BAB I

PENDAHULUAN

Hemangioma merupakan tumor tumor yang terdiri atas pembuluh darah

(Jong, 2004). Hemangioma merupakan tumor jinak kongenital dari pembuluh

darah yang terdiri dari sel endothelial vaskular yang memiliki kapasitas untuk

berproliferasi secara berlebihan dan merupakan salah satu tanda lahir “birthmark”

yang paling sering terjadi pada bayi dan anak. Kejadian hemangioma sekitar 2-3%

pada bayi dan 10% pada semua bayi pada umur 12 bulan. (Smolinski, 2005).

Lebih sering mengenai bayi perempuan 3:1 dibanding bayi laki-laki, lebih sering

pada bayi kulit putih, lahir prematur, berat bayi lahir rendah, bayi lahir kembar,

atau pada bayi dengan ibu usia tua, plasenta previa, pre eklampsia (Chen, 2013).

Hemangioma dibagi menjadi hemangioma superfisial, hemangima dalam,

dan hemangioma campuran (Richter, 2012). Kebanyakan hemangioma tidak

diidentifikasi saat lahir tetapi sering muncul sebagai lesi yang berwarna kepucatan

atau keabu-abuan. Hemangioma memiliki tiga fase yaitu masa proliferative, masa

involunting, dan masa involusi (Marler, 2005). Menurut kecepatan

perkembangannya, hemangioma juga dibagi menjadi Rapid Involunting

Congenital Hemangioma (RICH) dan Non Ivolunting Congenital Hemangioma

(NICH). Hemangioma hampir 70% dapat mengalami regresi dengan sendirinya

(Richter, 2012). Masa proliferasi dimana sel endothelial berproliferasi dengan

sangat cepat sehingga tidak ada yang mampu memprediksi sampai ukuran berapa

hemangioma akan berhenti berpoliferasi. Sehingga dapat juga membutuhkan

pengobatan maupun operasi.

Kini, banyak sekali penerapan obat-obatan yang dapat digunakan untuk

terapi pada hemangioma sehingga dapat membuat terapi operatif pada

hemangioma menjadi terapi terakhir yang diandalkan. Namun, apabila

hemangioma tersebut dapat menyebabkan ancaman pada kehidupan dan

kerusakan maka terapi operasi sebaiknya dilakukan sedini mungkin. Oleh karena

itu, jenis terapi pada hemangioma disesuaikan dengan letak, tipe dan

1

perkembangan dari hemangioma itu sendiri sehingga anamnesis tentang riwayat

penyakit, pemeriksaan fisik merupakan hal yang paling penting dalam penegakan

diagnosis hemangioma.

2

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi

Hemangioma merupakan tumor tumor yang terdiri atas pembuluh darah

(Jong, 2004). Hemangioma merupakan tumor jinak yang terbentuk secara

kongenital. Hemangioma merupakan tumor jinak kongenital dari pembuluh darah

yang terdiri dari sel endothelial vaskular yang memiliki kapasitas untuk

berproliferasi secara berlebihan dan merupakan salah satu tanda lahir “birthmark”

yang paling sering terjadi pada bayi dan anak (Smolinski, 2005). Hemangioma

merupakan tumor jinak pembuluh darah yang paling sering ditemui pada bayi dan

anak.

2.2 Epidemiologi

Hemangioma merupakan tumor yang paling sering terjadi pada bayi dan

anak. Kejadian hemangioma sekitar 2-3% pada bayi dan 10% pada semua bayi

pada umur 12 bulan (Smolinski, 2005). Kebanyakan hemangioma tidak terjadi

pada saat lahir namun dapat muncul dalam 2 minggu Beberapa data pendukung

menyebutkan bahwa hemangioma terjadi 3 kali lebih banyak pada wanita

dibanding pria. Lebih sering mengenai wanita kulit putih, lahir prematur, berat

bayi lahir rendah, bayi lahir kembar, atau pada bayi dengan ibu usia tua, plasenta

previa, pre eklampsia (Chen, 2013).

Hemangioma terjadi dalam 4%-10% pada bayi Kaukasia yaitu 1 dari 10

bayi Kaukasia, 1 dari 71 kelahiran bayi Africa-Amerika, dan 1 dari 125 kelahiran

bayi Asia. Pada bayi prematur, hemangioma dapat terjadi dari 1 dari 3 bayi

premature. Hemangioma terjadi pada 23% dari bayi dengan berat badan kurang

dari 1200 gram, sekitar 20% dan bayi prematur dengan berat lahir kurang dari

1000 gram (Smolinski, 2005).

3

Hemangioma juga terjadi lebih sering pada regio kraniofacial (60%),

diikuti dengan batang tubuh (25%), dan ekstremitas (15%) (Werner, 2001).

Sedangkan sekitar 80% hemangioma kutaneus merupakan hemangioma tunggal

dan 20% merupakan hemangioma multipel (Werner, 2001). Hemangioma

biasanya terjadi dalam 2 minggu setelah bayi lahir. Sekitar 70% hemangioma

umumnya akan mengalami regresi dengan sendirinya (Chen, 2013).

2.3 Klasifikasi

2.1 Klasifikasi hemangioma (Nafianti, 2009)

2.2 Klasifikasi hemangioma (Richter, 2012)

Nomenklatur lama Nomenklatur baru

Strawberry atau hemangioma kapiler Hemangioma superfisial

Hemangioma cavernosa Hemangioma dalam

Hemangioma kapiler kavernosa Hemangioma campuran

4

Hemangioma dapat dibagi menjadi kongenital dan infantil. Hemangioma

jenis kongenital dibagi lagi menjadi Rapid involuting congenital Hemangioma

(RICH) dan non ivolunting congenital hemangioma (NICH) (Richter, 2012).

2.4 Patogenesis

Patofisiologi terkait dengan keunikan dari lesi ini, dengan proliferasi cepat

awal diikuti oleh involusi bertahap dan regresi, belum sepenuhnya dapat

dijelaskan.

Beberapa pendapat yaitu (Chen, 2013) :

1. Teori plasenta

Adanya kesamaan histobiokimia dan kemiripan gen dari plasenta dan

infantile hemangioma dibanding dengan tumor vaskular lain. Di samping itu,

mungkin ini dapat menjelaskan “metastase jinak” dari hemangioma karena

hemangioma berasal dari plasenta.

2. Mutasi somatik

Teori ini menyampaikan bahwa adanya mutasi somatik dari gen yang

memediasi proliferasi sel endothelial (EPC). Hal ini berdasarkan bahwa sel

progenitor endothelial merupakan vascular stem sel yang memiliki kapasitas

untuk berkontribusi dengan pembentukan vascular saat postnatal sehingga EPC

memiliki peran dalam pembentukan infantile hemangioma

3. Hipoxia

Hipoksia telah diusulkan sebagai faktor pendorong bagi patogenesis

proliferasi pembuluh darah pada umumnya. IH (infantile hemangioma)

berproliferasi mungkin upaya homeostatis untuk menormalkan jaringan hipoksia.

Beberapa ahli berspekulasi bahwa hipoksia (insufisiensi dari plasenta) ataupun

perfusi jaringan yang buruk akan menstimulasi sel progenitor endotelial untuk

berproliferasi. Penemuan ini mendukung hipotesis ini, mengingat bahwa faktor-

faktor yang dianggap yang berhubungan dengan hipoksia, seperti berat lahir

rendah dan usia ibu lanjut menduduki populasi dari pasien IH. Temuan lain yang

5

mendukung adalah asosiasi IH dengan retinopati prematuritas, kondisi yang

dikenal dapat dihubungkan dengan iskemia. GLUT-1, hadir pada jaringan IH,

adalah transporter glukosa fasilitatif yang merupakan sensor penting bagi

hipoksia.

4. Kelainan genetic dalam reseptor growth factor juga dapat menyebabkan

pembentukan hemangioma.

2.5 Gambaran Klinik

1. Hemangioma kapiler

Jenis hemangioma ini terdiri atas nevus simpleks atau nevus buah arbei,

dan nevus flameus, nevus simpleks kalau sudah terbentuk tampak seperti buah

arbei menonjol, berwarna merah cerah dengan cekungan kecil (Jong, 2004).

Hemangioma kapiler disebut juga hemangioma superfisial berasal dari papiler

dermis dan sering disebut sebagai “strawberry” hemangioma (Werner, 2001)

Perkembangannya dimulai dengan titik kecil pada waktu lahir dan membesar

cepat kemudian menetap pada usia kira-kira delapan bulan. Kemudian mengalami

regresi spontan dan menjadi pucat Karena fibrosis setelah usia 1 tahun. Proses

regresi berjalan sampai usia 6-7 tahun. Nevus flammeus ada sejak lahir, menetap,

dan rata dengan permukaan kulit kecuali bila teriiritasi dapat menonjol di tempat

yang teriritasi tersebut (Jong, 2004). Hemangioma superfisial terdiri dari

kumpulan telengaktasis macula dan papula yang berlokasi di superfisial dermis,

well-defined, daerah sekelilingnya mungkin berwarna pucat selama masa

proliferasi.

2. Hemangioma kavernosum

Hemangioma jenis ini terdiri atas jalinan pembuluh darah yang

membentuk rongga. Hemangioma cavernosus berlokasi di di antara dermis

reticular atau subcutaneous tissue dan mungkin tampak lebih kebiruan atau pucat (

Werner, 2001). Dari luar tampak seperti tumor yang kebiruan dan dapat

dikempeskan dengan penekanan, tetapi menonjol kembali ketika tekanan

6

dilepaskan (Jong, 2004). Hemangioma ini tidak dapat mengalami regresi spontan,

malah sering progresif. Jenis kavernosum dapat meluas dan menyusup ke jaringan

sekitarnya. Jaringan di atasnya dapat mengalami iskemik sehingga mudah rusak

oleh iritasi, misalnya di daerah perineum dan dapat menimbulkan tukak yang sulit

sembuh dan kadang berdarah. Hemangioma dalam terdiri dari kumpulan dari

saluran vascular yang berdilatasi yang berlokasi di lapisan dermis dalam dan

sedikit melibatkan jaringan subkutaneus. Tipe ini tampak seperti lesi yang

compresibel (Marler, 2005).

3. Hemangioma kapiler kavernosum

Merupakan hemangioma gabungan antara kapiler dan kavernosum,

sehingga gejala klinik dari kedua hemangioma tersebut dapat muncul bersama-

sama. Hemangioma kapiler kavernosus bias berasal dari papiler dan reticular

dermis atau jaringan subkutan (Werner, 2001).

Klasifikasi lainnya dalam pembagian hemangioma yaitu (Chen, 2013) :

1. Fokal hemangioma

Tipe ini biasanya terlokalisasi, berupa lesi unilokular yang dapat

mengalami fase proliferasi sampai involusi

2. Multifocal hemangioma

Multifocal hemangioma dengan jumlah lesi > 5 patut dicurigai adanya

keterlibatan organ dalam (Richter, 2012).

3. Segmental hemangioma

Tipe ini biasanya lebih difus dan sering terjadi pada wajah dan punggung.

Apabila terjadi lesi pada wajah dan leher biasanya distribusinya akan mengikuti

nervus trigeminus. Pasien dengan

7

2.6 Perjalanan Penyakit

Hemangioma memiliki tiga tingkatan dalam siklusnya, yaitu (Marler, 2005):

1. Fase proliferasi (0-1 tahun dari umur)

2. Fase involunting (1-5 tahun dari umur)

3. Fase involusi ( >5 tahun dari umur)

Fase-fase ini dapat tampak secara klinik dan dapat dibedakan secara

mikroskopik dan imunohistochemical.

Tahap perkembangan hemangioma meliputi :

1. Fase proliferasi

Pada tahap proliferasi, hemangioma berkembang dengan cepat, sel endotel

terus bermitosis, peningkatan dari sel mast dan membran multilamina. Selama

fase proliferasi, pertumbuhan terjadi sangat cepat dan observasi rutin perlu

dilakukan untuk memantau pola dari pertumbuhan hemangioma (Werner, 2001).

Tingkat pertumbuhan hemangioma adalah tertinggi selama 3 sampai 6 bulan

pertama kehidupan (Smolinski, 2005). Pada 80% hemangioma, proliferasi terjadi

dalam 3 bulan atau dapat lebih lama. Selama masa proliferasi ini, pertumbuhan sel

yang sangat cepat akan memungkinkan terjadinya kekurangan suplai pembuluh

darah sehingga mengakibatkan iskemik, nekrosis, ulserasi dan perdarahan

(Marler, 2009).

2. Fase involunting

Dimana hemangioma memasuki fase lambat atau tidak terjadi pertumbuhan

sama sekali. Fase ini biasanya dari 9-12 bulan dari umur (Richter, 2012).

3. Fase involusi

Periode ini diikuti dengan perlambatan dari pertumbuhan dan pada morfologi

ditemukan karakteristik seperti lesi bertambah datar, inaktif dan nampak terdapat

“fibro fatic tissue”. Pada umur 5 tahun umumnya sekitar 50% lesi sudah

mengalami involusi, meningkat sekitar 70% pada umur 7 tahun dan 90% pada

umur 9 tahun (Smolinski, 2005).

Selama masa involusi selama lebih dari 1 tahun pertumbuhan hemangioma

menjadi lambat kemudian kulit mulai menjadi pucat yang dimulai dari tengah lesi

lalu ke sekitarnya, hemangioma juga menjadi lebih mengecil saat palpasi. Kulit

8

yang mengalami involusi kemungkinan akan menjadi anetoderma, sebagai hasil

dari destruksi jaringan elastis. Sangat penting diketahui bahwa meskipun lesi

subkutaneus hemangioma besar namun dapat teregresi total. Meskipun datar,

namun kutaneus hemangioma dapat menyebabkan perubahan pada tekstur kulit

menghasilkan atrophic patch.

Hemangioma dapat dibagi menjadi kongenital dan infantil. Hemangioma jenis

kongenital dibagi lagi menjadi Rapid involuting congenital Hemangioma (RICH)

dan non ivolunting congenital hemangioma (NICH). RICH akan muncul saat lahir

dan akan mengalami involusi dalam beberapa bulan setelah lahir, dan tidak

memerlukan tindakan apapun. NICH akan muncul saat lahir dan tidak mengalami

involusi sendiri sehingga mungkin diperlukan tindakan pembedahan saat masa

kanak-kanak (Richter, 2012).

2.7 Diagnosis

Kebanyakan hemangioma tidak diidentifikasi saat lahir tetapi sering muncul

sebagai lesi yang berwarna kepucatan atau keabu-abuan. Diagnosis paling baik

dari hemangioma yaitu melalui anamnesis dan pemeriksaan fisik. Tanda yang

paling dini suatu hemangioma adalah terlihatnya warna pucat pada kulit yang

terkena. Hemangioma jarang menimbulkan rasa sakit kecuali jika terdapat

ulserasi. Kebanyakan, terutama yang berukuran ukuran besar hangat jika diraba,

bahkan kadang-kadang pada daerah yang banyak aliran darah bisa terdengar suara

(bruit). Kondisi seperti ini merupakan petunjuk bagi kita sedang terjadi fase

involusi.

Komponen yang paling penting ialah mengetahui riwayat munculnya

hemangioma serta perjalanan penyakitnya dan jangan lupa untuk

mendokumentasikan lesi hemangioma sehingga kita dapat mengetahui

perkembangan hemangioma (Marler, 2005).

Hal ini berguna untuk langkah penanganan selanjutnya, apakah membutuhkan

obat-obatan ataupun tindakan operasi.

9

Pada pemeriksaan fisik yang perlu diperhatikan ialah (Marler, 2005) :

1. Apakah itu melibatkan dermatomal, keterlibatan dengan

penglihatan,keterlibatan daerah mandibular (jenggot), atau stridor pada

kepala dan leher?

2. Apakah ada ulserasi?

3. Apakah ada lesi multiple superfisial?

4. Apakah melibatkan organ lumbosacral atau perineal?

a. Melibatkan kepala dan leher

Apabila terdapat distribusi lesi di V1/V2/V3, pikirkan adanya PHACES

syndrome (Malformasi fossa Posterior, Hemangioma, Arteri Malformation,

Coarcation of the aorta and cardiac defect, dan Eye abnormalities) sehingga

mungkin diperlukan pemeriksaan MRI.

b. Keterlibatan organ penglihatan

Pada bayi yang memiliki hemangioma yang beresiko mengganggu daerah

penglihatan maka sebaiknya dibawa ke ahli mata. Hemangioma periorbital

dapat menyebabkan memblok axis penglihatan sehingga dapat terjadi

amblyopia. Hemangioma kecil di daerah atas alis atau area supraorbital

akan dapat mendistorsi pertumbuhan dari kornea.

c. Keterlibatan Airway atau adanya stridor

Hemangioma subglottic seringkali mengancam nyawa (life threatening).

Gejala klinik seringkali adanya suara serak, bifasic stridor biasanya

diantara umur 4 dan 12 minggu. Hampir 50% bayi yang memiliki

kutaneus servikal hemangioma memiliki “beard distribution”. Bila

penanganan obat-obatan gagal, mungkin dapat dibutuhkan trakeostomi.

d. Ulserasi

Ulserasi dapat terjadi di mana saja di daerah tubuh, namun kebanyakan

terjadi pada daerah mulut, perineum, area anogenital dan ekstremitas.

e. Lesi multipel kutaneus

10

Multipel hemangioma yang terdapat pada satu pasien disebut

“disseminated hemangomatosis”. Pada bayi yang memiliki 5 atau lebih

kutaneus tumor sebaiknya dicurigai terdapat hemangioma visceral (pada

umumnya terdapat di liver, lalu otak, traktus gastrointestinal, dan lung)

dan sebaiknya diindikasikan untuk pemeriksaan MRI atau USG.

f. Penyakit lumbosakral

Hemangioma lumbosakral dikenali berhubungan dengan penyakit pada

jaras spinal. USG sangat penting untuk screening pada bayi kurang dari 4

bulan. Dapat dilakukan MRI untuk menemukan apakah ada kelainan pada

spinal cord. Terdapat hubungan antara hemangioma lumbosakral dengan

kelainan spinal seperti disrafisme spinal, lipomeningomyelocele.

Kriteria PHACES syndrome (Smolinski, 2005)

11

12

2.2 Residu dari jaringan fibrofatty setelah involusi dari hemangioma preaurikular pada anak umur 14 tahun (Werner, 2001)

2.3 Hemangioma dalam pada regio orbita kiri bayi umur 2 bulan. (Werner, 2001)

2.1 Hemangioma superfisial regio retroaurikular kiri pada bayi umur 3 bulan. (Werner, 2001)

2.4 Hemangioma dalam

2.5 Hemangioma campuran pada regio labialis atas pada bayi umur 5 bulan (Werner, 2001)

13

2.6 Hemangioma fokal

2.8 Hemangioma segmental pada region sakral

2.7 Hemangioma multifokal

2.9 Macam-macam variasi dari hemangioma (A-F) dimana pada pasien C terjadi PHACES syndrom dengan kelainan arkus aorta dan carotid-lihat pada sternun kiri.

Pemeriksaan Penunjang

1. USG

Ultrasonografi berguna untuk membedakan hemangioma dari struktur dermis yang dalam

ataupun subkutan, seperti kista atau kelenjar limfe. USG secara umum mempunyai

keterbatasan untuk mengevaluasi ukuran dan penyebaran hemangioma. Dikatakan juga

bahwa USG doppler (2 kHz) dapat digunakan untuk densitas pembuluh darah yang tinggi

(lebih dari 5 pembuluh darah/ m2) dan perubahan puncak arteri (Smolinski, 2005).

Pemeriksaan menggunakan alat ini merupakan pemeriksaan yang sensitif dan spesifik

untuk mengenali suatu hemangioma infantil dan membedakannya dari massa jaringan

lunak lain.

2. MRI

MRI merupakan modalitas imaging pilihan karena mampu mengetahui lokasi dan

penyebaran baik hemangioma kutan dan ekstrakutan. MRI juga dapat membantu

membedakan hemangioma yang sedang berproliferasi dari lesi vaskuler aliran tinggi yang

lain (misalnya malformasi arteriovenus). Hemangioma dalam fase involusi memberikan

gambaran seperti pada lesi vaskuler aliran rendah (misalnya malformasi vena)

3. CT scan

Pada sentra yang tidak mempunyai fasilitas MRI, dapat merggunakan CT scan walaupun

cara ini kurang mampu menggambarkan karakteristik atau aliran darah. Penggunaan

kontras dapat membantu membedakan hemangioma dari penyakit keganasan atau massa

lain yang menyerupai hemangioma.

4. Foto Polos

Pemeriksaan foto polos seperti foto sinar X, masih bisa dipakai untuk melihat apakah

hemangioma mengganggu jalan nafas.

5. Biopsi

Biopsi diperlukan bila ada keraguan diagnosis ataupun untuk menyingkirkan

hemangioendotelioma kaposiformis atau penyakit keganasan. Pemeriksaan

immunohistokimia dapat membantu menegakkan diagnosis. Komplikasi yang dapat

terjadi pada tindakan biopsi ialah perdarahan.

14

2.8 Komplikasi

1. Ulserasi

Ulserasi dapat terjadi sekitar 16 % dari semua tipe hemangioma (Gunawan, 2011).

Penghancuran spontan dari epitel, sehingga terbentuk krusta, ulserasi dan nekrosis terjadi 5%

dari hemangioma kutaneus. Ulserasi dapat timbul pada semua tempat pada tubuh tetapi

frekuensi paling banyak terdapat pada mulut, perineum, area anogenital, dan ekstremitas.

Bayi biasanya merasa sangat teriritasi dan kesakitan. Pembersihan sehari-hari dengan

petrolatum hydrated seperti Aquophor atau antibiotic topical yang mempan terhadap ulserasi

kecil dan ulserasi superfisial. Ulserasi superfisial biasanya mengalami penyembuhan dalam

beberapa hari atau minggu.

2.10 Ulserasi pada hemangioma. A) Ulserasi ektensif; B) Ulserasi fokal (Marler 2005)

2. Perdarahan

Perdarahan dapat terjadi sekitar 41% akibat adanya ulserasi pada daerah hemangioma.

3. Infeksi

Tempat yang mengalami ulserasi mungkin dapat mengalami infeksi sekunder dengan

kemungkinan sebesar 16%, seperti selulitis, septicemia, bahkan dapat meninggal.

4. Lainnya

Diperkirakan 20-50% akan meninggalkan area jaringan parut, sisa jaringan fibrofatty,

atrofi, hipopigmentasi, atau telangiectasias sisa, yang mungkin tampak mencolok

15

2.9 Diagnosis Banding

Hemangioma sering salah didiagnosis sebagai kelainan vascular ( Smolinski, 2005).

Karakteristik dari hemangioma dan malformasi vascular (Werner, 2001)

Hemangioma Vaskular Malformasi

Klasifikasi Klasifikasi dari Mulliken dan

Glowacki:

Hemangioma kapiler

Hemangioma kavernosus

Hemangioma campuran

“low flow” lesi :

Malformasi vena

Malformasi kapiler

Malformasi limfe

Klasifikasi Warner dan Suen:

Hemangioma superfisial

Hemangioma dalam

Hemangioma campuran

Lesi “high flow” :

Malformasi arterial

Malformasi arteri vena

Fistula AV

Penampakan klinis Tidak timbul saat lahir Biasanya terlihat saat lahir

Timbul dalam beberapa

minggu setelah lahir

Bukti sesuai jenis yaitu:

Malformasi kapiler terlihat

saat lahir

Malformasi limfe akan terlihat

saat lahir; 80% kasus biasanya

akan terlihat sekali dalam

umur 1 tahun

Malformasi vena : dapat

terlihat dari saat lahir sampai

saat dewasa

High flow (arteri, AV lesi, AV

fistula) biasanya akan terlihat

saat perubahan hormone

Biasanya terlihat pada anak

dengan pertumbuhan progresif

16

dari pembuluh darah yang

dikarenakan trauma, sepsis,

atau perubahan hormone

Klinik Proliferasi cepat dengan

adanya hyperplasia dari sel

endothelial disertai involusi

spontan

Datar, inaktif dan penampakan

normal dari sel endotelialdan

pembuluh darah

Histologi Perumbuhan cepat dari sel

endothelial dengan mitosis

dan jumlah besar dari sel mast

2.10 Bagan cara mendiagnosis hemangioma dan kelainan vascular lain (Werner, 2001)

17

2.11 Daftar diagnosis banding hemangioma (Nafianti, 2010)

2.10 Tatalaksana

1. Observasi atau “No Touch”, hemangioma hampir 70% dapat mengalami involusi dengan

sendirinya. Hemangioma jenis arbei sebaiknya dibiarkan karena dapat mengalami regresi

spontan. Jadi walaupun besar dan mencolok, jenis ini tidak memerlukan tindakan selain

pemasangan pembalut elastis dengan penekanan terus menerus. Tidakan ini mempercepat

proses regresi

2. Obat-obatan

Kortikosteroid, interferon, vinkristin telah terbukti sukses mengobati hemangioma. Obat-

obatan tersebut telah digunakan untuk multifocal dan segmental hemangioma, hemangioma

dengan keterlibatan organ viscera, hemangioma dengan obstruksi airway, hemangioma dengan

lesi di periorbita. Propanolol juga dapat digunakan, namun untuk mekanisme yang berhubungan

dengan penghambatan terhadap hemangioma masih belum jelas.

18

Obat-obatan yang dapat digunakan adalah :

a. Kortikosteroid

Umumnya para klinisi memilih steroid sebagai terapi medikamentosa pilihan utama

untuk mengobati hemangioma. Mekanisme yang jelas tentang peran steroid belum

diketahui secara pasti, walaupun ada dugaan bahwa steroid berpengaruh terhadap

hemangioma dengan cara (Nafianti, 2010):

1. Menghambat kapasitas proliferasi pericytes immature.

2. Intensifikasi efek vasokonstriksi epinefrin maupun norefinefrin pada pembuluh

darah otot polos.

3. Memblok reseptor estradiol pada hema- ngioma.

4. Menghambat angiogenesis.

Kortikosteroid dapa t d ibag i men ja d i (N af i a n t i , 2010 ) :

a ) Kor t ikos t e ro i d sistemik

Pengobatan dengan kortikosteroid sistemik telah dianggap sebagai terapi

medikamentosa yang paling efisien untuk cutaneous infantile hemangiomas tanpa

komplikasi. Pemberian steroid sebaiknya dilakukan pada masa proliferatif,

karena bila diberikan pada masa involusi kurang bermanfaat. Dosis yang

dianjurkan inisial prednison atau prednisolone 2 – 3 mg/kg/hari, satu kali sehari pada

pagi hari. Oral prednisolon lebih efektif daripada intravenous metiprednisolon.

Regimen oral kortikosteroid yaitu oral prednisolon 3.0-5.0 mg/kgBB setiap pagi

selama 6-8 minggu. Dosis dikurangi (tapered) setelah 2-3 minggu dan dapat diulangi

sampai 2-3 siklus dengan interval 4-6 minggu. Terapi obat diindikasikan untuk

mixed hemangioma,yang dalam proses proliferasi dan hemangioma yang berefek

pada organ vital (life threatening). Keefektifan dari terapi obat ini mencakup 84%

namun tergantung dosis dan keefektifan tiap orang. Hasil terbaik didapatkan apabila

pengobatan dilakukan saat usia 6 bulan dan lebih muda; lebih tua lebih buruk

outcomenya

b) Kortikosteroid intralesi.

Pada hemangioma local seperti orbita dan parotid lesion intralesional steroid

19

dapat lebih efektif. Dosis triamcinolon 1-2 mg/kgBB (maksimal pemakainan 60 mg)

dengan interval 1 bulan tergantung dengan usia pasien dan ukuran dari lesi.

Pingyangmicin (bleomicin A5) telah diberikan intralesi untuk hemangioma

berdasarkan efek sclerosing tinggi pada endotelium vaskular yang dimilikinya,

dengan keberhasilan lebih dari 90% dan 49% mengalami resolusi lengkap. Telah

terbukti bahwa penggunaannya mudah, aman, dan efektif terhadap terapi

hemangioma kutaneus yang telah mengalami komplikasi dan pada hemangioma

proliferatif yang tidak respon terhadap pemberian steroid dan terapi laser. Pada klinik,

Pingyangmicin hidroklorida (8mg/syringe) yang diencerkan dengan 2% lidokain yang

kemudian dicampur dengan cairan saline dan dexamethasone (5mg/1 ml) (Zheng,

2009).

Injeksi dimulai 1-2 cm dari titik lesi menuju pusat, diinfiltrasi merata dalam lesi

sambil merubah arah injeksi sampai permukaan lesi tampak pucat. Kemudian lesi

dikompresi/ditekan selama 15 sampai 30 menit setelah injeksi untuk mencegah efusi

dari solusi. Injeksi dapat diulang setiap 2 sampai 3 minggu, dosis masing-masing

tidak lebih dari 8 mg, dan berkurang sesuai untuk bayi (1/4-2/3 dosis). Untuk

hemangioma superfisial, konsentrasi Pingyangmicin adalah 1,0 mg / mL; untuk

hemangioma dalam/subkutan, konsentrasi Pingyangmycin adalah 1,5 hingga 2,0 mg /

mL (Zheng, 2009).

c ) Kor t ikos t e ro i d t op i c a l

Kor t ikos t e ro i d t op i ca l ( l angsung d i daerah lesi hemangioma) biasanya

efektif pada hemangioma tipe cutaneous.

20

2.12 Penggunaan kortikosteroid pada pasien hemangioma

b. “Second line” terapi yaitu vinkristin dan interferon alfa. Indikasi digunakan second

line terapi ini yaitu 1) gagal respon terhadap pengobatan kortikosteroid, 2)

Kontraindikasi untuk kortikosteroid sistemik dalam waktu lama, 3) terdapat

komplikasi saat penggunaan kortikosteroid, 4) Orang tua menolak menggunakan

kortikosteroid (Marler, 2005).

a) Vincristine

Untuk hemangioma yang tidak responsif terhadap steroid atau rebound setelah

steroid, vincristine bisa sangat efektif. Dosisnya adalah 0,5-1,0 mg/kgBB diberikan

secara intravena sekali seminggu selama 6 minggu dan kemudian dihentikan. Siklus ini

dapat diulang jika perlu. Bayi dengan sindrom Kasabach-Merritt, yang disebabkan oleh

Kaposiform hemangioendothelioma, memiliki kondisi mengancam jiwa dan sebaiknya

diobati dengan steroid dan / atau vincristine. Dalam kasus dengan marah mengancam

jiwa coagulapathy konsumtif platelet (jumlah trombosit di bawah 50/L) yang lebih

sering terjadi pada batang dan ekstremitas dari kepala dan leher, etanol diencerkan

embolotherapy dilaporkan sangat efektif (Marler, 2005).

b) Interferon alfa21

Alpha-interferon telah terbukti efektif tetapi dapat memiliki efek samping yang serius

dari kejang diplegia, yaitu permanen dan melumpuhkan. Obat ini tidak direkomendasikan

kecuali pada kasus yang tidak efektif terhadap pengobatan. Sewaktu pemberian interferon

alpha, status neurologis harus dimonitor secara ketat. Kedua jenis interferon alfa yaitu 2a

dan 2b pernah digunakan, biasanya diberikan melalui suntikan subkutan dengan dosis 3 juta

unit per m2 permukaan tubuh per hari diulang setiap minggu selama 6 bulan.

c. Propanolol

Beberapa penelitian menyebutkan bahwa penggunaan propranolol, 90% dapat

mereduksi ukuran dari hemangioma dalam 1-2 minggu setelah pemberian dosis pertama

dari propranolol. Dosis yang dianjurkan untuk pemakaian propranolol ialah 2-3 mg/kgbb

dibagi menjadi 2-3 regimen/hari. Dosis oral yang dapat ditoleransi dengan baik yaitu 3

mg/kgbb/hari (Gunawan, 2012). Efek samping dari propranolol sangat minimal. Efek

samping yang dapat terjadi ialah bradikardia, hipotensi, hipoglikemia, dan propranolol

dikontraindikasikan pada pasien asma dan tidak direkomendasikan selama pasien

menderita bronkiolitis (Marler, 2005). Propanolol dapat dijadikan pilihan dalam

mengobati hemangioma ulserasi. Namun perlu diwaspadai terjadinya hipoglikemia dan

kelamahan sehingga dalam pemberiannya disertai dengan pemberian makanan.

Propanolol hadir dengan efek samping yang lebih sedikit dibandingkan dengan steroid,

tetapi keefektifan bila dibandingkan dengan steroid masih tidak terlalu diketahui.

Mekanisme dari propranolol sendiri belum begitu jelas namun berhubungan dengan

regulasi dari factor pertumbuhan vascular dan sitokin hemodinamik. Propanolol dapat

memperkecil ukuran hemangioma melalui tiga mekanisme molukular yaitu vasokontriksi,

menurunkan kadar regulasi dari factor angiogenik seperti VEGF and basic fibroblast

growth factor (bFGF) dan meningkatkan regulasi dari apoptosis sel endothelial kapiler.

22

2.13 Gambar hemangioma setelah pemakaian propranolol A)Sebelum pemakaian, B) SElama pemakaian, C)

Setelah pemakaian (Chen, 2013).

3. Laser

Keuntungan dari terapi laser adalah mudah digunakan dan dapat diulang dengan interval

2-4 minggu. Pemilihan terapi laser dipilih berdasarkan lokasi, ukuran dan kedalaman dari

lesi hemangioma. Laser pulse dye menggunakan gelombang 585 nm atau 595 nm yang dapat

mendestruksi pembuluh darah tempat hemangioma tersebut. Terapi ini hanya berguna untuk

superficial hemangioma dan dalam fase involusi. Keefektifan laser terapi ini sekitar 77-100%

pada lesi yang kecil (Zheng, 2009). Terapi laser memiliki efek yang minimum hemangioma

tipe dalam karena keterbatasan penetrasi dari laser. Efek samping dari laser terapi ialah

nekrosis jaringan dan timbulnya scar.

Peranan terapi laser ini pada hemangioma ulseratif. Mereka menemukan bahwa rasa

sakit akibat hemangioma jenis ini akan menghilang setelah pengobatan awal pada 6 dari

10 kasus hemangioma. Dua kasus dinyatakan sembuh setelah tiga kali pengobatan.

4. Operasi

Untuk hemangioma kavernosum, terapi yaitu ekstirpasi. Pada jenis yang luas dapat

dibantu dengan embolisasi dengan panduan angiografi (Jong, 2004). Embolisasi membantu

23

A B

C

memperkecil tumor untuk memudahkan tindakan bedah. Kelainan ini dapat kambuh dari sisa

hemangioma yang sukar dicapai pada pembedahan.

Lokasi dari hemangioma sangat menentukan untuk keputusan akan dilakukan tindakan

operasi atau tidak. Regio yang paling banyak menimbulkan permasalahan ialah region

wajah. Lesi pada lipatan mata dapat membesar dan mengobstruksi sekitar sehingga pada bayi

dengan umur kurang dari satu tahun dapat terjadi kebutaan karena sedikitnya sensori visual

yang diterima oleh mata. Meskipun ada kemungkinan bahwa lesi dapat berinvolusi spontan

namun dalam hal ini harus dilakukan intervensi ketika lesi masih kecil dan lebih mudah

ditangani.

Hemangioma pada hidung dapat menyebabkan deformitas yang sering disebut “Cyrano

nose”, sehingga hal ini dapat dilakukan intervensi sedini mungkin karena bila menunggu

involusi spontan maka lesi akan membesar maka hidung akan lebih sulit saat di bentuk ulang.

Tidak ada yang mengetahui sampai ukuran berapa hemangioma akan berhenti membesar

(Richter, 2012). Pembedahan pada tahun pertama kehidupan bayi tidak sering dilakukan. Hal

ini dikarenakan terdapat persepsi bahwa operasi akan mengalami kesulitan dan berbahaya

karena peredaran vascular lebih banyak. Namun pada kebalikannya apabila menunggu fase

involusi maka hemangioma akan bergabung dengan jaringan fibrofatik dan vascular sehingga

akan lebih sulit mengidentifikasi hemangioma dengan jaringan normal. Akibatnya hal ini

akan membutuhkan reseksi yang lebih luas dari jaringan normal.

Reseksi hemangioma dilakukan pada saat masa proliferasi apabila 1) Hemangioma pada

daerah bibir dan hidung yang tidak merespon baik terhadap pengobatan, 2) Hemangioma

pada pelipatan mata sehingga mengganggu penglihatan dan estetik, 3) hemangioma pada

daerah dahi dan kulit kepala, 4)perdarahan berulang yang berasal dari hemangioma (Zheng,

2009).

Eksisi pada hemangioma dianjurkan pada lesi local yang telah teresidu atau pada

hemangioma yang telah mengalami involusi (Richter, 2012). Indikasi bedah eksisi (Nafianti,

2010) :

1. Hemangioma yang tumbuh secara progresif

2. Hemangioma yang mengalami infeksi berulang

3. Hemangioma yang permukaannya bergaung sehingga ditakutkan disertai keganasan

24

4. Mengganggu secara kosmetik

5. Hemangioma yang gagal dengan pengobatan

6. Hemangioma yang bertangkai

Hemangioma

Kapiler Kavernosum

Simpleks Flameus

Sifat

Penanggulangan

Regresi

Tunggu

Menetap

Eksisi

Perajahan

Laser

Meluas/Infiltrasi

Ekstirpasi

Embolisasi

Hemangioma (Jong, 2004)

Pendekatan spesifik Dosis Yang perlu diperhatikan

Aktif

(tanpa intervensi)

Jadwalkan kunjungan (visit)

berdasarkan kecepatan

pertumbuhan dari tumor

Monitor fungsi atau apakah

ada ancaman jiwa atau

komplikasi selama fase

proliferasi

25

Sistemic

propanolol

Kortikosteroid

Vinkristin

1-3 mg/kg/hari setelah makan

1-3 mg/kg/hari

Dosis bervariasi

Hipotensi, hipoglikemia,

overaktivitas bronkial, kejang,

konstipasim ekstremitas

dingin, kurang tidur

Tekanan darah tinggi,

menambah nafsu makan,

iritasi GI tract, kardiomiopati,

peningkatan dari infeksi

sistemik, nekrosis aseptic dari

tulang

Konstipasi, kehilangan reflex

tendon, neurotoksisitas

sensorik dan motoric

Interferon Dosis bervariasi “flulike” reaction,

transammonitis, neutropenia,

nekrosis kulit, diplegia spstic (

sekitar 20%)

Topical

Timolol 5% gel 1 tetes 2x/hari Hamper sama dengan

propranolol tetapi kurang jelas

karena jarang

didokumentasikan

26

Laser Standart: pulse dye laser 585-

595 nm

Digunakan setiap 2-3 minggu

Berguna pada lesi yang telah

ulserasi, eritema residual,

telangektasia.

Lesi refrakter: Yag atau

alexandrite laser

Scar residual : fraksi laser

CO2

Kemungkinan dapat

menyebabkan ulserasi

terutama pada daerah bibir

Topical

Kortikosteroid Digunakan 2x/hari Atrofi kutaneus dan

telengiektasis

Managemen untuk hemangioma (Chen, 2013)

2.11 Prognosis

Hampir 70% hemangioma dapat regresi secara spontan, terutama hemangioma superfisial

(Chen, 2013). Untuk jenis hemangioma cavernosum apabila jaringan tidak terambil seluruhnya

maka akan terjadi resiko kambuh kembali (Jong, 2004). Sekitar 90% hemangioma dapat teregresi

dengan penggunaan steroid (Marler, 2005). Pada umur 5 tahun umumnya sekitar 50% lesi sudah

mengalami involusi terutama tipe superfisial, meningkat sekitar 70% pada umur 7 tahun dan

90% pada umur 9 tahun (Smolinski, 2005).

27

BAB III

DAFTAR PUSTAKA

Chen, Tina and Eichenfield, Lawrence. 2013. Infantile Hemangioma: An Update on

Pathogenesis and Therapy. Official Journal of The American Academy of Pediatric: 98-108.

Gunawan, Stefanus and Mantik, Max. 2012. Treatment of Ulcerated Hemangioma with

Propanolol: an evidence based cased report. Paediatr Indones, vol 52, No. 4: 243-248.

Departement of Child Health. Sam Ratulangi University Medical School. Makassar.

Jong, de Wim and Sjamsuhidajat, R. 2004. Buku Ajar Ilmu Bedah. Hal 330-331. EGC: Jakarta.

28

Marler, Jennifer and Mulliken,John. 2005. Current Management of Hemangiomas and Vaskular

Malformasions. Clinics Plastics Surgery 32: 99-116.

Nafianti, Selvi. 2010. Hemangioma Pada Anak. Sari Pediatri Vol 2 No 3 :2012, Oktober: 204-

210. Departemen Ilmu Kesehatan Anak: Universitas Sumatera Utara.

Richter, Gresham and Friedman, Adva. 2012. Review Article: Hemangiomas and Vascular

Malformation: Current Theory and Management. Division of Pediatric Otolaringology;

Departement of Otolaringology-Head and Neck Surgery. Arkansas

Smolinski, Kara and Yan, Albert. 2005. Hemangioma of infancy: Clinical and Biological

Characteristic. Pediatric Dermatology of Children’s Hospital. Philadelphia. Clin Pediatr; 747-

766.

Werner, Jochen. Et al. 2001. Current Concept in Classification, Diagnosis, and Treatment of

hemangiomas and Vascular Malformasion of the Head and Neck. Eur Arch Otorhinolaringology

(2001) 258: 141-149. University of Marburg. Germany.

Zheng, Jia Wei, et al. 2009. Treatment Guidelines for Hemangiomas and Vascular malformation

of Head and Neck. Review Article: 1088-1098. Editor: Eisele,J. David. Departement of Oral and

Maxillofacial Surgery. Shanghai: Cina.

29