hemorrhagic disease of the newborn (HDN)

A. Pengertian Hemorrhagic disease of the newborn (HDN) didefinisikan sebagai perdarahan spontanatau akibat trauma pada bayi yang berhubungan dengan defisiensi vitamin K danmenurunnya aktifitas faktor pembekuan II, VII, IX, dan X dengan fibrinogen dan trombositnormal. Pada kebanyakan kasus perdarahan terjadi di kulit, mata, hidung dan saluran cerna.Kasus perdarahan pada intracranial jarang di jumpai.Sistem pembekuan darah pada neonatus masih imatur sehingga pada saat lahir kadarprotein koagulasinya juga masih rendah. Kadar dari system prokoagulasi seperti proteinprekalikrein, faktor V, XI, XII, sert faktor koagulasi yang tergantung vitamin K (II, VII, IX,X). Kadar faktor koagulasi yang tergantung vitamin K berlangsung kembali ke normal padausia 7-10 hari. Cadangan vitamin K pada BBL rendah, hal ini disebabkan oleh kurangnyavitamin K ibu, serta tidak adanya cadangan flora normal usus yang mampu mensintesavitamin K.

B. Etiologi1.Kekurangan vitamin K2.Trauma kelahiran- partus biasa- pemutaran/penarikan kepala yang berlebihan- disproporsi antara kepala anak dan jalan lahir sehingga terjadi mulase3.partus buatan (ekstraksi vakum, cunam)4.partus presipitatuso Bukan trauma kelahiran,umumnya ditemukan pada bayi kurang bulan(prematur). Faktor dasar ialah prematuritas dan yang lain merupakan faktor pencetus intracranial bleeding (ICB) seperti hipoksia dan iskemiaotak yang dapat timbul pada syok, infeksi intrauterin, asfiksia, dan kejang-kejang, kelainan jantung bawaan, hipotermi, jugahiperosmolaritas/hipernatremia

D. KlasifikasiPerdarahan Defisiensi Vitamin K (PDVK) dibagi menjadi early, clasiccal dan late berdasarkan pada umur saat kelainan tersebut bermanifestasi (Sutor dkk 1999, Von Kries1999).1. Early Vitamin K defisience bleeding (VKDB)(PDVK dini), timbul pada hari pertamakehidupan. Kelainan ini jarang sekali dan biasanya terjadi pada bayi dari ibu yangmengkonsumsi obat-obatan yang dapat mengganggu metabolisme vitamin K. Insidens yang dilaporkan atas bayi dari ibu yang tidak mendapat suplementasi vitamin K adalahantara 6-12% (tinjauan olehSutor dkk 1999).2.Classical VKDB (PDVK klasik), timbul pada hari ke 1 sampai 7 setelah lahir dan lebihsering terjadi pada bayi yang kondisinya tidak optimal pada waktu lahir atau yangterlambat mendapatkan suplementasi makanan. Insidens dilaporkan bervariasi, antara 0sampai 0,44% kelahiran. Tidak adanya angka rata-rata kejadian PDVK klasik yang pastikarena jarang ditemukan kriteria diagnosis yang menyeluruh.3. Late VKDB (PDVK lambat), timbul pada hari ke 8 sampai 6 bulan setelah lahir, sebagianbesar timbul pada umur 1 sampai 3 bulan. Kira-kira setengah dari pasien ini mempunyaikelainan hati sebagai penyakit dasar atau kelainan malabsorpsi. Perdarahan intrakranialyang serius timbul pada 30-50%. Pada bayi berisiko mungkin ditemukan tanda-tandapenyakit hati atau kolestasis seperti ikterus yang memanjang, warna feses pucat, danhepatosplenomegali. Angka rata-rata kejadian PDVK pada bayi yang tidak mendapatkanprofilaksis vitamin K adalah 5-20 per 100.000 kelahiran dengan angka mortalitas sebesar30% (Loughnan dan McDougall 1993).

Berdasarkan lokasi pendarahan yang terjadi di daerah otak, perdarahan intrakranial padaneonatus dibagi dalam empat daerah yaitu :a. Epidural Hemorrhage,terjadi karena rupturnya cabang-cabang arteri atau venameningia media di antara tulang kepala dan durameter. Pengumpulan darah di dalamruangan durameter disebut hematoma epidural. Perdarahan ini sering berlokasi didaerah parietal dan oksipital. Perdarahan epidural biasanya disertai fraktur linier tulang kepala dan tanda shock hipovolemik. Gangguan fungsi otak bergantung padaluas dan banyaknya perdarahan. Bila perdarahan sedikit, tidak dijumpai tanda-tandagangguan fungsi otak. Jika perdarahan banyak, dalam beberapa jam setelah lahir akantampak tanda-tanda dan gejala peninggian tekanan intrakranial seperti iritabel,menangis melengking (cephalic cry), ubun-ubun tegang dan menonjol, deviasi mata,sutura melebar, kejang, hemiparase, atau tanda-tanda herniasi unkal seperti dilatasipupil homolateral.

b.Subdural Hemorrhagedengan laserasi tentorium disebabkan oleh rupturnya venagalen, sinus strait, dan kadang-kadang sinus transversal. Perdarahan ini sering diinfratentorial. Bila perdarahan banyak, dapat meluas ke fossa posterior danmenyebabkan kompresi batang otak (brain stemp). Kadang-kadang, perdarahan inidapat meluas ke permukaan superior atau posterior dari serebellum. Perdarahansubdural dengan laserasi falks serebri terjadi karena rupturnya sinus sagitalis inferior.Perdarahan biasa terjadi di tempat pertemuan falks serebri dan tenterium. Perdarahanini kurang sering bila dibandingkan dengan laserasi tenterium. Lokasi perdarahan didalam fisura serebri longitudinal berada di atas korpus kollosum. Rupturnya venasuperfisial serebri (bridging vein), mengakibatkan perdarahan subdural padapermukaan hemisfer serebri. Perdarahan ini sering unilateral dan biasanya diikutiperdarahan subaraknoid.

c.Subarachnoid Hemorrhage,perdarahan dalam rongga araknoid akibat rupturnyavena-vena dalam rongga araknoid (bridging veins), rupturnya pembuluh darah kecildi daerah leptomeningen, atau perluasan perdarahan. Timbunan darah biasanyaberkumpul di lekukan serebral bagian posterior dan di fossi posterior.Hal yangditakutkan adalah terjadi hidrosefalus karena penyumbatan trabekula araknoid olehdarah dan menyebabkan peninggian tekanan intrakranial.

d. Intraventricular hemorrhageadalah pendarahan yang terjadi di bagian lateralventrikel ketiga dan keempat. Terjadi perdarahan flexus choroid dan pemanjangandari matriks subependymal atau thalamus.

e. Intraparenchymal hemorrhageadalah pendarahan yang terjadi diantara jaringanparenkim otak. Biasanya terjadi edema vasogenik dalam jumlah yang besar  E.Manifestasi klinisGejala-gejala Hemorrhagic disease of the newborn (HDN) tidak khas, dan umumnya sukardidiagnosis jika tidak didukung oleh riwayat persalinan yang jelas.Gejala-gejala berikutdapat ditemukana.Pada kebanyakan kasus perdarahan terjadi di kulit, mata, hidung dan salurancerna.b.Perdarahan kulit sering berupa purpura, ekimosis atau perdarahan melalui bekastusukan jarum suntik.c. Perdarahan intrakranial merupakan komplikasi tersering (63%), 80-100% berupaperdarahan subdural dan subaraknoid.d.Pada perdarahan intrakranial didapatkan gejala peningkatan tekanan intrakranial(TIK) bahkan kadang-kadang tidak menunjukkan gejala ataupun tanda.e.Pada sebagian besar kasus (60%) didapatkan sakit kepala, muntah, anak menjadicengeng, ubun-ubun besar membonjol, pucat dan kejang. Kejang yang terjadidapat bersifat fokal atau umum.

2.Fontanel tegang dan menonjol oleh kenaikan tekanan intrakranial, misalnya padaperdarahan subaraknoid.3.Iritasi korteks serebri berupa kejang-kejang, irritable, twitching,opistotonus. Gejala-gejala ini baru timbul beberapa jam setelah lahir dan menunjukkan adanya perdarahansubdural , kadang-kadang juga perdarahan subaraknoid oleh robekan tentorium yang luas.4.Mata terbuka dan hanya memandang ke satu arah tanpa reaksi. Pupil melebar, reflekscahaya lambat sampai negatif.Kadang-kadang ada perdarahan retina, nistagmus daneksoftalmus.5.Apnea: berat dan lamanya apnea bergantung pada derajat perdarahan dan kerusakansusunan saraf pusat. Apnea dapat berupa serangan diselingi pernapasan normal/takipneadan sianosis intermiten.6.Cephalic cry (menangis merintih).7.Gejala gerakan lidah yang menjulur ke luar di sekitar bibir seperti lidah ular (snake like flicking of the tongue) menunjukkan perdarahan yang luas dengan kerusakan padakorteks8. Tonus otot lemah atau spastis umum. Hipotonia dapat berakhir dengan kematian bilaperdarahan hebat dan luas. Jika perdarahan dan asfiksia tidak berlangsung lama, tonusotot akan segera pulih kembali. Tetapi bila perdarahan berlangsung lebih lama, flaksiditasakan berubah menjadi spastis yang menetap. Kelumpuhan lokal dapat terjadi misalnyakelumpuhan otot-otot pergerakan mata, otot-otot muka/anggota gerak (monoplegi/hemiplegi) menunjukkan perdarahan subdural/ parenkim.9.Gejala-gejala lain yang dapat ditemukan ialah gangguan kesadaran (apati, somnolen,sopor atau koma), tidak mau minum, menangis lemah, nadi lambat/cepat, kadang-kadangada hipotermi yang menetap. Apabila gejala-gejala tersebut di atas ditemukan pada bayiprematur yang 24--48 jam sebelumnya menderita asfiksia, maka PI dapat dipikirkan.

Berdasarkan perjalanan klinik, ICB dapat dibedakan 2 sindrom yaitu :a.Saltatory syndrome: gejala klinik dapat berlangsung berjam-jam/berhari-hari yangkemudian berangsur-angsur menjadi baik. Dapat serabuh sempurna tetapi biasanyadengan gejala sisa.b.catastrophic syndrome.gejala klinik makin lama makin berat, berlangsung beberapamenit sampai berjam-jam dan akhirnya meninggal.

F.PatofisiologiVitamin K adalah vitamin yang larut dalam lemak, merupakan suatu naftokuinon yangberperan dalam modifikasi dan aktivasi beberapa protein yang berperan dalam pembekuandarah (faktor II, VII, IX, dan X) sedangkan faktor koagulasi yang tidak tergantung padavitamin K, kadar fibrinogen dan jumlah trombosit masih dalam batas normal.Ada 3 bentuk vitamin K yang diketahui di sintesis oleh flora normal usus seperti Bacteriodes Fragilis dan beberapa strain E. Coli, yaitu :1.Vitamin K 1 (phytomenadion) berasal dari diet sayuran berwarna hijau. Vitamin K1bersifat larut dalam lemak 2. Vitamin K 2 (menaquinone) berasal dari sintesis flora intestinal. Vitamin K2 bersifatlarut dalam lemak3. Vitamin K 3 (menadion) merupakan vitamin K sintetik yang sekarang jarang diberikankepada neonatus karena dilaporkan dapat menyebabkan anemia hemolitik.Vitamin K banyak terdapat pada hati, kedelai dan sayuran seperti tomat, bayam.Secara fisiologi kadar faktor koagulasi yang tergantung vitamin K dalam tali pusat sekitar50% dan akan menurun dengan cepat mencapai titik terendah dalam 42-72 jam setelahkelahiran. Kemudian faktor ini akan bertambah secara perlahan selama beberapa minggutetapi tetap berada di bawah kadar orang dewasa. Sedangkan bayi baru lahir relativekekurangan vitamin K karena beberapa alas an, seperti:1.Simpanan vitamin K yang rendah pada waktu lahir karena ibu kekurangan zat ini.2.Sedikitnya perpindahan vitamin K melalui plasenta.3.Rendahnya kadar vitamin K pada ASI4.Sterilitas saluran cerna.Pada trauma kelahiran, perdarahan terjadi oleh kerusakan/robekan pembuluh darahintrakranial secara langsung. Pada perdarahan yang bukan karena trauma kelahiran, faktordasar ialah prematuritas. Pada bayi-bayi tersebut, pembuluh darah otak masih embrionaldengan dinding tipis, jaringan

penunjang sangat kurang dan pada beberapa tempat tertentu jalannya berkelok-kelok, kadang-kadang membentuk huruf U sehingga mudah sekali terjadikerusakan bila ada faktor pencetus (hipoksia/iskemia). Keadaan ini terutama terjadi padaperdarahan intraventrikuler/periventrikuler.Perdarahan epidural/ ekstradural terjadi oleh robekan arteri atau vena meningikamedia antara tulang tengkorak dan duramater. Keadaan ini jarang ditemukan pada neonatus.Tetapi perdarahan subdural merupakan jenis ICB yang banyak dijumpai pada BCB. Di siniperdarahan terjadi akibat pecahnya vena-vena kortikal yang menghubungkan ronggasubdural dengan sinus-sinus pada duramater.Perdarahan subdural lebih sering pada bayi yang lahir cukup umur daripada bayi yangprematur sebab pada bayi prematur vena-vena superfisial belum berkembang baik danmulase tulang tengkorak sangat jarang terjadi. Perdarahan dapat berlangsung perlahan-lahandan membentuk hematoma subdural. Pada robekan tentorium serebeli atau vena galena dapatterjadi hematoma retroserebeler. Gejala-gejala dapat timbul segera dapat sampai berminggu- minggu, memberikan gejala kenaikan tekanan intrakranial. Dengan kemajuan dalam bidangobstetri, insidensi perdarahan subdural sudah sangat menurun.Pada perdarahan subaraknoid, perdarahan terjadi di rongga subaraknoid yangbiasanya ditemukan pada persalinan sulit. Adanya perdarahan subaraknoid dapat dibuktikandengan fungsi likuor.Pada perdarahan intraserebral/intraserebeler, perdarahan terjadi dalam parenkim otak, jarang pada neonatus karena hanya terdapat pada trauma kepala yang sangat hebat(kecelakaan). Perdarahan intraventrikuler dalam kepustakaan ada yang gabungkan bersamaperdarahan intraserebral yang disebut perdarahan periventrikuler. Dari semua jenis ICB,perdarahan periventrikuler memegang peranan penting, karena frekuensi dan mortalitasnyatinggi pada bayi prematur. Sekitar 75--90% perdarahan periventrikuler berasal dari jaringansubependimal germinal matriks/jaringan embrional di sekitar ventrikel lateral.Pada perdarahan intraventrikuler, yang berperanan penting ialah hipoksia yangmenyebabkan vasodilatasi pembuluh darah otak dan kongesti vena. Bertambahnya alirandarah ini, meninggikan tekanan pembuluh darah otak yang diteruskan ke daerah anyamankapiler sehingga mudah ruptur. Selain hipoksia, hiperosmolaritas pula dapat menyebabkanperdarahan intraventrikuler. Hiperosmolaritas antara lain terjadi karena hipernatremia akibatpemberian natrium bikarbonat yang berlebihan/plasma ekspander. Keadaan ini dapatmeninggikan tekanan darah otak yang diteruskan ke kapiler sehingga dapat pecah.

G.Penatalaksanaan1.Bayi dengan HDN harus di berikan vitamin K1 subkutan atau iv (0,5 -1 mg) dan 2 mg(pada kasus berat) dua atau tiga dosis dengan interval 4-8 jam , dengan kecepatansuntikan kurang dari 1 mg/menit2.Respons yang cepat terjadi dalam 4-6 jam dengan berhentinya perdarahan danmembaiknya masa protrombin.3.Bayi yang mengalami perdarahan luas juga harus mendapatkan fresh frozen plasma (FFP) 10 sampai 15 ml/kg. perdarahan yang hebat yang menyebabkan Hb turun (12mg/dL ) diberikan packed red cells (PRC).4.Jika terjadi perdarahan yang mengancam jiwa (perdarahan intrakranial) dapatdiberikan prothrombin complex-concentrates (PCCs).Diusahakan tindakan untuk mencegah terjadinya kerusakan/kelainan yang lebihparah pada bayi dengan dirawat secara intensif diruang NICU ( Neonatal Intensive CareUnit) yaitu dengan :a.Bayi dirawat dalam inkubator yang memudahkan observasi kontinu dan pemberian O2b.Perlu diobservasi secara cermat: suhu tubuh, derajat kesadaran, besarnya dan reaksipupil, aktivitas motorik, frekuensi pernapasan, frekuensi jantung(bradikardi/takikardi), denyut nadi dan diuresis. Diuresis kurang dari 1 ml/kgBB/jamberarti perfusi ke ginjal berkurang, diuresis lebih dari 1 ml/kgBB/jam menunjukkanfungsi ginjal baik.c.Menjaga jalan napas tetap bebas, apalagi kalau penderita dalam koma diberikan O2.d.Bayi letak dalam posisi miring untuk mencegah aspirasi serta penyumbatan laringsoleh lidah dan kepala agak ditinggikan untuk mengurangi tekanan vena serebral. e.Pemberian vitamin K serta transfusi darah dapat dipertimbangkan.f.Infus untuk pemberian elektrolit dan nutrisi yang adekuat berupa larutan glukosa (5-10%) dan NaCl 0,9% dengan perbandingan 4:1 atau glukosa 5--10% dan Nabik 1,5% dengan perbandingan 4:1.

g.Pemberian obat-obatan :1)valium/luminal bila ada kejang. Dosis valium 0,3--0,5 mg/kgBB, tunggu 15menit, jika belum berhenti diulangi dosis yang sama. Bila berhenti diberikanluminal 10 mg/kgBB (neonatus 30 mg), 4 jam kemudian luminal per os 8mg/kgBB dibagi dalam 2 dosis selama 2 hari, selanjutnya 4 mg/kgBB dibagidalam 2 dosis sambil perhatikan keadaan umum seterusnya.2)kortikosteroid berupa deksametason 0,5--1 mg/kgBB/24 jam yang mempunyaiefek baik terhadap hipoksia dan edema otak.3)antibiotika dapat diberikan untuk mencegah infeksi sekunder, terutama bila adamanipulasi yang berlebihan.4)Fungsi lumbal untuk menurunkan tekanan intrakranial, mengeluarkan darah,mencegah terjadinya obstruksi aliran likuor dan mengurangi efek iritasi padapermukaan korteks.h.Tindakan bedah darurat bila terjadi perdarahan/hematoma epidural walaupun jarangdilakukanexplorative burrhole dan bila positif dilanjutkan dengan kraniotomi,evakuasi hematoma dan hemostasis yang cermat. Pada perdarahan/hematomasubdural, tindakan explorative burrhole dilanjutkan dengan kraniotomi, pembukaanduramater, evakuasi hematoma dengan irigasi menggunakan cairan garam fisiologik.Pada perdarahan intraventrikuler karena sering terdapat obstruksi aliran likuor,dilakuka shunt antara ventrikel lateral dan atrium kanan.

H.KomplikasiKomplikasi pemberian vitamin K antara lain reaksi anafilaksis (bila diberikan secara IV),anemia hemolitik, hiperbilirubinemia (dosis tinggi) dan hematoma pada lokasi suntikan.

I.Pencegahan Health Technology Assesment (HTA) Departemen Kesehatan(Depkes) RI tahun 20031.Semua bayi baru lahir harus mendapat profilaksis vitamin K12. Dosis yang diberikan 1 mg dosis tunggal IM atau oral 3 kali masing-masing 2 mgpada waktu lahir, umur 3-7 hari, dan saat bayi berumur 1-2 bulan3.Untuk bayi yang lahir ditolong dukun diwajibkan pemberian vitamin K1 secara oral4.Ibu hamil yang mendapat pengobatan antikonvulsan harus mendapat vitamin K 5 mgsehari selama trimester ketiga atau 24 jam sebelum melahirkan diberikan vitamin K10 mg/IM, kepada bayinya diberikan vitamin K 1 mg IM dan diulang 24 jamkemudian.

J.PrognosisKarena kemajuan obstetri, ICB oleh trauma kelahiran sudah sangat berkurang.Mortalitas ICB non traumatik 50-70%. Prognosis ICB bergantung pada lokasi danluasnya perdarahan, umur kehamilan, cepatnya didiagnosis dan pertolongan. Padaperdarahan epidural terjadi penekanan pada jaringan otak ke arah sisi yang berlawanan,dapat terjadi herniasi unkus dan kerusakan batang otak. Keadaan ini dapat fatal bila tidak mendapat pertolongan segera. Pada penderita yang tidak meninggal, dapat disertaispastisitas, gangguan bicara atau strabismus. Kalau ada gangguan serebelum dapat terjadiataksi serebeler. Perdarahan yang meliputi batang otak pada bagian formasi retikuler,memberikan sindrom hiperaktivitet.Pada perdarahan subdural akibat trauma, hanya 40% dapat sembuh sempurnasetelah dilakukan fungsi subdural berulang-ulang atau tindakan bedah. Perdarahansubdural dengan hilangnya kesadaran yang lama, nadi cepat, pernapasan tidak teratur dan demam tinggi, mempunyai prognosis jelek. Pada perdarahan intraventrikuler, mortalitasbergantung pada derajat perdarahan.Pada derajat 1-2 (ringan-sedang), angka kematian 10-25%, sebagian besar sembuh sempurna, sebagian kecil dengan sekuele ringan. Pada derajat 3--4 (sedang-berat), mortalitas 50--70% dan sekitar 30% sembuh dengan sekuele berat. Sekuele dapatberupa cerebral palsy,gangguan bicara, epilepsi, retardasi mental dan hidrosefalus.Hidrosefalus merupakan komplikasi paling sering (44%) dari perdarahan periventrikuler.