Hematologinių  pacientų  hospitalizacijos  į  RITS  gairės  

Šarūnas  Judickas  

Hampshire, P.A., Welch, C.A., McCrossan, L.A., Francis, K. & Harrison, D.A. (2009) Admission factors associated with hospital mortality in patients with haematological malignancy admit- ted to UK adult, general critical care units: a secondary analysis of the ICNARC Case Mix Programme Database. Critical Care, 13, R137. doi:10.1186/cc8016  

Hematologija  2013  m.  66  ligoniai    Gydyta   Mirė  (atv.  Sk.)   Mirė  

(%)  

Hematologija   44   30   68  

Kaulų  čiulpai   19   12   63  

Bendras  mirštamumas   66,7  

Studija Mirštamumas (%)

Drezdeno Universiteto ligoninė (2002 m.) 44% Rouen Universitetas (2006 m.) 50% Heinrich-Heine Universitetas, Duseldorfas (2008 m) 65.6% Maastrichto Universiteto Med. Centras (2010 m.) 56% ICNARC analizė (2009m) 59.2% The Royal Marsden NHS Found. Trust (2012 m.) 33,7%

Hematologija  2014  m.  61  ligonis    

HOTC  ligoniai  III  RITS  

•  2015  01  01  –  2015  10  01  •  89  hospitalizacijos  

60  

29  

Hematologija  

KČT  

29  (51,78  %)  mirę  11  (50  %)  mirę  

22  ligoniai  

56  ligoniai  

2015  John  Wiley  &  Sons  Ltd,  BriWsh  Journal  of  Haematology  

Rizikos  veiksniai  •  KČT  •  Hodgkin  lymphoma  

•  Sunkus  sepsis  •  Amžius  •  Hospitalizacijos  trukmė  iki  RITS  

•  Tachikardija  •  Hipotenzija  •  Tachipnoe  

Hampshire, P.A., Welch, C.A., McCrossan, L.A., Francis, K. & Harrison, D.A. (2009) Admission factors associated with hospital mortality in patients with haematological malignancy admit- ted to UK adult, general critical care units: a secondary analysis of the ICNARC Case Mix Programme Database. Critical Care, 13, R137. doi:10.1186/cc8016  

•  Sąmonės  būklė  •  Sedacija  •  PaO2:FiO2  •  Acidemija  •  Alaklemija  •  Oligurija  •  HipoNa  •  HiperNa  •  Žemas  HCT  •  Uremija  

 Skalės  

•  APACHE  II  •  SOFA  •  SAPS  II,  SAPS  III  

•  Ribotas  panaudojimas  sprendžiant  dėl  konkretaus  ligonio  

SAPS  III  

Tumbarello M, Trecarichi EM, Caira M, Candoni A, Pastore D, et al. (2012) Derivation and Validation of a Scoring System to Identify Patients with Bacteremia and Hematological Malignancies at Higher Risk for Mortality. PLoS ONE 7(12): e51612. doi:10.1371/journal.pone.0051612  

Rekomendacija  ♯1  

•  KriWškai  sergančių  hematologinių  ligonių  išgyvenamumas  yra  gerėjanWs  

•  Gydymas  RITS  turi  būW  svarstomas  •  1  C  

Sunkios  būklės  nustatymas  

•  Ligonio  įverWnimas  •  Problemos  eskalavimas      •  Rodiklis  ir  JuWklis  (“Track  and  Trigger”)  

NEWS  

•  NaWonal  •  Early  •  Warning  •  Scores  

NEWS  

01

23

NEWS KEY

NAME:

D.O.B.

ADMISSION DATE:

DATE

TIME

DATE

TIME

!25

21-24

12-20

9-11"8

RESP.

RATE

!25

21-24

12-20

9-11

"8

1

2

!96

94-95

92-93

"91

!96

94-95

92-93

"91

%

%

Sp02

Inspired 02%

TEMP

NEWSCORE

uses Systolic

BP

BLOOD

PRESSURE

HEART

RATE

>140

130

120

110

10090807060504030

230

220

210

200

190

180

170

160

150

140

130

120

110

1009080706050

!39°

38°

37°

36°

"35°

21

1

1

1

1

21

TOTAL NEWSCORE

TOTAL

SCORE

BLOOD SUGAR

Urine Output

Monitorin

g Frequency

Escalation Plan Y/N

n/a

Initials

Urine Output

Monitor Freq

Escal Plan

Initials

Bl’dSugar

Alert

V /P /

U

Alert

V /P /

U

Level of

Consciousness

2

230

220

210

200

190

180

170

160

150

140

130

120

110

100

9080706050

140

130

120

110

100

90807060504030

!39°

38°

37°

36°

"35°

Additional

Parameters

3

3

3

33

3

2

32

3

3

PainScore

PainScore

National Early

Warning Score: July2012

© Royal Collegeof Physicians2012

NEWS  

NEWS  

NEWS  

NEWS  

NEWS  

NEWS  

London  

London  

Rekomendacija  ♯2  

•  Hematologiniai  ligoniams  yra  didelė  kriWnės  būklės  išsivystymo  rizika  

•  Nepakankama  priežiūra  skyriuje  susijusi  su  blogomis  išeiWmis  

•  Ligonių  būklė  skyriuje  turi  būW  monitoruojama  naudojant  būklės  sekimo  skales  (pvz.:  EWS)  

•  1  C  

SUAS  ir  Hematologija  

Mato, A., Fuchs, B.D., Heitjan, D.F., Mick, R., Halpern, S.D., Shah, P.D., Jacobs, S., Olson, E.M., Schuster, S.J., Ujjani, C., Chong, E.A., Loren, A.W., Miltiades, A.N. & Luger, S. (2009) Utility of the systemic inflammatory response syndrome (SIRS) criteria in predicting the onset of septic shock in hospitalized patients with he- matologic malignancies. Cancer Biology & Ther- apy, 8, 1095–1100.  

Ligoniai  

SUAS  ir  Hematologija  

SUAS  ir  Hematologija  

SUAS  ir  Hematologija  

SUAS  ir  Hematologija  

•  Daugiafaktorinė  dispersinė  analizė  •  Nepriklausomai  nuspėja  sepsinį  šoką  – Kvėpavimo  dažnis  RR  >  20  (OR  7.1,  95%  CI  2.3–21.8,  p  =  0.001),    – ŠSD  HR  >  90  (OR  2.2,  95%  CI  1.0–4.5,  p  =  0.025)  – Temperatūra  >  100.4  F,  (38°C)  (OR  3.0,  95%  CI  1.3–6.6,  p  =  0.008)      

Išvados  

•  Tachikardija,  tachipnoe  –  infekcijos  paieškos  •  Intensyvesnis  monitoringas  •  Gyvybinių  parametrų  sekimas  –  ruWninė  prakWka  

•  Tradicinės  SUAS  reikšmės  –  Wnkamas  pasirinkimas  

•  Gali  padėW  atrinkW  ligonius  –  AB,  sepsio  gydymas  

Rekomendacija  ♯3  

•  Dažniausios  perkėlimo  į  RITS  priežastys  –  sunkus  sepsis  ir  kvėpavimo  nepakankamumas  

•  VerWnant  ligonį  –  papildomas  dėmesys  •  Sepsio  protokolas  •  PašalinW  kateterį!  •  1  C  

Laktatas  ir  neutropenija  

Anthony  R.  Mato,  Selina  M.  Luger,  Daniel  F.  Heitjan,  Mark  E.  Mikkelson,  Erin  Olson,  Chaitra  Ujjani,  Samantha  Jacobs,  Andrea  N.  MilWades,  Payal  Shah,  Stephen  J.  Schuster,  MarWn  Carroll,  Ann  Duskin  Chauffe  &  Barry  D.  Fuchs  (2010)  ElevaWon  in  serum  lactate  at  the  Wme  of  Febrile  Neutropenia  (FN)  in  hemodynamically-­‐stable  paWents  with  Hematologic  Malignancies  (HM)  is  associated  with  the  development  of  sepWc  shock  within  48  hours,  Cancer  Biology  &  Therapy,  9:8,  585-­‐589,  DOI:  10.4161/cbt.9.8.11270

FN  328  hospitalizacijos  metu  FN  46  per  48  val.  (8.4%  )  

Rezultatai  

•  Lak  >  2  FN  dažniau  buvo  ligoniams,  kuriems  išsivystė  SS  (OR  =  18.4,  95%  CI:  4.1–81.6,  p  <  0.001).  

•  ViduWnis  laikas  nuo  laktato  pamatavimo  iki  SS  buvo  26.9  h  (95%  CI  17.4–36.4).  

•  Tachipnoe  dažniau  buvo  ligoniams,  kuriems  išsivystė  SS  (OR  5.9;  95%  CI:  2.0–16.9,  p  =  0.001).  

Rezultatai  

•  Nepriklausomai  susiję  su  SS  išsivystymu  – Papidėjęs  laktatas  (OR  =  12.1;  95%  CI:  2.1–70.1)    – Tachipnoe  (OR  =  7.6;  95%  CI:  1.6–35.5,  p  =  0.01)      

HOTC  ligoniai  III  RITS  

•  2015  01  01  –  2015  10  01  •  89  hospitalizacijos  

60  

29  

Hematologija  

KČT  

29  (51,78  %)  mirę  11  (50  %)  mirę  

22  ligoniai  

56  ligoniai  

Laktatas    Hematologijos  skyrius,  60  perkėlimų  

Diena   Atliktas  laktatas   Lac  >  2  mmol/l  

-­‐  7   3  (5  %)   0  

-­‐  6   2  (3,33  %)   0  

-­‐  5   2  (3,33  %)   0  

-­‐  4   8  (13,33  %)   2  (25  %)  

-­‐  3   9  (15  %)   3  (33,3  %)  

-­‐  2   9  (15  %)   2  (22,2  %)  

-­‐  1   20  (30  %)   6  (30  %)  

0   42  (70  %)   29  (69  %)  

 D0  lac  0,91  –  13,26  

Laktatas    Kaulų  čiulpų  transplantacijos  skyrius,    

29  perkėlimai  

Diena   Atliktas  laktatas   Lac  >  2  mmol/l  

-­‐  7   5  (17,24  %)   3  (60  %)  

-­‐  6   3  (10,34  %)   2  (66,67  %)  

-­‐  5   5  (17,24  %)    

1  (20  %)  

-­‐  4   4  (13,79  %)   1  (25  %)  

-­‐  3   6  (20,68  %)   2  (33,33  %)  

-­‐  2   7  (24,13  %)   3  (42,85  %)  

-­‐  1   14  (48,27  %)   6  (48,27  %)  

0   21  (72,41  %)   9  (42,85  %)  

 D0  lac  0,54  –  17,78  

Srendimą  dėl  perkėlimo  lemia:  

•  Onkologinio  proceso  statusas  •  Iki  šiol  taikytas  gydymas  •  Iki  susirgimo  buvusi  sveikatos  būklė  •  Ligonio  norai,  pageidavimai  

BūWna  informacija  (raštu)  

•  Hematologinės  ligos  būsena,  gydymo  planas  ir  prognozė  

•  Gydymo  apribojimai  suderinW  su  ligoniu  •  Specialūs  reikalavimai  transfuzijoms  •  Izoliacijos  poreikis  

•  RITS  “Trial”  –  neribotas  gydymas  ribotą  laiką  

Rekomendacija  ♯4  

•  Ligonių  gydymas  RITS  nesvarstomas:  – negrįžtama  (nekontroliuojama)  liga  ir  neabejoWnai  esantys  mirimo  procese  

– Adekvatūs  ligoniai,  kurie  atsisako  gydymo    

•  1  D  

Rekomendacija  ♯5  

•  Išgyvenamumą  RITS  lemia  kriWnės  būklės  sunkumas  

•  Neribotas  gydymo  RITS  ribotą  laiką  (ICU  Trial)  –  Ligoniai,  kuriems  numatomas  tolimesnis  galinWs  prailgW  gyvenimą  gydymas  

– Gera  bendroji  būklė  iki  kriWnės  ligos  •  Kasdienė  gydymo  peržiūra  •  Siūloma  5  d.  “Trial”  •  1  C  

Rekomendacija  ♯6  

•  VengW  NIV  skyriuje  •  1  C  

Rekomendacija  ♯7  

•  Ligoniai  po  alo  KČT  turi  būW  gydomi  specializuotame  RITS  (3  lygis)  

•  1  D  •  Ligonių  pervežimas  turi  būW  paremtas  gairėmis  

•  1  D  

Rekomendacija  ♯8  

•  Bergždžias  gydymas  

Rekomendacijos  •  Nėra  vienos  Wesos*  •  Gyvybinių  parametrų  stebėsena  •  Laktatas  •  Hemachi  (=NEWS  +  laktatas???)  J  •  Kontaktas  •  TęsWnumas  

 *  -­‐  Negalioja  Rusijoje  ir    Šiaurės  Korėjoje  

 8  626  828  47