HELLP SENDROMU VE AĞIR PREEKLAMPSİ · PDF file4 GİRİŞ VE AMAÇ Preeklampsi insidansı ırk, bölge ve ülkelere göre değişmekle beraber, gebeliklerin yaklaşık %7-10’u civarındadır(66,67)

T.C.

Sağlık Bakanlığı

Zeynep Kamil Kadın ve Çocuk Hastalıkları

Eğitim ve Araştırma Hastanesi

Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği

Klinik Şefi: OP. DR. MEHMET ULUDOĞAN

HELLP SENDROMU VE AĞIR PREEKLAMPSİ

OLGULARINDA MATERNAL VE FETAL SONUÇLARIN

KARŞILAŞTIRILMASI

UZMANLIK TEZİ

DR. ABDULKADİR TURGUT

İstanbul-2008

2

ÖNSÖZ

Zeynep Kamil Kadın ve Çocuk Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi’

ndeki uzmanlık eğitimim boyunca verimli çalışma ortamı sağlayan

Başhekimimiz Sayın Doç. Dr. Ayşenur Celayir’e, uzmanlık eğitimim sürecinde

engin bilgi ve tecrübelerini bana aktaran, perinatolojiyi bana sevdiren, babacan

tavırları ile hoşgörü ve disiplini öğreten değerli hocam, klinik şefim Sayın Op.

Dr. Mehmet Uludoğan’a teşekkür ederim. Aynı duygularla diğer klinik

şeflerimizden; Sayın Op. Dr. Vedat Dayıcıoğlu’na, Sayın Prof. Dr. Ateş

Karateke’ye, Sayın Op. Dr. Sadiye Eren’e ve Sayın Doç. Dr. Aktuğ Ertekin’e,

çalışmama başlarken beni yönlendiren ve hem çalışmam hem de asistanlık

sürem boyunca destek olan değerli arkadaşım ve tez uzmanım Sayın Op. Dr.

Oya Demirci’ye en derin ve sonsuz şükranlarımı sunarım.

Ayrıca eğitimime katkısı olan tüm şef yardımcısı ve uzmanlarımıza, beraber

çalıştığım tüm asistan arkadaşlarıma ve bütün klinik personeline teşekkür

ederim.

Tezimin istatistiksel verilerini hazırlamakta bana yardımcı olan çok kıymetli

arkadaşım, dostum Dr. Gökhan Telatar’a teşekkürlerimi sunarım.

Gösterdikleri büyük özveri ve destek ile beni bugünlere getiren çok değerli

aileme sonsuz teşekkür ve sevgilerimi sunarım.

Varlığını hayatta hiçbir şeye değişmeyeceğim, beni dünyanın en şanslı

insanı yapan her şeyim canım eşime ve ben tezimi hazırlarken yanımdan

ayrılmayan sevgili minik oğlum Ömer’e teşekkür ederim.

Dr.Abdulkadir TURGUT

3

İÇİNDEKİLER

1- GİRİŞ VE AMAÇ.………………………………………………....4 2- GENEL BİLGİLER………………………………………………..6 3- MATERYAL VE METOD.……………………………………….36 4- BULGULAR………………………………………………….…...39 5- TARTIŞMA……………………………………….……………….64 6- SONUÇ……...…………………………………………………….77 7-ÖZET……………………………………………………………….81 8- KAYNAKLAR………………………………………………….....84

4

GİRİŞ VE AMAÇ Preeklampsi insidansı ırk, bölge ve ülkelere göre değişmekle beraber,

gebeliklerin yaklaşık %7-10’u civarındadır(66,67).

Preeklampsi anne ve bebek için ciddi morbidite ve mortalitenin eşlik ettiği

bir antitedir. Gelişmiş ülkelerde maternal mortalitede belirgin düşüşe rağmen

preeklampsi hala gebelik sırasındaki ölümlerin en sık nedenlerinden biri olmaya

devam etmektedir. Gebeliğe bağlı hipertansiyon kanama ve enfeksiyonla birlikte

maternal morbidite ve mortalitenin en sık rastlanan üç nedeninden biridir (6).

Ülkemizde anne ölümlerinin en önde gelen nedeni preeklampsidir (7). Morbidite

ve mortaliteyi azaltmak için sıklıkla gebeliğin sonlandırılması gerekir (64,65).

Preeklampsi primipar gebeliklerin %6` sında oluşurken esansiyel

hipertansiyonlu veya böbrek hastalarında bu oran % 30’ lara kadar

ulaşmaktadır(63,109).

*Vazospazma bağlı uteroplasental yetersizlik fetus hayatını;

*Eklampsi nöbetleri sırasında gelişen kardiovasküler, renal, pulmoner,

serebral komplikasyonlar anne hayatını tehlikeye sokar.

Hellp Sendromu ağır preeklampsi ve eklampsili hastaların %5-10’ unda

laboratuvar sonuçları ile kanıtlanan hemoliz (H), yükselmiş karaciğer enzimleri

(EL) ve düşük trombosit sayısı (LP) ile karakterize, ilk defa Weinstein tarafından

tanımlanmış bir sendromdur. Trombosit sayısı 100.000/mm3’ ün altındadır (11).

Hellp Sendromu ile preeklampsi arasında yakın bir ilişki bulunsa da bu

sendromun %16’ sında hipertansiyon hafif, %15’ inde ise hipertansiyon eşlik

etmeyebilir( 68).

5

Hellp Sendromunda maternal dexametazon uygulaması (doğum sonrası 12

saat ara ile 10 mg, ertesi gün 12 saat ara ile iki defa 5 mg olmak üzere toplam

30 mg) nın iyileştirmeyi hızlandırdığı ifade edilmiştir( 69).

Erken teşhis ve gereken önlemlerin alınması preeklampsinin seyrini

hafifletmekte, eklampsi nöbetlerini büyük ölçüde önlemekte ve dolayısıyla

maternal-fetal morbidite mortalite riskini azaltmaktadır(6).

Araştırmanın amacı HELLP(hemoliz,yükselmiş karaciğer enzimleri,düşük

trombosit sayısı) sendromu ve ağır preeklampsi olgularında maternal ve

perinatal sonuçların karşılaştırılmasıdır.

6

GENEL BİLGİLER

Hipertansiyon tanısı, Korotkoff faz V diyastolik sesi saptamada kullanıldığı

zaman, kan basıncının 140/90 ya da daha yüksek bulunması ya da ortalama

arterial kan basıncının 105 mmHg ve üzerinde saptanması ile konur.

Gebelikte tespit edilen hipertansiyon etyolojik olarak tamamen farklı iki

gruba ayrılır. Birincisi gebeliğin neden olduğu, gebelikte ortaya çıkıp, doğum ile

geriye dönen "Gebeliğin oluşturduğu hipertansiyon", ikincisi ise herhangi bir

nedene bağlı olarak gebelikten önce de mevcut olan ve gebeliğe eşlik eden

"Kronik hipertansiyon" dur. Kronik hipertansiyonda mevcut hipertansiyonun

tedavisi ön planda iken, gebeliğin oluşturduğu hipertansiyon grubunda kan

basıncı yüksekliğinin önemi altta yatan patolojinin bir göstergesi olmasıdır.

Gebeliğin neden olduğu hipertansiyon genellikle gebeliğin 20. haftasından

sonra ortaya çıkmaktadır. İstisna olarak trofoblastik hastalık ve çoğul gebelik

durumunda 20. haftadan önce ortaya çıkar.

SINIFLANDIRMA Gebelikteki hipertansif bozuklukların sınıflaması, hastalığın prognozunun

belirlenmesi, yükselmiş kan basıncının ve gebeliğin yönetimi, maternal ve fetal

risklerin tespiti açısından son derece önemlidir ve bu amaçlara hizmet etmelidir.

Sınıflama konusunda dünyada çok çaba harcanmış ve değişik sınıflamalar öne

sürülmüştür (8,9). Fakat bugün bile tam bir fikir birliğine varılamamıştır.

Gebelikte hipertansiyon sınıflandırmasında günümüzde ‘’ National Institutes

of Working Group On Hypertension In Pregnancy’’ tarafından hazırlanan sistem

mükemmel olmasa da anlaşılır olması nedeniyle dünya çapındaki araştırmacılar

tarafından kabul edilmiştir. Bu klasifikasyon aşağıdaki gibidir (10).

7

1- Gestasyonel hipertansiyon

2- Preeklampsi - Eklampsi

3- Kronik hipertansiyon zemininde gelişen süperimpoze preeklampsi

4- Kronik hipertansiyon

Gebeliği Komplike Eden Hipertansif Hastalıkların Tanısı(6,10)

1-Gestasyonel hipertansiyon • Kan basıncının ilk kez gebelikte ≥ 140/90 mmHg olması

• Proteinüri izlenmez

• Kan basıncı postpartum 12. haftadan önce normale döner

• Kesin tanı sadece postpartum konur

Preeklampsinin epigastrik ağrı ya da trombositopeni gibi diğer bulguları da

izlenebilir.

2- Preeklampsi Hafif Preeklampsi a) 20. gebelik haftasından sonra kan basıncı ≥140/90 mmHg

b) Proteinüri 24 saatlik idrarda ≥ 300 mg ya da dipstick ile ≥ 1

Ağır Preeklampsi a) Kan basıncı ≥ 160/110 mmHg ( yatağında dinlenirken ve 6 saat ara ile

bakılmalı)

b) Proteinüri 24 saatlik idrarda ≥ 2 gr ya da dipstick ile ≥ 2

c)Serum kreatinin >1.2 mg/dL eğer daha önceden yüksek olduğu bilinmiyorsa

d) Trombositopeni (<100000 mm³)

e) Mikroanjiopatik hemoliz(artmış LDH)

f)ALT veya AST yüksekliği

g) Persistan baş ağrısı veya diğer serebral veya görsel bozukluklar

h) Persistan epigastrik ağrı

Eklampsi Preeklampsili bir gebede diğer nedenlerle açıklanamayan konvülziyon gelişmesi

8

3- Kronik hipertansiyon zemininde gelişen süperimpoze preeklampsi Hipertansif gebede yeni başlayan proteinüri (24 saatlik idrarda ≥ 300 mg).

Gebeliğin 20. haftasından önce proteinüri görülmemesi gerekir;

ya da

Gebeliğin 20. haftasından önce hipertansiyon ve proteinüri bulunan gebede

proteinüride veya kan basıncında ani artma veya trombositlerde ani

düşüş(<100000/mm³)

4-Kronik hipertansiyon Kan basıncının gebelikten önce ya da gebeliğin 20. haftasından önce ≥ 140/90

mmHg saptanması

ya da

Hipertansiyonun ilk kez gebeliğin 20. Haftasından sonra saptanması ve

postpartum 12. haftadan sonra da devam etmesi

PREEKLAMPSİ

Preeklampsi, gebeliğin 20. haftasından sonra artmış kan basıcına

proteinürinin eşlik etmesi şeklinde tanımlanır.

Preeklampsi, insanlara özgü bir hastalık olup , gebeliğin en yaygın

medikal komplikasyonudur. Tüm gebeliklerin yaklaşık %5-10 nu etkilemektedir.

Antenatal ve neonatal bakımdaki gelişmelere rağmen maternal ve neonatal

morbidite ve mortalitenin majör nedenlerinden biri olmaya devam

etmektedir(1,2). Ülkemizde anne ölümlerinin en önde gelen nedeni

preeklampsidir (7).

Hastalığın semptom ve bulguları çok iyi bilinmesine rağmen , etyoloji halen

bilinmemektedir ve bu nedenle hastalığın önlenmesi mümkün olmamaktadır.

Preeklampsi genellikle geç ikinci trimester ve üçüncü trimester

dönemlerinde görülmekle birlikte çok erken gebelik dönemlerinde özellikle renal

9

ve plasental alanlarda patofizyolojik değişiklikler görülmüştür. Günümüze kadar

yapılan çalışmalar; hastalığın patofizyolojisi , önlenmesi ve tedavisi üzerinde

yoğunlaşmıştır.

National High Blood Pressure Education Program Working Group

tarafından belirlenen kriterlere göre, gebeliğin başlangıcında kan basıncı normal

olan bir kadında 20. gebelik haftasından sonra 6 saat arayla en az iki ölçümde

140mmHg veya daha yüksek sistolik kan basıncı ve 90 mmHg veya daha

yüksek diastolik kan basıncı olması hipertansiyon olarak tanımlanmıştır.

Geçmişte preeklampsiyi belirleyen hipertansiyon tanısı, hastanın önceki

ortalama sistolik kan basıncında 30 mm Hg ve üzerinde ve diastolik kan

basıncında 15 mmHg ve üzerinde artış saptanması ile koyulurdu. Bununla

birlikte bu tanımın prognoz açısından iyi bir gösterge olmadığı anlaşılmıştır ve

Çalışma Grubu tarafından preeklampsi için belirlenen kriterlerden biri değildir(3-

5). Ödem de tanısal bir kriter olarak artık terk edilmiştir, çünkü ayırt

edilemeyecek kadar çok gebe kadında normalde görülebilir (6).

Preeklampsinin geniş bir spektrumu vardır ve keyfi olarak hafif ve ağır

preeklampsi olarak ikiye ayrılmiştır. Bu terminoloji amaçları tanımlamak için

kullanışlıdır fakat spesifik hastalığı göstermez veya tedavi için keyfi eşik noktayı

göstermez(10). Hipertansiyon ve proteinüri ne kadar ağır olursa preeklampsi

tanısı da o kadar kesinlik kazanır. (6)

10

Tablo: Ι Gebeliğe Bağlı Hipertansif Hastalık Şiddet Göstergeleri(6)

Hafif Ağır Diastolik kan basıncı <100 mmHg 110 mm/Hg ve üzeri Proteinüri eser-+1 +2 ve üzeri ( 2 gr/24 saat ve üzeri) Başağrısı - + Görme bozukluğu - + Üst karın ağrısı - + Oligüri - + Konvülsiyon - + Serum kreatinin normal yüksek (>1.2 mg/dl) Trombositopeni - + ( <100.000 mm3) Karaciğer enzim yüksekliği minimal belirgin Fetal büyüme geriliği yok belirgin Pulmoner ödem - +

Risk Faktörleri: Her ne kadar literatürde belirtilen insidans bilgilerinde coğrafi ve ırksal farklılıklar

yer alsa da, farklı populasyonlardaki preeklampsinin gelişiminde pek çok risk

faktörü tanımlanmıştır. Aşağıdaki hallerde preeklampsi insidansı artmaktadır:

1) Önceki gebeliklerde preeklampsi veya eklampsi öyküsü

2) Ailesinde preeklampsi-eklampsi hikayesi

3) Nulliparite

4) Siyah ırk, kalıtım

5) Çoğul gebelik

11

6) Obezite

7) Polihidramnios

8) Molar gebelik

9) Diabetes mellitus

10) Kronik hipertansiyon

11) Renal hastalık

12) Yaş:20 yaşından genç ve 40 yaşın üzerinde olmak

13) Düşük sosyoekonomik yapı

14) Non immun fetal hidrops

15) Bağ dokusu hastalıkları

16) Beslenme yetersizliği ve malnutrisyon

17) Kalıtım

Gebeliğe bağlı hipertansiyon öncelikle nulliparların hastalığıdır (12). ABD’de

tüm nullipar gebeliklerde insidansı %6-7’dir. Siyah ırktan olmanın hastalık için

bir risk faktörü oluşturduğu pek çok yayında belirtilmiştir. Preeklampsi ve

eklampside ailesel yatkınlık da mevcut olabilir. Bu nedenle ailede preeklampsi

hikayesi oluşu önemlidir ve riski 6 kat artırdığı ifade edilmektedir. Resesif geçişli

tek gen mutasyonu sonucu ya da parsiyel penetrasyon gösteren dominant bir

gene bağlı olabileceği gibi multifaktöryel de olabilir (13).

Tablo : II Preeklampside risk faktörleri ve risk oranları (.15-17)

Risk Faktörleri Risk Oranı

Daha önceki gebeliğinde preeklampsi hikayesinin olması

6:1

Ailesinde preeklampsi olması 6:1

Nullipar 6:1

Genç olması 5:1

İkiz gebelik 5:1

Diabetes mellitus 2:1

Obezite 3:1

12

Preeklampsiye neden olabileceği belirtilen ancak preeklampsi ile

birliktelikleri tam olarak kanıtlanamamış diğer risk faktörleri ise şunlardır:

Triploidi, erkek fetus, sakrokoksigeal teratom, hipertiroidizm, barier

kontrasepsiyon yöntemleri, yardımcı üreme teknikleri, idrar yolları

enfeksiyonları, hiperemezis, epilepsi ve migren (14). Bunların preeklampsi ile

birlikteliği tam olarak kanıtlanmamıştır.

Patofizyoloji:

Preeklampsi için pek çok fizyopatolojik anormallik bildirilmiştir. Bunlardan

bazıları yetersiz trofoblastik invazyon, plasental iskemi, generalize vazospazm,

koagülasyon sisteminin aktivasyonu ile birlikte olan anormal hemostaz, vasküler

endotelyal disfonksiyon, anormal nitrik oksit ve lipid metabolizması, lökosit

aktivasyonu, sitokinlerde değişiklikler ve insülin rezistansıdır(18).

Preeklampsinin fizyopatolojisi günümüzde kabul görmüş bir çok teoriye

rağmen halen tam olarak aydınlatılamamıştır. Başarılı gebelik için gerekli

plasental fonksiyon, yeterli trofoblastik invazyona bağlıdır. Preeklampside en

çok üzerinde durulan nokta yetersiz trofoblastik invazyondur(19). Normal

plasentasyonda ekstravillöz trofoblastlar maternal spiral arterlerin elastik lamina

ve orta düz kas tabakalarını invaze eder (19-21). Bu olay gebeliğin 20.

haftasına kadar tamamlanır. Böylece uterin spiral arter çapları artar ve

vazokonstriktif yetenekleri azalır, yüksek akımlı düşük rezistanslı damarlara

dönüşürler (22). Bu morfolojik değişiklikler plasental yatağın perfüzyonunu

arttırmak için gerçekleşir (6).

Preeklamptik gebelerde, plasenta ve plasenta damar yatağının patolojik

incelemelerinde bu fizyolojik değişikliklerin tamamlanmamış olduğu ve spiral

13

arter trombozlarına bağlı plasental enfarktların olduğunu bildiren çalışmalar

mevcuttur (23-25).

Hipertansiyona ek olarak hemokonsantrasyon önemli bir vasküler

değişikliktir, çünkü preeklampsi ve eklampsi sendromu olan kadınlar gebeliğin

normal hipervolemisini geliştiremeyebilirler(26). Plasental yatak spiral

arterlerinin endotel tabakasındaki bu değişimin gerçekleşmemesi immunolojik

faktörleri harekete geçirebilir (3). Bozulmuş endotel tabakası anjiotensin II,

tromboksan A2, endotelinler gibi vazokonstriktör ajanlara daha duyarlı hale

gelirken, prostasiklin, nitrik oksit, gibi vasodilatatör ajanlara ise

duyarsızlaşmaktadır(6,24,27).

Prostaglandin I2 (PGI2), endotel kaynaklı potent bir vazodilatatör ve

platelet agregasyonun güçlü bir inhibitörü iken Tromboksan A2 (TXA2), platelet

kaynaklı olup güçlü bir vazokonstriktördür ve platelet agregasyonunu stimüle

eder. Endotelyal disfonksiyon sonucu PGI2 salınımı azalır ve subendotelyal

kollajenin açığa çıkması TXA2 salınmasına ve platelet agregasyonuna neden

olur. TXA2 lehine bozulmuş PGI2/TXA2 dengesi vazokonstrüksiyon ve

hipertansiyon gelişimine katkıda bulunur (28,29).

Vasospazmın kendisi de damarlarda hasar oluşturuyor görünmektedir.

Tüm bu değişiklikler endotelyal hücre hasarı değişikliklerine yol açar ve

intraepitelyal hücre sızıntıları, plateletler ve fibrinojeni de içeren kan elemanları

subendotelyal depolanır. Bu vasküler değişiklikler etrafındaki dokuların lokal

hipoksisiyle beraber önce hemorajiye, nekroza ve şiddetli preeklampside

gözlenen end-organ değişikliklerine yol açar (6).

Preeklampsi etyolojisinde gittikçe önem kazanan iki görüş daha vardır.

Bunlardan birisi immunolojik, diğeri preeklampsiyi genetik açıdan değerlendiren

çalışmalardır. Preeklampsinin yeni eşinden oluşan ilk gebelikte daha sık ve

HLA-B’de daha fazla görülmesi immunolojik, annesinde preeklampsi olan

gebelerin kızlarında daha yüksek oranda preeklampsi görülmesi ise genetik

görüşleri desteklemektedir(13).

14

MORFOLOJİK VE FONKSİYONEL ORGAN DEĞİŞİKLİKLERİ A) Kardiyovasküler sistem:

Preeklampsi hipovolemi, hipertansiyon ve artmış sistemik vasküler

rezistans ile karakterizedir (30). Hipovolemi vasokonstriksiyon, kapiller yataktan

sıvı kaybı veya başka bir nedene bağlı olabilir. Kan akımının direkt ölçümü ile

birçok organın perfüzyonunun azaldığı bilinmektedir. Yine preeklamptik

gebelerde tedavi öncesi yapılan ölçümlerde normal sol ventrikül dolma basıncı,

artmış sistemik vasküler rezistans ve hiperdinamik ventriküler fonksiyon

bulunmuştur (31). Preeklamptik gebelerin azalmış intravasküler kompartmanları

vasospazm nedeniyle dışarıdan verilen sıvı ile doldurulamaz. Bu hastalara fazla

sıvı verildiğinde normal olan sol ventrikül dolma basıncı ve buna bağlı kardiyak

output da artacaktır.

Preeklamptik gebeler fazla sıvı kadar volüm kaybına da

hassastırlar.Doğumdan birkaç saat sonra vazospazmın çözülmesi ile volüm

artar ve hematokrit değeri düşer.

B ) Santral sinir sistemi ve beyin:

Preeklampside beyine giden kan akımında ve serebral oksijen

metabolizmasında herhangi bir değişiklik olmamasına rağmen normal gebelere

oranla serebral vasküler dirençte belirgin bir artış olmaktadır. Eklampsi

nedeniyle ölen hastaların üçte birinde peteşiden geniş hematomlara kadar

uzanan serebral kanamalar görülmüştür. Eklamptik konvülzüyonlardan sonra

ise hastaların %75’ inde spesifik olmayan, geçici, anormal elektroensefalogram

bulguları mevcuttur (32).

Bu hastaların bilgisayarlı tomografi görüntülerinde ise lokal ödem ve

kanama ile uyumlu olabilecek kortikal hipodens alanlar dikkati çekebilir.

15

C) Hematopoetik sistem: Bütün preeklamptik gebelerde hematolojik bozukluk olması şart değildir.

Görülen patolojiler şunlardır; trombositopeni, bazı pıhtılaşma faktörlerinin

miktarında azalma, hemoliz. Preeklampsi-eklampsi olgularında maternal

trombositopeni görülmektedir. Doğumdan birkaç gün sonra normal seviyeye

çıkar. Trombositopeninin her hastada derecesi farklıdır.

Trombositopeninin etyolojisinde trombosit bağlayan antikorlar sorumlu

tutulmuştur (33). Koagülasyon sistemindeki değişiklikler preeklampside klinik

olarak belirgin değildir. Von Willebrand faktörün aktivitesinin Faktör VIII

aktivitesine oranı artmıştır. Antitrombin III seviyesi ise azalmıştır (34).

Ağır preeklampsi ve eklampsi olgularının %7’sinde dissemine

intravasküler koagülasyon (DİK) görülmektedir. DİK’te intravasküler

prokoagülanlarda azalma, fibrin yıkım ürünlerinde artma ve mikrotrombüslere

bağlı son organ hasarı vardır (35). DİK’in preeeklampside oluş mekanizmasında

vazospazma bağlı endotel hasarı sorumlu tutulmaktadır. Yine vasküler

fibronektinin preeklampside yüksek bulunması bu görüşü desteklemektedir (36).

Hemolizin oluş mekanizması vazospazma bağlı endotelyal yüzeyin

bozulması, trombositlerin bu yüzeylere yapışması, fibrin birikimi ve sonuçta

mikroanjiopatik hemolizin gerçekleşmesi şeklinde açıklanır. Ağır preeklampsili

ve eklampsili hastaların eritrositlerinin morfolojisi incelendiğinde şizositosis ve

ekinositosis görülmüş, bu değişiklikler normal gebelerde gözlenmemiştir.

D) Böbrekler: Gebelik sırasında renal kan akımı ve glomerüler filtrasyon oranı artar.

Preeklamptik hastalarda ise normal gebelere kıyasla renal perfüzyon %20,

glomerüler filtrasyon oranı %32 oranında azdır.

Preeklamptik hastalardan alınan renal biyopsilerde hastalığa ait

değişiklikler izlenebilir. Bu hastalarda glomerüler kapiller endotelinde şişme ve

bununla birlikte endotel hücrelerinin altında ve aralarında fibrinojen derivelerinin

16

depozitleri görülür. Bu yapıya Spargo tarafından glomerüler kapiller

endoteliyozis adı verilmiştir (37). Glomerüler değişiklikler ancak postpartum

haftalar sonra normale dönebilmektedir.

E) Karaciğer:

Preeklampsi ile birlikte görülen hemoliz, yükselmiş karaciğer enzimleri,

düşük platelet sayısı ile karakterize bir durum olan Hellp Sendromu

tariflenmiştir. Serumda karaciğer enzimlerinin yükselmesinin muhtemel sebebi,

karaciğer lobüllerinin periferinde görülen periportal hemorajik nekrozlar

şeklindeki lezyonlardır. Bu lezyonlardan ve kapsülden olan kanamalar

subkapsüler hematomlara neden olabilmektedir. Karaciğer kapsülü altından

olan kanama o kadar ciddi boyutta olabilir ki kapsül rüptüre olup hayatı tehdit

edici intraperitoneal kanamaya sebep olabilir.

F) Plasenta : Preeklampsi olgularında uteroplasental kan akımı azalmaktadır. Normal

gebelikte trofoblastların invazyonu ile spiral arterler dilate, rezistansı düşük

damarlara çevrilirler. Preeklampside trofoblast invazyonu defektiftir.

Preeklamptik hastaların uteroplasental yapılarında meydana gelen belirgin

histolojik değişiklikler hastalık için patognomoniktir ve akut arteroz olarak

adlandırılır. Bu değişiklikler; endotel hücre hasarı, bazal membran bütünlüğünün

bozulması, platelet depositleri, mural trombus, fibrinoid nekroz, intimal hücre

proliferasyonu ve myointimal hiperplazi, düz kas hücre hiperplazisi, düz kas

hücrelerinde ve myointimal geniş yağ nekrozları, damar lümeninde daralmaya

neden olan vazospazmla birlikte düz kas hücresi proliferasyonu gibi mikroskobik

bulguları içermektedir.

G) Endokrin sistem:

Normal gebelikte renin, anjiotensin ve aldosteron artarken

preeklamptiklerde gebe olmayan kadınlardaki düzeye kadar iner. Normal

gebelerde anjiotensin ve aldosterona karşı direnç varken preeklamptikler

hassastır.

17

Preeklampside norepinefrinin pressör etkilerine duyarlılık ve üriner

katekolamin atılımında artış vardır (38, 39). Bu olgularda vasodilatatör etkili PG

E2 ve PG I2 (prostasiklin) miktarı azalmış, vazokonstriktör etkili PG F2 miktarı

artmıştır (40). Human koryonik gonadotropin (HCG) seviyesi ağır preeklampsi

olgularında normal gebelere göre yüksek, hafif preeklampsi hastalarında ise

aynı olduğu daha önceki çalışmalarda görülmüştür (41).

Daha sonra Said ve arkadaşları yaptıkları araştırmada normal gebeler ile

karşılaştırıldığında preeklamptik gebelerde beta HCG değerini daha yüksek

bulmuşlardır; hafif ve ağır preeklampsi arasında ise fark bulamamışlardır.Yine

preeklampside human plasental laktojen hormon (HPL) konsantrasyonu

azalmış, atriyal natriüretik peptid ise yüksek bulunmuştur (42).

LABORATUVAR TESTLERİ

Preeklampsinin taranmasında ve risk altındakilerin tespiti için bugüne

kadar çeşitli testler önerilmiştir. Fakat yeteri kadar doğru ve basit bir test henüz

geliştirilmemiştir.

Gebelikte anjiotensin 2 reseptörlerinde olması gereken fizyolojik

azalmanın preeklamptiklerde olmayışı, vazopressine artmış bir platelet kalsiyum

cevabının oluşu, CD 63 gibi çeşitli platelet yüzey antijenlerinin ekspresyonunda

artış çeşitli çalışmalarda kullanılabileceği belirtilen testlerdir (43). Fakat yeteri

kadar kullanışlı değillerdir. Gebeliğin 13 ve 20. haftalar arasında azalmış üriner

kallekrein/kreatinin oranının preeklampsi için prediktif olduğu ifade edilmiştir .

İkiyüzün altındaki değerlerde pozitif prediktif değer %91 ve negatif prediktif

değer %99 olarak belirtilmiştir. Diğer bazı yayınlarda ise idrar albümin/kreatinin

ve kalsiyum/kreatinin oranlarının tarama testi olarak kullanılabileceği ifade

edilmiştir (44).

18

Son zamanlarda Doppler ölçümlerinin preeklampsinin varlığını ve

şiddetini göstermede etkili olduğunu belirten çalışmalar mevcuttur.

Diğer tarama testleri şunlardır: plazma fibronektin seviyesi, atrial

natriüretik faktör, üriner kalsiyum ekskresyonu, maternal serum kalsiyum

metabolizması, vazopressine karşı trombosit kalsiyum cevabında değişiklik,

ortalama trombosit volümü, eritrosit yağ asitleri, plazma homosistein

konsantrasyonu (45).

KLİNİK VE TANI

Oturur pozisyonda, sağ koldan, kalp hizasında yapılacak kan basıncı

ölçümünde sistolik basıncın >140 mmHg ve diastolik basıncın >90 mmHg

olması preeklampsinin ana olayı olan vazospazmın göstergesidir. Erken

preeklampside proteinüri minimaldir. Fakat hastalık ilerledikçe proteinürinin

artması fetal morbidite ve mortalitenin de artacağının en güvenilir kanıtıdır.

Ödem, preeklampsinin erken bulgularından biri olmakla beraber yeteri

kadar spesifik olmadığından tanı koydurucu kriter olmaktan çıkartılmıştır. Bir

haftada 2 kg’dan fazla olan kilo artışları preeklampsi için uyarıcı niteliktedir.

Buna rağmen normal gebeliklerin % 35’inde ödem görülür. Yine hızlı kilo artışı

olan gebelerin çoğunluğu preeklampsi geliştirmeyebilir. Diğer yandan bu

bulguların olmadığı hastalarda preeklampsi görülebilir. Bu nedenle 12 saat

istirahat sonrası yüzde ve tüm vücutta mevcut olan genel bir ödem ancak

patolojik olarak kabul edilmektedir.

Artmış derin tendon refleksleri bir eklampsi atağının habercisi olabileceği

gibi normal gebelerde de bulunabilir. Yine, hiperrefleksi olmadan nöbet de

gözlenebilir.

Retinal arterlerin spazmı hastaların %85’inde görülür. Segmental

arteriolar spazm ya da jeneralize bir darlık şeklinde kendini gösterir. Oksipital

19

korteksteki ve retinadaki damarlardaki vazospazm, iskemi veya kanama

nedeniyle görmeyle ilgili bulanık görme, çift görme, körlük gibi semptomlar

ortaya çıkabilir. Azalmış serebral perfüzyon nedeniyle baş ağrısı, baş dönmesi,

kulak çınlaması, uyuklama, bilinçte değişiklikler meydana gelebilir ve bunlar

yaklaşan bir eklamptik krizin habercisi olabilir. Ödem ve kanamaya bağlı olarak

Glisson kapsülündeki gerilme bulantı, kusma, epigastrik ağrı ve hematemezise

neden olabilir. Ciddi preeklampside hepatik rüptür görülebilir.

Renal arter vazospazmına bağlı olarak oligüri, anüri, hematüri meydana

gelebilir. Renal fonksiyonları değerlendirmek için kreatin klirensi bakılması

glomerular filtrasyon hakkında iyi fikir verir. Preeklampsinin şiddeti arttıkça

kreatinin klirensi azalır. Yine serum ürik asit, serum kreatin ve kan üre nitrojen

(BUN) seviyeleri preeklampsiyi göstermede önemli testlerdir.

Karaciğer fonksiyon testlerini değerlendirmede serum ALT, AST, LDH

kullanılabilir. Preeklampsinin şiddetindeki artışla birlikte hemokonsantrasyon ve

hipoalbuminemi gelişir. Serum fibrinojen seviyesi, protrombin zamanı, parsiyel

tromboplastin zamanı genellikle normaldir. Fibrinojen yıkım ürünleri artmıştır.

Trombositopeni mevcuttur. Özellikle <100.000/mm3’den küçük platelet

değerlerinde Hellp Sendromu açısından dikkatli olunmalıdır. İntravasküler

hemoliz ve bunun sonucu olarak artmış bilirubin, LDH, ALT değerleri de yine

Hellp Sendromu açısından anlamlıdır.

TANI KOYMAK İÇİN YAPILABİLECEK TESTLER Roll-over testi (supin pressör testi):

Gebeliğin 28-32. haftaları arasında gebe lateral pozisyondan supin pozisyona

getirildikten 5 dakika sonra ölçülen diastolik kan basıncında > 20 mm Hg’dan

20

fazla artış olması pozitif roll-over test olarak kabul edilir. Fakat yüksek yalancı

pozitif değerleri ve sensitivite-spesifitesi yetersiz olması nedeniyle klinikte pek

kullanılmamaktadır.

Anjiotensin II testi:

Preeklampsi gelişecek gebeler anjiotensin II infüzyonunun vazopressör etkisine

normal gebeler gibi refrakter değildir. Ancak bu testte yüksek oranda yalancı

pozitif sonuçlar vermesi ve uygulama zorluğu nedeniyle klinikte kullanımı

kısıtlıdır.

Doppler bulguları:

Uterin ve umblikal damarlardan yapılan Doppler çalışmaları perfüzyonda

azalma, plasentada iskemi ve fetusta intrauterin tehlike yaratan artmış direnci

açık şekilde göstermektedir (46). Uterin arter Doppler bulgusu normal, ancak

umblikal arter bulgusu anormal olan olgularda İUGK, trombositopeni, fetal

distrese bağlı sezaryen ve erken doğum oranında artma gözlenmiştir. Umblikal

arter Doppler bulgusu normal, uterin arter bulgusu anormal olan olgularda ise;

fetal prognozun daha iyi olmasına karşılık maternal semptomların (baş ağrısı,

oligüri, kan basıncı yüksekliği gibi) daha belirgin olduğu saptanmıştır. Hem

uterin hem de umblikal arter Doppler bulgusunun patolojik olması maternal ve

fetal prognozun iyi olmadığını gösterir.

MATERNAL VE FETAL KOMPLİKASYONLAR

Preeklampsi ve eklampsi, perinatal morbidite ve mortalitede belirgin

derecede artışa neden olan obstetrik bir olgudur. Preeklamptiklerde %5-14

arasında olan perinatal mortalite, eklamptiklerde %13-37,9 arasında

değişmektedir (47). Preeklampside karşılaşılabilecek başlıca komplikasyonlar

hem anneyi hem de bebeği etkileyebilir (Tablo-III). Komplikasyonların sıklığı;

hastalığın şiddeti, hastalığın başladığı gebelik haftası ve beraberindeki diğer

21

medikal problemlerin varlığı ile ilgilidir.Preeklampside maternal mortalite çok

nadir olmasına karşın (38), eklampside bu oran %0-17.5 arasında

değişmektedir (38,47,48).

Preeklampside artmış fetal morbiditeye rağmen tansiyondaki yükseklik ile

perinatal sonuç arasında doğru orantı yoktur. İUGK oranı, erken ortaya çıkan

preeklampside artmaktadır. Antihipertansif kullanımında ise perfüzyon

basıncındaki düşme nedeniyle fetusa yetersiz kan akımı riski söz konusudur.

Preeklampsi kendisi yüksek perinatal mortaliteye sebep olurken aynı zamanda

prematüriteye ve ablasyo plasentaya yol açarak da bu oranı arttırır. Kontrol

altına alınamayan preeklampsinin tek tedavisi gebelik haftasına bakılmaksızın

gebeliğin sonlandırılmasıdır.

Tablo : III Preeklampsinin anne ve fetusta neden olabileceği komplikasyonlar (49-51)

Anne Fetus

Serebral kanama

Fetal asfiksi

Kortikal körlük Perinatal ölüm Retinal ayrılma İatrojenik prematürite

Karaciğer subkapsüler hematomu ve rüptürü Oligohidramnios DİK RDS

Pulmoner ödem Nekrotizan enterokolit Ablatio plasenta Bronkopulmoner displazi

Maternal ölüm IUGK Akut renal kortikal ya da tübüler nekroz İntraventriküler hemoraji

Eklamptik konvulsiyonlar ve buna bağlı nöroloji sekeller

Hellp Sendromu Kalp yetmezliği

Akut ve kronik böbrek yetmezliği

Serebral ödem Akut karaciğer yetmezliği

22

EKLAMPSİ

Eklampsi, preeklamptik hastalarda 20. haftadan sonraki gebelik

sürecinde, doğum eylemi sırasında ya da doğumdan sonra diğer nedenlere

bağlanamayan konvülsiyonların gelişmesidir.

Eklamptik konvülsiyonlar grand mal tipindedir. Gebelik sırasında doğum

esnasında ve doğum sonrasında ortaya çıkabilir. Önceki çalışmalarda eklamptik

kadınların %10’ ununda ve özellikle nulliparlarda postpartum 48 saat

sonrasında da eklampsi krizi gelişebilir (110,111 ).

HELLP SENDROMU

Bu sendrom hemoliz (H), yükselmiş karaciğer enzimleri (EL) ve düşük

trombosit sayısı (LP) ile karakterize, ilk defa Weinstein tarafından tanımlanmış

bir sendromdur. Trombosit sayısı 100.000/mm3’ün altındadır (11).

Trombositopeni ( trombosit sayısının 100.000/mm3 ten az olması) en sık

rastlanan bulgusudur(52). Memphis gurubu bu sendromu ağır preeklampsi veya

eklampsi olan kadınların neredeyse % 20 ‘sinde tespit etmişlerdir(53). Ayrıca

yaklaşık olarak gebeliklerin %20–25’ inde hipertansiyon olmadan da

görülebileceğinden gözden kaçırılmaması gereken önemli bir klinik tablodur.

Çoğunlukla 27-36. haftada görülür. % 30’ u postpartum 6. güne kadar

gelişebilir (51). Komplikasyonları arasında plasental abrupsiyon(% 7), akut renal

yetmezlik (%2), pulmoner ödem (%6) ve subkapsüler karaciğer hematomu (%1)

yer almaktadır. Hellp Sendromu öyküsü sonraki gebeliklerde preeklampsi,

preterm doğum, IUGK, plasentanın erken ayrılması, sezeryan ile doğum ve

Hellp Sendromunun tekrarlama olasılığını arttırmaktadır (6,53,54). Tanı kriterleri

aşağıda tablo IV te gösterilmiştir(52).

23

Tablo :IV HELLP Sendromu Tanı Kriterlerİ:

Hemoliz

Anormal periferal kan yayması

Artmış bilirubin > 1.2 mg/dl

Artmış laktik dehidrogenaz > 600 IU/L

Artmış Karaciğer Enzimleri

SGOT yükselişi 70 IU/L veya daha fazla

Laktat dehidrogenaz artışı >600

Trombositopeni

Trombosit sayısı < 100.000

PREEKLAMPSİNİN ÖNLENMESİ Preeklampsi gelişmesini önlemek ve insidansını azaltmak için birçok

klinik çalışma yapılmıştır. Ancak hastalığın etyolojisinin multifaktöriyel olması ve

tam olarak bilinememesi nedeniyle yapılan tedavilerin hiçbiri hastalığı önlemede

tam olarak etkili değildir (55).

Diyetin düzenlenmesi, düşük doz aspirin tedavisi ve antioksidanlar

preeklampsiyi önlemeye yönelik güncel girişimlerdir.

24

Diyetin düzenlenmesi: Preeklampsiyi önlemede bilinen en eski yöntem

sodyum kısıtlamasıdır. Ancak yapılan randomize kontrollü klinik çalışmalarda

sodyum kısıtlayıcı diyetin, gebelikte görülen hipertansiyonu önlemede etkisiz

olduğu gösterilmiştir (112).

İlk kez Belizan (1989) diyetle kalsiyum alımında azlığın gebeliğe bağlı

hipertansif hastalık gelişiminde etkili olduğunu göstermiştir. Preeklampside

hiperparatiroidizm gelişmesi ile iyonize kalsiyumun artarak düz kaslarda

kasılmaya ve bunun da kan basıncında artmaya yol açtığı gösterilmiştir. Diyetle

verilen kalsiyum ile hiperparatiroidinin önlendiği düşünülmektedir (6). Bucher

(1996) preeklampsinin önlenmesinde kalsiyumun etkili olduğunu göstermiştir.

Ancak Levin ve ark.(1997), 4589 sağlıklı nullipar hastayı kapsayan çalışmada

diyetle günde 2 gr kalsiyum ve plasebo vermiş, verilen kalsiyumun gebelikte

görülen hipertansif hastalıkların hiçbirinin engellemediğini göstermişlerdir (6).

Yine Sibai (1998) ve Crowther (1999) kalsiyumun etkisiz olduğunu göstermiştir

(56,57). Preeklampsinin önlenmesinde kalsiyum alınması önerilmemektedir

(27).

Diyetle balık yağı kapsülleri verilerek dışardan esansiyel yağ asidi

verilmiş ve prostoglandinlerin dengesini prostosiklin yönüne çekmek

amaçlanmış ancak etkili olduğu gösterilememiştir (58).

Düşük doz aspirin: Aspirin düşük dozlarda trombositlerde tromboksan A

2 sentezini selektif olarak baskılamakta ve bu etkisini siklooksijenazı irreversibl

inhibe ederek yapmaktadır.

Günlük 60-100 mg aspirin desteğinin preeklampsiyi önlemede etkili

(6,59,60) ve etkisiz olduğunu gösteren çalışmalar vardır (6,61).

Vainio ve ark. (2002) aspirin kullanımının preeklampsi ve gebelik

hipertansiyonu insidansını anlamlı olarak azaltığını göstermişlerdir. Özellikle 37.

gebelik haftası öncesi preeklampsi görülme insidansı belirgin olarak azalmıştır

(60).

25

Yapılan çalışmalarda düşük risk grubunda olan hastalarda düşük doz

aspirin kullanımı preeklampsiyi önlemede etkisiz bulunmuş, ancak yüksek riskli

hastalarda etkili olduğu ve bu hasta grubunda kullanılabileceği belirtilmiştir (27).

Düşük doz aspirin kullanımına 14.-16. gebelik haftaları arasında

başlanması önerilmektedir ve düşük doz aspirinin hem anne hem de fetusta

güvenli olduğu düşünülmektedir (61).

Antioksidan tedavi: Preeklampside oksidatif strese maruz

kalınmaktadır. Yapılan çalışmalarda E vitamini ve C vitamini verilmesinin

endotel hücre aktivasyonunu azaltarak preeklampsi insidansında azalmaya yol

açtığı gösterilmiştir. Chappell (1999) günlük 1000 mg C vitamini ve 400 mg E

vitamininin preeklampsiyi önlediğini göstermiştir(56). Ancak bunun için daha

geniş randomize kontrollü klinik çalışmalara ihtiyaç vardır.

PREEKLAMPSİNİN YÖNETİMİ (62)

TEMEL PRENSİPLER:

1. Gebeliğin oluşturduğu hipertansiyonun kesin tedavisi doğumdur. Doğum

dışındaki bütün tedavi ve yaklaşımlar semptomatiktir ve altta yatan patolojiye

yönelik değildir.

2. Bu olayda iki hasta vardır, anne ve fetus. Doğum tek kesin tedavi yöntemi

olduğundan, her zaman anne açısından tercih edilecek tedavi yöntemidir.

Ancak, fetus açısından değerlendirdiğimizde, gebeliğin erken sonlandırılması

her zaman fetusun yararına değildir. Dolayısıyla kesin tedavi olan doğumun

zamanlamasına, anne ve fetusun çıkarlarını değerlendirerek karar verilmelidir.

Gebeliğin uzatılmasının anne açısından bir faydası yoktur, tek faydası fetüse

yöneliktir. Ana hatlarıyla fetusun tehlikede olduğu ‘Ağır preeklamptik’ gebelerde,

fetusu düşünmeden maternal endikasyonla gebelik sonlandırılmalıdır. ‘Hafif

26

preeklamptik‘ gebelerde ise, fetusu düşünerek, yakın takiple, gebeliğin miadına

kadar devamına olanak sağlanabilir.

3. Gebeliğin oluşturduğu hipertansiyon sistemik bir hastalıktır. Vücudun tüm

organ ve sistemleri etkilenmiştir. Ağır gruptaki gebelerde anne hayatı ciddi

tehlike altındadır. Bu durum, obstetrik acil bir durumdur ve gebeler yoğun bakım

gerektiren, ciddi olarak hasta kişilerdir. Kesin tedavi doğum olmakla birlikte,

doğumun kendisi hastanın genel sağlık durumunu düzeltmez. Dolayısıyla

hastanın klinik ve laboratuvar durumunun tüm detayları ile ortaya konulması ve

hemodinamik dengenin sağlanması gerekir.

HAFİF PREEKLAMPSİDE YÖNETİM:

♦ Bu grupta altta yatan patoloji hafiftir.

♦ Annenin hayatı ciddi tehlikede değildir.

♦ Gebeliğin devamı anneyi ciddi riske atmayarak, bebek için zaman kazandırır.

♦ 38 hafta üzerinde doğum gerçekleştirilmelidir. Gebeliğin 40 haftayı aşmasına

izin verilmemelidir.

♦ Vaginal doğum tercih edilen doğum şeklidir.

♦ Takipte yatak istirahati ve hastanede takibin yararı gösterilememiştir.

♦ Antihipertansif tedaviye gerek yoktur.

♦ Antenatal takipte:

- Evde hergün kan basıncı ölçümü

- Haftada 2 kez dipstik ile idrarda proteinüri takibi

- Haftada bir kere, kanda ürik asit, SGOT, SGPT, bilirübin ve tam kan

sayımı

- Fetusun gelişimi, amnion sıvı miktarı ve fetal iyilik hali yakından takip

edilmelidir. Fetal endikasyon doğarsa doğum gerçekleştirilmelidir.

♦ Doğumdan 6 hafta sonra kan basıncı normale dönmüyorsa, hipertansiyon

etyolojisi açısından araştırılmalıdır.

27

İLAÇLAR :

1- Antihipertansifler:

Antihipertansif tedavide amaç, kan basıncının güvenli, kabul edilebilir

sınırlarda (sistolik 160 mmHg’ nın, diastolik 110 mmHg’ nın altında )

tutulmasıdır.

Hipertansiyon tedavisinde dikkat edilecek husus, maternal

serebrovasküler hasarı ve konjestif kalp yetmezliğini önlemek ve ayrıca serebral

perfüzyonu ve uteroplasental kan akımını yeterli düzeyde tutmaktır. Kan

basıncındaki ani yükselme (diastolik > 120 mmHg ), intraserebral kanama,

hipertansif ensefalopati, akut böbrek yetmezliği, konjestif kalp yetmezliği,

ventriküler aritmi ve plasenta dekolmanına neden olabilir. Bu aşamada

uygulanan tedavi akut antihipertansif tedavi olmalıdır (Tablo V).

Tablo : V Antihipertansif ilaçlar İLAÇ DOZ /

UYGULAMA ETKİ BAŞLANGICI

ETKİ SÜRESİ

YAN ETKİ

HİDRALAZİN 5-10 mg iv,

her 20 dk

10-20 dk 3-6 saat Taşikardi,başağrısı,

flushing,angina

LABETALOL 20-80 mg iv

her 10 dk

5-10 dk 3-6 saat Kusma, kardiyak

blok

NİFEDİPİN 10 mg oral

her 30 dk

5-10 dk 3-6 saat Başağrısı, taşikardi

NİTROPRUSSİD 0.25-10 mg/kg/dk

iv

hemen 1-2 dk Bulantı, kusma,

Siyanid,

intoksikasyon

NİCARDİPİN 5-15 mg/saat iv 5-10 dk

1-4 saat Taşikardi, başağrısı

NİTROGLİSERİN 5 mg/dk iv

28

Antihipertansif Tedavi Endikasyonları:

A- Antepartum ve İntrapartum

♦ Sürekli (en az 1 saat) kan basıncı yüksekliği (Sistolik kan basıncı ≥180

mmHg, diastolik kan basıncı≥110 mmHg, MAP ≥130 mmHg)

♦ Sürekli (en az 30 dakika) kan basıncı yüksekliği (Sistolik kan basıncı ≥200


♦ Trombositopeni ve konjestif kalp yetmezliği varsa (Sistolik kan basıncı ≥160


B- Postpartum

♦ Sistolik kan basıncı ≥160 mmHg, diastolik kan basıncı≥105 mmHg, MAP≥125

mmHg.

Antihipertansif ilaç kullanımında ilaçlar arasında belirgin bir üstünlük

gösterilememiştir ve seçim klinisyenin tecrübe ve kullanım yatkınlığına bağlıdır.

2- Antikonvulsif İlaçlar:

MgSO4 konvulsiyon proflaksisinde plasebo ve diğer ilaçlara (fenitoin)

kıyasla daha etkindir (Tablo VI). MgSO4’ ın periferik nöromüsküler blok ve

santral antikonvulsif etkisi olduğu ileri sürülmektedir. Magnezyum terapötik

düzeylerde endotel hücrelerinde prostosiklin yapımını artırır ve kalsiyuma karşı

antagonistik etkiye sahiptir. İntravenöz bolus şeklinde uygulandığında geçici

hafif bir antihipertansif etkisi vardır. Ayrıca uteroplasental arterlerde

vazodilatatör etkisinin olduğu da bildirilmiştir. MgSO4, nöromüsküler plakta

asetilkolin salınımını engeller veya kalsiyum yerine geçerek membran

potansiyelini etkiler ve bu yolla terapötik etkisini oluşturur.

29

MgSO4’ ın önerilen tedavi edici düzeyi 4.3-8.4 mg/dl’ dir. Serum düzeyi 9

mg/dl’ nin üzerinde olduğunda, Mg toksisitesi riski vardır. Sıcaklık hissi, kas

zayıflığı, somnolans hali, konuşma güçlüğü, Mg toksisitesinin erken

semptomları olup, serum Mg düzeyi 9-12 mg/dl’ de gözlenir. Serum Mg düzeyi

15-17 mg/dl’ de kas paralizisi, solunum durması, 30-35 mg/dl’ de kalp durması

gelişir. Bu nedenlerden ötürü MgSO4 tedavisi, kan düzeylerinin kontrolü ile

uygulanmalıdır. Magnezyumun antidotu kalsiyum glukonattır ve magnezyum

zehirlenmesi durumlarında uygulanır.

Mg tedavisine, idrar miktarının 100 ml/ 4 saatten az, patella refleksinin

kaybolduğu ve solunum sayısının dakikada 12’nin altında olduğu durumlarda

son verilmelidir (Tablo VII)

Tablo : VI Antikonvulsif ilaçlar:

İLAÇ

YÜKLEME DOZU

DEVAM DOZU

TEDAVİ DÜZEYİ

Magnezyum Sulfat

4-6 gr iv (10-20dk)

10 gr im

2-3 gr/saat infüzyon

5 gr her 4 saatte 4-8 meq/L

Fenitoin

1-1.5 gr iv 250-500 mg 10-12 saat

oral veya iv 10-20μg/ml

Diazem 10 mg/saat iv infüzyon

30

Tablo : VII Magnezyum alan gebelerin takibi:

Fonksiyon

Monitorizasyon şüphesi

Mg toksisite

Patella refleksi

1-4 saat Refleks kaybı

Solunum sayısı

1-4 saat

<14/ dakika

Akciğer oskultasyonu

Hergün

Raller mevcutsa

Pulse oksimetre

1-4 saat

<%95 saturasyon

Idrar takibi

1-4 saat

<100 ml/4 saat

Serum Mg düzeyi

Oliguri, toksik belirtiler

>8 meq/L

AĞIR PREEKLAMPSİDE YÖNETİM

Ağır preeklampsi anne hayatını tehdit eden bir hastalıktır. Obstetrik acil bir

durumdur ve gebeler yoğun bakım gerektiren, ciddi olarak hasta kişilerdir. Kesin

tedavisi doğum olmakla birlikte, doğumun kendisi hastanın genel sağlık

durumunu düzeltmez. Dolayısıyla hastanın klinik ve laboratuvar durumunun tüm

detayları ile ortaya konulması ve hemodinamik dengenin sağlanması gerekir.

Anne ve çocuk açısından olumlu sonuçların elde edilebilmesi için bu tip

gebelerin bir ekip anlayışı içinde (kadın doğum ve anestezi hekimi v.b.) ve

uygun koşulların bulunduğu merkezlerde takipleri gerekmektedir.

♦ Sıvı dengesinin sağlanması: Serum uygulanıyorsa, verilen miktar 100

ml/saatten az olmalıdır. Aksi halde sıvı yüklenmesi ile pulmoner ödem riski

31

artacaktır. Konvulsiyon proflaksisi için MgSO4 uygulanması , ya da doğum

eylemi esnasında oksitosin ile beraber MgSO4 verilmesi aşırı sıvı yüklenmesine

yol açabilir. Bu nedenle sıvılar otomatik kontrollü damla sayıcılar ile verilmeli ve

gebenin hemodinamik durumu yakından takip edilmelidir. Plazma hacim

genişleticilerinin yararı konusunda yeterli kanıt yoktur.

♦ Antihipertansif tedavi: Antihipertansif tedavide amaç kan basıncının

güvenli, kabul edilebilir sınırlarda (sistolik 160 mmHg’ nın, diastolik 110 mmHg’

nın altında) tutulmasıdır. Bu aşamada uygulanan tedavi akut hipertansif tedavi

olmalıdır. Hidralazin, labetalol ve sodyum nitroprussit; yükselmiş kan basıncının

akut tedavisinde kullanılan parenteral antihipertansiflerdir, oral yolla etkili ilaç ise

nifedipindir. Kan basıncı otomatik olarak monitorize edilmeli ve sıkı kontrol

altında tutulmalıdır.

♦ Konvulsiyon proflaksisi: Ağır preeklampsi olgularında baş ağrısı özellikle

retro-orbital ağrı, görme bozuklukları (bulanık görme ya da lekeli görme),

karaciğer bölgesinde ağrı, şuur bulanıklığı, kan basıncında ani ya da kontrol

altına alınamayan yükselmeler gibi belirtiler konvulsiyonun habercisi ya da ön

belirtisi olarak kabul edilmeli ve bu hastalarda konvulsiyon proflaksisi

yapılmalıdır. Bu amaçla 4-6 gr MgSO4 intravenöz ve yükleme dozu olarak,

bolus halinde verilmelidir. Takiben saatte ortalama 2-3 gr gidecek tarzda serum

içinde perfüzyon yapılmalıdır. Antenatal dönemde MgSO4 tedavisi haftalar

boyunca sürecek bir tedavi değildir ve genellikle 24 saatten fazla MgSO4

tedavisinin sürdürülmesinin anlamı yoktur. Eğer bu tedaviye ihtiyaç duyulacak

koşullar devam ediyorsa kısa sürede doğum gerçekleştirilmelidir.

♦ Kortikosteroid uygulaması: 34. gebelik haftasından önce respiratuar

distress sıklığını azaltmak için maternal kortikosteroid uygulanmasında yarar

vardır (12 mg intramüsküler 12 saat arayla 2 doz).

♦ Doğum gerçekleştirilmesi: Annenin durumu stabilleştikten sonra doğum

gerçekleştirilmelidir. Doğum şekline gestasyonel yaş, fetal prezentasyon, fetal

32

distress varlığı ve serviksin durumuna göre karar verilir. Serviksin uygun olduğu

durumlarda, çocuk kalp sesleri ve uterus aktivitesinin sürekli takibi ile,

indüksiyon denenmelidir.

Ağır preeklampsi bir sezeryan endikasyonu değildir. Ancak serviksin

uygun olmadığı koşullarda doğum çoğunlukla sezeryan ile gerçekleşmektedir.

Ağır preeklamptik gebeler; anestezik yaklaşım, özel bilgi birikimi ve deneyim

gerektiren bir durumdur. Bu konuda deneyimli ve özelleşmiş anestezi doktorları

tarafından uygulanmalıdır.

AĞIR PREEKLAMPSİDE AGRESİF VEYA KONSERVATİF YAKLAŞIM:

Ağır preeklampsinin kesin tedavisi doğumdur. Anne hayatını tehdit eden

bir hastalık olduğundan genel yaklaşım gebelik haftasını dikkate almaksızın

maternal endikasyon ile gebeliğin sonlandırılmasıdır. Ancak erken gebelik

haftalarında (32. gebelik haftasından önce) fetusa zaman kazandırmaya yönelik

konservatif yaklaşım literatürde tartışılmaktadır. Konservatif yaklaşım ile agresif

yaklaşımı kıyaslayan ve kanıta dayalı bir sonuca ulaşılmasını sağlayacak yeterli

veri yoktur. Ülkemiz şartlarında çok iyi seçilmiş ve uygun takip ve yenidoğan

koşulları mevcut olgular dışında ağır preeklamptik olgulara agresif yaklaşım

önerilmektedir.

33

Konservatif yaklaşımda bulunulan ağır preeklamptik olgularda doğum endikasyonları:

Fetal endikasyonlar: - 33-34 gebelik haftasından büyük olması

- Fetal distress

- Ağır oligohidroamnios

- Erken membran rüptürü

Maternal endikasyonlar:

- Erken doğum tehdidi

- Tedavi ile kontrol edilemeyen hipertansiyon

- Pulmoner ödem

- Böbrek yetmezliği

- Tedavi ile düzelmeyen oligüri

- Trombositopeni

- Serebral ve vizüel bulgular

- Annenin isteği

EKLAMPSİ YÖNETİMİ (62)

Eklampsi, gebeliğin yaşamı tehdit eden bir komplikasyonudur. Maternal

mortalitenin önemli nedenlerinden biridir. Beyin kanaması, pulmoner ödem,

renal, hepatik ve solunum yetmezliği başlıca ölüm nedenleridir. Maternal ve

fetal morbidite ve mortaliteyi en aza indirebilmek için acil tedaviyi gerektirir.

♦ Maternal vital foksiyonların desteklenmesi: İvedilikle yapılması gereken

hastanın nöbet anında kendine zarar vermesini önleyici tedbirlerin alınması ve

34

solunum yolunun açık tutulmasıdır. Bu amaçla nöbet sırasında dilini ısırmaması

için ‘airway’, tahta spatül veya sert kauçuk dişler arasına yerleştirilir. Kafa ve

etraf travmalarını önleyici tedbirler alınır. Yeterli maternal oksijenizasyon

sağlanır. Tükürük ve kusmukların havayollarına aspirasyonunu önlemek için

yana yatırılır, ağızda biriken köpüklü ve kanlı salgılar sonda ile temizlenir,

gerekirse nazotrakeal sonda ile aspirasyon yapılır. Ayrıca hastaya hemen bir

damar yolu açılmalı ve kalıcı idrar sondası takılmalıdır.

♦ Konvulsiyonların kontrol altına alınıp tekrarının önlenmesi:

Konvulsiyonların durdurulması ve tekrarının önlenmesinde ilk tercih ilaç

MgSO4’dır. İntramüsküler enjeksiyonlar ağrılı ve %0.5 oranında abse

oluşumuna neden olabileceğinden intravenöz yol tercih edilmelidir. Tekrarlayan

ataklarda 2 gr bolus MgSO4 yapılmalıdır. Mg tedavisine rağmen ataklar kontrol

altına alınamıyorsa, diazem (10 mg iv) veya thiopentone (50 mg iv) denenebilir

ve son çare olarak genel aneztezi ve entübasyon uygulanabilir.

♦ Hipertansiyonun kontrol altında tutulması: Akut antihipertansif tedavi ile

ağır hipertansiyonun kontrol altına alınması gerekir. Antihipertansif ilaç

kullanımında ilaçlar arasında belirgin bir üstünlük gösterilememiştir. Seçim

klinisyenin tecrübe ve kullanım yatkınlığına bağlıdır.

♦ Sıvı tedavisi: Plazma hacim genişleticilerin yararı konusunda yeterli kanıt

yoktur. Kristalloidler, 85 ml/saat veya saatlik idrar miktarı en az 30 ml olacak

şekilde verilmelidir.

♦ Maternal hipoksinin düzeltilmesi: Maternal konvulsiyonların kontrolünden

sonra arteriyel kan gazlarına bakarak maternal hipoksemi ve/veya asideminin

varlığı kontrol edilmelidir. Tekrarlayan konvulsiyonlar, aspirasyon, kullanılan

antikonvulsif ilaçların solunum depresyonu yapıcı etkileriyle maternal hipoksemi

ve/veya asidemi gelişebilir. Özellikle myokard üzerinde depresif etkiye sahip

anestezik ilaçların kullanımından önce, maternal hipoksemi ve veya asideminin

düzeltilmesi gerekir.

35

♦ Tetkikler: Eklampsi pek çok organ ve sistemi etkileyen bir hastalıktır.

Hemoglobin, trombosit sayısı, transaminazlar, üre, kreatinin ve oksijen

satürasyonu sık kontrol edilmelidir. Fokal nörolojik defisit veya uzun süreli koma

olgularında beyin MRI ya da BT çekilmesinde yarar vardır.

♦ Doğum: Eklampsinin kesin tedavisi doğumdur. Fetusun gelişimi için

gebeliğin uzatılmasında yarar yoktur. Ancak öncelikle gebenin genel

durumunun düzeltilmesi gerekir. Konvulsiyonlar ve hipertansiyon kontrol altına

alınmalı, hipoksi düzeltilmelidir.

Vaginal doğum tercih edilen doğum şeklidir. Ancak serviksin uygun

olmadığı koşullarda genellikle sezeryan uygulanmaktadır. Doğum sonrası da en

az 24 saat yoğun takip devam etmelidir. Eklampside tercih edilecek anestezi

epidural anestezi olmalıdır ve bu konuda deneyimli anestezistlerce

uygulanmalıdır. Eklampsi maternal ve fetal morbidite ve mortalitenin en önde

gelen nedenidir. Her zaman önlenebilir bir olgu değildir. Uygun şartlara sahip

merkezlerde hospitalize edilerek, konvulsiyonların önlenmesi, kan basıncının

kontrol altına alınması, hipoksinin önlenmesi ve uygun zamanda doğumun

gerçekleştirilmesi ile en iyi yaklaşım sağlanabilir.

36

III- MATERYAL VE METOD

Bu çalışma Ocak 2005-Ocak 2008 tarihleri arasında Zeynep Kamil Kadın

ve Çocuk Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kadın Hastalıkları ve

Doğum kliniği preeklampsi odasında takip ve tedavi edilen Hellp Sendromu

tanısı alan gebeler ile Hellp Sendromu olmadan sadece ağır preeklampsi tanısı

alan 578 gebenin maternal ve perinatal sonuçların karşılaştırılması amacıyla

dosyalarının etik kurul onayı alınarak retrospektif olarak incelenmesini

kapsamaktadır.

Çalışmaya Hellp Sendromu ve ağır preeklampsi tanısı almış 24 ve üzeri

gestasyonel haftada tek canlı fetusu olan kadınlar dahil edildi. Çalışmaya kronik

karaciğer, böbrek ve hematolojik hastalığı olanlar, kromozomal veya konjenital

fetal anomalisi olanlar dahil edilmedi.

Gebelik haftası tayininde son adet tarihi ve 20. ci gebelik haftasından

önce yapılmış ultrason kriter alındı. Her iki kriterin yokluğunda Dubowitz

yöntemine başvurularak gebelik haftası belirlendi.

Ağır Preeklampsi teşhisi için NHBPEP (the National High Blood Pressure

Education Program) gebelikte yüksek kan basıncı çalışma grubu raporunun aşağıda sayılan kriterlerleri kullanıldı:

a) Kan basıncı ≥ 160/110 mmHg ( yatağında dinlenirken ve 6 saat ara ile

bakılmalı)

b) Proteinüri 24 saatlik idrarda ≥ 2 gr ya da dipstick ile ≥ 2+

c)serum kreatinin >1.2 mg/dL eğer daha önceden yüksek olduğu bilinmiyorsa

d) Trombositopeni (<100000 mm³)

e) Mikroanjiopatik hemoliz(artmış LDH)

f)ALT veya AST yüksekliği

g) Persistan baş ağrısı veya diğer serebral veya görsel bozukluklar

37

h) Persistan epigastrik ağrı

ı)Pulmoner ödem

i)Oligüri(<400 ml/24 saat)

Hellp Sendromu tanısı aşağıdaki 3 kriterin birlikte bulunması ile kondu:

1-)Hemoliz

Anormal periferal kan yayması

Artmış bilirubin > 1.2 mg/dl

Artmış laktik dehidrogenaz > 600 IU/L

2-)Artmış Karaciğer Enzimleri

SGOT yükselişi 70 IU/L veya daha fazla

Laktat dehidrogenaz artışı >600

3-)Trombositopeni

Trombosit sayısı < 100.000

Ağır preeklampsi ve Hellp sendromu grupları maternal ve perinatal sonuçlarına

göre karşılaştırıldı.

Her hasta için yaş, gravida, önceki gebelik öyküsü, aile öyküsü,

hastaneye yatıştaki gestasyonel hafta, sistolik ve diyastolik kan basıncı, ağır

preeklampsi semptomları, prepartum ve post partum laboratuvar bulguları,

yatışından doğuma kadar geçen süre , trombositopeni nedeniyle dexametazon

kullanımı, doğum şekli ve maternal ve perinatal sonuçlar incelendi.

Maternal sonuçlardan Ateş≥38,5°C olması re-operasyon,

tromboembolik komplikasyon, yara yeri enfeksiyonu, eklampsi, kan ürünleri

transfüzyonu, dissemine intravaskuler koagulasyon, akut böbrek yetmezliği,

38

pulmoner ödem, maternal ölüm, boom küretaj, atoni, hematom, postpartum

kardiyomyopati, retina dekolmanı, görme azlığı, oksipital enfarktüs ve görme

problemi, hemodiyaliz, kranial hemoraji, beyin ödemi postpartum komplikasyon

olarak dikkate alındı. Ayrıca abruptio plasenta ve yoğun bakım ihtiyacı ile

mekanik ventilasyon ihtiyacı da not edildi. Oligüri veya anüri ile birlikte serum

kreatinin >1.36 mg/dl olması akut böbrek yetmezliği olarak değerlendirildi( 70).

Perinatal sonuçların karşılaştırılmasında hasta dosyalarından

gestasyonel hafta, doğum ağırlığı, IUGK(doğum ağırlığı<5 nci persentil),

cinsiyet, Apgar skoru( 1.dk ve 5.dk), mekonyum aspirasyonu, neonatal ölüm,

respiratuar distress sendromu (RDS), intraventriküler hemoraji (IVH), nekrotizan

enterokolit (NEK), bronkopulmoner displazi(BPD), hipoglisemi, hiperbiluribinemi,

yenidoğanın geçici taşipnesi (TTN), perinatal ölüm, polisitemi, exchange

transfüzyon, sepsis, prematüre retinopatisi (ROP), ABO uygunsuzluğu,

hiperglisemi, perinatal asfiksi, pulmoner hemoraji, pnömotoraks, pnömoni-

atelektazi, GİS kanaması, Glukokortikoid tedavisi<34 hafta, intrauterin ölüm,

mekanik ventilasyon ihtiyacı, yoğun bakım ihtiyacı ve yoğun bakımda kalış

süresi gibi bilgiler kaydedildi.

İstatistikler: Çalışmada elde edilen bulgular değerlendirilirken, istatistiksel analizler için

SPSS (Statistical Package for Social Sciences) for Windows 10.0 programı

kullanıldı.

Çalışmada kategorik değişkenlerin arasındaki ilişkilerin

değerlendirilmesinde ki-kare testi ve Fisher’s exact test kullanılmıştır. Bağımlı

değişkenin sürekli olduğu durumda kategorik değişkenlerle ilişkisinin

değerlendirilmesinde Student’s t test kullanılmıştır. Çok değişkenli analizlerde

backward conditional fonksiyonu ile logistic regression analizi uygulanmıştır.

Bütün analizlerde sonuçlar % 95’ lik güven aralığında, istatistiksel anlamlılık

düzeyi p<0,05 olarak kabul edilmiştir.

39

BULGULAR Bu çalışma Ocak 2005-Ocak 2008 tarihleri arasında Zeynep Kamil Kadın

ve Çocuk Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kadın Hastalıkları ve

Doğum kliniği preeklampsi odasında takip ve tedavi edilen Hellp Sendromu

tanısı alan gebeler ile Hellp Sendromu olmadan sadece ağır preeklampsi tanısı

alan 578 gebenin maternal ve perinatal sonuçların karşılaştırılması amacıyla

dosyalarının retrospektif olarak incelenmesini kapsamaktadır. Bu tarihler

arasında hastanemizde 40.908 doğum(C/S: 11971 hasta, Normal Spontan

Doğum: 28937 hasta) gerçekleşmiştir. Hastanemizde çalışma dönemimizde

ağır preeklampsi veya hellpin toplam görülme oranı %1,41 dir. Hellp görülme

oranı %0,27, ağır preeklampsi görülme oranı %1,39 dur.

Araştırmada değerlendirilen toplam 578 hastanın yaş ortalamaları

27,6±5,6 olarak hesaplanmıştır. Hastaların %45,2’si primigraviddir, %98,4’ü ağır

preeklampsilidir ve %26,8‘i normal spontan doğum yapmıştır. Ağır preeklampsi

ve Hellp 111 (%19,2) kişide aynı anda, Hellp olmadan sadece Ağır Preeklampsi

467(%80,8) kişide , yalnızca Hellp ise 9(%1,6) kişide görülmektedir. Hastalarda

%1,7 EMR, %4,8 Abruptio Plasenta, %0,2 Korioamnionit, %4,7 Eklampsi,

%38,2 Oligüri görülmüştür. Ortalama sistolik kan basıncı 174,3±17,6 mmHg,

Ortalama diastolik kan basıncı 114,1±11,2 mmHg dır. Hastaneye yatıştaki

gestasyonel hafta 34,2±3,7 dır. Yatıştan doğuma geçen süre 1,4±1,6

gündür.Trombositopeni nedeniyle dexametazon kullanım oranı %22,5 tİr.

(tablo-1)

40

Tablo 1: Çalışma grubunun özellikleri Gebelikler n=578 Yaş 27,6±5,6 Primigravida 261 (45,2) Multigravida 317 (54,8) Ağır preeklampsi 569 (98,4) Ağır preeklampsi(Hellp olmaksızın) 467 (80,8) Hellp Sendromu 111 (19,2) Hellp (Ağır preeklampsi olmaksızın) 9(1,6) Abruptio plasenta 28 (4,8) EMR 10 (1,7) Korioamnionit 1 (0,2) Hastaneye yatıştaki gestasyonel hafta 34,2±3,7 Ortalama sistolik kan basıncı 174,3±17,6 Ortalama diastolik kan basıncı 114,1±11,2 Eklampsi 27 (4,7) Oligüri 221 (38,2) Dexametazon kullanımı 130 (22,5) Yatıştan doğuma geçen süre 1,4±1,6 Normal doğum 155 (26,8) C/S 423 (73,2)

149 hastada(%25,8) en az 1 post partum komplikasyon gelişmiştir. En sık

görülen (103 hasta, %17,8) kan ürünleri transfüzyonu ihtiyacıdır. Abruptio

Plasenta da sık görülen (28 hasta, %4,8) bir maternal komplikasyondur.

Çalışmamızda tromboembolik komplikasyon izlenmemiştir. 8 hastada(%1,4)

reoperasyon gerekli olmuştur. Reoperasyon gereksinimi 6 hastada yara yeri

enfekiyonuna bağlı sütürlerin açılması nedeniyle, 1 hastada yara yeri

enfeksiyonu, cilt altı hematom ve evantrasyon nedeniyle ve 1 hastada ise atoni

kanaması ve kanamanın durmaması nedeniyle olmuştur. 7 hastada(%1,2) rest

plasenta ve uterın kanama nedeniyle boom küretaj yapılmıştır. Çalışmamızda

Maternal ölüm 1 hastada(%0,2) izlenmiştir. (Bu hastada Hellp sendromu, beyin

ödemi, kranial hemoraji, ABY ve Dissemine İntravaskuler Koagulasyon (DIK)

gelişmiş ve hasta multiorgan yetmezliği nedeniyle kaybedilmiştir). Ateş ≥38,5°C

21 hastada(%3,6), yara yeri enfeksiyonu 14 hastada(%2,4), postpartum

eklampsi 5 hastada(%0,9), akut böbrek yetmezliği 20 hastada(%3,5),

hemodiyaliz 1 hastada(%0,2), pulmoner ödem 1 hastada(%0,2), boom kuretaj 7

hastada(%1,2), uterin atoni kanaması 3 hastada(%0,5) ,PPKMP(postpartum

kardiyomyopati) 1 hastada(%0,2), retina dekolmanı 2 hastada(%0,3), görme

azlığı 3 hastada(%0,5), oksipital enfarktüs ve görme problemi 1 hastada(%0,2)

41

görülmüştür. 4 hasta(%0,7) yoğun bakıma girmiş ve bunların 2’sinde (%0,3)

mekanik ventilasyon gerekli olmuştur.(Tablo-2)

Tablo 2: Postpartum dönemde komplikasyonlar Komplikasyonların dağılımı n=578 Ateş ≥38,5°C 21 (3,6) Re-operasyon 8 (1,4) Tromboembolik komplikasyon 0 (0,0) Yara yeri enfeksiyonu 14 (2,4) Eklampsi (postpartum) 5 (0,9) Kan ürünleri transfüzyonu 103 (17,8) DIK 1 (0,2) ABY 20 (3,5) Pulmoner ödem 1 (0,2) Maternal ölüm 1 (0,2) Boom küretaj 7 (1,2) Atoni 3 (0,5) Hematom 5 (0,9) PPKMP 1 (0,2) Retina dekolmanı 2 (0,3) Görme azlığı 3 (0,5) Oksipital enfarktüs ve görme problemi 1 (0,2) Hemodiyaliz 1 (0,2) Kranial hemoraji 1 (0,2) Beyin ödemi 1 (0,2) Abruptio plasenta 28(4,8) En az 1 komplikasyon olan hasta sayısı 149 (25,8) Yoğun bakım ihtiyacı 4(0,7) Mekanik ventilasyon ihtiyacı 2(0,3)

Çalışmamızda yenidoğanların doğum anındaki ortalama gestasyonel

haftası 34,4±3,7 dİr. 135 yenidoğanda(%23,4) doğum 32 haftanın altında

gerçekleşmiştir ve ortalama doğum ağırlığı 2003,7±781,2 gr dır. IUGK (doğum

ağırlığı <5. persentil) 152 yenidoğanda(%26,3) izlenmiştir. Yenidoğanların 286

(%49,5) sı erkek, 292 (%50,5) si ise kızdır. APGAR skorları 1. dakikada

ortalama 6,4±1,7 ve 5. dakikada ortalama 8,2±1,2 dir. 5.dk apgar skoru≤6 olan

yenidoğanların sayısı 44 (8,1) dır.(Tablo-3)

42

Neonatal ölüm sayısı 38(%7,0) ve intrauterin ölüm sayısı 35 (%6,1) tir.

270(%46,7) vakada 34 gestasyonel hafta öncesi akciğer maturasyonu için

glukokortikoid tedavisi uygulanmıştır. Mekonyum aspirasyonu izlenmemiştir.

Yenidoğanların ortalama yoğun bakımda kalış süresi 11,6±17,6 gündür.(Tablo-

3)

RDS 54 (%9,9), IVH 12 (%2,2), NEK 3 (%0,6), BPD 5 (%0,9),

Hipoglisemi 56 (%10,3), TTN 75 (%13,8), Polisitemi 10 (%1,8), Exchange

transfüzyon 8 (%1,5), Sepsis 62 (%11,4), ROP 11 (%2,0), ABO uygunsuzluğu

13 (%2,4), Hiperglisemi 19 (%3,5), Perinatal asfiksi 7 (%1,3), Pulmoner

hemoraji 13 (%2,4), Pnömotoraks 3 (%0,6), Pnömoni-atelektazi 1 (%0,2), GİS

kanaması 2 (%0,4), Mekanik ventilasyon ihtiyacı 95(%17,5), yoğun bakım

ihtiyacı 306(%56,4) yenidoğanda görülmüştür. .(Tablo-3)

Çalışmamızda yenidoğan bebeklerde hiperbiluribinemi yüksek

oranda(223 bebek, %41,1) izlenmiştir .(Tablo-3)

43

Tablo 3: Neonatal sonuçlar Neonatal sonuçlar n=578 Ortalama gestasyonel hafta 34,4±3,7 Doğum <32 hafta 135 (23,4) Ortalama doğum ağırlığı(gr) 2003,7±781,2 IUGK (doğum ağırlığı <5. persentil) 152 (26,3) Cinsiyet

Erkek 286 (49,5) Kız 292 (50,5)

APGAR 1. dakika 6,4±1,7* APGAR 5. dakika 8,2±1,2* 5.dk apgar skoru≤6 44 (8,1)* neonatal ölüm 38 (7,0)* RDS 54 (9,9)* IVH 12 (2,2)* NEK 3 (0,6)* BPD 5 (0,9)* Hipoglisemi 56 (10,3)* Hiperbiluribinemi 223 (41,1)* TTN 75 (13,8)* Polisitemi 10 (1,8)* Exchange transfüzyon 8 (1,5)* Sepsis 62 (11,4)* ROP 11 (2,0)* ABO uygunsuzluğu 13 (2,4)* Hiperglisemi 19 (3,5)* Perinatal asfiksi 7 (1,3)* Pulmoner hemoraji 13 (2,4)* Pnömotoraks 3 (0,6)* Pnömoni-atelektazi 1 (0,2)* GİS kanaması 2 (0,4)* Glukokortikoid tedavisi <34 hafta 270(46,7) İntrauterin ölüm 35 (6,1) Mekanik ventilasyon ihtiyacı 95(17,5)* Yoğun bakım ihtiyacı 306(56,4)* Yoğun bakımda kalış süresi (gün) 11,6±17,6* *Bebek sayısı hesaplanırken intrauterin ölümler değerlendirmeye alınmayıp yüzdeler

543 total sayı üzerinden hesaplanmıştır.

Ağır preeklempsili kadınların %10,9’ unda önceki gebeliğinde

hipertansiyon öyküsü varken, Hellp Sendromu olan kadınların %6,3’ ünün

önceki gebeliklerinde hipertansiyon hikayesi bulunmaktadır. Ancak bu fark

istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır(p=0,146). Ağır preeklampsili kadınların

%8,6’ ında kronik hipertansiyon öyküsü varken, Hellp Sendromu olan

kadınların %8,1’ inin kronik hipertansiyon hikayesi bulunmaktadır. Ancak bu

44

fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır(p=0,876)(p>0,05). Her iki gurupta

Hellp Sendromu öyküsü, IUGK öyküsü, ailede erken inme öyküsüne

rastlanmamıştır.(Tablo-4)

Önceki gebeliğinde eklampsi öyküsü, fetal kayıp öyküsü, abortus öyküsü,

postpartum ex öyküsü, pregestasyonel diabetes mellitus, gestasyonel mellitus,

ailede koroner arter hastalığı ve kalp krizi öyküsü açısından

karşılaştırıldıklarında ağır preeklampsi ve Hellp grupları arasında istatistiksel

olarak anlamlı farklılık saptanmamıştır.(p>0,05) .(Tablo-4)

Ağır preeklempsili kadınların%0,6’sının önceki gebeliklerinde abruptio

plasenta öyküsü varken, Hellp Sendromu olan hastaların hiç birisinin önceki

gebeliğinde abruptio plasenta öyküsü bulunmamaktadır. Ancak bu fark

istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır(p=0,527)(p>0,05)(Tablo-4) Tablo 4: Maternal risk faktörleri açısından Ağır preeklampsi ile Hellp Sendromunun karşılaştırılması Özellik Ağır

preeklampsi (Hellp olmaksızın) n:467

Hellp Sendromu n:111

Odds ratio (GA %95)

p

Önceki gebeliğinde Hipertansiyon öyküsü 51 (10,9) 7 (6,3) 1,821 (0,80-4,13) 0,146 Eklampsi öyküsü 2 (0,4) 1 (0,9) 0,473 (0,43-5,27) 0,473 Fetal kayıp öyküsü 34 (7,3) 7 (6,3) 1,167 (0,50-2,71) 0,719 Abruptio plasenta öyküsü

3 (0,6) - 0,527

Abortus 97(20,8) 17(15,3) 1,450(0,83-2,55) 0,194 Postpartum ex 9 (1,9) - 0,145

Kronik hipertansiyon öyküsü 40 (8,6) 9 (8,1) 1,062 (0,50-2,26) 0,876 Pregestasyonel diabetes mellitus

2 (0,4) - - 0,653

Gestasyonel diabetes mellitus

13 (2,8) 3 (2,7) 1,031 (0,29-3,68) 0,630

Ailede koroner arter hast kalp krizi öyküsü

7 (1,5) 3 (2,7) 0,548 (0,14-2,15) 0,298

45

Ağır preeklampsili kadınların%60,0’ ının baş ağrısı semptomu varken, bu rakam

Hellp Sendromu olan hastalarda %52,3’ tür. Ancak bu fark istatistiksel olarak

anlamlı değildir(p=0,139) (p>0,05). Aynı şekilde görme bulanıklığı, bulantı ve

kusma, baş dönmesi ve en az bir semptomu olanlar açısından


olarak anlamlı farklılık saptanmamıştır(p>0,05) .(Tablo-5)

Hellp Sendromu olan hastalarda epigastrik hassasiyet (%32,4), ağır

preeklampsili hastalara göre (%5,6) daha yüksektir ve bu fark istatistiksel olarak

anlamlı derecede yüksek bulunmuştur (p<0,001). (Tablo-5)

Tablo 5: Başvuru semptomları açısından Ağır preeklampsi ile Hellp sendromunun karşılaştırılması Semptomlar Ağır

preeklampsi (Hellp olmaksızın) n:467


Odds ratio (GA %95)

p

Baş ağrısı 280 (60,0) 58 (52,3) 1,368 (0,90-2,07) 0,139 Görme bulanıklığı 132 (28,3) 40 (36,0) 0,699 (0,45-1,08) 0,107 Epigastrik hassasiyet 26 (5,6) 36 (32,4) 0,123 (0,07-0,21) <0,001 Bulantı ve kusma 38 (8,1) 7 (6,3) 1,316 (0,57-3,03) 0,518 Baş dönmesi 12 (2,6) 1 (0,9) 2,901 (0,37-22,55) 0,252 En az 1 semptom 162 (34,7) 32 (28,8) 1,311 (0,83-2,06) 0,240

Ağır preeklempsili hastaların yatıştaki gestasyonel haftaları ortalama

34,4±3,6 ve Hellp Sendromu olan hastaların ise ortalama 33,1±3,6 dır ve bu

fark Ağır preeklampsi grubunda Hellp grubuna göre istatistiksel olarak anlamlı

derecede yüksek bulunmuştur(p=0,001). (Tablo-6)

Ağır preeklampsili hastaların doğumdaki gestasyonel haftaları ortalama

34,6±3,6 ve Hellp Sendromu olan hastaların ise ortalama 33,2±3,6 dır ve bu


derecede yüksek bulunmuştur(p<0,001). (Tablo-6)

Ağır preeklampsili hastalarda yatışından doğuma kadar geçen süre

ortalama 1,5±1,7 ve Hellp Sendromu olan hastalarda ise ortalama 0,7±1,1

46

gündür ve bu fark Ağır preeklampsi grubunda Hellp grubuna göre istatistiksel

olarak anlamlı derecede yüksek bulunmuştur (p<0,001). (Tablo-6)

Ağır preeklampsili hastalarda C/S ile doğum oranı 333 (%71,3) ve Hellp

Sendromu olan hastalarda ise 90 (%81,1) dır ve bu fark Hellp grubunda Ağır

preeklampsi grubuna göre istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksek

bulunmuştur (p=0,037). (Tablo-6)

Ağır preeklampsili hastalarda vajinal doğum oranı 134 (%28,7) ve Hellp

Sendromu olan hastalarda ise 21 (%18,9) dir ve bu fark Ağır preeklampsi

grubunda Hellp grubuna göre istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksek

bulunmuştur (p=0,037). (Tablo-6)

Ağır preeklampsili hastalarda postpartum oligüri oranı 85 (%18,2) ve Hellp

Sendromu olan hastalarda ise 37 (%33,3) dir ve bu fark Hellp grubunda Ağır

preeklampsi grubuna göre istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksek

bulunmuştur (p<0,001). (Tablo-6)

Gravida, parite, antepartum ve postpartum sistolik ve diyastolik kan

basıncı , yaş, C/S olanlarda batında asit varlığı ve miktarı, amniotik sıvının

berrak veya mekonyumlu oluşu, C/S öncesi doğum eylemi varlığı, prepartum

oligüri, prepartum ve postpartum eklampsi, EMR ve korioamnionit açısından



47

Tablo 6: Hastaların demografik ve klinik özellikleri açısından Ağır preeklampsi ile Hellp Sendromunun karşılaştırılması Parametre Ağır preeklampsi (Hellp

olmaksızın) n:467 Hellp Sendromu n:111

p

Gravida 2,3±1,8 2,4±1,6 0,569 Parite 0,9±1,3 1,1±1,3 0,247 Gestasyonel hafta (Yatıştaki) 34,4±3,6 33,1±3,6 0,001 Gestasyonel hafta (doğumda) 34,6±3,6 33,2±3,6 <0,001 Antepartum

sistolik kan basıncı(mmHg) 174,6±16,6 172,8±21,6 0,331 diyastolik kan basıncı(mmHg) 114,1±10,3 113,9±14,5 0,827

Postpartum sistolik kan basıncı(mmHg) 153,1±16,6 155±15,7 0,274 diyastolik kan basıncı(mmHg) 100±11,1 101,8±11,1 0,124

Yatışından doğuma kadar geçen süre(gün) 1,5±1,7 0,7±1,1 <0,001 Yaş 27,6±5,7 27,7±5,4 0,848 Vajinal doğum 134 (28,7) 21 (18,9) 0,037 C/S doğum 333 (71,3) 90 (81,1) 0,037 Parite

Primigravid 219(46,9) 42(37,8) 0,085 Parous 219(46,9) 63(56,8) 0,062

C/S olanlarda Batında asit varlığı 60 (18,0) 22 (24,4) 0,171 Asit miktarı 400,8±570,8 484,1±699,7 0,584

Amniotik sıvı özelliği Berrak 455 (97,4) 107 (96,4) 0,370 Mekonyumlu 12 (2,6) 4 (3,6) 0,370

C/S olanlarda C/S öncesi doğum eylemi 57 (17,1) 16 (17,8) 0,883 Oligüri

Prepartum 115 (24,6) 24 (21,6) 0,506 Postpartum 85 (18,2) 37 (33,3) <0,001

Eklampsi Prepartum 18 (3,9) 6 (5,4) 0,305 Postpartum 2 (0,4) 3 (2,7) 0,051

EMR 10 (2,1) - 0,116 Korioamnionit 1 (0,2) - 0,808

Ağır preeklampsili hastaların prepartum trombosit değerleri ortalama

222636,6±77574,5 ve Hellp Sendromu olan hastaların ise ortalama

93972,5±61236,6 dır ve bu fark Ağır preeklampsi grubunda Hellp grubuna göre

istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksek bulunmuştur(p<0,001). (Tablo-7)

48

Ağır preeklampsili hastaların prepartum AST değerleri ortalama

36,4±28,6 ve Hellp Sendromu olan hastaların ise ortalama 321,4±318,1 dir ve

bu fark Hellp grubunda Ağır preeklampsi grubuna göre istatistiksel olarak

anlamlı derecede yüksek bulunmuştur(p<0,001). Ağır preeklampsili hastaların

prepartum ALT değerleri ortalama 36±30,7 ve Hellp Sendromu olan hastaların

ise ortalama 257,7±274,1 dir ve bu fark Hellp grubunda Ağır preeklampsi

grubuna göre istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksek

bulunmuştur(p<0,001). (Tablo-7) Ağır preeklampsili hastaların prepartum LDH değerleri ortalama

283,1±109,0 ve Hellp Sendromu olan hastaların ise ortalama 758±476,8 dir ve



İdrarda dipstik yöntemi ile protein tespit edilmesi açısından

karşılaştırıldıklarında Ağır preeklampsi ve Hellp grupları arasında istatistiksel

olarak anlamlı farklılık saptanmıştır. Dipstik ile proteinüri tayininde .+3,+4

proteinürinin ağır preeklampside (%98,3) Hellp Sendromuna (%79,3) göre daha

fazla aynı zamanda her iki grupta da .+3,+4 proteinürinin <+3 proteinüriye göre

oldukça yüksektir( p<0,001). (Tablo-7)

Ağır preeklampsili hastalarda prepartum LDH≥600(U/L) olanların

değerleri ortalama 5 (%1,1) ve Hellp Sendromu olan hastaların ise ortalama 54

(%48,6) tür ve bu fark Hellp grubunda Ağır preeklampsi grubuna göre

istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksek bulunmuştur(p<0,001). (Tablo-7) Ağır preeklampsili hastalarda prepartum AST≥70(U/L) olanların değerleri

ortalama 31 (%6,6) ve Hellp Sendromu olan hastaların ise ortalama 93 (%83,8)

tür ve bu fark Hellp grubunda Ağır preeklampsi grubuna göre istatistiksel olarak

anlamlı derecede yüksek bulunmuştur(p<0,001). (Tablo-7)

Ağır preeklampsili hastalarda prepartum Ürik asit≥5.5mg/dl olanların

değerleri ortalama 261 (%55,9) ve Hellp Sendromu olan hastaların ise ortalama

49

76 (%68,5) dır ve bu fark Hellp grubunda Ağır preeklampsi grubuna göre

istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksek bulunmuştur (p=0,016). (Tablo-7) Ağır preeklampsili hastaların postpartum hemoglobin değerleri ortalama

10,7±1,7 ve Hellp Sendromu olan hastaların ise ortalama 10,1±2,1 dir ve bu



Ağır preeklampsili hastaların postpartum hematokrit(%) değerleri ortalama

31,7±5,1 ve Hellp Sendromu olan hastaların ise ortalama 29,1±6 dır ve bu fark

Ağır preeklampsi grubunda Hellp grubuna göre istatistiksel olarak anlamlı


Ağır preeklampsili hastaların postpartum trombosit değerleri ortalama

225154,4±80336 ve Hellp Sendromu olan hastaların ise ortalama

102918,9±59266,3 tür ve bu fark Ağır preeklampsi grubunda Hellp grubuna

göre istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksek bulunmuştur (p<0,001). (Tablo-7) Ağır preeklampsili hastaların postpartum AST değerleri ortalama

36,1±19,3 ve Hellp Sendromu olan hastaların ise ortalama 207,4±247,3 tür ve


anlamlı derecede yüksek bulunmuştur(p<0,001). Ağır preeklampsili hastaların

postpartum ALT değerleri ortalama 37±28,4 ve Hellp Sendromu olan hastaların

ise ortalama 171,6±186,8 dir ve bu fark Hellp grubunda Ağır preeklampsi

grubuna göre istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksek

bulunmuştur(p<0,001). (Tablo-7)

Ağır preeklampsili hastaların postpartum LDH değerleri ortalama

303,3±94,2 ve Hellp Sendromu olan hastaların ise ortalama 691,1±558,3 tür ve


anlamlı derecede yüksek bulunmuştur(p<0,001). (Tablo-7)

50

Ağır preeklampsili hastaların postpartum BUN değerleri ortalama 12±5,2

ve Hellp Sendromu olan hastaların ise ortalama 16±19,7 dir ve bu fark Hellp

grubunda Ağır preeklampsi grubuna göre istatistiksel olarak anlamlı derecede

yüksek bulunmuştur (p=0,001). (Tablo-7) Ağır preeklampsili hastaların postpartum Kreatinin değerleri ortalama

0,8±0,2 ve Hellp Sendromu olan hastaların ise ortalama 0,9±0,7 dir ve bu fark

Hellp grubunda Ağır preeklampsi grubuna göre istatistiksel olarak anlamlı


Ağır preeklampsili hastalarda postpartum LDH≥600(U/L) olanların

değerleri ortalama 3 (%0,6) ve Hellp Sendromu olan hastaların ise ortalama 43

(%38,7) tür ve bu fark Hellp grubunda Ağır preeklampsi grubuna göre

istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksek bulunmuştur (p<0,001). (Tablo-7) Ağır preeklampsili hastalarda postpartum AST≥70(U/L) olanların değerleri

ortalama 21 (%4,5) ve Hellp Sendromu olan hastaların ise ortalama 71 (%64,0)

dir ve bu fark Hellp grubunda Ağır preeklampsi grubuna göre istatistiksel olarak


Ağır preeklampsili hastalarda postpartum Ürik asit≥5.5mg/dl olanların

değerleri ortalama 209 (%44,8) ve Hellp Sendromu olan hastaların ise ortalama

72 (%64,9) dir ve bu fark Hellp grubunda Ağır preeklampsi grubuna göre

istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksek bulunmuştur (p<0,001). (Tablo-7)

Prepartum hemoglobin, hematokrit, BUN, kreatinin, ürik asit, total protein,

albumin, sodyum, potasyum, klor, 24 saatlik idrarda protein ve postpartum ürik

asit, total protein, albumin, sodyum, potasyum, klor açısından



51

Tablo 7: Gebelerin laboratuvar özellikleri açısından Ağır preeklampsi ile Hellp Sendromunun karşılaştırılması Parametre Ağır preeklampsi

(Hellp olmaksızın) n:467


p

Prepartum Hemoglobin(g/dl) 12,1±1,7 12,2±2 0,460 Hematokrit(%) 35,6±4,7 35,5±6,3 0,867 Trombosit(/mm3) 222636,6±77574,5 93972,5±61236,6 <0,001 AST(U/L) 36,4±28,6 321,4±318,1 <0,001 ALT(U/L) 36±30,7 257,7±274,1 <0,001 LDH(U/L) 283,1±109,0 758±476,8 <0,001 BUN(mg/dl) 12,3±4,9 13,1±4,2 0,107 Kreatinin(mg/dl) 0,8±0,2 0,8±0,2 0,098 Ürik asit(mg/dl) 5,9±1,5 6,1±1,3 0,164 Total protein(g/dl) 5,7±0,7 5,6±0,6 0,235 Albumin(g/dl) 2,3±0,5 2,3±0,6 0,854 Sodyum(mmol/L) 135,9±3,7 134,7±3,6 0,012 Potasyum(mmol/L) 4,5±0,6 4,5±0,6 0,390 Klor(mmol/L) 103,4±11,4 102,7±12,6 0,641 İdrarda protein -dipstik <0,001 .o veya eser(%) - 2(1,8)

.+1,+2(%) 8(1,7) 21(18,9) .+3,+4(%) 459(98,3) 88(79,3) -24 saat protein(g/24h) 7,6±11,2 5,7±6,6 0,587 LDH≥600(U/L) 5 (1,1) 54 (48,6) <0,001 AST≥70(U/L) 31 (6,6) 93 (83,8) <0,001 Ürik asit≥5.5mg/dl 261 (55,9) 76 (68,5) 0,016 Postpartum

Hemoglobin(g/dl) 10,7±1,7 10,1±2,1 0,002 Hematokrit(%) 31,7±5,1 29,1±6 <0,001 Trombosit(/mm3) 225154,4±80336 102918,9±59266,3 <0,001 AST(U/L) 36,1±19,3 207,4±247,3 <0,001 ALT(U/L) 37±28,4 171,6±186,8 <0,001 LDH(U/L) 303,3±94,2 691,1±558,3 <0,001 BUN(mg/dl) 12±5,2 16±19,7 0,001 Kreatinin(mg/dl) 0,8±0,2 0,9±0,7 0,002 Ürik asit(mg/dl) 5,9±1,6 6±1,5 0,820 Total protein(g/dl) 5,2±0,7 5,1±0,7 0,775 Albumin(g/dl) 2±0,5 2,1±0,4 0,203 Sodyum(mmol/L) 135,6±4,1 135,6±5 0,974 Potasyum(mmol/L) 4,6±0,6 4,5±0,6 0,333 Klor(mmol/L) 103,5±4,1 103,4±3,6 0,950 LDH≥600(U/L) 3 (0,6) 43 (38,7) <0,001 AST≥70(U/L) 21 (4,5) 71 (64,0) <0,001 Ürik asit≥5.5mg/dl 209 (44,8) 72 (64,9) <0,001

52

Ağır preeklampsili hastalarda Trombosit transfüzyonu oranı %0,9 ve

Hellp Sendromu olan hastalarda ise %49,5 tir ve ve bu fark Hellp grubu lehine

istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksek bulunmuştur(p<0,001). Ağır

preeklampsili hastalarda Eritrosit transfüzyonu oranı %5,1 ve Hellp Sendromu

olan hastalarda ise %30,6 dır ve ve bu fark Hellp grubu lehine istatistiksel

olarak anlamlı derecede yüksek bulunmuştur(p<0,001). Ağır preeklampsili

hastalarda TDP transfüzyonu oranı %3,2 ve Hellp Sendromu olan hastalarda

ise %29,7 dir ve ve bu fark Hellp grubu lehine istatistiksel olarak anlamlı


Ağır preeklampsili hastalarda ABY oranı %2,4 ve Hellp Sendromu olan

hastalarda ise %8,1 dir ve ve bu fark Hellp grubu lehine istatistiksel olarak

anlamlı derecede yüksek bulunmuştur(p=0,007) (p<0,05). Ağır preeklampsili

hastalarda hematom oranı %0,2 ve Hellp Sendromu olan hastalarda ise %3,6

dır ve bu fark Hellp grubu lehine istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksek

bulunmuştur (p=0,006) (p<0,05).(Tablo-8) Ağır preeklampsili hastalarda en az 1 komplikasyon olan hasta oranı

%17,1 ve Hellp Sendromu olan hastalarda ise %62,2 dir ve ve bu fark Hellp

grubu lehine istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksek


Ağır preeklampsili hastalarda yoğun bakım ihtiyacı gözlenmezken, Hellp

Sendromu olan hastalarda %3,6 dır ve ve bu fark Hellp grubu lehine

istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksek bulunmuştur(p=0,001). Ağır

preeklampsili hastalarda mekanik ventilasyon ihtiyacı gözlenmezken, Hellp

Sendromu olan hastalarda %1,8 dir ve bu fark Hellp grubu lehine istatistiksel

olarak anlamlı derecede yüksek bulunmuştur (p=0,037) (p<0,05) (tablo-8)

Hem Ağır preeklampsi hem de Hellp Sendromu gurubunda tromboembolik

komplikasyon gözlenmemiştir. (tablo-8)

53

Ateş ≥38,5°C, re-operasyon, yara yeri enfeksiyonu, eklampsi, tam kan

transfüzyonu, DIK, pulmoner ödem, maternal ölüm, boom küretaj, atoni,

PPKMP, retina dekolmanı, görme azlığı, oksipital enfarktüs ve görme problemi,

hemodiyaliz, kranial hemoraji, beyin ödemi, abruptio plasenta ve postpartum

hastanede kalış süresi açısından karşılaştırıldıklarında Ağır preeklampsi ve

Hellp grupları arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık

saptanmamıştır(p>0,05) .(Tablo-8)

Tablo 8: Ağır preeklampsi ile Hellp Sendromunun maternal komplikasyonlarla ilişkisi Ağır preeklampsi

(Hellp olmaksızın) n:467


p

Postpartum komplikasyonlar Ateş ≥38,5°C 18 (3,9) 3 (2,7) 0,779 Re-operasyon 6 (1,3) 2 (1,8) 0,653 Tromboembolik komplikasyon - - - Yara yeri enfeksiyonu 11 (2,4) 3 (2,7) 0,738 Eklampsi 2 (0,4) 3 (2,7) 0,051 Kan ürünleri transfüzyonu

Trombosit transfüzyonu 4 (0,9) 55 (49,5) <0,001 Eritrosit transfüzyonu 24 (5,1) 34 (30,6) <0,001 Tam kan transfüzyonu 1 (0,2) 2 (1,8) 0,096 TDP transfüzyonu 15 (3,2) 33 (29,7) <0,001

DIK - 1 (0,9) 0,192 ABY 11 (2,4) 9 (8,1) 0,007 Pulmoner ödem 1 (0,2) - 1,000 Maternal ölüm - 1 (0,9) 0,192 Boom küretaj 6 (1,3) 1 (0,9) 1,000 Atoni 2 (0,4) 1 (0,9) 0,473 Hematom 1 (0,2) 4 (3,6) 0,006 PPKMP 1 (0,2) - 1,000 Retina dekolmanı 1 (0,2) 1 (0,9) 0,347 Görme azlığı 3 (0,6) - 1,000 Oksipital enfarktüs ve görme problemi 1 (0,2) -

1,000

Hemodiyaliz - 1 (0,9) 0,192 Kranial hemoraji - 1 (0,9) 0,192 Beyin ödemi - 1 (0,9) 0,192

Abruptio plasenta 21(4,5) 7(6,3) 0,425 En az 1 komplikasyon 80 (17,1) 69 (62,2) <0,001 Yoğun bakım ihtiyacı - 4(3,6) 0,001 Mekanik ventilasyon ihtiyacı - 2(1,8) 0,037 Postpartum hastanede kalış süresi(gün)

11,2±17,9 13,6±16,3 0,198

54

Önceki gebeliğinde hipertansiyon öyküsü, fetal kayıp öyküsü, abortus

öyküsü, yaş<20 olanlar, yaş>40 olanlar, kronik hipertansiyon öyküsü,

gestasyonel diabetes mellitus varlığı ve ailede koroner arter hastalığı öyküsü ile

postpartum komplikasyon gelişimi arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki

saptanmamıştır(p>0,05).(Tablo-9)

Tablo 9: Ağır preeklampsi ile Hellp Sendromlu kadınlarda önceki gebelik öyküsü ve fiziksel karakterlerin postpartum komplikasyonlarla ilişkisi

Olaylar n=578 Postpartum komplikasyonu olan kadınlar n(%)ª p OR GA (%95) Önceki gebeliğinde

Hipertansiyon öyküsü 58 (10,0) 12 (20,7) 0,830 0,9 0,5 – 1,9 Fetal kayıp öyküsü 41 (7,1) 7 (17,1) 0,175 0,6 0,2 – 1,3 Abortus öyküsü 114 (19,7) 26 (22,8) 0,581 0,9 0,4 – 1,8

Yaş <20 60 (10,4) 17 (28,3) 0,807 1,1 0,6 – 2,0 Yaş >40 15 (2,6) 4 (26,7) 0,776 1,2 0,4 – 4,0 Kronik hipertansiyon öyküsü 49 (8,5) 11 (22,4) 0,761 0,9 0,4 – 1,8 Gestasyonel diabetes mellitus 16 (2,8) 3 (18,0) 0,507 0,6 0,2– 2,3 Ailede koroner arter hast kalp krizi öyküsü

10 (1,7) 3(30,0) 0,693 1,3 0,3 –5,4

ª postpartum komplikasyonu olan hastalarda klinik özellik sayısı/klinik

özelliğin toplam sayısı

. Yalnız Ağır preeklampsili hastalarda postpartum komplikasyon gelişimi

diğerlerine oranla %10 daha az saptanmıştır ve bu istatistiksel olarak

anlamlıdır(p<0,001). Hellp Sendromu ve Ağır preeklampsinin aynı anda

bulunması postpartum komplikasyon gelişimini 8,4 kat arttırmıştır ve bu

istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur.(p<0,001). Yalnız Hellp Sendromu olan

hastalarda ise postpartum komplikasyon gelişimi istatistiksel olarak anlamlı

bulunmamıştır(p>0,05). (Tablo-10)

55

Batında asit varlığı postpartum komplikasyon gelişimini 2,9 kat

arttırmıştır ve bu istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p<0,001). (Tablo-10)

Yatışından doğuma kadar geçen süre ile postpartum komplikasyon

gelişimi arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunmaktadır ve süre

kısaldıkça postpartum komplikasyon gelişimi artmaktadır(p=0,009, OR=0.8, GA (%95)= 0,7–0,9). (Tablo-10)

Oligüri postpartum komplikasyon gelişimini 1,7 kat arttırmıştır ve bu

istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur(p=0,029)(p<0,05).(Tablo-10)

Sistolik kan basıncı≥160 mmHg olması, diastolik kan basıncı≥110mmHg

olması, baş ağrısı, görme bulanıklığı, epigastrik hassasiyet, bulantı-kusma, baş

dönmesi, doğum sırasında gestasyonel yaş<32 hafta olması, C/S’nin doğum

eylemi olmadan veya doğum eylemi sonrası olması, postpartum hastanede

kalış süresi(gün), eklampsi, EMR, abruptio plasenta ile postpartum

komplikasyon gelişimi arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki

saptanmamıştır(p>0,05).(Tablo-10)

56

Tablo 10: Ağır preeklampsi ile Hellp Sendromlu kadınlarda patoloji, klinik bulgular, doğum eylemi ve doğumun postpartum komplikasyonlarla ilişkisi

Olaylar n=578 Postpartum komplikasyonu olan

kadınlar n(%)ª p OR GA

(%95) Patolojinin tipi

Ağır preeklampsi(yalnız) 467 (80,8) 80 (17,1) <0,001 0,1 0,1 – 0,2Hellp Sendromu(yalnız) 9(1,6) 4(44,4) 0,086 0,2 0,1-1,2 Hellp Sendromu ve A.preeklampsi

102 (17,6) 65 (63,7) <0,001 8,4 5,6-13,4

Klinik bulgular Sistolik kan basıncı≥160 mmHg

531 (91,9) 135 (25,4) 0,864 0,9 0,4 – 2,4

Diastolik kan basıncı≥110mmHg

472 (81,7) 115 (24,4) 0,651 0,9 0,5 – 1,6

Baş agrısı 338 (58,5) 80 (23,7) 0,276 0,8 0,5 – 1,2Görme bulanıklığı 172 (29,8) 49 (28,5) 0,839 1,0 0,6 – 1,8Epigastrik hassasiyet 62 (10,7) 27 (43,5) 0,854 1,1 0,5 – 2,4Bulantı-kusma 45 (7,8) 12 (26,7) 0,752 1,2 0,5 – 2,9Baş dönmesi 13 (2,2) 5 (38,5) 0,071 3,8 0,9 –

16,4 Asit 82 (19,4) 40 (48,8) <0,001 2,9 1,6 – 5,0

Doğum Gestasyonel yaş<32 hafta

135 (23,4) 48 (35,6) 0,881 1,1 0,5 – 2,1

C/S Doğum eylemi olmadan 350 (82,7) 100 (28,6) referans Doğum eylemi sonrası 73 (17,3) 27 (38,0) 0,355 1,3 0,7 – 2,5

Yatışından doğuma kadar geçen süre(gün)

1,4±1,7 1,0±1,3 0,009 0,8 0,7 – 0,9

Postpartum hastanede kalış süresi(gün)

11,6±17,6 12,9±18,5 0,167 1,0 0,9 – 1,0

Oligüri (400 ml/24 saat veya 30ml/saat)

221 (38,2) 73 (33,0) 0,029 1,7 1,1 – 2,8

Eklampsi 27 (4,7) 13 (48,1) 0,537 1,4 0,5 – 4,2EMR 10 (1,7) 2 (20,0) 0,504 0,6 0,1 – 3,1Abruptio plasenta 28 (4,8) 10 (35,7) 0,756 1,2 0,4 – 3,5ª postpartum komplikasyonu olan hastalarda klinik özellik sayısı/klinik

özelliğin toplam sayısı

57

Trombosit sayımı <100.000/mm³ olması postpartum komplikasyon

gelişimini 7,7 kat arttırmıştır ve bu istatistiksel olarak anlamlı


AST≥70 U/L olması postpartum komplikasyon gelişimini 6 kat arttırmıştır

ve bu istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p=0,022) (p<0,05).(Tablo-11) LDH≥600 U/L olması ve Serum Ürik asit≥5.5mg/dl olması ile postpartum


saptanmamıştır (p>0,05) (Tablo-11)

Tablo 11: Ağır preeklampsi ile Hellp Sendromlu kadınlarda laboratuvar bulgularının postpartum komplikasyonlarla ilişkisi Olaylar Postpartum komplikasyonu olan

kadınlar n(%)ª P OR GA

(%95) Trombosit sayımı <100.000/mm³ (n=541)

124 (22,9)

73 (58,9) <0,001 7,7 4,6 – 12,9

LDH≥600 U/L (n=461) 80 (17,4) 49 (61,3) 0,241 1,6 0,7 – 3,2

AST≥70 U/L (n=474) 144 (30,4)

72 (50,0) 0,022 6,0 3,1 – 11,5

Serum Ürik asit≥5.5mg/dl (n=438) 331 (75,6)

102 (30,8)

0,998 0,9 0,6 – 1,8

ª postpartum komplikasyonu olan hastalarda klinik özellik sayısı/klinik özelliğin

toplam sayısı

Trombosit <100.000/mm³ olan hastalarda postpartum eklampsi

görülme oranı 3 (%2,4) ve Trombosit ≥100.000 /mm³ olan hastalarda ise

ortalama 1 (%0,2) dir ve bu fark Trombosit <100.000/mm³ olan hastalarda

Trombosit ≥100.000 /mm³ olan hastalara göre istatistiksel olarak anlamlı

derecede yüksek bulunmuştur (p=0,039)(p<0,05). (Tablo-12)

58

Trombosit <100.000/mm³ olan hastalarda kan ürünleri transfüzyonu

görülme oranı 68 (%54,8) ve Trombosit ≥100.000 /mm³ olan hastalarda ise

ortalama 34 (%8,2) tür ve bu fark Trombosit <100.000/mm³ olan hastalarda

Trombosit ≥100.000 /mm³ olan hastalara göre istatistiksel olarak anlamlı


Trombosit <100.000/mm³ olan hastalarda ABY görülme oranı 8 (%6,5)

ve Trombosit ≥100.000 /mm³ olan hastalarda ise ortalama 11 (%2,6) dir ve bu

fark Trombosit <100.000/mm³ olan hastalarda Trombosit ≥100.000 /mm³ olan

hastalara göre istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksek bulunmuştur

(p=0,011)(p<0,05). (Tablo-12)

Trombosit <100.000/mm³ olan hastalarda hematom görülme oranı 4

(%3,2) ve Trombosit ≥100.000 /mm³ olan hastalarda ise ortalama 1 (0,2) dir ve

bu fark Trombosit <100.000/mm³ olan hastalarda Trombosit ≥100.000 /mm³

olan hastalara göre istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksek

bulunmuştur(p=0,043) (p<0,05). (Tablo-12)

Yara yeri enfeksiyonu, DIK, pulmoner ödem, maternal ölüm, boom küretaj,

atoni, PPKMP, retina dekolmanı, görme azlığı, oksipital enfarktüs ve görme

problemi, hemodiyaliz, kranial hemoraji, beyin ödemi ve abruptio plasenta

açısından karşılaştırıldıklarında Trombosit <100.000/mm³ olan hastalar ve

Trombosit ≥100.000 /mm³ olan hastalar arasında istatistiksel olarak anlamlı

farklılık saptanmamıştır(p>0,05). Tromboembolik komplikasyon görülmediği için

değerlendirmeye alınmamıştır.(Tablo-12)

59

Tablo 12: Ağır preeklampsi ile Hellp Sendromlu kadınlarda Trombosit sayımı<100.000/mm³ ile ≥100.000/mm³ olmasının postpartum komplikasyonlarla ilişkisi

Komplikasyonların dağılımı

Trombosit <100.000/mm³ n:124

Trombosit ≥100.000/mm³ n:417

p

Ateş ≥38,5°C 4 (3,2) 14 (3,4) 0,943 Re-operasyon 2 (1,6) 6 (1,4) 0,888 Yara yeri enfeksiyonu 4 (3,2) 10 (2,4) 0,610 Eklampsi (postpartum) 3 (2,4) 1 (0,2) 0,039 Kan ürünleri transfüzyonu 68 (54,8) 34 (8,2) <0,001 DIK 1 (0,8) - 1,000 ABY 8 (6,5) 11 (2,6) 0,043 Pulmoner ödem - 1 (0,2) 1,000 Maternal ölüm 1 (0,8) - 0,229 Boom küretaj 2 (1,6) 5 (1,2) 0,663 Atoni 1 (0,8) 2 (0,5) 0,667 Hematom 4 (3,2) 1 (0,2) 0,011 PPKMP - 1 (0,2) 1,000 Retina dekolmanı 1 (0,8) 1 (0,2) 0,406 Görme azlığı - 3 (0,7) 1,000 Oksipital enfarktüs ve görme problemi

- 1 (0,2) 1,000

Hemodiyaliz 1 (0,8) - 0,229 Kranial hemoraji 1 (0,8) - 0,229 Beyin ödemi 1 (0,8) - 0,229 Abruptio plasenta 7 (5,6) 19 (4,6) 0,619

Serum kreatinin≥1,36mg/dl olması ile en az bir postpartum komplikasyon

gelişimi arasında istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksek bir ilişki

vardır(p<0,001). Doğum şekli özellikle de C/S ile en az bir postpartum

komplikasyon gelişimi arasında istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksek bir

ilişki vardır(p<0,001). (Tablo-13)

Önceki gebeliğinde eklampsi öyküsü, abruptio plasenta öyküsü,

postpartum ex öyküsü, mevcut gebeliğinde pregestasyonel DM, Dipstik ≥+2

proteinüri, batında asit miktarı ve korioamnionit varlığı ile en az bir postpartum

60


saptanamamıştır(p>0,05). Hellp Sendromu öyküsü, IUGK öyküsü ve ailede

erken inme öyküsü bulunmadığı için değerlendirmeye alınmamıştır. (Tablo-13)

Tablo 13: Ağır preeklampsi ile Hellp Sendromlu kadınlarda önceki gebelik öyküsü, aile hikayesi, laboratuvar bulguları ve klinik özelliklerin postpartum komplikasyonlarla ilişkisi

Özellik En az bir postpartum

komplikasyon p

Var n:149 Yok :429 Önceki gebeliğinde

Eklampsi öyküsü - 3 (0,7) 0,573 Abruptio plasenta öyküsü

- 3 (0,7) 0,573

Postpartum ex öyküsü - 8 (1,9) 0,121 Pregestasyonel DM - 2 (0,5) 1,000 Dipstik ≥+2 proteinüri 147 (98,7) 422 (98,4) 0,806 Serum kreatinin≥1,36mg/dl *

19 (14,1) - <0,001

Asit miktarı 435,0±622,1 411,9±594,9 0,864 Doğum şekli <0,001

NSD 22 (14,8) 133 (31,0) C/S 127 (85,2) 296 (69,0)

Koriaamnioit - 1 (0,2) 1,000 *yüzdeler 461 kişi üzerinden hesaplanmıştır.

Ağır preeklampsili hastalarda neonatal ölüm oranı %5,3 ve Hellp

Sendromu olan hastalarda ise %14,3 tür ve ve bu fark Hellp grubu lehine

istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksek bulunmuştur(p=0,001). (Tablo-14)

Ağır preeklampsili hastalarda NEK görülmezken, Hellp Sendromu olan

hastalarda NEK oranı %2,9 dur ve bu fark Hellp grubu lehine istatistiksel

olarak anlamlı derecede yüksek bulunmuştur (p=0,007)(p<0,05). (Tablo-14)

61

Ağır preeklampsili hastalarda fetal akciğer maturasyonu için

glukokortikoid tedavisi<34 hafta oranı %43,9 ve Hellp Sendromu olan

hastalarda ise %58,6 dır ve bu fark Hellp grubu lehine istatistiksel olarak

anlamlı derecede yüksek bulunmuştur(p=0,005). (Tablo-14)

Ağır preeklampsili hastalarda mekanik ventilasyon ihtiyacı oranı %14,2

ve Hellp Sendromu olan hastalarda ise %31,4 tür ve bu fark Hellp grubu lehine

istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksek bulunmuştur(p<0,001). (Tablo-14)

Ağır preeklampsili hastalarda yoğun bakım ihtiyacı oranı %53,2 ve Hellp

Sendromu olan hastalarda ise %69,5 tur ve bu fark Hellp grubu lehine

istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksek bulunmuştur(p=0,002). (Tablo-14)

Ağır preeklampsili hastalarda doğum ağırlığı ortalama 2282,6±868,1 gr

ve Hellp Sendromu olan hastalarda ise ortalama 1971,2±735,5 gr dır ve bu

fark Ağır preeklampsi grubu lehine istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksek

bulunmuştur (p<0,001). (Tablo-14)

Ağır preeklampsili hastalarda 1 .dk APGAR skoru ortalama 6,5±1,7 ve

Hellp Sendromu olan hastalarda ise ortalama 6,0±1,8 dir ve bu fark Ağır

preeklampsi grubu lehine istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksek


Ağır preeklampsili hastalarda 5 .dk APGAR skoru ortalama 8,3±1,2 ve

Hellp Sendromu olan hastalarda ise ortalama 8,0±1,2 dir ve bu fark Ağır

preeklampsi grubu lehine istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksek


Ağır preeklampsili hastalarda yenidoğanın doğumdaki gestasyonel haftası

ortalama 35,3±4,2 ve Hellp Sendromu olan hastalarda ise ortalama 34,3±3,3

tür ve bu fark Ağır preeklampsi grubu lehine istatistiksel olarak anlamlı

derecede yüksek bulunmuştur(p=0,008)(p<0,05). (Tablo-14)

62

Ağır preeklampsili hastalarda yoğun bakımda kalış süresi ortalama

5,2±14,3 ve Hellp Sendromu olan hastalarda ise ortalama 13,1±18,5 gündür

ve bu fark Hellp grubu lehine istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksek


Ağır preeklampsi ve Hellp gruplarında mekonyum aspirasyonu

görülmemiştir.(Tablo-14)

Yenidoğanın cinsiyeti, IUGK(doğum ağırlığı<5 nci persentil), 5.dk apgar

skoru≤6, RDS, IVH, BPD, hipoglisemi, hiperbiluribinemi, TTN, polisitemi,

exchange transfüzyon, sepsis, ROP, ABO uygunsuzluğu, hiperglisemi, perinatal

asfiksi, pulmoner hemoraji , pnömotoraks, pnömoni-atelektazi, GİS kanaması ve

intrauterin ölüm açısından karşılaştırıldıklarında Ağır preeklampsi ve Hellp

grupları arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmamıştır(p>0,05)

.(Tablo-14)

63

Tablo 14:Ağır preeklampsi ile Hellp Sendromunun neonatal sonuçlar ile ilişkisi

Ağır preeklampsi (Hellp olmaksızın) n:467


p

Cinsiyet 0,407 Kız 232(49,7) 60(54,1) Erkek 235(50,3) 51(45,9)

IUGK(doğum ağırlığı<5 nci persentil)

124(26,6) 28(25,2) 0,775

5.dk apgar skoru≤6 * 31(7,1) 13(12,4) 0,075 Neonatal ölüm * 23(5,3) 15(14,3) 0,001 RDS * 40(9,1) 14(13,3) 0,196 IVH * 9(2,1) 3(2,9) 0,710 NEK * 0(0) 3(2,9) 0,007 BPD * 5(1,1) 0(0) 0,589 Hipoglisemi * 41(9,4) 15(14,3) 0,136 Hiperbiluribinemi * 174(39,7) 49(46,7) 0,194 TTN * 60(13,7) 15(14,3) 0,876 Polisitemi * 9(2,1) 1(1) 0,696 Exchange transfüzyon * 7(1,6) 1(1) 1,000 Sepsis * 47(10,7) 15(14,3) 0,304 ROP * 8(1,8) 3(2,9) 0,452 ABO uygunsuzluğu * 10(2,3) 3(2,9) 0,723 Hiperglisemi * 13(3) 6(5,7) 0,230 Perinatal asfiksi * 5(1,1) 2(1,9) 0,625 Pulmoner hemoraji * 10(2,3) 3(2,9) 0,723 Pnömotoraks * 2(0,5) 1(1) 0,476 Pnömoni-atelektazi * 1(0,2) 0(0) 1,000 GİS kanaması * 2(0,5) 0(0) 1,000 Glukokortikoid tedavisi<34 hafta 205(43,9) 65(58,6) 0,005 İntrauterin ölüm 29(6,2) 6(5,4) 1,000 Mekanik ventilasyon ihtiyacı * 62(14,2) 33(31,4) <0,001 Yoğun bakım ihtiyacı * 233(53,2) 73(69,5) 0,002 Doğum ağırlığı(gr) 2282,6±868,1 1971,2±735,5 <0,001 APGAR 1.dk * 6,5±1,7 6,0±1,8 0,004 APGAR 5.dk * 8,3±1,2 8,0±1,2 0,012 Doğumda gestasyonel hafta 35,3±4,2 34,3±3,3 0,008 Yoğun bakımda kalış süresi(gün) * 5,2±14,3 13,1±18,5 <0,001

*Bebek sayısı hesaplanırken intrauterin ölümler değerlendirmeye alınmayıp yüzdeler

543 total sayı üzerinden hesaplanmıştır.

64

TARTIŞMA

Preeklampsi kardiovaskuler, renal, hematolojik, hepatik ve santral sinir

sistemi üzerine etkisi ve bu sistemde meydana getirdiği patolojik değişikliklerle

maternal morbidite ve mortaliteye neden olan olaylara yol açmaktadır. Aynı

zamanda oluşan bu patolojik değişiklikler fetoplasental dolaşımı bozmakta ve

fetüs hayatı tehlikeye girmektedir.

Hastanemizde çalışma dönemimizde 40.908 doğumda Ağır preeklampsi

veya Hellp Sendomunun toplam görülme oranı %1,41 dir. Hellp Sendromu

görülme oranı %0,27, Ağır preeklampsi görülme oranı %1,39 dur. Çalışmamızın maternal risk faktörleri açısından Ağır preeklampsi ile Hellp Sendromunu karşılaştırdığımız kısmında önceki gebeliğinde hipertansiyon öyküsü, eklampsi öyküsü, fetal kayıp öyküsü, abruptio plasenta

öyküsü, abortus öyküsü, postpartum ex öyküsü, mevcut gebeliğinde

pregestasyonel diabetes mellitus, gestasyonel mellitus, ailede koroner arter

hastalığı ve kalp krizi öyküsü ve kronik hipertansiyon öyküsü açısından


olarak anlamlı farklılık saptamadık(p>0,05) ve her iki gurupta Hellp Sendromu

öyküsü, IUGK öyküsü, ailede erken inme öyküsüne rastlamadık(Tablo-4).

Chesle ve ark. Diabetin % 50 lere varan oranlarda preeklampsi ile komplike

olabildiğini söylemiştir(71). Caritis ve ark. gebelik öncesi hipertansiyonu

olanlarda preeklampsinin daha sık izlendiğini söylemişlerdir(72). Yine yapılan

başka çalışmalarda önceki gebeliğinde ağır preeklampsi ve eklampsi geçirmiş

gebelerde diğer gebeliklerde bunların tekrarlama riskinin arttığını

belirtmişlerdir(73,74). Bununla birlikte Ağır preeklampsi ve Hellp Sendromunun

risk faktörleri açısından karşılaştırıldığı henüz yeterli çalışma yoktur.

65

Çalışmamızda başvuru semptomları açısından Ağır preeklampsi ile Hellp Sendromunu karşılaştırdığımızda Hellp Sendromu olan hastalarda

epigastrik hassasiyet (%32,4), ağır preeklampsili hastalara göre (%5,6) daha

yüksek olduğunu ve bu farkın istatistiksel olarak anlamlı olduğunu

gördük(p<0,001). Aynı şekilde baş ağrısı, görme bulanıklığı, bulantı ve kusma,

baş dönmesi ve en az bir semptomu olanlar açısından karşılaştırıldıklarında

Ağır preeklampsi ve Hellp grupları arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık

saptamadık(p>0,05)(Tablo-5). Martin ve ark.nın yaptığı bir çalışmada Ağır

preeklampsili hastalarda baş ağrısının Hellp Sendromuna göre daha fazla

bulunduğu, bununla birlikte başağrısının aksine epigastrik hassasiyet ve bulantı-

kusmanın Hellp Sendromlu hastalarda özellikle de Hellpin şiddeti arttıkça daha

sık görüldüğü saptanmıştır (75). Epigastrik hassasiyet her iki çalışmada da

Hellp Sendromu lehine anlamlı çıkmıştır. Hellp Sendromunun en yaygın klinik

semptomları halsizlik, epigastrik hassasiyet ve ağrıdır( 51,53) . Bu semptomun

Hellp Sendromu açısından daha uyarıcı olduğunu söyleyebiliriz.

Çalışmamızda hastaların demografik ve klinik özellikleri açısından Ağır preeklampsi ile Hellp Sendromunu karşılaştırdığımızda Hellp

Sendromunda yatıştaki gestasyonel hafta(33,1±3,6), doğumdaki gestasyonel

haftanın (33,2±3,6) Ağır preeklampsiye göre daha küçük olduğunu ve

yatışından doğuma kadar geçen sürenin de (0,7±1,1 gün) daha kısa olduğunu

gördük. Kumru S ve ark.nın yaptığı çalışmada gestasyonel haftanın Hellp

Sendromunda daha küçük olduğu halde çalışmamızın aksine istatiksel bir

anlamı olmadığını bildirmişlerdir (77). Bununla birlikte Abramovci ve ark.nın

çalışmasında doğumdaki gestasyonel haftanın Hellp Sendromunda daha küçük

olduğu ve çalışmamıza benzer şekilde anlamlı olduğu bildirilmiştir(50). Hellp

Senromu Ağır preeklampsiye göre daha erken gestasyonel yaşta ortaya

çıkmakta ve gebeliğin acil sonlandırılması gereği nedeniyle yatışından doğuma

kadar geçen süre kısa olup doğum sırasında gestayonel hafta da dolayısıyla

küçük olmaktadır.

66

Çalışmamızda Hellp Sendromlu hastalarda C/S ile doğum oranının 90

(%81,1) Ağır preeklampsi grubuna 333 (%71,3) göre daha yüksek bulduk.

Benzer şekilde değişik çalışmalarda Hellp Sendromunda Ağır preeklamsiye

göre C/S oranının daha yüksek olduğu bildirilmiştir(50,78, 13). Bu durumun

Hellp Sendromonun hem maternal hem perinatal mortalite ve morbidite

açısından Ağır preeklampsiye göre daha riskli olması ve doğumun acilen

gerçekleştilmesi ihtiyacından kaynaklandığını düşünmekteyiz.

Çalışmamızda postpartum oligüri Hellp Sendromunda daha sık

gözlenmiştir. Martin ve ark. yaptığı çalışmada Hellp Sendromunda postpartum

dönemde renal morbidite ve doğumdan diüreze kadar geçen sürenin Ağır

preeklampsiye göre daha fazla olduğu ve Hellpin şiddetiyle doğru orantılı

olduğu belirtilmiştir(75).

Çalışmamızda gravida, parite, antepartum ve postpartum sistolik ve

diyastolik kan basıncı, yaş, C/S olanlarda batında asit varlığı ve miktarı,

amniotik sıvının berrak veya mekonyumlu oluşu, C/S öncesi doğum eylemi

varlığı, prepartum oligüri, prepartum eklampsi, EMR ve korioamnionit açısından


olarak anlamlı farklılık saptanmamıştır(p>0,05) (Tablo-6). Haddad ve ark. Hellp

Sendromlu kadınların Ağır preeklampsililere göre daha genç olduğunu

bildirmişlerdir(76). Bizim çalışmamızda olduğu gibi Abromovici ve ark. yaptıkları

çalışmada anne yaşı, sistolik ve diyastolik kan basıncı ve Martin ve ark. ise

gravida, parite, yaş, sistolik ve diyastolik kan basıncı açısından her iki grup

arasında fark olmadığını bildirmişlerdir(50, 75). Yine Kumru S ve ark.nın bir

çalışmasında her iki grup arasında gravida, parite, sistolik ve diyastolik kan

basıncı açısından çalışmamıza benzer şekilde fark olmadığı görülmüştür(77) .

Yine bir başka çalışmada Hellp Sendromlu kadınların daha yaşlı ve daha fazla

doğum yapmış olduğu söylense de çalışmamızda aralarında bir fark olmadığı

görüldü. Aynı çalışmada Hellp Sendromunda Ağır preeklampsi bulguları

olmayabileceği belirtilmiş, bizim çalışmamızda da 9 hastada Ağır preeklampsi

bulguları olmadan Hellp Sendromu gelişmiştir(79,113). Çalışmamızda

postpartum eklampsi oranı Hellp Sendromu lehine sınırda anlamlı

67

çıktı(p=0.051). Bazı çalışmalarda Hellp Sendromunda eklampsinin daha sık

izlendiği belirtilmiştir(75,80). Bu durumda Hellp Sendromu için özellikle

postpartum eklampsi yönünden dikkatli olmamız gerektiğini söyleyebiliriz.

Gebelerin laboratuvar özellikleri açısından Ağır preeklampsi ile Hellp Sendromunun karşılaştırdığımızda Hellp Sendromunun tanı kriterleri

dışındaki laboratuvar bulgularının genelde her iki grupta benzer olduklarını ve

istatistiksel olarak anlamlı olmadıklarını gördük. Bulgumuzu destekleyen bir çok

literatür mevcuttur(50, 77,80). Dipstik ile proteinüri tayininde +3, +4

proteinürinin Ağır preeklampside (%98,3) Hellp Sendromuna (%79,3) göre daha

fazla olduğu aynı zamanda her iki grupta da .+3,+4 proteinürinin <+3

proteinüriye göre oldukça yüksek olduğunu gördük. Martin ve ark.nın yaptığı bir

çalışmada çalışmamıza benzer şekilde Hellp Sendromunun tanı kriterleri

dışındaki laboratuvar bulgularının genelde her iki grupta benzer olduklarını, her

iki grupta da +3,+4 proteinürinin <+3 proteinüriye göre oldukça yüksek olduğunu

ancak çalışmamızdan farklı olarak +3,+4 proteinürinin Hellp Sendromunda

daha fazla olduğunu belirtmişlerdir( 75).

Çalışmamızda BUN, kreatinin, hemoglobin ve hematokrit değerlerinin

prepartum dönemde her iki grup arasında benzer olduğu halde post partum

dönemde Hellp Sendromunda hemoglobin ve hematokrit değerleri Ağır

preeklampsiye göre düşük, BUN ve kreatinin değerleri ise yüksek çıkmıştır. Bu

durumu Hellp Sendromunda gelişen hemolize ve kan kaybının daha fazla

olmasına ve yine renal morbiditenin Hellp Sendromunda daha fazla

görülmesine bağlayabiliriz.. Literatür taramamızda her iki grubu hem prepartum

hem de postpartum laboratuvar bulguları açısından karşılaştıran bir yayına

rastlayamadık.

68

Hellp Sendromu tanı için farklı laboratuvar kriterleri kullanılsa da(85,86 ),

Ağır preeklampsiyle karşılaştırıldığında(75,87) veya genel obstetrik

populasyonla(88,89) karşılaştırıldığında maternal komplikasyon riskinde artışla

ilişkili bulunmuştur.

Ağır preeklampsi ile Hellp Sendromunun maternal komplikasyonlarla ilişkisini karşılaştırdığımızda Hellp Sendromunda kan

ürünleri özellikle de trombosit, eritrosit ve taze donmuş plazma transfüzyonun

Ağır preeklamptiklere göre oldukça fazla olduğunu gördük. Çalışmamızda

olduğu gibi Hellp Sendromunda daha fazla kan ve kan ürünleri

transfüzyonunun gerekli olduğunu gösteren bir çok çalışma vardır(50,76,81-83).

Aynı zamanda Hellp Sendromlu hastalarda hematom oranını da (%3,6) yüksek

bulduk. Her iki durumun Hellpin tanı kriterleri olan trombositopeni ve hemoliz

sonucu oluştuğunu söyleyebiliriz.. Yine Hellp Sendromu olan hastalarda ABY

oranı (%8,1) Ağır preeklampsili hastalara (%2,4) göre yüksek

saptadık(p=0,007). Kumru ve ark. ise çalışmalarında ABY ‘ne

rastlamamışlardır(77). Ancak birçok çalışmada Hellp Sendromunda ABY

oranının yüksek çıkması çalışmamızı desteklemektedir( 75, 80) . Yine

çalışmamızda Hellp Sendromu olan hastalarda en az 1 komplikasyon olan

hasta oranı %62,2 iken Ağır preekalmpsili hastalarda sadece %17,1 olması

Hellp Sendromunda maternal komplikasyon açısından daha dikkatli olmamız

gerektiğini kanıtlamaktadır. Bunların sonucu olarak ta annenin yoğun bakım

ihtiyacı ve mekanik ventilasyon ihtiyacını Hellp Sendromunda dolayısıyla

yüksek bulduk.

Postpartum hastanede kalış süresi çalışmamızda Ağır preeklampsi

grubunda ortalama 11,2 gün iken Hellp Sendromunda daha fazla ortalama 13,6

gün bulundu ancak bu istatistiksel olarak anlamlı çıkmadı. Her iki grup arasında

Kumru ve ark.nın çalışmasında hastanede kalış süresi açısından çalışmamıza

benzer şekilde fark olmadığı belirtilmiş(77). Bununla birlikte Martin ve ark.nın

yaptığı çalışmada Hellp Sendromunda bu sürenin daha uzun olduğu ve bunun

Hellp Sendromunda postpartum komplikasyonların daha fazla görülmesi ve

dolayısıyla hospitalizasyon ihtiyacının artmasına bağlamışlardır( 75).

69

Çalışmamızda her iki gruptaki sürelerin diğer çalışmalardan daha fazla olmasını

hastanemizde annelerin yoğun bakımdaki bebeklerinin taburcu olmasını

beklemelerine bağlayabiliriz.

Çalışmamızda Ağır preeklampsi grubunda maternal ölüm gözlenmezken,

Hellp grubundan sadece bir gebe DIK ve multiple organ yetmezliğine bağlı

kaybedilmiştir. Kumru ve ark.nın yaptığı çalışmada da benzer bulgular elde

edilmiştir(77).

Çalışmamızda Ateş ≥38,5°C, re-operasyon, yara yeri enfeksiyonu, tam

kan transfüzyonu, DIK, pulmoner ödem, maternal ölüm, boom küretaj, atoni,

PPKMP, retina dekolmanı, görme azlığı, oksipital enfarktüs ve görme problemi,

hemodiyaliz, kranial hemoraji, beyin ödemi ve abruptio plasenta açısından


olarak anlamlı farklılık saptanmadı(p>0,05). Martin ve ark.nın yaptığı çalışmada

çalışmamızın aksine yara yeri enfeksiyonu (özellikle de C/S sonrası),

koagulasyon problemleri, kardiyopulmoner problemler(bunları daha çok

konjestif kalp yetmezliğine ve pulmoner ödem ve ARDS ‘ye bağlamışlardır),

santral sinir sistemi ve görme problemleri Hellp Sendromunda daha yüksek

bulunmuştur(75). Bir başka çalışmada DIK ve abruptio plasenta çalışmamızdan

farklı olarak Hellp Sendromunda yüksek bulunmuş, ancak pulmoner ödem,

intraserebral hemoraji ve maternal mortalite çalışmamıza benzer şekilde her iki

grup arasında benzer oranda izlenmiştir (80). Görüldüğü üzere ciddi maternal

komplikasyonlar çalışmalara göre değişebilmekle birlikte hepsinde Hellp

Sendromuyla daha ilişkili bulunmuştur ve Hellp Sendromu vakaları maternal

mortalite ve morbiditenin önemli bir nedeni olmaya devam etmektedir.

Çalışmamızda Ağır preeklampsi ile Hellp Sendromlu kadınlarda önceki gebelik öyküsü (hipertansiyon, fatal kayıp, abortus, eklampsi, abrutio

plasenta ve postpartum ex), kronik hipertansiyon öyküsü, pregestasyonel

diabet, gestasyonel DM, ailede koroner arter hastalığı ve nörolojik sekel öyküsü

ve fiziksel karakterlerin yaş<20,yaş>40) postpartum komplikaskasyonlarla

ilişkisini incelediğimizde istatiksel olarak anlamlı bir fark bulamadık(p>0,005).

70

Aynı şekilde Philippe ve ark.nın yaptığı benzer bir çalışmada bu özelliklerle

postpartum komplikasyonlar arasında çalışmamıza benzer bir şekilde her hangi

bir ilişki saptamamışlardır(84) . Diabetin (71), kronik hipertansiyonun(72), önceki

gebeliğinde ağır preeklampsi ve eklampsi öyküsünün(73,74) preeklampsi riskini

arttırdığını gösteren çalışmalar olsa da bu özelliklerin Ağır preeklamptik ve Hellp

Sendromlu hastalarda postpartum komplikasyon riski ile ilişkisini gösteren

henüz yeterli çalışma yoktur.

Çalışmamızın Ağır preeklampsi ile Hellp Sendromlu kadınlarda patoloji, klinik bulgular, doğum eylemi ve doğumun postpartum komplikasyonlarla ilişkisini karşılaştırdığımız kısmında yalnız Ağır

preeklampsili hastalarda postpartum komplikasyon gelişimini diğerlerine oranla

%10 daha az saptadık. Hellp Sendromu ve Ağır preeklampsinin aynı anda

bulunmasının postpartum komplikasyon gelişimini 8,4 kat arttırdığını ancak

yalnız Hellp Sendromu olan hastalar ile postpartum komplikasyon gelişimi

arasında bir ilişki olmadığını gördük. Philippe ve ark.nın yaptığı benzer bir

çalışmada yalnız Ağır preeklampsi ve yalnız Hellp Sendromunun postpartum

komplikasyon gelişimi ile ilişkili olmadığını ancak çalışmamızda olduğu gibi Ağır

preeklampsi ile Hellp Sendromunun aynı anda bulunmasının postpartum

komplikasyon gelişimini 1,74 kat arttırdığını belirtmişlerdir. (84). Bir çok

çalışmada Hellp Sendromunda belirgin olmak üzere Ağır preeklampsinin

maternal komplikasyonları arttırdığı belirtilmiştir(75,77,80,87). Ancak

taramalarımızda üç grubun (yalnız Ağır preeklampsi,yalnız Hellp Sendromu ve

Ağır preeklampsiyle beraber Hellp Sendromu) kendi aralarında postpartum

komplikasyon gelişimine etkilerini inceleyen Phillipe ve ark.nın yaptığı çalışma

dışında literatür bulamadık.

Çalışmamızda batında asit varlığı postpartum komplikasyon gelişimini

2,9 kat arttırırken asit miktarı ile anlamlı bir ilişki saptayamadık. Aynı şekilde

Oligüri postpartum komplikasyon gelişimini 1,7 kat arttırmıştır. Philippe ve

ark.nın yaptığı çalışmada postpartum komplikasyon gelişimini batında asit 2.8

ve oligüri 2.26 kat arttırdığı belirtilmiş ve çalışmamızı desteklemiştir(84). Hem

hipovolemiye neden olan hem de Ağır preeklampsinin şiddetini belirlemede

71

kullandığımız protein kaybı sonucu meydana gelen batında asit varlığını

sadece C/S olan hastalarda tespit etmemiz, aynı zamanda ABY ‘nin %90’nın

C/S sonrası meydana gelmesi her iki durumun postpartum komplikasyon ile

ilişkisinde C/S ‘nin de rolünün olduğunu söyleyebiliriz.

Doğum şeklinin postpartum komplikasyon gelişimine etkisini

incelediğimizde C/S olanlarda en az bir postpartum komplikasyonu olan hasta

oranın %85,2 olduğunu tespit ettik. Philippe ve ark.nın çalışmasıda bizi

desteklemektedir(84). Postpartum komplikasyonlara her iki çalışmada da hem

C/S ‘nin kendisi hem de C/S yapmamıza neden olan durum(trombositopeni,kan

transfüzyonu ihtiyacı,renal bozukluklar vb.) neden olmaktadır. Çalışmamızda

yara yeri enfeksiyonun tümü (14 kişi), kan transfüzyonu 148/168 ( %88),ABY

18/20 (%90) C/S sonrası gelişmiştir. Yine tüm hematomlar (5kişi) C/S sonrası

gelişmiş ancak sayı azlığı nedeniyle istatiksel olarak anlamlı bulunmamıştır.

Yatışından doğuma kadar geçen sürenin kısalığı ile postpartum

komplikasyon gelişimi arasında anlamlı ilişki saptadık. Bunu Ağır preeklampsi

ve Hellp Sendromunun aynı anda bulunmasının fetal ve maternal risk

oluşturması, gebeliğin acil sonlandırma ihtiyacına ve bunlarda postpartum

komplikasyon riskinin fazla olmasına bağladık.

Çalışmamızda Sistolik kan basıncı≥160 mmHg olması, diastolik kan

basıncı≥110mmHg olması, baş ağrısı, görme bulanıklığı, epigastrik hassasiyet,

bulantı-kusma, baş dönmesi, doğum sırasında gestasyonel yaş<32 hafta

olması, C/S’nin doğum eylemi olmadan veya doğum eylemi sonrası olması,

postpartum hastanede kalış süresi(gün), eklampsi, EMR, koriamnionit ve

abruptio plasenta ile postpartum komplikasyon gelişimi arasında istatistiksel

olarak anlamlı bir ilişki saptamadık(p>0,05). Philippe ve ark.nın yaptığı

çalışmada çalışmamızdan farklı olarak postpartum komplikasyon gelişimini

sistolik kan basıncı≥160 mmHg olması 2.55 kat , özellikle doğum eylemi

gerçekleşmeden yapılan C/S 2.11 kat, gestayonel yaş<32 hafta olması 2.05 kat

72

arttırdığı belirtilmiştir(84). Yine farklı çalışmalarda eklampsinin maternal

mortaliteyi arttırdığı söylenmiştir(26,90).

Çalışmamızın Ağır preeklampsi ile Hellp Sendromlu kadınlarda laboratuvar bulgularının postpartum komplikasyonlarla ilişkisini incelediğimiz kısmında AST≥70 U/L olmasının postpartum komplikasyon

gelişimini 6 kat arttırdığını, Trombosit sayımı <100.000/mm³ olmasının

postpartum komplikasyon gelişimini 7,7 kat arttırdığını ve Serum

kreatinin≥1,36mg/dl olanların tümünde postpartum komplikasyon geliştiğini

gördük. ABY için kreatinin sınırının 1.36 mg/dl olduğunu ve beraberinde oligüri

olduğunu düşünürsek kreatinin değerinin postpartum komplikasyonla ilişkisi

daha iyi açıklanabilir. LDH≥600 U/L, Serum Ürik asit≥5.5mg/dl ve Dipstik ≥+2

proteinüri olması ile postpartum komplikasyon gelişimi arasında istatistiksel

olarak anlamlı bir ilişki saptamadık(p>0,05). Philippe ve ark.nın yaptığı

çalışmada çalışmamıza benzer şekilde trombosit <100.000/mm³ olması, Serum

kreatinin≥1,36mg/dl olması, Serum Ürik asit≥5.5mg/dl olması postpartum

komplikasyon gelişimi ile ilişkili bulunmuşken bizden farklı olarak LDH≥600 U/L

olmasını anlamlı bulmuş ve AST≥75 U/L olması ile ilişkili bulmamışlardır(84). Bir

başka çalışmada AST, ALT, LDH yüksekliği ve trombositopenin maternal

komplikasyonlarla ilişkili olduğu belirtilmiştir(96). Haddad ve ark.nın yaptığı

çalışmada ise trombositopeninin maternal komplikasyonları arttırdığı ancak

yüksek AST ve LDH değerleri ile maternal komplikasyonlar arasında bir ilişki

bulunmadığı belirtilmekle birlikte (93) başka bir çalışmada AST ve LDH nın

yüksek değerleri ile kötü maternal sonuçlar arasında ilişki olduğu

belirtilmiştir(97). Martin ve ark. AST, ALT, LDH, ürik asit, kreatinin, proteinürinin

yüksek değerlerinin trombositopeniyle beraber ağır preeklamptik hastalarda

maternal morbiditeyi arttırdığını göstermişlerdir(98).

Görüldüğü üzere maternal morbiditeyle ilişkili laboratuvar değerleri bir çok

çalışmada farklıdır. Bunu referans alınan laboratuvar değerlerinin farklı

olmasına, çalışılan kanın alınma sıklığının farklı olmasına ve çalışma yapılan

hastanelerin şartlarının farklı olmasına( tersiyer merkezlerin şartlarının daha

73

uygun olduğu bilinmektedir) bağlayabiliriz. Bununla birlikte genel kanı özellikle

trombositopeni başta olmak üzere karaciğer fonksiyon testlerinin bozukluğu,

ürik asit yüksekliği ve proteinürinin şiddeti ile maternal komplikasyonlar arasında

sıkı bir ilişki olması ve bu tabloya sahip olanlarda postpartum komplikasyon

açısından daha dikkatli olunması gerektiğidir.

Ayrıca Ağır preeklampsi ile Hellp Sendromlu hastalarda trombosit sayımı açısından postpartum komplikasyonları tek tek incelediğimizde

tombosit sayımı<100.000 /mm³ olanlarda postpartum eklampsi, kan ürünleri

transfüzyonu, ABY ve hematomun daha sık gözlendiğini ancak diğer

komplikasyonlarla anlamlı bir ilişkisinin olmadığını gördük. Doğumdan önce

veya postpartum dönemde trombositopeni maternal, fetal ve neonatal

komplikasyonların en iyi göstergelerinden biridir(91-93). Trombosit sayımını

arttırmak için trombosit transfüzyonu ve maternal dexametazon kullanımının

maternal komplikasyonları ve perinatal ölümü azalltığını gösteren çalışmalar

mevcuttur(94,95). Yine aynı şekilde başka bir çalışmada trombositopeninin

organ sistemlerinde kötüleşmeye ve kötü maternal sonuçlara neden olduğunu

belirtmişlerdir. Mikroanjiopatik hemolitik anemi veya immün bozukluk olmadan

sadece gestasyonel trombositopenisi olan hastalarda maternal ve perinatal

riske neden olmadığı gösterilmekle beraber bunların Hellp Sendromlu

gruplardan ayırtedilmeleri gerekmektedir(75).

Yara yeri enfeksiyonu, DIK, pulmoner ödem, maternal ölüm, boom küretaj,

atoni, PPKMP, retina dekolmanı, görme azlığı, oksipital enfarktüs ve görme

problemi, hemodiyaliz, kranial hemoraji, beyin ödemi ve abruptio plasenta

açısından karşılaştırdığımızda Trombosit <100.000/mm³ olan hastalar ve

Trombosit ≥100.000 /mm³ olan hastalar arasında istatistiksel olarak anlamlı

farklılık bulamadık(p>0,05). Bazı çalışmalarda trombositopenin DIK’i (84,93)

arttırdığı ancak çalışmamızda olduğu gibi abruptio plasenta ile ilişkili

olmadığı(93) belirtilmiştir. Sadece trombositopeni değilde onu da içeren Hellp

Sendromu açısından düşünüldüğünde hem DIK hem de abruptio plasentayı

arttırdığını gösteren çalışmalar mevcuttur(75,80). Sonuç olarak trombositopenisi

olan hastalar dikkatli değerlendirilmeli, Hellp Sendromu ve gestasyonel

74

trombositopeni grupları ayırtedilmeli ve özellikle Hellp Sendromlu hastalar

mümkünse tersiyer merkezlere gönderilmeli ve bunlarda postpartum

kompikasyonlara hazırlıklı olunmalıdır.

Çalışmamızın Ağır preeklampsi ile Hellp Sendromunun neonatal sonuçlar ile ilişkisini incelediğimiz kısmında Hellp Sendromunda doğumdaki

gestasyonel haftanın( 34,3±3,3 hafta) dolayısıyla da doğum

ağırlığının(1971,2±735,5 gr) Ağır preeklampsiye(35,3±4,2 hafta, 2282,6±868,1

gr) göre anlamlı derecede düşük olduğunu tespit ettik. Hellp Sendromunda bu

bebeklerde apgar 1.dk ve apgar 5.dk skorlarının Ağır preeklampsiye göre

düşük olduğu, NEK ‘inde yine Hellp Sendromlularda daha fazla oluştuğunu

gördük. Aynı şekilde Hellp Sendromunda bebeklerin yoğun bakım

ihtiyacı(%69,5), mekanik ventilasyon ihtiyacı(31,4) ve yoğun bakımda kalma

sürelerinin(13,1±18,5 gün) Ağır preeklamptik anne bebeklerine(sırasıyla

%53.2;%14 ve 5,2±14,3 gün) göre daha fazla olduklarını belirledik. Tüm

bunların sonucunda neonatal ölüm oranını da Hellp Sendromunda(%14,3) Ağır

preeklampsiye(%5,3) göre anlamlı derecede yüksek bulduk. Abramovici ve

ark.nın neonatal sonuçlarla Ağır preeklampsi ve Hellp sendromunu

karşılaştırdığı çalışmasında doğumdaki gestasyonel hafta ve doğum ağırlığı

çalışmamıza benzer şekilde Hellp Sendromunda daha küçük olduğu, bununla

birlikte IUGK, maternal ölüm, RDS, IVH, NEK, BPD ve mekanik ventilasyon

ihtiyacında her iki grup arasında anlamlı farklılık görülmediği belirtilmiştir(50).

Başka bir çalışmada Kumru ve ark. intrauterin fetal ölümün Hellp Sendromunda

daha fazla olduğunu ancak bunun dışında her iki grup arasında anlamlı bir fark

olmadığını belirtmişlerdir(77) . Martin ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada Ağır

preeklampsiye göre Hellp Sendromunda doğum ağırlığının daha düşük,

intrauterin fetal ölümün ise arttığı ancak neonatal ölüm oranının farkının anlamlı

olmadığı belirtilmiştir.

Perinatal ölüm oranının Hellp Sendromlu gebelerde %7,7 ila %60

arasında değiştiği rapor edilmiştir(78,86,102, 103). Çalışmamızda bu oranı

%14,3 olarak bulduk. Bu oranın nispeten düşük olmasını tersiyer bir merkez

olmamız ve yoğun bakım şartlarımızın uygun olmasına bağladık.

75

Çalışmamızda yenidoğanın cinsiyeti, IUGK(doğum ağırlığı<5 nci

persentil) ,5.dk apgar skoru≤6, RDS, IVH, BPD, hipoglisemi, hiperbiluribinemi,

TTN, polisitemi, exchange transfüzyon, sepsis, ROP, ABO uygunsuzluğu,

hiperglisemi, perinatal asfiksi, pulmoner hemoraji, pnömotoraks, pnömoni-

atelektazi, GİS kanaması ve intrauterin ölüm açısından karşılaştırıldıklarında

Ağır preeklampsi ve Hellp grupları arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık

saptamadık(p>0,05). Çalışmamızdan farklı olarak Abramovici ve ark nın yaptığı

çalışmada 5.dk apgar skoru≤6 Hellp Sendromunda Ağır preeklamsiye göre

oldukça yüksek çıkmıştır (50).

Yine çalışmamızda Ağır preeklampsili hastalarda fetal akciğer

maturasyonu için glukokortikoid tedavisi<34 hafta oranı %43,9 ve Hellp

Sendromu olan hastalarda ise %58,6 dır ve ve bu farkı Hellp grubu lehine

istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksek bulduk (p=0,005). Abromovici ve

ark.nın çalışmasında ise glukokortikoid tedavisi<34 hafta açısından her iki grup

arasında anlamlı bir fark bulunmamıştır (50). Hellp Sendromlu grupta bebeklerin

gestasyonel yaşının nispeten küçük olması bunlarda glukokortikoid tedavi

oranın fazla olmasını açıklamaktadır.

Ağır preeklamsi ve Hellp Sendromunun perinatal morbiditeyi ve

mortaliteyi arttırdığını gösteren bir çok çalışma mevcuttur( 47,99-101). Ayrıca

özellikle Hellp Sendromlu gebelerden doğan prematür bebeklerin diğer

hipertansif gebelere göre morbiditelerinin daha fazla olduğunu gösteren

çalışmalar da mevcuttur (78, 81, 104) . Bununla birlikte noanatal sonuçların

önemine maternal hastalığın şiddetine göre gestasyonel yaşın daha etkili

olduğunu gösteren bir kaç çalışma vardır( 102, 105-108). İki farklı çalışmada

aynı gebelik haftaları açısından gruplandırıldıklarında neonatal ölüm açısından

Ağır preeklampsi ve Hellp Sendromu arasında fark olmadığını

bildirmişlerdir(50,76). Sonuç olarak perinatal morbidite ve mortalitenin

hastalığın şiddetiyle mi ilgili olduğu yoksa doğumdaki gestasyonel yaşın küçük

olmasıyla mı ilgili olduğu hala netleşmemiştir(50). Bizim de çalışmamızda

neonatal morbidite ve mortalitenin gerek gestasyonel yaşın küçük olmasıyla

açıklanabilmesi gerekse de Hellp Sendromunda gestasyonel yaşın Ağır

76

preeklamptiklere göre daha küçük olması nedeniyle kötü neonatal sonuçların

sebebi konusunda net bir sonuca varamadık. Ağır preeklampsi ve Hellp

Sendromu ile normotansif gebeliklerin neonatal sonuçlar açısından

karşılaştırılmalarını konu alan daha fazla kapsamlı çalışmaya ihtiyaç vardı

77

SONUÇ Ağır preeklampsi ve Hellp Sendromu özellikle gelişmekte olan ülkeler

başta olmak üzere maternal-perinatal morbidite ve mortalite oranlarını

arttırmaktadır. Hastalığın etyolojinin tespit edilmesi için bir çok çalışma

yapılsada henüz kesin bir sebebin bulunmaması bizi bu hastalığın önlenmesi

konusunda çaresiz bırakmaktadır. Bununla birlikte preeklampsinin erken tanısı

ve gerekli tedavinin zamanında yapılması maternal-perinatal morbidite ve

mortalite riskini önemli ölçüde azaltmaktadır.

Literatürlerde diabet, kronik hipertansiyon, önceki gebeliğinde ağır

preeklampsi ve eklampsi hikayesinin preeklampsi gelişimini arttırdığı belirtilse

de çalışmamızda maternal risk faktörlerinin bulunmasının Ağır preeklampsi

veya Hellp Sendromunun kendi aralarında karşılaştırıldıklarında herhangi biri

için ayrı bir anlam taşımadığını gördük. Bununla birlikte Ağır preeklampsi ve

Hellp Sendromunun risk faktörleri açısından karşılaştırıldığı henüz yeterli

çalışma yoktur.

Hellp Sendromlu hastalarda epigastrik hassasiyet Ağır preeklamptik

gruba göre daha sık görülmüştür. Çoğu çalışmada öne çıkan bu semptomun

Hellp Sendromu açısından daha uyarıcı olduğu söylenebilir.

.

Hellp Sendromlu hastalarda C/S ile doğum oranını Ağır preeklampsi

grubuna göre daha yüksek bulduk. Bu durumun Hellp Sendromonun hem

maternal hem perinatal mortalite ve morbidite açısından Ağır preeklampsiye

göre daha riskli olması ve doğumun acilen gerçekleştilmesi ihtiyacından

kaynaklandığını düşünmekteyiz. Ayrıca çalışmamızda özellikle postpartum

eklampsinin Hellp Sendromunda fazla görülmesi nedeniyle Hellp Sendromu

olan hastalarda postpartum dönemde dikkatli olmamız gerektiğini söyleyebiliriz.

78

Çalışmamızda Hellp Sendromunun tanı kriterleri dışındaki laboratuvar

bulguları genelde her iki grupta benzer ve istatistiksel olarak anlamlı değildir.

Ancak BUN, kreatinin, hemoglobin ve hematokrit değerlerinin prepartum

dönemde her iki grup arasında benzer olduğu halde post partum dönemde

Hellp Sendromunda hemoglobin ve hematokrit değerleri Ağır preeklampsiye

göre düşük, BUN ve kreatinin değerleri ise yüksek çıkmıştır. Bu durumu Hellp

Sendromunda gelişen hemolize ve kan kaybının daha fazla olmasına ve yine

renal morbiditenin Hellp Sendromunda daha fazla görülmesine bağlayabiliriz.

Literatür taramamızda her iki grubu hem prepartum hem de postpartum

laboratuvar bulguları açısından karşılaştıran bir yayına rastlayamadık.

Hellp Sendromunda kan ürünleri özellikle de trombosit, eritrosit ve taze

donmuş plazma transfüzyonun Ağır preeklamptiklere göre oldukça fazla

olduğunu gördük. Aynı zamanda Hellp Sendromlu hastalarda hematom oranını

da yüksek bulduk. Her iki durumun Hellpin tanı kriterleri olan trombositopeni ve

hemoliz sonucu oluştuğunu söyleyebiliriz..

HELLP Sendromu olan hastalarda ABY oranı Ağır preeklampsili

hastalara göre yüksek saptadık. Yine çalışmamızda Hellp Sendromu olan

hastalarda en az 1 komplikasyon olan hasta oranı %62,2 iken Ağır

preeklampsili hastalarda sadece %17,1 olması Hellp Sendromunda maternal

komplikasyon açısından daha dikkatli olmamız gerektiğini kanıtlamaktadır.

Bunların sonucu olarakta annenin yoğun bakım ihtiyacı ve mekanik ventilasyon

ihtiyacını Hellp Sendromunda dolayısıyla yüksek çıkmıştır. Görüldüğü üzere

ciddi maternal komplikasyonlar çalışmalara göre değişebilmekle birlikte

hepsinde Hellp Sendromuyla daha ilişkili bulunmuştur ve Hellp Sendromu

maternal mortalite ve morbiditenin önemli bir nedeni olmaya devam etmektedir.

Hellp Sendromu ve Ağır preeklampsinin aynı anda bulunması postpartum

komplikasyon gelişimini 8,4 kat arttırdığını ancak yalnız Hellp Sendromu olan

hastalar ile postpartum komplikasyon gelişimi arasında diğerlerine oranla

anlamlı bir ilişki olmadığını gördük. Yalnız Ağır preeklampsili hastalarda

postpartum komplikasyon gelişimi diğerlerine oranla %10 daha az saptadık. Bu

79

nedenle Ağır preeklamptik gebelerde Hellp Sendromu açısından sıkı ve düzenli

bir takip yapılmalı ve eğer Hellp Sendromu ortaya çıkarsa postpartum

komplikasyonlar açısından hazırlıklı olunmalıdır.

Oligüri ve batında asit varlığın postpartum komplikasyon riskini arttırdığını

saptadık. Bununla birlikte hem hipovolemiye neden olan hem de Ağır

preeklampsinin şiddetini belirlemede kullandığımız protein kaybı sonucu

meydana gelen batında asit varlığını sadece C/S olan hastalarda tespit

etmemiz, aynı zamanda ABY ‘nin %90’nın C/S sonrası meydana gelmesi her iki

durumun postpartum komplikasyon ile ilişkisinde C/S ‘nin de rolünün olduğunu

söyleyebiliriz

Nitekim çalışmamızda C/S olanlarda en az bir postpartum

komplikasyonu olan hasta oranı %85,2 gibi yüksek çıkmıştır. Bu oranın yüksek

çıkmasının sebebi hem C/S’nin kendisi hem de C/S ‘a neden olan maternal

problemler olabilir.

AST≥70 U/L olmasının postpartum komplikasyon gelişimini 6 kat

arttırdığını, Trombosit sayımı <100.000/mm³ olmasının postpartum

komplikasyon gelişimini 7,7 kat arttırdığını ve Serum kreatinin≥1,36mg/dl

olanların tümünde postpartum komplikasyon geliştiğini gördük. ABY için

kreatinin sınırının 1.36 mg/dl olduğunu ve beraberinde oligüri olduğunu

düşünürsek kreatinin değerinin postpartum komplikasyonla ilişkisi daha iyi

açıklanabilir. Bununla birlikte genel kanı özellikle trombositopeni başta olmak

üzere karaciğer fonksiyon testlerinin bozukluğu, ürik asit yüksekliği ve

proteinürinin şiddeti ile maternal komplikasyonlar arasında sıkı bir ilişki olması

ve bu tabloya sahip olanlarda postpartum komplikasyon açısından daha dikkatli

olunması gerektiğidir.

Yalnızca trombositopeninin neden olduğu postpartum komplikasyonların

Hellp Sendromu ile oldukça benzer olduğunu ve bu komplikasyonların

gelişmesinde aslında bir bütün olarak Hellp Sendromunun sorumlu olduğunu

düşünüyoruz. Sonuç olarak trombositopenisi olan hastalar dikkatli

80

değerlendirilmeli, Hellp Sendromu ve gestasyonel trombositopeni grupları

ayırtedilmeli ve özellikle Hellp Sendromlu hastalar mümkünse tersiyer

merkezlere gönderilmeli ve bunlarda postpartum kompikasyonlara hazırlıklı

olunmalıdır.

Ağır preeklampsiye göre Hellp Sendromunda doğumdaki gestesyonel

hafta, doğum ağırlığı, 1ve 5.dk apgar skorlarının düşük olduğu, yoğun bakım

ihtiyacı ve süresi, mekanik ventilayon ihtiyacı, NEK ve nonatal ölüm oranın

daha fazla olduğunu tespit ettik. Perinatal morbidite ve mortalitenin hastalığın

şiddetiyle mi ilgili olduğu yoksa doğumdaki gestasyonel yaşın küçük olmasıyla

mı ilgili olduğu hala netleşmemiştir. Bizim de çalışmamızda neonatal morbidite

ve mortalitenin gerek gestasyonel yaşın küçük olmasıyla açıklanabilmesi

gerekse de Hellp Sendromunda gestasyonel yaşın Ağır preeklamptiklere göre

daha küçük olması nedeniyle kötü neonatal sonuçların sebebi konusunda net

bir sonuca varamadık. Ağır preeklampsi ve Hellp Sendromu ile normotansif

gebeliklerin neonatal sonuçlar açısından karşılaştırılmalarını konu alan daha

fazla kapsamlı çalışmaya ihtiyaç vardır.

Etyolojisi tam olarak bilinmeyen, önceden belirlenmesi tam olarak mümkün olmayan bu hastalık grubunun önlenmesi için kişilerin gebe kalmadan sağlık kontrolünden geçmeleri, özellikle risk faktörleri bulunanların antenatal gebelik takiplerinin düzenli yapılması, hastalık tespit edildiğinde doğumun mümkünse maternal ve yenidoğan yoğum bakım şartları iyi olan tersiyer merkezlerde yaptırılması hem perinatal hem de maternal mortalite ve morbiditeyi olumlu yönde etkileyecektir.

81

ÖZET GİRİŞ-AMAÇ: Bu araştırmanın amacı HELLP(hemoliz,yükselmiş karaciğer

enzimleri,düşük trombosit sayısı) Sendromu ve Ağır preeklampsi olgularında

maternal ve perinatal sonuçların karşılaştırılmasıdır.

MATERYAL –METOD: Bu çalışma Ocak 2005-Ocak 2008 tarihleri arasında Zeynep

Kamil Kadın ve Çocuk Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kadın Hastalıkları ve

Doğum kliniği preeklampsi odasında takip ve tedavi edilen Hellp Sendromu tanısı alan

gebeler ile Hellp Sendromu olmadan sadece Ağır preeklampsi tanısı alan 578 gebenin

maternal ve perinatal sonuçların karşılaştırılması amacıyla dosyalarının retrospektif

olarak incelenmesini kapsamaktadır. Çalışmaya Hellp Sendromu ve Ağır preeklampsi

tanısı almış 24 ve üzeri gestasyonel haftada tek canlı fetusu olan kadınlar dahil edildi.

Çalışmaya kronik karaciğer, böbrek ve hematolojik hastalığı olanlar, kromozomal veya

konjenital fetal anomalisi olanlar dahil edilmedi. Ağır Preeklampsi teşhisi için NHBPEP

(the National High Blood Pressure Education Program) gebelikte yüksek kan basıncı

çalışma grubu raporunun kriterlerleri kullanıldı.Hellp Sendomu tanısı için

trombosit<100.000/mm³ ,AST>70 IU/L ve LDH>600 IU/L kriterleri kullanıldı. Her hasta

için yaş, gravida, önceki gebelik öyküsü, aile öyküsü, hastaneye yatıştaki gestasyonel

hafta, sistolik ve diyastolik kan basıncı, ağır preeklampsi semptomları, prepartum ve

postpartum laboratuvar bulguları, yatışından doğuma kadar geçen süre, trombositopeni

nedeniyle dexametazon kullanımı, doğum şekli, maternal ve perinatal sonuçlar

incelendi.

BULGULAR: Hastanemizde çalışma dönemimizde 40.908 doğumda Ağır preeklampsi

veya Hellp Sendomunun toplam görülme oranı %1,41 dir. Hellp Sendromu görülme

oranı %0,27, Ağır preeklampsi görülme oranı %1,39 dur. Çalışmamızda Hellp

Sendromunda epigastrik hassasiyet (%32,4), C/S ile doğum oranı 90 (%81,1),

postpartum oligüri, kan ürünleri özellikle de trombosit, eritrosit ve taze donmuş plazma

transfüzyonu, hematom oranı(%3,6), postpartum BUN ve kreatinin değerleri, ABY oranı

(%8,1), en az 1 komplikasyon olan hasta oranı(%62,2), annenin yoğun bakım ihtiyacı

ve mekanik ventilasyon ihtiyacı, NEK, bebeklerin yoğun bakım ihtiyacı(%69,5),

mekanik ventilasyon ihtiyacı(31,4) ve yoğun bakımda kalma süreleri(13,1±18,5 gün) ve

neonatal ölüm oranının(%14,3) Ağır preeklamptik gruba göre anlamlı derecede yüksek

olduğunu gözlemledik(p<0,05). Hellp sendromunda yatıştaki gestasyonel

hafta(33,1±3,6), doğumdaki gestasyonel hafta(33,2±3,6), yatışından doğuma kadar

82

geçen süre(0,7±1,1 gün), doğum ağırlığı(1971,2±735,5 gr), hemoglobin ve hematokrit

değerleri, apgar 1.dk ve apgar 5.dk skorları Ağır preeklamptik gruba göre oldukça

düşük ve istatistiksel olarak anlamlıdır(p<0,05). Hellp Sendromunun tanı kriterleri

dışındaki laboratuvar bulgularının genelde her iki grupta benzer olduklarını ve

istatistiksel olarak anlamlı olmadıklarını gördük. Dipstik ile proteinüri tayininde +3,+4

proteinürinin Ağır preeklampside (%98,3) Hellp Sendromuna (%79,3) göre daha fazla

olduğu aynı zamanda her iki grupta da +3,+4 proteinürinin <+3 proteinüriye göre

oldukça yüksek olduğunu gördük. Yalnız Ağır preeklampsili hastalarda postpartum

komplikasyon gelişimini diğerlerine oranla %10 daha az saptadık. Hellp Sendromu ve

Ağır preeklampsinin aynı anda bulunmasının postpartum komplikasyon gelişimini 8,4

kat arttırdığını ancak yalnız Hellp Sendromu olan hastalar ile postpartum komplikasyon

gelişimi arasında bir ilişki olmadığını gördük. Çalışmamızda batında asit varlığı, oligüri,

C/S, AST≥70 U/L, Trombosit sayımı<100.000/mm³, serum kreatini ≥1,36mg/dl

olmasının maternal postpartum komplikasyon gelişimini arttırdığını tespit ettik.

Trombosit sayımı<100.000/mm³ olanlarda postpartum eklampsi, kan ürünleri

transfüzyonu, ABY ve hematomun daha sık gözlendiğini ancak diğer komplikasyonlarla

anlamlı bir ilişkisinin olmadığını gördük.

SONUÇ: Ağır preeklampsi ve Hellp Sendromu özellikle gelişmekte olan ülkeler başta

olmak üzere maternal-perinatal morbidite ve mortalite oranlarını arttırmaktadır.

Çalışmamızda da özellikle Hellp sendromunun Ağır preeklampsiye göre daha fazla

maternal komplikasyona yol açtığını belirledik. Ancak neonatal morbidite ve

mortalitenin gerek gestasyonel yaşın küçük olmasıyla açıklanabilmesi gerekse de

Hellp Sendromunda gestasyonel yaşın Ağır preeklamptiklere göre daha küçük olması

nedeniyle kötü neonatal sonuçların sebebi konusunda net bir sonuca varamadık.

Etyolojisi tam olarak bilinmeyen, önceden belirlenmesi tam olarak mümkün olmayan bu hastalık grubunun önlenmesi için kişilerin gebe kalmadan sağlık kontrolünden geçmeleri, özellikle risk faktörleri bulunanların antenatal gebelik takiplerinin düzenli yapılması, hastalık tespit edildiğinde doğumun mümkünse maternal ve yenidoğan yoğum bakım şartları iyi olan tersiyer merkezlerde yaptırılması hem perinatal hem de maternal mortalite ve morbiditeyi olumlu yönde etkileyecektir.

83

KISALTMALAR

EMR: Erken membran rüptürü C/S: Sezeryan Sectio NSD: Normal spontan doğum DIK: Dissemine intravaskuler koagulasyon ABY: Akut böbrek yetmezliği PPKMP: Postpartum kardiyomyopati IUGK: intrauterin gelişim kısıtlılığı RDS: Respiratuar distress sendromu IVH: İntraventriküler hemoraji NEK: Nekrotizan enterokolit BPD: Bronkopulmoner displazi TTN: Yenidoğanın geçici taşipnesi ROP: Prematüre retinopatisi

AST=SGOT: Aspartat Transaminaz ALT=SGPT :Alanin Transaminaz LDH: Laktat dehidrogenaz

BUN: Kan üre azotu TDP: Taze donmuş plazma ARDS: Adult tip respiratuar distress sendrom

84

KAYNAKLAR

1-American College of Obstetricians and Gynecologists: Hypertension in

pregnancy. Washington,DC,The college; 1996, Technical Bulletin No. 219.

2-National High Blood Pressure Education Working Group: High blood pressure

during pregnancy. Am J Obstet Gynecol. 1990;163:1689-1712.

3- National High Blood Pressure Education Program Working Group on High

Blood Pressure in Pregnancy. Report of the National High Blood Pressure

Education Program Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy. Am J

Obstet Gynecol 2000; 183: S1-S22.

4- North RA, Taylor RS, Schellenberg JC. Evaluation of a definition of

preeklampsia. Br J Obstet Gynecol 1999; 106: 767-73.

5- Levine RJ, Ewell MG, Hauth JC, Curet LB, Catalano PM, Morris CD et al.

Should the definition of preeklampsia include a rise in diastolic blood pressure ≥

15 mmHg to a level < 90 mmHg in association with proteinuria? Am J Obstet

Gynecol 2000; 183: 787-92.

6- Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap LC, Hauth JC, Wenstrom

KD. Williams Obstetric. 21 st Edition. New York, McGraw-Hill 2001; Chapter 24.

7-Madazlı R., Özgön M., Aksu M.F., Köse Y.: Maternal Mortality in Cerrahpaşa

Medical Faculty Department of Obstetrics and Gynecology and Intensive Care

Unit. Weinstein D, Chervenak F (eds). The First World Congress on Maternal

Mortality. Monduzzı Editore, 1997, pp 145-148

8-American College of Obstetricians and Gynecologists.Manangement of

preeclampsia. ACOG Technical Bulettin , 91, February, 1986

85

9- Davey DA, MacGillivray I: The classification and defination of the

hypertensive disorders of pregnancy.Am.J.Obstet. Gynecol. 158:892-98, 1988

10- Roberts Jm M. Pregnancy related hypertansion.(In): Creasy RK , Resnik R.,

eds. Maternal–Fetal Medicine. 5 th ed. Philedelphia: WB Saunders company,

2004:859-99.

11-Weinstein L.Syndrome of hemolysis,elevated liver enzymes,and low platelet

count:a severe consequence of hypertension in pregnancy.

Am.J.Obstet.Gynecol. 1982;142:159-167.

12-Hauth JC, Ewell MG, Levine RJ, Esterlitz JR, Sibai B, Curet LB, Catalano

PM, Morris CD: Pregnancy outcomes in healthy nulliparas who developed

hypertension. Obstet Gynecol 2000 95:24.

13- Chesley LC, Cooper DW: Genetics of hypertension in pregnancy: Possible

single gene control of preeclampsia and eclampsia in the descendants of

eclamptic women. Br J Obstet Gynecol 1986, 93:898-908

14- Adi-Said D, Annegers JF, Combs-Cantrell D, et al. Case-control study of the

risk factors for preeclampsia. Am J Epidemiol. 1995; 142: 437-41.

15-.Freidman EA, Neff RK. Pregnancy Hypertension. A systemic evaluation of

clinical diagnostic criteria . littleton :psg Publishing Company Inc. 1977

16- Saftlas AF, Olson DR, Franks AL. Epidemiology of preeclampsia and

eclampsia in teh United States 1979-1986. Am J Obstet Gynecol 1990;163:460-

465

17-Eskanazi B, Fenster L, Sidney S. A multivariate analysis of risk factors for

preeclampsia. J Am Med Assoc. 1991;266:237-71.

86

18-Dekker GA, Sibai BM. Pathogenesis and etiology of preeklampsia. Am J

Obstet Gynecol 1998; 179: 1359.

19- Pijnenborg R. Trophoblast invasion. Reprod Med Review 1994; 3: 53-73.

20- Zhou Y, Fisher SJ, Janatpour M, Dejena E, Wheelock M, Damsky

CH.Human cytotrophoblasts adopt a vascular phenotype as they differentiate: a

strategy for succesful endovascular invasion? J Clin Invest 1997; 99: 2139-51.

21-Zhou Y, Damsky CH, Chiu K, Roberts JM, Fisher SJ. Preeklampsia is

associated with abnormal expression of adhesion molecules by invasive

cytotrophoblasts. J Clin Invest 1993; 91: 950-60.

22- Fox H. The placenta in pregnancy hypertension. In: Rubin PC,

ed.Handbook of hypertension,volume 10: hypertension in pregnancy.New York,

Elsevier, 1998: 16-37

23- Pijenborg R, Anthony J, Davey DA Tiltman A, Vercruysse L, van Assche A.

Placental bed spiral arteries in the hypertensive disorders of pregnancy. Br J

Obstet Gyneacol 1991; 98: 648-55.

24-Kupferminc MJ, Fait G, Many A, Gordon D; Eldor A, Lessing JB.Severe

preeklamsia and high frequency of genetic trombophilic mutations. Obstet

Gynecol 2000; 96: 45-9.

25-Schjetlein R, Abdelnoor M, Haugen G, Husby H, Sandset PM, Wisloff F.

Hemostatic variables as independent predictors for fetal growth retardation in

preeklampsia. Acta Obstet Gynecol Scand 1999; 78: 191-7.

87

26- Pritchard JA, Cunningham FG, Pritchard SA. The Parkland Memorial

Hospital protocol for treatment of eklampsia: evaluation of 245 cases.Am J

Obstet Gynecol 1984; 148: 951-63.

27- American College of Obstetricians and Gynecologists. Diagnosis and

management of preeklampsia and eklampsia. ACOG Practice

Bulletin.Number33, January2002.

28- Ylikorkala O, Viinikka L. The role of prostaglandins in obstetrical disorders.

Baillieres Clin Obstet Gyneacol. 1992; 6:809-27.

29-Meagher EA, FitzGerald GA. Disordered eicosanoid formation in pregnancy-

induced hypertension. Circulation. 1993; 88: 1324-33.

30- Cotton DB, Lee W, Huhta JC.et al: hemodynamic profile of severe

pregnancy-induced hypertension. Am J Obstet Gynecol 1988;158,523.

31- Cotton DB, Gonik B, Dorman KF: Cardiovascular alterations in severe

pregnancy-induced hypertension: acute effects of intravenosus magnesium

sulfate. Am J Obstet Gynecol 1984;148,152

32- Sibai BM, Spinnato JA, Watson DL, Lewis JA, Anderson GD. Eclampsia IV.

Neurological findings and future outcome. Am J Obstet Gynecol. 1985 May

15;152(2):184-92.

33-Samuels P, Main AK, Tomaski A, Mennuli MT, Gabbe SG, Cines DB:

Abnormalities in platelet antiglobulin tests in preeclamptic mothers and their

neonates. Am J Obstet Gynecol 1987;157,69.

34- Weiner CP, Brandt J. Plasma antitrombin III activity: An aid the diagnosis of

preeclampsia-eclampsia. Am J Obstet Gynecol 1982;142,275.

88

35- Bell WR: Disseminated intrvascular coagulation. Johns Hopkins Med J

1980;146,189.

36- Salch AA, Bottoms SF, Welch RA, Ali AM, Mariona FG, Mammom EF:

Preeclampsia, delivery and the hemostatic system. Am J Obstet Gynecol

1987;157,331.

37-Spargo B, Mc Cartney CP, Winemiller R. Glomerular capillary endotheliosis

in toxemia of pregnancy: current therapy. Obstet Gynecol. 1991 Feb;77(2):171-

5.

38- Dennis EJ, Mc Farland KF, Hester LL: The Preeclampsia- eclampsia

Syndrome. In Danforth DN(ed): Obstetrics and Gynecology (4th ed). Harper and

Row, Philadelphia 1982, pp 455-474.

39- Davison JM, Lindheimer MD: Hypertension in pregnancy. In Sciarra JJ (ed):

Sciarra Gynecology and Obstetrics. The Williams Byrd Pres, Philadelphia 1987,

vol 3 Chap 5, pp 1-27.

40-Goodman RP, Killam AP, Brash AR, Branch RA: Prostacylin production

during pregnancy: Comparison of production during normal pregnancy and

pregnancy complicated by hypertension. Am J Obstet Gynecol 1982, 142:817-

821.

41- Francoise M, Lionel S, Bernard LF, Laurence B, Gerard N, Jean CC and

Paul G: Maternal serum human gonadotropin level at fifteen weeks is a

predictor for preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 1996;175,37-40.

42-Hirai N, Yanahira T: Plasma levels of atrial natriuretic peptide during normal

pregnancy and in pregnancy complicated by hypertension. Am J Obstet

Gynecol 1988;159,27.

89

43-Janes SL, Kyle PM, Redman C, et al. Flow cytometric detection of activated

platelet in pregnant women prior to the development of preeclampsia. Thromb

Haemost 1995;74:1059-63.

44-Baker PN, Hackett GA. The use of urinary albumin –creatinine ratios and

calcium-creatinine ratios as screening tests for pregnancy-induced

hypertension. Obstet Gynecol. 1994 May;83(5 Pt 1):745-9.

45- Rajkovic A, Mrcog KM, Malinow MR, et al. Plasma homocyst(e)in

concentrations in eclamptic and preeclamptic African Women

postpartum.Obstet Gynecol 1999;94:355.

46-Talbert DG. Uterine flow velocity waveform shape as an indicator of

maternal and placental development failure. Ultrasound Obstet Gynecol

1995;6:261.

47- Pritchard JA, Mac Donald PC, Gant NF: Williams Obstetrics (17th

ed).Appleton Century-Crofts, Norwalk 1985.

48-Benson RC: Gynecology and Obstetric. In Krupp MA, Chatton

MJ(eds):Current Medical Diagnosis and Treatment. Lange Medical Publications,

Los Altos 1975, pp 453-455.

49-M.Nedim ÇİÇEK,Cemalettin AKYÜREK,Çetin ÇELİK,Ali HABERAL: Kadın

Hastalıkları ve Doğum Bilgisi. 2. Baskı 2006. güneş kitabevi; Bölüm 39.

50-Abramovici D, Friedman SA, Mercer BM, Audibert F, Kao L, Sibai BM. Am J

Neonatal outcome in severe preeclampsia at 24 to 36 weeks' gestation: does

the HELLP (hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelet count)

syndrome matter? Obstet Gynecol. 1999 Jan;180(1 Pt 1):221-5

90

51- Steegers EAP, van der Post J. Hypertension in pregnancy. Textbook of

Perinatal Medicine. Kurjak A (ED). Bath, UK, the Parthenon Publishing Group,

1998: 1889-99

52- Baha M.Sibai. Hypertension. (In): Gabbe SG , Niebly JR, Simpson JL,eds.

Obstetrics Normal and problem pregnancies 4 th ed.Churcill Livingstone,

2002:945-1004

53- Sibai BM, Ramadan BK, Usta I, Salama M, Mercer BM, Friedman

SA.Maternal morbidity and mortality in 442 pregnancies with hemolysis,elevated

liver enzymes, and low platelets (HELLP syndrome). Am J Obstet Gynecol

1993; 169: 1000-6.

54- Isler CM, Rinehart BK, Terrone DA, Martin RW, Magann EF, Martin JN Jr.

Maternal mortality associated with HELLP (hemolysis, elevated liver enzymes,

and low platelets) syndrome. Am J Obstet Gynecol 1999; 181:924-28.

55-Dekker G, Sibai B. Primary, secondary, and tertiary prevention of

preeclampsia.

Lancet 2001 Jan 20;357(9251):209-15

56- Chappell LC, Seed PT, Briley AL, Kelly jJC, Lee R, Hunt BJ,et all. Effect of

antioxidants on the occurrence of the preeclampsia in women at increased risk:

a randomized trial. Lancet 1999;354:810-816

57- Levine RJ, Hauth jJC, Curet LB, Sibai BM, Catalano PM, Morris CD, et al.

Trial of calcium to prevent preeclampsia. N Engl J Med 1997;337:69-76

58-Olsen SF, Secher nNJ, Tabor A, Weber T, Walker JJ, Gluud C.Randomized

clinical trials of fish oil supplementation in high risk pregnancies. Br J Obstet

Gynaecol 2000;107:382

91

59-Klockenbusch W, Rath W. Prevention of pre-eclampsia by low-dose

acetylsalicylic acid-a critical appraisal. Z Geburtshilfe Neonatol. 2002 Jul

Aug;206(4):125-3

60- Vainio M, Kujansuu E, Iso-Mustajarvi M, Maenpaa J. Low dose

acetylsalicylic acid in prevention of pregnancy-induced hypertension and

intrauterine growth retardation in women with bilateral uterine artery notches.

BJOG 2002 Feb;109(2):161-7

61- Ebrashy A, Ibrahim M, Marzook A, Yousef D. Usefulness of aspirin therapy

in high-risk pregnant women with abnormal uterine artery doppler ultrasound at

14-16 weeks pregnancy: randomized controlled clinical trial. Croat Med J 2005

Oct;46(5):826

62-Madazlı R, Gebelik ve hipertansiyon/ preeklampsi yönetimi. Maternal-fetal

Tıp ve Perinatoloji Derneği Tanı ve Tedavi Kılavuzları 2005 Güneş Kitabevi 73-

79.

63-Yang JM and Wang KG:Relationship between acute fetal distress and

maternal-palecental-fetal circulations in severe preeclampsia. Acta Obstet.

Gynecol. Scand. 74:419-424,1995.

64-Thomson NF,Thorton S, Clark JF.The effects of placental extracts from

normotensive and preeclamptic woman on vasoconstriction and oxidative

metabolism. Am J Obstet Gynecol 2000;183:206-210.

65- Garovic VD: Hypertension in Pregnancy: Diagnosis and Treatment;Mayo

Clin Proc 2000;75:1071-1076.

66-Magdy SM, Akolisa A, David G, et al.Preeclampsia and antioxidant nutrients:

Decreased plasma levels of reduced ascorbic acid, �-tocopherol and

betacarotene in women with preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 1994;

171:150-7.

92

67- Sağol S, Özkınay E. Preeklampsi etyopatogenezinde lipid peroksidasyonu.

Türkiye Klinikleri Jinekolojik Obstetrik Dergisi 2000; 10:7-15.

68-Saphier CJ.Repke JT, Hemolysis,Elevated Liver Enzymes ,and Low

Platelets(HELLP)Syndrome:A Rewiev of diagnosis and managment .Seminar

Perinatol 1998;22:118-133,

69-Magann EF,Martin JN Jr.Critical care of HELLP syndrome with

corticosteroids. Am J Perinatol.2000;17:417-22.

70-David K,James S,Philip J.Steer,Carl P.Weiner,Bernard Ganik High Risk

Pregnancy:managment options 2008 bölüm 50 Renal Bozukluklar syf 1104-

1105

71-Chesley LC:Hypertensive disorders in pregnancy.New York,Appleton-

Century-Crofts,1978

72-Caritis S,Sibai B,Hauth J,et al:Low-dose aspirin to prevent preeclampsia in

women at high risk.National Instutute of Child Health and Human Development

Network of Maternal-Fetal Units(see comments).N Engl J Med 338:701,1998

73-Chesley LC:Hypertension in pregnancy:Definitions,familial factor,and remote

prognosis.Kidney Intl 18:234,1980.

74-Sibai BM,El-Nazer A,Gonzales-RuizA:Severe preeclampsia-eclampsia in

young primigravid women:Subsequent pregnancy outcome and remote

prognosis.Am J Obstet Gynecol 155:1011,1986.

75-Martin JN Jr, Rinehart BK, May WL, Magann EF, Terrone DA, Blake PG:The

spectrum of severe preeclampsia: comparative analysis by HELLP (hemolysis,

elevated liver enzyme levels, and low platelet count) syndrome

classification.Am J Obstet Gynecol. 1999 Jun;180(6 Pt 1):1373-84.

93

76-Haddad B, Barton JR, Livingston JC, Chahine R, Sibai BM.HELLP

(hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelet count) syndrome versus

severe preeclampsia: onset at < or=28.0 weeks' gestation. Am J Obstet

Gynecol 2000(a); 183:1475-9.

77-Selahattin Kumru, Mehmet fiimflek, Bilgin Güratefl, Ekrem Sapmaz, Zeynep

Özcan,Mehmet Nalbant, Denizmen Aygün: Comparison of Maternal and

Perinatal Outcomes of HELLP Syndrome and Severe Preeclampsia Cases.

Perinatal Journal • Vol: 13, Issue: 1/March 2005

78-Harms K, Rath W, Herting E, Kuhn W. Maternal hemolysis, elevated liver

enzymes, low platelet count and neonatal outcome.Am J Perinatol

1995;1(12):1-6.

79-Egerman RS,Sibai BM:HELLP syndrome.Clin Obstet Gynecol 42:381,1999

80- Ching-Ming Liu, Shuenn-Dyh Chang, Po-Jen Cheng and An-Shine

Chao:Comparisons of maternal and perinatal outcomes in Taiwanese women

with complete and partial HELLP syndrome and women with severe pre-

eclampsia without HELLP. J. Obstet. Gynaecol. Res. Vol. 32, No. 6: 550–558,

December 2006

81-Raval DS, Co S, Reid MA, Pildes R. Maternal and neonatal outcome of

pregnancies complicated with maternal HELLP syndrome. J Perinatol

1997; 17: 266-9.

82-Ertan AK, Wagner S, Hendrik HJ, Tanriverdi HA, Schmidt W. Clinical and

biophysical aspects of HELLP-syndrome. J Perinat Med 2002; 30: 483-9.

83-van Pampus MG, Wolf H, Ilsen A, Treffers PE. Maternal outcome following

temporizing management of the (H)ELLP syndrome. Hypertens Pregnancy

2000; 19: 211-20.

94

84-Deruelle P, Coudoux E, Ego A, Houfflin-Debarge V, Codaccioni X, Subtil D:

Risk factors for post-partum complications occurring after preeclampsia and

HELLP syndrome. A study in 453 consecutive pregnancies. Eur J Obstet

Gynecol Reprod Biol. 2006 Mar 1;125(1):59-65. Epub 2005 Aug 22.

85- Martin JN, Blake PG, Lowry SL, Perry KG, Files JC, Morrison JC.Pregnancy

complicated by preeclampsia-eclampsia with the HELLP syndrome: how rapid

is post partum recovery? Obstet Gynecol 1990;76:737-41.

86-Sibai BM, Taslimi MM, El-Nazer A, Amon E, Mabie CB, Ryan GM. Maternal-

perinatal outcome associated with the syndrome of hemolysis, elevated liver

enzymes, and low platelets in severe preeclampsia-eclampsia. Am J Obstet

Gynecol 1986;155:501-9.

87- Audibert F, Friedman SA, Frangieh AY, Sibai BM. Clinical utility of strict

diagnostic criteria for the HELLP (hemolysis, elevated liver enzymes, and low

platelets) syndrome. Am J Obstet Gynecol 1996;175:460-4.

88- Reubinoff BE, Schenker JG. HELLP syndrome—a syndrome of hemolysis,

elevated liver enzymes and low platelet count—complicating preeclampsia-

eclampsia. Int J Gynecol Obstet 1991;36:95-102.

89- Geary M. The HELLP syndrome. Br J Obstet Gynaecol 1997;104:887-91.

90-Mattar F,Sibai BM:Eclampsia:VIII.Risk factors for maternal morbidity.Am J

Obstet Gynecol 182:307,2000.

91-Martin Jr JN, Blake PG, Perry Jr KG, McCaul JF, Hess LW, Martin RW. The

natural history of HELLP syndrome: patterns of disease progression and

regression. Am J Obstet Gynecol 1991;164:1500–9. discussion 1509–13.

95

92-Romero R, Mazor M, Lockwood CJ, et al. Clinical significance,prevalence

and natural history of thrombocytopenia in pregnancyinduced hypertension. Am

J Perinatol 1989;6:32–8.

93-Haddad B, Barton JR, Livingston JC, Chahine R, Sibai BM. Risk factors for

adverse maternal outcomes among women with HELLP (hemolysis, elevated

liver enzymes, and low platelet count) syndrome.Am J Obstet Gynecol

2000;183:444–8.

94-Sibai BM. Diagnosis, controversies, and management of the syndrome of

hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelet count. Obstet Gynecol

2004; 103: 981–989.

95-Norwitz ER, Hsu SD, Repke JT. Acute complications preeclampsia.Clin

Obstet Gynecol 2002; 45: 308–329

96-S.Cansun Demir,MD,Cüneyt Evrüke,MD,Fatma T.Ozgunen,MD,İbrahim F.

Urunsak,MD,Erdal Candan,MD,Oktay Kadayıfçı,MD:Factors that influence

morbidity and mortality in severe preeclampsia,eclampsia and

hemolysis,elevated liver enzymes,and low platetet count syndrome.Saudi Med J

2006;Vol.27(7):1015-1018

97-Magann EF, Martin JN Jr. Twelve steps to optimal management of HELLP

syndrome. Clin Obstet Gynecol 1999;42:532-50

98-James N. Martin, Jr, MD,a Warren L. May, PhD,b Everett F. Magann, MD,a

Dom A. Terrone, MD,a Brian K. Rinehart, MD,a and Pamela G. Blake, RN,

MSN: Early risk assessment of severe preeclampsia: Admission battery of

symptoms and laboratory tests to predict likelihood of subsequent significant

maternal morbidity. (Am J Obstet Gynecol 1999;180:1407-14.)

99-Plouin PF,Chatellier G,Breart G, et al:Frequency and perinatal

consequences of hypertensive disease of pregnancy.Adv Nephrol 57:69,1986.

96

100- Anumba DO, Robson SC. Management of pre-eclampsia and haemolysis,

elevated liver enzymes, and low platelets syndrome. Curr Opin Obstet Gynecol

1999;11:149–56.

101 -Sibai BM, Taslimi M, Abdella TN, Brooks TF, Spinnato JA, Anderson GD.

Maternal and perinatal outcome of conservative management of severe

preeclampsia in midtrimester. Am J Obstet Gynecol 1985;152:32–7.

102-Eeltink CM, van Lingen RA, Aarnoudse JG, Derks JB, Okken A.Maternal

haemolysis, elevated liver enzymes and low platelets syndrome: specific

problems in the newborn. Eur J Pediatr 1993;152:160-3.

103-Killam AP, Dillard SH Jr, Patton RC, Pederson PR. Pregnancy-induced

hypertension complicated by acute liver disease and disseminated intravascular

coagulation: five case reports. Am J Obstet Gynecol 1975;123:823-8.

104- van Dam PA, Renier M, Baekelandt M, Buytaert P, Byttenbroeck F.

Disseminated intravascular coagulation and the syndrome of hemolysis,

elevated liver enzymes, and low platelets in severe preeclampsia. Obstet

Gynecol 1989;73:970-102.

105- Magann EF, Perry KG, Chauhan SP, Graves GR, Blake PG, Martin JN Jr.

Neonatal salvage by weeks’ gestation in pregnancies complicated by HELLP

syndrome. J Soc Gynecol Invest 1994;1:206-9.

106- Friedman SA, Schiff E, Kao L, Sibai BM. Neonatal outcome after preterm

delivery for preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 1995;172:1785-92.

107- Van Bogaert LJ. Mortalite perinatale et preeclampsie/eclampsie:influence

du HELLP syndrome sur la primigest. [Perinatal mortality and

preeclampsia/eclampsia: influence of HELLP syndrome on the primigravida.] J

Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 1995;24:323-6

97

108- Maria G. van Pampus, Hans Wolf, Steven M. Westenberg, Joris A.M. van

der Post, Gouke J. Bonsel , Pieter E. Treffers: Maternal and perinatal outcome

after expectant management of the HELLP syndrome compared with pre-

eclampsia without HELLP syndrome. European Journal of Obstetrics &

Gynecology and Reproductive Biology 76 (1998) 31 –36

109-Gleicher N, Boler LR, Norusis M, Del Granado A:Hypertensive diseases of

pregnancy and parity .Am.J. Obstet. Gynecol. 154:1044-9,1986

110-Brown CEL,Cunningham FG,Pritchard JA:Convulsions in hypertensive,

proteinura primiparas more than 24 hours after delivery:Eclampsia or some

other cause? J Reprod Med 32:499,1987

111-Lubarsky SL,Barto JR,Friedman SA,Nasreddine S,Ramadan MK,Sibai

BM:Late postpartum eclampsia revisited.Obstet Gynecol 83:502,1994

112-Knuist M,Bonsel GJ,Zondervan HA,Treffers PE:Low sodium diet and

pregnancy-induced hypertension:A multicentre randomized controlled trial.Br J

Obstet Gynecol 105:430,1998

113-Sibai BM,Ramadan MK,Chari RS,Friedman S:Prenancies complicated by

HELLP syndrome(hemolysis,elevated liver enzymes,and low

platelets):Subsequent pregnancy outcome and long-term prognosis.Am J

Obstet Gynecol 172:125,1995

Documents

HELLP SENDROMU VE AĞIR PREEKLAMPSİ · PDF file4 GİRİŞ VE AMAÇ Preeklampsi insidansı ırk, bölge ve ülkelere göre değişmekle beraber, gebeliklerin yaklaşık %7-10’u civarındadır(66,67)