08/06/2011

1

1

Bloedingsneigings: tutoriaal

Marius Coetzee

Dept. Hematologie & Sel-biologie, UV

2

Uitkomste

• Aan die einde van die lesing moet u die volgende kan doen:

1. Verduidelik die meganisme of stolling

2. Verduidelik 'n basiese benadering tot die diagnosering van 'n bloedingsneiging teenoor 'n pasiënt wat bloei

3. Beskryf 'n praktiese benadering teenoor die hantering van bloedingsneigings

08/06/2011

2

3(Hoffbrand et al. Essential Haematology. 5th ed. Blackwell 2006)

Oorsig

Sirkumferensiële mikrotubules

Perifere ZoneGranules

Digte liggame

Mitochondria

Sol-Gel-Zone

Organel-Zone

Struktuur van die plaatjie

08/06/2011

3

5

Endoteel-plaatjie interaksie

Aspirien, NSAIDS

6

08/06/2011

4

7

Kliniese beelde

Stollingsfatore faktore�

Plaatjies �

Bloedvate breekbaar �

8

Purpura (eggimose): groter bloedings

08/06/2011

5

9

• Net plaaslike faktore?

–Wonde

• Algemene defekte

–Waarskynlik deel van‘n koagulopatie

• Koagulopatie ontmasker deur lokale faktore

–Matige hemofilie ontdek na ‘n katastrofiese sirkumsisie

Die diagnostiese probleem

10

Geskiedenis, geskiedenis, geskiedenis!

1. Die presenterende probleem?

2. Algemene vs. lokale bloeding?– A steekwond bloei

vanweë trauma

– Algemeen koagulopatie

3. Oorerflik vs. verworwe?– Oorerflik hemofilie,

Von Willebrand

– Verworwe: warfarin, infeksie Hirsh et al. Hemostasis &

Thrombosis – a conceptual approachChurchill-Livingstone, 1979

08/06/2011

6

11

Geskiedenis, geskiedenis, geskiedenis

4. Mukosa / vel of spiere / gewrigte

• Diep: faktor-gebrek

• Mukosa/vel: plaatjie-problem

5. Respons teenoor trauma

• Na minimale trauma: koagulopatie

• Slegs na major trauma: waarskynlik verworwe

12

SiftingstoetseBloeityd Volbloedtelling

Vate/plaatjies bv. rooisel fragmente

08/06/2011

7

13

Stollingsstudies

• Bloeu sitraat buis

• Geen trauma of skud nie

• Vul to bo die etiket

• Kry by die lab bine enkele ure (nie op ys nie)ofstuur gevriesde plasma

14

Koagulasietoetse

PTWarfarin

PTTHemofilie

TTFibrinogeen

08/06/2011

8

15

Ander toetse

Plaatjiefunksie toetseVon Willebrand siekte

16

Kliniese gevalle

• Oorerflik

–Hemofilie

–Von Willebrand siekte

• Verworwe

–Warfarin

– Aspirien

– Trombositopenie

• Chirurgie, trauma

08/06/2011

9

17

Hemofilie: herhaalde bloedings

18

Hemofilie: X-strale (ankilose)

Knie

Elmboog

08/06/2011

10

19

Gevaalike bloedings

Bloeding in mondvloer strek

afwaards & obstructs druk op die lugweë

Volkman-kontraktuur na kompartment-sindroom

Rx kompartment-sindroom met stollingsfaktore

20

•Hemofilie hematome resorbeer vinnig met faktorvervanging•Daar is nie ‘n verm stolsel nie

08/06/2011

11

21Sr Elsa du Preez , Dr Marius CoetzeeKliniese assistant op roep: (051) 4053911

22

Damon Courtenay had haemophilia A. His family advocated for home therapy, but he got HIV from contaminated blood in the early 1980s and died

Years of being in hospitals meant Damon knew way around and, with the assurance gained over time he was no longer a compliant patient. Instead demanded to know the details of every bit of mention and how it would affect him and whether would be any side effects. He'd long since lost respect for the average medico and realised that he largely responsible for his own body and its medicines. So he'd often argue with a doctor before he agreed take a treatment. And, sometimes, he'd even refuse 'take medication if he felt it was wrongly prescribed.

In a busy public hospital with doctors changing the time and where interns are mostly on duty, cross-examinations and interrogations such as Damon would conduct were disruptive and often embarrassing to senior nursing staff who, simply acting on instruct left by the physician, were often unable to answer questions. Damon was usually better briefed than were and they didn't take kindly to his arrogant his often know-all manner. Damon knew better than expect doctors to know everything and this was particularly true of interns. He would tell of one evening coming to Prince Alfred late because he had a bleed had run out of blood product at home.

He explained to the intern in Emergency that he would need to him to the Haemophilia Centre for the AHF b product required for a transfusion. The Haemophilia Clinic was closed at night, but Damon was familiar with the procedure, while the intern obviously was not. The intern looked at him suspiciously. "You claim you’re a haemophiliac and you require a blood transfusion?”

“Well yes. AHF. You know the Factor VIII compound? I'll need to transfuse myself. It's stored in the Haemophilia Centre. You keep the keys here, in Emergency."

You seem to know a lot," the intern replied, then added "but not enough!"With one eyebrow slightly arched he said, "Haemophiliacs receive medication orally! Now just who are you and what do you want?"

Courteney B (Damon’s father). April Fool’s Day. Penguin Books, 2006

08/06/2011

12

23

Bevrore groente

Tranexamic acid

24

Antiliggame teen stolingsfaktore (inhibitors)

• < 20% van erge hemofilie A

–Antiliggame against FVIII

• Ingetapte FVIII word onmiddelik opgeruim

• Rx: agente wat FVIII "bypass"

–Plasma-verworwe FEIBA

–Rekombinante aFVII

• Later in lewe “verworwe hemofilie"

–Autoimmuun toestand

08/06/2011

13

25

Toekoms• Profilakse:–Bv. Jy spandeer oënskynlik meer geld deur daagliks insulien vir ‘n diabeet te gee, as wanneer jy slegs insulien gebruik vir ‘n DKA

– In hemofilie is profilakse ook aangedui

• Rekombinante produkte–Vermei transfusie-oordraagbare toestande

–Nie afhanklik van die bloed store nie

• Geenterapie

26

Von WillebrandPrevalensie: ±1%

08/06/2011

14

27

Von Willebrand: Rx

• Menoragie

–Traneksaamsuur

• Minor bloedings

–Plaaslike maatreëls, DDAVP

• Major bloedings

– Intermediêre suiwerheid FVIII konsentrate wat VW bevat

• Vermei aspirin & NSAIDs

28

• 70-jarige man– IDDM swak gekontrolleerd, hartversaking

– Warfarin vir vorige saal pulmonale embolus

• Deurmekaar, vroeg geneem na Noodgevalle– Vertragings, INR=9�, glukose �

• Sterf12 h later

?Serebrale bloeding

• Moes hy beter gemonitor gewees het by die outehuis?

• Warfarin voorkom aktivering van Vit K-afhanklike faktore• Klein dosisse Vit K po (1-2 mg) : werk binne 24 h• Vogoorlading gevaarlik

• Protrombien kompleks konsentraat goedkoper as FFP + kleiner volume

08/06/2011

15

29

A 65-jarige benodig dringend ‘n CABG. Sy was langtermyn op aspirin. Die CABG het goed gegaan, maar sy het post-op gebloei. Hoe kan jy die bloeding beperk?

• Geskiedenis• Aspirien gestaak pre-op of nie?• Ander middels; bloedings geskiedenis?• Heparien van die pomp geneutraliseer? PTT• Enige kans van chirurgiese bloeding? Hersien

• Dx: bloeityd, PT, PTT• Rx: Plaatjies, traneksaamsuur 5 g IV– Oorweeg her-eksplorasie– Ander Rx ook nodig volgens toetse

30

A 3-jarige word na Noodgevalle gebring vanweë pyn in die regter onderste kwadrant. Hy hou sy regter heup geflekseeerd. Die chirurg wil opereer vir vermoedelike akute appendisitis. Die ma onthou toe dat haar neef maklik bloei

• Geskiedenis– Hemofilie is x-gekoppeld

• Ondersoek– Die been kannie uitwaarts roteer nie– Moontlike psoas spier bloeding

• Bevestig hemofilie (aanvanklik net PTT)• Faktor behandeling:

– resolusie van hematoom

08/06/2011

16

31

Die dodelike triade

32

Disseminated intrvascular coagulation (DIC)

• Wydverspreide aktivering van stolling in die sirkulasie

• Dit mag geassosiër wees met ‘n fulminante hemoragiese sindroom of ‘n minder ernstige, chroniese verloop hê

08/06/2011

17

33

Gedissemineerde intrvaskulêre stolling (DIC)

Stolling

Tromboplastiese materiaal aktiveer:

Mikrovaskulêre trombose

Sirkuleerdende fibrienafbraakprodukte

Verbruik van plaatjies& stollingsfaktore

Bloeding

Plaatjies Fibrinolise

34

DIC: toestande & patogenese

Toestand Patogenese

Plaatjie aktivering Toksemie, virusse, antigeen/antiliggaam complekse, bakterieë, ensieme, ens.

Actiering van stolling Blootstelling van kollageen; weefsel tromboplastien-genereer deur weefselskade

Fibrinolise Oormatige vrystelling van plasmien bv. Prostaatchirurgie

Infeksies Sirkulerende endotoksiene & polisakkaride, viremie (varicella),

TraumaCrushing syndrome'; breinkontusie (tweefsel tromboplastien in brein weefsel);

Brandwonde; Patiënte koud & asidoties

Chirurgie Uitgebreide weefselskade

Obstetriese komplikasiesAmniotiese vog embolisme ; Abruptio placentae; Septiese aborsie, pre-eklampsie &

dooie fetus sindroom

Hemolise Intravaskulêre hemolise (bv. hemolitiese transfusiereaksie)

MaligniteitAkute promiëlositiese leukemie waar prokoagulante ensieme vrygestel word deur

promiëlosiete; Soliese weefsel kankers

Vaskulêre toestande Veneuse hemangiome, arteriële aneurismes & vaskulitis

Diverse toestandeWeefsel verwerping, middel hipersensitiwiteit, hitteuitputting, slangbyte &

kollageen-siektes

08/06/2011

18

35

DIC : verloop van siekte

Die kliniese verloop van DIC hang af van:1. Die intensiteit en duur van die aktivering van die

hemostatiese stelsel

2. Die beskikbaarheid en regeneratiewe vermoë van die hemostatiese komponente

36

Rx van DIC

1. VERWYDER OORSAAK

2. Ondersteunende maatreëls– Voorkom hipoksie deur voldoende orgaan perfusie te

verseker

• Handhaaf normale hemoglobienvlakke

• Handhaaf normale bloeddruk

• Handhaaf voldoende ventilasie

3. Vervanings terapie – Plaatjies– Varsbevrore plasma– Faktor konsentrate

08/06/2011

19

37

Trombositopenie in swangerskapHIV NB

• Mag normaal wees in swangerskap

• Immuun trombositopeniese purpura

• HELLP

• HIV

• TTP

38

TTP• Meestal HIV-verwand

• NB. Het bloedsmeer verslag nodig

–Rooisel fragmente

–Lae plaatjies

–Respons tot hemolise

• Rx

–Akuut: FFP 15 ml/kg/dag totl LD val

–ARVs

08/06/2011

20

39

Laaste gedagtes• Trauma vanself veroorsaak ‘n koagulopatie– Stop bloeding so vroeg as moontlik

• ‘n Goeïe geskiedenis is beter meeste huidige toetse om intra-operatiewe bloeding te voorspel

• Vrae oor ‘n bloedingsneiging– Bel die hematologie kliniese asssistent op roep

– Bel die Hemofiliesentrum

• Luister na die pasiënt!