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Factores de la Coagulación
Factor Nombre Factor Duración de la Vida
Media
I Fibrinógeno 4 a 5 días
II Protrombina 3 días
III Tromboplastina Tisular IV Calcio
V Proacelerina, F. Labil 1 día
VII Proconvertina, F. Estable 4 a 6 horas
VIII F. Antihemofílico A 12 a 18 horas
vW Factor von Willebrand 12 a 18 horas
IX F. Antihemofílico B, F. Christmas 18 a 24 horas
X Factor Stuart 1 a 2 horas
XI Precursor de la tromboplastina
plasmática 2 a 3 horas
XII Factor Hagemann, F. de contacto 2 horas
XIII F. Estabilizante de la fibrina 5 días
VI
No hayNo hayFactor VIFactor VI
LESION VASCULAR
Vasoconstricción Coagulación Fibrinolisis
Adhesión y
Agregación
plaquetar
Trombo de
fibrina
Plasmina
Cierre herida Destrucción trombo
Hemostasia
Primaria
3ro3ro
Efraccion vascular
Ruptura de Placa de Ateroma
1ro1ro 2do2do
trombotromboFragil de plaquetasFragil de plaquetas
Solidificado por la fibrinaSolidificado por la fibrina
DenudacionDenudacionendotelialendotelial
PlaquetasPlaquetasagregadasagregadas
Mec.Mec.Intrinseco: Intrinseco:
Mec. Extr. por liberacion Mec. Extr. por liberacion 2ria a la injuria tisluar2ria a la injuria tisluarde tromboplastinade tromboplastina
trombotrombo
trombolisistrombolisis
11
2233
44
Por contacto de la sangrePor contacto de la sangreCon superficies distintas Con superficies distintas al Endotelio vascular normalal Endotelio vascular normal
contactoFactor TisularIII (tromboplastina)
trombina
Activacion Adhesion Agregacion
contactoFactor TisularIII (tromboplastina)
trombina
Activacion Adhesion Agregacion
1. Prueba del Lazo2. Rtp Plaquetario3. Tpo de Sangria
Tpo. PROTOMBINA
Tpo. CoagulacionTpo. CoagulacionAPTTAPTTKPTTKPTTTpo. RecalcificacioTpo. Recalcificacio
Nota:
II VIIIX X
K dependientes
CONTACTO
Superficie Cargada
Negativamente
IX IXa
XII XIIa
XI XIa
Ca++
VIII VIIIa
IIa PF-3Ca++
Complejo (IXa+PF-3+VIIIa+Ca++)
VIAINTRINSECA
FACTORTISULAR
VII VIIa
VIAEXTRINSECA
Ca++
Complejo (Factor tisular+VIIa+Ca++)
Ca++
FACTORTISULAR
F XIIa, IXa y Xa + Plasmina
II
XIII
XIIIa
Fibrinógeno Fibrina
VIACOMUN
X Xa
V Va
IIa
Complejo Protrombinasa (Xa+Va+PF-3+Ca++)
PF-3Ca++
IIa
Ca++
Fibrina Estable
Antitrombina Antitrombina III III ((FIIaFIIa, Xa, IXa, XIa, , Xa, IXa, XIa, XIIa)XIIa)
HepariHeparinasnas
Anticoagulantes
Proteinas C Proteinas C y y (Kdependientes)InhibenV y VIII
mastocito
Acelera la accion
trombina
trombina++
Su deficit provoca trombosis
Plaq.
1. Prueba del Lazo2. Tpo. de Sangria3. Rto. Plaquetario
1. Tpo. de Coagulacion2. Tpo de Recalcificacion3. PTT4. KPTT
Tpo.Protr.Tpo.Protr.
•APTT (Tiempo Parcial de Tromboplastina activada) (Vía Intrínseca): •Normal 25-34 seg. •F II, V, VIII, IX, X, XI, XII C(excepto F VII) (Vía extrínseca). • en déficit o inhibición de factores (II, V, VIII, IX, X, XI, XII), déficit vit K, anticumarínicos, heparina, hemofilia A y B.
•Quick / TP (Tiempo Protrombina ó Tiempo de Tromboplastina) (Vía extrínseca) •Normal: 11.5-13.5 seg (70-100 %) •F II, V, VII, IX, X •Para prueba del sistema extrínseco y del tratamiento anticoagulante. •¯ en déficit de factores (II, V, VII, IX, X), déficit vit K, anticoagulantes dicumarínicos, hepatopatias, CID.
•ACT (Tiempo Coagulación Activado): •Normal 120-150 Seg, rango terapeutico: 350 seg. •Para chequeo de la terapia con heparina.
•Tiempo de Hemorragia (tiempo de sangria): •IVY (1 - 9 min), DUKE (1 - 4 min). •Normal 2-6 ' (Chequeo de la función plaquetaria) •Patológico > 10 minutos. •¯ trombocitopenia, CID, púrpura, enf. de von Willebrand, trat. con aspirina.
•TT (Tiempo trombina): •Normal 13-18'', •Para chequeo de la terapia con heparina. • heparinización. CID, afibrinogemia.
•Fibrinógeno: •Normal 1.5 - 4.5 g/l, 150 - 450 mg % •¯ afibrinogenemia, CID, infecciones.
•Productos de degradación del Fibrinógeno (PDF) •Normal < 10 mg/l
•Tiempo de Reptilase (vía común) •Normal < 22 seg. ; • en la CIDen la heparinización.
•Plaquetas •150.000 - 400.000/mm3
•Plaquetas: 150 - 450 •Tiempo sangria: 3 - 9min •Tiempo protrombina: 13 - 14 seg (vía extrínseca) •Tiempo tromboplastina: 35 - 45 seg (vía intrínseca) •Tiempo trombina: 10 - 12 seg (vía común) •Test reptilase: 17 - 19 seg. •Fibrinógeno: 2 - 4 g/l •PDF< 10 mg/l
Funcion Plaquetaria:
•Rto. de Plaquetas - 250.000 a 450.000 / mm 3•Tpo. del Lazo – circulo antebrazo de 5 cm - durante 5 mtos - hasta 5 petequias•Tpo. De Sangria – 2 a 6 mtos (lobulo o antebrazo con Presion 1/2 entre Mx y mm)
Tromboxano A2Prostaglandinas
Aas (ojo Reye)Aas (ojo Reye)--
ADP
TiclopidinaTiclopidinaClopidogrelClopidogrel
--
Receptor de la Gluproteina IIb IIIaConeccion con el FIBRINOGENO
ANTI II b IIIa ANTI II b IIIa AbxicimabAbxicimabTirofibanTirofiban(bloqueo receptor)(bloqueo receptor)
--
1.1. Adhesion : por accion de -vitronectina – colageno -Factor Von Willebran del endotelio Adhesion : por accion de -vitronectina – colageno -Factor Von Willebran del endotelio
2.2. Activacion : por Tromboxano A2 – Prostaglandinas inflamatorias – ADPActivacion : por Tromboxano A2 – Prostaglandinas inflamatorias – ADP
3.3. Agregacion : por exposicion de los receptores IIb IIIa y la posibilidad de unirse a fibrinogenoAgregacion : por exposicion de los receptores IIb IIIa y la posibilidad de unirse a fibrinogeno
Prostaciclina ANTAGONIZA TromboxanoLa Ciclooxigenasa via Ac Araquidónico las produce (ambas)
1. Tpo. de Coagulacion –: VN : 5 a 15 mtos.2. Tpo. de Recalcificacion : AGREGO CITRATO EL PLASMA ( lo descalcifico) Mido luego el Tpo. de coagulacion con el agregado de Ca++ : VN :5 a 15 mtos.3. PTT. Tpo. Parcial de Tromboplastina ( plasma citratado con agregado de Fosfolipidos) VN : 60 a 90 “ mide Mecanismo IntrinsecoMecanismo Intrinseco por ende es normal en un deficit de factor VII
4. KPTT. Mide en el plasma citratado el Tpo. de coagulacion con el agregado de: Caolin que activa a los factores XII y XI . VN : 25 a 40 “
mide Mecanismo IntrinsecoMecanismo Intrinseco
PRUEBAS de COAGULACIONPRUEBAS de COAGULACION
5. Tpo. de Protrombina ( mal llamado ) mide la velocidad de la coagulacion al agregar al plasma citratado TROMBOPLASTINA - VN: 13 “ corresponde al 70-100%
mide el Mecanismo ExtrinsecoMecanismo Extrinseco – es anormal en alteracion de los factores K depend.II.-VII – IX -X + + V y Fibrinogeno y normal en los que poseen alteraciones en el Mec.Int
6. Tpo. de Trombina La adision de Trombina al plasma citratado hace que coagule en 6” Mide ambas vias Extr e Intr.ambas vias Extr e Intr.
SE PUEDEN EFECTUAR ADEMAS PARA EVALUAR EFICACIA TERAPEUTICA ó DETECTAR SINDROMES PROTROMBOSTICOS ( TROMBOFILIA) 1.1. TEST DE AGREGACION PLAQUETARIAS SENSIBILIZADOS CON ADRENALINATEST DE AGREGACION PLAQUETARIAS SENSIBILIZADOS CON ADRENALINA
2.2. DOSAJE DE FACTORES DOSAJE DE FACTORES
3.3. DOSAJE DE INHIBIDORESDOSAJE DE INHIBIDORES
4.4. DOSAJE DE PDFDOSAJE DE PDF
5.5. DOSAJE DE PROTEINA C (+ EN TROMBOFILIAS)DOSAJE DE PROTEINA C (+ EN TROMBOFILIAS)
6.6. ANTICUERPOS ANTICARDIOLIPINA ( + EN TROMBOFILIAS)ANTICUERPOS ANTICARDIOLIPINA ( + EN TROMBOFILIAS)
ANTICOAGULANTES
• Modo de acción: inhiben la generación o actividad de trombina
Clásicos: heparina no fraccionada (HNF)heparina bajo peso molecular (HBPM)
TIPOS dicumarínicos (DICU)
Nuevos: hirudina (AT III – sanguijuela)pentasacárido (inhibidor de TROMBINA)
XIMELAGATRAN ( “ “ ” ) ORALinhibidor vía factor tisular (TFPI)proteína anticoagulante de nematodes (NAP)proteína anticoagulante de garrapata (TAP)
Coagulación
Alteraciones en la coagulación
• Por alteración en la formación-función de plaquetas: trombopenias, tromboastenias.
• Por alteración en la síntesis de factores debido a disfunción hepática
• Por déficit de vit. K• Por alteración genética en la síntesis de F. de
coagulación: hemofilias 85% FVIII (A o clásica), FIX (15%)
• Afibrinogenemias.• Trombosis: pueden ser por alteración de las proteína
anticoagulantes.• Coagulación vascular diseminada
Coagulación
Pruebas analíticas
Prueblas funcionales plaquetarias
Agregación plaquetaria: La adición de un agregante (trombina, ADP, ácido araquidónico, adrenalina, colágeno, ristocetina) a plasma rico en plaquetas muestra una respuesta típica bifásica (agregación reversible seguida de agregación irreversible).
Prueba de Hess Mide la funcionalidad de la matriz de colágeno, el endotelio vascular y la adhesión y agregación plaquetaria.Al paciente se le coloca el manguito de un esfigmomanómetro y se toma la presión arterial. Se deja colocado el manguito durante 10 minutos a una presión media entre la diastólica y la sistólica. En condiciones normales deben aparecer menos de 15 petequias en un área circular de 5 cm de diámetro.
Pruebas analíticas
Pruebas de hemostasia y coagulación
• Tiempo de hemorragia. Mide principalmente la función de las plaquetas. Metodo de Duke (1-3 min) sangria.
• Tiempo de coagulación en sangre total: Se colocan 5 mL de sangre en un tubo de vidrio en baño a 37ºC . Tiempo normal : 5-10 minutos. Se alarga cuando existe deficiencia de cualquier factor de coagulación. La retracción del coágulo debe producirse entre los 30 y los 60 minutos.
Pruebas analíticas
Pruebas de hemostasia y coagulación
•Tiempo de troboplastina parcial activado (TTPA ó KPTT)KPTT) o tiempo de cefalina caolin = tiempo de coagulación en plasma citratado al que se añade cefalina, caolín (para proporcionar cargas negativas para activar FXII y XI) y calcio: 25-35 seg. Mide el sistema intrínseco.
CONTACTO
Superficie Cargada
Negativamente
IX IXa
XII XIIa
XI XIa
Ca++
VIII VIIIa
IIa PF-3Ca++
Complejo (IXa+PF-3+VIIIa+Ca++)
VIAINTRINSECA
Pipetear en una cubeta
Plasma citratado 100 μlReactivo de PTT 100 μlIncubar 3 min. a 37ºCCaCl2 0.025 M (37ºC) 100 μl
Con la adición del CaCl2 0.025 M se dispara el
cronómetro, parándolo cuando se forma un coágulo estable. El resultado se expresa en seg.
KPTTKPTT
Pruebas analíticas
Pruebas de hemostasia y coagulación
•Tiempo de protrombina (TP, prueba de Quick): tiempo de coagulación en plasma citratado al que se añade tromboplastina tisular (normalmente extracto de cerebro de conejo o recombinante) y calcio y se ve aparecer el agregado de fibrina que se detecta por sistemas fotoopticos o electromecánios.
FACTORTISULAR
VII VIIa
VIAEXTRINSECA
Ca++
Complejo (Factor tisular+VIIa+Ca++)
Ca++
FACTORTISULAR
F XIIa, IXa y Xa + Plasmina
Pipetear en una cubeta
Plasma citratado 100 μlIncubar 2 min. a 37ºCTromboplastina cálcica (37ºC) 200 μl
El resultado se expresa en seg. Este resultado se puede interpolar en una curva de calibración, realizada con una mezcla de plasmas, para dar los resultados en %.
RIN 1 a 1.5
Pruebas analíticas
Pruebas de hemostasia y coagulación
•Tiempo de trombina: Al plasma se le añade trombina y se ve cuanto tarda en aparecer el coágulo (normal <15 seg). Valora la disponibilidad de fibrinógeno o la presencia de inhibidores de la trombina. Se utiliza en pacientes heparinizados
II
XIII
XIIIa
Fibrinógeno Fibrina
VIACOMUN
X Xa
V Va
IIa
Complejo Protrombinasa (Xa+Va+PF-3+Ca++)
PF-3Ca++
IIa
Ca++
Fibrina Estable
Pipetear en una cubeta
Plasma citratado 200 μlIncubar 2 min. a 37ºCReactivo de trombina (37ºC) 200 μl
El resultado se expresa en seg. Pipetear en una cubeta
Plasma citratado 200 μlIncubar 2 min. a 37ºCReactivo de fibrinógeno (37ºC) 200 μl
El resultado se expresa en seg. Este resultado se puede interpolar en una curva de calibración, realizada con el calibrador, para dar los resultados en mg/dl.
•Cuantificación de fibrinógeno
Pruebas analíticas
Pruebas de hemostasia y coagulación
Dosificación de factores
Condiciones de ensayo para dosificarfactores de la vía intrínseca
(XII, XI, IX y VIII)
Pipetear en una cubeta
Plasma citratado 100 μlStago plasma def. 100 μlReactivo de PTT 100 μlIncubar 3 min. a 37ºCCaCl2 0.025 M (37ºC) 100 μl
El resultado se expresa en seg. Este resultado se puede interpolar en una curva de calibración, realizada con una mezcla de plasmas, para dar los resultados en %.
Condiciones de ensayo para dosificarfactores de la vía extrínseca
(VII, X, V y II)
Pipetear en una cubeta
Plasma citratado 100 μlStago plasma def. 100 μlIncubar 2 min. a 37ºCTromboplastina (37ºC)200 μl
El resultado se expresa en seg. Este resultado se puede interpolar en una curva de calibración, realizada con una mezcla de plasmas, para dar los resultados en %.
Heparina sodica NO FRACCIONADA de uso EVHeparina sodica NO FRACCIONADA de uso EVSe monitorea con KPTT llevándolo al doble de su valor basalSe monitorea con KPTT llevándolo al doble de su valor basal
Heparina de Bajo Peso Heparina de Bajo Peso FRACCIONADA de uso solo por via SUBCUTANEAFRACCIONADA de uso solo por via SUBCUTANEASe monitorea dosando el Factor X no modifican el KPTTSe monitorea dosando el Factor X no modifican el KPTT
ACENOCUMARINA – Warfarina – DE USO ORALACENOCUMARINA – Warfarina – DE USO ORALInhiben los factores K deoendientesInhiben los factores K deoendientesSe monitorean con el Tpo de Prtombina ( TPO DE QUICK)Se monitorean con el Tpo de Prtombina ( TPO DE QUICK)y el RIN Se lleva al 30 % de la concentracion de Protombina y el RIN Se lleva al 30 % de la concentracion de Protombina lo que equivale a un RIN de 2.5 – 3 ( paciente anticoagulado)lo que equivale a un RIN de 2.5 – 3 ( paciente anticoagulado)
SISTEMA PLAQUETARIOSISTEMA PLAQUETARIO
Generalidades:: Fragmentos anucleados 2.5µm de diámetro. Concentración:150.000-400.000mm3 Carga negativa Vida media:7-10días. Transfundidas 48-72 horas. (promedio)
Regulación de la MegacariopoyesisRegulación de la Megacariopoyesis
Mecanismos Humorales Mecanismos Humorales Trombopoyetina: células transicionales Trombopoyetina: células transicionales
y células reconocibles y células reconocibles de la progenie.de la progenie.
Factor estimulante de las colonias Factor estimulante de las colonias megacariocíticas: Unidades formadoras |megacariocíticas: Unidades formadoras |
de colonias de colonias megacariocí megacariocí ticasticas
Ultraestructura PlaquetariaUltraestructura Plaquetaria Cubierta ExteriorCubierta Exterior: capa vellosa- Proteínas y mucopolisacáridos. : capa vellosa- Proteínas y mucopolisacáridos.
Factores absorbidos del plasma. Factores absorbidos del plasma. Membrana: Glucoproteína Ia Membrana: Glucoproteína Ia (plaqueta- colágeno)(plaqueta- colágeno)
Glucoproteína IbGlucoproteína Ib( plaqueta-FVW –colágeno)( plaqueta-FVW –colágeno) Glucoproteína IcGlucoproteína Ic (función desconocida) (función desconocida) Glucoporteía IIb-IIIaGlucoporteía IIb-IIIa( (receptor de fibrinógeno)( (receptor de fibrinógeno) Glucoproteína VGlucoproteína V (sustrato para la trombina) (sustrato para la trombina) Glucoproteína IXGlucoproteína IX: (alta afinidad porla Ib): (alta afinidad porla Ib)
Zona de microtúbulos: trombostenina A y M ( liberación y retacción )Zona de microtúbulos: trombostenina A y M ( liberación y retacción ) Microfilamentos ( trombostenina A y M)Microfilamentos ( trombostenina A y M) Zona de gránulos Zona de gránulos organelas:organelas: mitocondrias ferritina –glucógeno mitocondrias ferritina –glucógeno Gránulos alfaGránulos alfa: FactoresV, VIII,VW, 4 plaquetario.: FactoresV, VIII,VW, 4 plaquetario. Gránulos densosGránulos densos: ATP,ADP serotonina Y ca++-: ATP,ADP serotonina Y ca++- Lisosomas: Lisosomas: catalasas, hidrolasas.catalasas, hidrolasas. Zona de túbulos: Zona de túbulos: Lugar de síntesis de Pg y Txy conecta al exterior Lugar de síntesis de Pg y Txy conecta al exterior
plaquetario con un sistema tubular transverso plaquetario con un sistema tubular transverso.. Canalículos: Canalículos: Forman el llamado sistema canalicular abiertoForman el llamado sistema canalicular abierto
FASES PLAQUETARIAS EN FASES PLAQUETARIAS EN LA HEMOSTASIALA HEMOSTASIA
Lesión vascularLesión vascular Exposición Subendotelial vasoconstricción Liberación de ADPExposición Subendotelial vasoconstricción Liberación de ADP FVWFVW
Factor XII Factor XII Adhesión PlaquetariaAdhesión Plaquetaria Factor Factor III III
tisulartisular ++Mecanismo ADP Fibrinógeno Ca++ Mecanismo ADP Fibrinógeno Ca++
MecanismoMecanismo
Intrínseco Intrínseco Agragación ReversibleAgragación Reversible Extrínseco Extrínseco
FVW +FVW + ADP + + CA++ADP + + CA++
Trombina Trombina Agragación irreversibleAgragación irreversible Trombina Trombina
Fibrina FibrinaFibrina Fibrina + ++ +
TAPON PLAQUETARIOTAPON PLAQUETARIO
MECANISMO DE ACTIVACION MECANISMO DE ACTIVACION PLAQUETARIAPLAQUETARIA
A) 3´5´AMP cíclicoA) 3´5´AMP cíclico B)Vía de las prostaglandinas plaquetarias.B)Vía de las prostaglandinas plaquetarias. C)Vía de las prostaglandinas en el C)Vía de las prostaglandinas en el
endotelio vascularendotelio vascular D)Interacciones prostaglandinas-AMP D)Interacciones prostaglandinas-AMP
cíclico.cíclico.
