Heart failure : devices and interventions

ESC Barcelona 2014

Christian BOSSEAU, Rennes

1.BIOSCIENCE 2.ANTHEM-HF 3.BIOPACE 4.SEPTAL-CRT 5.STAR-AF2

congress365.escardio.org

BIOSCIENCE trialThomas Pilgrim, Suisse

• Evaluation d’un nouveau stent ultrafin en cobalt-chromium délivrant du sirolimus (polymère biodégradable) Randomized comparison of a novel, ultrathin strut biodegradable polymer sirolimus-eluting

stent with a durable polymer everolimus-eluting stent for percutaneous coronary revascularization

• Objectif : comparer stent ultra-fin résorbable DES ORSIRO (sirolimus) vs stent durable en polymère XIENCE (everoliumus) Polymère : diminue risque de thrombose tardive stent, nécessité de revascularisation Evaluation nouveau stent résorbable

• Méthodes : patients avec stent pour ACS ou IDM, randomisation 1/1 Essai de non-infériorité, 9 centres en Suisse

Population : sténose > 50% sans limite de lésions (nombre, taille) NON-infériorité, 2060 sujets nécessaires

2119 inclus, populations comparables FEVG 55%, lésions comparables 1,3 stent par personne

• Critère principal composite Se compose des décès, succès de revascularisation de lésion coupable, résultat de

revascularisation à 12 mois

• Résultats 3139 lésions traitées

Non significatif sur le critère principal composite (6,5 vs 6,6%) à 12 mois Sauf pour sous-population STEMI (analyse stratifiée : 3,3 vs 8,7%)

Thrombose de stent : absence de différence significative (0,9 vs 0,4%)

• Limites : 1/3 avaient déjà un stent implanté Suivi 12 mois

Conclusions• Non-infériorité à 1 an dans une population non sélectionnée

• Nouveau stent remplissant les critères d’efficacité et de sécurité

• Bénéfice chez la sous-populations STEMI mais à confirmer (analyse stratifiée)

CommentairesPatrick Serruys, Pays-Bas

• Bénéfice dans STEMI à tempérer car événements faibles (il suffit de quelques événements pour changer la donne…) : 7 vs 17 évènements

• Bénéfice précoce ? D’où cela vient-il ?

• Attention : essai de non-infériorité

• Critère principal critiqué : « target lesion failure », « target lesion revascularization »… Comlexe, composite… Décès, événements cardiaques plus pertinents

• 25% ont encore de l’angor après l’angioplastie : s’attacher à traiter symptômes ?

• Note : durabilité d’environ 12-24 mois

ANTHEM-HF studyS. Anand, Minneapolis, USA

• Insuffisance cardiaque : activité sympathique augmentée Hypothèse : stimulation du nerf vague pourrait compenser ce déséquilibre Autonomic regulation therapy for the improvement of left ventricular function

and heart failure symptoms

• Objectif : évaluer si la régulation du système autonome (ART) apporte un bénéfice dans le traitement de l’insuffisance cardiaque

• Etude sponsorisée par Cyberonics, menée en Inde

• Population : NYHA II-III, FEVG<40%, DTDVG>50mm, QRS<150 msec

• FEVG, VTSVG à 6 mois correspondant aux critères d’efficacité (critère de jugement principal composite)

Design• Randomisation puis activation du système 2 semaines après

• 10 semaines : titration du système

• 6 mois de traitement puis évaluation à 3 puis 6 mois

• Système : VNS therapy system (USA, Cyberonics) Stimulation intermittemente 10 Hz, pulsations de 250µsec

• 78 inclus, 29 vs 31 (côté droit et gauche). 1 décès sur table (EP)

Population et résultats• Population

51,5 ans, 87% d’hommes, FEVG 32,4% Population bien traitée (100% sous bêta-bloquant, 85% sous IEC, …)

• Résultats : Sécurité :

Pas d’infection, dysfonction de matériel Toux (13 patients), changement de voix (19 patients), … 21 SAES (Serious Adverse EventS) 1 évènement embolique chez 1 patient ayant une histoire d’athérosclérose

Amélioration FEVG (+4,5%) sans changement des volumes (télésystolique) Amélioration de certains critères secondaires : FC (-8/min), test marche (+56

m. mais résultat meilleur à droite…34 vs 77 m.), NYHA…

Limites et conclusions…• Limites :

Étude ouverte Monocentrique Influence du côté de stimulation ? Etude ménée en Inde (généralisable ?)

• Conclusion : Faisable, bien-toléré Amélioration en terme de fonction cardiaque, de symptômes

CommentairesGerhard Hindricks, Allemagne

• Population de petite taille (60 patients).

• Etude non-randomisée, sans contrôle, sans aveugle. Bais liée au placebo, à l’absence d’aveugle (notamment pour certains critères

évalués)

• Sécurité remise en cause … 21 SAES, 10% mortalité à gauche, 40 effets indésirables…

• Critère principal non significatif… mais seulement critères secondaires

• NECTAR-HF revenue négative, à relier à l’étude actuelle (pas de placebo notamment)

BIOPACE : résultats préliminairesJean-Jacques Blanc, Brest

• Stimulation bi-ventriculaire pour le traitement du BAV afin de prévenir la désychronisation cardiaque Biventricular pacing for atrIo-ventricular BlOck to Prevent cArdiaC

dEsynchronization

• Etude sponsorisée par St Jude

• Contexte : BAV fréquent chez le sujet âgé Effet délétère de la stimulation VD (désynchronisation)

• Objectif : évaluer intérêt de la stimulation biventriculaire chez ces patients nécessitant stimulation ventriculaire prolongée.

Méthodes• Etude de supériorité

• Multi-centrique

• Inclusion : BAV haut-grade, BAV1 avec indication de stimulation, FA lente

• Critère principal composite : décès ou hospitalisation

• Analyse en ITT, NSN 1800 patients

Population incluse• 1810 patients, randomisation 1/1

• Suivi : 5,6 ans

• Age moyen de 73 ans, stimulation de 88% à 1 mois

• FEVG de base 55%

Résultats• HR 0,87 p=0,08 pour le critère principal ce qui signe une tendance

non significative en faveur de la stimulation BiV

• En fait, les courbes (BiV vs stimulation VD) restent superposables jusqu’à 50 mois environ où un bénéfice semble apparaître en faveur du BiV (FEVG, critère primaire)

• Stratification suivant FEVG : < 50% : HR=0,92 avec p=0,47 > 50% : HR=0,88 avec p=0,21

• Echec d’implantation plus élevée pour le BiV (14,8 vs 0%), significatif

• Infections plus importantes dans le groupe BiV mais non significatif

Conclusions• Grand essai, long suivi, effet évalué suivant FEVG initiale

• Limites sur l’échec d’implantation de sondes (BiV) !

• Avantage NS de la stimulation BiV (bénéfice semble apparaître à distance) Quel intérêt chez les personnes « âgées » ?

• Analyses supplémentaires nécessaires pour statuer sur les populations qui peuvent en tirer le bénéfice le plus important

CommentairesAngelo Auricchio, Suisse

• Recommandations actuelles CRT quand FEVG altérée avec stimulation ventriculaire fréquente pour

prévenir aggravation de l’insuffisance cardiaque (IIaB) sans grande donnée sur la mortalité Grade de recommandation B en raison des résultats de l’étude BLOCK-HF (NEJM,

2013) : FEVG moyenne 40%, FA et BAV III beaucoup plus fréquents que dans BIOPACE (vs 24 et 22%)

• Balance bénéfice risque dont il faut tenir compte dans la décision du système à implanter Coût, longévité meilleure Risque d’infection, liée à la procédure ou à l’extraction

• BIOPACE décevant chez les patients ayant une FEVG préservée avec une indication classique de stimulation

• Population limitée quand FEVG altérée dans cette étude

SEPTAL-CRTChristophe Leclercq, Rennes

• Position de la sonde VD non consensuelle actuellement, peu de données sur la position idéale

• Position apicale de la sonde VD est la position classique dans le CRT Mais susceptible d’entraîner un asynchronisme Hypothèse : position mid-septale serait meilleure (réponse à la CRT)

• Etude de non-infériorité

• Critère principal : volume télésystolique du VG à 6 mois

• Etude multi-centrique, prospective, en Europe (25 centres)

Etude• FEVG<35%, NYHA II-IV

• Randomisation sur les 2 positions de sonde Position apicale versus mid-septale Sonde VG en position classique dans le sinus coronaire

• 263 patients randomisés mais seulement 182 patients analysables

• Populations : cardiopathies non-ischémiques (65%), 72% hommes, 63 ans de moyenne, NYHA classe III essentiellement

Résultats• Population per-protocole et en intention de traiter

Absence de différence sur le critère principal en non-infériorité VTSVG : - 25 vs -29 mL (p=0,79)

• Critères secondaires Pas de différence sur l’ECG ou sur les « echo-responders » (réduction

VTSVG>15%) Test de marche 6 min et score de Milton Packer similaires

• Mortalité : absence de différence (3,4% en moyenne) sans décès imputable à la position de la sonde

• Temps jusqu’à la première hospitalisation : aucune différence

Conclusions• 1ère étude de ce type (prospective, multicentrique, randomisée)

• Non-infériorité démontrée sur la réponse au CRT Les 2 positions peuvent être utilisées pour l’implantation

• Même taux de succès d’implantation et de complications

CommentairesJagmeet Singh, Boston, USA

• 33% d’attrition mais résultats comparables entre ITT et per-protocole

• Importance de la sonde VD dans la CRT (et pas seulement sonde VG)

• Multiples facteurs pouvant influencer la réponse au CRT Position des sondes, substrat cardiaque, proximité du réseau de Purkinje…

• Implications cliniques Position de la sonde VD n’influence pas la sécurité, la réponse au CRT Faut-il analyser la distance sonde VG-VD ?

STAR AF 2 Atul Verma, Canada

• Ablation efficace pour le traitement de la FA paroxystique Isolation des veines pulmonaires : référence

• Ablation de la FA persistante difficile Stratégie d’ablation optimale non établie

• Pour améliorer résultats dans la FA persistante, les recommandations suggérent de traiter un substrat additionnel en plus de l’isolation des veines pulmonaires

• Comparaison : PVI (pulmonary vein isolation) PVI + CFE (complex fractionated electrograms) PVI + ablations linéaires (LINES)

• 589 patients ont été randomisés

Inclusion et design• FA persistante et symptomatique réfractaire au traitement médical

Durée > 7 jours (< 3 ans)

• 1ère ablation, possibilité d’une réintervention autorisée dans les 3-6 mois avec une stratégie similaire

• Randomisation en 1/4/4 suivant les 3 stratégies PVI : 67 patients, CFE : 263 patients, LINES : 259 patients

• Etude en aveugle, multicentrique (12 pays)

Suivi et critère de jugement• Durée de l’étude : 18 mois

• Suivi des patients : ECG, Holter tous les 3 mois puis à 18 mois

• Critère principal : Temps avant récidive de FA (épisode > 30 secondes) après 1 ablation unique

quelque soit le traitement anti-arythmique

Résultats• 589 patients inclus : 79% hommes, âge moyen 60 ans, taille OG 45 mm

La plupart des patients étaient en FA > 6 mois avant l’ablation (76%) Durée médiane de FA : 2,2 ans

• Succès d’isolation pulmonaire dans 97%

• Arrêt de la FA post-procédure : 45% dans PVI+CFE, 22% dans PVI+LINES et dans 8% quand PVI isolée

• Temps de procédure augmente avec la complexité de la procédure 167 min. (PVI) vs 229 (+CFE) et 223 (LINES)

• Critère principal : pas de différence (p=0,18) A 18 mois absence de récidive de FA

Dans 59% du bras PVI Dans 48% du bras PVI+CFE Dans 44% du bras PVI+LINES

• Tendance à plus d’événements secondaires (AVC, …)

Conclusions• Etude la plus importante dans la FA persistante

• Absence de bénéfice d’une procédure étendue Intérêt d’une isolation des veines pulmonaires en 1ère intention

• Augmentation substantielle du temps de procédure

CommentairesKirchof Paulus, UK

• Ablation recommandée chez les patients réfractaires au traitement médical, plus efficace que le traitement anti-arythmique

• Etude bien conduite (aveugle, randomisée, multi-centrique, suivi systématique)

• Sécurité comparable mais +41% de scopie, temps de procédure +1 h (+35%)

• Efficacité : pas de différence Pas réellement différent de RAAFT-2 ni SL-AFNET 3

• Faire PVI en 1ère intention, bons résultats

• Nécessité de déterminer les facteurs permettant de discriminer les patients qui nécessitent une ablation extensive Fibrose ? Étiologie? Marqueurs cliniques ?

Conclusions générales • Non-infériorité démontrée d’un stent « résorbable » Orsiro (sirolimus)

vs Xience Mais critère de jugement complexe, bénéfice dans la sous-population STEMI à

confirmer

• ART semble efficace dans l’insuffisance cardiaque Mais étude critiquée

Population de petite taille, étude ouverte sans placebo Sécurité du dispositif à clarifier ?

• Intérêt non démontré de la stimulation biV dans le BAV Bénéfice apparaît à distance (tendance)

• Non-infériorité de la position mid-septale de la sonde VD dans le CRT

• Pas d’intérêt à une procédure d’ablation étendue en 1ère intention dans la FA persistante