1. Ketidakefektifan pola nafas

Definisi: Inspirasi dan / atau ekspiras yang tidak memberi ventilasi adekuatFaktor resiko Perubahan kedalaman

pernafasan Perubahan ekskrusi

dada Mengambil posisi tiga

titik Bradipnea Penurunan tekanan

ekspirasi Penurunan tekanan

inspirasi Penurunan ventilasi

semenit Penurunan kapasitas

vital Dispnea Peningkatan diameter

anterior-posterior Pernafasan cuping

hidung

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama .....x24 jam, ketidak efektifan pola nafas teratasi dengan:

NOC Respiratory status:

ventilation Respiratory status: Airway

patency Vital sign status

Kriteria hasil :No

Kriteria Score

1 Mendemonstarsikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspnea (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)

5

2 Menunjukkan jalan 5

Monitor respirasi Monitor rate, irama, kedalaman, dan

usaha pernafasan Catat gerakan dinding dada, lihat

kesimetrisan, penggunaan otot bantu pernafasan, serta retraksi otot supraclavicular dan intercosta

Monitor suara nafas (crowing, snoring) Monitor pola nafas (bradypnea,

tacypnea, hyperventilasi, kussmaul, cheyne stokes, apnea, biot, dan ataxic)

Monitor saturasi oksigen (SaO2, SvO2, SpO2 )

Palpasi ekspansi paru Perkusi anterior dan poserior toraks Catat lokasi trakea Monitor otot diafragma Auskultasi suara nafas Catat perubahan BGA Monitor chest x-ray Terapi nebulaizer

Ortopnea Fase espirasi

memanjang Pernafasan bibir Takipnea Penggunaan otot

aksesorius untuk bernafas

Faktor yang berhubungan Ansietas Posisi tubuh Deformitas tulang Deformitas dinding

dada Keletihan Hiperventilasi Sindrom hiperventilasi Gangguan

muskuloskeletal Kerusakan neurologis Imaturisasi neurologis Disfungsi

neuromuskular Obesitas Nyeri Keletihan otot

nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)

3 Tanda-tanda vital dalam batas normal

5

Keterangan :1. Ekstrim2. Berat3. Sedang4. Ringan5. Tidak

perafasan Cedera medula

spinalis

2. Resiko syok

Definisi: beresiko terhadap ketidakcukupan aliran darah ke jaringan tubuh, yang dapat mengakibatkan disfungsi seluler yang mengancam jiwa

Faktor resiko Hipotensi Hipovolemia Hipoksemia Hipoksia Infeksi Sepsis Sindrom respons

inflamasi sitemik

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama .....x24 jam, resiko syok teratasi dengan:

NOC Syok prevention Syok management

Kiteria hasil:No

Kriteria Score

1 Serum elektrolit dalam batas normal (natrium, kalium, klorida, kalsium, magnesium, PH darah)

5

2 Status hidrasi dalam batas normal (TD, hematokrit, mata tidak cekung, tidak demam)

5

3 Tanda-tanda vital 5

Syok prevention Monitor status sirkulasi BP, warna kulit,

suhu kulit, denyut jantung, HR, dan ritme, nadi perifer, dan kapiler refill

Monitor tanda inadekuat oksigenasi jaringan

Monitor suhu dan pernafasan Monitor input dan output Pantau nilai laboratorium: HB, HT, AGD,

dan elektrolit Monitor hemodinamik invasi yang sesuai Monitor tanda dan gejala asites Monitor tanda awal syok Tempatkan pasien pada posisi supine,

kaki elevasi dan peningkatan preload dengan tepat

Lihat dan pelihara kepatenan jalan nafas Berikan cairan IV atau oral yang tepat Berikan vasodilator yang tepat Ajarkan pasien dan keluarga tentang

tanda dan gejala datangnya syok Ajarkan pasien dan keluarga tentang

cara mengatasi gejala syok

dalam batas normal

Keterangan :1. Ekstrim2. Berat3. Sedang4. Ringan5. Tidak

3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

Definisi : asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolik

Batasan Karakteristik : Kram abdomen Nyeri abdomen Menghindari makanan Berat badan 20% atau

lebih dibawah berat badan ideal

Kerapuhan kapiler Diare Kehilangan rambut

Setelah dilakukan tindakan keperawatan sesuai dengan kondisi pasien …x24jam nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh pasien teratasi dengan :

NOC: Nutritional Status : food

and fluid intake Nutritional Status :

nutrient intake

Kriteria Hasil :No

Kategori Score

1 Adanya peningkatan berat badan sesuai

5

Nutrition Management Kaji adanya alergi makanan Kolaborasi dengan ahli gizi untuk

menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien

Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe

Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C

Berikan substansi gula Yakinkan diet yang dimakan

mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi

Berikan makanan yang terpilih (sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)

Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian

Monitir jumlah nutrisi dan kandungan kalori

berlebihan Bising usus hiperaktif Kurang makanan Kurang informasi Kurang minat pada

makanan Penurunan berat

badan dengan asupan makanan adekuat

Kesalahan konsepsi Kesalahan informasi Membran mukosa

pucat Ketidakmampuan

memakan makanan Tonus otot menurun Mengeluh gangguan

sensasi rasa Mengeluh asupan

makanan kurang dari RDA (recommanded daily allowance)

Cepat kenyang setelah makan

Sariawan rongga mulut

Kelemahan otot pengunyah

dengan tujuan

2 Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan

5

3 Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi

5

4 Tidak ada tanda-tanda malnutrisi

5

5 Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dari menelan

5

6 Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti

5

Keterangan :1. Ekstrim2. Berat3. Sedang4. Ringan5. Tidak

Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi

Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan

Nutrition Monitoring BB pasien dalam batas normal Monitor adanya penurunan berat badan Monitor tipe dan jumlah aktifitas yang

biasa dilakukan Monitor interaksi anak atau orang tua

selama makan Monitor lingkungan selama makan Monitor kulit kering dan perubahan

pigmentasi Monitor turgor kulit Monitor kekeringan, rambutkusam, dan

mudah patah Monitor mual dan muntah Monitor kadar albumin, total protein,

Hb, dan kadar Ht Monitor pertumbuhan dan

perkembangan Monitor pucat, kemerahan, dan

kekeringan jaringan konjungtiva Monitor kalori dan intake nutrisi Catat adanya edema, hiperemik,

hipertonik papila lidah dan cavitas oral

Kelemahan otot untuk menelan

Faktor yang berhubungan : Faktor biologis Faktor ekonomi Ketidakmampuan

untuk mengabsorbsi nutrient

Ketidakmampuan untuk mencerna makanan

ketidakmampuan menelan makanan

faktor psikologis

Catat jika lidah berwarna magent, scarlet