badan. Saat HD dilakukan pengukurantekanan darah dan nadi setiap setengah jam, pencatatan besarnya UF, kecepatanUF, kecepatan putaran mesin, obat yang diberikan dan semua kejadian saat HDberlangsung. Setelah ke 6 sesi HD selesai, ditentukan kelompok yang mengalamiHID (kasus) dan kelompok yang tidak mengalami HID (kontrol). Kemudiandilakukan analisis secara retrospektif untuk mencari faktor risiko, yaitumembandingkan besarnya perubahan kadar ET-1, ADMA, NO pre dan post HD,pada kelompok HID dan kontrol, membandingkan rerata UF pada kelompok HIDdan kontrol, kemudian dilakukan analisis statistik.60Kriteria inklusi & eksklusiGambar 4.2Alur Penelitian kasus-kontrolIntended study subjekPopulasi terjangkauSampel (consequtive)Informed consentHID (+)HID (-)KasusKontrolSelisih NO,ET-1,ADMA predan post

HDHipertensi IntradialitikRerata UFAnalisis StatistikSimpulanTDTDTDTDTDTDUFUFUFUFUFUFHD IIHD IIIHD IVHD VHD VIHD ILab. Pre-HD(NO, ET-1, ADMA)(DL, BUN, SC, Na, K, Ca, BS, Alb)HDLab. Post HD(NO, ET-1, ADMA)(BUN, Ca, K, Na)614.8 Analisis DataSetelah data terkumpul, terlebih dahulu dilakukan pemeriksaan kelengkapandata. Data yang tidak lengkap, dicoba dilengkapi dengan menghubungi kembalipenderita. Analisis yang dilakukan adalah prospektif–retrospektif –path analysis.Untuk menjawab permasalahan penelitian dilakukan serangkaian tahapan analisisdata sebagai berikut:a. Uji normalitas Kosmogorov-Smirnov, digunakan menguji apakah data-datapenelitian berdistribusi normal atau tidak.b. Analisis deskriptif, menggambarkan karakteristik umum dan distribusifrekuensi berbagai variabel yaitu: umur, jenis kelamin, tekanan darah, BB,kadar Na, K, Ca, NO, ADMA, dan ET-1 serum.c. Uji kai-kuadrat, menguji perbedaan variabel dengan skalanominal/kategorikal pada kedua kelompok tsb, yaitu jenis kelamin, dlld. Analisis regresi logistik, menghitung risiko, yaitu rasio odds dari variabelUF terhadap HID, dan mengendalikan variabel perancu terhadaphubungan tersebut. Rasio odds yang dihasilkan merupakan adjusted rasioodds yang sudah terbebas dari efek perancu.e. Taksiran rasio odds ( odd ratio/OR) yang disajikan dalam bentuk interval

keyakinan 95%, diharapkan diperoleh nilai rasio odds dari UF lebih dari 1,dengan interval keyakinan ( Convidance Interval/CI) melewati 1.f. Untuk melihat hubungan langsung antara UF dan HID serta hubungantidak langsung antara UF dan HID melalui perubahan kadar NO, ADMA,ET-1 serum saat HD dilakukan analisis jalur (path analysis).62g. Analisis statistik di atas menggunakan nilai p<0,05 sebagai bataskemaknaan dan memakai perangkat lunak statistika, yaitu SPSS forWindow version 15.63BAB VHASIL PENELITIANPenelitian ini lakukan pada bulan Agustus sampai November 2012, setelahmendapat persetujuan dari Unit Penelitian dan Pengembangan FakultasKedokteran Universitas Udayana/RSUP Sanglah Denpasar dengan Surat KelaikanEtik (Ethical Clearance) dan Surat Ijin Penelitian dari Direktur SDM danPendidikan RSUP Sanglah Denpasar.Subjek dalam penelitian ini adalah pasien yang sudah menjalani HDreguler minimal selama 3 bulan dan dalam kondisis stabil, yang memenuhikriteria inklusi dan eksklusi. Sebanyak 112 pasien HD reguler diikutkan dalampenelitian ini. Variabel yang dianalisis dalam penelitian ini adalah: UF sebagaivariabel bebas; NO, ADMA, ET-1 sebagai variabel antara dan kejadian HIDsebagai variabel tergantung.Seratus dua belas subjek penelitian terdiri dari 54,5% (61/112) laki-lakidengan rerata umur 44 tahun, diikuti sebanyak 6 kali HD berturut-turut dandidapatkan 32,1% (36/112) mengalami HID. Semua subjek penelitian datanyalengkap dan dapat dianalisis.63645.1 Karakteristik dataTabel 5.1Karakteristik dasar subjek penelitian dari kelompok HID dan Non HIDKarakteristik HID (n=36)Rerata ± SBNon HID (n=76)Rerata ± SBNilai pUmur (tahun) 43,2±9,54 43,7±9,38 0.92Jenis Kelamin (%)Laki 47,2 57,90.42Perempuan 52,8 42,1Lama HD (bulan) 34,50±33,15 34,86±29,4 0.78Etiologi (%)Chronic Pyelonephritis 61,1 57,9Chronic Glomerulonephritis 38,9 39,5 0.75Nefrosklerosis - -Hemoglobin (g/dl) 8,2±1,6 8,3±1,31 0.43

Albumin serum (mg/dl) 3,9±0,6 3,8±0,53 0.60Gula Darah Puasa (mg/dl) 86,7±10,2 89,16±20,12CaP product 56,27±18,30 54,8±17,3 0.49Tinggi Badan (cm) 155,72±8,41 157,8±6,4 0.06Berat Badan Kering (kg) 54,34±13,35 56,4±10,48 0.15Indeks Massa Tubuh (kg/m2) 22,26±4,37 22,61±3,5 0.59Terapi Anti Hipertensi (%)ACE Inhibitor 69,4 66,7 0.31CCB 11,1 9,7 0.59Beta Blocker 22,2 38,9 0.00Clonidin 30,6 27,8 0.45ARB 19,4 13,9 0.12Terapi Erythropoetin (%)Ya 16,7 16,70.90Tidak 50,6 13,3Dari Tabel 5.1 di atas terlihat bahwa rerata umur pasien adalah 43,75±9,39tahun. Lama HD 34,75±30,51 bulan. Etiologi dari PGK yang terbanyak adalahpyelonefritis kronis. Rerata kadar Hemoglobin adalah 8,34±1,40 g/dl. Reratakadar albumin serum adalah 3,87±0,54 mg/dl. Hasil perkalian antara calsium dan65phosphat (CaP product) rata-rata adalah 55,29±17,59. Setelah dihitung didapatkanrata-rata IMT pasien adalah 22,49±3,78 kg/m2. Pada kelompok pasien denganHID maupun kontol sebagian besar pasien mendapat terapi ace inhibitor sebagaiobat anti hipertensi. Terdapat perbedaan yang bermakna dalam terapi denganbetabloker dimana pada kelompok yang tidak mengalami HID lebih banyak yangmendapat terapi betabbloker dibandingkan dengan kelompok HID (38,9 vs 22,2; p=0,00). Tidak terdapat perbedaan dalam terapi erythropoietin pada keduakelompok.5.2 Profil tekanan darah selama HDPada pengamatan subjek penelitian, dilakukan pengukuran tekanan darahselama HD pada 6 sesi HD berturut-turut. Profil tekanan darah sampel selamapengamatan 6 kali HD berturut-turut dapat dilihat pada Tabel 5.2 di bawah ini.Tabel 5.2Profil tekanan darah subyek penelitian dari kelompok HID dan Non HIDSesiHDTekananDarahPre HD Post HDKelompok SelisihKelompokNilaipKelompok SelisihKelompokNilaip

HID(Rerata ±SB)Non HID(Rerata ±SB)HID(Rerata ±SB)Non HID(Rerata ±SB)HD-1 Sistolik 142,5±22,89 143,28±24,02 -0.79 0.87 147,2±24,56 144,21±21,92 3.01 0.52Diastolik 84,72±10,27 85,65±9,42 -0.10 0.95 88,33±12,07 85,65±8,3 2.68 0.17HD-2 Sistolik 140,55±23,89 142,10±9,42 -1.55 0.73 148,05±23,52 144,73±21,25 3.31 0.46Diastolik 84,72±10,27 86,84±9,26 -2.12 0.28 87,22±10,31 86,97±8,48 0.25 0.89HD-3 Sistolik 141,38±19,29 141,97±23,26 -0.58 0.89 148,05±20,67 141,57±19,73 6.48 0.11Diastolik 85,55±12,05 85,52±9,14 0.02 0.98 87,5±12,27 86,84±8,82 0.66 0.75HD-4 Sistolik 138,05±21,20 141,28±24,54 -3.13 0.51 140,55±30,75 140,15±25,86 0.39 0.94Diastolik 85,27±10,27 85,92±11,33 -0.64 0.77 86,38±8,3 86,97±10,58 -0.58 0.77HD-5 Sistolik 143,33±29,17 141,44±22,43 1.89 0.71 144,44±23,83 140,92±20,86 3.52 0.42Diastolik 85,83±8,74 85,13±10,39 0.70 0.72 87,22±10,03 87,10±10,04 0.11 0.95HD-6 Sistolik 138,33±20,77 139,34±20,74 -1.00 0.81 146,66±24,14 138,55±19,03 8.11 0.05Diastolik 83,33±9,85 85,13±8,71 -1.79 0.33 86,66±9,56 85,52±8,06 1.14 0.51Rerata Sistolik 140,69±16,69 141,55±16,97 -0.86 0.80 145,83±18,52 141,69±16,11 4.14 0.23Diastolik 85,04±6,49 85,70±6,13 -0.65 0.60 87,22±8,22 86,51±5,71 0.72 0.5966Pada pengamatan HD 1,2,4 dan 5 rerata TDS sampel baik pre HD maupun postHD pada kelompok HID lebih tinggi daripada kelompok Non HID, sedangkanpada pengamatan HD 3 dan HD 6 rerata TDS pre HD pada kelompok HID sedikitlebih rendah pada kelompok HID. Setelah dilakukan analisis tidak didapatkanperbedaan yang bermakna antara TDS dan TDD pre HD maupun post HD antarakelompok HID dan non HID.5.3 Profil Ultrafiltrasi selama HDPada pengamatan selama 6 kali HD berturutan dilakukan pencatatanvolume UF selama HD pertama sampai ke enam. Rata-rata besaran UF yangdilakukan dapat dilihat pada Tabel 5.3 di bawah ini.Tabel 5.3Volume UF kelompok HID dan Non HIDHemodialisis(HD)Volume UF (L) Selisih

KelompokNilai pHID(Rerata ± SB)Non HID(Rerata ± SB)HD-1 3,37±1,00 2,54±1,16 0,83 0,00HD-2 3,33±1,16 2,55±1,06 0,78 0,01HD-3 3,51±1,05 2,54±1,15 0,98 0,00HD-4 3,52±1,19 2,41±1,14 1,11 0,00HD-5 3,68±1,03 2,47±1,23 1,20 0,00HD-6 3,97±1,22 2,48±1,15 1,49 0,00Rerata HD 1-6 3,56±0,91 2,50±0,98 1,27 0,00Pada Tabel 5.3 di atas terlihat bahwa pada HD 1 sampai 6, dan secararerata UF pada kelompok HID lebih besar daripada kelompok non HID.675.4 Perubahan kadar Na, K dan Ca saat HDPada subjek penelitian dilakukan pemeriksaan kimia darah sebelum dansesudah HD, pada sesi HD 1. Hasil pemeriksaan kadar kalium, natrium dankalsium serum sebelum dan sesudah HD I, dapat dilihat pada Tabel 5.4 di bawahini.Tabel 5.4Kadar Natrium, Kalium dan Kalsium pre dan post HD 1Kelompok HID (Rerata ± SB) Kelompok Non HID (Rerata ± SB) SelisihKelompokNilaiPre pHDPost HDSelisih(postpreHD)Pre HDPost HDSelisih(PostpreHD)Natrium(mmol/L)136,33±2,62137,08±3,980,75±3,75135,84

±2,76136,22±3,610,38±3,780,37 0,63Kalium(mmol/L)5,58±0,973,49±0,87-2,08±1,045,11±0,803,40±0,60-1,70±0,85-0,38 0,05Kalsium(mol/dL)8,92±0,9411,03±1,082,1±1,499,13±,0510,61±1,071,47±

1,460,63 0,03Dari Tabel 5.4 di atas terlihat bahwa selisih kadar serum Na, K dan Capost HD dan pre HD pada kelompok HID lebih besar daripada kelompok nonHID. Setelah dilakukan analisis, didapatkan bahwa selisih kadar Natrium tidakberbeda antara kelompok HID dan non HID, sedangkan selisih kadar K dan Capada kelompok HID dan non HID berbeda bermakna.Terjadi peningkatan kadarserum kalsium post HD pada kedua kelompok yaitu HID dan non HID,peningkatan yang lebih besar tampak pada kelompok HID. Hal yang sebaliknyaterjadi pada kadar kalium, terjadi penurunan kadar kalium post HD pada keduakelompok dengan penurunan lebih besar pada kelompok HID.685.5 Perubahan kadar NO, ADMA dan ET-1 saat HDHasil pemeriksaan kadar NO, ADMA dan ET-1 serum pre dan post HD 1dapat dilihat pada Tabel 5.5 di bawah ini.Tabel 5.5Kadar NO, ADMA, dan ET-1 sebelum dan sesudah HD 1KadarserumKelompok HID (Rerata ± SB) Kelompok Non HID (Rerata ± SB) SelisihKelompokNilaiPre HD pPost HDSelisih(Post-preHD)Pre HD Post HD Selisih(Post-preHD)NO (μM)13,62±5,473,80±1,4-9,8±4,798,15±3,273,93±2,22-4,22±2,77

-5.59 0,0ADMA(μm/L)0,81±0,230,47±0,14-0,33±0,220,78±0,240,95±0,510,27±0,20-0.06 0,16ET-1(pq/ml)2,14±1,252,37±1,120,18±0,412,39±1,192,58±1,350,18±0,700.00 0,99Pada Tabel 5.5 di atas terlihat bahwa terjadi penurunan kad(Rerata ± SB)arNO post HD pada kedua kelompok. Penurunan NO lebih besar pada kelompokHID dibandingkan dengan kelompok non HID (-9,8±4,79 vs -4,22±2,77 μM).Hal yang berbeda terjadi pada kadar serum ADMA, Pada kelompok HID terjadipenurunan kadar serum ADMA post HD sedangkan pada kelompok non HIDterjadi peningkatan kadar serum ADMA (-0,33±0,22 vs 0,27±0,20 μm/L), tetapi

selisih ADMA ini tidak berbeda antara kelompok HID dan non HID. Hal yangberbeda terlihat pada kadar serum ET-1, terjadi peningkatan kadar serum ET-1post HD yang hampir sama pada kelompok HID dan non HID (0,18±0,41 vs0,18±0,70 pq/ml), tetapi peningkatan ini tidak berbeda antara kelompok HID dannon HID.695.6 Hubungan antara perubahan kadar NO, ET-1, ADMA dan HIDUntuk melihat hubungan antara perubahan kadar serum NO, ET-1, ADMAsaat HD dengan kejadian HID serta hubungan antara volume UF yang dilakukansaat HD dengan kejadian HID, dilakukan analisis regresi, dan untukmenghilangkan pengaruh beberapa variabel pengganggu terhadap hubungantersebut, dilakukan pengontrolan terhadap variabel tersebut, yaitu variabel jumlahobat antihipertensi yang diminum, dan perubahan kadar Na dan kalsium post danpre HD. Hasil analisis dapat dilihat pada Tabel 5.6 di bawah ini.Tabel 5.6Hubungan antara NO, ADMA, ET-1, volume UF dengan kejadian HIDVariabel Bebas UnadjustedORIK 95% NilaiPAdjustedORIK 95% NilaiPNO(setiap peningkatan 1 μm/L)0,590,48-0,720,000,600,49-0,730,00ADMA(setiap peningkatan 1 μm/L)0,26 0,04-1,67 0,16 0,15 0,02-1,19 0,07ET-1(setiap peningkatan 1 pg/ml)1,00 0,53-2,89 0,99 0,94 0,49-1,794 0,85Volume UF (setiap 1 litermeningkat)4,28 2,41-7,62 0,00 5,17 2,64-10,11 0,00UF berlebih ( Volume UF >4,8% BB Kering)Setiap 1% meningkat100,45 21,05-479,33 0,00 167,19 27,56-1013,91 0,00Keterangan :Adjusted OR setelah dilakukan pengontrolan terhadap:1. Jumlah obat anti hipertensi yang dikonsumsi2. Selisih natrium post - pre HD

3. Selisih Ca post - pre HDDari Tabel 5.6 di atas terlihat bahwa koefisien regresi NO memiliki tingkatsignifikansi <0,001 nilai ini lebih kecil dari 0,05, ini berarti hipotesis penelitianyang menyatakan NO memiliki pengaruh yang signifikan terhadap HID diterima.Nilai OR dari NO adalah 0,59, ini berarti bahwa jika variabel bebas lainnya tetapatau tidak berubah, maka setiap peningkatan 1 μmol/L NO akan menyebabkankejadian HID sebesar 59%. Pengaruh ini tetap signifikan setelah dilakukan70pengontrolan terhadap variabel perancu yaitu jumlah obat antihipertensi yangdiminum dan perubahan kadar Na dan Ca selama HD ( nilai p=0,001, nilaiadjusted OR = 0,6 (95% CI 0,49-0,73).Dari Tabel 5.6 di atas terlihat bahwa koefisien regresi ADMA memilikitingkat signifikansi 0,16, nilai ini lebih besar dari 0,05, ini berarti hipotesispenelitian yang menyatakan ADMA memiliki pengaruh yang signifikan terhadapHID ditolak. Pengaruh ini tetap tidak signifikan setelah dikontrol dengan terhadapvariabel perancu yaitu jumlah obat antihipertensi yang di minum dan perubahankadar Na dan Ca selama HD (nilai p=0,07) dengan adjusted OR 0,15 (95% CI0,02-1,19). Walaupun pengaruh ini tidak signifikan tetapi terdapat kecenderunganbahwa setiap peningkatan 1 μm/L ADMA akan menyebabkan kejadian HIDsebanyak 15%.Hal yang sama terlihat pada kadar serum ET-1. Dari Tabel 5.6 di atas terlihatbahwa koefisien regresi ET-1 memiliki tingkat signifikansi 0,99, nilai ini lebihbesar dari 0,05, ini berarti hipotesis penelitian yang menyatakan ET-1 memilikipengaruh yang signifikan terhadap HID ditolak. Pengaruh ini tetap tidaksignifikan setelah dikontrol terhadap variabel perancu yaitu jumlah obatantihipertensi yang diminum dan perubahan kadar Na dan Ca selama HD (nilaip=0,85 adjusted OR 0,94 (95% CI 0,49-1,79)).Dari Tabel 5.6 di atas terlihat bahwa koefisien regresi volume UF memilikitingkat signifikansi <0,001 nilai ini lebih kecil dari 0,05, ini berarti hipotesispenelitian yang menyatakan volume UF memiliki pengaruh yang signifikanterhadap HID diterima. Nilai OR dari volume adalah 4,28, ini berarti bahwa jika71variabel bebas lainnya tetap atau tidak berubah, maka setiap peningkatan 1 literUF akan menyebabkan kejadian HID sebesar 4,28 kali. Pengaruh ini tetapsignifikan setelah dilakukan pengontrolan terhadap variabel perancu yaitu jumlahobat antihipertensi yang diminum dan perubahan kadar Na dan Ca selama HD(nilai p=0,001, nilai adjusted OR = 5,17 (95% CI 2,64-10,11).Dari Tabel 5.6 di atas terlihat pula bahwa koefisien regresi UF berlebih ( UF>4,8% BB kering) memiliki tingkat signifikansi <0,001 nilai ini lebih kecil dari0,05, ini berarti hipotesis penelitian yang menyatakan UF berlebih memilikipengaruh yang signifikan terhadap HID diterima. Nilai OR dari UF berlebihadalah 100,45 ini berarti bahwa jika variabel bebas lainnya tetap atau tidakberubah, maka setiap peningkatan 1 persen UF diatas BB kering akanmenyebabkan kejadian HID sebesar 100 kali. Pengaruh ini tetap signifikan setelahdilakukan pengontrolan terhadap variabel perancu yaitu jumlah obat antihipertensiyang diminum dan perubahan kadar Na dan Ca selama HD (nilai p=0,001, nilaiadjusted OR = 167,19 (95% CI 27,56-1013,91).5.7 Analisis Jalur (Path analysis)Untuk melihat hubungan kausal efek dari perubahan kadar NO, ET-1 dan

ADMA serta volume UF yang saat HD terhadap kejadian HID, dilakukan analisisjalur. Pada analisis jalur ini variabel eksogen adalah: NO, ADMA, ET-1 danvolume UF sedangkan variabel endogen adalah kejadian HID. Berdasarkan dariteori dan telaah kepustakaan yang ada maka dibuatkan model seperti di bawah ini(Gambar 5.1).72Gambar 5.1Model Struktural/Path DiagramSetelah dilakukan analisis terhadap model struktural/path diagramdidapatkan df (Degree of freedom) = 3, artinya overidentified, maka estimasi danpenilaian model dapat dilakukan, atau model struktural dapat diproses lebih lanjut.Pada result terdapat kalimat minimum was achieved, dan probability level=0,28,menunjukkan bahwa AMOS telah berhasil mengestimasi varians dan kovariansyang ada. Pada bagian CMIN terlihat P = 0,3 menunjukkan model dapat dianggapfit dengan data yang ada. Pada bagian RMR dan GFI, terlihat bahwa angka GFI0,9 dan AGFI 0,9 mendekati 1, juga disertai dengan angka RMR 0,1 yang relatifkecil (mendekati 0), semua ini mendukung pernyataan bahwa model strukturalsudah fit dengan data yang ada, secara keseluruhan model struktural dapatdianggap fit sehingga dapat dilakukan analisis jalur.NOEndothelin-1ADMAz2z1z3z4HipertensiIntradialitikVolumeUltrafiltrasi735.7.1 Hasil Analisis JalurGambar 5.2Hasil analisis jalur model strukturalBerdasarkan Gambar 5.2 di atas maka didapatkan efek langsung terhadapHID sebagai berikut; efek UF terhadap HID adalah 0,16 (16%), efek NO terhadapHID adalah 0,05 (5%), efek ET-1 terhadap HID adalah 0,02 (2%), efek ADMAterhadap HID adalah 0,11 (11%). Sementara itu efek langsung dari UF terhadapvariabel lain adalah sebagai berikut: efek UF terhadap NO adalah 1,37 (137%),efek UF terhadap ADMA adalah 0,03 (3%), efek UF terhadap ET-1 adalah 0,06(6%). Di sini terlihat bahwa UF memiliki efek paling kuat terhadap NO,sedangkan variabel yang paling kuat berpengaruh terhadap HID adalah UF. Efektotal yang paling kuat terhadap HID adalah efek dari UF (24%).16.97-0.050.110.160.380.02

-0.110.04-0.030.061.17-1.37NOEndothelin-1ADMAz2z1z3z4HipertensiIntradialitikVolumeUltrafiltrasi745.7.2 Hubungan antar konstrukBesarnya efek masing-masing variabel bebas terhadap variabel tergantungdinyatakan dengan critical ratio (CR). Nilai CR didapatkan dari nilai estimasiyang dibagi dengan standard errornya (SE). Semakin tinggi nilai CR makaefeknya semakin signifikan. Setelah dilakukan analisis dengan AMOS, hubunganantar konstruk dapat dilihat pada Tabel 5.7 berikut ini.Tabel 5.7Hubungan antara 2 variabel konstrukNo Variabel Regression weight StandardizeregressionweightEstimate CR p1Vol. UF _ ADMA-0,26-1,350,18-0,132 Vol. UF _ ET-1 0,04 0,70 0,48 0,073 Vol. UF _ NO -1,23 -3,70 *** -0,344 Vol. UF _ HID 0,18 5,74 *** 0,405 NO _ HID -0,06 -7,08 *** -0,496 ET-1 _ HID -0,02 -0,25 0,80 0,027 ADMA _ HID -0,14 -0,97 0,33 -0,06Dari Tabel 5.7 di atas dapat disimpulkan bahwa:a) Terdapat hubungan yang signifikan antara volume UF dengan NO (CR -3,70; p <0,01).b) Terdapat hubungan yang signifikan antara volume UF dengan HID (CR5,74; p <0,01).c) Terdapat hubungan yang signifikan antara NO dengan HID (CR -7,08; p

<0,01).75d) Tidak ada hubungan yang signifikan antara volume UF dengan ADMA,antara volume UF dengan ET-1, antara ET-1 dengan HID, antara ADMAdengan HID.Untuk melihat seberapa erat hubungan antar konstruk, dapat dilihat padanilai Standardized regression weight. Dari analisis didapatkan bahwa faktorloading NO terhadap HID = 0,5. Hal ini berarti bahwa NO dapat menjelaskankejadian HID. Ada korelasi yang erat antara NO dengan HID. Faktor loadingvolume UF terhadap NO serta faktor loading volume UF terhadap HID masingmasing0,3 dan 0,4 berurutan. Hal ini menunjukkan bahwa terdapat hubunganyang cukup erat antara volume UF dengan NO serta volume UF dengan HID.Tabel 5.8 di bawah ini menunjukkan besarnya hubungan antar variabel konstruk(ADMA, NO, ET-1 dan UF) dengan HID sebagai variabel tergantung.Tabel 5.8Hubungan antar variabel konstruk dengan HID sebagai variabel tergantungEfek NO _ HID ET-1 _ HID ADMA _ HID UF _ HIDEfek Total-0,05-0,02-0,120,24Efek langsung -0,05 -0,02 -0,12 0,16Efek tidaklangsung0,00 0,00 0,00 0,07Dari Tabel 5.8 di atas terlihat bahwa volume UF mempunyai efek totaldan efek langsung yang paling kuat terhadap kejadian HID.76Tabel 5.9 di bawah ini menunjukkan menunjukkan besarnya hubunganantara variabel konstruk UF sebagai variabel bebas dan ADMA, NO, ET-1sebagaivariabel tergantung.Tabel 5.9Hubungan antar variabel konstruk dengan UF sebagai variabel bebasEfek UF _ NO UF _ ADMA UF _ ET-1 UF _ HIDEfek total -1,37 -0,03 0,06 0,24Efek langsung -1,37 -0,03 0,06 0,16Efek tidaklangsung0,00 0,00 0,00 0,07Dari Tabel 5.9 di atas terlihat bahwa efek total dan efek langsung yangpaling kuat adalah efek volume UF terhadap NO, diikuti dengan efek volume UFterhadap HID.Dari Gambar 5.2 dan Tabel 5.9 di atas terlihat bahwa terdapat hubunganlangsung yang signifikan dan erat antara volume UF dengan HID (CR 5,74; p<0,01, efek langsung 16% dan efek total 24%). Terdapat hubungan yangsignifikan antara volume UF dengan NO (CR -3,70; p<0,01, efek langsung137%). Terdapat hubungan langsung antara NO terhadap HID (CR -7,08; p<0,01,

efek langsung 5%).Dengan demikian dapat dikatakan bahwa UF dan NO mempunyai efekyang signifikan terhadap HID, NO mempunyai efek yang paling signifikanterhadap HID (CR -7,08), dibandingkan dengan UF (CR 5,74). Sementara itu UFjuga mempunyai efek yang signifikan terhadap NO (CR -3,70). Jadi dari gambar77tersebut pula dapat dilihat hubungan tidak langsung antara volume UF denganHID melalui perubahan kadar NO serum.78BAB VIPEMBAHASANHipertensi intradialitik merupakan komplikasi yang cukup sering dijumpaipada pasien yang menjalani HD reguler. Pada penelitian ini ditemukan hampirsepertiga pasien yang menjalani HD reguler mengalami HID. Mekanismeterjadinya HID sampai sekarang belum jelas, sehingga menyulitkan dalampenatalaksanaan HID dan selanjutnya menyebabkan HD menjadi tidak adekuatserta akhirnya meningkatkan morbiditas dan mortalitas. Penelitian yang dilakukanoleh Inrig et al., menemukan bahwa pada pasien dengan HD reguler yangmengalami HID terdapat disfungsi endotel (Inrig et al., 2011). Penelitian yangkami lakukan mendukung penemuan tersebut yaitu terbukti adanya hubunganantara penurunan kadar NO serum dengan kejadian HID. Penurunan NO serummenunjukkan keterlibatan disfungsi endotel dalam kejadian HID. Temuan barudari penelitian ini adalah terbukti adanya hubungan antara UF yang berlebihansaat HD dengan penurunan kadar NO dan kejadian HID. Pada penelitian ini jugadidapatkan hubungan langsung antara volume UF dan HID, penurunan kadar NOdengan HID serta hubungan tidak langsung antara volume UF dengan HIDmelalui penurunan kadar NO.6.1 Normalitas DataData karakteristik variabel pada populasi penelitian ini meliputi : NO,ADMA, ET-1, dan UF sebagai variabel bebas. Variabel tersebut telah diujinormalitasnya dengan Uji Normalitas Kolmogorov-Smirnov pada tingkat7879kemaknaan _ = 0,05. Hasil pengujian variabel ADMA pre dan post HD, NO preHD, UF berdistribusi normal oleh karena p>0,05. Sedangkan kadar NO post HD,ET-1 pre dan post HD tidak berdistribusi normal karena nilai p<0,05.6.2 Karakteristik pasien dengan HIDPada penelitian ini karakteristik subjek yang mengalami HID tidak jauhberbeda dengan kelompok non HID, tetapi pada kelompok HID didapatkan BBkering pasien lebih rendah daripada kontrol. Penelitian pada tahun 1995mendapatkan bahwa pasien dengan HD reguler yang mengalami peningkatantekanan darah saat UF umumnya pasien dengan overhidrasi dan dilatasi jantung(Cirit et al., 1995). Pada penelitian kohort yang dilakukan oleh Inrig tahun 2009,didapatkan bahwa pada pasien yang mengalami HID memiliki BB kering yanglebih rendah, peningkatan BB interdialitik lebih rendah, serum albumin, phosporlebih rendah daripada pasien yang tidak mengalami HID (Inrig et al., 2009). Tidakterdapat perbedaan pemakaian antihipertensi ace inhibitor, CCB, clonidine danARB pada kedua kelompok. Pada penelitian ini kami dapatkan pada kelompokkontrol lebih banyak yang memakai obat betabloker dibandingkan dengan

kelompok HID. Pada kedua kelompok ini obat betabloker yang digunakan adalahbisoprolol. Bisoprolol merupakan obat yang sebagian besar tidak terdialisis,sehingga pada pasien yang memakai obat ini tekanan darah saat HD lebihterkontrol. Pemakaian obat ini dapat sebagai pilihan terapi pada pasien yangmengalami HID.806.3 Prevalensi pasien HIDProporsi dari kejadian HID pada pasien dengan HD reguler tidak diketahuidengan pasti (Rubinger et al., 2012). Penelitian-penelitian sebelumnyamelaporkan dalam jumlah yang bervariasi. Belakangan ini proporsi kejadian HIDcenderung meningkat. Pada penelitian ini ditemukan kejadian HID sebesar 32,1%.Pada penelitian lain dilaporkan kejadian HID Sekitar 5-15% dari pasien yangmenjalani HD reguler. Pada penelitian kohort yang dilakukan pada 1748 pasienHD dimana HID didefinisikan bila terdapat peningkatan TDS post dialisis > 10mmHg dan dilakukan pengamatan pada 3 sesi HD berturutan, didapatkan 12,2%pasien HD mengalami HID (Inrig et al., 2009). Penelitian kohort retrospektifterhadap 22.955 tindakan HD didapatkan prevalensi HID sebesar 21,3 per 100tindakan, dengan median prosentase sebesar 17,8% (Van Buren et al., 2012).Pada penelitian lain yang dilakukan pada tahun 2012, Rubinger et al., melaporkankejadian HID yang tinggi, yaitu sebesar 52% (57/108). Pada penelitian inidefinisi HID adalah bila terjadi peningkatan TDS post HD sebesar _10 mmHgatau hipertensi yang resisten terhadap UF yang terjadi setelah HD (Rubinger etal., 2012). Prevalensi yang berbeda-beda ini mungkin disebabkan karenaperbedaan metode pengamatan dan perbedaan definisi HID yang dipakai. Salahsatu kesulitan mendefinisikan HID adalah karena sampai saat ini belum ada targettekanan darah saat HD yang pasti, masalah ini masih menjadi perdebatan paraahli (Levin et al., 2012).816.4 Perubahan kadar NO pada HDPada penelitian ini didapatkan rerata kadar NO pre HD pada kelompokHID lebih tinggi daripada kelompok kontrol. Post HD terjadi penurunan NO padakedua kelompok. Pada kelompok HID didapatkan penurunan NO yang lebihbanyak daripada kelompok kontrol. Hasil ini menyerupai hasil yang didapatkanpada penelitian yang dilakukan oleh Chou et al., 2006 didapatkan kadar NO yangjauh lebih tinggi yaitu pada kelompok yang prone hipertensi. Post HD jugadidapatkan penurunan NO pada kedua kelompok. Pada penelitian ini jugadidapatkan penurunan NO yang jauh lebih besar pada kelompok hipertensidibandingkan kelompok kontrol (Chou et al., 2006).6.5 Hubungan antara kadar NO serum dan HIDNitric oxide adalah antagonis natural dari katekolamin. Nitric oxide disintesisoleh enzim Nitric Oxide Synthase (NOS), dikeluarkan oleh sel endotel kesirkulasi. Pada penelitian in vitro didapatkan bahwa aktivitas NOS meningkat saatdarah diekspose pada membran dialiser (Fliser et al., 2003).Dengan ditemukannya hubungan antara kadar NO serum dengan kejadianHID, penelitian ini mendukung hasil penelitian sebelumnya. Penelitian oleh Chouet al., membandingkan antara 30 pasien dengan HID dan 30 orang kontrol, padapasien yang prone terhadap hipertensi terdapat peningkatan resistensi pembuluhdarah sistemik dan penurunan signifikan NO relatif terhadap ET-1 pada saat akhirHD (Chou et al., 2006).

Nitric oxide dibentuk di berbagai lokasi, produksi lokal menentukanaktivitas fisiologisnya. Pada PGK terjadi disfungsi endotel yang ditandai dengan82menurunnya produksi NO oleh endotel. Penelitian ini juga mendukung teoribahwa salah satu mekanisme terjadinya HID adalah karena adanya disfungsiendotel yang salah satunya ditandai dengan penurunan kadar serum NO.Penurunan kadar serum NO pada pasien saat HID, dan adanya hubunganantara NO dan kejadian HID menunjukkan peranan disfungsi endotel dalampatogenesis HID. Penurunan NO menyebabkan terjadi gangguan vasodelatasi ototpolos, sehingga terjadi vasokonstriksi yang berperan dalam peningkatan tekanandarah saat HD.6.6 Perubahan kadar ADMA serum saat HDPada penelitian ini didapatkan rata-rata kadar ADMA predialisis lebihtinggi pada kelompok HID dibandingkan kelompok kontrol. Post HD terjadipenurunan ADMA pada kelompok HID, sedangkan pada kelompok kontrol justruterjadi peningkatan ADMA.Pada penelitian yang dilakukan oleh Young et al., terhadap pasien CKDstadium 3 dan 4 didapatkan kadar ADMA 0.70 ± 0.25 μmol/L (Young et al.,2009). Hasil ini sedikit lebih tinggi daripada kadar ADMA pada pasien denganHD reguler yang kami dapatkan (0,33±0,22 μM/L). Pada penelitian terhadap 227pasien CKD didapatkan kadar ADMA serum 0.46 ± 0.12 μmol/L (Fliser et al.,2004).Hasil yang berbeda didapatkan pada penelitian oleh Raj et al., didapatkankadar ADMA pada pasien dengan HD reguler jauh lebih tinggi daripada padapenelitian ini yaitu 105.3 ± 25.2 μM/L. Tidak jelas mengapa pada penelitian inididapatkan kadar ADMA serum pasien dengan HD reguler sangat tinggi.836.7 Hubungan antara kadar ADMA dan HIDPada penelitian ini tidak terbukti adanya hubungan yang signifikan antaraADMA dan kejadian HID. Pengaruh ini tetap tidak signifikan setelah dilakukanadjusted terhadap jumlah obat antihipertensi yang di minum dan perubahan kadarNa dan Ca saat HD.Penelitian epidemiologis menunjukkan adanya hubungan antara ADMAdan hipertensi, hiperkolesterol, dan DM (Abedini et al., 2010). AsymmetricDymethylarginine adalah inhibitor kompetitif endogen dari NOS, menyebabkanmeningkatnya resistensi perifer dan meningkatnya tekanan darah. Pada penelitianini tidak terbukti adanya hubungan antara ADMA dan kejadian HID, bahkanterjadi hal yang sebaliknya yaitu kecenderungan setiap peningkatan ADMAmenyebabkan penurunan kejadian HID, walaupun hubungan ini tidak signifikan.Pada penelitian yang dilakukan oleh Raj et al., terhadap 27 pasien denganHD reguler, dievaluasi peranan NO dan ADMA terhadap variasi tekanan darahintradialisis. Pada penelitian ini didapatkan kadar NO tidak signifikan berkorelasidengan perubahan MAP, dan kadar ADMA tidak berbeda pada kelompok pasiendengan hipotensi intradialisis maupun hipertensi intradialisis (Raj et al., 2002).Pada penelitian ini ADMA tidak terbukti berperan terhadap kejadian HIDmungkin disebabkan oleh kadar ADMA yang ditemukan pada penelitian ini lebihrendah daripada penelitian-penelitian sebelumnya. Rerata ADMA pada penelitianini adalah 0,33±0,25 μM/L sedangkan Raj et al menemukan kadar ADMA adalah

105,3±25,2 μM/L.846.8 Perubahan kadar ET-1 pada HDPada penelitian ini didapatkan rata-rata kadar ET-1 predialisis maupunpost HD lebih rendah pada kelompok HID dibandingkan kelompok kontrol. PostHD terjadi peningkatan kadar serum ET-1 yang hampir sama pada kelompok HIDdan non HID. Hasil ini sedikit berbeda dengan yang didapatkan pada penelitiansebelumnya. Pada saat HD berakhir pada penderita HID terjadi peningkatansignifikan dari kadar ET-1 dibandingkan dengan kontrol (Chou et al., 2006).Pada penelitian yang dilakukan terhadap 44 pasien HD reguler ditemukanbahwa kadar ET-1 pada pasien HD lebih tinggi daripada kontrol orang sehat. Padaindividu dengan HID terjadi peningkatan yang signifikan dari kadar ET-1 setelahHD (Shafei et al., 2008). Hasil ini berbeda dengan yang kami dapatkan dimanakadar ET-1 baik pre maupun post HD pada semua kelompok jauh lebih rendah.6.9 Hubungan antara kadar ET-1 dan HIDPada penelitian yang kami lakukan terjadi peningkatan kadar ET-1 postHD pada kedua kelompok, dan tidak didapatkan hubungan yang bermakna antarakadar ET-1 dan kejadian HID. Pada penelitian sebelumnya yang dilakukan olehChou et al., didapatkan kadar ET-1 pre maupun post HD lebih tinggi padakelompok yang prone terhadap hipertensi (Chou et al., 2006). Penelitian lainmendapatkan kadar ET-1 menurun secara signifikan pada kelompok hipotensiintradialisis, dan meningkat signifikant pada kelompok HID (Raj et al., 2002).Pada penelitian yang dilakukan oleh Shafei et al., 2008 didapatkan peningkatanyang signifikan kadar ET-1 post HD pada kelompok pasien dengan reboundhipertensi saat HD, disimpulkan bahwa perubahan ET-1 mungkin terlibat pada85pathogenesis dari rebound hipertensi dan hipotensi saat HD (Shafei et al., 2008).Hasil ini berbeda dengan penelitian yang kami lakukan yaitu tidak didapatkanadanya hubungan yang signifikan antara perubahan kadar serum ET-1 dankejadian HID. Hal ini mungkin disebabkan karena kadar ET-1 pre maupun postHD kelompok HID justru lebih rendah daripada kelompok kontrol.6.10 Hubungan antara volume UF dengan kadar ET-1, NO, dan ADMAPenelitian ini merupakan penelitian pertama yang mencari hubunganantara volume UF saat HD dengan perubahan kadar ET-1, NO dan ADMA. Padapenelitian ini dengan analisis jalur didapatkan hubungan yang signifikan antaravolume UF dengan NO (nilai p <0,01) dan tidak ada hubungan antara volume UFdengan ADMA dan ET-1. Pada saat dilakukan UF yang berlebih terjadipenurunan NO sehingga mungkin hal ini menyebabkan tidak terjadi responvasodelatasi yang diperantarai oleh NO, sehingga hal ini mungkin dapatmenjelaskan sebagian dari terjadinya HID melalui keterlibatan endotel. Penemuanini mendukung teori yang menyatakan disfungsi endotel sebagai salah satuetiologi dari HID. Belum ada penelitian yang menjelaskan bagaimana mekanismeUF yang berlebih menyebabkan penurunan NO.6.11 Hubungan antara volume UF dengan HIDVolume UF selama HD 1 sampai HD 6 pada kelompok HID lebih besardaripada dan non HID. Pada kelompok HID saat terjadi peningkatan TDS postHD pada hampir semua sesi HD. Sedangkan pada kelompok non HID padasebagian besar sesi HD terjadi penurunan TDS post HD, yaitu pada sesi HD (HD

863,4,5,dan 6), sedangkan pada HD 1 dan HD 2 terjadi sedikit peningkatan TDSpost HD. Umumnya dengan ultrafiltrasi terjadi penurunan tekanan darah, padasebagian kasus justru terjadi peningkatan tekanan darah. Penelitian ini merupakanpenelitian pertama yang mencari hubungan antara volume UF dan UF yangberlebih terhadap kejadian HID.Pada penelitian ini didapatkan volume UF dan UF yang berlebih memilikipengaruh yang signifikan terhadap kejadian HID. Saat dilakukan UF yangberlebih, terjadi penarikan cairan dalam jumlah yang banyak dari kompartemendarah, hal ini mungkin menyebabkan terjadi aktivasi simpatis yang menyebabkankenaikan tekanan darah saat HD.Rubinger et al., pada penelitiannya terhadap 108 pasien dengan HD regulermendapatkan terjadi overaktivitas simpatis pada pasien yang mengalami HID.Overaktivitas simpatis merupakan mekanisme yang penting yang menjelaskankejadian HID. Pencetus dari terjadinya peningkatan aktivitas simpatis pada pasiendengan HD masih perlu di teliti lebih jauh (Rubinger et al., 2012).Penelitian kohort retrospektif terhadap 22195 tindakan HD pada Januari-Agustus 2010, menghubungkan HID (didefinisikan sebagai peningkatan TDS preHD ke post HD sebesar 10 mmHg) dengan ultrafiltration rate yaitu volume UFdibagi dengan lama sesi HD (menit) mendapatkan pada pasien dengan HIDmendapatkan kecepatan filtrasi yang lebih rendah daripada yang tanpa HID (10,4vs 12,2 ml/menit, p 0,02) (Van Buren et al., 2012).Pada penelitian yang dilakukan oleh Kovacik et al., terhadap 23 pasiendengan HD reguler mendapatkan volume UF berhubungan kuat dengan tekanan87nadi postdialisis (Kovacik et al., 2003). Belum diteliti mengenai hubungan antaravolume UF dengan kejadian HID.6.12 Analisis Jalur (Path analysis)Untuk melihat hubungan kausal efek dari perubahan kadar NO, ET-1 danADMA serta volume UF yang dilakukan terhadap kejadian HID, dibuat modelstruktural dan dianalisis dengan analisis jalur menggunakan program AMOS.Variabel eksogen atau independent adalah: NO, ADMA dan ET-1 sedangkanvariabel endogen atau dependent adalah HID. Setelah analisis didapatkanhubungan yang signifikan antara volume UF saat HD dengan kadar serum NO,antara volume UF saat HD dengan HID, dan antara kadar serum NO denganHID. Tidak ada hubungan antara, ET-1 dengan HID, antara ADMA dengan HID,volume UF dengan ADMA, dan volume UF dengan ET-1.Setelah dilakukan analisis keeratan hubungan (Standardized Regressionweight) didapatkan ada korelasi yang erat antara NO dengan HID, dan terdapathubungan yang cukup erat antara volume UF dengan NO serta volume UF denganHID. Pada penelitian ini didapatkan juga bahwa volume UF saat HD memilikiefek total dan efek langsung yang paling kuat terhadap kejadian HID. Jugadidapatkan bahwa volume UF memiliki efek total dan langsung paling kuatterhadap kadar serum NO dan kejadian HID berturutan. Sehingga dengan analisisjalur dapat disimpulkan hubungan antara NO, ADMA, ET-1, UF dan HID sebagaiberikut: bahwa terdapat hubungan langsung yang signifikan dan erat antaravolume UF saat HD dengan kejadian HID. Terdapat hubungan yang signifikan

antara volume UF saat HD dengan kadar serum NO. Terdapat hubungan88langsung antara kadar serum NO dengan kejadian HID dan terdapat hubungantidak langsung antara volume UF saat HD dengan kejadian HID melaluiperubahan kadar serum NO.Penelitian sebelumnya meneliti mengenai keterlibatan endotel dalampatofisiologi terjadinya HID. Penelitian ini menganalisis fungsi endotel padapasien dengan HID didapatkan penurunan sel progenitor endoter dan fase dilatasidari arteri brakial lebih rendah dibandingkan dengan kontrol , hal ini menegaskanbahwa disfungsi endotel terjadi pada pasien HID (Inrig et al., 2011)Pada penelitian yang kami lakukan mendapatkan keterlibatan salah satumarker disfungsi endotel yaitu NO, dalam terjadinya HID. Penemuan inimendukung penelitian sebelumnya mengenai keterlibatan disfungsi endotel dalamterjadinya HID. Dalam penelitian ini ditemukan pula bahwa salah satu faktor yangmenyebabkan penurunan NO adalah UF yang berlebihan saat hemodialisis.Dengan path analysis ini dapat dijelaskan patogenesis terjadinya HIDyaitu melalui perubahan kadar NO dan UF yang berlebihan saat HD.Dari temuan ini sangat bermanfaat bagi penderita yang sering mengalamiHID untuk penentuan UF yang tepat saat HD sehingga dapat mencegah kejadianHID. Disarankan pula untuk pasien-pasien yang overload tidak dilakukanpenurunan atau penarikan cairan yang berlebihan dalam satu sesi HD, disarankanpenurunan BB bertahap dalam beberapa kali HD. Dengan menurunnya kejadianHID nantinya akan meningkatkan adekuasi HD dan selanjutnya akan menurunkanmortalitas dan morbiditas pasien yang menjalani HD reguler.896.13 Keterbatasan Penelitian1. Penelitian ini dilakukan di ruang hemodialisis Divisi Ginjal dan Hipertensi,Bagian Ilmu Penyakit Dalam, RSUP Sanglah Denpasar, dengan merekrutpenderita secara konsekutif, bukan secara random.2. Penentuan berat kering penderita adalah secara klinis, tidak menggunakanalat yang dapat mengukur volume cairan dalam tubuh.3. Pengukuran tekanan darah penderita adalah secara manual, bukanautomatik.4. Penentuan kelompok kasus dan kontrol hanya berdasarkan pengamatanhanya 6 kali HD berturut-turut.6.14 Kebaruan PenelitianDari penelitian yang telah kami lakukan, maka dapat diuraikan bahwakebaruan dari penelitian ini adalah:1. Ultrafiltrasi mempunyai peranan terhadap kejadian HID.2. Peran itu mungkin diperantarai oleh penurunan kadar NO serum.Mekanisme HID ini belum pernah didapatkan pada penelitian sebelumnya.90BAB VIISIMPULAN DAN SARAN7.1 SimpulanDari penelitian yang telah dilakukan, maka dapat disimpulkan bahwa:1. Ultrafiltrasi yang berlebih saat HD berperan terhadap kejadian HID, inidibuktikan dengan adanya hubungan yang signifikan antara UF yangberlebih dengan kejadian HID.

2. Peranan UF yang berlebih terhadap kejadian HID diperantarai olehpenurunan kadar NO serum saat HD. Hal ini terbukti dari adanyahubungan langsung antara kadar NO serum dengan kejadian HID danhubungan tidak langsung antara volume UF saat HD dengan kejadian HIDmelalui penurunan kadar NO.3. Perubahan kadar ADMA dan ET-1 tidak berperan dalam kejadian HID.Hal ini diperkirakan disebabkan karena rerata kadar ADMA dan ET-1pada penelitian ini lebih rendah daripada penelitian-penelitian sebelumnya.7.2 SaranDengan keterbatasan penelitian yang dilakukan, maka sebagai penelitianlanjutan dapat dilakukan hal-hal sebagai berikut:1. Perlu dilakukan penelitian mengenai hubungan antara HID dan disfungsiendotel melalui pemeriksaan marker disfungsi endotel yang lebih akurat.2. Usaha-usaha untuk menekan HID melalui penentuan UF yang tepat saat HDdapat digunakan oleh para klinisi dalam penanganan kasus HID.9091DAFTAR PUSTAKAAbedini, S., Meinitzer, A., Holme, I., Ma¨rz, M., Weihrauch, G., Fellstrøm, B.,Jardine, A., and Holdaas, H. 2010. Asymmetrical Dimethylarginine isAssociated with Renal and Cardiovascular Outcomes and All-cause Mortalityin Renal Transplant Recipients. Kid Int, 77: 44–50.Aird, W.C., 2007. Phenotypic Heterogeneity of the Endothelium : I. Structure,Function, and Mechanisms. Circ Res,100:158-73.Agarwal, R., and Light, R.P. 2010. Intradialytic Hypertension is a Marker ofVolume Excess. Nephrol Dial Transplant, 25(10): 3355–61.Agarwal, R., and Weir, M.R. 2010. Dry-Weight: A Concept Revisyed in an Effortto Avoid Medication-Directed Approaches for Blood Pressure Control inHemodialysis Patients. Clin J am Soc Nephrol, 5:1255-60.Agarwal, R., Metiku, T., Tegegne, G., Light, R.P., Bunaye, Z., Bekele, D.M., andKelley, K. 2008. Diagnosing Hypertension by Intradialytic Blood PressureRecordings. Clin J Am Soc Nephrol, 3: 1364–72.Agustriadi, O. 2009. __Hubungan antara Perubahan Volume Darah Relatif danEpisode Hipotensi Intradialitik Selama Hemodialisis pada Gagal GinjalKronik__ (karya akhir). Denpasar: Universitas Udayana.Amerling, R.C.G., Dubrow, A., Levin, N.W., Psheroff, R., 1995. ComplicationsDuring Hemodialysis. Stamford, CT: Appleton and Lange.Balk, R.A., Casey, L.C. 2000. Sepsis and Septic Shock. Critical Care Clinics.Bassenge, E., Zanzinger, J. 1992. Nitrates in different vascular beds, nitratetolerance, and interactions with endothelial function. Am J Cardiol; 70:23B-9B.Baylis, C. 2006. Arginine, arginine analogs and nitric oxide production in chronickidney disease,” Nature Clinical Practice. Nephrology;2(4): 209–20.Baylis, C. 2008. Nitric Oxide Deficiency in Chronic Kidney Disease. Am JPhysiol Renal Physiol, 294:F1-F9.Beiber, S.D. dan Himmelfarb, J. 2013. Hemodialysis. In: Schrier’s Disease of theKidney. 9th edition. Coffman, T.M., Falk, R.J., Molitoris, B.A., Neilson, E.C.,Schrier, R.W. editors. Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia:2473-505.

Bussemarker, E., Passauer, J., Reimann, D., Schulze, B., Reichel, W., and Gross,P. 2002. The Vascular Endothelin System is not Overactive in NormotensiveHemodialysis Patients. Kid Int, 62: 940-48.Chazot, C., and Jean, G. 2010. Intradialytic Hypertension: It Is Time to Act.Nephron Clin Pract;115:c182–88.92Chou, K.J., Lee, P.T., Chen, C.L., Chiou, C.W., Hsu, C.Y., Chung, H.M., Liu,C.P., and Fang, H.C. 2006. Physiological changes during hemodialysis inpatients with intradialysis hypertension. Kid Int;69: 1833–38.Cirit, M., Akicek, F., Terzioglu, E., Soydas, C., Ok, E., Ozbasli, C.F., Basci, A.,Mees, D. 1995. Paradoxical rise in blood pressure during ultrafiltration indialysis patients. Nephrol Dial Transplant;10:1417-20.Corretti, M.C., Anderson, T.J., Benjamin, E.T. 2002. Guidelines for theultrasound assessment of endothelial-dependent flow-mediated vasodilationof the brachial artery: a report of the International Brachial Artery ReactivityTask Force. J Am Coll Cardiol;39:257-65.Daugirdas, J.T., Blake, P.G., Ing, T.S. 2007. Handbook of Dialysis. 4th ed.Phildelphia. Lipincott William & Wilkins.Dhaun, N., Goddard, J., Webb, D.J. 2006. The Endothelin System and ItsAntagonis in Chronic Kidney Disease. J Am Soc Nephrol;17:943-55Dhaun, N., Goddard, J., Kohan, D.E., Pollock, D.M., Schiffrin, E.L., Webb, D.J.2008. Role of Endothelin-1 in Clinical Hypertension : 20 Years On.Hypertension; 52:452-59.Ding, H., Triggle, C.R. 2005. Endothelial cell dysfunction and the vascularcomplications associated with type 2 diabetes: assessing the health of theium. Vasc Health Risk Manag;1:55-71.Felner, S.K. 1993. Intradialytic Hypertension: II. Semin Dial;6:371-73.Fliser, D., Kielstein, J.T., Haller. H., BodeBoGer, S.M. 2003. Asymmetricdimethylarginine: A cardiovascular risk factor in renal disease? KidInt;63(84):. S37–40.Fliser, D., Kronenberg, F., Kielstein, J.T., Morath, C., BodeBoger, S.M.,Haller,H., and Ritz, E. 2004. Asymmetric Dimethylarginine and Progressionof Chronic Kidney Disease: The Mild to Moderate Kidney Disease Study. JAm Soc Nephrol 16: 2456–61.Fliser, D. 2011. The dysfunctional endothelium in CKD and in cardiovasculardisease: mapping the origin(s) of cardiovascular problems in CKD and ofkidney disease in cardiovascular conditions for a research agenda, Kid IntSupplements;1: 6–9Flythe, J.E., Kimmel, S.E., and Brunelli, S.M. 2011. Rapid fluid removal duringdialysis is associated with cardiovascular morbidity and mortality. KidInt;79:250–57.Gunal, A.I., Karaca, I., Celiker, H., Iikay. E., and Duman, S. 2002. Paradoxicalrise in blood pressure during ultrafiltration is caused by increased cardiacoutput. J Nephrol.15, 42-7.Guzik, T.J., dan Harrison, D.G. 2006. Vascular NADPH oxidases as drug targetsfor novel antioxidant strategies. Drug Discovery Today; 11 (11-12): 524–33.Hansson, G.K. Inflammation, atherosclerosis, and coronary artery disease. N EnglJ Med 2005; 352: 1685–9593

Hwang, S.J., Ballantyne, C.M., Sharrett, A.R.1997. Circulating adhesionmolecules VCAM-1, ICAM-1, and E-selectin in carotid atherosclerosis andincident coronary heart disease cases: the Atherosclerosis Risk inCommunities (ARIC) study. Circulation;96:4219-25.Indonesian Renal Registry (IRR), 2013. 5th Report of Indonesian Renal Registry2011. Perhimpunan Nefrologi Indonesia (PERNEFRI).Inrig, J.K., Oddone, E.Z., Hasselblad, V., Gillespie, B., Patel, U.D., Reddan, D.,Toto, R., Himmelfarb, J., Winchester, J.F., Stivelman, J., Lindsay, R.M., andSzczech, L.A. 2007. Association of intradialytic blood pressure changes withhospitalization and mortality rates in prevalent ESRD patients. Kid Int : 71;454–61.Inrig, J.K., Patel, U.D., Toto, R.D., Szczech, L.A. 2009. AssLeeociation of BloodPressure Increases During Hemodialysis With 2-Year Mortality in IncidentHemodialysis Patients: A Secondary Analysis of the Dialysis Morbidity andMortality Wave 2 Study. Am J Kidney Dis, November ; 54(5): 881–90.Inrig JK. 2010a. Intradialytic Hypertension: A Less-Recognized CardiovascularComplication of Hemodialysis. Am J Kidney Disease;55:580-89.Inrig, JK. 2010b. Antihypertensive agents in hemodialysis patients; a currentperspective. Semin Dial;23:290-97.Inrig, J.K., Buren, P.V., Kim, C.,Vongpatanasin, W., Povsic, T.J., Toto, R.D.,2011. Intradialytic Hypertension and its Association with Endothelial CellDysfunction. Clin J Am Soc Nephrol (8): 2016-24.K/DOQI: Clinical Practice Guidelines on Hypertension and AntihypertensiveAgent in Chronic Kidney Disease. In Guideline 2 In: Evaluation of Patientwith CKD or Hypertension. CKD 2006: 1-18.KDIGO, 2013. Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management ofChronic Kidney Disease. Kid Int Supplements (3); 18-27.Kielstein, J.T., dan Zoccali, C. 2005. Asymmetric dimethylarginine: acardiovascular risk factor and a uremic toxin coming of age?. Am J Kid Dis;46(2): 186–202.Krapf, R., Hulter, H.N. 2009. Arterial hypertension induced by erythropoietin anderythropoiesis-stimulating agents (ESA). Clin J Am Soc Nephrol.Feb;4(2):470-80Kohan, D.E. 2010. Endothelin, Hypertension, and Chronic Kidney Disease: NewInsight. Curr Opin Nephrol Hypertens; 19(2):134-39.Kovacic, L., Roguljic, V., Kovacic, B., Bacic, T., Bosnjak. 2003. UltrafiltrationVolume is Associated with Changes in Different Blood Pressure ClinicalParameters in Chronically Hemodialyzed Patients. The Internet Journal ofInternal Medicine. 3; 2:10.5580/2f3Landry, D.W., and Oliver, J.A. 2006. Blood pressure instability duringhemodialysis. Kid Int: 69, 1710–11.94Levin NW, Kotanko P, Eckardt KU, et al. 2012. Blood pressure in chronic kidneydisease stage 5D-report from a Kidney Disease Improving Global Outcomescontroversies conference. Kidney Int; (77)273-84.Locatelli, F., Cavalli, A., and Tucci, B. 2010. The growing problem ofintradialytic Hypertension. Nephrol; 6: 41–8.Madiyono, B. 2010. In: Sastroasmoro S dan Ismael S., editors. Dasar-dasarMetodologi Penelitian Klinis. 3rd. Ed. Sagung Seto.p 302-31.

Martens, C.R., dan Edwards, D.O. 2011. Peripheral Vascu;ar Dysfunction inChronic Kidney Disease. Cardiology Research and Practice;2011:1-9.McGregor, D.O., Buttimore, A.L., Lynn, K.L., Yandle, T., and Nicholls, M.G.,2003. Effects of long and short hemodialysis on endothelial function: A shorttermstudy. Kid Int(63); 709–71.McIntyre, C.W. 2009. Effects of hemodialysis on cardiac function. Kid Int : 76,371–75.Mees, D. 1996. Rise in blood pressure during hemodialysis-ultrafiltration: a“paradoxical” phenomenon? Int J Artif Organs;19:569-70.Morris, S.T., McMurray, J., Spiers, A., and Jardine, A.G. 2001. Impairedendothelial function in isolated human uremic resistance arteries. Kid Int; 60:1077–82.Nissenson, A.R., and Fine, R.N. 2008. Handbook of Dialysis Therapy. 4th ed.Saunders Elsevier. Philadelphia.Oberg, B.P., McMenamin, E, Lucas, F.L. 2004. Increased prevalence of oxidantstress and inflammation in patients with moderate to severe chronic kidneydisease. Kid Int;. 65(3): 1009–16.Peixoto AJ. 2007. Can “diagnostic marker” predict blood pressure response inhypertensive dialysis patients? Semin Dial;20:411-15.Pradhan, A.D., Manson, J.E., Rifai, N. 2001. C-ractive protein, interleukin-6 andrisk to developing type 2 diabetes mellitus. JAMA;286:327-34.Raj, D., Vincent, B., Simpson, K., Sato, E., Jones, K.L., Welbourne, T.C., Levi,M.V., Blandon, P., Zager, P., and Robbins, R.A. 2002. Hemodynamicchanges during hemodialysis: Role of nitric oxide and endothelin. Kid Int;61:697–704.Raka, W.I.G., dan Suwitra, K. 2011. Paradoxical post dialytic blood pressurereaction and association with dialysis modality. Buku Proceeding The 5thScientific meeting on hypertension - InaSH 2011.Rizzioli, E., Incasa, E., Gamberini, S., and Manfredini, R. 2009. Management ofintradialytic hypertension: old problem, old drug? Intern Emerg Med; 4:271–72Rubinger, D., Backenroth, R., Sapoznikov, D. 2012. Sympathetic Activation andBaroreflex Fuction during Intradialytic Hypertensive Episodes. PloS ONE;7(5): 1-1295Sarkar, SR., Kaitwatcharachai, C., Levin, N.W. 2005. Complications duringhemodialysis. McGraw-Hill Professional.Shafei, E.M., El-Nagar, G.F., Selim, M.F., Sorogy. 2008. Is There a role forEndothelin-1 in the hemodynamic changes during hemodialysis? Clin Exp.Nephrol. 12.370-5.Sibal, L., Agarwal, S.C., Home, P.D. 2010. The role of asymmetricdimethylarginine (ADMA) in endothelial dysfunction and cardiovasculardisease . C urr Cardiol Rev; 6 : 82– 90.Spranger, J., Kore, A., Mohlig, M. Inflammatory cytokines and the risk to developtype 2 diabetes: results of the the prospective population-based EuropeanProspective Investigation into Cancer and Nutrition (EPIC)-Postdam Study.Diabetes;52:812-7.Suhardjono. 2006. Proteinuria Pada Penyakit Ginjal Kronik: Mekanisme danPengelolaannya. Peranan Stres Oksidatif dan Pengendalian Faktor Risiko

pada Progresi Penyakit Ginjal Kronik serta Hipertensi, JNHC 2006; 1-7.Tatsuya, S., Tsubakihara, Y., Fujii, M., Imai, E. 2004. Hemodialysis-associatedhypotension as an independent risk factor for two-year mortality inhemodialysis patients. Kidney Int; 66:1212–20.United States Renal Data System (USRDS). 2011. Annual Data Report: Atlas ofChronic Kidney Disease and End-Stage Renal Disease in the United States,National Institutes of Health, National Institute of Diabetes and Digestive andKidney Diseases, Bethesda, MD, 2011.Van Buren, P.N., Kim ,C., Toto, R.D., Inrig, J.K. 2012. The Prevalance ofPersistent Intradialytic Hypertension in a Hemodialysis Population withExtended Follow up. Int J Artif Organs. 2012;35(12):1031-8Vervoort, G., Lutterman, J.A., Smits, P. 1999. Transcapillary escape rate ofalbumin is increased and related to haemodynamic changes in normoalbuminurictype 1 diabetic patients. J Hypertens; 17(12):1911-6.Weir, M.R., and Jones, H. 2010. Drug Therapy for Hypertension in HemodialysisPatients. US Nephrology:5(1):45–7Xiao, S., Wagner, L., Schmidt, R.J., and Baylis, C. 2001. Circulating endothelialnitric oxide synthase inhibitory factor in some patients with chronic renaldisease. Kid Int; 59: 1466–72.Yilmaz, M.I., Saglam, M., Caglar, K. 2006. The determinants of endothelialdysfunction in CKD: oxidative stress and asymmetric dimethylarginine. Am JKid Dis; 47(1):42–50.Young, J.M., Terrin, N., Wang, X., Greene., T., Beck., G.J., Kusek, J.W, Collins.,A.J, Sarnak, M.J., and Menon, V. 2009. Asymmetric Dimethylarginine andMortality in Stages 3 to 4 Chronic Kidney Disease. Clin J Am Soc Nephrol;4:1115–20.96Zhang, Q.L., and Rothenbacher, D. 2008. Prevalence of chronic kidney disease inpopulation-based studies: Systematic review. BMC Public Health; 8:117;1-13.97Lampiran 1. Persetujuan (Informed Consent)PENJELASAN YANG DISAMPAIKAN KEPADA PENDERITA SEBELUMMENANDATANGANI FORMULIR PERSETUJUAN IKUT SERTADALAM PENELITIANPendahuluanPersetujuan (Informed Consent) pada hakekatnya adalah untuk menghargai hakindividu untuk memperoleh penjelasan yang cukup dan tepat berkaitan denganpenelitian yang akan dilaksanakans ebelum yang bersangkutan / calon pesertapenelitian membuat keputusan yang benar.Informed consent seyogyanya mengandung hal-hal penting sebagai berikut:1. Penjelasan rinci dengan mempergunakan bahasa yang mudah dimengertiberkaitan dengan penelitian yang akan dilaksanakan.2. Adanyan jaminan bahwa penderita mendapatkan kebebasan untukmemutuskan apakah ikut serta aau menolak, oleh karena secara moral maupunlegal penderita memiliki hak untuk itu.Penelitian ini tentang :PERANAN ULTRAFILTRASI TERHADAPHIPERTENSI INTRADIALITIK DAN HUBUNGANNYA

DENGAN PERUBAHAN KADAR: ENDOTHELIN-1,ASYMMETRIC DIMETHYLARGININ DAN NITRIC OXIDELatar BelakangHemodialisis (HD) merupakan tindakan untuk menggantikan sebagian darifungsi ginjal. Tindakan ini rutin dilakukan pada penderita penyakit ginjal kronik(PGK) stadium V atau gagal ginjal kronik (GGK).Penderita GGK semakin meningkat jumlahnya, tahun 2005 diperkirakanmengenai 2 juta orang, dan tahun 2010 diperkirakan meningkat menjadi 2,5 jutaorang. Saat ini hampir setengah juta penderita GGK menjalani tindakanhemodialisis (HD) untuk memperpanjang hidupnya (Nissenson dan Fine, 2008).98Tindakan HD saat ini mengalami perkembangan yang cukup pesat, namunmasih banyak penderita mengalami masalah medis saat menjalani HD.Komplikasi yang sering terjadi pada penderita yang menjalani HD adalahgangguan hemodinamik. Tekanan darah umumnya menurun dengan dilakukannyaultrafiltrasi (UF) atau penarikan cairan saat HD. Hipotensi intradialitik terjadipada 5-40% penderita yang menjalani HD reguler, namun sekitar 5-15% daripasien HD tekanan darahnya justru meningkat. Kondisi ini disebut hipertensiintradialitik atau intradialytic hypertension /HID (Agarwal dan Weir, 2010;Davenport et al., 2008).Hipertensi intradialitik adalah suatu kondisi berupa terjadinya peningkatantekanan darah yang menetap pada saat HD dan tekanan darah selama dan padasaat akhir dari HD lebih tinggi dari tekanan darah saat memulai HD (Chazot,2010). Tekanan darah penderita bisa normal saat memulai HD, tetapi kemudianmeningkat sehingga pasien menjadi hipertensi saat dan pada akhir HD. Bisa jugaterjadi pada saat memulai HD tekanan darah pasien sudah tinggi dan meningkatpada saat HD hingga akhir dari HD. Peningkatan tekanan darah ini bisa beratsampai terjadi krisis hipertensi. Frekuensi dari HID dilaporkan sekitar 10% padapasien HD. Pada penelitian kohort yang dilakukan pada pasien HD didapatkan12,2% pasien HD mengalami HID. Episode HID mempengaruhi survival pasien,mortalitas meningkat jika tekanan darah post HD meningkat yaitu sistolik _ 180mmHg dan diastolik _ 90 mmHg (rr =1,96 dan 1,73 berturut-turut). Pada pasiendengan peningkatan tekanan darah 10 mmHg saat HD didapatkan peningkatanrisiko rawat inap di rumah sakit dan kematian (Inrig et al., 2009).Pada pasien dengan gagal jantung biasanya dengan tekanan darah yangrendah, saat HD juga terjadi peningkatan tekanan darah. Peningkatan tekanandarah pada pasien ini tidak mencapai level hipertensi seperti pada pasien yangtidak gagal jantung. Peningkatan tekanan darah ini juga meningkatkan risikokematian dengan peningkatan 10 mmHg saat HD, walaupun tekanan darah sistolikpra HD _ 120 mmHg (Inrig et al., 2009).Mekanisme terjadinya HID pada penderita dengan HD reguler sampai saat inibelum sepenuhnya diketahui. Banyak faktor yang diduga sebagai penyebab HIDseperti aktivasi sistem renin angiotensin aldosteron system (RAAS) karena99diinduksi oleh hipovolemia saat dilakukan ultrafiltrasi (UF), overaktif darisimpatis, variasi dari ion K+ dan Ca2+ saat HD, viskositas darah yang meningkatkarena diinduksi oleh terapi eritropoeitin (EPO), fluid overload, peningkatan

cardiac output (COP), obat antihipertensi yang ditarik saat HD danvasokonstriksi yang diinduksi oleh endothelin-1 (ET-1). Di antara berbagai faktortersebut yang paling umum diketahui sebagai penyebab HID adalah stimulasiRAAS oleh hipovolemia yang disebabkan oleh UF yang berlebihan saat HD danvariasi dari kadar elektrolit terutama kalsium dan kalium (Chazot, 2010).Pada saat HD dilakukan UF untuk menarik cairan yang berlebihan di darah,besarnya UF yang dilakukan tergantung dari penambahan berat badan (BB)penderita antar waktu HD dan target BB kering penderita yaitu BB di manapenderita merasa nyaman, tidak ada sesak dan tidak ada tanda-tanda kelebihancairan. Pada penderita dengan HD reguler 2 kali seminggu, kenaikan BB antarwaktu HD disarankan tidak melebihi 2 kg sehingga UF yang dilakukan saat HDsekitar 2 liter. Tetapi umumnya kenaikan BB penderita antar waktu HD melebihi2 kg malah sampai 5 kg. Ultrafiltrasi yang dilakukan sesuai dengan kenaikan BBinterdialitik, sehingga pada kondisi ini dilakukan UF lebih dari 2 kg. Pada HDdengan excessive UF atau UF berlebih banyak timbul masalah baik gangguanhemodinamik maupun gangguan kardiovaskular (Nissenson dan Fine, 2008). Padasaat dilakukan UF terjadi hipovolemia yang kemudian merangsang aktivitasRAAS sehingga bisa menimbulkan kejadian HID (Chazot, 2010).Asumsi yang berbeda dikemukan oleh Chou dkk yang melakukan penelitianterhadap 30 pasien yang prone terhadap HID dan 30 orang kontrol, didapatkanbahwa pada kelompok HID tidak didapatkan perubahan yang bermakna dari kadarkatekolamin, dan renin tetapi didapatkan peningkatan dari resistensi vaskularsistemik dan penurunan kesimbangan rasio nitric oxide dan endothelin-1(NO/ET-1) (Chou et al., 2006).Aktivitas dari sel endotel mempunyai peranan penting terhadap terjadinyavariasi tekanan darah selama HD. Perubahan volume cairan, dan rangsangan fisikmaupun hormonal menyebabkan produksi dari faktor-faktor yang melibatkankontrol tekanan darah pada sel endotel. Vasoaktif yang terpenting adalah nitricoxide (NO) suatu vasodilator otot polos, Asymmetric dimethylarginin (ADMA)100yang merupakan inhibitor endogen dari nitric oxide synthase dan endothelin-1(ET-1) suatu vasokonstriktor yang kuat. Zat-zat ini mempunyai efek yang pentingterhadap aktivitas simpatis, vasokonstriksi perifer dan kontrol tekanan darahkhususnya termasuk kejadian HID (Locatelli et al, 2010). Disfungsi endotel dapatmenyebabkan perubahan terhadap tekanan darah saat HD, baik hipotensi maupunhipertensi intradialitik Perubahan ini berhubungan dengan keterkaitan antaraendotel, sistem saraf simpatis dan kontrol dari resistensi vaskular perifer (Raj etal., 2002). Terdapat perbedaan perubahan kadar NO dan ET-1 saat HD antarakontrol dan penderita yang prone terhadap hipertensi. Pada saat HD berakhirpada penderita HID terjadi peningkatan signifikan dari kadar ET-1 dan penurunansignifikan pada rasio NO/ET-1 dibandingkan dengan kontrol (Chou et al., 2006).Pada penelitian lain juga ditemukan bahwa pada individu dengan HID terjadipeningkatan yang signifikan dari kadar ET-1 setelah HD (Shafey et al., 2008).Pada penelitian Cohort case control 25 pasien HD reguler yang mengalamiepisode HID, didapatkan hubungan antara HID dan disfungsi endotel. Pada

penelitian ini didapatkan bahwa disfungsi endotel dapat menjelaskan sebagianpenyebab kejadian HID (Inrig et al., 2011).Penelitian-penelitian di atas menunjukkan bahwa terjadi interaksi antaradisfungsi endotel dengan kejadian HID, tetapi penyebab dari terjadinya disfungsiendotel pada pasien dengan HID belum sepenuhnya dapat dipahami. Banyak halyang belum dapat diterangkan baik patofisiologi, mekanisme dan strategi terapiyang tepat pada HID. Dari uraian di atas kami ingin mencari hubungan antara UFyang berlebih saat HD dengan terjadinya episode HID melalui keterlibatandisfungsi endotel. Kami ingin mengetahui hubungan antara UF yang berlebih saatHD dengan disfungsi endotel pada pasien yang mengalami HID. Disfungsiendotel ditandai dengan peningkatan konsentrasi ET-1 dan ADMA sertapenurunan NO serum.Rumusan Masalah :Berdasarkan hal-hal tersebut diatas dapat dirumuskan masalah sebagaiberikut yaitu:1011. Apakah peningkatan kadar ET-1 serum saat HD berkaitan denganmeningkatnya risiko kejadian HID pada pasien dengan HD regular?2. Apakah perubahan kadar ADMA serum saat HD berkaitan denganmeningkatnya risiko kejadian HID pada pasien dengan HD regular?3. Apakah penurunan kadar NO serum saat HD berkaitan denganmeningkatnya risiko kejadian HID pada pasien dengan HD regular?4. Apakah UF yang berlebih saat HD berkaitan dengan meningkatnya risikokejadian HID pada pasien dengan HD regular?5. Apakah UF berlebih saat HD berkaitan dengan meningkatnya risikokejadian HID melalui penurunan kadar NO serum ?6. Apakah UF berlebih saat HD berkaitan dengan meningkatnya risikokejadian HID melalui peningkatan kadar ET-1 serum?7. Apakah UF yang berlebih saat HD berkaitan dengan meningkatnya risikokejadian HID melalui perubahan kadar ADMA serum?Tujuan PenelitianTujuan umumTujuan umum penelitian ini adalah : Untuk mengetahui peranan UF dalampatogenesis terjadinya HID melalui disfungsi endotel (ditandai denganmenurunnya NO atau meningkatnya ET-1 atau meningkatnya ADMA) padapasien gagal ginjal kronik yang menjalani hemodialisis reguler.Tujuan khususUntuk membuktikan :1. Pada pasien dengan HD regular, peningkatan kadar ET-1 serum saat HDberkaitan dengan meningkatnya risiko kejadian HID.1022. Pada pasien dengan HD regular, perubahan kadar ADMA serum saat HDberkaitan dengan meningkatnya risiko kejadian HID.3. Pada pasien dengan HD regular, penurunan kadar NO serum saat HDberkaitan dengan meningkatnya risiko kejadian HID.4. Pada pasien dengan HD regular, UF yang berlebih saat HD berkaitandengan meningkatnya risiko kejadian HID.5. Pada pasien dengan HD regular, UF berlebih saat HD berkaitan denganmeningkatnya risiko kejadian HID melalui penurunan kadar NO serum.

6. Pada pasien dengan HD regular, UF berlebih saat HD berkaitan denganmeningkatnya risiko kejadian HID melalui peningkatan kadar ET-1 serum.7. Pada pasien dengan HD regular, UF yang berlebih saat HD berkaitandengan meningkatnya risiko kejadian HID melalui perubahan kadarADMA serum.Manfaat PenelitianManfaat akademisJika pada penelitian ini terbukti bahwa UF yang berlebih saat HD berperandalam terjadinya HID melalui disfungsi endotel (ditandai dengan meningkatnyakadar ADMA atau meningkatnya ET-1 atau menurunnya NO) pada penyandangHD reguler, maka dapat memberikan kontribusi ilmiah berkaitan dengan UF yangberlebih sebagai dasar patogenesis HID melalui disfungsi endotel.Manfaat praktisSecara praktis, jika terbukti UF yang berlebih saat HD sebagai faktor risikokejadian HID melalui disfungsi endotel (ditandai dengan meningkatnya kadarADMA atau meningkatnya ET-1 atau menurunnya NO) pada pasien HD regulermaka usaha-usaha untuk menekan disfungsi endotel melalui penentuan UF yangtepat dapat digunakan oleh para klinisi dalam penanganan kasus HID.103Tatalaksana penelitian :1. Prosedur yang dilaksanakan pada penderita sesuai dengan protap rutin danpenunjang lainnya maupun pengelolaan / perawatan2. Prosedur tambahan pada penelitian ini adalah pengambilan darah vena untukpemeriksaan ADMA, NO dan ET-1Pembiayaan terkait :Poin 1 : adalah ditanggung penderitaPoin 2 : adalah ditanggung penelitiRisiko selama prosedur penelitian berlangsung :Akibat langsung dari penelitian ini (pengambilan darah vena) tidak ada, hanyaberupa rasa sakit saat pengambilan sampel darahHal-hal lain yang juga perlu mendapatkan perhatian :1. Meskipun prosedur penelitian telah dilaksanakan secara cermat, apabila terjadirisiko atau ketidaknyamanan selama penelitian berlangsung yang diakibatkanlangsung oleh pengambilan darah maka akan dirundingkan bersama.2. Penelitian ini bersifat sukarela maka penderita dapat mengundurkan diri jikaterdapat hal-hal lain yang dirasakan merugikan.3. Hasil penelitian sepenuhnya akan dipakai untuk kepentingan keilmuan, tidakuntuk kepentingan publikasi (media masa).4. Penjelasan ini, serta surat persetujuan dibuat rangkap dua; satu untuk penderitadan satu untuk peneliti.Penutup :Untuk dapat berlangsungnya penelitian dengan baik, maka mutlak diperlukankerjasama yang baik antara penderita / keluarga dan peneliti.104Surat PersetujuanIkut Serta dalam PenelitianYang bertanda tangan di bawah ini :Nama : .....................................................................................

Umur : .....................................................................................Jenis Kelamin : .....................................................................................Etnia : .....................................................................................Pekerjaan : .....................................................................................Alamat : .....................................................................................No. KTP : .....................................................................................No.Telp/HP : .....................................................................................Nama Pendamping : .....................................................................................No. Tel/HP Pendamping : .....................................................................................Setelah mendapatkan keterangan secukupnya dan memahami serta menyadari manfaatmaupun risiko penelitian tentang :PERANAN ULTRAFILTRASI TERHADAPHIPERTENSI INTRADIALITIK DAN HUBUNGANNYADENGAN PERUBAHAN KADAR: ENDOTHELIN-1,ASYMMETRIC DIMETHYLARGININ DAN NITRIC OXIDEDengan sukarela menyetujui diikutsertakan dalam penelitian tersebut serta mematuhisegala ketentuan penelitian yang sudah dipahami, dengan catatan apabila suatu saatmerasa dirugikan dalam bentuk apapun, berhak membatalkan persetujuan ini.Denpasar, 2012MengetahuiPenanggung jawab penelitian( ……………………………… )Yang menyetujuiPeserta penelitian(………………………….)Saksi Pihak Peneliti(……………………………… )Saksi Pihak Peserta Penelitian(……………………………… )Lampiran 2105Prosedur pemeriksaan ADMA (Asymmetric Dimethylarginine) produk DLDDiagnostics) Cat. No. 17 EA 201-96Konsentrasi ADMA adalah kadar ADMA dalam serum yang diukurdengan quantittatif sandwich enzyme immunoassay (ELISA) satuannya μmol/l.1. Metode : ELISA ( Enzym Link Immuno Assay)Alat : Micro reader panjang gelombang 450 nmReagensia : ADMASampel : Serum 0.5 CC , Stabilitas sampel 6 bulan pada suhu – 70 o C2. Prinsip : Quantitative sandwich enzyme immunoassay techniqueMonoclonal antibodi spesifik untuk ADMA di precoated ke dalam Microplateprecoated antibodiSerum + enzyme linked poliklonal ( rabbit anti-ADMA antiserum ) _Reaksi Ag – Ab. Pencucian (untuk melepaskan ikatan antigen / free antigenberlebih ) + anti-rabbit / peroxidase, inkubasi conjugate solution, InkubasiPencucian, + Substrate TMB/peroxidaase _ komplek warna + Stop solution

Antibodi yang terikat pada solid phase ADMA dibaca pada panjanggelombang 450 nm. Jumlah antibodi yang terikat pada phase solid ADMAjumlahnya berbanding terbalik dengan konsentrasi ADMA dalam sampel.3. Langkah Pemeriksaan:a. Persiapkan reagen- Larutan Pencuci: 50 ml larutan buffer pencuci diencerkan denganaqua dest hingga 500 ml.- Reagen penyeimbang : reagen penyeimbang dilarutkan dengan 5 mLaquadest, dicampur perlahan dan diletakkan di atas roll mixer selama30 menit. Selama pencampuran diusahakan agar tidak terbentukgelembung.- Reagen Asilasi : satu botol reagen ini dilarutkan dengandimetilformamida (DMF) dan dikocok selama 5 menit di atas orbitalshaker. Reagen yang dibuat harus baru sebelum digunakan.b. Persiapan sampel- Ke dalam plate reaksi dimasukkan 20 μL larutan standar A sampai F,20 μL kontrol 1 dan 2 serta 20 μL sampel pasien.106- Setiap sumur pada plate reaksi diisi dengan 25 μL larutan penyanggaasilasi.- Setiap sumur pada plate reaksi diisi dengan 25 μL larutanpenyeimbang.- Plate reaksi diletakkan di atas shaker selama 10 menit.- Setiap sumur pada plate reaksi diisi dengan 25 μL larutan asilasi yangbaru dibuat.- Inkubasi dilakukan di atas shaker selama 30 menit pada suhu ruang(20oC).- Sebanyak 1.5 mL larutan penyeimbang dilarutkan ke dalam 9 mLaquadest, dicampur dan dipipet 100 μL ke dalam setiap sumur reaksi.- Inkubasi dilakukan selama 45 menit pada suhu ruang di atas shaker.c. Prosedur ELISA ADMA.- Standar, kontrol dan sampel yang telah dipreparasi dipipet masingmasing50 μL ke dalam sumur strip mikrotiter yang telah dilabel.- Setiap sumur reaksi diisi dengan 50 mL antiserum ADMA dandishaker sebentar.- Mikroteter strip ditutup dengan plastik perekat dan diinkubasi selama15-20 jam pada suhu 2 – 8oC.- Larutan dalam mikrotiter dihisap dengan mesin pencuci atomatisdengan menggunakan larutan pencuci yang telah dibuat dan dibilassebanyak 4 kali.- Setiap sumur reaksi ditambahkan 100 μL enzim konjugat, selanjutnyadiinkubasi selama 60 menit pada temperatur ruang di atas orbitalshaker.- Dicuci dan dibilas 4 kali dengan larutan pencuci.- Setiap sumur reaksi diisi dengan 100 μL substrat dan diinkubasiselama 20 – 30 menit pada temperatur ruang dan di atas orbital shaker.- Ditambahkan 100 mL larutan stop ke dalam setiap sumur reaksi.- Larutan dibaca dengan reader ELISA (photometer) pada panjanggelombang 450 nm dan panjang gelombang reference 620 nm.

d. Interprestasi- Hasil Bisa diinterpretasikan setelah data hasil pemeriksaan ADMAdiolah SPSS sesuai spesimen dari subyek yang diteliti107Lampiran 3Prosedur Pemeriksaan Human Endothelin-1 (R&D systems)Cat No. : BBE 5Konsentrasi ET-1 adalah kadar endotelin satu dalam serum yang diukurdengan ELISA satuannya pq/ml. Pemeriksaan Human Endothelin 1 (R&Dsystems) dengan menggunakan Cat. No. : DET 100.1. Metode : ELISAAlat : Micro reader panjang gelombang 450 nmReagensia : Endothelin - 1Sampel : Serum 0.5 CC , Stabilitas sampel 6 bulan pada suhu - 70 o C2. Prinsip PemeriksaanPemeriksaan ini menggunakan teknik quantitatif sandwich enzymeimmuno-assay. Sebelumnya antibody monoklonal spesifik untuk ET 1 telahdi-coated dalam microplate. Standard, sample, control, dan conjugate dipipetke dalam well dan keberadaan ET 1 akan disandwich (dipasangkan) olehimmobilized antibody dengan antibody enzyme-linked monoklonal spesifikuntuk ET 1. Setelah dilakukan pencucian untuk menghilangkan substansisubstansiyang tidak terikat dan atau reagen antibody-enzyme, selanjutnyalarutan substrat ditambahkan ke dalam well dan kemudian terbentuklahpembentukan warna yang sebanding dengan jumlah ET 1 yang terikat.Pembentukan warna dihentikan dan kemudian intensitas warna diukur.3. Penanganan Reagen- Wash BufferEncerkan 20 mL wash buffer konsentrat ke dalam Aquabidest untukpersiapan 500 mL Wash Buffer.- Calibrator Diluent RD5-48Larutkan 5 ml calibrator diluent RD5-48 dalam Aquabidest sehinggalarutan akhir 25 ml.- Larutan SubstrateColor Reagen A dan Color Reagen B di campur dengan perbandinganvolume yang sama. Dibuat 15 menit sebelum digunakan. Lindungi darisinar matahari.- Endothelin-1 StandardLarutkan Endothelin-1 Standard dengan 1 mL aquabidest. Larutantersebut merupakan Larutan stock standard dengan konsentrasi 250 pg/ml.Biarkan minimal 15 menit dengan pengocokan.108Pipet 900 μL Calibrator Diluent masukkan ke dalam masing-masing tabung.Gunakan larutan stok untuk mendapatkan serial larutan seperti gambar dibawah ini.4. Prosedur Kerja1. Siapkan semua reagen, sampel, dan standard.2. Tambahkan 150 μl Assay Diluent RD1-105 ke dalam well.3. Tambahkan 75 μl standard, kontrol, dan sampel ke dalam masing-masing

well, campur dengan baik. Pastikan penambahan reagen tak terputus danselesai dalam waktu 10 menit.4. Tutup plate dengan plate sealer yang tersedia dan inkubasi pada suhukamar selama 1 jam dengan shaker.5. Buang isi dari tiap well dan cuci dengan menambahkan 400 μl Wash Bufferke dalam masing-masing well. Ulangi proses tersebut sebanyak 3 kali (totalpencucian sebanyak 4 kali). Setelah pencucian terakhir, buang isi dari well,buang sisa Wash Buffer dengan mengetuk-ngetukkan plate secara terbalikpada lap kertas yang bersih.6. Segera tambahkan 200 μl Conjugate ke dalam masing-masing well. Tutupplate dengan plate sealer baru, inkubasi pada suhu kamar selama 3 jamdengan shaker.7. Ulangi proses no. 58. Segera tambahkan 200 μl Substrate Solution ke dalam masing-masingwell. Tutup plate dengan plate sealer baru, inkubasi pada suhu kamarselama 30 menit, lindungi dari cahaya.9. Tambahkan 50 μl Stop Solution ke dalam masing-masing well.10. Tentukan optical density dari tiap well dalam waktu 30 menitmenggunakan microplate reader pada panjang gelombang 450 nm danpanjang gelombang koreksi pada 540 nm atau 570 nm.109Lampiran 4Pemeriksaan NITRIC OXIDE (NO) (Cayman)Konsentrasi NO adalah kadar nitric oxide dalam serum yang diukurdengan Colory metri/ Cayman satuannya μM.Prosedur pemeriksaan Nitrate / Nitrite, Cat. No. 7 800011 . Metode : Colorimetric AssayAlat : Micro reader panjang gelombang 450 nmReagensia : Nitrate/Nitrite CaymanNitarte reductase1. Prinsip : Nitrate( NO3- ) Nitrite ( NO2-)di + Sulfanilamide(Griess Reagen I) & N-ethylenediamine (Gries RegaennII) _ Azo compound product ( deep purple).Ukur absorbent dari azo compound secara photomethrik pada panjanggelombang 450 nm. Konsentrasi Nitrite (NO2-) yg terukur sebanding denganazo compound yg terbentuk.2. Langkah Pemeriksaan:a. Pengambilan spesimen5 cc darah vena tanpa antikogulan yang diambil secara aseptic, biarkandarah membeku. Kemudian disentrifuse 3000 RPM/10 menit. Pisahkanserum dimasukkan ke dalam 3 cup fezer masing – masing 500 ul,kemudian diberi label dan disimpan di frezer (-20 oC). Sampel serumdikirim ke LITBANG Laboratorium Riset Eksoterik Pusat Prodia Pusat diJakarta disimpan di suhu – 70 o C.b. Penanganan Reagen1. Assay BufferEncerkan Assay Buffer vial sampai 100 ml dengan air Ultrapure.2. Nitrate Reductase (vial #2)Larutkan isi vial dengan 1.2 ml Assay Buffer. Tetap dalam ice

selama digunakan. Simpan di -20°C jika tidak digunakan.3. Enzyme Cofactors (vial #3)Larutkan isi vial dengan 1.2 ml Assay Buffer. Tetap dalam iceselama digunakan. Simpan di -20°C jika tidak digunakan.4. Nitrate Standard (vial #4)Larutkan isi vial dengan 1.0 ml Assay Buffer. Simpan di 4°C jikatidak digunakan (jangan dibekukan).1105. Nitrite Standard (vial 5)Larutkan isi vial dengan 1.0 ml Assay Buffer. Simpan di 4°C jikatidak digunakan (jangan dibekukan).6. Griess reagent R1 and R2 (vial 6 dan 7)Tidak perlu penambahan air atau Assay Buffer. Vial sudah siapuntuk digunakan. Simpan di 4°C jika tidak digunakan (jangandibekukan).c. Prosedur Kerja1. Tambahkan 200 μl air atau Assay Buffer ke dalam well.2. Tambahkan 80 μl sampel/larutan sampel ke dalam well. Jumlahvolume final disesuaikan sampai 80 μl dengan Assay Buffersolution.3. Tambahkan 10 μl enzyme cofactor mixture (vial 3) ke dalam well.4. Tambahkan 10 μl Nitrate reduktase mixture (vial 2) ke dalam well.5. Tutup plate dengan plate cover, inkubasi pada suhu kamar selama 1jam.6. Tambahkan 50 μl Griess Reagent R1 (vial 6) ke dalam well.7. Segera Tambahkan 50 μl Griess Reagent R2 (vial 7) ke dalam well.8. Biarkan terjadi perubahan warna selama 10 menit pada suhu ruang.Plate tidak perlu ditutup.9. Tentukan absorbansi pada panjang gelombang 540 nm atau 550 nm.111Lampiran 5. Uraian Jadwal KegiatanJadwal Penelitian dilakukan pada bulan September 2012 sampai Oktober 2012Uraian Jadwal kegiatan Rencana PenelitianNO. Kegiatan Bulan7 8 9 10 11 12 1 2 3 41. Survey x2 Sosialisasi penelitian x x3 Persiapan alat-alat penelitian x x4 Persiapan subyek penelitian x x5 Pelaksanaan Penelitian x x6 Pengolahan dan Analisis Data x x x7 Pembuatan laporan hasil penelitan x x112Lampiran 6.Rincian BiayaBiaya yang akan dikeluarkan dalam penelitian ini adalah:a. Biaya Bahan dan Alat1) Kit pemeriksaan NO, ET-1, ADMA Rp. 93.000.000,00@Rp. 14.400.000,00

2) Pemeriksaan Na, K, Ca Rp 42.000.000,00b. Biaya Operasional Rp. 6.300.000,001) Honor Pembantu peneliti 6 orang@ 50.000 selama 21 haric. Biaya ATK1) 20 rim kertas A4 berat 80 gram Rp. 600.000,002) Alat-alat tulis Rp. 200.000,003) Foto kopi kuesioner Rp. 200.000,00d. Biaya tidak terduga Rp. 2.750.000,00Total biaya Rp. 145.050.000,00Total biaya yang dibutuhkan dalam penelitian ini sebesar Rp. 145.050.000,00113Lampiran 7.KUESIONER PENELITIANPERANAN ULTRAFILTRASI TERHADAPHIPERTENSI INTRADIALITIK DAN HUBUNGANNYADENGAN PERUBAHAN KADAR: ENDOTHELIN-1,ASYMMETRIC DIMETHYLARGININ DAN NITRIC OXIDEI. IDENTITAS1. Nama : ....................................................................2. Sex : ....................................................................3. Umur : ....................................................................4. Suku Bangsa : ....................................................................5. Alamat : ....................................................................6. Nomor telp. : ....................................................................7. Pendidikan : ....................................................................8. Pekerjaan : ....................................................................9. Nama pendamping : ....................................................................10. No. Telp Pendamping .................................................................... :II. ANAMNESIS1. Riwayat Penyakit:a. HD pertama kali : ……………………………. (Tgl/Bln/Tahun)b. Lama HD : ……………………………. (bulan)c. Jadwal HD : …………………………….d. Riwayat Penyakit :i. DM : ya/tidakii. Penyakit Jantung : ya/tidakiii. Batu saluran kemih : ya/tidakiv. Hipertensi : ya/tidakv. MRS dalam 6 bulan terakhir : ya/tidak2. Riwayat sosiala. Minum kopi : ya/tidakb. Merokok : ya/tidakc. Minum alkohol : ya/tidak114III. PEMERIKSAAN FISIK Pre HDDiperiksa tanggal : ……………………………… Oleh : ………………………………BB Kering : ……………………………..KgBB saat ini : ……………………………. Kg

Tinggi Badan : ……………………………. cmLingkar Pinggang : …………………………….. cmTekanan Darah : …………………………….. mmHgFrekuensi Pernafasan : …………………………….. x/mntDenyut nadi : …………………………….. x/menitKeadaan Umum : ( ) Baik ( ) Sedang ( ) BurukSianosis : ( ) ada ( ) Tidak adaAnemia : ( ) ada ( ) Tidak adaTelinga : ( ) ada kelainan ( ) Tidak ada kelainanHidung : ( ) ada kelainan ( ) Tidak ada kelainanGigi mulut : ( ) ada kelainan ( ) Tidak ada kelainanTenggorokan : ( ) ada kelainan ( ) Tidak ada kelainanLeher : ( ) ada kelainan ( ) Tidak ada kelainanJVP : ……………………………………..JANTUNG• Auskultasi :a. S1 : ( ) ada kelainan ( ) Tidak ada kelainanb. S2 : ( ) ada kelainan ( ) Tidak ada kelainanc. Murmur : ( ) ada ( ) Tidak ada• Thrill : ( ) ada ( ) Tidak ada• Ictus cordis : intercostals ……………….. kiri / kanan, garis …………..PARU• Suara nafas : …………………/…………………..• Ronchi : …………………/…………………..• Whexxing : …………………/…………………..ABDOMEN• Hepar : ( ) Tidak teraba ( ) Teraba• Limpa : ( ) Tidak teraba ( ) Teraba• Asites : ( ) ada ( ) Tidak adaEKSTREMITAS• Edema : ( ) ada ( ) Tidak ada• AV shunt : ( ) ada ( ) Tidak adaBila ada, Lokasi : …………………………….115IV. ELEKTROKARDIOGRAM( ) Normal( ) Q Waves, lokasi: ....................................................................................( ) ST Elevasi, lokasi: ................................................................................( ) ST Depresi, lokasi: ..................................................................................( ) T Inversi, lokasi: ....................................................................................V. FOTO ROTGENT THORAK( ) Normal( ) sembab paru( ) Kardiomegali( ) Efusi PleuraVI. USG GINJAL( ) contracted kidney ( ) Batu Ginjal( ) Policystic kidney ( ) HideonefrosisVII. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

No. Jenis PemeriksaanNilaiPre HD Post HD1. Hemoglobin (mg%)2. BUN (mg/dl)3. SC (mg/dl)4. Albumin (mg/dl)5. Gula Darah (mg/dl)6. Natrium7. Calsium ion8 Kalium (meq/L)9. ET-1 (pq/ml)10. ADMA (μmol/L)11. NO (μM)VIII. DIAGNOSIS………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………116IX. TERAPI1. Asam Folat ( ) Ya ( ) Tidak2. Calsium carbonat ( ) Ya ( ) Tidak3. Lantanum ( ) Ya ( ) Tidak4. Keto acid ( ) Ya ( ) Tidak5. Captopril ( ) Ya , Dosis ……………………….. ( ) Tidak6. Lisinopril ( ) Ya , Dosis ……………………….. ( ) Tidak7. Ramipril ( ) Ya , Dosis ……………………….. ( ) Tidak8. losartan ( ) Ya , Dosis ……………………….. ( ) Tidak9. Irbesartan ( ) Ya , Dosis ……………………….. ( ) Tidak10. Candesartan ( ) Ya , Dosis ……………………….. ( ) Tidak11. Betabloker ( ) Ya , Dosis ……………………….. ( ) Tidak12. Clonidin ( ) Ya , Dosis ……………………….. ( ) Tidak13. Diuretik ( ) Ya , Dosis ……………………….. ( ) Tidak14. CCB ( ) Ya , Dosis ……………………….. ( ) Tidak15. Statin ( ) Ya , Dosis ……………………….. ( ) Tidak16. Allupurinol ( ) Ya , Dosis ……………………….. ( ) Tidak17. Eritropoetina. Ya Jenis ……………….. Dosis ………………b. Tidak18. Besi Parenterala. Ya Jenis …………….. Dosis ……………….b. TidakX. PENGAMATAN PENDERITAa. Data pengamatan 6 kali HDHD BERAT BADAN TEKANAN DARAH ULTRAFILTRASIPRE HD POST HD PRE HD POST HD

1.2.3.4.5.6.117b. Data kejadian selama HD (pengamatan 6 kali HD)TINDAKANHDPENGAMATAN(MENIT)BeratbadanUFR UF QD QD1 0 (Pre HD)306090120150180210240Post HD2. Pre HD306090120150180210240Post HD3 Pre HD306090120150180210240Post HD118TINDAKANHDPENGAMATAN

(MENIT)BeratbadanUFR UF QD QD4. Pre HD306090120150180210240Post HD5. Pre HD306090120150180210240Post HD6. Pre HD306090120150180210240Post HD119XI. Hipertensi Intradialitik : ( ) Ya ( ) TidakXII. Perubahan hasil laboratorium pre – post HDNo Pemeriksaan Tetap Meningkat Menurun1 Endothelin-12 Nitric Oxide3 ADMA4 Natrium5 Calsium ion120Lampiran 8.Penelitian Yang Berhubungan denganHID Yang Memiliki Kemiripan Dengan RencanaPenelitianNo. Journal Judul Peneliti Metode penelitian Kesimpulan

1. Clin J AmSoc Nephrol6: 2016–2024, 2011IntradialyticHypertensionand itsAssociationwithEndothelialCellDysfunctionJula K.Inrig,et alPenelitian case-control cohortstudy , sampel 25 pasienhemodialisis(HD) tanpa HID (kontrol ) dan25 pasien HD dengan HIDIntradialytichypertension isassociated withendothelial celldysfunction2. KidneyInternational(2006) 69,1833–1838Physiologicalchangesduringhemodialysisin patientswithintradialysishypertensionK-J Chouet alPenelitian case control.Sampel 30 pasien HD yangprone terhadap HID, dankontrol 30 pasien HD yangtidak prone terhadap HIDThe physiologicalchanges in intradialysishypertension patientswere characterized byinappropriately increasedPVR through

mechanisms that did notinvolve sympatheticstimulation or reninactivation but might berelated with alteredNO/ET1 balance.3. KidneyInternational,Vol. 63 (2003),pp. 709–715Effects of longand shorthemodialysison endothelialfunction:A short-termstudyDavid O.Mcgregoret al ,randomized crossovercontrolledtrialsampel : 8 pasien dengan HDregulerhemodialysis caused atemporary improvementin endothelial dependentvasodilation,may have been due inpart to a reduction inplasma ET-1,and t Hcy and anincrease inadrenomedullinconcentration acrosshemodialysis4. KidneyInternational,Vol. 61 (2002),pp. 697–704Hemodynamicchangesduringhemodialysis:Role of nitricoxide andendothelinDominicS.C. Raj et

alThe serumnitrate_nitrite (NT),fractional exhaledNOconcentration (FENO), larginine(L-Arg), NGNG-dimethyll-arginine (ADMA) andendothelin (ET-1) profiles werestud ied in 27 end-stage renaldisease (ESRD) patients on HDand- 6 matched controls.Pre-dialysis FENO iselevated in patients withdialysis-inducedhypotension and may be amore reliable than NT as amarker for endogenousNOactivity in dialysispatients. Altered NO/ET-1balance may be involved inthe pathogenesis of reboundhypertension andhypotension during dialysis.121Lampiran 9. Surat Ijin Penelitian122Lampiran 10. Ethical Clearance