HEMORRAGIA POSTPARTO

HEMORRAGIA POSTPARTO

Dra. Saskia Villamarin.

CASO CLÍNICOPaciente de 22 años , casada, nacida y residente en Quito,

instrucción secundaria completa.

APP: Fiebre Reumática hace 17 años

APF: Madre con DM tipo II y Cardiopatía no especificada

Antecendentes Gineco-Obstétricos:

Menarquia: 15 años

Ciclos menstruales regulares por 4d/28días

IVSA: 21 años CS: 1 ETS: ninguna

MAC: preservativo Paptest: no se ha realizado

G: 1 P:0 A:0

FUM: 20 enero 2007

EG: 41, 1 semanas

FPP: 27 octubre 2007

CPN: 1 Eco:1 (normal)

Motivo de Consulta:

Ausencia de contracciones

Enfermedad Actual: salida de secreción vaginal sanguinolenta

en poca cantidad hace tres horas, no contracciones,

disminución de movimientos fetales desde aproximadamente 4

horas, motivo por el cual es ingresada a esta casa de salud.

Examen Físico:

TA: 110/70 FC: 80 x min FR: 18 x min

FCF: 145 x min

AU: negativa

Abdomen: Gestante, FU a término, Feto único, longitudinal izquierdo,

cefálico.

TV:

Cérvix posterior, consistencia media, D: 2 cm B: 40% ,membranas planas,

cefálico, móvil, buena proporción céfalo-pélvica. Bishop: 3

Dg Embarazo 41 + SLP

Indicaciones:

1.NPO

2.CSV + AU + FCF

3.MFE, MMF

4.DX al 5% 1000cc + 20cc Electrosol D IV c/8h

5.25ug misoprostol en FSP

6. BH, TP, TTP, Tpificación, VIH, VDRL

7. Novedades

Examen Físico: D: 4cm B: 40% cx central, blando, I plano cefálico Bishop 6Plan: conducciónIndicaciones:1.Dx 5% 1000cc + 10UI Pitocin IV a 8 gotas/minSe mantiene en conducción por 8 horas

Nota Postparto

Bajo normas de asepsia y antisepsia y previa episiotomía medio lateral derecho amplio, se atiende parto céfalo vaginal, obteniéndose un RN vivo, femenino, macrosómico, con un peso de 4160 gr con APGAR 6-9.Alumbramiento con manejo activo a 10 minutos (Pitocin 10 UI IM) con placenta y membranas completas.

Se produce hipotonía uterina, se procede a realizar •masaje uterino bimanual. •Pitocin 50 UI en goteo•Misoprostol 800 µg Intra rectal

Sangrado aproximado de mas o menos 1200ccEpisiorrafia por planos con catgut 2-0.

INDICACIONES:

1.NPO

2.CSV c/h

3.Dx 5% 1000cc más 20 UI Pitosin infusión 16 gotas/minuto

4.Diclofenaco 1 amp IM c/12h

5.Hielo local

6.Aseo perineal

7.Pasar 2 paquetes globulares

8.Novedades

HIPOTESIS TERAPEUTICA

• son las prostaglandinas (misoprostol)de elección para tratamiento de la hemorragia postparto.

• Se debe utilizar uterotonicos inyectables como droga de primera elección para el manejo de la hemorragia postparto.

OBJETIVOS TERAPEUTICOS

• Determinar la efectividad y seguridad de las drogas a elegir.

MECANISMO DEL ALUMBRAMIENTO

• Desprendimiento placentario mecanismo de Baudelocque-Schultz mecanismo de Duncan• Separación del corion y amnios

• Separación del corión y amnios• Mecanismo de hemostasia uterina fase de miotaponamiento fase de trombotaponamiento fase de indiferenciación miouterina fase de contracción uterina fija• Expulsión placentaria.

HEMORRAGIA POSTPARTO

DEFINICION

• Pérdida sanguínea mayor a 500 ml en las primeras 24 horas postparto.

• HPP severa pérdida ≥ a 1000 ml.• HPP primaria dentro 24 h.• HPP secundaria 24- 12 semanas postparto.

WHO GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT OF POSTPARTUM HAEMORRAGHE 2009

DEFINICION

• Clínicamente se puede definir como la pérdida de sangre en cantidad suficiente para producir inestabilidad hemodinámica.

• Una caída en el hematocrito de la paciente mayor a 10 puntos, y/o la necesidad de una transfusión, han sido usadas como definición de hemorragia postparto.2

1. WHO GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT OF POSTPARTUM HAEMORRAGHE 20092. Combs CA, Murphy EL, Laros RK. Factors Associated with Postpartum Hemorrhage with Vaginal Birth. Obstet Gynecol 1991;77:69.

Antecedentes• La OMS estima que alrededor de 500 000 mujeres

mueren cada año en el mundo por causas relacionadas con el parto y nacimiento.1,2

• Alrededor del 99% (5 causa)de éstas muertes ocurren en los países en vías de desarrollo como en los desarrollados.2

• Alrededor de un cuarto de muertes por complicaciones en el tercer estadio de trabajo de parto..

1. Royston E, Armstrong S. Preventing maternal deaths. Geneva:World Health Org; 1989:30-42.2. Mousa HA, Alfirevic Z, Biblioteca Cochrane Plus, 2005tratamiento para la hemorragia postparto primaria,

Antecedentes

• La hemorragia obstétrica representa entre el 25 al 50% de todas las causas de muerte materna.(430:100 000 nv)

• La hemorragia postparto, aunque prevenible, es la hemorragia obstétrica más frecuente.

• Es impredecible, a menudo subestimada y puede aparecer súbitamente con consecuencias catastróficas.

HPP

• Sin embargo puede perderse una cantidad mayor sin signos de hipovolemia.

• Durante el embarazo el volumen plasmático aumenta un 60%.

• La paciente embarazada no muestra signos precoces de pérdida de volumen.

HPP SHOCK

Leve Moderado Grave

500 -1000 ml 1000-2000 ml 2000-3000 ml

T/Art 80-100 70-80 50-70 mm sudor oliguria colapso taquicardia confusión anuria alt-sensorio

CLASIFICACION HEMORRAGIA EN LA MUJER EMBARAZADA

CLASE HEMORRAGIA

PERDIDA SANGUINEA

PORCENTAJE PERDIDA

CLINICA

1 900 15

2 1200-1500 20-25 ↑ FC, FR, CAMBIOS PRESION ORTOSTATICA

3 1800-2100 30-35 HIPOTENSION, TAQUICARDIA MARCADA, DIAFORESIS, EXTERMIDADES FRIAS

4 2400 40 SHOCK PROFUNDO, OLIGURIA, ANURIA



FACTORES Y CAUSA DE HEMORRAGIA POSTPARTO

• HEMORRAGIA DESDE SITIO DE IMPLANTACION

Atonía uterinaFeto grande, gemelos hidramniosTrabajo de parto prolongadoTrabajo de parto muy rápidoParto inducido con oxitocinaTejido placentario retenido• TRAUMATISMO APARATO GENITAL

• DEFECTOS DE COAGULACIÓN

PREVENCION

• USO DE OXITOCINA PARA MANEJO ACTIVO DEL TERCER ESTADIO DE LA LABOR PARTO REDUCE HPP > DEL 60%.


• Administración de uterotonicos (oxitocina 10 UI IM) después expulsión bebe

• Clampeo del cordòn al dejar de latir• Parto de la placenta por tracciòn controlada

del cordòn , maniobra de Brandt-Andrews.• Masaje uterino c/15 min por 2 horas.



MANEJO HPP

• El tratamiento de la HPP primaria requiere de un enfoque multidisciplinario.

• Hemorragia se debe a la atonía uterina, después de excluir las laceraciones del tracto genital inferior.

• Para tratamiento de la HPP atónica, de primera línea los agentes uterotónico que aumentan la eficiencia de la contracción uterina, incluidas la ergometrina y la oxitocina.

• Las mujeres que continuaron con hemorragia requerirían evaluación e intervenciones adicionales, "tratamiento de segunda línea", para controlar la hemorragia.

TRATAMIENTO PARA LA HEMORRAGIA POSTPARTO PRIMARIA, BIBLIOTECA COCHRANE PLUS 2007 NUMERO 4

HPP: Manejo sistemático.

• Recuerde las 4 Ts:– Tono (70%)

• Atonía uterina

– Trauma (20%)• Episiotomía, laceraciones perineales, vaginales, desgarros

cervicales, ruptura uterina, etc.

– Tejido (10%)• Acretismo placentario.

– Trombina (1%)• Coagulopatías.

HPP: Manejo inicial

• Solicite ayuda.• ABCs: Vía aérea, Respiración, Circulación.• 2 catéteres endovenosos de grueso calibre.• Oxígeno.• Exámenes de laboratorio inmediatos: Grupo y factor,

pruebas cruzadas, hemoglobina, coagulación.• Reanimación vigorosa con cristaloides.• Considere la necesidad de transfusión.

HPP: Manejo inicial

• Masaje uterino• Oxitócicos• Examine por laceraciones• Intervención quirúrgica• Si persiste atonía uterina metilergometrina

0,2 ml im 2 dosis.• Si persiste atonía misoprostol 800ug IR sino HISTERECTOMIA.

Oxitocina

• Administración parenteral IM o IV.• Fácilmente disponible.• Escasos efectos secundarios.• Dosis:

– 10 UI IM– Infusión contínua de soluciones con 10 a 40 UI en 1000ml

de solución.• Precauciones:

– NUNCA ADMINISTRAR DIRECTAMENTE EN BOLO INTRAVENOSO. PRODUCE HIPOTENSION SEVERA.

EVIDENCIA

UTEROTONICOSPROSTAGLANDINAS

TRATAMIENTO PARA LA HEMORRAGIA POSTPARTO PRIMARIA

• Mousa HA, Alfirevic Z La Biblioteca Cochrane Plus, 2007, Número 4• tres ensayos 462 mujeres Gambia 2004: 160 mujeres, utilizó misoprostol 600 microgramos South Africa 2001: 64 mujeres South Africa-2004: 244 mujeresutilizó misoprostol 1 000 microgramos.

MISOPROSTOL800Ug VS OXITOCINA/ERGOMETRINA

11

RR:0.33IC:0,01-7,89HISTERECTOMIA

HEMORRAGIA PERSISTENTERR:0,18 IC:0.04-0,076

RR:0,18 IC: 0,04- 0,76UTEROTONICOS ADICIONALES

FAVORECE TRATAMIENTO FAVORECE CONTROL

MISOPROSTOL600/1000ug VS PLACEBO

1

RR:0.21 IC:0,01-4,20HISTERECTOMIA

UTERTONICOS ADICIONALESRR:0,98 IC:0.78-1,24

RR:0,57 IC:0.34-0.96 PERDIDA SANGUINEA 500 O MAS

RR:0.65 IC:0.17-2.44 PERDIDA SANGUINEA 1000 ML

RR:1,15IC:0,73.-1,82.TRANSFUSION SANGRE Hb 6

TEMBLORRR:0,62 IC:0,15-2.49

CEFALEA

NAUSEA

PIREXIA

RR:2,31IC:1,68-3.18

RR:0,65 IC:0,27-1,60

RR:6,40IC:1,71-23.96

CONCLUSIONES DE LOS AUTORESNo existen pruebas suficientes que indiquen que el Misoprostol es superior a la combinación de oxitocina y ergometrina sola para el tratamiento de la HPP primaria. Se requieren ensayos controlados aleatorios grandes multicéntricos y doble ciego para identificar mejores combinaciones de fármacos, vías de administración y las dosis de uterotónico para el tratamiento HPP primaria.

PROSTAGLANDINAS PARA LA PREVENCION HPP

• Gulmezoglu AM, Forna F, Villar J Hofmeyer GJ La Biblioteca Cochrane Plus, 2005, Número 1

• Incluye 17 estudios clinicos con misoprostol total 28.138 mujeres

MISOPROSTOL RECTAL vs UTEROTONICO INYECTABLE

1

NO ESTIMABLE MUERTE MATERNA

UTERTONICOS ADICIONALESRR:1,80 IC:1.13-2,85

RR:1,11 IC:0,87-1.43 HPP + 500

RR:1,05 IC:0.53-2.05 HPP SEVERA + 1000 ML

RR:1,40 IC:0,31.-6,19.TRANSFUSION SANGRE

MEJOR MISOPROSTOL MEJOR UTEROTONICO

CONCLUSIONES Los uterotónicos inyectables son más efectivos

y provocan menos efectos secundarios que el misoprostol

FARMACO PDROGA EFICACIA SEGURIDAD CONVENIENCIA COSTO

OXITOCINA +++ +++ +++ +

MISOPROSTOL + + ++ +++

PREVENCION DE LA HPP

Manejo Activo Del Tercer Período• Ventajas

– Disminuye la duración del tercer período– Disminuye el riesgo de hemorragia postparto

• Desventajas– Requiere oxitócicos e insumos necesarios para inyección– Requiere un asistente de parto con habilidades en:

• Técnicas de observación• Administración de inyecciones• Tracción controlada del cordón

PROCEDIMIENTO

Oxitocina– Dentro del primer minuto después del parto, palpar el abdomen

para descartar la presencia de otro bebé– Administrar oxitocina 10 IU IM

Tracción controlada del cordón (TCC)– Esperar una fuerte contracción uterina (2-3 minutos)– Aplicar TCC mientras se aplica contratracción arriba del pubis– Si la placenta no desciende, suspender la tracción y esperar la

siguiente contracciónMasaje del fondo del útero después de salida la placenta y cada 15 minutos por dos horas para

asegurar que está contraído

COMPARACION ENTRE MANEJO ACTIVO Y FISIOLOGICO

Manejo activo

Manejo fisiológico

OR y IC del 95%

Duración 3er período (media)

Bristol 5 minutos 15 minutos No realizado

Hinchingbrooke 8 minutos 15 minutos No realizado

3er período > 30 minutos

Bristol 25 (2,9%) 221 (26%) 6,42 (4,9-8,41)

Hinchingbrooke 25 (3,3%) 125 (16,4%) 4,9 (3,22-7,43)

Transfusión sanguínea

Bristol 18 (2,1%) 48 (5,6%) 2,56 (1,57-4,19)

Hinchingbrooke 4 (0,5%) 20 (2,6%) 4,9 (1,68-14,25)

Oxitócicos terapéuti-cos

Bristol 54 (6,4%) 252 (29,7%) 4,83 (3,77-6,18)

Hinchingbrooke 24 (3,2%) 161 (21,1%) 6,25 (4,33-9,96)

La evidencia.

• Comparado con el manejo expectante, el manejo activo está asociado con una reducción significativa de los siguientes riesgos:

• Pérdida sanguínea materna. (-79.33 ml, IC 95% -94.29 a -64.37)• Hemorragia posparto (RR 0.38; IC 95% 0.32-0.46)• Duración del tercer estadío (-9.77 min; IC 95% -10.00 a -9.53).

• No existen ventajas ni desventajas aparentes para el bebé.

– Prendville WJ, Elbourne D, McDonald S. Active versus expectant management in the third stage of labor (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2003. Oxford: Update Software.

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