CLASSE 28. HEMORRÀGIA DURANT LA SEGONA MEITAT DE LA GESTACIÓ: placenta prèvia i despreniment prematur de la placenta normalment inserta (DPPNI) EXAMEN!

CONCEPTES INTRODUCTORIS

En les primeres etapes del desenvolupament, les vellositats trofoblàstiques cobreixen tota la superfície del còrion. Les vellositats del pol embrionari continuen creixent (còrion frondós); les del pol anembrionari o vegetatiu degeneren (còrion leve). La decídua sobre el còrion frondós es denomina decídua basal (placa basal o decidual): capa endometrial compacta de cèl·lules voluminoses amb abundants líquids i glicogen.La decídua sobre el pol anembrionari o vegetatiu s’anomena decídua capsular.En etapes posteriors, el còrion leve es posa en contacte amb l’epiteli de la decídua parietal i les dues capes es fusionen. La única porció funcional del còrion és el còrion frondós, que juntament amb la decídua basal forma la placenta.

A l’inici del quart mes, la placenta té 2 components: porció fetal: formada pel còrion frondós. porció materna: formada per la decídua basal.

Al costat fetal, la placenta està circumdada per la placa coriònica; al costat matern, per la placa basal o decidual. Entre les porcions coriònica i basal trobem els espais intervellosos plens de sang materna. En el curs del 4t i 5è mes, la decídua forma diversos tabics (tabics deciduals) sobresurten als espais intervellosos, però no arriben a la placa coriònica. El resultat és que la placenta queda dividida en diversos compartiments denominats cotiledons.

La superfície fetal de la placenta no presenta cotiledons i està coberta completament per la placa coriònica, on podem veure artèries i venes de calibre gruixut (vasos coriònics) que convergeixen cap al cordó umbilical.

CARA FETAL CARA MATERNA

FORMACIÓ DEL SEGMENT INFERIOR

1

El zigot (ou) s’implanta al fons uterí. Fora de l’embaràs, l’úter té tres parts ben diferenciades: cos, istme i coll. A l’embaràs (a partir del 7è mes) podem identificar una zona anomenada SEGMENT INFERIOR: zona prima i fibrosa, poc muscular; queda localitzada entre OCI (orifici cervical intern) i les fibres del cos.Permet acomodar el fetus i facilitar el part, a més, s’aprofita en la cesària. El segment inferior és justament el punt d’incisió uterina en la cesària (incisió segmentària transversa).

En condicions normals, la placenta també es localitza al fons uterí. Quan ho fa més avall, pot quedar situada a nivell del segment inferior o del cèrvix placenta prèvia (queda per davant de la presentació).

CAUSES D’HEMORRÀGIAPRIMERA MEITAT DE L’EMBARÀS~ setmana 20

SEGONA MEITAT DE L’EMBARÀS> setmana 20

nº1 AVORTAMENT > 90% dels casosEMBARÀS ECTÒPICMALALTIA TROFOBLÀSTICA: mola hidatiforme.

Causes ginecològiques: pòlip uterí, càncer de cèrvix.

PLACENTA PRÈVIA (PP) +++++++ABRUPTIO = DPPNISón les dues causes més freqüents.

Alta patologia placentària: vasa prèvia.Dehiscència de cicatriu anterior (cesària prèvia).Causes ginecològiques: pòlip uterí, càncer de cèrvix.

PLACENTA PRÈVIA (PP) 1. CONCEPTEÉs la inserció de la placenta en el segment inferior uterí, que pot arribar a ocloure l’orifici cervical intern de l’úter: - oclusiva: total o parcial de l’orifici cervical intern. - marginal: arriba a la vora d’aquest orifici, però no l’oclou. - d’inserció baixa: està en el segment inferior, sense arribar a l’orifici cervical intern. La PP es dóna en el 0,5 % - 1 % d’embarassos.

2. ETIOLOGIASol ser deguda a una mala decidualització uterina, que «obliga l’ou» a implantar-se fora de la zona habitual (fons i part superior uterina) implantació parcial o total a la zona baixa de l’úter. Són factors que afavoreixen la mala decidualització: la multiparitat, l’edat materna, les cicatrius uterines prèvies (miomectomia, cesària, raspaments, etc.), les inflamacions endometrials, etc. També és possible que placentes «massa grans» (embarassos geminats, pacients diabètiques, eritroblastosi fetal, etc.) o que s’«hipertrofien» de manera compensatòria per problemes d’hipoxèmia crònica (tabaquisme matern, addicció a la cocaïna) s’arribin a inserir en el segment inferior de l’úter.

3. CLÍNICA

2

El símptoma cabdal és l’hemorràgia en el 3r trimestre de la gestació, que es produeix pel desplegament del segment inferior. L’hemorràgia és indolora, de sang líquida de color vermell rutilant. Sol ser episòdica (amb tendència a la repetició). No hi sol haver cap altra simptomatologia, a part de la derivada d’una possible anèmia

segons la intensitat de la pèrdua hemàtica vaginal.

Com que es indolora, la dona pensa: “He trencat aigües?”, “M’he orinat?”. Quan mira què ha passat, veu que ha tacat de sang vermella rutilant; l’hemorràgia ve i va. Quan arriba a urgències és possible que ja no sagni.El fetus s’ausculta bé, no hi ha patiment fetal. Però, com que no es pot recolzar, podem veure natges, obliqua o transversa.

4. DIAGNÒSTICDavant de la sospita d’una PP, cal evitar tactes vaginals pel risc de desencadenar una hemorràgia profusa en furgar la placenta a través de l’orifici cervical.

El diagnòstic s’estableix fàcilment per ecografia. El diagnòstic diferencial s’ha de fer fonamentalment amb el despreniment prematur de placenta normalment inserida (DPPNI) o abruptio.

Tant l’ecografia, com l’exploració abdominal acurada, sovint poden evidenciar l’existència de situacions o presentacions fetals anòmales (situacions obliqües, presentacions de natges o cefàliques inestables), perquè l’encoixinat placentari a la zona baixa de l’úter impedeix l’acomodament habitual del cap fetal a la pelvis materna.

5. COMPLICACIONSEls embarassos de dones amb PP presenten:

Major incidència de parts pre-terme.Cesàries.Hemorràgies del deslliurament.Accretisme placentari.

6. TRACTAMENT

3

Durant l’embaràs, s’indicarà repòs absolut (hospitalari segons la intensitat o la repetició dels episodis hemorràgics), es farà reserva de sang per si fos necessària la transfusió.

Gestacions d’entre 28 i 34 setmanes S’administraran glucocorticoides per accelerar la maduració pulmonar fetal. Es faran controls repetits de l’estat general matern i del benestar fetal.

Si les hemorràgies són escasses i, l’estat general matern i fetal intrauterí són correctes, s’esperarà fins a arribar al final de l’embaràs (en aquestes circumstàncies pot ser útil l’administració de betaadrenèrgics). Per contra, si l’hemorràgia vaginal és intensa o hi ha sofriment fetal intrauterí, s’indicarà la finalització de l’embaràs abans del termini per mitjà de cesària.

També es practicarà cesària, encara que es tracti d’un embaràs a terme, en els casos de placenta oclusiva parcial o total, de presentacions o situacions fetals anòmales, o quan l’hemorràgia vaginal sigui intensa.

El part vaginal només s’intenta en casos excepcionals de placentes baixes que no oclouen l’orifici cervical intern, en els quals l’estat general matern és bo i l’hemorràgia vaginal és mínima, i la presentació de vèrtex recolza bé sobre el coll uterí després d’un trencament acurat de les membranes ovulars.

Després del part, cal ser conscients del major risc d’hemorràgia del deslliurament per la menor capacitat de contracció del segment inferior uterí i per la possibilitat d’accretisme placentari.

DESPRENIMENT PREMATUR DE LA PLACENTA NORMALMENT INSERIDA (DPPNI) 1. CONCEPTEEl DPPNI, despreniment precoç de placenta, o abrupció de la placenta (abruptio placentae), consisteix en la seva separació total o parcial de la connexió uterina abans del naixement del fetus. La placenta està ben ubicada, però es desprèn abans del fetus.

Es pot produir tant durant l’embaràs (6è i 7è mes), com en el moment del part, però el més característic és que es presenti en el tercer trimestre de la gestació. ES TRACTA D’UN QUADRE APARATÓS! ÉS UNA URGÈNCIA! S’HA DE RESOLDRE RÀPIDAMENT!

Es dóna de mitjana en el 0.5 % d’embarassos.2. ETIOLOGIA

4

La causa exacta queda per determinar en la majoria de casos, però s’accepta que són factors de risc :- hipertensió arterial (considerada el factor etiològic més important, 50% dels casos). - tabac, drogoaddicció (cocaïna).- traumatismes.- hipofibrinogenèmia congènita.- escàs augment ponderal en l’embaràs.- antecedent d’abrupció. El DPPNI és més freqüent en dones d’edat, multípares i en casos de miomes uterins retroplacentaris.

3. ANATOMIA PATOLÒGICAEl procés s’inicia amb una hemorràgia a la decídua basal, que donarà lloc a la formació d’un hematoma retroplacentari ocupa una depressió o «geoda», a vegades visible a la cara materna.

L’hemorràgia s’exterioritza en la majoria de casos (80 %), però en el 20 % és interna o mixta. En les pacients amb hemorràgia oculta el pronòstic sol ser pitjor: major dificultat en el diagnòstic i valoració correcta del cas, i perquè els pronòstics van associats amb + freqüència a trastorns de la coagulació.

4. CLÍNICAEls símptomes característics de l’abrupció són la metrorràgia i el dolor abdominal. Sagna menys que la PP; sol ser un sagnat més fosc i persistent (retenció a l’úter).Cursa com un quadre d’abdomen agut; la dona presenta HIPERSTÈSIA CUTÀNIA i a la palpació destaca un ÚTER LLENYÓS: matriu completament contreta, hipertònica. La retenció de sang a l’úter pot conduir al shock, encara que veiem poc sagnat exterior.

Hi ha casos de despreniments mínims o petits que poden cursar de manera asimptomàtica, com amenaces de part prematur o bé, simulant una PP amb metrorràgia però sense dolor (+ freqüent quan la placenta és d’inserció posterior). Ens pot ajudar al DD la visió d’un hematoma per ECO-Doppler.

En els casos més greus (despreniment de més del 50% de la superfície placentària), se sol produir la mort fetal immediata i hi ha perill d’importants de complicacions maternes. En els casos més característics no tan greus, se sol tractar d’una gestant de 3r trimestre que sobtadament inicia un quadre de dolor abdominal, acompanyat d’una metrorràgia de color fosc, escassa però persistent. Hi pot haver símptomes d’anèmia i xoc desproporcionats a l’hemorràgia externa, a causa de la falta d’exteriorització de la sang i de la infiltració hemàtica que hi pot haver a l’aparell genital intern.

5

L’úter està fermament contret (hipertonia extrema o úter llenyós) i això impedeix palpar les parts fetals i fins i tot, auscultar la FCF sol estar absent per mort intrauterina o hi ha un patró de sofriment fetal greu. En un 50 % d’aquests casos greus, hi sol haver signes d’hipertensió gestacional associats.

En els pocs casos en què el DPNNI es produeix durant el part, pot evolucionar ràpidament (part precipitat) a causa d’un augment de l’activitat uterina o bé es pot detenir en la seva evolució.

5. DIAGNÒSTICEn les formes agudes greus característiques, el diagnòstic s’ha de fer per la clínica i en situació d’urgència, donat el greu perill que suposa el quadre tant per la mare com pel fetus.

En els casos menys greus o crònics, en què el despreniment afecta zones més petites de la placenta, l’ecografia pot ser d’un gran valor. El diagnòstic diferencial s’ha de realitzar amb la PP; es fa per les característiques clíniques (tipus d’hemorràgia, símptomes associats com ara dolor i hipertensió arterial, característiques de l’úter i estat del fetus) i l’ecografia, que hi té un paper fonamental.

6. COMPLICACIONSLes complicacions més freqüents del DPPNI són:

Trastorns de la coagulació CID (la decídua és rica en tromboplastina tissular, factor III). Insuficiència renal aguda.Apoplejia uteroplacentària o úter Couvelaire.A causa dels trastorns de la coagulació, en els casos greus de DPPNI es produeixen extravasacions sanguínies amb infiltració hemorràgica de la paret uterina i fins i tot de les trompes, ovaris i lligaments amples. L’úter i les altres zones afectades adquireixen una coloració blavosa purpúria típica ja descrita per Couvelaire l’any 1912. La infiltració hemàtica distorsiona les fibres musculars uterines i a vegades, pot dificultar la retracció uterina post-part. Hemorràgies postpart.Poden ser degudes a un trastorn de la coagulació, atonia per falta de retracció uterina o ambdós factors. Embòlia de líquid amniòtic.La seva presentació és excepcional.

7. TRACTAMENTEl tractament establert dels casos aguts amb afecció greu de l’estat general matern i fetal intrauterí implica l’evacuació immediata de l’úter i el tractament hemoteràpic de la dona, ja que la possibilitat que apareguin complicacions (renals, coagulació) augmenta si es prolonga l’interval des del deslliurament fins al part.

Des del punt de vista obstètric, l’úter s’ha d’evacuar com més aviat millor i per la via més segura. Si el fetus està viu i és viable, s’ha de procedir a la cesària urgent, llevat que es prevegi un part vaginal immediat. Si el fetus està mort o no és viable, s’intentarà un part vaginal, recorrent a la cesària en cas que aquest no sigui factible en un període de temps prudencial (6-8 hores), pel risc de complicacions maternes. En casos excepcionals, hi ha la possibilitat d’un tractament conservador (fins i tot administrant betaadrenèrgics, clàssicament considerats contraindicats en el DPPNI): casos d’abrupció no cataclísmics (abrupció crònica o limitada) en pacients amb embarassos preterme en què:- no hi hagi signes de sofriment fetal.- l’estat hemodinàmic i de la coagulació de la dona siguin normals.

6

- no hi hagi metrorràgia, ni dinàmica o hipertonia uterina persistents.- l’ecografia posi de manifest l’existència d’un despreniment que impliqui <50 % de la

superfície placentària i sense altres alteracions evidents. Tant l’estat matern com el fetal han de ser estrictament controlats i monitorizats en un centre amb totes les possibilitats quirúrgiques, hemoteràpiques i neonatològiques necessàries.

Símptoma o signe Placenta prèvia DPPNIInici del quadre LENT, SOLAPAT BRUSC, TEMPESTUÓSHemorràgia Abundant, recidivant

Color roig clarHemorràgia persistent i únicaSang fosca i escassa

Dolor espontani o a la pressió

NO SÍ

Contraccions uterines

En general, NO SÍ

Abdomen Tou, depressible Contret, dur LLENYÓSPalpació de parts fetals

SÍ Difícil o impossible

FCF En general, NORMAL Difícil o impossibleSignes de toxèmia associats

Rares (segons incidència general) Freqüents (50% dels casos)

Tacte vaginal Es tacta la placenta NO es tacta la placentaDetalls NO TQ DONA amb TENDÈNCIA A LA HTA

Moment agut: hipotensió amb TQBossa amniòtica a tensió

Davant de sospita, el tacte vaginal s’ha de realitzar en un context quirúrgic: existeixen RISCOS.Per al diagnòstic ja tenim l’ecografia.

PLACENTA PRÈVIA<<Pacient de 38 anys d’edat, gestant de 31 setmanes, paritat 3-0-2-3 (a terme, pre-terme, avortaments, fills vius) que acudeix per metrorràgia de quantitat similar a la d’un segon dia de regla, amb sang de color vermell rutilant, que es va presentar espontàniament mentre la dona mirava la TV. La pacient, al notar la pèrdua de líquid pels genitals va pensar que havia trencat aigües, ja que no va tenir cap dolor. Quan ho va comprovar, va veure que es tractava de sang. L’episodi hemorràgic es va presentar va 2 hores i no s’ha tornat a repetir.Pacient amb bon estat general i bona coloració de pell i mucoses, pols de 86 bpm, PA 120/65, temperatura de 38.6ºC. A la palpació abdominal , l’úter s’aprecia tou i depressible; el fetus es troba en posició obliqua amb el pol cefàlic a la FID de la mare. L’alçada uterina és de 27 cm i la FCF de 132 bpm (normal). Albuminúria, glucosúria i cetonúria negatives. A l’exploració CUIDADOSA amb l’espècul s’aprecia l’existència de restes hemàtiques a vagina i un coll uterí format, de multípara, OCE flueix una mínima quantitat de sang vermella>>.

DPPNI<<Pacient quintigesta, paritat 3-0-1-3 (a terme, pre-terme, avortaments, fills vius), que acudeix d’urgència la setmana 34 d’embaràs per haver iniciat de forma súbdita dolor abdominal generalitzat acompanyat de metrorràgia de sang fosca i quantitat discreta, però persistent. Els cinc controls previs realitzats durant l’embaràs actual resultaren normals, exceptuant una PA de 130/90 mmHg detectada fa 1 mes i que no es va constatar en un nou control (115/70 mmHg) realitzat al cap d’una setmana del anterior.A l’exploració, mostra un estat general acceptable, respon bé a l’interrogatori, però presenta sensació de fatiga i està una mica dispneica; destaca la sensació de dolor i hiperestèsia cutània abdominals. El pols és de 140 bpm i el ritme respiratori de 24 rpm, la PA és de 90/60 mmHg (s’està xocant) i l’albuminúria i cetonúria són negatives. Per palpació abdominal s’aprecia un úter fortament contret, hipertònic, que dificulta la identificació de l’estàtica fetal. Pel tacte vaginal, el coll uterí és el propi d’una multípara en aquesta fase de l’embaràs, gruixut, lleugerament escurçat, permeable a 1 o 2 dits i a

7

través seu s’observa una bossa amniòtica a tensió. Amb US, s’aconsegueix auscultar FCF amb certa dificultat, profunda, que batega a 76/80 bpm (NO ÉS NORMAL)>>.

ALTRES CAUSES D’HEMORRÀGIA Les hemorràgies de la segona meitat de la gestació o hemorràgies ante partum constitueixen un dels problemes més freqüents i importants en la pràctica clínica obstètrica diària.Es donen en el 3 % - 5 % d’embarassos. A més de la PP i el DPPNI, altres possibles causes poden ser la patologia ginecològica (lesions del cèrvix uterí, varices vaginals sagnants, etc.), la ruptura uterina per dehiscència de cicatriu de cesària prèvia o altra patologia placentària menys freqüent (placenta accreta, placenta membranosa, placenta extracorial, vasos previs per inserció velamentosa del cordó umbilical).

Placenta accretaLa placenta accreta (en la seva varietat accreta pròpiament dita, increta o percreta) consisteix en la fixació de les vellositats corials directament sobre el miometri, a causa d’un defecte en la formació de la decídua. Pot ser total o parcial en funció de l’àrea de creixement anòmal de les vellositats.Accreta: vellositats limitades a la superfície del miometri. Increta: les vellositats no només s’adhereixen al miometri, sinó que hi penetren.Percreta: les vellositats arriben a la serosa (peritoni); fins i tot poden penetrar a la cavitat peritoneal.

La causa fonamental seria un desenvolupament defectuós de la decídua afavorit per: lesions i cicatrius endometrials secundàries a legrats, inflamacions, cirurgia, miomes, etc. Això explica que sigui més freqüent en dones multípares.

Clínicament, es manifesta per la falta de despreniment placentari en el deslliurament, acompanyat d’hemorràgia més o menys profusa. Els intents pel despreniment manual resulten inútils, especialment si es tracta d’una placenta accreta total risc de provocar una inversió uterina. Tradicionalment, el tractament ha estat la histerectomia + transfusió sanguínia.Actualment, es pot assajar la terapèutica conservadora amb metotrexate.

Placenta succenturiadaExistència d’1 o + lòbuls placentaris addicionals a distància de la placenta principal o vertadera, amb la qual mantenen connexions vasculars; si aquestes connexions falten parlem de placenta espuria.

La seva importància clínica està en què es pot produir una retenció inadvertida d’aquets lòbuls després del deslliurament, donant lloc a hemorràgia. S’ha de sospitar la seva existència quan al revisar la placenta s’observen vasos desgarrats, el trajecte dels quals acaba a les vores de les membranes ovulars.

El tractament consisteix amb l’extracció manual del lòbul retingut.Placenta membranosaHi ha vellositats corials al voltant de tot l’ou (per l’existència d’una decídua reflexa o capsular tant abundantment vascularitzada que permet el desenvolupament de vellositats corials dotades de funcionalisme entorn de tot el zigot).

Placenta extracorialEl teixit placentari no es troba totalment recobert per les membranes ovulars. El punt de confluència de les membranes ovulars, placa corial i decídua vertadera NO correspon a la vora placentària (normal), sinó que la decídua recobreix en major o menor extensió la superfície placentària per sota de l’amni i el còrion. Això es tradueix per l’existència a la cara fetal de la placenta d’una depressió central rodejada per un anell blanquinós.

8

Existeixen dues varietats: - placenta circumval·lada: l’anell sobresurt i les membranes ovulars formen un

replec en el punt de reflexió. - placenta marginada: no existeix replegament.

Aquestes formes de patologia placentària solen cursar clínicament de manera similar a la de la PP i tenen el mateix tractament.

VASA PREVIAS’observa en 1/1000 – 1/5000 embarassos i presenta alta mortalitat fetal: 33-100%.Sorgeix quan un vas fetal creua i cobreix l’orifici cervical intern.Els pacients de risc inclouen: placentes bilobulades. lòbuls accessoris. placenta prèvia. embarassos per FIV i múltiples.La presència de vasos previs és possible en 2 circumstàncies:1) Inserció velamentosa del cordó: inserció del cordó a nivell de les membranes

ovulars, en lloc de fer-ho a la cara fetal de la placenta.

2) Placenta amb un lòbul accessori (presència de cotiledons a distància). En ambdós casos, els vasos fetals no protegits dins de les membranes ovulars poden passar inadvertits i trencar-se en el moment de la ruptura artificial de les membranes o treball de part avançat exsanguinació fetal.

Quan se sospiti la presència de sang fetal, es pot confirmar amb la prova de l’hemoglobina fetal: és resistent al pH alcalí i existeixen proves de desnaturalització alcalina (test de Apt, Ogita i Loendersloot). Només difereixen en la seva duració, però és menor de 10 min; són adequades per una situació aguda abans del deteriorament fetal general. Podem tenir sofriment fetal amb un patró sinusoïdal de la FCF.

És prudent identificar la localització de la inserció del cordó a la placenta i buscar la presència d’un segon lòbul en el moment del rastreig sistemàtic durant el 2n trimestre per evitar un resultat desastrós. El rastreig per ultrasonografia Doppler en color simplifica el diagnòstic i quan es combina amb ecografia transvaginal o translabial permet distingir una presentació funicular (ex. cordó que es presenta abans del vèrtex) de vasos previs. El rastreig transvaginal per ultrasonografia Doppler en color és avui dia el mètode més eficaç.

Les dues característiques bàsiques dels vasa previa són:1) Dificultat diagnòstica.2) Escàs marge de temps des de que el problema es posa de manifest per a salvar la vida

del fetus.

9

Sovint els vasa previa són sovint erròniament diagnosticats com a placenta prèvia o abruptio placentae. Donat que de vegades el tractament d’aquestes patologies implica la possibilitat d’un part vaginal amb ruptura artificial de membranes, aquesta maniobra pot resultar catastròfica si en realitat es tracta d’uns vasos previs.

Hem de tenir un gran índex de sospita davant de qualsevol hemorràgia antepart o intrapart en què:- existeixen alteracions de la FCF desproporcionades a una pèrdua hemàtica escassa.- gestació múltiple.- no existeixen suficients dades per establir el diagnòstic de PP o DPPNI amb seguretat.

El quadre clínic es pot manifestar de diverses formes:Vasos palpables al tacte vaginal o visibles per amnioscòpia.El problema està en diferenciar els vasos velamentosos d’una procedència del cordó. En general, els vasos es poden identificar pel seu menor diàmetre, falta de motilitat i pulsatilitat i, absència d’un espai lliure al seu entorn.Compressió dels vasos sense hemorràgia.El cap fetal pot comprimir els vasos previs contra les parets de la pelvis i, encara que no hi hagi ruptura vascular, es pot produir hipòxia fetal i fins i tot, la mort del fetus.

Ruptura dels vasos amb hemorràgia en el moment de l’amniotomia (amniorrexis). Forma de presentació clàssica descrita en els llibres.

Ruptura vascular i hemorràgia abans de la ruptura de les membranes.A diferència del cordó umbilical, els vasos previs NO estan protegits per la gelatina de Wharton i són especialment susceptibles a patir un desgarro o ruptura. Per això, no és estrany que existeixi una hemorràgia abans que tingui lloc l’amniorrexis. És en aquests casos quan els vasa previa entren en el DD de PP i DPPNI pot resultar útil l’aplicació de tests d’identificació de sang fetal.

Ruptura vascular i hemorràgia després de la ruptura de les membranes. En aquests casos, els vasos previs no creuen a través de l’orifici cervical i/o la ruptura de les membranes no compromet els vasos inicialment. L’hemorràgia es pot presentar després d’un temps de l’amniotomia al desencadenar-se el part i/o progressar la dilatació cervical extensió del desgarro inicial de les membranes fins als vasos.

S’ha comunicat que la detecció temprana va amb menor mortalitat fetal: pot ajudar a planejar el part i evitar el dany iatrogènic (ex. secundari a ruptura prematura de membranes artificial). La cesària electiva disminueix la mortalitat perinatal.En casos no diagnosticats, els únics mètodes per aconseguir resultats neonatals exitosos són un major índex de sospita i un tractament intensiu intrapart i neonatal.

RESUM DE CONCEPTES ESSENCIALS L’hemorràgia ante partum és un problema freqüent durant l’embaràs i comporta un

greu risc tant per a la mare com per al fetus. Per exemple, en els casos de DPPNI la mortalitat fetal és d’una mitjana del 50%.

Les causes més importants d’hemorràgia en la segona meitat de l’embaràs són la PP i el DPPNI.

És important establir el diagnòstic diferencial entre les diferents causes d’hemorràgia ante partum, especialment entre PP i DPPNI, ja que les implicacions pronòstiques, terapèutiques i la conducta obstètrica són molt diferents depenent de l’etiologia.

L’ecografia té un paper important en el diagnòstic de les hemorràgies de la segona meitat de gestació, però la capacitat de diferenciació clínica és essencial quan la pacient acudeix en situació aguda urgent.

En els casos d’hemorràgia ante partum cal no oblidar el major risc de coagulopaties ni d’hemorràgies del deslliurament.

El tractament de les hemorràgies ante partum ve condicionat per la intensitat de l’hemorràgia, l’estat general matern, la setmana de gestació i l’estat del fetus intrauterí.

10