Revue de Pneumologie clinique (2012) 68, 323326

Disponible en ligne sur

www.sciencedirect.com

CAS CLINIQUE

Hmorragie intra-alvolaire associe une dengueet une leptospirose

Intra-alveolar hemorrhage associated with dengue and leptospirosis

G. Cadlis

Service de pneumologie, CHU de Pointe--Pitre, 97159 Pointe--Pitre cedex, France

Disponible sur Internet le 9 aout 2012

MOTS CLSHmorragieintra-alvolaire ;Dengue ;Leptospirose ;Guadeloupe

Rsum Le syndrome hmorragie intra-alvolaire est dfini par la prsence dhmaties dansles lumires alvolaires et peut conduire une insuffisance respiratoire aigu. Parmi les tio-logies infectieuses de ce syndrome, la leptospirose est une cause classique, alors que dans ladengue, lhmorragie intra-alvolaire est exceptionnelle. Nous rapportons lobservation dunepatiente ge de 46 ans, sans antcdent particulier, qui a prsent un tableau clinique asso-ciant insuffisance respiratoire aigu, hmoptysie, images alvolaires bilatrales et anmie.Lhmorragie intra-alvolaire a t authentifie par le lavage bronchoalvolaire. Le bilan tio-logique a mis en vidence une infection la fois par la dengue et la leptospirose. 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.

KEYWORDSPulmonaryhemorrhagic

Summary The intra-alveolar hemorrhage syndrome is defined by the presence of red cellsin the alveolar lumen and can lead to acute respiratory failure. Among the infectious etiolo-gies of this syndrome, leptospirosis is a common cause, whereas in dengue, the intra-alveolarsyndrome;Leptospirosis;

hemorrhage is exceptional. We report a patient aged 46 years, with no particular history, whopresented a clinical picture involving acute respiratory failure, hemoptysis, bilateral alveolar

ra-alDengue; images and anemia. The int

Guadeloupe lavage. The etiological showed i

2012 Elsevier Masson SAS. All r

Adresse e-mail : gilbert.cadelis@chu-guadeloupe.fr

0761-8417/$ see front matter 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droitshttp://dx.doi.org/10.1016/j.pneumo.2012.06.005veolar hemorrhage has been authenticated by bronchoalveolar

nfection by both dengue and leptospirosis.ights reserved.

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dx.doi.org/10.1016/j.pneumo.2012.06.005http://www.sciencedirect.com/science/journal/07618417mailto:gilbert.cadelis@chu-guadeloupe.frdx.doi.org/10.1016/j.pneumo.2012.06.005

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igure 1. Opacits alvolaires bilatrales prdominant auxases.

ntroduction

e syndrome dhmorragie intra-alvolaire (HIA) diffus estne situation potentiellement grave par linsuffisance res-iratoire aigu quelle peut entraner, elle correspond ne hmorragie intrapulmonaire provenant de la micro-irculation pulmonaire et tmoigne dune altration de laembrane alvolocapillaire. Un grand nombre de maladieseuvent en tre la cause [1].Nous rapportons lobservation dune patiente sans immu-

odpression connue, prsentant une HIA associe la fois une dengue et une leptospirose pendant la priode pi-mique de dengue en Guadeloupe en aot 2010. Dans cettegion, ces deux infections sont endmiques et sont respon-ables de dcs.

bservation

ne patiente ge de 46 ans a t admise en hospitalisa-ion pour une hmoptysie de moyenne abondance (j0). interrogatoire, la patiente a prsent dabord, (j5) uneyperthermie, des cphales dinstallation brutale puis, 3 des vomissements, des douleurs musculaires et enfinj1) des crachats hmoptoques et un rash cutan typee papules prdominant au niveau des membres suprieurs.lle na aucun antcdent particulier, ne prend aucun trai-ement, consomme parfois des cigarettes, exerce le mtierauxiliaire de personnes ges. Elle vit la campagne t dune rivire. lexamen clinique, on notait une pleures conjonctives, un rash cutan et une tachycardie. La ten-ion artrielle tait 14/8, le pouls 100, la SpO2 88 %n air ambiant et la temprature 39 C. Lauscultationulmonaire retrouvait des rles crpitants dans les deuxhamps pulmonaires. La palpation de labdomen mettait envidence une hpatomgalie mais pas de splnomgalie.La radiographie du thorax j0 montrait des opacits

lvolaires diffuses prdominant aux bases (Fig. 1). Le

canner thoracique montrait des images en verre dpoliilatrales (Fig. 2). La biologie son admission tait la sui-ante : hmaties : 2,9 T/L, hmoglobine : 9 g/dL, VGM : 87 fl,

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igure 2. Images en verre dpoli et opacits alvolaires bilat-ales.

eucocytes : 13 G/L (PN neutrophiles : 11,7 G/L et lympho-ytes : 0,8 G/L), plaquettes : 100 G/L, taux de prothrom-ine : 100 %, temps de cphaline activ : 31/32, ure :,2 mmol/L (normale entre 2 et 7 mmol/L), cratinine :82 mol/L (normale entre 44 et 80 mol/L), NT-proBNPnfrieur 125 ng/L, Alat : 129 UI/L (normale entre 9 et6 UI/L), Asat : 184 UI/L (normale entre 10 et 31 UI/L),ilirubine : 14,5 mol/L (normale entre 3 et 17 mol/L),onogramme sanguin sans anomalie, C ractive protineCRP) : 330 mg/L, PaO2 : 67 mmHg sous cinq litres dO2.examen des urines par bandelette ractive tait nga-if. Le bilan immunologique (anticorps anti-cytoplasmees polynuclaires neutrophiles [ANCA], anticorps anti-embrane glomrulaire, anticorps anti-cardiolipine, fac-eurs antinuclaires) ne comportait pas danomalie. Lesrologies suivantes (germes atypiques, lgionellose, VIHt hpatites) ont t ngatives. Les prlvements suivantshmocultures et examen bactriologique des urines) neettaient en vidence pas de germes. La srologie de laengue (technique Elisa Panbio) j0 montrait pour les immu-oglobulines M (IgM) une valeur index suprieure 10 (positifi valeur index > 1,1) et pour les immunoglobulines G (IgG)ne valeur index infrieure 10. Lantigne de dengueS1 tait positif. La srologie de la leptospirose montraites taux IgM (technique Elisa) suprieurs ou gales 1/6400positif si suprieure ou gaux 1/400 en pays dendmie) eta micro-agglutination de Martin et Petit (MAT) tait posi-ive avec un titre de 1/1600 (seuil de positivit 1/100)our L. icterohaemorrhagiae. Le lavage bronchoalvolaireLBA) montrait un liquide daspect hmatique dnombrant50 103 lments/mL et dont la formule cytologique tait :0 % de macrophages, 20 % de lymphocytes, 20 % de poly-uclaires neutrophiles. Aucun microorganisme na t misn vidence dans les prlvements. Le taux de sidro-hages dans le LBA tait 80 % (score de Gold > 100).es explorations fonctionnelles respiratoires (EFR) retrou-aient une baisse de la capacit pulmonaire totale 60 %e la thorique et une capacit de diffusion pulmonaire

u monoxyde de carbone (DLCO) leve. Lchographieardiaque tait normale. La patiente a bnfici dunentibiothrapie probabiliste base damoxicilline 6 g/j et

Un cas dhmorragie intra-alvolaire

Tableau 1 volution des srologies de la dengue et dela leptospirose chez la patiente infecte.

Srologie IgM IgG NS1 MAT

Dengue (j0) > 10a < 10a Positif Leptospirose (j0) 1/6400a 1/1600Dengue (j55) 3,8a > 10a Ngatif Leptospirose (j55) 1/1600a 1/3200

NS1 : antigne NS1 ; MAT : test de micro-agglutination.a

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Valeur index du test Elisa.

ofloxacine 400 mg/j, dune oxygnothrapie et de mesuresde ranimation mdicale simples. Lvolution sest faite versune lente amlioration clinique, biologique et radiologiqueautorisant sa sortie du service j25. Un mois aprs sa sortie,on notait une normalisation de sa radiographie du thorax, deses EFR et de la biologie rnale et hpatique. La srologiede la dengue (technique Elisa Panbio) montrait pour les IgMune valeur index 3,87 et pour les IgG une valeur index sup-rieure 10. La recherche dantigne de dengue NS1 taitngative, la MAT tait positive avec un titre de 1/2000 pourL. icterohaemorrhagiae. La cintique des srologies de ladengue et de la leptospirose figure dans le Tableau 1.

Lenqute sur la recherche du mode de contamination dela leptospirose tait infructueuse.

Discussion

La dengue est une virose due un flavivirus appartenant augroupe des Arboviroses et transmise en Guadeloupe par lapiqre dAdes aegypti, un moustique vivant au contact delhomme. La priode dincubation est de trois sept jours.Il existe quatre types de virus de la dengue [2]. Celui quia svi en Guadeloupe pendant la priode pidmique de2010 est du srotype Denv1. Dans la plupart des cas, la mala-die est bnigne mais peut saccompagner dun tat de chocou sillustrer par une forme hmorragique. Notre patienteprsentait tous les critres diagnostiques de la dengue [2] :un syndrome fbrile durant deux sept jours avec les l-ments suivants : cphales, myalgies, arthralgies, nauses,vomissements, ruption cutane, thrombopnie et srologiepositive IgM et antignmie NS1 positive. Dans la denguependant les cinq premiers jours de linfection, lantignenon spcifique (NS1) est dtectable du fait de la virmieet la PCR est frquemment positive galement ce stade.Ensuite lantigne nest plus dtectable. Lantigne NS1 estspcifique dune infection dengue rcente et permet doncun diagnostic prcoce. La cintique des anticorps (IgG,IgM) dans cette infection permet de suivre son volution.Au bout du sixime jour de la maladie, apparaissent lesIgM qui prsentent un pic vers les troisime ou quatrimesemaines et diminuent ensuite lentement sur plusieurs mois.Les IgG sont secrtes plus tardivement que les IgM, leurpic est galement plus tardif et ils persistent longtemps

un taux lev. En cas de dengue secondaire, les IgM sontprsentes un taux plus faible alors que llvation desIgG est importante. Les symptmes cliniques de la lepto-spirose sont assez proches de la dengue au dbut. En faveur

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u diagnostic de la leptospirose, on notait dans notre obser-ation, lhyperleucocytose, la CRP leve, la positivit desgM et de la MAT pour L. icterohaemorrhagiae au dbut etaugmentation des taux la visite de suivi. Le test MATermet de mettre en vidence la production danticorpsgglutinants par la personne infecte par les leptospires artir du huitime jour. Les avantages de ce test sont quilossde une spcificit leve. De plus, il permet la titrationes anticorps et lidentification de la souche infectieuse. Leeuil de 1/100 avec au moins un srogroupe pathogne estetenu en mtropole, alors que celui de 1/400 est appliquans les rgions forte endmie comme les rgions doutre-er.Dans notre observation, les arguments pour une co-

nfection entre la leptospirose et la dengue sont prsents.a leptospirose est une anthropozoonose ubiquitaire due

des spirochtes du genre Leptospira. La contaminationst habituellement professionnelle ou aprs des contactsvec des animaux, rongeurs et chiens. La leptospirosealise classiquement une atteinte hpatique, rnale etninge associe de la fivre. Latteinte hpatique estresque constante [3]. Dans notre observation, on notait destteintes biologiques hpatique et rnale.En Guadeloupe, lincidence de la leptospirose tait de

5,7/100 000 habitants en 2008 avec une prdominance de L.cterohaemorrhagiae [4]. Pour les zones dendmie dont faitartie la Guadeloupe, le seuil de positivit de la srologiee la leptospirose en MAT est de 1/400.Lors de son admission, la patiente prsentait des

anifestations pulmonaires conduisant suspecter rapi-ement une HIA diffuse avec la triade caractristique :moptysieopacits alvolaires diffusesanmie. Le diag-ostic dHIA a t confirm par lendoscopie bronchique ete LBA qui comportait des sidrophages et un score de Goldlev. LHIA est dfinie par la prsence dhmaties dans lesumires alvolaires, associes ou non des macrophageslvolaires chargs de pigments ferriques identifis par laoloration de Perls (sidrophages), associes ou non unehagocytose intramacrophagique des hmaties (rythropha-ocytose) [5]. Ces anomalies peuvent tre observes soit artir dun LBA, soit partir de prlvements histologiquesulmonaires. Ces anomalies sont aspcifiques et constituentonc un syndrome recouvrant un grand nombre dtiologies5].Les causes dHIA sont nombreuses et incluent principa-

ement les vascularites ANCA (polyangite microscopique,a maladie de Wegener), les connectivites (lupus rythma-eux systmique, polyarthrite rhumatode), le syndrome deoodpasture. Parmi les autres causes figurent le rtrcisse-ent mitral, lexposition des toxiques (isocynanates), lesactions mdicamenteuses (phnytone), les dsordres dehmostase et les causes infectieuses (lgionellose, lepto-pirose), la liste ntant pas exhaustive [1]. Ces diffrentestiologies ont t cartes dans notre observation grceux examens complmentaires. Dans la dengue, les mani-estations pulmonaires sont peu frquentes, on y trouverincipalement des panchements pleuraux et des pneumo-ies dont la pathognie serait lie une augmentation de

a permabilit capillaire [6]. Lhmorragie intra-alvolairea t rapporte que rarement dans la littrature. Elle sur-ient dans les formes graves avec choc et avec dautresanifestations hmorragiques [7]. La frquence des

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moptysies est faible : 1,4 % des infections dengue [7].es tudes morphologiques et exprimentales sur tissus pul-onaires infects par la dengue ont rvl une atteinte

nterstitielle du poumon avec des foyers de condensationslvolaires hmorragiques, une augmentation des macro-hages et des polynuclaires neutrophiles dans les lumireslvolaires [8]. La pathognie des saignements au course la dengue semble tre multifactorielle comprenantes anomalies de la coagulation, une thrombopnie, uneysfonction plaquettaire, des phnomnes de coagulationasculaire dissmine et enfin une augmentation de la per-abilit vasculaire mdie par lhistamine [7]. Dans la

eptospirose, lHIA a t souvent dcrite [3]. Gouveia et al.9] rapportent 10 % dHIA sur un collectif de 474 patientstteints de leptospirose svre dans la ville de Salvador aursil. Dans cette tude, la mortalit tait leve (74 %)ar rapport ceux qui navaient pas dHIA. Au cours de laeptospirose, latteinte pulmonaire concerne 20 40 % desas [3]. Il sagit sur le plan physiopathologique de lsionsndothliales des capillaires se traduisant par des hmor-agies intra-alvolaires diffuses ou focales [10]. Les signesulmonaires sont domins par une toux, une dyspne, desouleurs thoraciques et des hmoptysies qui peuvent enga-er le pronostic vital. La mortalit est nettement aggraven cas datteinte pulmonaire [10].Dans notre observation, lHIA aurait pu tre cause par

a dengue, la leptospirose ou les deux la fois. Mais lesrguments de frquence de lHIA dans la leptospirose ete caractre non gnralis de lhmorragie nous orientelutt vers la leptospirose comme lment causal de lHIA.e traitement de lHIA est le traitement de la cause [1].ans la dengue il nexiste pas de traitement spcifique.ans la leptospirose lantibiothrapie repose classiquementur la peniG ou la doxycycline mais actuellement la cef-riaxone est un traitement reconnu. Dautres observationse co-infections par la dengue et la leptospirose ont tapportes dans la littrature [10].

onclusione diagnostic dHIA doit tre voqu devant la triade clas-ique : hmoptysieopacits alvolaires diffusesanmie,t confirm par les donnes du LBA. En milieu tropical,

[

G. Cadlis

es tiologies infectieuses de ce syndrome dominent, et parrdre de frquence, il faut voquer en premier lieu la lep-ospirose, mais bien que rarement en cause dans les HIA,a dengue reste une tiologie discuter surtout en priodepidmique, de mme que lassociation de ces deux infec-ions.

claration dintrts

auteur dclare ne pas avoir de conflits dintrts en rela-ion avec cet article.

frences

[1] Lara AR, Schwartz MI. Diffuse alveolar hemorrhage. Chest2010;137:116471.

[2] World Health Organization. Dengue haemorrhagic fever: diag-nosis, treatment, prevention and control. 2nd ed. Geneva:World Health Organization; 1997.

[3] Marotto PC, Nascimento CM, Eluf-Neto J, Marotto MS, AndradeL, Sztajnbok J. Acute lung injury in leptospirosis: clinical andlaboratory features, outcome, and factors associated with mor-tality. Clin Infect Dis 1999;29:15613.

[4] Centre national de rfrence de la leptospirose. pidmiolo-gie de la leptospirose en France mtropolitaine et outre-mer.http://www. Pasteur.fr/recherche/leptospirose.

[5] Cordier JF. Hmorragie alvolaire diffuse : quand y penser ?Quel bilan ? Rev Mal Respir 2006;23:74950.

[6] Hayes GC, Manaloto CR, Gonzales A. Dengue infections in thePhilippines: clinical and virilogical findings in 517 hospitalizedpatients. Am J Trop Med Hyg 1988;39:1106.

[7] Sharma SK, Gupta BS, Devpura G, Agarwal A, Anand S.Pulmonary haemorrhage syndrome associated with denguehaemorrhagic fever. J Assoc Physicians India 2007;55:72930.

[8] Barreto DF, Takiya CM, Schatzmayr HG, Nogueira RM, Farias-Filho Jda C, Barth OM. Histopathological and ultrastructuralaspects of mice lungs experimentally infected with denguevirus serotype 2. Mem Inst Oswaldo Cruz 2007;102:17582.

[9] Gouveia EL, Metcalfe J, de Carvalho AL, Aires TS, Villasboas-Binesto JC, Queirroz A. Leptospirosis-associated severepulmonary hemorrhagic syndrome, Salvador, Brazil. Emerg

Infect Dis 2008;14:5058.

10] Levett PN, Branch SL, Edwards CN. Detection of dengue infec-tion in patients investigated for leptospirosis in Barbados. AmJ Med Hyg 2000;62:1124.

http://www. pasteur.fr/recherche/leptospirose

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