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HEMODIÁLISE
PEDIÁTRICA
Telma Francisco Unidade de Nefrologia Pediátrica, CHLC
Curso de Pediatria
Módulo de Nefrologia
Nefrologia Diferenciada
17/Nov/2017
INTRODUÇÃO
3ª opção para o tratamento da doença renal crónica terminal
na criança.
“Ponte” para o transplante renal. Tratamento altamente especializado.
Deve ser realizado em unidade de nefrologia pediátrica,
sempre sob supervisão de nefrologista pediátrico.
FISIOPATOLOGIA
Troca de água/iões/moléculas entre duas soluções separadas por membrana
semipermeável.
Sangue Banho de diálise
Membrana
FISIOPATOLOGIA
DIFUSÃO CONVECÇÃO/ULTRAFILTRAÇÃO
Movimento de solutos de acordo com um
gradiente de concentração.
Movimento de água e solutos dissolvidos
devido a um gradiente de pressão.
Depende das características da membrana:
- Permeabilidade
- Área de superfície
Depende de:
- Gradientes de pressão hidráulica e
coloidosmótica
- Permeabilidade hidráulica ou coeficiente
de ultrafiltração
FISIOPATOLOGIA
Sangue Banho de diálise
Água e solutos de pequeno e
médio PM (<50000 Dalton)
Albumina (70000 Dalton)
Moléculas maiores
INDICAÇÕES
Malformações major da parede abdominal
Cirurgias abdominais frequentes ou recentes
Doença pulmonar grave
Ø capacidade de difusão ou UF do peritoneu
CONTRAINDICAÇÕES
Dificuldade de obtenção de um acesso vascular.
Intolerância a variações bruscas no volume intravascular.
Pequenos lactentes
Contraindicações Absolutas Contraindicações Relativas
Doentes muito pequenos Hipertensão mal controlada
Ø acesso vascular Cardiomiopatia hipertensiva
CI para anticoagulação Grande distância a centros de HD pediátrica
Instabilidade CV
DP vs HD
Indicações DP HD
Incapacidade da família/incumprimento - +++
Malnutrição - ++++
Cirurgia abdominal - ++++
Malformações major da parede abdominal (extrofia da bexiga) - ++++
Hérnia diafragmática - +++
Anúria/sobrecarga de volume - ++
Expectativa de transplante a curto prazo - ++
Necessidade de alta depuração (hiperoxalúria tipo I) - ++++
Idade <5 anos ++++ -
Elevada FRR ++++ -
Escolaridade ++++ -
Reabilitação familiar ++++ -
Instabilidade hemodinâmica ++++ -
Vantagens e inconvenientes da DP e da HD
COMPONENTES DA HD
Acesso vascular
Dialisador – filtro
Linhas
Banho de diálise
Monitor de HD
Unidade de HD
ACESSOS VASCULARES
O sucesso da HD depende de um bom acesso.
Longevidade da técnica depende do acesso
O tipo de acesso usado depende de vários fatores:
Experiência cirúrgica
Idade e tamanho do doente, tempo previsto até ao início de diálise
Tempo de espera presumido até à transplantação
Vontade do doente (especialmente se adolescente).
Veia jugular interna dta (preferencialmente).
Colocação rápida e passível de ser imediatamente utilizado.
Duplo lúmen; se com cuff – utilização a longo prazo.
Perspectiva de transplantação a curto ou médio prazo.
Heparinização dos lúmens.
Complicações: Trombose, infeção.
Cateter venoso central (CVC)
Peso do Doente Tamanho
do Catéter
Recém-nascido 5 Fr
3 – 6 kg 7 Fr
6 – 15 kg 8 Fr
15 – 30 kg 9 Fr
>30 kg ≥10 Fr
ACESSOS VASCULARES
Acesso de eleição em Pediatria, pelo menor risco de infeção e maior preservação de território vascular.
Braço não dominante.
Rádio-cefálica, rádio-basílica,...
Criança: FAV proximais (distais mais difíceis de construir
pelo pequeno tamanho dos vasos).
Só deve ser usada 6 semanas após a sua construção.
HD de longo duração.
Complicações: trombose, infeção, aneurisma, pseudo-aneurisma, insuficiência cardíaca.
Fístula artério-venosa (FAV)
ACESSOS VASCULARES
Fístula artério-venosa (FAV)
CUIDADOS COM A FAV
Antes da sua construção:
Não fazer venopunções nem determinações da TA no braço onde irá ser construída.
Imediatamente após a sua construção:
Elevação do braço; gelo se edema significativo
Manter o braço quente
Vigiar frémito
Posteriormente:
Não usar braço da fístula para medir TA nem para venopunção.
Não usar roupa apertada, pulseiras ou relógios nesse braço.
Não apoiar o peso do corpo sobre o braço da fístula.
Evitar a desidratação e a hipotensão.
Diariamente confirmar frémito
DIALISADOR
Dialisador filtro.
Biocompatibilicade : ausência de reações adversas clinicamente
importantes ao contactar com o sangue.
Rendimento: eficácia com que purifica o sangue.
Membrana – espessura, área de superfície, composição. Alto ou baixo fluxo: maior ou menor permeabilidade hidráulica por cada unidade de
pressão aplicada
Dialisadores capilares fibras ocas de membranas semicapilares. Sangue: interior dos capilares; banho de diálise – em volta das fibras
A área da superfície do dialisador deve ser 0.75 da superfície corporal
do doente.
0.75 x SC (m2) do doente
LINHAS
Biocompatíveis
Adequadas ao tamanho da criança com um volume de priming
adequado ao peso da criança.
Priming = volume extracorporal
Deve ser considerado um volume mínimo de 8 ml e máximo de 12 mL por
kg de peso.
Peso da criança Volume de Priming
Mini Neonatal (< 6 kg) 29 ml
Neonatal (6 – 12 kg) 40 ml
Pediátrica (12-20 kg) 66 – 80 ml
Adulto (>20 kg) 100 – 150 ml
SOLUÇÕES DE DIÁLISE
As soluções diálise contêm água, sódio, potássio, cloreto, magnésio, cálcio e glicose e são fornecidas em bolsas.
Para prevenir a precipitação do cálcio e do magnésio, a solução tampão (bicarbonato) é fornecida em separado.
É o monitor de diálise que procede à mistura ácido-base em proporção correta, sendo depois esta aquecida a 37ºC.
Na composição do banho de diálise deve ter-se em conta:
Sódio: ± 10 mEq/l da natrémia do doente. Pode fazer-se perfil de sódio.
Potássio: standard 2-2.5 mmol/l (mas possível 1-3.5 mmol/L).
Bicarbonato: geralmente 34 mEq/l. Pode fazer-se perfil de bicarbonato.
Cálcio: standard 1.25 mmol/l (mas existem soluções com1.5 e 1.75 mmol/l).
(Preferencialmente usam-se soluções com menor teor de cálcio, de modo a evitar a hipercalcémia e as
calcificações exógenas.)
MONITOR DE HD
Sistema integrado que mistura o banho de diálise com água tratada.
O monitor controla a composição, temperatura e fluxo de sangue e de banho de diálise no dialisador, bem como a ultrafiltração programada.
“Perfis” de sódio ou de bicarbonato marcada redução de complicações durante as sessões: hipotensão, cãimbras, desequilíbrios HE, etc.
Monitores mais modernos: Monitorização da variação do hematócrito (avaliação da volémia) Cinética da ureia Hemofiltração e a hemodiafiltração.
Controlos de segurança: fugas de ar e de sangue; pressões; Tª; UF; condutância.
Monitores utilizados em pediatria são essencialmente os mesmos que os dos adultos, aos quais se incorporou um software pediátrico.
Hospital com Nefrologia Pediátrica
Apoio de outras especialidades (Neonatologia, Cuidados Intensivos,
Cardiologia, Radiologia, Cirugia e Urologia Pediátricas, Psiquiatria,
Dietética,…
Unidade de transplante ou estreita ligação a uma destas unidades.
Enfermeiras especializadas
Escola
Necessidade de espaço físico proprio.
Características da água – necessidade de avaliação periódica
UNIDADE DE HD
Água pura Água ultra-pura
Bactérias <100 ufc/mL <10 ufc/100 mL
Endotoxinas <0.25 UE/mL <0.03 UE/mL
PRESCRIÇÃO DE HD
Objetivo: controlo adequado do doente.
Optimização dos seguintes critérios:
Depuração/purificação/filtração;
UF ou ajuste do estado de hidratação e volume plasmático do doente;
Regulação do meio interno;
Aspectos nutritivos, hormonais e de crescimento
Ajustar:
Modalidade
Frequência de sessões.
Considerar
Ganho de peso
Evolução estatural
Mudança constante da composição corporal
PRESCRIÇÃO DE HD (HD convencional)
1) Avaliar a perda de peso necessária UF
2) Determinar o volume de sangue extra corporal = Priming
Volémia do doente = 80 x peso corporal (kg)
Volume de priming ≤8% volémia
Peso seco
Hipertensão
Hipotensão Cãimbras
Risco de perda de FAV
UF: no máximo 5-8% do peso
inicial ou 0.3 mL/kg/min
Infundir priming se:
- Criança com peso <10kg
- Instabilidade CV
- Volume em circulação >8 ml/kg
Peso sem líquido acumulado
PRESCRIÇÃO DE HD (HD convencional)
3) Débito de sangue: A velocidade a que o sangue é bombeado da criança e
circula no circuito é equivalente ao seu volume extracorporal (8 ml/kg):
5 – 8 ml/kg/min ou 150 – 200 ml/m2/min
4) Débito de dialisante: Geralmente 500 mL/min (300-800 mL/min)
5) Anticoagulação
Heparina convencional: Carga: 20 – 50 U/kg
Infusão contínua = 10-25 U/kg/h
6) Duração das sessões: Habitualmente 4h (240 min)
7) Número de sessões: Geralmente 3 a 4 sessões/semana
PRESCRIÇÃO DE HD (HD convencional)
Indução: HD
“mais suave”
Evitar:
- hipotensão;
- síndrome de desequilíbrio (cefaleia, náuseas, vómitos, prostração,
convulsão ou HTA devidos a descida demasiado rápida da ureia)
LRA
DRC - indução
DRC estabilizada
Duração das sessões Sessão curta: 1-3 horas Habitualmente 3-4 horas
Débito de sangue Baixo débito de sangue:
3 mL/min/kg ou 90 ml/m2
Débito de sangue adequado:
5-8 ml/min/kg
Filtro Abaixo do adequado
<0.75 x SC do doente (m2)
Adequado
0.75 x SC do doente (m2)
Ultrafiltração <0,2 ml/kg/min
Máx.: 0,3 ml/kg/min
= 5% peso do doente ou
0,2 ml/kg/min
Frequência das sessões Diárias ou de acordo com situação 3 vezes/semana
Clearance da ureia <3 ml/min/kg
COMPLICAÇÕES
Hipotensão
Cãimbras
Náuseas e vómitos
Hipotermia
Síndrome de desequilíbrio
Febre – endotoxémia
Infeção do cateter
Embolia gasosa
Reação anafilática
Síndrome de primeiro uso
Hemorragia
Convulsão
Hipo/hipernatrémia
Hipo/hipercaliémia
Hipo/hipercalcémia
Hipo/hipermagnesémia
TIPOS DE HD
Tipos Características
HD convencional - 4 h/sessão, 3x/semana
- Técnica difusiva
HD de alto fluxo - Filtros de alto fluxo + Água ultrapura
Hemofiltração - Baseia-se apenas na convexão (aplicação de uma pressão
transmembranar); sem banho de diálise.
- Infundida solução de reposição
- Filtros de alto fluxo + água ultrapura
Hemodiafiltração (HDF)
online
- Combinação de hemodiálise e hemofiltração idealizada para
ultrapassar o défice difusivo da hemofiltração, ao introduzir o
dialisante, optimizando os transportes difusivo e convectivo na
mesma técnica.
- Melhor para moléculas de tamanho médio
- O banho de diálise é utilizado como fluído de substituição e
infundido no circuito sanguíneo
HD noturna - 5-7 dias/semana
- No domicílio ou centro d eHD
- Fluxo de sangue mais lento
CARPEDIEM e NIDUS RN e pequenos lactentes
FISIOPATOLOGIA
DIFUSÃO CONVECÇÃO/ULTRAFILTRAÇÃO
Movimento de solutos de acordo com um
gradiente de concentração.
Movimento de água e solutos dissolvidos
devido a um gradiente de pressão.
Depende das características da membrana:
- Permeabilidade
- Área de superfície
Depende de:
- Gradientes de pressão hidráulica e
coloidosmótica
- Permeabilidade hidráulica ou coeficiente
de ultrafiltração
HD
convencional
HF
HDF online
HDF vs HD convencional
HD baixo fluxo HD alto fluxo HDF HF
Difusão Convexão
Remoção de peq. moléculas Remoção de médias moléculas
HDF - VANTAGENS:
- Criança: melhoria no crecimento
- Adulto: melhoria do status CV e da mortalidade
CARPEDIEM E NIDUS
HD em RN e pequenos lactentes
NIDUS: 1 – 7 kg
CARPEDIEM: 2.5 – 8 kg
LRA ou DRC (ex. Displasia renal)
Filtros apropriados: 0.075, 0.15 e 0.25 m2
Linhas 32 mL e 41 mL
Débito sanguíneo: 5 – 50 mL/min
CARPEDIEM – Cardio-Renal Pediatric Dialysis Emergency Machine
NIDUS – Newcastle infant dialysis and ultrafiltration system
BIBLIOGRAFIA
Alonso Melgar A, Fijo López-Viota J. Hemodiálisis pediátrica. Protoc diagn ter pediatr.
2014;1:403-20.
Alonso Melgar A, Muley Alonso R. Diálisis Pediátrica. En: Lorenzo V, López Gómez JM (Eds)
Nefrología al Día. http://www.revistanefrologia.com/es-monografias-nefrologia-dia-articulo-
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ESPN/ERA-EDTA Registry. An uptodate on the Registry – October 2017. ESPN http://espn-
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Fernández Lucas, M, Teruel Briones J L. Técnicas de Hemodiálisis. En: Lorenzo V, López Gómez
JM (Eds) Nefrología al Día. http://www.revistanefrologia.com/es-monografias-nefrologia-
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Hemodiálise Pediátrica – Orientações Práticas. Protocolo da Unidade de Nefrologia do HDE.
Fevereiro 2014.
Ronco C, Garzotto F, Brendolan A, et al. Continuous renal replacement therapy in neonates
and small infants: development and first-in-human use of a miniaturised machine (CARPEDIEM).
Lancet 2014;383(9931):1807-13.