219

العنق والرأس

Head and Neck

المراجع المعتمدة:

مرجع:بال 402 – 363صفحات ال .1

Ref 1 - Langman's, Medical Embryology, 9th edition, T.W.Sadler .

مرجع:اإلطالع على ال .2

Ref 2 - The Developing Human, Clinically Oriented Embryology,8th edition,

Keith L. Moore, T.V.N. Persand.

العناوين الرئيسية:

.مقدمة

.األقواس البلعومية

خاليا العرف العصبي والعيوب القحفية الوجهية.

اللسان.

الوجه.

األسنان.

الثالثة عشر المحاضرة

220

:Introduction مقدمة .13.1

ة للمحور، تشتق اللحمة المتوسطة المشكلة لناحية الرأس من األديم المتوسط للصفيحة الجانبية المجاور

ومن العرف العصبي، ومن مناطق متثخنة من األديم الظاهر تعرف باسم اللوحاءات األديمية الظاهرة

Ectodermal Placodes.

طية المالمح األكثر نم Pharyngeal Or Branchial Archesتشكل األقواس البلعومية أو الخيشومية

عطاء إفي نماء الرأس والعنق. تظهر هذه األقواس في األسبوعين الرابع والخامس من النماء، وتشارك في

عن بعضها متوسط المفصولة(. تتألف في البداية من قضبان من النسيج ال129المظهر المميز للجنين )الشكل ـ

ع نماء (. وفي الوقت نفسه يظهر م130و 129عميقة تعرف باسم الفلوح البلعومية )الشكالن Cleftsبفلوح

لجانبية على طول الجدران ا Pharyngeal Pouchesاألقواس والفلوح عددا من الجيوب هي الجيوب البلعومية

لن ال تحدث ن المعي األمامي، تخترق الجيوب اللحمة المتوسطة وللمعي البلعومي، وهو الجزء األقصى قحفيا م

لخياشيم في ا(. ومع أن نماء األقواس والجيوب يشابه تشكل 130اتصاال مفتوحا مع الفلوح الظاهرة )الشكل ـ

في الجنين البشري. ولذلك اس تخدم مصطلحاألسماك والبرمائيات، إال أن الخياشيم الحقيقية ال تتشكل مطلقا

)لألقواس، والفلوح، والجيوب( عند الجنين البشري. Pharyngealالبلعومي

أسابيع 5يوما، ج ـ 25: أـ نماء األقواس البلعومية، ب ـ 129الشكل ـ

ال تشارك األقواس البلعومية في تشكل العنق فقط، بل تؤدي دورا هاما في تشكل الوجه أيضا، ففي نهاية

( )شامخات تبخمسة بروزا( المحاطة Stomadeumاألسبوع الرابع يتشكل مركز الوجه بالثغيرة )الفم البدئي

دئي، والبروزات الفكية العلوية )الجزء البروزات الفكية السفلية )القوس البلعومي األول( أسفل الفم الب وهي

ر تقريبا رأسيا الظهراني من القوس البلعومي األول( في الوحشي، والشامخة الجبهية األنفية، وهي مرتفع مدو

بتشكل الشامخات األنفية )الشكل ـ (. العوامل اآلمرة لتمايز األقواس 130نسبة للثغيرة. يتم نماء الوجه الحقا

( لإلنتبات، والقنفذ FGFsابهة لتلك القائمة على نماء الطرف، وتشمل عوامل النمو األرومية الليفية )البلعومية مش

( ألجل تحديد الطراز.SHHالصوتي )

221

:130الشكل ـ

ـ منظر أمامي لجنين عمره الفموي البلعومي( )المغلفة مؤقتا بالغشاءStomadeum تحاط الثغيرة تقريبا،يوما 24أ

مخات لحمية متوسطة.بخمس شا

لى الشامخة عب ـ منظر أمامي لجنين أكبر قليال يظهر تمزق الغشاء الفموي البلعومي وتشكل اللوحاءات األنفية

الجبهية األنفية.

ج ـ صورة مجهرية الكترونية تفريسية لجنين بشري مشابه للمشاهد في ب.

:Pharyngeal Archesاألقواس البلعومية .13.2

ومي من لب لحمي متوسط مغطى من الخارج بأديم ظهري سطحي، ومن الداخل بظهارة يتألف كل قوس بلع

لتي تهاجر إلى ا(، يتلقى لب القوس عددا وافرا من خاليا العرف العصبي، 131تنشأ من األديم الباطن )الشكل ـ

األقواس لتشارك في تكوين المركبات.

222

ونا عضليا.مكونا غضروفيا، وعصبا قحفيا، وشريانا، ومك: األقواس البلعومية يحتوي كل قوس 131الشكل ـ

First Pharyngeal Arche القوس األول

م تحت الذي يمتد لألما Maxillary Processيتألف القوس األول من جزء ظهراني هو الناتئ الفكي العلوي

الذي يحوي غضروف ميكل Mandibular Processناحية العين، وجزء بطناني هو الناتئ الفكي السفلي

هرانية (، وخالل عملية النماء يختفي غضروف ميكل. عدا جزأين صغيرين عند نهايته الظ133و 130)الشكل ـ

.Incus And Malleusيستمران ويشكالن السندان والمطرقة

لعلوي، والعظم ا تعطي اللحمة المتوسطة للناتئ الفكي العلوي المنشأ لقادمة الفك العلوي )عظم القواطع(، والفك

ـ لي بالتعظم (، وكذلك يتشكل الفك السف133الوجني، وجزء من العظم الصدغي من خالل التعظم الغشائي )الشكل

طى.الغشائي للنسيج المحيط بغضروف ميكل. إضافة لذلك يشارك القوس األول في تشكيل عظام األذن الوس

مي من )الصدغية، الماضغة، والجناحية( والبطن األماتشمل عضالت القوس البلعومية األولى عضالت المضغ

ية األولى ذات البطنين، والضرسية الالمية، والموترة لشراع الحنك، ويأتي التعصيب المغذي لعضالت البلعوم

ي تشكيل ف(، ولما كانت اللحمة المتوسطة تشارك 132من الفرع الفكي السفلي للعصب مثلث التوائم )الشكل ـ

ة من العصب مثلث والفكية العلوية والسفلي، إن التعصيب الحسي لجلد الوجه يأتي من الفروع العينيةأدمة الوجه، ف

هاجر أحيانا تلكن ، التوائم. أما عضالت األقواس فال ترتبط دائما إلى عظم أو مكونات غضروفية من قوسها نفسه

بها يشتق من قوس المنشأ.إلى المناطق المحيطة، ومع ذلك يمكن تتبع هذه العضالت، إذ إن تعصي

223

ـ األولى : يزود كل قوس بلعومي بعصب قحفي خاص به. العصب الثالثي التوائم المعصب للقوس البلعومية132الشكل

لقوس ثالثة فروع هي: العيني، والفكي العلوي، والفكي السكككفلي. عصكككب القوس الثانية هو العصكككب الوجهي، وعصكككب ا

لمبهم. اعومي. تعصككيب عضككالت القوس الرابعة من الفرع الحنجري العلوي من العصككب الثالثة هو العصككب اللسككاني البل

وتعصيب عضالت القوس السادسة بالفرع الراجع من العصب المبهم.

224

لعومية أسابيع يظهر غضاريف األقواس الب 4أ ـ منظر جانبي لناحية الرأس والعنق عند جنين بعمر :133الشكل ـ

م بعض هذه ب ـ المكونات المختلفة لألقواس البلعومية خالل النماء. يتعظ ظام الوجه والعنق.المشاركة في تشكيل ع

المكونات فيما بعد، ويختفي بعضها اآلخر أو يصبح ربطيا.

Second Pharyngeal Arche القوس البلعومية الثانية

ناتئ المنشأ لعظم الركابة، وال( 133يعطي غضروف القوس الثانية أو الالمي )غضروف رايخرت( )الشكل ـ

لعظم الالمي ااإلبري للعظم الصدغي، والرباط اإلبري الالمي، وبطانيا القرن الصغير، والجزء العلوي من جسم

البطنين (، أما عضالت القوس الالمي فهي الركابية، واإلبرية الالمية، والبطن الخلفي لذات134)الشكل ـ

ت.جهية. ويعصب العصب الوجهي )عصب القوس الثانية( جميع هذه العضالواألذنية، وعضالت التعابير الو

Third Pharyngeal Arche القوس الثالثة

ويشكل (134 )الشكل ـ ينتج غضروف القوس البلعومية الثالثة الجزء السفلي من جسم العظم الالمي وقرنه الكبير

(.132ل ـ بلعومي، أي عصب القوس الثالثة )الشكالعضالت اإلبرية البلعومية التي يعصبها العصب اللساني ال

القوسان البلعوميان الرابع والسادس

طرجهالي تلتحم المكونات الغضروفية للقوسين الرابع والسادس لتشكل غضاريف الحنجرة: الدرقي والحلقي وال

ـ ، ومقبضات عة للحنك(، تعصب عضالت القوس الرابعة )الحلقية الدرقية، والراف134والقريني والوتدي )الشكل

رة البلعوم( بالعصب الحنجري العلوي فرع العصب المبهم عصب القوس الرابع. العضالت الداخلية للحنج

يعصبها العصب الحنجري الراجع فرع المبهم عصب القوس السادسة.

225

: البنى النهائية المتشكلة بالمكونات الغضروفية لمختلف القواس البلعومية.134الشكل ـ

Pharyngeal Pouches الجيبات البلعومية

ر نمطي، وغالبا (، والزوج األخير غي131يمتلك الجنين البشري خمسة أزواج من الجيبات البلعومية )الشكل ـ

ما يعد جزءا من الزوج الرابع.

First Pharyngeal Pouchالجيبة البلعومية األولى

رتجا شبيها بالسويقة هو الردب النفيري الطبلي الذي يصبح على تماس مع البطانة تشكل الجيبة البلعومية األولى

الظهارية للفلج األول، الجزء القاصي من الرتج يعرض ويشكل الجوف الطبلي البدئي أو جوف األذن الوسطى

لي في تشكيل ويبقى الجزء الداني ضيقا ويشكل األنبوب السمعي أو نفير أوستاش. تساعد بطانة الجوف الطب

غشاء الطبل.

226

Second Pharyngeal Pouchالجيبة البلعومية الثانية

الجيبة عند تشكل اللوزة الحنكية: ترتشح اللوزة بنسيج لمفاوي خالل الشهرين الثالث والخامس، ويبقى جزء من

البالغ على شكل الحفرة اللوزية.

Third Pharyngeal Pouchالجيبة البلعومية الثالثة

األسبوع الخامس ز الجيبات الثالثة والرابعة عند نهايتاها القاصية بوجود جناح بطناني وظهراني. تتمايز فيتتمي

ال الغدتين ، تفقد كThumusفي قسمها الظهري إلى الدريقة السفلية، بينما يشكل الجناح البطناني غدة التوتة

لسفلية )الشكل اه ذنبي وأنسي ساحبة معها الدريقة اتصالهما مع الجدار البلعومي، ومن ثم تهاجر التوتة في اتجا

صدر، (، ومع أن الجزء الرئيسي للتوتة يتحرك بسرعة على موضعه النهائي في الجزء األمامي من ال136ـ

ى شكل أعشاش حيث يلتحم مع نظيره المقابل، فإن جزأه الذيلي يستمر أحيانا مطمورا في الغدة الدرقية أو عل

توتية منعزلة.

ص وأمام تمر نمو التوتة وتطورها حتى سن البلوغ. تشغل التوتة حيزا هاما في الصدر، وتتوضع خاف القيس

شحمي. التامور واألوعية الكبيرة. أما عند الكبار فيصعب تمييزها، إذ أنها تكون ضامرة وتستبدل بنسيج

الغدة الدريقية ي للغدة الدرقية ويشكلويأتي أخيرا النسيج الدريقي للجيبة الثالثة ليستقر على السطح الظهران

)جارات الدرق( السفلية.

: هجرة التوتة والغدد الدريقية والجسم الخيشومي القصائي. تنشأ الغدة الدرقية على الخط المتوسط في 136الشكل ـ

مستوى الثقبة العوراء، وتنزل إلى مستوى الحلقات الرغامية األولى.

227

orth Pharyngeal PouchFالجيبة البلعومية الرابعة

علوية اتصالها مع ، وعندما تفقد جارة الدرق الParathyroidيشكل القسم الظهراني الغدة جارة الدرق العلوية

على شكل الغدة جارة جدار البلعوم، فإنها تصل نفسها إلى السطح الظهراني للغدة الدرقية المهاجرة باتجاه ذنبي

الدرق العلوية.

Fifth Pharyngeal Pouchالجيبة البلعومية الخامسة

لذي يندمج ضمن تعد جزءا من الجيبة الرابعة، وهي األخيرة التي تتنامى، تعطي المنشأ للجسم الخيشومي، ا

جريب في الغدة ( أو الخاليا المجاورة للCالغدة الدرقية فيما بعد، وتشكل خاليا الجسم الخيشومي خاليا )

تفرز هرمون الكالسيتونين وهو مسؤول عن تنظيم الكالسيوم في الدم. الدرقية، والتي

Pharyngeal Cleftsالفلوح البلعومية

، يشكل الفلح يتميز الجنين بعمر خمسة أسابيع بوجود أربعة فلوح يشارك أحدها فقط في البنيان النهائي للجنين

الصماخ في تشكيل الطبلة.األول صماخ السمع الظاهر، وتشارك البطانة الظهارية لقعر

لفلوح الثانية والثالثة ايسبب التكاثر الفعال للقوس الثانية في أن تتخطى هذه القوس القوسين الثالثة والرابعة، وتفقد

بظهارة أديمية ظاهرة هو الجيب الرقبي مبطنا Cervical والرابعة اتصالها مع الخارج. تشكل الفلوح جوفا

Sinus .لكن يختفي هذا الجيب مع متابعة النماء

Molecular regulation of the facial development التنظيم الجزيئي لنماء الوجه

وتسكن خاليا العرف R1 – R8( من Rhombomersيوجد في الدماغ الخلفي ثمان قسيمات معينية )عصبية

إلى تهاجر R1-R2(، فخاليا العرف من 137كل ـ العصبي من قطع نوعية محددة أقواسا محددة بعينها )الش

لثالثة، ومن إلى القوس ا R6-R7إلى القوس الثانية، وتهاجر الخاليا من R4القوس األولى، وتهاجر الخاليا من

R8 .إلى القوسين الرابعة والسادسة

رف العصبي بخاليا العالمحمولة Hoxإن تحديد طراز األقواس البلعومية )ما عدا القوس األولى( ينظم بجينات

ك حشد وما زالت طريقة ترجمة الراموز ليسيطر على تمايز األقواس غير معروفة تماما، لكن يجب أن يشتر

من الجينات الموافقة والمضادة في ذلك، يمكن ان يكون القنفذ الصوتي أحد هذه المنظمات.

228

(clinical correlation)عالقات سريرية

Ectopic Thymic And Parathyroid Tissueبذ نسيج توتي ودريقي منت

ية أو بقايا لما كان النسيج الغدي المشتق من الجيبات يخضع للهجرة، فليس من غير المعتاد أن تبقى غدد إضاف

ق. الدريقات نسيج غدي على طول مسار الهجرة. فالنسيج التوتي يمكن أن يبقى في العنق، ومع الغدد جارات الدر

ي األصلي.تنوعا في توضعها من الدريقات العلوية، وتوجد أحيانا عند تفرع الشريان السباتالسفلية أكثر

Branchial Fistulasالنواسير الخيشومية

ثالثة والرابعة، تاركة تحدث النواسير الخيشومية عندما تفشل القوس البلعومية الثانية في النمو ذنبيا في القوسين ال

وجد مثل هذا (، وي138الثالثة والرابعة بتماس مع السطح بوساطة قناة ضيقة )الشكل ـ بقايا الفلوح الثانية و

الناسور على الجانب الوحشي للعنق أمام العضلة القصية الترقوية الخشائية )القترائية( مباشرة، ويوفر منزحا

مع أنه قد توجد (139الشكل ـ لكيسة رقبية جانبية. بقايا الجيب الرقبي تتوضع غالبا أسفل زاوية الفك مباشرة )

جانبية عند الوالدة في أي مكان على طول الحافة األمامية للعضلة القترائية. وغالبا ما ال ترى الكيسة الرقبية ال

ولكنها تصبح واضحة عندما تكبر أثناء الطفولة.

انبية أمام جيسات ونواسير رقبية : أ ـ كيسة رقبية جانبية تنفتح في جانب العنق عن طريق ناسور. ب ـ ك138الشكل ـ

لبلعوم في مستوى االعضلة القصية الترقوية الخشائية. الحظ كذلك النواسير أمام األذن. ج ـ كيسة رقبية جانبية تفتح في

اللوزة الحنكية

229

العضلة ق أمام : مريض مصاب بكيسة رقبية جانبية. توجد هذه الكيسات دائما على الجانب الوحشي للعن139الشكل ـ

القترائية ويشيع توضعها تحت زاوية الفك السفلي، وال تكبر إال أثناء الحياة وفيما بعد.

Internal Branchial Fistulasالنواسير الخيشومية الباطنة

في الناحية هي نادرة وتحدث عندما يتصل الجيب الرقبي بلمعة البلعوم بوساطة قناة صغيرة، والتي تنفتح عادة

ة في وقت ما أثناء وينجم مثل هذا الناسور عن تمزق الغشاء بين الفلح البلعومي الثاني والجيبة البلعومياللوزية،

النماء.

Neural crest cell and craniofacial خاليا العرف العصبي والعيوب القحفية الوجهية .13.3

defects

اء خاليا العرف خاليا العرف العصبي أساسية لتشكيل معظم الناحية القحفية الوجهية، ولذا يؤدي تعطيل نم

لشغافية االعصبي إلى تشوهات قحفية وجهية وخيمة، ولما كانت خاليا العرف العصبي تسهم في تشكيل الوسائد

الرضع يان الرئوي، فإن العديد منللجذع المخروطي التي تحوجز مسلك التدفق من القلب إلى األبهر والشر

غير وضع تالمصابين بعيوب قحفية وجهية لديهم شذوذات قلبية أيضا، وتشمل الجذع الشرياني ورباعية فالو،

ل بسهولة األوعية الكبيرة، ولسوء الحظ يبدو أن خاليا العرف العصبي هي مجموعة خلوية سريعة التأثر وتقت

مركبات فقرها إلى بسببنيك. وأحد أسباب سرعة التأثر هذه يمكن أن تكون بمركبات مثل الكحول وحمض الريتو

لخاليا ( وأنزيمات الكاتالز المسؤولة عن كسح الجذور الحرة التي تؤذي اSODالسوبر أوكسايد ديزموتاز )

واألمثلة عن العيوب القحفية الوجهية ـ الناجمة عن خاليا العرف العصبي تتضمن:

:Treacher Colins Syndromeنز )خلل تعظم الوجه والفك( متالزمة تريتشر كولي .1

يتميز بنقص التنسج الوجني بسبب قصور نماء العظام الوجنية، وبنقص تنسج الفك السفلي، وبشقوق جفنية مائلة

(، يورث تريتشر كولينز على شكل خلة 140لألسفل، وبثالمات الجفن السفلي، وبآذان خارجية مشوهة )الشكل ـ

230

Trait منها تنشأ كطفرات جديدة. وعلى أي حال يمكن إحداث نسخ مظهرية 60بغية جسدية سائدة، مع أن ص %

منها في حيوانات المختبر بعد تعريضها لجرعات إمساخية من حمض الريتونيك، مما يوحي إلى أن بعض

الحاالت عند البشر يمكن ان تنجم عن الماسخات.

بية.وجهية يعتقد أنها نشأت بسبب أذيات للخاليا العرفية العص : مرضى مصابون بعيوب قحفية140الشكل ـ

السفلي، واآلذان أ ـ متالزمة ترينشر كولينز )خلل تعظم الوجه والفك(، الحظ ضعف نماء العظام الوجنية، وصغر الفك

المشوهة.

لقحفية الوجهية للعيوب اج ـ شذوذ دي جورج إضافة ب ـ متوالية روبن، الحظ الفك السفلي الصغير جدا )صغر الفك(.

صف الوجه )طيف ند ـ صغر من مثل فرط التباعد وصغر الفم فإن لدى هؤالء األشخاص غيابا جزئيا أو تاما للتوتة.

عيني أذني فقري أو متالزمة غولدنار(.

231

Robin Sequenoمتوالية روبن .2

توالية ل متالزمة تريشر، تغير ميمكن أن تحدث على نحو مستقل أو مرافقة لمتالزمات وتشوهات أخرى، ومث

ن صغر روبن بنى القوس األول، ويصاب نماء الفك السفلي إصابة وخيمة. ويوجد عند الرضيع عادة ثالوث م

بب عوامل الفك السفلي والحنك المشقوق، وتدلي اللسان )لسان بتوضع خلفي(، يمكن ان تكون متوالية روبن بس

ه، مثال عندما تنضغط الذقن على الصدر في حاالت وراثية أو بيئية. ويمكن أن تحدث أيضا لة الصاء. ق كتشو

بين الرفوف يتضمن العيب األولي نموا ضعيفا للفك السفلي، ولذا يفشل اللسان المتوضع للخلف في التدلي من

والدة. 1/8500الحنكية مما يمنع التحامهما. تحدث متوالية روبن في حوالي

DiGeorge Anomalyشذوذ دي جورج .3

افية والدة، ويمثل المثال األوخم في مجموعة من االضطرابات الحف 1/3000إلى 1/2000يحدث عند حوالي

من القلبية الوجهية، ومتالزمة الشذوذات الوجهية، والجذع المخروطي، وجميع هذه االضطرابات هي جزء

ونقص نسج توتي، وحنكا مشقوقا،ألنها تتضمن عيوبا قلبية، ووجوها شاذة، ونقص ت CATCH22طيف يدعى

( والمرضى 22q11) 22على الذراع الطويل للصبغي الجسدي Deletionكالسيوم الدم، وهي نتيجة لخبن

يئا, وتحدث سالمصابون بشذوذ دي جورج الكامل لديهم نقص مناعة، ونقص كالسيوم الدم، وبالتالي يكون اإلنذار

ضافة لألسباب رف العصبي والتي تسهم في تشكيل جميع النوى المصابة، باإلالعيوب بسبب النماء الشاذ لخاليا الع

ث هذه العيوب.(، والكحول السكري الوالدي يمكن أن يحدAالوراثة الجينية فإن التعرض للريتينوئيدات )فيتامين

:Goldenhar Syndromeصغر نصف الوجه )طيف عيني أذني فقري، متالزمة غولدنهار( .4

ي، والتي يشمل عددا من الشذوذات القحفية الوجهية التي عادة ما تصيب عظم الفك العلوي والصدغي والوجن

كيسات تكون صغيرة ومسطحة مع وجود عيوب في األذن )انعدام األذن، صغر صيوان األذن(، والعين )أورام و

شاهد عند هؤالء ة المشقوقة( كثيرا ما تجلدانية في المقلة(، والفقرات )فقرات ملتحمة، وفقرات نصفية، والسنسن

هات الو ف% من الحاالت الشذوذات القلبية مثل رباعية 50والتي تحدث في ىاألخرالمرضى، وتشمل التشو

وعيوب الحاجز البطيني. وأسباب صغر نصف الوجه غير معروفة.

Tongueاللسان .13.4

لحديبة اأسابيع( على شكل تورمين لسانيين، وتورم واحد في المنتصف هو 4يظهر اللسان عند الجنين بعمر )

ـ ( Copulaلحباك )(، تنشأ هذه التشكالت من القوس البلعومية األولى. يتشكل تورم ثان هو ا141المفردة )الشكل

لثالثة وجزء من واتحت األقواس البلعومية، والتي تنشأ من األديم المتوسط للقوس البلعومية الثانية البارزةأو

ء لسان المزمار الرابعة، وأخيرا يتشكل تورم متوسط ثالث بوساطة الجزء الخلفي للقوس الرابعة. والذي يميز نما

Epiglottisوتوجد خلف هذا التورم مباشرة الفوهة الحنجرية والتي تحاط بالتورمات الطرجهالية ..

232

ين األماميين أو وق الحديبة المفردة وتمتزج معها مشكلة الثلثعندما يزداد حجم التورمات الجانبية، فهي تنمو ف

هذه المنطقة لجسم اللسان، ولما كانت المخاطية المغطية لجسم اللسان تنشأ من القوس األولى، فالتعصيب الحسي

شكل حرفبيأتي من الفرع الفكي السفلي للعصب مثلث التوائم. وينفصل جسم اللسان عن الثلث الخلفي بأخدود

V الشكل ـ( 141هو الثلم االنتهائي B.)

. األقواس 4لى إ 1: الجزء الطناني من األقواس البلعومية مشاهدة من األعلى وتظهر نماء اللسان. من 141الشكل ـ

موضع منشأ بداءة ـ خمسة أشهر، الحظ الثقبة العوراء، و B مم تقريبا(. 6ـ خمسة أسابيع ) A البلعومية المقطوعة.

ة.الدرقي

ي حقيقة أن ينشأ الجزء الخلفي أو جذر اللسان من القوس البلعومية الثانية والثالثة وجزء من الرابعة. توح

وق نسيج التعصيب الحسي لهذا الجزء يأتي من العصب اللساني البلعومي إلى أن نسيج القوس الثالثة ينمو ف

القوس الثانية.

القوس لكبير من اللسان، فتعصب بالعصب الحنجري العلوي منأما لسان المزمار )الفلكة( والجزء الخلفي ا

شأ في الرابعة. ويمكن لبعض عضالت اللسان أن تتمايز في موضعها، لكن يشتق معظمها من أرومات عضلية تن

الجسيدات القذالية، وبذلك تعصب عضالت اللسان بالعصب تحت اللسان.

صب الوجهي األماميين فيتم عن طريق الحبل الطبلي فرع العأما التعصيب الحسي الخاص )حاسة الذوق( للثلثين

بينما يعصب الثلث الخلفي بالعصب اللساني البلعومي.

233

عالقات سريرية

Tongue – Tieالتصاق اللسان

رد نسككيج ال يكون اللسككان حرا عن أرضككية الفم، يحدث تنكس خلوي شككديد في الحالة السككوية، ويكون اللجام مج

. يعلق اللسان إلى أرضية الفم. يمتد اللجام إلى ذروة اللسان في الشكل األشيع من التصاق اللسان

Faceالوجه .13.5

المشتقة من ف بصفة أولية من اللحمة المتوسطةتظهر مع نهاية األسبوع الرابع، البروزات الوجهية والتي تتأل

روزات العرف العصبي، وتتشكل على نحو رئيسي بوساطة الزوج األول من األقواس البلعومية. يمكن تمييز ب

ذه البنية ، ويمكن تمييز بروزات الفك السكككفلي في الناحية الذنبية لهStomadeumالفك العلوي وحشكككي الثغيرة

للحويصكككالت بارزة الجبهية األنفية المتشككككلة بتكاثر اللحمة المتوسكككطة بطنانيا نسكككبة(. أما ال142)الشككككل ـككككككككك

ضككككككعة من األديم الدماغية فتشكككككككل الحافة العلوية للثغيرة. وتوجد على جانبي البارزة الجبهية األنفية، ثخانة مو

شأ تحت تأثير تحريضي للج شمية( والتي تن ن الدماغ مزء البطناني الظاهر السطحي، هي اللوحاءات األنفية )ال

األمامي.

ر أمامي لجنين : أ ـ منظر جانبي لجنين في نهاية األسبوع الرابع، يظهر موضع القواس البلعومية. ب ـ منظ142الشكل ـ

بي البارزة الجبهية أسبوعا يظهر البروزات الفكية العلوية والفكية السفلية. اللوحاءات األنفية مرئية على جان 4.5بعمر

ألنفية. ج ـ صورة مجهرية إلكترونية تفريسية لجنين بشري في مرحلة مشابهة لما يوجد في ب.ا

ا هذا حافة من وتخلق بفعله Nasal Pitsتندلق اللوحاءات األنفية خالل األسبوع الخامس لتشكل الوهدات األنفية

لبروزات األنفية نسيج يحيط بكل وهدة ويشكل البارزة األنفية. أما البروزات على الحافة الخارجية للوهدات فهي ا

(.143الجانبية، وأما على الحافة اإلنسية فهي البروزات األنفية اإلنسية )الشكل ـ

234

زات األنفية ب ـ جنين بعمر ستة أسابيع. البرو عمر خمسة أسابيع.أ ـ جنين ب : منظر جبهي أمامي للوجه.143الشكل ـ

ين فأر في مرحلة مفصولة تدريجيا على البارزة الفكية العلوية بأثالم عميقة. ج ـ صورة مجهرية إلكترونية تفريسية لجن

مشابهة للمرحلة في ب.

لوقت نفسه، ضاغطة اليين، وتنمو أنسيا في افي ازدياد حجمها خالل األسبوعين الت تستمر البروزات الفكية العلوية

ألنسية وبين بارزة االبروزات األنفية األنسية باتجاه الخط المتوسط، وبذلك يختفي الفلح ما بين البروزات األنفية

تين األنسيتين (، وهكذا تتشكل الشفة العلوية من البارزتين األنفي144الفك العلوي، ويلتحم االثنان )الشكل ـ

كل الشفة السفلية رزتين الفكية العلوية. وال تشارك البروزات الفكية الوحشية في تشكيل الشفة العلوية. تتشوالبا

والحنك من البروزات الفكية السفلية التي تندمج على الخط المتوسط.

235

البروزات األنفية أ ـ جنين بعمر سبعة أسابيع، البروزات الفكية العلوية وقد التحمت مع : منظر جبهي للوجه.144الشكل ـ

بهة لما يوجد ج ـ صورة مجهرية إلكترونية تفريسية لجنين بشري في مرحلة مشا بعمر عشر أسابيع. ـ جنينب األنسية.

في ب.

عي. أما األديم الظاهر تلم عميق هو التلم األنفي الدميفصل بين البروزات الفكية العلوية واألنفية الوحشية في البدء

لحبل القناة األنفية افي أرضية هذا التلم فيشكل حبال ظهاريا ينفصل عن األديم الظاهر المغطي. بعد التقن ي، يشكل

سية للعين وية األنالدمعية، وتعرض نهايتها العلوية لتشكل الكيس الدمعي. تندمج البروزات الفكية العلوية من الزا

.إلى الصماخ السفلي لجوف األنف، وتكبر البروزات الفكية العلوية لتشكل الخدين والفكوك العلوية

236

نسية األ وجهية: هي البارزة الجبهية والتي تشكل الجسر، والبروزات األنفية تخمسة بروزايتشكل األنف من

الوحشية الجوانب )الجناحين(.المندمجة والتي تشكل العرف والذروة، وتشكل البروزات األنفية

Intermaxillary segmentالقطعة بين عظمي الفك العلوي

نتيجة النمو اإلنس ي للبروزات ال تمتزج البارزتان األنفيتان على السطح فقط بل على المستوى العميق أيضا

تألف من المكون العلوي. وت الفكية العلوية، والبنية المتشكلة بالبارزتين المندمجتين هي القطعة بين عظمي الفك

اطع، ومكون ، ومكون الفك العلوي الذي يحمل أربعة أسنان قوPhiltrumالشفوي الذي يشكل نثرة الشفة العلوية

لجزء مع ا القطعة بين عظمي الفك العلوي(. تتمادى 145حنكي الذي يشكل الحنك األولي المثلث )الشكل ـ

بالبارزة الجبهية.المنقاري من الحاجز األنفي الذي يتشكل

ي الفك العلوي ـ القطعة بين عظم B ـ القطعة بين عظمي الفك العلوي والبروزات الفكية العلوية. A :145الشكل ـ

طع األربعة والحنك الشفة العلوية، الجزء الناصف من عظم الفك العلوي مع أسنانه القوا Philtrumتعطي المنشأ لنثرة

األولي مثلث الشكل.

Secondary palateالحنك الثانوي

ي يتشكل ، فإن الجزء الرئيس من الحنك النهائالقطعة بين عظمي الفك العلويمع أن الحنك األولي مشتق من

في األسبوع بانتباتين على شكل الرف من البروزات الفكية العلوية، وتظهر هذه االنتباتات، الرفوف الحنكية،

وف الحنكية (، وتصعد الرف146حو مائل لألسفل على جانبي اللسان )الشكل ـ السادس من النماء، وتتجه على ن

وف في األمام مع في األسبوع السابع لتكتسب وضعا أفقيا فوق اللسان، وتلتحم مشكلة الحنك الثانوي، تلتحم الرف

الثانوي. عندما واألولي الحنك األولي المثلثي الشكل، والثقبة القاطعة هي عالمة على الخط المتوسط بين الحنكين

ديثا عندما حتلتحم الرفوف الحنكية، ينمو الحاجز األنفي لألسفل وينضم إلى الوجه الرأسي من الحنك المتشكل

تلتحم الرفوف الحنكية في الوقت نفسه.

237

وصلت إلى أسابيع، اللسان وقد تحرك لألسفل، والرفوف الحنكية قد 7.5ـ مقطع عبر رأس جنين بعمر A :146الشكل ـ

حظ الحاجز األنفي.ـ منظر بطناني للرفوف الحنكية بعد استئصال الفك السفلي واللسان. الرفوف أفقية. ال B الوضع األفقي.

(clinical correlation) عالقات سريرية

الفلوح الوجهيةFacial Clefts

عد الثقبة تالمشقوقة والحنك المشقوق هما من العيوب الشائعة التي تؤدي لمظهر وجهي شاذ ونطق معيب. الشفة

اطعة تشمل الشفة القاطعة عالمة التقسيم بين تشوهات الفلوح األمامية والخلفية، فتلك التي تقع أمام الثقبة الق

،(148و 147ق، والفلح بين الحنكين األولي والثانوي )الشكالن ـ المشقوقة الجانبية، والحنك العلوي المشقو

ية األنسية في وتكون هذه العيوب بسبب النقص التام أو الجزئي في التحام بارزة الفك العلوي مع البارزة األنف

قة، وينجم الحنك الجانبين أو كالهما. وتشمل التي تتوضع خلف الثقبة القاطعة الحنك المشقوق واللهاة المشقو أحد

ي فالمشقوق عن نقص التحام الرفوف الحنكية، والتي يمكن أن تكون بسبب صغر الرفوف، أو فشل الرفوف

لفك. أما الفئة امن بين الرفوف بسبب صغر االرتفاع، أو تثبيط عملية االلتحام نفسها، أو فشل اللسان في التدلي

الثالثة فتشمل الفلوح األمامية والخلفية.

238

: منظر بطناني للحنك واللثة واألنف.147الشكل ـ

لفك، وامتد غلى ج ـ فلح وحيد الجانب يكتنف الشفة وا ب ـ شفة مشقوقة في جانب واحد ويمتد الفلح إلى األنف. أ ـ سوي.

فق مع شفة مشقوقة و ـ حنك مشقوق مترا هـ ـ حنك مشقوق منعزل. ـ فلح في الجانبين أصاب الشفة والفك.د الثقبة القاطعة.

أمامية وحيدة الجانب.

ـ شفة مشقوقة وفك مشقوق والحنك Cـ شفة مشقوقة ثنائية الجانب. Bـ شفة مشقوقة غير كاملة. A: 148الشكل ـ

جهي مائل. ـ فلح و Eـ حنك مشقوق منعزل. Dالمشقوق.

239

في األنف. يمتد تتباين الفلوح األمامية في وخامتها من عيب يكاد يكون مرئيا في حالة الشفة، إلى امتداد واسع

ين السن بالفلح في الحاالت الوخيمة إلى مستوى أعمق مشكال فلح الفك العلوي، وينشطر الفك العلوي كذلك

هذا الفلح إلى الثقبة القاطعة.القاطع الوحشي والناب. وكثيرا ما يمتد مثل

للهاة فقط.وبطريقة مماثلة تراوح الفكوك الخلفية في وخامتها من انشطار كامل الحنك الثانوي إلى انشطار ا

قة، وعندما يحدث تنجم الفلوح الوجهية عن فشل بارزة الفك العلوي باالندماج مع البارزة األنفية الوحشية المواف

األنفية الدمعية إلى السطح.ذلك، تنكشف عادة القناة

المشقوقة الناصفة(: )الشفةالتلم الناصف

افق الشذوذ بتلم هي شذوذ نادر ينجم عن االندماج غير التام للبارزتين األنسيتين في الخط الناصف. عادة ما يتر

ما يكون الرضع المصابون بفلوح الخط الناصف مت خلفيعميق بين الجانبين األيمن واأليسر. وغالبا ن عقليا

كون فقدان ويمكن أن تكون لديهم شذوذات دماغية تشمل درجات مختلفة من فقدان بنى الخط المتوسط. يمكن أن ي

يوب باكرا جدا نسيج الخط المتوسط شديدا بحيث تلتحم البطينات الجانبية )انعدام مقدم الدماغ(. تحدث هذه الع

ن الخط الناصف للدماغ األمامي.أثناء النماء في بداية تشكل األنبوب العص بي في وقت تكو

والدة( 1/1000معظم حاالت الشفة المشقوقة والحنك المشقوق متعددة العوامل. تحدث الشفة المشقوقة بنسبة )

تتنوع بين السكان. ( منها عند اإلناث. يزداد معدل حدوثها قليال مع عمر الوالدة، و%80بتواتر أكثر عند الذكور )

الة إصابة ح% في 17سبة الحدوث في العائلة في حالة وجود إصابة سابقة في العائلة يمكن أن تصل إلى تزداد ن

أحد األبوين ووجود طفل مصاب سابقا.

( وغالبا ما يحدث1/2500إن معدل الحنك المشقوق المنعزل أقل من معدل الشفة المشقوقة ،) أكثر عند

ت عائلية وتزداد نسبة حدوث هذا التشوه في حالة وجود حاال (، وال عالقة له بعمر األم،%70اإلناث )

سابقة.

ل من خطر حدوث تزيد األدوية المضادة لالختالج مثل الفينوباربيتال والهيدانتوين إذا أعطيت أثناء الحم

الحنك المشقوق.

Nasal Cavitiesاألجواف األنفية

محيطة، وكذلك كثيرا خالل األسبوع السادس بسبب نمو البارزات األنفية ال Nasal pitsالوهدات األنفية تتعمق

ي البداية ف(، يفصل الغشاء الفموي األنفي 149بسبب دخولها ضمن اللحمة المتوسطة الواقعة أسفلها )الشكل ـ

على جانبي الخط Primitive choanaeالوهدات عن الجوف الفموي البدئي. يتوضع المنعران البدئيان

يما بعد يتوضع فالمتوسط وخلف الحنك األولي مباشرة. ومع تشكل الحنك الثانوي ومتابعة النماء لألجواف األنفية

المنعران النهائيان عند موصل الجوف األنفي والبلعوم.

240

Paranasal air sinusesالجيوب الهوائية المجاورة لألنف

ظام الفك تتنامى الجيوب الهوائية المجاورة لألنف على شكل رتوج على الجدار األنفي الوحشي، وتمتد غلى ع

لنهائي افي إعطاء الشكل البلوغ وتشاركالعلوي والغربالي والجبهي والوتدي، ويصل حجمها األعظمي أثناء

للوجه.

Teethاألسنان .13.6

ك الستيعاب ألنف فقط بل ينمو الفك السفلي والعلوي أيضا وذلال يتحدد شكل الوجه بتوسع الجيوب المجاورة ل

لحمة المتوسطة األسنان. تنشأ األسنان نفسها من تآثر ظهاري ـ لحمي متوسطي بين الظهارة الفموية المغطية، وال

المستبطنة والمشتقة من خاليا العرف العصبي.

149الشكل ـ

. الجوف األنفي البدئي السفلية للبارزة األنفية األنسية لجنين بعمر ستة أسابيعأ ـكك مقطع سهمي عبر الوهدة األنفية والحافة

مفصول عن الجوف الفموي بالغشاء الفموي األنفي.

ب ـ مقطع مشابه لـ/ أ / يظهر الغشاء الفموي األنفي وقد تحطم.

ج ـ جنين بعمر سبعة أسابيع مع جوف أنفي بدئي على اتصال مفتوح مع الجوف الفموي.

ة الحنك ـكككككككك مقطع سككهمي عبر وجه جنين بعمر تسككعة أسككابيع يظهر انفصككال الجيوب األنفية والفموية النهائية بوسككاط د

أي قمع األنف(، النهائيان عند موصل الجوف الفموي والبلعوم. choanaاألولي والثانوي المنعزالن )

241

ي الصفيحة ه Cمن النماء، بنية بشكل تشكل الطبقة القاعدية للظهارة المبطنة لجوف الفم مع األسبوع السادس

لبراعم على طول الفكين العلوي والسفلي. تعطي هذه الصفيحة فيما بعد عددا من ا Dental laminaالسنية

Dental buds نان. (، عشرة في كل فك والتي تشكل بداءة المكونات األديمية الظاهرة لألس150)الشكل ـ

Cap stage of toothويندلق بعد فترة قصيرة السطح العميق للبراعم محدثا المرحلة القلنسيوية من نماء السن

developmentاخلية درجية، ومن طبقة ، تتألف مثل هذه القلنسوة من طبقة خارجية هي الظهارة السنية الخا

لمتوسطة هي الظهارة السنية الباطنية، ولب مركزي من نسيج محبوك رخو، هو الشبكة النجمية. أما اللحمة ا

. Dental papillaالتي تنشأ من العرف العصبي فتشكل الحليمة السنية

لدور (، اBell stage)، يأخذ السن مظهر الجرس Indentationعندما تنمو القلنسوة السنية ويعمق التفرض

ت السنية الجرسي تتمايز خاليا اللحمة المتوسطة للحليمة القريبة من الطبقة السنية الباطنة إلى األروما

Odontoblasts التي تنتج فيما بعد العاجDentinنية مع ثخن . تتراجع األرومات السنية إلى ضمن الحليمة الس

طبقة العاج، تاركة وراءها

أسابيع. ج ـ 10ة أسابيع. ب ـ القلنسو 8أ ـ مرحلة البرعم تشكل السن في مراحل متتالية من النماء. :150الشكل ـ

أشهر. 6أشهر. د ـ 3مرحلة الجرس

قى طيلة (، األرومات تب151)الشكل ـ Dental processاستطالة هيولية رقيقة هي الناتئ السني ضمن العاج

.Pulpالخاليا المتبقية من الحليمة السنية فتشكل لب السن حياة السن وتشكل طليعة العاج. أما

242

هذه األثناء ( فيAmeloblastsتتمايز الخاليا الظهارية السنية الباطنة إلى أرومات الميناء )صانعات الميناء

الخاليا في تنتج هذه الخاليا موشورات مينائية طويلة تتوضع فوق العاج، وعالوة على ذلك يشكل عنقود من هذه

التي تنظم نماء السن الباكر. Enamel knotالظهارة السنية الباطنة عقدة الميناء

ء إلى ضمن عنق. تتراجع أرومات المينايتوضع الميناء على قمة السن أوال، وينتشر من هنالك لألسفل إلى ال

Dental cuticleالسنية الشبكة النجمية عندما يثخن الميناء، وهنا تتقهقر ـ مؤقتا ـ تاركة غشاء رقيقا هو الجليدة

على سطح الميناء. ينطرح هذا الغشاء تدريجيا عند بزوغ السن.

طنة، وتشكل بقات الظهارية اللحمة المتوسطة المستبعندما تخترق الط Root of the teethيبدأ تشكل جذر السن

الشكل ـ ) Crownغمد الجذر الظهاري، وتفرش خاليا الحليمة السنية طبقة من العاج تتمادى مع خاليا التاج

الدموية (، وعندما يتوضع العاج أكثر فأكثر، وتضيق حجيرة اللب لتصبح في النهاية قناة توصل األوعية151

واألعصاب إلى السن.

: أ ـ السن قبل الوالدة مباشرة. ب ـ بعد البزوغ.151الشكل ـ

فتتمايز إلى أرومات مالطية أما خاليا اللحمة المتوسطة على السطح الخارجي للسن والتي تمس عاج الجذر

Cementoblasts تنتج هذه الخاليا طبقة رقيقة من عظم متخصص هو المالط. تعطي اللحمة المتوسطة المنشأ .

، الذي يمسك السن بإحكام في موضعه، ويعمل Periodontal ligamentخارج المالط لرباط دواعم السن

لنسيج المغطية إلى ضمن جوف الفم مع تطاول الجذر، يحدث كماص للصدمات. يدفع التاج تدريجيا عبر طبقات ا

بعد الوالدة. تتشكل خالل الشهر الثالث من النماء براعم 24ـ 6بزوغ األسنان الساقطة أو اللبنية من الشهر

، وتبقى هذه البراعم هاجعة إلى Milk teethاألسنان الدائمة التي تتوضع على الوجه اللساني لألسنان اللبنية

(، وعندئذ تبدأ بالنمو دافعة السطح السفلي لألسنان 152الي السنة السادسة من الحياة بعد الوالدة )الشكل ـ حو

243

عندما تنمو Osteoclastsاللبنية وتساعد في طرحها. يرتشف جذر السن الساقطة المغطى بناقضات العظم

األسنان الدائمة.

التنظيم الجزيئي لنماء األسنان

Molecular regulation of the tooth development

ثال التقليدي ال توجد األسنان إال في الفقاريات، وتوازي المظهر التطوري للعرف العصبي. يمثل نماء السن الم

HOXنات للتآثر الظهاري اللحمي المتوسطي. يتم تنظيم طراز السن من قواطع إلى طواحن، بتعبير مشترك لجي

ن والمشتق توسطة، وفي هذه الحالة بين الظهارة المغطية والعرف العصبي المستبطالمعبر عنها في اللحمة الم

حلة البراعم. من اللحمة المتوسطة. ومع احترام نماء كل سن على حدة، فغن الظهارة تدير عملية التمايز إلى مر

/WNT5/مل نمو تش وفي هذا الوقت تنقل الوظيفة التنظيمية إلى اللحمة المتوسطة، تتضمن أوامر النماء عوامل

قنفذ الصوتي ، والعامل المفرز ال/FGFsوعوامل النمو األرومية الليفية / /BMP5والبروتينات المخلقة للعظم /

/SHH/ وعوامل االنتساخ مثلMSXI-2 ن. سمعقدة لتنتج التمايز الخلوي والطراز لكل التي تتآثر بطرق

ويبدو

سنوات. 9أو 8أسنان دائمة عند طفل بعمر : تبدل األسنان الساقطة إلى 152الشكل ـ

. Gastrulaمركز أوامر وسيطرة يمثل المنظم لنماء السن يشبه كثيرا فعالية العقدة أثناء تكون المعيدة أن لألسنان

وتدعى ناحية المنظم هذه عقدة الميناء، وتظهر في ناحية محددة من الظهارة السنية عند ذرا البراعم السنية، ومن

244

بر في مرحلة القلنسوة إلى مجموعة خاليا مكدسة بكثافة، لكن تخضع لالستماتة )موت الخلية(، وتختفي مع ثم تك

نهاية هذه المرحلة.

عالقات سريرية

Tooth Abnormalitiesشذوذات السن

كل بطريقة يبزغ في وقت الوالدة، وعادة ما يكون من قواطع الفك السفلي، الذي يمكن أن يتش السن الوالدي:

شاذة، وفيه قليل من الميناء.

اسكلين، أو يمكن أن تشذ األسنان في عددها، وشكلها، وحجمها، ويمكن أن يتغير لونها بمواد غريبة مثل التتر

امل تؤثر (، وهناك عوRickets)الرخد Dعن عوز الفيتامين تكون فقيرة إلى الميناء، وهي حالة تنجم غالبا

على نماء السن بما فيها تأثيرات وراثية جينية وبيئية.

إضافـات مـدرس المقـرر