Hemikolektomi KananOleh:

Dr Fendy MatulatanPembimbing:

Dr Harun Al Rasjid SpBKBD(K)

Pendahuluan Keganasan kolorektal : peringkat kedua di negaranegara-negara barat dalam angka kejadian dan kematian. Insiden: 0,39/1.000 /tahun (usia 50 tahun) nsiden: 4,5/1.000/ 4,5/1.000/tahun Histopatologi: 95% adenokarsinoma. istopatologi: Sekitar 30% dari seluruh keganasan kolorektal berada di rektum. Pada dekade terakhir ini, keganasan pada kolon kanan mulai terjadi peningkatan.

Hemikolektomi kanan : tindakan operatifmereseksi dan membuang usus besar sebelah kanan mulai dari ujung ileum, saekum, kolon asendens sampai sebagian kolon transversum dan dilakukan anastomosis end to end ujung distal ileum dengan ujung proksimal kolon transversum. Dapat secara: secara: * open laparotomy * Minimally Invasive Surgery (MIS)/ laparoscopic assisted colectomy.

Anatomi Kolon dibagi : kolon kanan, kolon kiri,kolon transversum, sigmoid dan rektum dengan panjang total sekitar 150-180cm. 150 Kolon kanan dimulai dari saekum, kolon asenden, kolon transversum mulai dari fleksura hepatika sampai pertengahan kolon transversum. Kolon asenden dan desenden berada di ruang retroperitoneal, sedangkan saekum, kolon transversum dan sigmoid berada di rongga peritoneal.

Kolon mempunyai taenia koli dan haustra. Dinding kolon : 4 lapis yaitu mukosa,submukosa, muskularis, serosa. Lapisan muskularis propia terdiri dari lapisan sirkularis dalam dan lapisan longitudinal luar. Lapisan muskularis longitudinal membentuk pita tebal yang disebut taenia koli pada tiga titik sekeliling kolon . Haustra dibentuk oleh pemendekan kolon oleh taenia dan kontraksi otot sirkularis.

Vaskularisasi arteri

Kolon asenden dan sebagian kolon transversum disuplai darah dari a. mesenterika superior melalui disuplai a. ileokolika, a. kolika dekstra dan a. kolika media. a. a. Kolon transversum distal, desenden, dan sigmoid disuplai darah dari cabang a. mesentrika inferior disuplai a. melalui a. kolika sinistra dan a. sigmoidalis. a. a. Arteri kolika tersebut saling berhubungan dalam bentuk arkade sekitar 2,5 cm dari tepi mesokolika, membentuk marginal artery of Drummond.

Aliran VenaPembuluh vena pada kolon berjalan paralel dengan pembuluh arteri. Vena dari kolon kanan dan kolon transversum membentuk vena mesenterika superior kemudian bergabung dengan vena lienalis dibelakang leher pankreas, membentuk vena porta. Vena dari proksimal anus, rektum, kolom kiri menuju ke vena mesenterika inferior yang akan bermuara di vena lienalis yang menuju ke vena porta.

Aliran Limfatik Bermula dari muskularis mukosa menuju sistemekstramural yang berjalan sepanjang pembuluh arteri sampai pada pusat di pembuluh mesenterika superior dan inferior. Kelenjar getah bening (KGB) kolon terbagi menjadi empat grup: grup: * KGB epikolika * KGB Parakolika * KGB Intermediate * KGB PUsat

KGB epikolika: pada subserosa appendisis epikolika: epiploika, terbanyak terdapat pada kolon sigmoid. KGB parakolika: terletak sepanjang tepi parakolika: mesentrika kolon, dimana jumlah paling sedikit terdapat pada kolon desenden. KGB intermediate: terletak sepanjang cabang intermediate: utama arteri yang mensuplai kolon seperti arteri ileokolika, kolika dekstra, kolika media, kolika sinistra, dan arteri sigmoidalis. KGB pusat, sebenarnya adalah KGB preaorta dari grup retroperitonial.

IndikasiKeganasan Divertikulosis Inflamatory bowel diseases Familial polyposis

Kontra IndikasiKomorbiditas berat Tumor bulk atau fixed. KI mutlak Kolektomi Laparoskopik: Laparoskopik: peritonitis dengan fekal difus akibat perforasi kolon. KI relatif Kolektomi laparoskopik : * operasi abdomen berulang * obesitas

Persiapan PenderitaPemeriksaan darah lengkap, tes fungsi hati dan ginjal, faal hemostasis, albumin, serum elektrolit, urine lengkap Pemeriksaan foto thoraks, USG abdomen, CT Scan, endoskopi thoraks, Kecurigaan atau adanya riwayat peningkatan gula darah, hipertensi, atau berusia di atas 40 yahun, dilakukan : * pemeriksaan gula darah puasa, 2 jam pp * evaluasi jantung (EKG). Kalau perlu: pemeriksaan intravenous pyelografi untuk mengetahui perjalanan ureter, apakah sudah terdapat infiltrasi tumor .

Sebagai tambahan pada tindakan laparoskopik, pemberian marker atau tatto pada tindakan kolonoskopi sebelumnya dengan tinta india 0,1cc yang diinjeksi ke dalam mukosa kolon, dapat membantu identifikasi posisi tumor saat dilakukan laparoskopik.

Keadaan umum diperbaiki terhadapmasalah anemia, gizi, hipoalbuminemia, hipovolemia dan gangguan elektrolit yang menyertainya

Preparasi kolonAdekuat : menurunkan komplikasi infeksi, sepsis dan kebocoran sambungan. Secara : mekanik dan medik medik Secara mekanik, dilakukan irigasi oral (GoLYTELY (GoLYTELY atau Fleet) pada hari pertama sebelum operasi bila tak ada obstruksi dan diet rendah serat . Pada kasus dimana penderita tak dapat mentoleransi irigasi oral, dapat diberikan laksansia seperti : magnesium sulfat 3 kali 10 gram selama dua hari disertai lavamen dengan larutan salin fisiologis hangat.

Secara medik: sterilisasi usus dengan obat * kanamycin 3 x 1 gr atau * neomycin 1 gram disertai eritromisin 1 gram 3 X sehari: pada jam 13, jam 14, jam 23. sehari: 14, Pemberian antibiotik profilaksis golongan sefalosporin generasi 2 dan metronidazol 500mg satu jam sebelum operasi.

Persiapan higiene penderita meliputi kebersihan kulit, rambut, dan mulut Persiapan mental penderita , berdoa sesuai agamanya.

Pemasangan nasogastric tube dan kateter urin di kamar operasi. operasi. Pada kasus tertentu : tumor terlampau besar atau diperkirakan perlekatan terhadap jaringan retroperitoneal di bawahnya, dilakukan sistoskopi dan pemasangan stent ureter untuk mencegah terpotongnya ureter sekaligus menjadi petanda ureter saat operasi dilakukan.

Informed ConsentInformasi yang jelas mengenai penyakit, masalah atau penyulit yang mungkin didapatkan saat operasi, tindakan yang akan dilakukan, komplikasi paska operasi, dan tindakan selanjutnya paska bedah. Khusus pada tindakan laparoskopik, perlu ditambahkan penjelasan kemungkinan perubahan ke tindakan laparotomi bila ada kesulitan dalam kolektomi laparoskopik

AnestesiPembiusan umum dengan intubasi endotrakeal dan ventilasi

Posisi PenderitaPada tindakan laparotomi, posisi penderita berbaring terlentang, posisi dokter bedah di sisi kanan penderita. Pada tindakan laparoskopik, posisi penderita berbaring terlentang, trendelenburg dan sedikit miring ke sisi lateral kiri. Dokter bedah berdiri di sebelah kiri, asisten kameramen di samping kanannya dan asisten satu di sebelah kanan penderita. Monitor diletakkan di sebelah kanan penderita, di bagian kepala

Hemikolektomi dikerjakan dengan insisi laparotomi dan dengan tehnik no touch yang dikemukakan oleh Turnbull(1967). Hemikolektomi kanan dapat berupa extended right hemicolectomy bila tumor terdapat pada daerah fleksura hepatika atau kolon transversum

Prosedur operasi hemikolektomi laparotomiSetelah pemberian anestesi umum, desinfeksi lapangan operasi dan pemasangan doek, doek, lakukan insisi midline abdomen (laparotomi) lapis demi lapis sampai membuka peritoneum. Dilakukan eksplorasi kavum abdominal dan evaluasi staging durante operasi. Asisten mengangkat omentum majus , sehingga operator dapat melakukan ligasi dan pemisahan omentum majus kurang lebih bagian kanan

Lokasi tumor dan ligasi bagian kanan omentum majus

Ligasi arkade vaskuler gastroepiploika

Ligasi arteri dan vena gastroepiploika

a

Pemisahan sisi kanan kolon transversum dan pengikatan pita pada ileum dan kolon transversum

Ligasi vaskularisasi kolon kanan dan mesentrium dipotong, kolon transversum dan ileum direseksi di antara ikatan pita dan klem usus

Segmen kolon kanan dibebaskan dari Peritoneum lateral secara hati-hati

Anastomosis end to end

Penutupan mesentrium dan mesokolon, peritonealisasi posterior

Kolektomi Laparoskopik

Letak trokar dan insisi untuk pengeluaran jaringan yang direseksi

Mobilisasi kolon kanan.posisi Trendelenburg dan diseksi white line

Mobilisasi kolon kanan posisi AntiTrendelenburg

Tampak traksi ligamentum gastrokolika Sebuah pembuluh darah diklip dan dipotong antara klip

Eksteriorisasi kolon kanan lewat lubang insisi dinding anterior abdomen, reseksi dan anastomosis; evaluasi intra abdomen dengan kamera laparoskopik

Perawatan Pasca BedahPenderita diberi nutrisi parenteral selama puasa paska bedah 3-5 hari, pemberian 3antibiotika sesuai indikasi, mobilisasi sedini mungkin.

Komplikasi OperasiInfeksi luka operasi sampai sepsis sebagian besar adalah akibat kontaminasi isi flora kolon yang menandakan persiapan kolon preoperatif yang kurang baik. Insiden klinis kebocoran anastomose kolon adalah sebanyak 10-15%, membutuhkan 10tindakan diversi kolostomi. Perlukaan atau terpotongnya ureter Striktura anastomose atau obstruksi usus, perdarahan, perforasi usus halus.

TERIMA KASIH