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HEMOGRAMA EN LAS APENDICIT !S AGUDAS

Sota.- Dejamos constancia de ｮｵｾｳｴｲｯｳ＠ agrade­cimientos al profesor ｈｅｒｎｊＮｾ＠ ALESSANDRI y cola­boradores por el interés demostrado para desarro­llar .?sta rama de la Cirugía. Los enfermos operados han sido estudiados por ellos y gran parte del pre y postoperatorio se ha hecho con su colaboración di­recta.

Agradecemos a l profesor ANfBAL GREZ las eso­fagoscopias practicadas en estos pacientes. Iguales agradecimientos manifestamos al Dr. I sMAEL M ENA y sus ayudantes, que h an tenido a su cuidado el es­tudio de las preparaciones microscópicas, y al perso­nal médico de la Sección B. de Cirugía del H ospital del Salvador que ha contribuído al éxito en el tra­tamiento de los operados.

BIBLIOGRAFÍA

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ZUSAMMENFASSUNG

1. Die Autoren besprcchen die vcrschiedenen Probleme, die beim operablen Magencarcinom auf­treten und , die v zrschiedene Eingriffe des Chirur­gen notwendig mach en. In Frage k ommt beiden meisten Fallen eine partielle Mag2nresektion , oder l>ei gewissen Fallen mit einer ganz bestimmten Lo­kal isation und Ausdehnung eine totale Gastrecto­mie oder schliesslich, wenn der Tumor am unreren Ende der Speiserohre oder am Cardias sitzt, eine Gastro-O esophagectomie.

2. Die Verfasser glauben, dass bei den letztge­nanntcn Fallen der Eingriff durch den Tho rax o der durch das Diaphragma erfolgen sollte. w <?il auf diese Weise eine genaue Untersuchung der Bauch­bezw. Brursthohle moglich ist; ausserdzm k ann so nach der Entfernun g des Tumors eine vollkomme­ne Anastomose hergestellt werden.

3· Di2 angewandte Operationstechnik wird bes­cbrieben; sie bringt nichts Neuees, sondern stellt nur eine e in fache Adaptation der bere its von ande­rm Autoren aufgestellten Prinzipien dar.

4· Sratistische Erfassung der 6 eigen en Falle mit auf diese W eise operierten Cardias-Oesophagustu­m?ren. Bei dr2ien konn te nur eine Probelaparato­mle durchgeführt werden; beiden anderen 3 er­fo lgte die En tfernun g des Tumo rs.

J?ei dzn Probelaparatomien kam es zur keinem Ext: us vahrend des Eingri:ffes, wogegen bei den andcren Operationen mit Tumorentfernung ein T odcsfall am 9· Tagz nach dem Eingriff vorkam ,

was eine postoperative Mortalitat von 3 3, 3 % be­deutet.

5. Weiter zurückliegende Daten werden nicht ｡ｮｧｾｾ･｢･ｮＬ＠ da die überlebenden erst vor 3 Monaten op...nert wurden und sich bis z um heu tigen Datum wohlauf befinden.

RÉSUMÉ

I. L es auteurs parlent des problemes di:fférents qui s'offrent au chirurgien dans le cancer d'estomac opérable, étant donné qu'ils peuvent justifier une resection partielle de 1' organe, dans la pl upart des cas une gastrectomie totale dans des cas bien défini; d'extension et localisation du processus ou en der­nie r lieu, une oesophagectomie en présence dz néo­plasmes situés a l'extremité inférieure de l'oesopha­ge o u cardias.

2. P our ces derniers les auteurs estiment que la voie trans-thoraxique et transdiaphragmatique est la plus appropiée car elle permet une exploration complete de !'abdomen et de la cavité thoraxiquQ et ]a réalisa t ion d' une anastomose par faite apres 1' e­xérésis de la tumeur.

3. lis décrivzn t la technique opératoire cmployée dans ces e as présentés qui n 'a ríen de per3onnelle, étant dans son ensemble une simple adapta tion de príncipes deja enumérés par d 'autres auteurs.

4· Un résumé en statistique personnelle de 6 cas de tumeurs cardio-oesophagiques opérés par certe voie; chzz trois d'eux il fu t seulement possible de pratiser la simple explora t ion; chez les trois a u tres on fi t l 'exérésis.

Dans les explo rat io ns il n'eut pas de m o rtalité opératoire immédiate ; dans les exérésis il y cut un cas de mort au 9 j our apres l'interwntion, c'est a dire que la m ortalité post-opératoire fut d'un 33·3 par 100.

5. On ne discute pas de résultats éloign és, car les dzux survivants ont sou:ffert l'interven tio n opéra­toire il y a a peine trois m ois, et jouissent a préscnt d'un excellent santé.

UTILIDAD CLíNICA DEL HEMOGRAMA

DE SCHILLING EN LAS APENDICITIS

AGUDAS

Estudio en 7 r 2 casos observados

J. PABLOS ABRIL Médico interno del Servicio

Casa de salud Valdecilla (Santander) . Servicio de enfermedades

del Aparato Digestivo. Jefe: DR. A. GARCfA BARÓ'\

SUMARIO: Estado actual del ｰｲｯ｢ｬ ｾｭ｡Ｎ＠ - Método de estudio y resumen de la casuística.- Alteraciones de la ｾ｡ｮｧｾ･Ｎ＠ en las apendicitis agudas, simples, pedoradas ｾｯｮ＠ . ｾ･ｲｲｴｯｮｲｴｴｳ＠ local (abiertas y cubiertas). perforadas con per!lomtJs general, plas­trones l/ abscesos apendiculares. - El hemograma en las seu­doapendicitis agudas.-- Valor diagnóstico en las apendicitis

394 REVISTA CL!NICA ESPAJ\TOLA 30 marzo 194(

agudas. -Las alteraciones leucocitarias como si'!toma y evo­lucrón de las mismas.- El hemograma como srnto':'a de las seudoapendicrtis agudas. - Valor ､ｾｬ＠ _ ｨ･ｭｯｧｾ｡ｭ｡＠ serrado_ ｰ｡ｾ｡＠el diagnóstrco precoz en las apendrcrtrs.- 1\ ｵ･ｳｴｲｾ＠ experrencra en el valer diagnóstrco del hemograma.- Dragnostrco hema­tolóoi,o ､ｩｦ･ｲ･ｾ｣ｩ｡Ｏ＠ o con otras afecciones de abdomen agudo. \'alor del hemograma en el período preoperatorio de la ｡ｰｾｮﾭdicectomía en frío.- Valor pronóstrco del hemograma de rn qreso en estas afecciones de origen apendicular. - Valor del hemogranw seriado en el curso posterior al ingreso de estos

enfermos. -Curvas leucocitarias. -Conclusiones. Bibliografía.

Conocidas son las dificultades con las que fre­｣ｵｾｮｴ｣ｭ･ｮｴ･＠ tropnamos para el ｣ｯｮｯ｣ｩｭｩｾｮｴｯ＠ del diagnóstico clínico, evolución y gravedad de los pro­cesos apendiculares. En tales circunstancias se hJ tra­tado de encontrar medios auxiliares más seguros y .. n los que se pudiera confiar para resolver estos pro­blemas que plantea la apendicitis aguda en sus dife­rentes estadios.

Entre esos medios de ayuda diagnóstica figura el hemograma, y más aún dentro de ￩ｳｴｾＮ＠ la v.:t!ora­ción de las alteracion.:s leucocitarias, conforme al proceso inflamatorio.

Hacia finales de I 8go, en la Clínica de SAHLI se ptacticaba ya el recuento d? leucocitos para ｪｾＱｺｧ｡ｲ＠la g ravedad y progresión de las peritif!itis, pero el mérito de la apl icación del examen de sangre en las apendicitis corresponde a CURSCH:-IANN, que, en 190 I, expon.? el resultado obtenido en 6o casos.

El éxito inicial de las alteraciones leucocitarias en esta afección persiste a lo largo de los años quz van de siglo y en esta enfermedad va a encontrar el he­mograma uno de los pilares más sólidos en que orientar su doctrina; clín icos y cirujanos - más ra­ramente hematólogos- van a rivalizar en p ublica­ciones sobre la importancia del recuento y fórmula 1 ucocitaria en las inflamaciones agudas del apéndice vermicular.

No o lvidemos en este proceso histórico del heme­grama en las apendicitis, nombres consagrados por sus publ icaciones, cuales son CURSCHMAN . SON­NEJ\IBURG. M ÜLLER, L ESHIE, NOEI !REN. PEASE, Ser !MIDT, FONIO, BERTHO. M ORE!RA DA F ONSE­CA, CARDENAL, FINNEY, CARLSON, PIWCIINOW, LFSSFR. MONTANACI, SCH!LL!NG, PAYR , GOODALE y MARNING.

Hay otras aportacio nes de interés mucho más re­Jarivo, como son los trabajos d 2 MAATZ, FEDER­:-IANN, URRUTIA. PRAT, RICHTER, KOLO\\'SKI, RUF. R EGUFIRO. MADINAVElTIA. CAZlN, MARTEL. AN­TOl:\E. CASTRONUÑO, DES.\!ARET, GREVILL!US. ROSSE:\0\V. NAEGELI. MOHR, PI FIGUERAS. MON­DOR. MENl\'1:\GER. TALEGÓN, etc.

Ha y otros autores que se limitan exclusiv1mentc a transcribir en sus escritos el resultado de algunos de los citados anteriormente; y, finalment', no es raro que haya quien pasa por. alto el asunto, y en­tre éstos hay o bras de reconoctdo prestigio n<Jcional y extranjero en las que n o sz mencionan las altera­ciones leucocitarias en esta enferm edad.

La doctrina leucocitaria en las apendicitis ag udas recibió or igen en las m odificacion2s que los glóbu­los blancos tenían en los procesos s upurados, .?stu­dios que fueron verificados por H AYEM y ｐ ｔｉｇｒｅｏｾＬ＠confirmados ｰ ｯｳｴ･ｲ ｩ ｯ ｲｭ ･ ｮｴ ｾ＠ por RIEDER. LrEM­BECK, GRAWITZ y CABOT.

Finalmente, queremos ｾａＮＧ｝Ｉｲ･ｳ｡ｲ＠ públicamente nuestro agradecimiento al profesor Dr. SÁNCHEZ­LUCAS. al Dr. OLIVA y s-::ñoritas auxiliares del La­boratorio de Hematología de esta Institución ror la valiosa y desinter:sada ayuda que nos han ｰｲ ･ ｾｴ｡､ｯＮ＠

ESTADO ACTUAL DI·! PROBI 1 \lA. l lasta el año tgo8 en que se perfilaron los estudiOs_ de CURS< ｬｬｾｉａＺ｜ｎＬ＠ SOCIKEM­BURG y los d iscípulos de este ultuno. ! 1 DIR\It\'\:-\ y KOTHE, se puede decir que m.ís que conclusiones se exponían conje­turas sobre el valor cltnico del bemogram.l. CURSC'li\!A:-\N y SOl\KEMBURG dieron el p rimer paso. y mas tarde tranron las con<Xidas conclusiones funtbmcn!.1lcs sobre 1.1 lcucocitosis. y posteriormente S0:\:\1:..-IBUR<· en la leucocitosis y neutro­filia sobre el esquema de ,\rnetb.

Estas últimas conclusiones. antiguas. pao muy arraigadas en nuestros dtas. son l.Js siguicntrs:

a) Leucocitosis Jlt.1s ( tS.ooo-20 ooo) con eosinófilos y des\·iación a la izquierd.1: 1nfección graYe, con b urna capaci­dad reacciona! del ｯｲｧ｡ｮｩｾｭｯＮ＠

b) Leucocitosis modcr.1da (1 :;.ooo ó menos), eosinófilos y esquema de Ametb sin mod1ficar: 1nfección moderada con reacción deficiente

e) Recu.:nto normal con eosinófilos y s1n existencia d1 desviación: apendicitis leve.

d) Recuento norm.1l o bajo. sin eosinofilos y con desvia­ción a la izqtucrda: intt·cción gr.we, m.1l.1 defensa del orga­nismo. y por tanto. mal pronóstico.

e) Elevación tardta de lJ leucocitom, al segundo día o mis tarde: formación de pus.

A estas conclusiones fundamentales puede añadim· lo rt· ferente al bemogram.1 scrudo, que aconsejaban practicar t1

los enfermos con cuadro inseguro de aprndtcius. Trazados cs:os hechO\ ｨＮＱＬｴ｣ｬｬｾＮ＠ \·,1mos ,1 ､Ｌｾｴ｡｣Ｎｈ＠ únicam•t

Jas afirmaciones nu•vas que ｳｾ＠ han hecho por los r<spcCtl\ autores: ［｜Ｇｏｌｈｒｉﾷｾ＠ ( 1 gol$) ｾｾ＠ dio ru,nt 1 d,• ｱｵｾ＠ ln\ hell'"' gramas muy altuados sol .1n .: •1 c1d1r e ., lp<n .l 1'1s pa\ que cursaban con mal pronóstico, encontrandose tamb1en en su artículo, aunque no muy claramente, la falta de parale­lismo entre la leucoci tosis y la gravedad e importancia de las apendicitis. Se ve en esta publicación que muchas de las ci· fras bajas de recuento coincidían con peritonitis generalizadas de origen apendicular. PEAS E ( 1 909) observa que es mas segura la neutrofilia, considerando casos g1.tves de apendicitis aquellos que en la fórmula tienen más de un 8 5 por 1 o o d1 elementos neutrófilos. MAD!Nt\VEITIA ( 1921) consideraba al hemogram a cerno el síntoma más importante de esta afec­ción. después del dolor a la palpación. :vli\R"l ELL y AKTOI· NE ( t 9 2 5) exponen la necesidad de hacer examen preopera· torio de sangre en las apcndiccctomías en frío, especialmente en aquellas que se practican tras la regresión de procesos su· purados, y aconsejan no ejecutarla basta que el hemograma se haya normalizado plenamente ( leucocitosis inferior a 7.ooo Y menos de 66 por too de neutróti los) . fONIO (1926) basa sus estudios en la lcucocitosis relacionada con los tipos ana· tomopatológicos. ROSSE:-.:ow (1926) ya separa bematológi­camentc algunas seudoapcndicitis agudas provocadas por es­pasmos intestinales. PROCll:-\0\V (1 931) hace un estudio clí­nioo, valorando especialmente las granubciones patológicas de los leucocitos. ｣ｯｮ｣ｬｵｾｩｯｮ｣ｳ＠ que han sido poco utilizadas después para la práctica. SURRt\CO (1 931) hace el diagnóstico bematológico diferencial entre las apendicitis agudas y cólico nefrítico. MÜLL ER ( 193 1) estudió las c.1usas que motivan las leucopenias o cifras bajas de recuento en los procesos apen­diculares. observando como causas: procesos virulentos. edad avanzada, encapsulamiento, etc . MOKTANACI ( t 9 3 2) dice qu, la curva leucocitaria se mantiene brevemente en las anexitis agudas. es decir, al contrario de las apendicit is importantes. FINNEY ( 1 933) afirma q ue la importancil del bcmograma le hace colocarse como síntoma clínico de gran interés y en orden de valoración, después del dolor espontáneo y ｰｲｯｶｯ｣｡､ｾ［＠

niega extsta estrecha dependencia entre el g rado de leucocitosts y la gravedad del proceso vermicular. CARLSON ( t 9 3 5) trans­cribe en primer término las con el usioncs de Y AGUDA. basa­das en el estudio de un elcmen to nuevo del henwgrama: ｬｾｳ＠formas inmaduras. Las afirmaciones que hace ron las SI­

guientes: 1 . • La presencia de un porcentaje normal de fo rmas inma­

duras rechaza el diagnóstico de apendicitis.

ｔｏｾｏ＠ XII NbtERO 6

HEMOGRAMA EN LAS APENDICITIS 1\GUDAS 395

2 ." Un con taje de menos de un 14 por 1 o o puede indicar que el proceso es probablemente mucoso.

3.- Más del 1 4 por 1 o o indica apendicitis supurativa di­fusa. más grave a medida q ue se ap roxima al 30 por 1 o o.

4 ." Más de un 3 5 por 1 o o, perforaciones apendiculares con peritonitis.

5 ." Los hemogramas seriados son de valor pronóstico definitivo.

CARLSON y los que después siguieron se muestran escépti­cos ante estas cifras matemáticas de las formas inmaduras y el tipo anatomopatológico del proceso. Nosotros hemos compro bado el valor de las formas in maduras, pero no en estos va­lores exactos y o rdenados. Son un dato de los tres elemen tos que nos muestra el hemograma. CARLSON también considera al análisis de sang re más importante y fi no que el pul so y temperatura. ｄ ｅｓｾｩａｒｅｔ＠ ( 1 93 7) concede gran valor al recuento y fórmu ­

la en la evo! ución de los plastrones apendiculares, bien hacia el absceso o la cu ración MAATZ ( 194 1) vuelve a insistir en el diagnóstico hematológico diferencial entre la apendicitis aguda y la litiasis urinaria GREVILLIUS (1942) manifiesta que en Jos viejos la leucocitosis, al igual q ue otros sín tomas, son menos acusados. Nosotros en nuestra M emoria docto­ral ( 194 3) h acemos un amplio estudio de las alteraciones de la sangre en dicha enfermedad y su aplicación el ínica.

M ÉTODO DE ESTUDIO Y CASUÍSTICA. - Nuestras conclusiones y doctrina se basan en la observación de 73 2 enfermos, en los que se practicó el hemogra­ma de ingreso y postzriormente en muchos de ellos el hemograma seriado. La casuística globíll se des­compone en los siguientes grupos:

Casos

Apendicitis agudas simp les . 290 Apendicitis agudas perforadas 1 3 8 Perforadas con peritonitis general 1 2

P lastrones apendiculares . 1 o o Seudoplastrones . 2

Abscesos apendiculares . 1 o o Seudoapendicitis agudas. 70 Apendicectomías en fr ío (para estudiar

la movilización quirúrgica). 20

T otal . 73 2

Exceptuando el grupo de plastrones apendicula­res en el que hubo algunos enfermos que no acudie­ron al centro hospitalario para practicar la aconse­jada apendicectomía en frío, todos los -:lt!más son enfermos con diagnóstico corroborado por la inter­vención quirúrgica.

ALTERACIONES DE LA SANGRE EN LAS APENDI­CITIS AGUDAS. -Para su mejor estudio, las hemos clasificado con arreglo a su hallazgo anatomopato­lógico en los siguientzs grupos: apendicitis simples (subgrupos con el número de horas o días), apen­dicitis perforadas con peritonitis local (perforaciones apendiculares abiertas y cubiertas), peritonitis ge­neralizadas dz origen apendicular, plastrones y. final­mente, abscesos apendiculares.

1. Apendicitis simple (29 0 casos) . - Distribuí­das en subgrupos, según el número de ho ras o días, en la siguiente forma (véase fig. 1) .

Rzvisando los grupos anteriores, hemos observa­do que faltó la alteración del hemograma en tres enfermos, es decir , en el 1 por 1 o o de los casos, Y en un 5 por 1 oo la alteración era exclusiva en un solo factor (leucocitosis, neutrofilia o formas inma­duras). En el resto al menos existía alteración de dos factores.

. Apendicitis simple (cifras medias del grupo)

30

L eucocitosis: 14.244 . Neut rofil ia: 81,5 por 100. F . inmaduras: 7 por 1 o o.

Los hemogramas poco o nada alterados suelen coincidir con casos muy lig .ros, que en algunos en­fermos macroscópicamente incluso se llegaba a du­dar de la inflamación apendicular. En las formas graves de apendicitis simple (gangrena, empiema, apendicitis flegmonosa) , sin ser r ::>gla , un 7 5 por ro o de los enfermos timen hemograma más serio o alte­rado que las cifras medias de grupo.

Apendicitis simple 8 9 ｰｯｾ＠ 1 o o de casos.

)

Leucocitosis constante en el

(cifras de constancia) ｎ･ｾｴｲｯｦｩＡｊ｡Ｚ＠ 83 por 1 oo. F. mmaduras: 46 p or 1 oo. Eosinófilos : 25 por 1 oo._

APE:-\DICITIS SIMPLE (290 casos)

ｾｭ･ｲｯ＠ de días

De O a 1 De 1 a 2 De 2 a 3 De 3 a 4

Xúmcro de casos

1:3!i U!

32 8

Formas Leucocitosis Neutrofilia inmaduras

media media medias

15.10H 82 o o 5 o o 15.160 1 82 °/0 6 o

o ＱＳＮＸＺｾＰ＠ 73 °¡o 7 o¡o 12.670 81 o o 6 °/o

Fig. l. - Valo res m edios de alteración del hemograma segúB el número de días.

2. A pendicitis perforadas (138 casos).- Se in­cluyen en este grupo aquellos enfermos con perfo­ración apendicular visible macroscópicamente. Com­prende las perforaciones abiertas y cubiertas. Estas últimas son aquellas en que la perforación estaba protegida por epiplon o asas delgadas, dando un proceso, como es natural, localizado.

Apendicitis abiertas (90 casos)

(cifras medias)

Apendicitis cubiertas

(48 casos) (c ifras medias)

¡ Leucocitosis m edia: 1 7 .490. Neutrofilia: 8 7 por 1 o o. F . inmaduras: 1 o por 1 o o. Eosinófilos: 5 por 1 o o.

l Leucocitosis media: 16.760 . Neutrofilia: 84 por roo . F. inmaduras: 7 por ro o. Eosinófilos: 2 9 por 1 o o.

Revisando los hemogramas preoperatorios de Jos enfermos que componen el grupo total de apendici­tis perforadas ｨ ｾ ｭｯｳ＠ visto que estaba alterado en todos ellos. La mínima anormalidad corresponde a un solo factor alterado, p2rteneciendo a éstos el 3 por ciento de enfermos.

ｾｰ･ｮ､ｴ･Ｑｴｾ ｳ＠ perforadas Neutrofilia: 86 por 1 o o. · . · ｾ＠ Leucocitosis: 17.230.

(ctfras medtas del grupo) F. inmaduras: 9 por 1 o o.

Como se ve, comparando con las ｾﾡｾｾ｡ｳ＠ ｾ･､ｩ｡ｳ＠ dd grupo correspondiente a las apendlCltts stmples, ei hemograma está más alterado en todos sus facto­res; esto no quiere decir que no haya valores de uno y otro grupo indiferencíables. Claro que no debe­mos olvidar nunca que en todo sospechoso de aperr: dicitis iCI grave alteración del hemograma nos hara presumir que estamos .f:ente a un ｣ ｾ｡､ｲ ＿＠ ｾｲ｡ｶ･Ｌ＠ y como tal debemos enjulctar nuestro dtagno.stico, pro­nóstico y terapéutica urgente. Cuando ,ex¡ste un 20

por roo de formas inmaduras en la formula puede considerarse lógicamente que estamos frente a una perforación apendicular.

396 REVISTA CL!NICA ESP.AROLA 30 marzo 19H

Apendicitis perforadas (cifras de constancia)

\ Leucocitosis constante en el

90 por 1 o o de casos. ) Neutrofilia: 90 por 1 o o. l F. inmaduras: 79 por 100

3· Apendicitis perforadas con peritonitis general ( r 2 casos) . - Las cifras medias de al t 2ración del hemograma están mucho más alteradas que en el grupo de apendicitis perforadas con peritonitis local.

ｐｾｲｺｴｯｭｴｲｳＮ＠ apendrculares Neutrofilia: 8 9 por 1 o o. . . . . ｾ＠ Leucocitosis: 16.1 6o.

(cifras medtas del grupo) F. inmaduras: 3 1 por 1 o o.

Nos llamó la atención que en dos enfermos los valor.?s de alteración del hemograma eran bajos y no -correspondían con la gravedad del proceso. ｌｾ＠ ｬｾｵ Ｍ

-cocitosis fué constante en todos los enfermos, SI bten -en una tercera parte de los mismos las cifras eran bajas (entr.z 1 o.ooo y 1 2.ooo leucocitos), la neu­trofilia fué constante, y las formas inmaduras en dos terceras partes de los casos oscilaron entre un 22 y 7 4 por 1 o o y su valor medio ya hemos visto .anteriormente que alcanzó un 3 r por 1 oo en nues­tros casos. Tal vez esta elevación de un 30 por 1 o o de formas inmaduras en adelante, sea el dato más acusado y característico de este estadio peritonítico generalizado de las apendicitis agudas.

4· Plastrones de origen apendicular ( ro o casos, más 2 casos de seudoplastrones.) - Este grupo de enfermos se caracteriza por la extraordinaria varia­bilidad de las alteraciones leucocitarias, al igual que ocurre en lo referente al número de días de enfer­medad, tamaño y tiempo de evol ución dd ｰｬ｡ｳｴｲｾＮ＠P odemos decir que en estos enfermos las anormah­dades leucocitarias saltan toda norma fija en el in­greso y modo de ｣ｯｭｰｯｲｴ｡ｲ ｾ＠ en el hemograma se­riado.

En un 1 o por ro o de enfermos no existe altera­dón apreciable; en el 90 por roo restante la mayor o menor gravedad de su h emograma no guarda re­lación con ningún factor local, general y evolutivo. Tampoco puede augurarse por el hem ograma la in­frecuente, pero temida, complicación de la rotura dd plastrón, ni por el hemograma seriado la posible transformación en absceso. Sólo el hemograma se­riado puede diagnosticamos precozmente la rotura del plastrón, pero cuando ya ha aparecido, y la transformación de un plastrón en absceso propia­mente dicho, por la estabilización o agravación mo­derada, pero paulatina, del mismo, coincidente con la temperatura y los síntomas clínicos de explora­ción local.

Plastrones apendrculares Ne t fil' . J Leucocitosis: 15.520. . . ) u ro ta: 72 por 100 .

.(ctfras medtas del grupo F. inmaduras: 8 por 1 o o.

Había conservación de eosinófilos en el 3 6 por ciento de los casos. Falló la alteración leucocitaria .en el ro por 1 o o de los mismos.

Plast rones apendiculares (cifras de constancia) l

Leucocitosis constante en el 84 por I o o de casos.

Neutrofilia: 6o por Ioo. F. inmaduras: 40 poor 1 o o.

'En los dos casos de seudoplastrones que hemos tenido ocasión de observar la alteración del hemo­:,grama era nula o muy discreta ; se trataba de proce-

sos fímicos comprobados más tarde en la operación 5· Abscesos de origen ap ndicular (roo casos):

- La mayor o menor alteración de las cifras del he­mograma no guarda relación apreciable con el nú­mero de días que lleve instaurado el proceso, ni con la cantidad de pus coleccionada en el absceso cuan­do se practicó el ､ｲ･ｮｾｪ･＠ quirúrgico de los mismos. Llama la atención, al tgual que en el grupo anterior de plastrones, la gran variabilidad de las cifras del hemograma de unos enfermos a otros.

. ｾ＠ Leucocitosis: 1 6 3 6o. ｾ｢ ｳ｣･ｳｯｳ＠ ?pendtculareos Neutrofilia : 8 3 por ro o.

(CifraS mediaS del grup ) r. inmadu ras: 1 1 por 1 OO.

Se observa al estudiarl as una mayor alteración de los valores medios del recuento y la fórmula en relación con el grupo anterior de plastrones. Es un dato interesante que la neutro filia fué siempre supe­rior al 70 por roo en todos los enfermos, y en el 8 6 por ro o de los casos fu é val orable en un 7 5 por ciento.

Abscesos apendiculares (cifras de constancia) ｾ＠

Leucodtos1s constante en el 96 por 1 o o de casos.

Ncutrofiha: 86 por too F. inmaduras: 68 por 1 oo.

Había conservaCJon de eosinófilos en el 1 6 por ciento de los casos. No encontramos ningún enfer· mo con hemograma sin alterar, y la ano rmalid. en un solo elemento fué ｭ｡ｮｩｦｩ ｾ＿ｳ ｴ｡＠ sólo en el 2 pot ciento de enfermos.

EL HEMOGRAMA EN LA SEUDOAPENDICITIS AGU­DA (70 casos). -Son enfermos diagnosticados clí­nicamente de cuadros apendiculares y en los que el hallazgo operatorio fué negativo. Es importante consignar que en la gran mayoría de ellos la explo­ración sobre la fosa ilíaca derecha en el momento de la laparotomía también resultó negativa, no pu­diendo evidenciarse en el acto quirúrgico la causa del abdomen agudo.

De estos 70 enfermos hay 46 con hemograma normal y 24 en los que, sin duda alguna, son indi­ferenciables con el de una apendicitis aguda. Recor­demos, pues, que existen dos terceras partes del gru­po de seudoapendicitis que pueden ser sospechados por el estudio hematológico; el resto de enfermos fueron imposibles de denunciar ni clínica ni hema­tológicamente. En los casos en que existía alteración leucocitaría estaban afectadas la leucocitosis y neu­trofilia y, con menos frecuencia , las formas inma­duras.

VALOR DIAG?IÓSTICO DEL HEMOGRAMA EN LAS APENDICITIS AGUDAS.- El concepto de este nuevo síntoma en las inflamaciones apendiculares data de Jos trabajos de CURSCHMANN, SONNEMBURG y HA­YEM, verificados a primeros de siglo; no importa que hayan existido en todos los tiempos d 2tractores abiertos del mismo, que han mantenido verdaderas polémicas, y entre los cuales figuran: ÜCHSNER, que le desposee del valor diagnóstico y pronóstico; D EA­VER, que no le considera con valor suficiente. de síntoma; y MuRPHY, que le acepta, pero con tm­portancia relativa. A nuestro juicio, basándonos en su constancia real y definida claramente en más de

ToMO XII N()M&RO 6

HEMOGRAMA EN LAS APENDICITIS AGUDAS 397

un 90 por I o o de los casos, teniendo en cuenta que su ausencia es m uy rara, hemos de concederle el va­lor de un síntoma gmera[ mucho más fino y orien­tador que la tzmperatura y pulso.

Vamos a recordar brevemente la diferente apreciación y valor que recuento y fórmula leucocitaria ha tenido en el juicio crítico de los principales autores, que de su estudio se han ocupado en los procesos apendiculares: CURSCHMA:-<N dice que tiene ind udablemente un valor positivo especialmente en lo que hace referencia al diagnóstico. SONNEMBURG concede sim­plemente a la leucocitosis el carácter de un buen síntoma ge­neral. SONDERS extiende aún más su utilidad y le da gran valor incluso para tomar o no la decisión quirúrgica como tratamiento de elección. GIBSON se expresa en términos análogos. CAZIN lo acepta como buen síntoma. REGUEIRO concede especial va­lor sintomático a la neutrofilia. MADINAVEITA, ya h emos di­cho que consideraba el análisis de sangre como un síntoma patognomónioo, y en orden de valor le colocaba después del dolor y la palpación. URRUTIA y CARDENAL aceptan el valor en sus p ubl icaciones. Análogamen te MARTEL y ANTOINE, PAYR, PEASE y SCHMIDT. ROSSENOW le considera con valor elocuente para el diagnóstico propio y difuencial. PROCHNOW se m uestra ferviente partidario. PRAT dice q ue la leucocitosis oon polinucleosis es un síntoma típico de esta enfermedad . .MÜLLER no sólo acepta su valor, sino que hasta justifica científicamente en su estudio la falta de teucocitosis en algu­nos enfermos. MONDOR, más escéptico, lo acepta como un sín­toma más, pero dice que no debe ser sobreestimado. MONTA­NAC! considera a la leucocitosis (excesivamente) como patog­nomónica de la apend icitis. RODIÑO concede más valor d iag­nóstico a la n eutrofilia que a la Jeucocitosis. E l resto de los autores q ue han sido citados en la in troducción, al menos aceptan su valor. Finalmente. RICHTER manifiesta q ue es más seguro y constante que otros síntomas generales, como la tem­peratura.

LAS ALTERACIONES LEUCOCITARIAS COMO SÍN­TOMA Y EVOLUCIÓN DE LAS .MISMAS.- No hay sín ­toma rígido en ninguna enfermedad, porque al pro­yectarse en la moda lidad individual adquiere el valor propio y típico de cada caso, máxime si recordamos que la apendicitis aguda al llegar al medio hospita­lario puede presentar diversos estadios clínicos. Esto hace que empecemos no extrañándonos de la flexi­bilidad de este síntoma m las diversas formas clíni­cas y dentro de éstas en los diferentes enfermos. L o que sí es necesario es saberle reconocer y, más aún, valorar escrupulosamente en cada caso.

Acudiendo a las :figuras I y 2, nos damos cuenta de que en la apendicitis aguda simple, sin compli­caciones perforativas o peritoníticas, al poco tiempo de iniciarse el cuadro, se produce una leucocitosis que en nuestros enfermos, tanto en el orden de aparición como intensidad de la alteración , merec.¿ ser calificada como signo hematológico precoz. Si­gue después una neutro:filia que aparece más tardía y de elevación lenta, y :finalmente hay una m ovili­zación hacia el torrente circulatorio de formas inma­duras (cayados, raramente metamielocitos, y más in­frecuente aún mielocitos). E l tiempo de aparición dz estos síntomas es precoz, muy difícil de contro­lar con exactitud, porque así como otros enfermos de abdomen agudo (ulcus péptico gastroduodenal perforado) llegan pronto al Centro quirúrgico, muy raramente llegan los apendicíticos antes de las cuatro o seis primeras horas del comienzo de su enfermedad.

Una vez instaurado el proceso apendicular, sigue clínicamente dos caminos: I .

0, período ascendente

Y después regresión evolutiva hacia la curación; Y 2.o, marcha ascendente y complicación, vencida o no por las defensas orgánicas o el tratamiento adecuado.

Para la primera modalidad nos sirven los 290 ca­sos que hemos estudiado de apendicitis simple (figu­ra 2) ; en ellos vemos que la leucocitosis adquiere el valor precoz, alcanza su acmé a las cuarenta y ocho horas ">: después desciende hacia la normalidad, que se cons1gue entre el cuarto y el octavo día, excepcio-

Leucocitos

20.000 19.000 18.000 17.000 16.000

ﾷｾ＠15.000 14.000 1:5.000 12.000 11.000 10.000

dias }9 22. Ｓｾ＠ 42.

100 90 N. 80 ｾ＠70

60 50 40 :50 20 lO f'.l.

dtas 12 22 3 !1 4!!

Fig. 2. - E\·olución del hemograma en las apendicitis agudas simples, durante los cuatro primeros dí:1s de enfermedad (cifras

medias obtenidas en 290 casos) .

nalmente después. La neutrofilia, salvo casos muy benignos, es más persistente, d2 un 70 a 8o por I o o, y no baja antes del cuarto día, salvo casos de excep­cional benignidad. Las formas inmaduras no es ne­cesario tenerlas en cuenta en estas formas simples.

Apendicitis simple . Apendicitis perforada Apendicitis con peritonitis. Plastrones apendiculares . Abscesos .

Lcuco- :\'entró· F. inma· citos ｾ ｬ ｯｳ＠ duras

1l.24<1 81 17.230 86 16.160 89 15.520 72 16.360 83

7 9

31 8

11

Fig. 3 . - Valores medios de alteración del hemograma en los diversos grupos de apendicitis agudas (640 casos) .. Podemos observar los tres elementos principales ,que se ･ｳｴｵ､ｾ｡ｮ＠ en las apendicitis agudas: leucocitosis, neurrofJIJa y fo rmas mmaduras

Cuando asistimos al segundo grupo ｾ･＠ ･ｮ ｦ ･ｲ ｾ ｯｳＬ＠es decir, en aquellos cuyo proceso camma hac1a la complicación (véase fig. 3), al pasar del grupo de apendicitis simple al de perforadas ?ay un aumento de la alteración de los valores med1os del hemogra­ma. La leucocitosis sube 3.ooo leucocitos por milí­metro cúb ico, la neutrofilia aum enta un 5 por ro o y la desviación ligeramente, acusando un ascenso de un 2 por 1 oo de formas ｩｮｭ｡､ｾｲ｡ｳ Ｎ＠ Al ｾｩｳｭｯ＠tiempo la leucopenia y monopenta concomitantes

398 REVISTA CL!NICA ESPAAOLA 30 marzo 1944

también se elevan, y la aneosinofilia se hace más constante.

Esta agravación de los ｶ｡ｬｯｲｾ＠ medios del heme­grama es escasa y, más aún, irreconocible en muchos enfermos, por lo que hay que convenir que no hay seguridad hematológica para establear un diagnós­tico diferencial firme, entre la apendicitis simple y la perforada. Sólo en los casos extremos, cuando la alteración del recuento y fórmula leucocitaria es pe­queña o, por el contrario, muy elevada , podremos indinar nuestro juicio a uno u otro grupo. Claro que en esto mismo ocurre con la intensidad del do­lor provocado con la palpación abdominal. Si este problema es difícil de resolver muchas veces, impo­sible es la separación diagnóstica precoz de perfora­ciones apendiculares cubiertas y cerradas.

La transición de la simple perforación con peri­tonitis local a la apzndicitis perforada con perito­nitis general es más evidente y demostrativa en la gran mayoría de casos. La hematología diferencial de estas peritonitis no vien.z expresada en la leucoci­tosis, que en los mismos es variable, y que no pode­mos hoy mantener como signo de l<1 evidenciación de la intznsidad del proceso, ni tampoco en la neu ­trofilia que poco sube sobre la ya alta de las perfo­radas con peritonitis local, sino en el elemento seguro y firme de la grave p zritonitis que es la gran des­viación del hemograma. Esta elevación del 9 por ciento de las formas inmaduras (cifra media de las perforadas con peritonitis local) a 31 por 100 (ci­fra media de las apendicitis perforadas con peritoni­tis general) es bien elocuente. En zsta marcha de apendicitis complicadas no siempre el proceso perfo­ratívo apendicu lar sigue esta tendencia a la genera­lización del estadio peritonítico. Las defensas orgá­nicas lo limitan a veces creando una muralla (epi­plón, asas y peritoneo parietal) que lo aíslan de la cavidad abdominal. El hemograma, cual corresponde a las apendicitis perforadas, se estaciona, e incluso tiende a mejorar. En estas circunstancias hematoló­gicas nos encontramos al estudiar la anormalidad leucocitaría en los plastrones apendiculares que lle­gan a nosotros a partir de las cuarenta y ocho horas y días consecutivos, más raramente a partir de la se­gunda semana. Los hemogramas en los plastrones son de tipo aun más variable que en el resto de grupos apendicul ares; con relación a su t ipo inicial (apendicitis perforadas con peritonitis local) tienen menos leucocitos, pero, sobre todo, bastante menos neutrofilia.

Una vez que se ha establecido el plastrón, el he­mograma tiende a normalizarse. Es raro que el des­censo sea brusco, pues predominan con mucho los tipos de regresión lenta, en escalera. La rotura del plastrón, comp licación poco frecuente, se acompaña de una brusca y brutal alteración del hemograma. que se hace peritonítico en pocas horas. Ejemplo: plastrón de cinco días, L. 12 .900, C. 7, S. 82, L. 9, M o. 2. Se produce una rotura del mismo a las do3 horas : L. 15.ooo, C. 12, S. 68, L. 2o; a las vein­ticuatro horas y estando muy mal enfermo el nue­vo hemograma daba : L. 9.200, M. 7, C. 21, S. 52, L. x8, Mo. r.

Lo que sí es más frecuente es la transformación del plastrón en absceso, en el que el hemograma es-

racionado persiste sin mejoría como otros signos de exploración o se eleva aún . más, lentamente, indi­cándonos que la prudente 1dea de esperar la reso­lución espontánea del mismo ha de ｾ･ｲ＠ modificada por la indicación, entonces formal, del drenaje qui­rúrgico.

AUTOR-ES _

1

L eucocitos Ncuu·ófilos Formas _ inmaduras

-----

LESLIE y TASCHE 14.800 87 PEASE . 21.000 88 Fll-:1\EY. 18.ti\Hl 8 1 CARLSON 17 .J.í8 86 Nosotros 17 ＭｾＺＳＰ＠ 89 9

Fig. 4. - Cifras medias de alteración del hemograma obtenidas por otros autores en la apendicitis aguda simph:, y que compa­

ramos con la obtenida por nosotros.

AUTORES Leucocitos :\e utróhlo> Forma' inntadura3

LESSER y GOLDBEKG!o.R. 11. 1 l3 77 LESLIE y TASCHE 13.600 78 PEASE • 1-1.000 81 FINNEY. 16 .:3()1 R1 Nosotros t U H 81 7

Fig 5. - Cifras medias de alteración del hcmogr:m a obtenidas por otros autores en la apendicius aguda perforada con perito­

nitis local, en comparación con las obtenidas por nosotros.

AUTORES Leucocitos Neutrófilos Formas inmaduras

LESLIE y TASCHE 19.000 84 -PEASE 21.800 89 -FINNEY. 17.591 87 -Nosotros 16.160 S!l 31

Fig 6. - Cifras medias del hemograma obtenidas por otros autores en la peritonitis de origen apendicular, comparadas con

nuestros re •ultados.

AUT ORES L eucocitos Ncutrófilos Formas inmaduras

LESLIE y TASCHE 18.000 96 PEASE . 22.200 88 F INNEY. 18.000 84 Nosotros 16. 360 89 11

Fig. 7. - Cifras medias del hemograma obtenidas por otros autores en los ｡｢ｳ｣･ｾｯｳ＠ de origen apendicular, comparadas con

las nuestras.

En la fase de absceso apendicular el hemograma presenta leucocitosis que es variable, aunque predo­minan los superiores a 1 s.ooo leucocitos. No po­demos sostener nosotros la divulgada idea de que el absceso ha de tener 2o.ooo ó 3o.ooo leucocitos. a raja tab la, cosa que cae por su base. Nosotros e ne­mes casos de xo.ooo, 12.ooo y 13.ooo leucocitos.

TO:IIO Xll J\( M&RO 6

HEMOGRAM A EN LAS APENDICITIS AGUDAS 399

y la cifra media que hemos obtenido en el centenar de casos observados es la base de nuestra afirmaci?n . pues fué de r6.ooo leucocitos por milím.etro cúbtco . Más seriamente constante ｾ ｳ＠ la neutrofiha; no ｳ ｵ･ｬｾ＠faltar casi nunca y en nuestros enfermos represento un 83 por ro o. Las formas inmaduras aumentadas son frecuentes, y la cifra media obtenida es de un

1 1 por roo. Lo que es de gran valor tanto para ha­cer el diagnóstico hematológico del absceso como para cerciorarnos de la transformación del plastrón es la comprobación d2 este h emograma alto y supu­rativo en proceso apendicular tardío y en dos o tres análisis repetidos. No se suele insistir en esto que es de gran valor: la ｣ｾ＾ｮｳｴ｡ｮ｣ｩ｡＠ ｨ･ｭｾｴ＼Ｚ＾ｬ＿ｧｩ｣｡＠ ,Y _la doble seguridad que eneterran para enJUlctar chn tcamente esta enfermedad.

Finalmente, en las figuras 4, 5, 6 y 7 pueden verse las' cifras de alteración leucocitaria en los procesos apendiculares, según LESLIE y TASCHE, PEASE. FINNEY, CARLSON, LENER y GoLDBERGER, en ｣ｯｾﾭparación con las nuestras,. cifras que hem.os. ｲ ･｣ｯｧｾﾭdo por estar basadas en ttpos anatomochmcos ba­sicos y avaladas por casuísticas personales.

EL I IEMOGRAMA COMO SÍNTOMA EN LAS SEUDO· APENDICITIS AGUDAS. - La regla de operar los cua­dros ｡ｰ･ｮｾｩ｣ｵ ｬ ｡ ｲ ･ ｾ＠ cuando so.n dudos.os ｾ･＠ presta .a in terpret:.lClones dtversas, segun el en ten o del me­dico o cirujano que asiste a estos enfe.rmos, ｾｲｯ＠ lo que es indudable es que para aconseJa; ｾｮ｡＠ mter­vención es necesario que tengamos un I_IHTilffiO de ｾＺﾭrantía sobre la enfermedad y la postble evoluc10n no benigna del cuadro en dudas.

Nuestros ..,o enfermos no representan un lote es­cogido de cu'adros benignos; son. una serie de casos diagnosticados de procesos ｡ｰ･ｮ､ｴ｣ｵ ｬ ｾｲｾ＠ o dudosos, pero con el suficiente ｦｵｮ Ｎ ､ｾｴ［ｮ･ｮｴｯ＠ chmco para pen­sar en una posible apendtcths aguda.

Al tratar de la ayuda diagnóstica dd ｡ｮｾｬｩｳｩｳ＠ de sangre en estos enfermos que pueden tener mfiama­úones agudas del apéndice vermicular, tenemos que recordar las alteraciones hematológicas de estos pro­cesos tan clínicamente parecidos y en muchos de los cuales no pudo evidenciarse ni en el acto quirúrgico la causa de un abdomen agudo. Dos terceras partes de estos enfermos tenían hemograma normal y sólo un tercio, el restante, estaba alterado , y a grandes rasgos análogo e indiferenciable con el de un pro­-ceso apendicular verdadero.

Con esta primera consideración vemos la impor­tancia del hemograma como síntoma. Si en esos en­fermos se hubiera valorado mejor el hemograma, la balanza de la duda se hubiera desnivelado hacia la vigilancia en el Centro quirúrgico.

A este indudable apoyo diagnóstico se oponen dos reparos que vamos a comentar:

r .0 ¿Hay apendicitis con Jlemograma normal que -puede inducir a error? Efectivamente un 2 por ro o de las simples pertenecen a esta serie' de normalidad hematológica. Pero no cometeremos 'un ｾｲＷｯｲ＠ al aferrarnos al hemograma por dos razones factlmen­te comprensibles: el tanto por ciento es muy corto, y más aún porque los ｾｮｦ･ｲｭｯｳ＠ que tenían un he: mograma normal el h allaz go operatorio confirmo que se trataba de una apendicitis sumamente ligera.

2.0 ¿El tercio restante de seudoapendicitis no son

Gn fracaso del síntoma? ｄ ｾ ｳ､･＠ luego que no, por­que no hay signos absolutos en ninguna enferme­dad, y porque se triplican los errores cuando se prescinde del hemograma en el estudio de las seu­doapendicitis.

En el grupo de enfermos que presentan el heme­grama alterado, con ｾ ｳ･＠ parecido tan grande al pro­ducido en las verdaderas apendicitis, tal vez pueda dar un valor más decisivo el análisis seriado. Nos­otros no tenemos experiencia suficiente, por lo que nos limitamos exclusivamente a exponer la idea.

Con todo lo anteriormente expuzsto, situemos al hemograma como un buen síntoma en las apendi­citis agudas. Pero no olvidemos que siempre hay que valorarle ante un cuadro sospechado; ésta es la piedra fundamental, porque el que en muchos ab­dómenes agudos haya leucocitosis o neutrofilia no resta importanda. Análogamente podríamos pre­guntarnos con la fiebre en las enfermedades infec­ciosas; la hay en todas, pero por su pzculiaridad, unida al resto de síntomas, constituye uno de los pilares más firmes del diagnóstico clínico. La finu­ra del hemograma viene traducida en la expresión de sus alteraciones, que manifiesta el proceso infla· matorio local en sus aspectos de virulencia e inten­sidad, así como la manera de reaccionar del organis­mo, con sus defensas propias.

VALOR DEL HEMOGRAMA SERIADO PARA EL DIAGNÓSTICO PRECOZ EN LA APENDICITIS AGU­DA. -En el problema que plantea el diagnóstico hay dos grupos de enfermos que no pueden ｲ･ｾｯｬﾭverse con un solo hemograma, tal ocurre con cter­tos abscesos apmdiculares y los cuadros más o me­nos dudosos de apendicitis ingresados en la clínica para ser sometidos a vigilancia. Tanto en uno como en otro caso hay que recurrir, entre otros medios, al hemograma seriado.

Con relación a los primeros, el hemograma se­riado con intervalo de 24 horas nos muestra la evolución del plastrón; si se transforma en absceso no sólo la regresión del hemograma se detiene, sino que en la gran ｭ｡ ｹｯ ｾ￭｡＠ de los enfe_rmos hay ｾｮ｡＠agravación lenta, contmua y progrestva, que umda a la fiebre y exploración local. muestran la marcha del proceso hacia .el absceso. bien ｬｩｾｾｴ｡ｾｯ＠ Y c<:l2c­cionado, que necestta tratamtento qu¡rurgtco. (V ea n­se como ejemplo las figs. 24 y 25.)

El otro grupo de enfermos ｨ･ｾｯｳ＠ dicho q?e eran los cuadros dudosos de apendicitiS. No es. este un descubrimiento reciente; CURSCHMANN fue el pro­motor de la idea, seriándolo en ｾｵｳ＠ enfermos ｰ｡ｾ｡＠establecer el diagnóstico diferenCia.! con la ｾｮ･ｸ ｴ ﾭtis derecha, que era una de las ｡ｦ･ｭｯｮｾ＠ de mas fre­cuente confusión. Este ｨ･ｭｯｧｲｾｭ ｡＠ ｳｾｮ｡､ｯＮ＠ se debe practicar cada 4 ó 6 horas, se.gun la tntenstdad Ｍｾ･ｬ＠cuadro, y no cesará su prácttca ｾ｡Ｎｳｴ｡＠ la r\!gres10n clínica 0 hematológíca del ｣｡ｾｯ＠ ｶｴｧｴｬ｡ｾ＼［＠ o el escla­recimiento diagnóstico con la mstaurac10n del opor­tuno tratamiento. A propósito ?e esto hemos de aconsejar que el hernograma sznado debe ser rea:

l. d 0

la misma persona, la que observara tza o p r • · d siempre rigurosamente las normas tecntcas e exac-

400 REVISTA CLJNICA ESPAROLA 30 marzo 194(

titud, tanto en la toma de sangre como en el re­cuento y fórmula.

En la apendicitis aguda ya hemos visto que el hemograma se agrava lentamente en las primeras cuarenta y ocho horas y este ascenso lento es el que nos denuncia el hemograma seriado. A partir de las 48 horas como término medio. si el proceso es benigno y no camina hacia la complicación, se inicia la mejoría hematológica; pero en las graves apendicitis, aquellas en las que la complicación va a tener lugar, la marcha de la agravación hemática continúa sin sujeción al tiempo y sólo se detien2 cuando hay un encapsulamiento o limitación del proceso por las defensas orgánicas.

Vamos a recoger algunos de los ejemplos que h 2mos tenido ocasión de observar.

Enfermo núm. 263.- Cuadro dudoso de apen­dicitis de 8 horas. El hemograma de ingreso nos daba el siguiente resultado: Leuc. , 9.6oo; E., 1; C., 5; S., 67; Mo. , 3. A las 4 horas el nuevo análisis de sangre manifestaba: Leuc. , 1 1.200: C., 8; S., 72; L., 17; Mo., 3· Pasadas otras cuatro horas, y a pesar de iniciarse una mejoría clínica del enfermo, el nuevo recuento y fórmula era el si­guiente: Leuc., 14.300; C., g ; S., 73; L., 16; Mo., 2. Se decide la intervención quirúrgica, encon­trándonos entonces con un apéndice bastante in­flamado.

Enfermo núm. 1 44· -Cuadro de apendicitis simple de dos horas. El hemograma de ingreso era el siguiente: Leuc. , 9.2oo; E., 1; S., 66; L., 28 ; Mo., 5· A pesar de que par.zcía un cuadro induda­ble de apendicitis se aplaza la operación por el poco tiempo que llevaba de enfermedad; a las tres horas d resultado del análisis de sangre fué el siguiente: Leuc., 1o.6oo; C., 2; S., 78; L., 17; Mo., 3 · Se establece la indicación operatoria, confirmándose el diagnóstico clínico.

Enfermo nÚm\ 41. - Cuadro de supuesta apen­dicitis de hora y media , cuyo hemograma era el si­gui2nte: Leuc., 7.9oo; E., 2; C., 8; S., 51; L. 37 ; Mo., 2. Ante el poco tiempo transcurrido se deja en vigilancia-, y a las tres horas el análisis de sangre daba este resultado: Leuc., ro.9oo ; C., r2; S., 74; L., r r; Mo., 3· Se aconseja entonces la interven­ción quirúrgica, encontrándonOs con una apendici­tis aguda.

Para corroborar la estabilización leucocitaria que se produce con la encapsulación del proceso. oone­mos el siguiente ejemplo:

Enfermo núm. 20.- Apendicitis de dos días y medio; el hemograma de ingreso era el siguiente: Leuc., 24.ooo; M., 1; Mm., 2; S., 86; L., r r. A las cuatro horas el nu.zvo recuento y fórmula ex­presaban: Leuc., 24.200; C., r; S., 8o; L., 14; J\:1o., 5. Ante el cuadro, en _el ｱｾ･＠ .aun no se apre­Claba claramente un plastron hm1tado, se decide operar, encontrándonos con una perforación apen­dicular cubierta y bien protegida.

NUESTRA EXPERIENCIA EN EL VALOR DIAGNÓS­TICO DEL HEMOGRAMA. - Es siempre difícil juz­gar el grado de utilidad d 2 un síntoma , puesto que

adquiere muy diferente valor según la experiencia de quien lo emplea y de la finura y meticulosidad con qu<? se le ｯ｢ｳｾｾｶ｡＠ y aplica.

El hemograma es un síntoma de interpretación más difícil que los clínicos o habituales de labora­torio; aparte de los conocimien tos hematológicos indispensables, es necesario qu2 éstos se incorporen sobre un cuadro bien estudiado clínicamente. Con razón se dice que primero hay que ser clínico y des­pués h.:matólogo. SCHILLING ya acentuaba que para juzgar bien un hemograma es preciso tener " buen fundamento teórico y práctico". Lo mismo dicen quienes han visto desfilar ante sus ojos mu­chos enfermos y hemogramas. Tal ｹｾｺ＠ esto, la bue­na interpretación del análisis leucocitario y el axio­ma básico en el abdomen agudo "cuadro sospecha­do", sean las razones fund am entales que deben sustentar la doctrina del h emograma. ·

Cuando miramos un recuento y fórmula no hemos de contentarnos con fijar exclusivamente nuestra atención en la gran tríada sintomatológica de la apendicitis: leucocitosis, neutrofilia y desvia­ción. Hay que prestar también cuidado en otros factores más secundarios, cuales son: la aneosínofilia, monocitopenia, linfopen ia y las granulaciones tó­xicodegenaativas de la serie neutrófila. Las células plasmáticas y de Rieder tienen un valor in signifi. cante en estos casos.

Puestos a valorar, dentro de la gran tríada st:.· temática, hemos de decir que la n.!utro.filia y de1. viación - cuando existen bien definidas- son pi· lares más firmes, y los juicios que se emiten s.!rán más seguros. La leucocitosis, teniendo en cuenta que es el factor de alteración más sensible, y por lo tanto J?ás fácil de producirse en el organismo por cualqmer causa, así como también por la extraor­dinaria variabilidad de su cifra en esta afección, es u.n ･ｬ･ｭ･ｾｴｯ＠ al que. hay que concederle menos segu­ndad e lmportancta que a los otros dos. Cierta­mente también, y volv.¿mos a lo mismo de siempre, que la leucocitosis con buena cifra y constancia en el. ｨ･ｾｯ＿Ｂｲ｡ｭ｡＠ seriado, afianza y duplica su valor d1agnost¡co.

La gran tríada completa o, al menos, dos de sus ･ｾ･ ｭ･ｮｴｯｳＬ＠ ofrecen no sólo a clínicos y cirujanos, smo también al médico general, un buen síntoma diagnóstico que en orden de importancia y valor merece ser colocado, como decía MADI NA VEITIA a continuación del dolor espontáneo y exploración' de la fosa ilíaca derecha, siendo mucho más constante, fino, sensible y orientador, que el aumento del pulso y la elevación térmica. Este síntoma en las apen?icitis agudas, al confirmarle en .?Xploraciones suces1vas, aumenta su valor, lo mismo que ocurre con el dolor bien historiado, la exploración objeti­va comprobada en sucesivas veces y la permanencia d.z la fiebre.

Por la intensidad en la alteración de los glóbulos blancos- al igual que sucede con el dolor, tempera­tura y exploración ( depresibilidad normal de fosa ilíaca, defensa, contractura, etc.) - podemos sospe­char la intensidad del cuadro. Nos daremos cuenta si estamos ante una forma leve o, por el contrario, de un cuadro grave; aquí sí que el hemograma y clí­nica, marchando paralelamente, cumplen el objeti-

ｔｏｾｉｏ＠ XII NúM&RO 6 HEMOGRAMA EN LAS APENDICITIS AGUDAS 401

vo orientador, disponiendo nuestro ánimo y el de los familiares del enfermo hacia una operación sen­cilla y de poco riesgo, o algo más importante; y más que esto ｰ･ｲｭｩｴｩ ｾ ｮ､ｯ＠ la íntima satisfacción del médico que, con su habilidad, desentraña poco a poco los complejos y obscuros problemas que plan­tea el abdomen agudo.

Hemos visto anteriormente que la p 2rforación apendicular es difícil de diagnosticar simplemente con el hemograma . Puede darse como regla que la presencia de un 20 por roo de elementos inmadu­ros en la fórmula normal , h acen presumirla. P ero la mayoría d 2 las veces falta este dato precioso de las formas inmaduras, y para hacer el diagnóstico hay que recoger y valorar todo lo que pueda sumi­nistrarnos el en fermo. Si en nuestro Servicio esta­mos acostumbrados a diagnosticar la perforación apendicular, ha sido porque uno a uno s 2 han re­cogido los síntomas meticulosamente, y del mismo modo se han valorado; y es muy difícil que no exis­ta algún síntoma de los que pueden llamarse alar­mantes de la ｰｾｲｦｯｲ｡｣ｩｮ＠ apendicular, en esos enfer­mos, que en realidad la tienen. Ese 20 por roo de formas inmaduras puede ser considerado como uno de ellos.

El diagnóstico diferencial entre perforaciones apendiculares abiertas o cubiertas es hematológica­mente imposible; lo mismo sucede con los restantes medios clínicos.

La peritonitis gzneralizada de origen apendicular, así como es bien expresiva clínicamente, también lo es en la alteración patológica del hemograma. Re­cordemos las altas neutro.filias y grandes desviacio­nes (en nuestros casos la cifra media de formas in­maduras alcanzó un 3 r por ro o) que son bien elocuentes, no así la leucocitosis, que puede no sólo ser baja, sino incluso transformarse en leucopenia.

El plastrón de origen apendicular, aclarado fácil­mente por la historia y exploración manual, poco nec.esita del hemograma para su diagnóstico; sin embargo, hay veces que la exploración no es total­ｭ ･ ｮｴ ｾ＠ evidente y la leucocitosis y neutrofilias son un dato más para la sosp2cha del mismo. También el grado diverso de alteración muestra la intensidad del proceso, y más tarde en la marcha evolutiva de los mismos sí que el hemograma puede pr·estarnos ayuda diagnóstica importante (curación espontánea, transformación en absceso, rotura del plastrón).

En los abscesos apendiculares el hemograma con­tribuye primero a corroborar el diagnóstico y la in­dicación operatoria, y más tarde a estudiar la acción del drenaje.

DIAGNÓSTICO HEMATOLÓGICO DIFERENCIAL CON OTRAS AHCCIONES DE ABDOMEN AGUDO. - La apendicitis, por su gran variedad de estadios, se presta a una enorme confusión en cuanto al diag­nóstico diferencial se refiere, ya que hay que hacerle con un gran número de afecciones, si bien una gran parte de enfermos presentan afortunadamente un ｾ｡ｲ￡｣ｴ･ｲ＠ típico y definido. No vamos en este traba­JO más qu! a exponer las diferencias h ematológicas con los principales procesos patológicos susceptibles de entrar en consideración.

Recordemos en primer término que en el cuadro

atípico .de ｾｾ＠ apend.icítis juega un importante papel la locahzac10n o as1ento anormal del apéndice.

La salpingitis o anexitis decvtha puede ser con­fundida con una apendicitis ilíaca. En esos casos el hemograma seriado nos reporta utilidad. La anexi­tis derecha, según MONTANAGI y USANDIZAGA, tie­ne una elevación rápida del hemograma con estacio­namiento; no ocurre así en la apendicitis, en la que, al. menos en las primeras 48 horas, se eleva progresiVamente y persiste la agravación leucocíta­ria si el cuadro camina hacia las complicaciones.

Algunas colecistitis agudas pueden confundirse­con apendicitis altas. No es el h 2mograma elemento que pueda discernir estas dudas. Sólo los antece­dentes y la clínica pueden orientarnos y a veces és­tos fallan o nos confunden, como ocurrz en algu­nas ictericias o subictericias que aparecen en ciertas apendicitis subhepáticas.

Las perforaciones ulcerosas gastroduodenales dan en cizrtos casos síntomas peritoneales con predo­minio en fosa ilíaca derecha, motivo que muchas veces ha inducido a error diagnóstico y de elección del tipo de laparotomía. Por este motivo es necesa­rio aszgurar, en lo posible, la corrección diagnóstica. El hemograma de la perforación está muy alterado en las primeras 24 horas; sí la p 2rforación es abier­ta, no hay posibilidad de cruzarse con el progresi­vamente ascendente de las apendicitis; si la perfo­ración es cubierta, es rarísimo confundirle en las primeras horas ; pero, sin embargo, más tarde, al tender a regresar el de la perforación abierta se cru­za hematológicamente con el ascendente de las apen­dicitis.

Con el cólico nefrítico puede hacerse una dife­renciación hematológica. Desde las publicaciones de­SURRACO, MAATZ y PRATS sabemos que exist(;n alteraciones leucocitarias en la litiasis urinaria. Con­sisten en leucocitosis y polinucleosis cuando se aso­cia infección, o bien la ligera leucocitosis cuando el cálculo no está infectado o el cólico es por riñón móvil. SURRACO, como MAATZ, aparte de exponer estas alteraciones y comprobar que son más bajas que las correspondient.zs de apendicitis, manifiestan que estas elevaciones son bruscas y duran unas ho­ras. En caso de duda puede practicarse el hemogra­ma seriado, y en los que MAATZ expone en su tra­bajo, a las 24 horas, los hemogramas eran norma­les. Por tanto, en el enfermo dudoso de cólico nefrítico se impone la n ecesidad del hemograma se­riado y tiene tanto valor- a juic1o de los ｡ｵｴｾｲ･ ｳ＠

citados - como puede ser el sedimento de orma. Las p?tforaciones tílicas en período de estado de

la tifoidea dan a las pocas horas gravísimos heme­gramas que no admiten discusión con _los de apen­dicitis en sus primeras 2 4 bocas. ｔ｡ｲ､Ｑ｡ｭｾｮｴ･＠ pue­den cruzarse con los de algunas perforac10nes cu­biertas, pno aun así todo esto es una posibilidad y el hemograma perforativo suele ser bastante ele-vado y típico. . . ,

Los íleos por áscarts ｾｾｮＮ＠ confund1bles hematolo­gicamente con las apend1c1t1s agudas. Hay, ｱｾ･＠ hacer el diagnóstico por los antecedentes, la clmlCa y la exploración. , . . ,

En las peritonitis neumococrcas ｨｾｹ＠ tamb1.en c?n frecuencia verdaderos problemas ､ ｾ＠ wdole d1agnos-

402 REVISTA CL!NICA ESPA!VOLA 30 marzo 194(

tica con ciertas apendicitis graves. Se ha insistido por autOies como SCARAVELLI. H ORINE. GIBSON. WOLFSOHN, ÜBADALEK, KOLOW SKI, Mo. OOR, ABOULKER y HERBERT. que el hemograma, ･ｾｰ･ﾭcialmente la 1 ucocitosis, es más alta en las pento­nitis neumocócicas. Sin embargo. hay otros auto­res como ｇｾｉｆｚ＠ DURÁN y JOSÁ. que en sus casos encontraron leucocitosis bajas. Por nuestra parte. viendo la variabilidad que tiene la leucocitosis. no h emos ､ ｾ＠ confiar much o en ｾ ｬｬ｡Ｎ＠ A nuestro juicio. t iene mayor valor esta gran n\:utrofilia precoz y la presencia de formas inmaduras. que existían en las <ios terceras partes de nuestros : n fermos, alcanzan­do del 20 al 64 por 1 oo. Esta posibilidad de ､ｩ｡ｾﾭnóstico diferencial hematológico por la neutrofiha elevada y la gran desviación es un buen si?no. en las primeras 48 horas de enfermedad, despues pter­den mucho valor, por lo que entonces h emos de tomar el hemogram a con carácter secundario.

En las enttrocolitis y formas tuberculosas agu­-das abdominales hay escasa alteración del hzmogra­ma. La m ayoría de las veces se observa sólo una leucocitosis poco importante, y en la tuberculosi muchas veces ni esto. En cambio. se ｳｵｾｬ･＠ observar linfocitosis. Hay enterocolitis de formas graves, casi s iempre de origen tóxico. que pueden presentar h e­mogramas muy alterados, pero son enfermos en los que la clínica es tan elocuente que es muy difí­cil induzcan a error diagnóstico.

También la fiebre tifoidea puede dar cuadros do­lorosos de fosa ilíaca derecha; antes que la aglutina­ción y el hemocultivo sean positivos, pueden resol­ver la duda diagnóstica la leucopenía con linfocito­.sis acentuada del hemograma tífico.

Suelen tenerse también algunas veces errores d e diagnóstico con las toniones de ciego-colon. A juz­gar por lo que l:emos visto en los cuatro enfermos que h emos observado, es imposible diferenciar los h.:mogramas entre unos y otros; realmente son aná lagos.

Finalmente, tenemos los cuadros de seudoapen­dicitis en los que ya recordam os que una tercera parte de los mismos- mucho m enos error que con otros síntomas - el hemograma es análogo a las apendicitis agudas, pero en dos tercios de los mis­mos el h emograma era normal o mínimamente al­terado , por lo que de haberle tenido en cuenta hubiera podido evitarse la intervención quirúrgica. máxime si recordamos que los raros casos de apen­dicitis aguda con hemograma normal corresponden al grupo de apendicitis simples o sin perforar. En estas formas que cl ínicamente hemos denominado "seudoap2ndicitis " van englobados los espasmos intestinales, las formas irritativas ligeras de origen tuberculoso o bacilar y la gran mayoría cuadros imprecisos en los que abierto el vientre y hecha una exploración minuciosa de la región láteroderecha de abdomen no se encon tró la causa etiológica del síndrome de abdomen agudo.

Dentro del grupo de afecciones dolorosas de fosa ilíaca d2recha se presentan casos menos frecumte; que los citados anteriormente y que, por inducir clí ­nica y h ematológicamente a error diagnóstico con la apendicitis aguda, merecen que citemos algu nos de los ejemplos que hemos tenido ocasión de ver. En la

gran mayoria de los casos. por muy cuidada que sea la anamnesis y exploración del enferm o y costum­bre de resolyer el problema de abdomen agudo, pa­san d.zsapercibidos y son. hallazgos de operación 0 más raramente de necrop.s1a.

Ejemplo : Enfermo núm. J.- Con un cuadro doloroso de fosa ilÍJca derecha de 5 r horas, diag­nosticado clínicamente de apt>ndi :itis aguda. El he­mograma era el siguimte: Leuc., I 7.400; C., 7: S., 79; L., 14· En la operación se encontró que ｾ･＠trataba de una tiflitis aguda.

Enfermo núm. 2.- Cuadro doloroso de fosa ilíaca derecha en estado subagudo, ll eva hace 8 días, con exacrbaciones hace 8 horas. Clínicamente diag­nosticado de apendicitis aguda. El hemograma era : L euc., r2.8oo; C.. 6; S .. 79; L., 13; Mo., 2. En la operación se encontró un embarazo extrau terino con infl amación de trompa derecha.

Enfermo núm. 3·- C uadro doloroso de fosa ilíaca ､ ｾ ｲ･｣ｨ｡＠ de dos días. Clínicamente diagnosti­cado de apendicitis aguda. El h emograma es el si­guiente: Leuc., ro .ooo ; C.. ro : S .. 77; L.. 12

Mo., r . En la operación se encontró que se traraba de un a tiflitis aguda.

VALOR DEL ｈｅＺ｜ｴｏｇｒａｾｦａ＠ E:-l EL PERfODO PRE· OPERATORIO DE LA APE:\'DICECTü:\lfA r:-; FRÍO.­Con cierta frecuencia, y casi si! mpre por haber pa· sado el tiempo de aconsejar la op.. ración en fas< aguda, hay enfermos en los que se practica la apcn­dicectomía en frío. En n uestro medio habitual se trata casi siempre de individuos que la primera vez ingresaron con plastrones o que sufrieron la simple abertura y drenaje de un absceso.

En estos enfermos es de aconsejar practicar un análisis de sa ngre antes de la realización de la in­tervención , aunque haya pasado el tiempo pruden­cial aconsejable según la categoría del cuadro, por­qm puede evidenciarnos los pequeños focos puru· lentos res iduales que, de pasarnos desapercibidos. aumentan injustamente los riesgos de la operación.

DESMARET , en 1 9 3 7. ya insiste en esto y en las conclusiones de su artículo dice que el cirujano, al operar en frío, debe apoya r su decisión en una fórmula- normal. Manifiesta que a favor d 2 este aplazamiento hablan las ligeras leucocitosis con po­línucleosis o Iinfocitosis acentuadas.

RICHTER, en un trabajo publicado el pasado año, cita un caso que operó en frío con hemograma aun desviado, por aumento de formas inmaduras, encon­trando en la operación un absceso residual. Insiste en que es más seguro el hemograma que la fiebre Y velocidad de sedimmtación en estos casos. Dice que dentro de un mismo h emograma es más sensible el índice de desviación o valor de las formas inmadu­ras que la leucocitosis y neutrofilia. Basado en su experiencia aconseja antes de operar en frío com­probar la normalidad leucocitaria.

N osotros tenemos el siguiente caso: enfermo que hace dos meses tuvo un absceso en D ouglas por apendicitis perforada y drenado quirúrgicamente por vía rectal. Se le ingresa nuevamente porque tiene al ­gunos do lores en fosa ilíaca derecha. El hem ogram a en este nuevo ingreso era: Leuc., 26 .400; C., 7 ;

TOldO XII NúMrRO 6

HEMOGRAMA EN LAS APEND!Cri !S AGUDAS 403

S., 7 r ; L., 2 r ; M o., I. Al tercer día baja bastante: L :uc., 9.ooo; B .. r; E., 6; C., 2; S .. so; L., 39: Mo., 2. Al noveno día el hemograma aun no es normal, está desviado. Leuc., 7. 700; E., 2; C., 8; S .. 49; L., 39; Mo., 2. Se le interviene en esta fecha y se encontraron algunas gotas d2 pus muy espeso al liberar el apéndice, que estaba adherido a la profundidad de la fosa ilíaca.

Es, por lo tanto, muy útil practicar un hemo­grama antes de fa operación en frío, y no realizar ésta mientras persistan cualquiera de los tres elemen­tos de alteración importante del hemograma: leuco­citosis, neutrofilia y desuiación. No importa que la ｴ･ｭｰ ｾ ｲ｡ｴｵｲ｡＠ y pulso, b velocidad de sedimentación y la palpación sean normales, pues los autores ante­riormente citados insisten en que aun el propio he­mograma al normalizarse se anticipa algo a la re­gresión total del proceso supurado.

VALOR PRONÓSTICO DEL HEMOGRAMA DE IN­GRESO EN ESTAS AFECCIONES DE ORIGEN APEN­DICULAR. - El h 2mograma de ingreso - en la apendicitis aguda como en otros procesos patoló­gicos - nos pone de manifiesto la gravedad de la infección y la defensa orgánica. El primer dato lo obtenemos del estudio neutrófilo y desviación del hemograma, y el valor de las defensas orgánicas por el número de leucocitos. Pero el primer h zmo­grama sólo da una impresión que podemos califi­car de meramente orientadora sobre la gravedad del proceso apendicular, de la peritonitis local o gene­ral. de la consideración e importancia de un abs­ceso ape:1dicular o de la insignificancia de un cuadro. Pero el valor pronóstico fino y decisivo sólo se ob­tiene con el hemograma seriado y, mejor aun, con la repres-·ntación gráfica del mismo o curva leucoci­taria.

Al estudiar el valor del hemograma en el curso posterior al ingreso de estos enfermos hemos de ver teóricamente y más aun en los ejemplos prácticos el gran valor pronóstico d 2l hemograma diario.

Ante los que formulan juicios pronósticos con el simple hemograma de ingreso, h ay que advertir -­y acentuar, - que lo que podemos anticipar con este primer h emograma no pasa de ser inseguro, por lo que es más prudente esperar a ver cómo empieza a evolucionar la curva seriada con hemogramas tan cercanos y repetidos como sea necesario: y sobre todo, no olvidemos, que se ha exagerado en el cam­po de pronóstico y hemograma, siendo necesario rectificar el criterio tajante y matemático que en tiempos próximos se consideraba, pues el índice de desviación no es rigurosamente exacto en cuanto al valor pronóstico S·e refiere.

VALOR DEL HEMOGRAMA SERIADO EN EL CURSO POSTERIOR AL INGRESO DE ESTOS ENFERMOS. -ｃｯｾ＠ el fin de que a! interpretar las curvas leucoci­ｴ｡ｮｾ＠ no tomemos por agravación, lo que puede ser la ｳｴｾｰｬ･＠ movilización leucocitaria por fa apendicec­tomw, dedicaremos unas palabras preliminares a este asu nto.

ｃｵｾｮ､ｯ＠ se realiza una intervención quirúrgica en la cavtdad abdominal. se produce una al teración del hemograma con aumento del número de leucocitos

Y mutrófi.los, y aparición menos constante, en el ｴｯｲｲ･ｮｾ･Ｍ ctrculatono de elementos inmaduros. Esta alteract<?n, alcanza su acmé de las 24 a las 48 horas descendtendo ､･ｳｰｵｾｳ＠ rápidamente para seguirse de una br2ve fase eosmófilolinfocitaria

. En los veinte enfermos en los ｱｾ･＠ hemos estu­､ｴ｡ｾｯ＠ Ｎ･ｾｴ｡＠ alteración, que ha sorprendido por la ｶＮ｡ｮｾ｢ｴｨ､｡､＠ de unos a otros, h emos obtenido los stgUtentes resultados: El número de leucocitos au­ｾ･ｮｴ＠ ｣ｯｾ＠ ｾ｡＠ operación de r .ooo a 6.ooo por mi­ｬｩｭ･ｾＺｯ＠ cubico. Los neutrófilos los aumentaron en relaoon con el hemograma preoperatorio, de 6 a 24 po_r ro o. El ｡ｾｭ･ｮｴｯ＠ de las formas inmaduras no fue constante n1 en un tercio de los casos. Final­ｭ･ｮｴｾ＠ la aneosinofilia tampoco es constante.

T1ene. valor qu:, recordemos esto, para que al hacer la ｭｴ･ｾｰｲ･ｴ｡｣ＱＰｮ＠ de los primeros hemogramas ｰｯｳｴｯｰ･ｲｾｴｯｮｯｳＺ＠ no nos confundamos y tomemos ｾｲ＠ ･ｳｴ｡｣ＱＰｮ｡ｲｾｵ･ｮｴｯｳ＠ o agravaciones lo que en rea­lidad son meJorías hematológicas, equivocando de ｾｴ｡＠ manera nuestro juicio clínico y pronóstico. La Cifra_ de movilización leucocitaria en las apendicec­tomtas por procesos agudos, lógicamente deben te­ner alteraciones ｨｾｭ｡ｴｯｬｧｩ｣｡ｳ＠ más notables, pues· to qm en éstas la laboriosidad de la operación es mayor, y en muchos casos ya existe además un sín­drome irritativoinfeccioso del peritoneo.

V ea m os ahora la importancia del hemograma seriado, traducido expresivamente en las gráficas o curvas leucocitarias biológicas, practicadas en los di­ferentes grupos de enfermos de origen apendicular; ejemplos que son más elocuentes que cuanto teóri­camente pudiéramos nosotros decir.

Apendicitis simple.. - En estos enfermos pode­mos seguir la evolución normal con su descenso gradual paulatino en los elementos leucocitarios, que lo hacen sin constancia de fecha y con cierta variabilidad en el orden de normalización. El ele­mento de mejoría más pr2coz suele ser la leucoci­tosis. Véanse las gráficas de los enfermos de este grupo números 70 y rr9 (figuras 8 y 9).

La serosidad que algunas veces aparece en las he­ridas no produce impresión hematológica alguna. Sírvanos como ejemplo la gráfica leucocitaria del caso número 76 (fig. r o).

A veces, en el período postoperatorio de estos en­fermos, se producen alteraciones del hemograma sin causa apreciable a nuestra observación. No son fre­cuentes. Igual nos suele ocurrir con ciertas elevacio­nes febriles sin causa orgánica precisable. Una prue­ba de ello es la gráfica del enfermo número r 2 3 (figura r r) .

La infección de las h 2ridas también altera, como siempre, el proceso de regresión normal del h eme­grama, siendo más constante y más sensible que la temp2ratura, al igual que en el ulcus perforado y otras afecciones de abdomen agudo. Como ejemplo. traemos la gráfica del enfermo número 45 (fig. r2 ).

También otras complicaciones de tipo infectivo peritoneal puzden seguirse en su evolución favora­ble o desfavorable, como ocurre en la gráfica leu­cocitaria del enfermo número 1 7 (fig. r 3). que además de la infección de la laparotomía tuvo "n el curso postoperatorio una pelvipcritonitis. rcsuelt1 favorablemente.

40-l REVISTA CUNICA ESPAAOLA

¡;¡g.--s.·- Evoluciór¡ normal en la apendi­citis simple. Caso n. 0 ¡o. H. 19 años. Apendicitis simple de 9 horas. Apéndice eréctil muy inflamado. Enseñanzas del

caso: normal y rápido descenso del hemograma.

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Fig. 11. - Evoiuctón atípica m la apm-1 dicitis simple. Caso n. 0 12 3. M. 1 5 años. Apendicitis simple de 19 horas. Apéndice muy inflam:tdo. Enseñanzas del caso: al­teración en el segundo y cuarto día a expensas del índice de desviación sin

causa apreciable.

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Fig. 14. - Curso des¡avorablt por perito­nitis. Caso n. 0 24. H. 68 años. Apendici­tis aguda simple de 15 horas . Enseñan­zas del caso: curso desfavorable con agravación progresiva, especialmente en

el índice de des"iación.

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Fig. 9. - Regresió11 normal de la apmdr­citis simple. Caso n. 0 119. H. 2¡ años. Apéndice en caracol, muy inflamado. En­señanzas del caso: evolución rápida del hemograma. Este enfermo normalizó su

hemograma en menor tiempo de lo ｾｨ｡｢ｩｴｵ｡ｬＮ＠

Fig. 12. - Irr¡ección dt herida m apendi­citis simple. Caso n. 0 4 5. H. 1 5 años. Apendicitis simple de 48 horas. Enseñan­zas del caso: regresión lenta, ascenso de la leucocitosis al sexto día. El séptimo se

descubre infección de herida .:

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i'';'" t 1 1 ...... ... Fig. 15. - Curso rrormal en apmdicitis Perforada . Caso n .0 8. 11. 17 años. Apen­dicitis perforada de 56 horas. Enseñanzas del caso: evolución normal en apendicitis perforada en la que el hemograma fluctúa a menudo por la supuración y sus con-

tingencias.

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30 marzo 19H

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hg. 10. - Apendrcilis simplt y urosidad en lw ida. Caso número ¡6. 11. 21 años. Apendicitis simple de 6 hor:ts. ,\pendici­tis catarral. Enseñanzas del caso: la sero­sidad que sale de la herida el sexto día

no modificó la regresión normal del ' hemograma.

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t-=ig. 13. - Pd'f..•iperilonitis m el cuno de aper¡dicitis simple. Caso número 1 7. H. r8 años. Apendicitis simple de 23 horas. Enseñanzas del caso: a partir del noveno día se inicia una pelviperitonitis, que al décimocuarto día empieza a regresar fa­vorablemente . En el hcmograma se re· fleja fielmente esta complicación, tanto en la leucocitosis, neutrofilia como des-

viación.

r. " ·-rig. 16.- Peritonitis residual postoperato­ria m apendicitis perfot·aJa. Caso n.° F · M. 19 años. Apendicitis perforada de 37 horas. Perforación eu parte media de apéndice pélvico. Enseñanzas del caso: proceso peritonitico general y supuración hasta el 15 ó r 6 día. que da este aspecto

raro y fluctuante el hemograma.

HEMOGRAMA EN LAS APENDICITIS AGUDAS 405

-

Fig. 17. - lnfercidn de herida m apendi­citis ｰ｡ｦｯｲ｡､ｴｾＮ＠ Caso n.0 IS. M. so años. Apendicitis perforada de so horas. Apén­dice perforado cerca de su punta. :t\o ha,· exudado en vientre. Cierre total dt! la hé­rida. Enseñanzas del caso: regresión del hemograma. Alteración en s.0 y ¡.0 día; en este último se descubre una infección total de la laparotomía, el 11.

0 día nuevo ｡ｾ｣･ｮｳｯ＠ por retención de pus.

Fig. 20. - Curso desfavorable en la tiflo­apeudicitis 11errogaugrmosa. Caso n.0 48. H 67 años. Tifloapendicitis necrogan­grenosa (tres días). Enseñanzas del caso: grave alteración del 4· 0 al 7 . 0 día por íleo. Fístula intestinal. Peritonitis. Heme-

grama en degeneración. Fallece.

Fig. 23. - Evolucidn normal w plastrdn ape,¡diettlar. Caso número 8 . .'vt. 64 años. ｾｬ｡ｳｴｲｮ＠ apendicular (once días). Ense­nanzas del caso: el hemograma regresa

gradualmente a expensas de la leucocitosis .

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Fig. 18. - ....Jbsceso subjré11ico residual m apendicitis perforada. Caso núm. s8. H. 27 años. Apendicitis perforada de s6 ho­ras. Peritonitis apendicular. b·olución lenta de la peritonitis con estacionamien­to al final de la st>gunda semana. Al2o.0

día se descubre un absceso subfrén;co re-sidual, que cura con sulfamidas.

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Fig. 21. - Curso dufavorable w la apm­dicitis. Caso n.0 2. H. 27 años. Peritoni­tis generalizada de origen apendicular (cuatro días \' medio). Enseñanzas del caso : hemograma con alteración progre­siva hacia su leucemización. Fallece a las 13 y 1/ 2 horas del último hemograma.

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Fig . 2-l. - Trans(onnacióll de plastrdll w abJuso. Caso n. 0 41. H. 30 años. Plas­trón apendicula r tranformado en absceso (doce dias) . Enseñanzas del caso: el he­mograma no regresa como los. plastro­nes más bien se agra\'a, especialmente del '22 ° al 25.0 dia, en que formado un absceso se drena quirúrgicamente. Re-

gresión postoperatoria.

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·-Fig. 19. - Absceso relro-ceco-cdlico m apmdicitis perforada. Caso núm. 68. M. 20 ｡ｯｾＮ＠ Apendicitis perforada (dos días y med10 ). Enseñanzas del caso: altera­ción continua y progresiva del hemogra­ma. El 7.0 día absceso retro-ceco-cólico. Fallece a los dos días de la abertura dd

mismo.

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Fig. 22. - Evolucióu ｦ｡ｶｯｲ｡｢Ｏｾ＠ m perito­nitis apendie11lar. Caso n.0 12. M. 4 años. Peritonitis por apendicitis perforada (cin­cuenta horas). Enseñanzas del caso: cur­so favorable en peritonitis generalizada de origen apendicular. Obsérvese la pro­gresiva disminución de la desviación y

más tarde de la leucocitosis .

Fig. 25.- P/astr011 ｣ｾｭｵｴｩ､ｯ＠ w absceso­Caso n. 0 7. M. 2 7 anos. Plastrón apen­dicular (cuatro días). Enseñanzas del ca­so: plastrón que por la evolución hema­tológica anormal podla sospecharse fuese absceso que se conrirmó su persistencia y

final hemorragíparo con éxitus.

406 REVISTA CLJNICA ESPAROLA 30 marzo 1944

Finalmente, la evolución desfavorable d.z estos enfermos puede ser fácilmen te evidenciable en el hemograma y con bastante anticipación al exitus letalis. El ejemplo que expresa la gráfica número 24 (figura r 4) muestra bien claramente cómo con 48 horas de an t icipación , y más aún con 24, se podía hacer un mal pronóstico.

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(figura 30) vemos la alteración que en el heme­grama, produan hechos de tan lScasa consideración como son los esfacelos aponeuróticos producidos por la infección , la mejoría del h cmograma des­pués de la limpieza de la herida y, finalmente. la impresión hematológica producida por una vulgar diarrea. En la gráfica ､ ｾ ｬ＠ paciente número 15 (figu-

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Fig. 26. - Rotura dt plastrón. Caso nú­mero 6. H. r 4 años. Rotura de plastrón apendicular. Enseñanzas del caso: regre­sión no rmal del plastrón. En el tercer dia se inicia una agravación, el quinto día rotu ra que el sexto se refleja en el heme­grama fielmente. Antes de este hemogra­ma final, hay otro que ya daba a las doce horas de la rotura 54 °/0 de inmaduras.

Fig. 27. - Curso normal en absceso apen­dicular drenado. Caso núm. 29. Absceso retrocecal externo de origen apendicular. Enseñanzas del caso: regresión en absce­so apendicular drenado. l\o son de ex­trañar las oscilaciones de los elementos leucocitarios por la supuración y r eten-

: ción de algo de pus.

Fig. 28. .-Jbsuso ｡ｰｭ､ｲｷｬ｣ｾｲ＠ complrcado co11 bmrontrgra. Caso n. 0 \3 . .\1. 50 años. Absceso apendicular (ocho días) drenado por vía rectal. Enseiianzas del caso: me­jor! a postoperatoria rápida e inmediata. l'\ueva alteración por hemorragia mu1·

abundante de la herida.

Apendicitis perforada. - También el h 2mogra­p1a seriado tiene su valor en este grupo de enfermos, en los que al menos ya hay una periton itis local. En la ｭ ｡ｹｯ ｲ￭ ｾ＠ de ellos, instaurado el tratamiento,

ｾＺｾＪＫｾＮｾ Ｎ ｲｲＫｾｾＫＫｨｈ Ｂ＠ .. t. i'

' . 1-H+t++t--rl+t++t+t+t-i .. ｾ ﾷＭ

''

ra 17) vemos, como siempre, la alteración hemat.l· lógica por una infección total de laparotomia.

Otras complicaciones, como abscesos subfrénicos secundarios a apendicitis perforada, s-e manifiestan

claramente en el hemograma; lo mismo ocu­rre con el raro, pero posible, absceso retroce· cólico por cont inuidad de la infección . V éan­se las gráficas leucocitarias de los enfermos números 58 y 68 (figs. I 8 y I 9); en la última puede juzgarse b ien pronto, por la gran alteración del h emograma, la extraor· dinaria gravedad de la complicación .

Finalmen te, se denuncia en estos enfermos el curso desfavorable, como ocurre en el caso número 48 (fig. 2 0 ) , curva leucocitaria en la que se aprecia la gravedad del enfermo a partir del séptimo día del curso postopera­torio. Fig. 29. - Evolución postoperatoria

de absceso apmdicular . Caso n.0 45· M. 45 afios. Absceso apendicular retrocecal de r 5 días. Ensefianzas del caso: mejoría lenta del heme­grama, cual suele ser frecuente en los primeros días que siguen a la abertura del absceso, o fase de gran supuración. Hacia ｾﾡ＠ 6. 0 y r r . 0 día regresa ya amphamente.

Fig. 30. - Sensibilidad del huno­grama. Caso núm. 7· H . 17 afios. Aoendicitis perfo rada. Ensefian­zas del caso : obsérvese la altera­ción en seis y dieciséis d!as por efectos tan pequefios como los esfacelos aponeuróticos y simple

Apendicctis con peritonitis general. - Son enfermos en un estadio más avanzado que d del grupo anterior. Al igual que en ellos. puede seguirse la evolución favorable o des­favo rable y sus complicaciones. L as gráficas leucocitarias de los enfermos números 2 y r 2

(figuras 2 1 y 2 2) muestran claramente los diarrea.

la evolución es normal y hacia la curación, como puede observarse en la gráfica leucocitaria del en­fermo número 8 (fig. I 5), que es uno de tantos casos como podríamos p resentar.

En otros, el proceso peritoneal se estaciona y el enfermo lucha durante algunos días contra el mis­mo; tal expresa la gráfica leucocita ria del enfermo número 3 r (fig. I 6).

E n la gráfica leucocitaria del enfermo número 7

dos caminos bien distintos que siguen estos enfermos: curación o muerte.

?lastrones apendiculareo'. - Interesa mucho el be­mograma en los mismos para seguir la marcha de regresión (véase la gráfi ca del enferm o núm ero 8) (figura 2 3) o su transformación en absceso (gráfi­ca del en fermo número 4 1) (fig. 24). Un caso cu­rioso es d del enfermo número 7 (fig. 2 5) , de plas · trón complicado con h emorragia. .

El efecto de la rotura también se graba trágtca-

To)!O X:Il ]'IÚMEitO 6

HEMOGRAMA EN LAS APENDICITIS AGUDAS 407

mente en el ｨ ･ ｾｯｾｲ ｡ ｭ｡Ｎ＠ Así, por ejemplo, miremos la curva ｬ ･ ｵ｣ ｯ｣ ｾｴ｡ｮ｡＠ del enfermo número 6 (fig. z6) donde se aprecta la .brusca y grave transición de un }lemograma evoluttvo favorable de plastrón en otro grave de ｾｲ ｩｴ ｯｮ￭ｴ￭ｳ＠ general. '

Abscesos apendiculares. - Aquí el valor del h e­mograma seriado es menor.

S<! practica .por obtener un dato más, pues, sólo sirw p:1ra segUir la m archa de la supuración. V éanse las gráficas de los enfermos números 29, 33 y 45 (figuras 27, 28 y 29).

m 5·; En las apendicitis sin complicar, el hemogra-

1 ata canza su acmé a las 48 horas, y después regresa

en amente.

､ｩｯｾＺ＠ En Ｑ ｾ＠ apendicitis perforadas los valores me­son mas altos en todos los factor.zs: Leucoci­

tos, r 7. 2 3 o; neutrófilos, 8 6 por ro o; formas ín­ｾ ｡､ ｵ ｲ｡ｳＬ＠ 9 por ro o; pero con gran frecuencia los

emogramas se confunden con los simples. Así como e,n los otros hubo algún caso raro sin alterar en es;os la alteración del hemograma no falló en 'nín­gun en f .:1m o.

ｾ｡＾ｏ＠ l Hallazgo operatorio numero

Tiempo de la 1 enfermedad Leucocitos B E ｾＡ＠ 1 ｾＡｭＮ＠ e S L ｾｬｯＮ＠ CP.

--till Apendicitis simple.

27H )) ))

z.-d )) »

1:10 » ))

137 » ))

lll )) l)

:H » perforada abierta 10 l) )) ))

l\6 )) )) , 18 )) )) cubiertl 28 l) l)

,

12 Peritonitis apendicular 2 l) l)

30 Plastron apendicular 2:> » ))

•) Seudo-plastrón

10 Absceso apendicular 29 l) ))

46 l) ))

35 Seudoapendici ti s 33 »

:1

f\ horas 22 ))

32 ))

2 días 2,5 ))

·1 l)

36 horas 13 ))

2,5 días 30 horas ·1 días

50 h oras 4,5 días

15 l)

22 l)

8 ))

14 l)

9 ))

12 ))

36 horas 20 l)

1

19.600 30.200 16.700 18.200 13.000 16.500

16 000 11.900 27.300 13.700 17.700

16.600 19.600

15.500 14.800 6.800

13.900 23.600 10.000

5.400 6.800

1

1

1

1

7

3 1 2

1

1

5 1 8

1 3 78 2 20 70

1 1 Ｑｾ＠ ﾡｾ＠11 79 12 1 72

1 8 73 7 78

H 67 1 5 78

10 65 15 19 26 26

78 8 64 4 62

1 12 72 29 56

1 5 72

1 2 43 38

__ , ___ _ 1i 1 ｾ＠ｩｾ＠ 1 2

9 1 10 6 12 1 -.) 13 2 15 4 11 4

10 13 8

17 2 24 3 32

11 4 13 2 17 5

45 4 47 5

L

1

Fig. 31. - Algunos ejemplos de hemograma en apendicitis agudas

CONCLUSIONES

r .' El hemograma en las apendicitis agudas, por las alte raciones que experimenta la sangre en esta afección , m -2 rece la consideración d e un síntoma ge­ner.al de importancia diagnóstica, pronóstica y evo­luttva.

2." En nuestros casos es mucho más constante y fino que otros síntomas, como son los vómitos y la alteración del pulso y temperatura.

3.' El hemograma se altera aumentando el nú­mero de leucocitos y neutrófilos, y apareciendo for­mas inmaduras en cifra superior a la n o rmal· este último factor es más inconstante. H ay aneosín.ofilía frecuentemente, linfopenía y conopenía concomi­tantes.

Ｔﾷ ｾ＠ En las apendicitis s imples o no p zrforadas las .ctfras medias obtenidas son las siguientes: Leu­｣ｯ｣ｴｴｾｩｳＮ＠ 14.244 ; neutrofilia, 8 r por ro o, y for­mas tnmaduras, 7 por 1 oo. Los valores en los di­ferentes casos son muy variables; suelen estar me­nos alterados los casos leves (apendicitis catarrales) Y se dan los más al tos en los graves (empiemas , gangr.znas, necrosis, etc.) . Pero esto no es riguro­samente exacto.

7! En hemogramas muy alterados puede sos­pec? a.rse - como con otros síntomas subjetivos u objetivos altos -. la perfo ración apendicular, más aún cuando clíntcamente hay coincidencia; pero exactamente no hay ningún dato h ematológico cons­tante de la perforación apendicular. Puede sospe­charse cuando hay más de un 20 por roo de ele­mentos inmaduros en la fórmula.

8.' L os hemogramas d 2 las perforaciones abier­tas tienen en sus cifras medías valores más altos que en las cubiertas; pero n o hay posibilidad de ､ｩ｡ｧｾ＠nóstico diferencial.

g.' H emogram a con alteración grave y cuadro clínico apendicular, igual a apmdicitis importante.

ro. El hcmograma con más de un 3 o por ro o de formas inmaduras revela siempre una peritoni­tis generalizada. La leucocitosis en estos cuadros es muy variable.

r r. El hemograma seriado cada 4-6 horas tiene gran va lor para el diagnóstico de casos dudosos. Esta prueba es bastante decisiva para el diagnóstico diferencial con las anexitis Y cólicos nefríticos, es­pecialmen te si la sintomatología es progresivament!

creciente. r 2. En los plastrones apendiculares el ｨ ･ ｭ ｯｧ ｲ｡ ｾ＠

408 REVISTA CL!NICA ESPAROLA 30 marzo 1944

ma seriado diariamente nos orienta mejor qu>? la temperatura sobre la evolución regresiva del mismo, o su transformación en absceso. Cuando la rotura del plastrón se produce, hay una brusca alteración del hemograma, que a las pocas horas se transfor­ma en peritonítico.

r 3. El hemograma nos orienta sobre la grave­dad del absceso apendicular; y seriado en el período postoperatorio, nos muestra la marcha de la supu­ración.

r 4· Las cifras de leucocitosis obtenidas por nos­otros en los abscesos apendiculares son algo más bajas que las dadas por otros autores. Más que los 2o.ooo leucocitos que citan como índice diagnósti­co del absceso, tiene valor la persistencia o aumento de la leucocitosis neutrófila en varios hemogramas seriados cada 24 horas.

r 5. El pronóstico de los enfermos apendiculares se logra con el hemograma seriado; con el de ingre­so es bastante inseguro.

r 6. Las complicaciones tienen manifiesta impre­sión en el hemograma seriado.

r 7· Antes de operar una apendicitis en frío es necesario comprobar la normalización hematoló­gica; y si ésta no se ha producido, {'s necesario espe­rar más tiempo. Se admiten como cifras normaliza­das: 7. ooo leucocitos y 6 6 por ro o de neutrófilos.

r 8. El número de leucocitos no orienta en modo alguno sobre la grayedad del cuadro clínico. La leu­cocitosis es un factor sumamente variable.

r g. Dos terceras partes de las seudoapendicitis tienen hemograma normal. El tercio restante de enfermos, es fácilmmte confundible no sólo clínica, sino también hematológicamente, puesto que las al­teraciones leucocitarias son análogas. A pesar de ello, la mayor parte de las seudoap2ndicitis pueden ser evidenciadas por la normalidad leucocitaria.

20. El hemograma sólo tiene valor positivo con­cordante con un cuadro clínico sospechado.

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ZUSAMMENFASSUNG

Untersucht wurde der klinische Wert des Schi­llingschen ｊＺｬｾｉ＿ｯｧｲ｡ｭｭｳ＠ bei 7 r 2 Fallen mit aku­ter Appendlcttts, die in unserer Abteilung für Ma­gen-und Darmkrankheiten untersucht wurden Zu­nachst wurde das darüber bestehende Schrifrtum untersucht sowie genaue Daten über die Blutveran­derungen in den verschiedenen Stadien der Blinddar­mafektionen festgelegt. Das Blutbild ist ein gene­telles, sehr Wertvolles Symptom, das gleich nachdem Spontanschmerz und nach der Untersuchung der rechten Fossa ilíaca kommt. Es kann zur Differen­tialdiagnose der akuten Pseudoappend izitis oder anderer Affektionen, die leicht zu Irrtümern füh ­ren, dienen. Zum Schluss werd2n folgende Daten untersucht : Prognostischer Wert, Serienbl utbilder

ASCARIDIOSIS DE LAS VJAS BILIARES 40Q

und Blutbildveranderungen im postoperativen Ver­lauf der Blinddarmprozesse. Bei unseren Patienten haben wir die mathematischen, von CURSCHMANN und SONNENBURG aufgestellten Kriterien über die Leukozytose, sowie die Ansicht von YAGUDA über die unreifen Formen nicht bestatigen konnen, be­sonders, weil viele Falle Ausnahmen dieser bilden.

RBSUMB

Nous étudions l'utilité clinique de l 'hémogram­me de Schilling chez 7 I 2 cas d' appendicite aig;ü ｾ＠observés dans le service de Digestif de cette insti­tution. On fait d'abord une revision de la littéra­ture qui existe a son sujet et un examen en détail des altérations du sarlg dans les divers stades appen­diculaires. L'hém ogramme est un symptóme géné­ral de grande valeur qui mérite etre placé apres la douleur spontannée et ¡'ex.ploration de la fosse illia­que droite, pouvant nous etre utile pour le diag­nostic différentiel des pseudo-appendicites aigües et d'autres affections confuses avec fréqumce. Enfin dans ce travail on étudie: valeur pronostique, hé­mogramme serié et évolution hématologique daos la période post-opératoire des processus d' originz appendiculaire. Nous n 'avons pas pu trouver daos nos malades les criteres mathématiques au sujet de la leucocytosc, exprimés par CHURCHMANN et SON­NENBURG ainsi que celui de YAGUDA basé sur les formes non mures, toute fois que beaucoup de ces cas font cxception a S2S regles.

ASCARIDIOSIS DE LAS VfAS BILIARES

P. PIULACHS y E. SALA-PATAU

Clínica de Patología Quirúrgica de la Facultad de Medicina

de Barcelona. Prof.: P. PIULACHS

FRECUENCIA. - La ascaridiosis de las vías bilia­res es una afección muy rara. KEHR en 2.000 in­tervenciones de esta región no ha visto ningún caso. Y EPPINGER con su vasta experiencia en afecciones hepatobiliares. sólo tiene dos observaciones. En I 765, LORRY 63 señaló el primer caso; y en r 786, KIRKLAND ss t zmbién se ocupa de ello. En I 858, BONFILS 13 recopiló 2 r casos procedentes de autop­sias yen r877 . DAVAINE 22

, 39· HUBER 4°en 1893. reúne 78, y SICK 100 en 1901, 63 casos, la mayoría procedentes de autopsia. TSUJIMURA 10

5 recopila 3 3 casos procedentes de operación y BRI\NDER en 1 92 3. 73 casos.

FISCHER 34, entre 500 opzraciones de vías bilia -res la observa siete veces y FINKELSTEIN 33, entre 5 3° operaciones, halla el origen parasitario en 21 · d.e las cuales en tres se trataba de ascárides (o,56 por etento del total).

FINKELSTEIN 33 recoge de la literatura 44 casos: HORTOLOMEI 47, 6r; BERTONÉ 12

, 73. y BENE­DIKT Io, 90.

. ｾｮ＠ el Japón las lesiones parasitarias de las vías ｢Ｑｬｾ｡ｲ･ｳＬ＠ parecen ser más frecuentes que en Europa. As1 ｍｬｙｬ｟ＧＮｾｅＮ＠ e ISHIYAMA 7", entre 353 operaciones por colehtlaSlS, las encuentran en 45 casos (1 2.46 por 1 o o) . de los cuales en 4 3 eran por ascárides, y en dos por distoma hepático.

ｾｯｳｯｴｲｯｳ＠ hemos tenido ocasión de operar y se­gmr un caso que había sido estudiado y diagnosti­cado clínicamente por el malogrado profesor doctor FERRER-SOLERVICENS, de cuyo Szrvicio de Pato­logía M édica nos fué trasladado el enfermo.

Vamos a transcribir a continuación la historia ｣ｬ￭ｮｩ｣ｾ＠ resumida:

V. S., de 52 años, labrador. Ingresa en nuestro Servicio el 8-V- 1943, procedente de la Clínica Médica R., a cargo del profesor FERRER-SOLERVICE:\S.

Antecedentes familiares y personales sin interés. A los trein­ta y cinco años proceso febril que le obligó a guardar cama, con orina pigmentada y tinte amarillento de la piel.

En abril de 1942, haciendo un trabajo extraordinario en el campo ( 11 horas diarias), nota un día fuerte epigastralgia que irradia al esternón y dorso, sin relación con la ingesta, junto con astenia, anorexia, y más tarde escalofríos y fiebre que le obli­gan a guardar cama. De vez en cuando. expulsa ascándes con el vómito y la deposición. Reanuda el trabajo y en agosto de 1942 aparece de nuevo el cuadro anterior con expulsión de ascárides; a las dos semanas cede, para reaparecer en di­ciembre. A partir de entonces ha seguido trabajando, aquejan­do de vez en cuando epigastralgias y dolores en el dorso, que se presentan en forma irregular y sin guardar relación con las comidas, durando de media a una hora. últimamente expulsó ascárides por vómito.

El día 3 de enero de 1943, ingresó en la Clínica Médica B., presentando dolor poco intenso en el epigastrio, persistente, y con irradiación hacia el esternón y dorso. A la exploración se observa abdomen blando, depresible; punto cístico muy dolo­roso a la maniobra de Murphy, punto epigástrico y zona pan­creáticoduodenal de Chauffard algo dolorosa a la presión.

A su entrada en la mencionada Clínica, se le practica un he­mograma con el siguiente resultado:

Hematíes, 4.8oo.ooo; leucocitos, 1 1.6oo; neutrófilos, 64 por 1 o o; eosinófilos, 14 por 1 o o; linfocitos, 14 por 1 o o; monocioos, 8 por 1 o o; plaquetas, normales; aglutinabilidad, normal ; V. S. G. aumentada (24), 91; V.G. disminuí­da (40); proteinemia, normal, 76.3: S./G .. 68/)2.

En la orina hay urobilina, siendo negativa la investigación de bilirrubina, pigmentos y ácidos biliares: igualmente nega­tiva la albúmina y glucosa.

Practicado el sondaje duodenal (Meltzer-Lyón) se descu­bren abundan tes leucocitos y bacilos co/i en el sedimento; el índice pigmentario es de 400.

Seroaglutinaciones (E. A. B. M.), negativas. Serológicas lúes, negativas. ,

En Jos exámenes coprológicos hechos al ingreso en la Clt-nica. no se hallaron huevos de ascárides ni por previa concen-

tración. Durante su estancia en la Clínica Médica B. sigue inape-

tente. asténico, con escaso dolor objetivo y subjetivo Y co.n marcada constipación. De vez en cuando intercala al?u.na cn­sis aguda de epigastralgia con la irradiací?n. ｾ｡ｲ｡｣ｴ･ｲｾｭ｣｡＠ Ｈｾｳﾭternón y escápula), escalofríos, tinte subJCtenco, onnas ptg­mentadas, fiebre y vó mitos alimenticios: d cuadro agudo dura escasamente veinticuatro horas; por dos v_ec.es Y. durante las mentadas crisis de epigastralgia expulsa ascandes JUnto con el vómito alimenticio. .

Se instala un tratamiento con sellos de ｳ｡ｮｴｯｭｮｾ＠ (o,o8 g.). calomelanos (o,o8 g.) y lactosa (o.so g.): se ｾｲ｡ｾｴｴ｣｡＠ una cura de dos días administrando tres sellos cada .vemttcuatro hor?s.

A los diez días de administrar el ｶ･ｲｾｴｦｵｧｯ＠ se le_pra.cttca un nuevo sondaje duodenal ｰＺｾｶｯ｣｡ｮ､ ｯ＠ ｾｮｴ･ｮｳｯ＠ ordenamrento de [as vías biliares por inyeccton subcu tanea de Atopha.nyl y Pituitrina, introduciendo a su ve.z por la sonda mantcmda ｾｮ＠el duodeno treinta centímetros cubtcos de sulfato de ｾ｡ｧｮ･ｳｴｯ＠al

3 0 por 1 00, a la temperatura de 3 7 ｾｲ｡､ｾｳＬ＠ constg tucndo con la misma obtener abun.dantes Ｏ･ｾ｣ｯ｣ｲｴｯｳ＠ JUnto .con gran cantidad de huevos de ascárrdes. Es mtcresan_te ｣ｯｾｳｴｧｮ｡ｲ＠ que la busca de huevos del parásito en las heces stgue stendo nega-