HEMŞİRELİK - hastane.ksu.edu.trŸam... · Evaporasyon Buharlaşma yolu ile olan ısı kaybıdır. Çevre sıcaklığı vücut sıcaklığından yüksek olduğu durumlarda vücut

T.C.

MİLLÎ EĞİTİM BAKANLIĞI

HEMŞİRELİK

YAŞAM (VİTAL) BULGULARI

Ankara, 2012

Bu modül, mesleki ve teknik eğitim okul/kurumlarında uygulanan Çerçeve Öğretim Programlarında yer alan yeterlikleri kazandırmaya yönelik olarak

öğrencilere rehberlik etmek amacıyla hazırlanmış bireysel öğrenme

materyalidir.

Millî Eğitim Bakanlığınca ücretsiz olarak verilmiştir.

PARA İLE SATILMAZ.

i

1. VÜCUT SICAKLIĞI .................................................................................................................. 2

1.1. Vücut Sıcaklığının Ölçüldüğü Bölgeler .............................................................................. 8 1.2. Vücut Sıcaklığını Ölçen Araçlar ......................................................................................... 9

1.2.1. Cıvalı Cam Termometre ............................................................................................... 9 1.2.2. Elektronik (Dijital Göstergeli) Termometre ............................................................... 10 1.2.3. Disposable Termometre ............................................................................................. 10 1.2.4. Timpanik Membran Termometre ............................................................................... 11

1.3. Vücut Sıcaklığını Ölçme Tekniği ..................................................................................... 11 1.3.1. Aksiller Yolla Vücut Sıcaklığı Ölçme........................................................................ 12 1.3.2. Oral Yolla Vücut Sıcaklığı Ölçme ............................................................................. 14 1.3.3. Rektal Yolla Vücut Sıcaklığı Ölçme .......................................................................... 15 1.3.4. Timpanik Membran Yolla Vücut Sıcaklığı Ölçme .................................................... 16 1.3.5. Deri Yoluyla Vücut Sıcaklığı Ölçme ......................................................................... 18

1.4. Ateş Türleri ....................................................................................................................... 19 1.5. Vücut Sıcaklığının Kaydedilmesi ..................................................................................... 20

2. NABIZ....................................................................................................................................... 22 2.1. Nabzın Özellikleri ............................................................................................................. 22 2.2. Nabzın Çeşitleri ................................................................................................................ 22 2.3. Nabız Alınan Arterler ....................................................................................................... 23 2.4. Nabız Sayma Tekniği ........................................................................................................ 26

2.4.1. Periferik Arterlerden Nabız Sayma ............................................................................ 26 2.4.2. Kalbin Apeksinden Nabız Sayma .............................................................................. 29 2.4.3. Kalbin Apeksinden ve Radial Arterden Birlikte Nabız Sayma .................................. 32

2.5. Nabzın Kaydedilmesi ........................................................................................................ 32 3. SOLUNUM ............................................................................................................................... 33

3.1. Solunum Çeşitleri ............................................................................................................. 33 3.2. Solunumun Hızı ve Derinliği ............................................................................................ 34 3.3. Solunumu Etkileyen Faktörler .......................................................................................... 35 3.4. Solunum Tipleri ................................................................................................................ 36 3.5. Solunum Sayma Tekniği ................................................................................................... 37 3.6. Solunum Sayısının Kaydedilmesi ..................................................................................... 39

4. KAN BASINCI ......................................................................................................................... 40 4.1. Kan Basıncı Değerleri ....................................................................................................... 40 4.2. Kan Basıncını Etkileyen Faktörler .................................................................................... 41 4.3. Kan Basıncı Ölçüm Aletleri .............................................................................................. 42 4.4. Kan Basıncı Ölçme Tekniği .............................................................................................. 47

4.4.1. Oskültasyonla Kan Basıncı Ölçme Tekniği ............................................................... 47 4.4.2. Palpasyon (Elle Hissetme) Tekniği ............................................................................ 53

4.5. Kan Basıncının Kaydedilmesi ........................................................................................... 56 4.6. Santral Venöz Basınç ........................................................................................................ 58

4.6.1. Santral Venöz Basınç Uygulama Tekniği .................................................................. 59 DEĞERLENDİRME SORULARI ........................................................................................... 60 CEVAP ANAHTARI .............................................................................................................. 62

KAYNAKÇA ................................................................................................................................ 63

İÇİNDEKİLER

1

Vücut ısınızın hangi durumlarda artış ve düşüş gösterdiğini sınıfta arkadaşlarınız ile

tartışınız.

Nabzın normal değerlerini araştırarak bilgilerinizi arkadaşlarınızla paylaşınız.

Çevrenizdeki sağlıklı ve hasta kişilerin soluk alış verişlerini inceleyerek, gördüğünüz

farklılıkları not alarak sınıfta arkadaşlarınız ile tartışınız.

Tansiyon hastası tanıdıklarınız varsa kan basınçlarında artış ve düşüş görüldüğünde, hangi

belirtiler olduğunu not alarak sınıfta arkadaşlarınız ile tartışınız.

HAZIRLIK ÇALIŞMASI

2

1. VÜCUT SICAKLIĞI

Sıcaklık, bir cisimde bulunan ısı enerjisi miktarının ölçüsüdür. Isı ise bir maddenin

moleküllerinin kinetik ve kimyasal enerjilerinin toplamıdır. Isı bir maddenin sıcak ya da

soğuk oluşunu ifade eder.

Vücut sıcaklığı, vücutta üretilen ısı ile tüketilen ısı arasındaki dengeyi gösterir. İnsan

vücudunun işlevlerini devam ettirebilmesi için belli bir sıcaklığa ihtiyaç vardır.

Vücut sıcaklığı, iç sıcaklık (core temperature) ve yüzeysel sıcaklık (surface

temperature) olmak üzere iki türdür.

İç sıcaklık (core temperature), vücudun derin dokularında oluşan ısıdır. İç sıcaklık

çok iyi düzenlenmiştir. Hipotalamusun ısı ayar değeri 37,1 °C’dir. Bu sebeple iç sıcaklık;

yani göğüs boşluğu, karın boşluğu, pelvis boşluğu, kalp, deri altı dokusu vb. bölgelerdeki

sıcaklık genellikle sabittir. Normal şartlarda yaklaşık olarak ± 0,6– 1 °C’den fazla sapma

göstermez.

Yüzeysel sıcaklık (surface temperature), vücudun yüzeyinde oluşan ısıdır ve çevre

sıcaklığı ile ilişkili olarak düşer ya da yükselir.

Çıplak bir kişi, kuru havada 12,5-60 °C değerleri arasındaki ısıya maruz kalsa bile

vücudunun iç sıcaklığı sabit kalır. Vücut sıcaklığının kontrol mekanizması, çok düzenli

olarak ayarlanmıştır.

Vücut sıcaklığının sabit, dengeli olması için vücutta ısı üretimi ile ısı tüketiminin eşit

olması gerekir. İç sıcaklığın sabit olması; sıcaklığın kan dolaşımı yolu ile deriye taşınması ve

buradan çeşitli ısı kaybı yolları ile çevreye verilmesine bağlıdır.

Isı üretimi

İnsan vücudunda ısı üretimi, metabolizma sonucu gelişir. Metabolizma, kısaca vücut

hücrelerindeki tüm kimyasal reaksiyonlardır.

Metabolizma hızı, normalde kimyasal reaksiyonlarda ısının serbestleşme hızıdır.

Organizmada metabolizma için temel kaynak, besin ögeleridir. Besin ögeleri kan dolaşımı

yolu ile hücreye ulaştığında, hücrede özel enzimlerin etkisiyle oksidasyona uğrar.

Hücrelerdeki oksidasyon sonucunda CO2 (karbondioksit), H2O (su) ve enerji açığa çıkar.

Açığa çıkan enerjinin %50’si ısı enerjisi konumundadır. Kalan enerji hücresel işlevlerin

enerji kaynağı olan ATP (adenozin trifosfat) sentezine harcanır.

Hücrelerde enerji, ATP’den işlevsel sistemlere aktarılırken bir miktar ısı oluşur;

bununla beraber işlevsel sistemlerin kullandığı %25’lik enerji de sistemin çalışması sırasında

ısı enerjisine dönüşür. Sonuç olarak vücutta açığa çıkan tüm enerji, ısı enerjisine dönüşür.

3

Vücut sıcaklığını etkileyen faktörler

Vücut sıcaklığı, alınan gıdaların metabolizması ve kasların çalışması sonucu oluşur.

Metabolizma hızının artmasına bağlı olarak ısı üretimi artar; metabolizma hızının

düşmesinde ise ısı üretimi düşer. Vücutta ısı üretimini etkileyen en önemli faktörler

şunlardır:

Yaş

Yeni doğanlarda ısı merkezi tam olarak gelişmemiştir. Bu nedenle vücut sıcaklığı iyi

ayarlanamaz. Soğuk çevrede hipotermi (vücut sıcaklığının düşmesi), sıcak çevrede

hipertermi (vücut sıcaklığının artması) görülür. Yaşlı ve çocukların vücut sıcaklığı

erişkinlere oranla daha düşüktür.

Cinsiyet

Hormonal faktörler nedeni ile kadınların vücut sıcaklığı erkeklere oranla daha

değişkendir. Menstrual siklusta ovulasyon dönemine kadar vücut sıcaklığı normal

seyrederken ovulasyon ile birlikte vücut sıcaklığı yükselir. Menstruasyon döneminde

sıcaklık tekrar düşüşe geçer.

Fiziksel aktivite

Kas çalışması sonucu metabolizma hızı yükselir ve vücut sıcaklığı artar. Kas çalışması

aynı zamanda titremeyi artırır. Vücut sıcaklığı çok düşerse titreme ile düzenlenir.

Günlük ısı döngüsü

Vücut sıcaklığı gün boyunca değişiklik gösterir; sabah düşüktür, gün boyunca yavaş

yavaş yükselir, akşama doğru en yüksek seviyeye çıkar. Gün içindeki bu değişikliklerde

beslenme, fiziksel aktivite ve dolayısıyla metabolizma etkilidir.

Emosyonel durum

Fiziksel ve duygusal stres sonucu sempatik sinir sistemi uyarılır, epinefrin ve

norepinefrin salgısı artar, metabolizma hızlanır ve vücut sıcaklığı artar.

Çevre

Havanın soğuk ya da sıcak olması vücut sıcaklığını etkiler. Vücudun dayanabileceği

çevre sıcaklığı değeri (özellikle en yüksek sıcaklık değeri) havanın nemli ya da kuru oluşu

ile yakından ilişkilidir. %100 kuru havada vücudun birkaç saat için dayanabileceği en yüksek

sıcaklık 60 °C’dir. %100 nemli bir havada dayanabileceği sıcaklık değeri ise 34,4 °C’dir.

Ortam sıcaklığı bu değerlerin üzerine çıktığında, vücut sıcaklığı yükselmeye başlar. Ortam

sıcaklığı çok düşük ise metabolizma yavaşlar, vücut sıcaklığı düşer.

4

Hormonal faktörler

Tiroid hormonu ve büyüme hormonunun salgısı arttıkça vücut sıcaklığı artar.

Bayanlarda, menstrual siklus beden sıcaklığında değişikliğe neden olur. Daha önce

bahsedildiği üzere epinefrin ve norepinefrin vücut sıcaklığını yükseltir.

İlaçlar

Ateş düşürücü ilaçlar vücut sıcaklığını düşürür.

Isı kaybı

İnsan organizması, ısı ürettiği gibi iç sıcaklığı dengeleyebilmek için aynı şekilde ısı

kaybeder. Vücuttan ısı kaybı aşağıdaki mekanizmalarla gerçekleşir.

Radyasyon

Vücut dışarıya ısı ışınları yayar, böylece ısı kaybı gerçekleşir. Normal oda ısısında

çıplak duran kişi beden sıcaklığının %60’ını kaybeder. Aynı şekilde kişinin çevresinde

bulunan cisimlerden de (duvar, güneş, soba vb.) ısı ışınları yayılır. İnsan vücudu tarafından

bu ısı ışınları alınır. Beden sıcaklığı, bu cisimler tarafından yayılan ısıdan fazla ise vücut ısı

kaybeder. Bu sebeple vücut sıcaklığı fazla olan kişinin giysileri çıkartılırsa ısı kaybı artar ve

yüksek ateşin düşmesi sağlanır. Aynı şekilde soğuk ortamlarda ince ve sık dokulu iki kat

kıyafet giyilmesi, radyasyon yolu ile ısı kaybını önler.

Kondüksiyon

Temas eden iki cisim arasında ısı aktarılmasıdır. Bu yolla ısı kaybı %3’tür.

Oturduğumuz sandalye soğuk ise ısı aktarımı vücudumuzdan sandalyeye doğru olacaktır. Bu

şekilde sandalye ile vücut arasında ısı eşitleninceye kadar ısı aktarımı devam eder. Sıcaklık,

sıcak alandan soğuk alana doğru geçer. Vücut sıcaklığı yüksek ise ılık banyo yaptırılarak

kondüksiyon yolu ile düşürülür.

Konveksiyon

Sıcaklığın, deri yolu ile havaya aktarıldıktan sonra hava akımı yolu ile

kaybedilmesidir. Sıcaklık önce kondüksiyon yolu ile havaya yayılır, sonra hava akımı ile

uzaklaştırılır.

Evaporasyon

Buharlaşma yolu ile olan ısı kaybıdır. Çevre sıcaklığı vücut sıcaklığından yüksek

olduğu durumlarda vücut ısısı radyasyon ve kondüksiyon yoluyla kaybedilemez, tam tersine

kazanılır. Bu şartlarda vücudun ısı kaybedebilmesi için tek yol, evaporasyon yolu ile ısı

kaybıdır. Vücut terleyerek ısı kaybeder.

5

Şekil 7.1: Isı kaybı yolları

Vücut sıcaklığının düzenlenmesi

Organizmada üretilen ve kaybedilen ısı arasındaki denge, çeşitli kontrol

mekanizmaları ile sağlanır. Bu mekanizmalar; sinirsel kontrol, deri ve terleme olmak üzere

başlıca üç grupta incelenir.

Sinirsel kontrol

Vücut sıcaklığı, beyin yarım küreleri arasına yerleşmiş olan hipotalamus tarafından

feedback (geri bildirim) mekanizması ile düzenlenir. Hipotalamus, vücut sıcaklığının

düzenlenmesinde termostat görevini üstlenir. Hipotalamusun vücut sıcaklığını kontrol eden

mekanizmasının tümüne “hipotalamik termostat” adı verilir. Hipotalamik termostat, vücut

sıcaklığının çok yüksek ya da çok düşük olduğunu reseptörler yolu ile haber aldığında

sıcaklığı yükseltici veya düşürücü işlemleri başlatır.

Vücut sıcaklığı yükseldiği zaman hipotalamus sıcaklığı şu şekilde azaltmaya çalışır:

Vazodilatasyon ile kan dolaşımı hızlanır, ısı kan dolaşımı ile deriye taşınır ve vücut soğur.

Terleme yolu ile vücut ısısı buharlaştırılarak kaybedilir.

Isı üretiminin azaltılması ile metabolizma yavaşlayarak ısı üretimi azalır.

Vücut sıcaklığı düştüğü zaman hipotalamus şu şekilde sıcaklığı artırmaya çalışır:

Vazokonstrüksiyon ile kan dolaşımı yavaşlayarak deriye kan akımı yavaşlar ve sıcaklık kaybı azalır.

Piloereksiyon (derideki tüylerin dikleşmesi) ile deride yalıtkan bir tabaka oluşur ve terleme azalır.

6

Metabolizma hızı artarak ısı üretimini artırır ve titreme ile birlikte sıcaklık yükselir.

Şekil 7.2: Vücut sıcaklığının ayarlanması

Vücut sıcaklığının düzenlenmesinde derinin görevi

Derinin en önemli görevi ısıyı vücut içinde tutmaktır. Deri, deri altı dokusu ve yağ

dokusu ile ısıyı vücut içinde tutmaya çalışır. Derinin diğer bir görevi, ısıyı toplamak ve

dağıtmaktır. Vücut sıcaklığı düştüğü zaman ısıyı tutar; yükseldiği zaman vücut yüzeyine

dağıtır (vazokonstrüksiyon, vazodilatasyon). Ayrıca deri, üzerinde bulunan reseptörler

yardımı ile sıcağı ya da soğuğu algılayarak hipotalamusa iletir.

7

Terleme

Ter bezleri tarafından salgılanan ter; sodyum, klor, üre, potasyum, laktik asit, su gibi

maddeleri içerir. Ter, deriden buharlaşırken vücuttan sıcaklık kaybı olur. Vücut sıcaklığının

düşmesi durumunda ise hipotalamus ter bezlerinin salgılarını baskılar ve sıcaklık korunur.

Sıcak ortamda sıcaklık hissi, soğuk ortamda ise üşüme hissi oluşur; böylece vücut sıcaklığına

göre davranışlar kontrol edilir. Duruma uygun giysi seçme, ısıtıcı ve soğutucu kullanma gibi

davranış gösterilir.

Vücut sıcaklığının sınıflandırılması

Vücut sıcaklığı; normal vücut sıcaklığı, hipertermi ve hipotermi olmak üzere üçe

ayrılır.

Normal vücut sıcaklığı

Vücudun iç sıcaklığı ± 37,1°C’dir. Vücut sıcaklığı normal değerleri bölgeye göre

değişir. Erişkin bir insanda ortalama vücut sıcaklığı oral 37 °C, rektal 37,5 °C, aksiller 36,5

°C ve timpanik 37° C’dir.

Vücut sıcaklığı ortalama değerlerden ± 0,5 °C sapma gösterebilir. Bu durum normal

kabul edilir.

BÖLGELER NORMAL DEĞERLER ORTALAMA

Oral 36,5– 37,5 °C 37 °C

Rektal 37– 38 °C 37,5 °C

Aksiller 36– 37 °C 36,5 °C

Timpanik yol 36,5– 37,5 °C 37 °C

Tablo 7.1: Vücut sıcaklığını ölçmede kullanılan vücut bölgeleri ve normal değerler

Hipertermi (vücut sıcaklığının yükselmesi)

Vücut sıcaklığının normal değerinin üzerine çıkmasına hipertermi denir. Pireksi

olarak da adlandırılır. Vücut sıcaklığının 41°C’ye yükselmesi durumuna ise hiperpireksi

denir. Vücut sıcaklığı nadiren 44 °C’ye yükselebilir. Bu değere yükseldiğinde solunum

merkezi hasar görebilir ve solunum durabilir.

Toksik maddeler, beyin tümörleri, proteinlerin yıkım ürünleri, bakterilerin salgıladığı

toksinler sıcaklık ayar noktasını etkileyerek vücut sıcaklığının yükselmesine nadiren de

düşmesine neden olur. Yüksek ateş birçok hastalığın belirtisidir.

8

Şekil 7.3: İnsan vücudunun dayanabildiği sıcaklık sınırları (ağızdan ölçülen sınırlar)

Hipotermi (vücut sıcaklığının düşmesi)

Vücut sıcaklığının normal değerlerin altına düşmesine hipotermi denir. Uzun süre aşırı

soğuğa maruz kalma, uzun süreli hareketsiz kalma, kan dolaşımının bozulması, ısı üretiminin

yetersiz kalması, hipotalamusta ısı ayar termostatının hasar görmesi sonucu beden ısısı

düşebilir. Kısa süreli olursa vücut bu duruma dayanabilir ancak bu olumsuzluk uzun süreli

olursa iç organların (kalp, beyin, akciğer) ısısı 35 °C’nin altına düşer. Hipotermi belirtileri

ortaya çıkar. İç sıcaklık 25 °C’nin altına düştüğünde kalp durur ve ölüm gerçekleşebilir.

1.1. Vücut Sıcaklığının Ölçüldüğü Bölgeler

Hasta veya yaralının vücut sıcaklığı aşağıdaki yollar ile ölçülür:

Aksiller yol

Oral yol

Rektal yol

Timpanik membran yol

Deri yolu

9

1.2. Vücut Sıcaklığını Ölçen Araçlar

Vücut sıcaklığının ölçülmesinde farklı tipte termometreler kullanılır. Kullanılacak

termometrenin tipi hastanın sağlık durumuna, yaşına, kurumun politikasına göre değişir.

Vücut sıcaklığı ölçümünde kullanılan termometreler;

Cıvalı cam termometre

Elektronik (dijital göstergeli) termometre

Disposable (tek kullanımlık) termometre

Timpanik membran termometre

1.2.1. Cıvalı Cam Termometre

Cam içinde bulunan sıvı cıvanın deri ve mukoza ile temas etmesi sonucu sıcaklık

etkisi ile cıva seviyesi yükselir. Vücut sıcaklığına ulaştıktan sonra cıva daha fazla genişlemez

ve sabit kalır. Cıvanın sabit kaldığı değer vücut sıcaklığını ifade eder.

Resim 7.1: Cıvalı cam termometre

Cıvalı cam termometrenin cam olmasından dolayı kırılma riski yüksektir. Bu nedenle

insan sağlığı ve çevre için tehdit oluşturabilir.

Sağlık Bakanlığı, İlaç ve Eczacılık Genel Müdürlüğünün 22 Ekim 2009 tarihli

genelgesinde cıvalı termometre kullanımı ile ilgili şu uyarı ve açıklamalar yer alır:

10

1.2.2. Elektronik (Dijital Göstergeli) Termometre

Elektronik termometre; sıcağa duyarlı alıcıları olan, pille çalışan termometre tipidir.

Aksiller, oral, rektal ve deriden kullanım için üretilmiş bir ölçüm aracıdır. Ölçüm için

hastaya verilmeden önce düğmesine basılarak gösterge hazır hâle getirilir. Vücut sıcaklığına

ulaşınca sinyal verir. Vücut sıcaklık değeri göstergeden okunur. Ölçüm işlemi 1-2 dakikada

tamamlanır. Kullanımı son derece kolaydır.

Resim7.2: Dijital termometre çeşitleri

1.2.3. Disposable Termometre

Disposable (tek kullanımlık) termometre son yıllarda yaygın olarak kullanılan

termometredir. Plastikten yapılmış, ince, cilde yapıştırılarak kullanılan, üzerinde sıcaklık

alıcıları bulunan ölçme aracıdır. Alıcılar sıcaklığa göre renk değiştirir. Vücut sıcaklık

değerini belirlemek için termometre ölçüm yapılacak bölgeye yapıştırılır. 1-3 dakika

beklenir. Renk değiştiren alıcılar sayılarak vücut sıcaklığı belirlenir.

Cıvalı termometreler (beden dereceleri) hastalar, sağlık personeli, okul

laboratuvarlarında bulunan öğrenci ve öğretmenler ile üçüncü kişilerin sağlık ve

güvenliği açısından tehlike oluşturmaktadır.

Bu itibarla, cıva içeren termometre (beden derecesi, ateşölçer) adlı

ürünlerin piyasaya arzı ihtiyaten durdurulmuş olup stoklarda, satılan ya da

dağıtım zincirinde bulunan ve son kullanıcıya henüz sunulmamış bu ürünlerin

ilgili mevzuat ve standartta belirtilen şekilde imalatçıları ve/veya ithalatçıları

tarafından İl Sağlık Müdürlüğü görevlileri gözetiminde imha edilmesi,

Sağlık kurum ve kuruluşları, okul laboratuvarları gibi kamusal alanda

hâlihazırda kullanılmakta olanların yerine mümkün ise cıva içermeyen

muadillerinin kullanılması mümkün değil ise okul laboratuvarlarındaki

termometrelerin kilitli dolaplarda saklanarak öğretmenlerin gözetiminde eğitim

ve öğretim uygulamalarında kullanılması, derecelerin kırılması hâlinde dökülen

cıvanın koruyucu eldivenlerle ve bir fırça yardımı ile ağzı sıkı bir kaba

konulması, kalan artıkların ise cıvayı absorbe eden çeşit1i kimyasallar ile

temizlenmesi, cıva konulan kabın da tehlikeli atık olarak imhaya gönderilmesi

ve ortamın havalandırılması gerekmektedir.

11

Bir kez kullanıldıktan sonra ikinci kez asla kullanılmaz. Saklanması sırasında güneş

ışınlarından, ısı kaynaklarından uzak bir yerde 30 °C’nin altında saklanır. Elle ya da vücut ile

temas ettirilmez. Tek kullanımlık olması nedeni ile enfeksiyon geçişinin önlenmesinde

etkilidir.

Resim 7.3: Disposable termometre

1.2.4. Timpanik Membran Termometre

Timpanik membran termometreler, otoskoba (kulak muayene aracı) benzeyen ve pille

çalışan termometrelerdir. Bu termometrelerin sıcaklığa duyarlı alıcı ucu vardır ve ölçüm

yapmadan önce alıcı üzerine tek kullanımlık prob yerleştirilir. Alıcı dış kulağın 1/3’lük

kısmına yerleştirilir ve gerçekte timpanik membranla temas etmez ancak timpanik

membrandan dışarı yayılan kızılötesi ışınları ölçerek vücut sıcaklığı değerini belirlediği için

bu adla anılmaktadır. Alıcıları hassastır. Sık sık kontrol edilmelidir.

Resim 7.4: Timpanik membran termometre

1.3. Vücut Sıcaklığını Ölçme Tekniği

Vücut sıcaklığı ölçümünde kullanılan malzemeler

Elektronik termometre

Eldiven

Alkollü pamuk tamponlar

Kuru gazlı bez

12

Kalem

Kayıt için gerekli formlar (derece kâğıdı, hasta gözlem kâğıdı)

Resim 7.5: Vücut sıcaklığı ölçümünde kullanılan malzemeler

1.3.1. Aksiller Yolla Vücut Sıcaklığı Ölçme

Vücut sıcaklığı ölçümünde en sık kullanılan bölge, aksiller bölgedir. Enfeksiyon

taşıma riski düşük olduğu için güvenilir bir yoldur. Aksiller yolla elde edilen vücut sıcaklığı

değeri oral ve rektal yola oranla daha düşüktür çünkü koltuk altı hem dışa açık bir bölgedir

hem de damarlanması dil altı ve rektal bölge mukozasına göre daha azdır.

Aksiller yolla vücut sıcaklığı ölçme uygulaması

Uygulama Basamakları Uygulamanın Amacı Eller yıkanıp eldiven giyilir. Kontaminasyonu önlemektir. Hastaya yapılacak uygulama hakkında bilgi

verilir ve işlem için izin alınır.

Hastayı rahatsız etmemek ve hastayla iş birliği yapmaktır.

Malzemeler uygun, temiz ve kolay ulaşılabilecek bir yere yerleştirilir.

Çalışmada kolaylık sağlamaktır.

Hastanın aksiller bölgesi değerlendirilerek çok zayıf olup olmadığına bakılır.

Çok zayıfsa aksiller yolla vücut sıcaklığı ölçülmez.

Koltuk altında kızarıklık, açık yara vb. enfeksiyon belirtisi olup olmadığı kontrol edilir.

Yara ve enfeksiyon varsa aksiller yoldan vücut sıcaklığı

ölçülmez.

Hastaya, oturur ya da sırtüstü yatış pozisyonu verilir. Koltuk altının açıkta kalması sağlanır.

İşlemde kolaylık sağlamaktır.

Koltuk altının nemli olup olmadığı kontrol edilir. Nemli ise gazlı bezle tampon edilerek

kurulanır.

Doğru ölçüm yapmaktır.

Dijital termometre hastaya verilmeden önce düğmesine basılarak gösterge hazır hâle getirilir.

13

Termometre hastanın koltuk altına

yerleştirilir.

Termometrenin alıcı olan bölümü, hastanın koltuk altına iki deri arasında

kalacak şekilde yerleştirilir ve kol

dirsekten katlanarak göğsünün üzerine

konur.

Termometreyi sabitleştirmek ve hava ile teması kesmektir.

Termometre koltuk altına konulduktan sonra dijital termometre sinyal verene

kadar beklenir.


Hastanın kolu gevşetilerek termometre alınır.

Dijital göstergedeki değer okunur.

Hastanın giyinmesine yardım edilir ve rahat edeceği bir pozisyon verilir.

Hastayı rahatlatmaktır.

Malzemeler ortamdan uzaklaştırılır ve uygun biçimde temizlenir ya da atılır.

Kontaminasyonu önlemektir.

Eldiven çıkarılır ve eller yıkanır.

Ölçüm yapılan bölge ve ölçüm sonucu hasta gözlem kâğıdına kaydedilir.

Yasal dayanak sağlamak ve diğer sağlık personelini bilgilendirmektir.

14

Dikkat edilecek noktalar

Hasta, vücut sıcaklığı ölçümü yapılırken ayakta olmamalıdır.

Koltuk altı terli olmamalıdır.

Koltuk altı terli ise tampon edilerek silinmeli, silme işlemi bölgedeki kan akımını değiştireceğinden bir süre bekledikten sonra vücut sıcaklığı

ölçümü yapılmalıdır.

Termometre çamaşırlar arasına sıkışmamalı, çamaşırlarla temas etmemelidir.

Gereken süre bekletilmelidir.

1.3.2. Oral Yolla Vücut Sıcaklığı Ölçme

Dil altı bölgesindeki kan damarları yüzeye yakın olduğu için doğru ve çabuk değer

verir. Oral yolla yiyecek içecek tüketiminden 30 dk. sonra ölçüm yapılmalıdır.

Oral yolla vücut sıcaklığı, aşağıda belirtilen hastalarda ölçülmez.

Bilinçsiz hastalarda, mental geriliği olanlarda, bebek ve küçük çocuklarda,

Solunumu ağızdan yapanlar ve oksijen tedavisi alanlarda, Ağız ve burun ameliyatı olanlar veya ağzında yara olanlarda, Konvülsiyonu (havale) olan hastalarda, oral yolla vücut sıcaklığı ölçümü

yapılmaz.

Oral yolla vücut sıcaklığı ölçme uygulaması

Uygulama Basamakları Uygulamanın Amacı

Eller yıkanır ve eldiven giyilir. Kontaminasyonu önlemektır.

Malzemeler hazırlanır. Çalışmada kolaylık sağlamaktır.

Hastaya yapılacak işlem hakkında bilgi verilir.

Hastayı rahatsız etmemek ve hastayla iş birliği yapmak.

Hastanın korku ve endişelerini azaltmak, rahatlatmak ve bilgilendirmektir.

Hastaya oturur ya da yatar pozisyon verilir.


Elektronik termometrenin alıcı kısmı hastanın dil altına sağ ya da sol boşluğa

yerleştirilir. Doğru ölçüm yapmaktır. Ölçüm süresince hastanın dudaklarının

kapalı olması sağlanır. Termometreyi

ısırmaması, konuşmaması hatırlatılır.

15

Elektronik termometre sinyal verinceye kadar beklenir.

Doğru ölçüm için uygun süre beklenmelidir.

Termometre alınarak ağız sekresyonları pamuk tamponla silinir.


Dijital göstergedeki değer okunur. Vucüt sıcaklığını doğru okumaktır.

Malzemeler ortamdan uzaklaştırılır ve uygun biçimde temizlenir ya da atılır. Kontaminasyonu önlemektir.

Eldiven çıkarılır ve eller yıkanır.

Ölçüm yapılan bölge ve ölçüm sonucu hasta gözlem kâğıdına kaydedilir.


1.3.3. Rektal Yolla Vücut Sıcaklığı Ölçme

Bebeklerde, çocuklarda, bilinçsiz ve zayıf hastalarda vücut sıcaklığı rektal yolla

ölçülebilir. Erişkinde lateral veya prone pozisyonda, bebekte ise supine pozisyonda ayak

bileklerinden tutularak kaldırılır ve derece sokulur.

Resim 7.6: Bebeklerde rektal yolla vücut sıcaklığı ölçme


Rektum ameliyatı olanlarda, ishalli durumlarda, perianal bölgede kızarıklık, yara vb. durumlarda, defekasyondan hemen sonra bu yolla

ölçüm yapılmaz.

16

Rektal yolla vücut sıcaklığı ile ölçülecekse elektronik termometre varsa kendine özgü disposable kılıfa yerleştirilmelidir. Kılıfa kayganlaştırıcı jel

uygulanmamalıdır çünkü doğru sonuç alınmasını engeller.

1.3.4. Timpanik Membran Yolla Vücut Sıcaklığı Ölçme

Timpanik membran termometrenin alıcı ucu dış kulak kanalının 1/3 dış bölümüne

yerleştirilerek vücut sıcaklığı ölçülür. Özellikle çocuklarda kullanılan bir yoldur.

Timpanik membran yolla vücut sıcaklığı ölçme uygulaması


Eller yıkanıp eldiven giyilir. Kontaminasyonu önlemektir.

Kullanılacak olan malzemeler (timpanik membran termometre ve disposable prob)

hazırlanır.

Uygulamada kolaylık sağlamaktır.

Hastaya veya yakınına yapılacak işlem açıklanır.

Hastanın onayını alınız.

Termometre alınır ve şarj durumundan ölçüm durumuna getirilir.

Termometreye tek kullanımlık prob takılır.

Termometreyi ölçme işlemine hazırlayınız.

Hastanın başı, kendinizden uzak tarafa yan döndürülür ve rahat bir pozisyon alması

sağlanır. Ölçme işlemi için uygun pozisyon

aldırınız. Kulak yolunu düz hâle getirmek için yetişkinlerde kulak kepçesi yukarı ve geri;

çocuklarda ve bebeklerde aşağı ve geri

çekilir.

17

Timpanik termometrenin sapı, çeneyi gösterecek şekilde kişinin kulağına

yerleştirilir ve kulak serbest bırakılır.

Prob, kulağa yerleştirildiğinde termometre sabit tutulur.

Elle tutulan kısımdaki sıcaklık değerini okumayı başlatacak düğmeye basılır.

Aletin ekranında vücut sıcaklığı değerinin görülmesi beklenir. Genellikle 2 sn. içinde

sinyal sesi duyulur.

Ölçme işlemi için uygun süre bekleyiniz.

Alet kulaktan dikkatli bir şekilde alınır ve alet üzerindeki vücut sıcaklığı değeri

okunur.

Vücut sıcaklığı değerini okuyunuz.

Aletin prob ucunu çıkartan düğmeye basılır ve prob ucu atık kutusuna atılır.

Termometre yerine yerleştirilir. Başka ölçüm yapılmayacaksa ölçme durumundan

şarj durumuna getirilir.


Eldiven çıkartılıp eller yıkanır.

Elde edilen sıcaklık değeri, gerekli belgelere kaydedilir. Timpanik membran

yolu ile alındığı kaydedilir.


18

1.3.5. Deri Yoluyla Vücut Sıcaklığı Ölçme

Vücut sıcaklığı ölçümünde, enfeksiyon geçişini önlemesi ve kolay kullanım nedeni ile

son yıllarda kullanımı artmıştır. Kullanılan termometre disposable ise bir kez kullanıldıktan

sonra ikinci kez asla kullanılmaz.

Resim 7.7: Deri yoluyla vücut ısısı ölçmek

Deri yoluyla vücut sıcaklığı ölçme uygulaması


Eller yıkanır, eldiven giyilir. Kontaminasyonu önlemektir.

Kullanılacak disposable derece hazırlanır.

Çalışma kolaylığı sağlamaktır.


Hastayla iş birliği yapmak, hastayı bilgilendirmektir.

Termometre koruyucu paketinden çıkarılır.

Çalışma kolaylığı sağlamaktır.

Alıcılar sıcaklığa göre renk değiştirir.

Renk değiştiren alıcılar sayılarak vücut sıcaklığı belirlenir.

Vücut sıcaklığı değerini okuyunuz.

Elde edilen sıcaklık değeri, derece kâğıdına kaydedilir.


19

1.4. Ateş Türleri

Vücut, ısısını termoregülasyon mekanizması aracılığı ile düzenler. Bu mekanizmada

iki faktör vardır. Isının meydana gelmesi ve ısının kaybıdır. Bu iki faktörden biri azalır veya

artarsa ısı derecesinde değişiklik olur. Çoğunlukla enfeksiyon hastalıklarında ısı derecesi

yükselir ve hastalık iyi oluncaya kadar yüksek kalır. Genellikle her hastalığın özel ve tipik

bir ısı grafiği vardır. Ateş türleri aşağıdaki gibidir.

Devamlı ateş (febris continua): Vücut ısı çizgisinin, en yüksek dereceye varıp o

yüksekliği bir müddet muhafaza etmesidir. Günlük değişmeler bir dereceyi geçmez.

Derecenin çıkması ve inmesi ya birden bire veya yavaş yavaş olur. Devamlı ateş, tifoda

görülür.

Şekil 7.4: Devamlı ateş (febris continua)

Bacaklı ateş (febris remittens): Günlük ısıdaki değişmeler bir dereceden fazladır.

Bacaklı ateş yılancık, tüberküloz ve sepsiste görülür.

Şekil 7.5: Bacaklı ateş (febris remittens)

Tekrarlayan ateş (febris recurrens): Tekrarlayan ateşte, 3-5 gün yüksek ısı görülür

ve sonra ısı birden normale döner. Normal ısı 5-6 gün davam ettikten sonra tekrar yükselir.

3-5 gün yüksek ısı görülür ve tekrar düşer. Üriner enfeksiyon gibi lokalize olmuş

enfeksiyonlarda görülür.

20

Şekil 7.6: Tekrarlayan ateş (febris recurrens)

Dalgalı ateş (febris undulans): Dalgalı ateşte, vücut sıcaklığı birkaç gün içerisinde

yavaş yavaş yükselir. Bir süre ateş yüksek kaldıktan sonra yine birkaç gün içinde ateş düşer.

Isı grafiğinde ısının yükseliş ve düşüşü geniş dalgalar hâlinde görülür (Üç aylık ısı grafiğinde

dalgalar daha net görülür.). Bu tip ateş, Malta hummasında görülür.

Şekil 7.7: Dalgalı ateş (febris undulans)

Aralıklı ateş (febris intermittens): Kısa süreli ateş nöbetleridir. Bu tip ateş sıtma (malarya) hastalığında görülür.

Düzensiz ateş (febris irregularis): Isı grafiğinin belirgin bir özelliği yoktur. Ateş uzun süre düzensiz olarak yükselir ve düşer. İç kanama da görülür.

Febris ephemera: Kısa süren yüksek ateştir. Akut enfeksiyon hastalıklarında görülür.

Krizis: Pnomoni hastalarında ısı üşüme ve titreme ile birden yükselir. Birkaç gün yüksek kalır ve birden bire düşer. Isının birden bire düşmesine krizis denir.

Lizis: Yüksek olan vücut ısısının yavaş yavaş düşmesidir. Genellikle tifonun 2. haftasından sonra ısı yavaş yavaş düşerek normale döner.

1.5. Vücut Sıcaklığının Kaydedilmesi

Vücut ısının kaydı için özel çizilmiş derece kâğıdında bulunan çizgi araları 0,2 °C’dir.

Ölçülen vücut sıcaklığı, derece kâğıdının hizasındaki yeri mavi kalem ile noktalanır. Bir

21

sonraki ölçümde konan yeni nokta ile eski nokta düz çizgi ile birleştirilir. Isı grafiği mavi

çizgilerden oluşan, günleri, ısı ölçüm sayısını ve ısı miktarını gösteren formdur.

Şekil 7.8: Derece kâğıdına ısı grafiğinin oluşturulması

22

2. NABIZ

Kalbin her sistolü ile kan aorta atılırken oluşan basınç, dolaşım sistemindeki arter

duvarlarının genişlemesi ve kasılması ile dengelenmeye çalışır. Arter duvarlarında aorttan

başlayan bu genişleme ve kasılmalar, dalgalar hâlinde yayılarak arterlerin distal ucuna kadar

ulaşır. Yüzeysel arterler palpe edildiğinde, dalgalar hâlindeki bu atımlar hissedilir.

Hissedilen bu atımlara, nabız denir.

2.1. Nabzın Özellikleri

Nabız, kalbin sol ventrikülünün sistolü ile aorta atılan kanın damar duvarına yaptığı

basıncın deri üzerinde palpasyonla hissedilmesidir. Nabız, kalp hızının ve ritminin

göstergesidir. Nabız hızı, 1 dakikadaki kalp vuruş sayısıdır.

Kalbin her sistolü ile sol ventriküldeki kan aorta atılır. Her atımda atılan kan miktarı

ortalama olarak 60-70 ml kadardır; buna, stroke volüm denir.

Kalbin bir dakikada damarlara attığı kan miktarına, kardiyak output denir. Kardiyak

output, stroke volümün bir dakikadaki toplamıdır.

2.2. Nabzın Çeşitleri

Nabız değerlendirilirken; nabız hızına, ritmine ve hacmine bakılır.

Nabız hızı: Kalbin bir dakikadaki atım sayısıdır. Yetişkinlerde istirahat hâlinde normal nabız hızı dakikada 60-100 atımdır. Bebek ve çocukların nabız sayısı

daha hızlı iken yaş ilerledikçe nabız sayısı azalır. Bu nedenle nabız

değerlendirilirken kişinin yaşına göre nabız sayıları bilinmelidir.

Yaş Nabız Hızı/ Dakika Ortalama Yenidoğan 120-160 140

Bebek 100-140 120 Çocuk 80-120 100

Yetişkin 60-100 80

Tablo 7.2: Normal nabız hızları

Taşikardi: Nabız sayısının yetişkinler için dakikada 100’ün üzerinde olmasına, taşikardi denir.

Bradikardi: Nabız sayısının yetişkinler için dakikada 60’ın altında olmasına, bradikardi denir.

23

Nabız hızını etkileyen faktörler

Egzersiz: Fiziksel aktivitelerin artması ile kalp atım hızı artar.

Hipertermi: Yüksek ateş metabolik hızı artırarak nabız hızını artırır.

Hipotermi: Nabız hızını azaltır.

Akut ağrı ve anksiyete: Akut ağrı ve anksiyete sempatik uyarı oluşturur ve nabız hızını artırır.

Kronik ve uzun süren ağrı: Uzun süren ve kronik ağrı, parasempatik uyarı oluşturur ve nabız hızını yavaşlatır.

İlaçlar: Bazı ilaçlar, nabız hızını etkiler. Örneğin; dijital ve beta-blokerler kalp atım hızını azaltırken atropin hızlandırır.

Yaş: Nabız hızı, yenidoğan döneminden puberte ve erişkin dönemine doğru azalır. Yenidoğanlarda nabız sayısı, dakikada 120-160 atım iken

yetişkinlerde 60-100 atımdır.

Metabolizma: Hipertiroidizm nabız hızını artırırken, hipotiroidizm nabız hızını azaltabilir.

Kanama: Kan kaybı, sempatik uyarım nedeniyle nabız hızını artırır.

Postür değişikliği: Ayakta durma ya da oturma, nabız hızını artırırken uzun süre yatma nabız hızını azaltır.

Nabız ritmi: Kalp atımları normalde birbirinin ardı sıra ve düzenli aralıklarla oluşur. Hissedilen kalp atımları arasındaki süre düzenli ve birbirine eşittir.

Buna, regüler (düzenli) nabız denir. Atımlar arası sürenin kısa ya da uzun

olması veya bazı atımların hissedilmemesi durumuna, aritmi (ritim

bozukluğu) denir.

Nabız hacmi (dolgunluğu): Sol ventrikülün her sistolünde perifere gönderilen kan miktarı, nabzın dolgunluğunu belirler. Nabzın dolgunluk derecesi sol

ventrikülün sistol gücünü ifade eder. Normalde nabız dolgundur ve kolay palpe

edilir. Bazı durumlarda nabzın dolgunluğu değişir. Kan volümü arttığında,

kanın arter duvarına yaptığı basınç artar; dolayısıyla nabız daha dolgun

hissedilir. Bu duruma, dolgun nabız denir. Örneğin; ateşli hastalıklarda kan

hacmi artar.

Bazı durumlarda nabız çok hızlanır ve zor palpe edilir. Parmakların hafif basıncı ile

hissedilemez, bu nabız türüne, filiform (ipliksi) nabız denir. Bu durumda, genellikle nabız

sayısı 130’un üzerine çıkar. Örneğin; şok, kalp yetmezliği, kanama ya da aşırı sıvı kaybı

durumunda, filiform nabız görülür.

2.3. Nabız Alınan Arterler

Nabız, deri yüzeyine yakın geçen ve altında kemik bulunan arterlerden alınır. Nabız

alınan arterlerin çoğu, komşu olduğu kemiğin adını alır. Bu arterlerin tümünden alınan nabız

periferik nabız olarak tanımlanır ve palpasyonla alınır. Ayrıca stetoskop kullanarak kalbin

apeksinden nabız alınır.

24

Vücutta nabız alınan arterler; temporal, karotis, brakial, radial, femoral, popliteal,

posterior tibial ve dorsalis pedis arterleridir.

Şekil 7.9: Nabız alınan arterler

Temporal arter: Temporal arter, başta temporal kemik üzerinde, gözün yan hizasında, şakak bölgesindedir. Çocuklarda nabız sayımında kullanılan uygun

bir bölgedir.

Karotis arter: Karotis arter, boyunda, sternokleidomastoid kası ile trakea arasında yer alır. Bu arterin yerini bulmak için önce işaret parmağı ile tiroid

kıkırdak palpe edilir, sonra el yana doğru kaydırılır ve trakea ile

sternokleidomastoid kası arasında kalan oluğa iki ya da üç parmak yerleştirilir.

Kardiak arrest, şok ve diğer bölgelerden nabız hissedilemediği durumlarda nabız

almak için en uygun bölgedir. Kalbe yakınlığı ve büyük bir damar olduğu için daha

dolgundur.

25

Brakial arter: Brakial arter, antekubital fossada, biceps ve triceps kasların arasında bulunur. Ön kol bölgesindeki dolaşımın değerlendirildiği ve kan

basıncının ölçülmesi sırasında stetoskobun yerleştirildiği bölgedeki arterdir.

Radial arter: Radial arter, ön kolda bileğin iç kısmında bulunur. Parmaklarda kan dolaşımının değerlendirilmesinde periferik olarak nabız özelliklerinin en

kolay hissedildiği ve en sık kullanılan arterdir.

Resim 7.8: Üst ekstremitede nabız alınan arterler

Femoral arter: Femoral arter, her iki inguinal ligamentin altında, simfizis pubis ve spina iliaca anterior süperior arasında bulunur. Kardiyak arrest ya da şok

durumunda nabız diğer bölgelerden alınamadığında ve uyluk bölgesinde kan

dolaşımının değerlendirilmesinde kullanılır.

Popliteal arter: Popliteal arter, her iki popliteal çukurda dizin arkasında

bulunur. Alt bacak bölgesinde dolaşımın değerlendirilmesinde kullanılır.

Posterior tibial arter: Posterior tibial arter, her iki ayak bileğinin iç yüzeyinde, medial malleolusun üstündedir. Ayakta kan dolaşımının değerlendirilmesinde

kullanılır.

Dorsalis pedis arter: Dorsalis pedis arter, birinci ve ikinci ayak parmağı, ekstansör tendonun arasında bulunur. Ayakta kan dolaşımının

değerlendirilmesinde kullanılır.

26

Resim 7.9: Alt extremitelerde nabız alınan arterler

2.4. Nabız Sayma Tekniği

Nabız saymada amaç, kalbin çalışması hakkında bilgi edinmek, nabız hızını, ritmini,

dolgunluğunu belirlemek, ateş ve solunum hızı ile nabız arasındaki ilişkileri

değerlendirmektir. Nabız belli kurallara göre alınır.

2.4.1. Periferik Arterlerden Nabız Sayma

Yetişkinlerde ve çocuklarda en çok nabız alınan bölge radial arterdir çünkü radial arter

daha kolay lokalize edilir ve hissedilir. Bebeklerin nabzını değerlendirmede, öncelikle

brakial arter, alternatif olarak da femoral arter kullanılır.

Nabız saymada en çok radial arter kullanılır.

27

Uygulamada kullanılan malzemeler

Saniyeli saat ya da dijital saat

Kayıt için gerekli belgeler (hasta gözlem kâğıdı)

Eldiven

Radial arterden nabız sayma uygulaması


Malzemeler hazırlanır. İşlemi kolaylaştırmaktır.


Hastaya, yapılacak işlem hakkında bilgi verilir ve işlem için izin alınır.

Hastayı rahatsız etmemek ve hastayla iş birliği yapmaktır.

Hastaya, sırtüstü yatış veya oturur pozisyon verilir.


Nabız sayımı yapılacak bölge, açıkta bırakılır.

Hastaya, yatar pozisyonda ise nabız sayımı yapılacak kol gövdeye paralel olacak

biçimde vücudun yanına uzatılır.

Oturur pozisyonda ise nabız ölçümü yapılacak kol, göğüs üzerine yerleştirilir.

Nabız almak için işaret, orta ve yüzük parmak uçları radial arter üzerine konur.

Nabız atışlarını hissedinceye kadar parmak uçları arter üzerine bastırılır.

Doğru ölçüm yapınız. Atımlar net hissedildiği anda nabız ritmi

ve dolgunluğu değerlendirilir.

Saatin saniye göstergesi kontrol edilir. Atımlar düzenli ise 30 sn. sayılır ve 2 ile

çarpılır. Nabız düzensizse ya da ilk defa

sayılıyorsa 1 dk. süresince sayılır.

Hastaya, rahat edebileceği bir pozisyon verilir.


Eldiven çıkarılıp eller yıkanır. Kontaminasyonu önlemektir.

Hangi yolla nabız sayımı yapıldığı belirtilerek gerekli belgelere kaydedilir

(derece kâğıdı, hasta gözlem kâğıdı).

Yasal dayanak sağlamak ve diğer sağlık ekibini bilgilendirmektir.

28

Diğer arterlerden nabız sayma

Karotis, temporal, brakial, femoral, dorsalis pedis, popliteal ve posterior tibial

arterlerden nabız alınırken radial arterden nabız almada kullanılan tekniğin aynısı uygulanır.

Resim 7.10: Temporal arterden nabız alma

Resim 7.11: Karotis arterden nabız alma

Resim 7.12: Brakial arterden nabız alma Resim 7.13: Popliteal arterden nabız alma

Resim 7.14: Dorsalis pedis arterden nabız

alma

Resim 7.15: Posterior tibial arterden nabız alma

29

Resim 7.16: Bebeklerde brakial arterden ve femoral arterden nabız alma


Nabız alırken hızına, ritmine ve dolgunluğuna dikkat edilir.

Nabız saymadan önce hastanın genel durumu ve nabız hızını etkileyecek faktörler (yaş, egzersiz, yorgunluk, yemek yeme gibi) değerlendirilir.

Eğer hasta herhangi bir aktivitede bulunmuşsa 20- 30 dk. dinlendirilir.

Aksi hâlde kalp atımları hızlı olduğu için doğru sonuç alınamaz.

Taşikardi, filiform nabız, bradikardi, aritmi gibi durumlarda, yenidoğanlarda ve ilk defa sayılıyorsa nabız daima 1 dk. süresince sayılır.

Çocuklarda nabız alma işlemi vücut sıcaklığı ölçümünden önce yapılır çünkü çocuk ağlar ya da huzursuz olursa nabız ölçümü doğru yapılamaz.

Arterio-venöz fistül (cerrahi yöntemle bir ven ve bir arterin birleştirilmesi) yapılmış arter üzerinden nabız alınmaz.

Nabız alınacak bölgeye göre hastaya pozisyon verilir. Hasta ayakta iken nabız alınmaz.

Nabız alınan arterin kalp seviyesinde olmasına özen gösterilmelidir.

Karotis arterden nabız alınırken hasta solunum sıkıntısına girebileceğinden arter üzerine fazla bastırılmaz ve kesinlikle çift taraflı

alınmaz.

Bebeklerde karotis arterden nabız alınması önerilmez çünkü boyun kısa olduğu için bulunması zordur. Ayrıca hava yoluna bası yaparak solunumu

engelleyebilir.

2.4.2. Kalbin Apeksinden Nabız Sayma

Bebeklerde ve çocuklarda sıklıkla kullanılan bir yoldur. Kalp üzerine etki eden ilaçları

vermeden önce ve sonra aritmide ve 2-3 yaş altı çocuklarda mutlaka kalbin apeksinden nabız

alınmalıdır. Atımın kalbin apeksinden alınması özellikle düzensizliklerin hissedilmesinde

çok önemlidir. Kalbin apeksinden nabız oskültasyonla (stetoskopla dinlenmesi) alınır.

Uygulamada kullanılan malzemeler

Stetoskop

Saniyeli ya da dijital saat

30

Alkollü pamuk tamponlar

Kalem

Kayıt için gerekli belgeler (vaka kayıt formu, gözlem kâğıdı)

Eldiven

Kalbin apeksinden nabız sayma uygulaması


Malzemeler hazırlanır. İşlemi kolaylaştırmaktır.


Hastaya, yapılacak işlem hakkında bilgi verilir ve işlem için izin alınır. İşlem

esnasında konuşmaması gerektiği hastaya

hatırlatılır.

Hastayla iş birliği ve doğru ölçüm yapmaktır.

Stetoskobun kulaklıkları ve diyafram kısmı alkollü pamukla silinir.

Yatak etrafına perde ya da paravan çekilir. Hastaya, sırtüstü yatış veya oturur

pozisyon verilir.

Göğüs bölgesi açılır ve kalbin apeks bölgesi belirlenir. Kalbin apeksini

belirlemek için yetişkinlerde sol

klavikulanın orta hattından aşağı doğru

hayalî dik bir çizgi çizilir. Bu çizginin 4-

5. kosta aralığı ile kesiştiği nokta kalbin

apeksi olarak belirlenir. 2-5 yaş arası

çocuklarda ise sol meme başı hizasında 4.

İnterkostal aralık, 5 yaşın üzerindeki

çocuklarda da 5. interkostal aralık kalbin

apeksi olarak belirlenir.

Kontaminasyonu önlemektir. İşlemde kolaylık sağlamaktır.

31

Stetoskobun kulaklıkları kulağa yerleştirilip diyafram, avuç içinde birkaç

saniye ısıtılır.

Nabız seslerini almaktır. Hastanın soğuk diyaframdan

ürpermesini engellemektir.

Stetoskobun diyaframı belirlenen bölgeye yerleştirilir ve kalp atımı dinlenir.

Doğru ölçüm yapmaktır. Hız ve ritimde değişiklikleri tespit

etmektir.

Saatin göstergesi kontrol edilir. Her ses bir atım olarak kabul edilir. Sayma işlemi 1

dakika boyunca yapılır.

Hız ve ritimde değişiklik olup olmadığı kontrol edilir.

İşlem bittikten sonra hastanın giysilerini giymesine ve rahat bir pozisyon almasına

yardım edilir.


Eldiven çıkarılıp eller yıkanır. Kontaminasyonu önlemektir.

Hangi yolla nabız sayımı yapıldığı belirtilerek gerekli belgelere kaydedilir

(derece kâğıdı, hasta gözlem kâğıdı).

Yasal dayanak sağlamak ve diğer sağlık ekibini bilgilendirmektir.

32

2.4.3. Kalbin Apeksinden ve Radial Arterden Birlikte Nabız Sayma

Kardiyovasküler sistemle ilgili hastalıklarda radial nabızda düzensizlik olduğu

durumlarda apikal ve radial nabzın birlikte alınıp değerlendirilmesi gerekir. Normalde apikal

nabız ile radial nabız değerleri aynıdır ancak kalbin yaptığı çok zayıf atımlar perifere

yansımadığında, arter duvarının yapısındaki problemler nedeniyle atım dalgaları damar

boyunca yayılamadığında, apikal nabız hızı, radial nabız hızından daha fazla olur. Bu

durumda apikal ve radial nabız sayımı aynı anda yapılır. Apikal ve radial nabız arasındaki

farka defisit denir.

2.5. Nabzın Kaydedilmesi

Derece kâğıdında bulunan her bir çizgi araları dört nabız vuruşu sayılır. Sayılan nabız

sayısına denk gelen çizgi üzerine kırmızı kalem ile nokta konur. İkinci sayımda konan nokta

ile düz bir çizgi hâlinde birleştirilir. Sabah akşam alınan nabız sayıları çizgiye

dönüştürülerek nabız grafiği oluşturulur.

Şekil 7.10: Derece kâğıdına nabız sayısının işlenmesi

33

3. SOLUNUM

Solunum fizyolojik bir olay olup bireyin yaşamı için gereklidir. İnsan yaşamının

devam edebilmesi, oksijenin vücut hücrelerine ulaşmasına ve karbondioksitin de hücrelerden

uzaklaştırılmasına bağlıdır.

Solunum, soluk almakla başlayan, organizmanın oksijeni kullanıp karbondioksit

olarak dışarı atmasını kapsayan bir süreçtir.

Solunum ile ilgili görevleri yerine getiren organlar bütününe solunum sistemi denir.

Solunum sistemi, üst solunum yolu organları burun ve farenks; alt solunum yolu organları

larenks, trachea ve akciğerlerden oluşur. Akciğerler kendi aralarında bronşlar, bronşioller ve

alveoller olarak bölümlere ayrılır. Akciğerler, göğüs boşluğunda sağda ve solda birer adet

olarak yer alır. İki akciğer arasında bulunan boşluğa “mediastinum” denir.

Mediastinum içinde kalp ve damarlar yer alır. Sağ akciğer üç lobdan oluşur, sol

akciğere göre biraz daha büyük ve yukarıdadır. Sol akciğer ise kalbin baskılaması sonucu

daha küçük ve iki lobdan oluşmaktadır.

Resim 7.17: Solunum organları

3.1. Solunum Çeşitleri

Solunum süreci iki farklı aşamada gerçekleşir.

İç solunum: Doku solunumu olarak da adlandırılır. Hücreler ve kan arasındaki gaz alış verişidir.

Dış solunum: Atmosfer ve akciğerler arasında oluşur. Dış solunumda solunum ve dolaşım sistemi aracılığı ile oksijen kana verilir. Karbondioksit ise vücuttan

atılır.

34

Ventilasyon süreci

Havanın, atmosferden akciğerlere ve akciğerlerden atmosfere hareket etmesine

ventilasyon (havalanma) denir. Ventilasyon sürecinde havanın hareketi, akciğerler ile

atmosfer arasındaki hava basıncı farklılığına bağlıdır.

Ventilasyon süreci, inspirasyon (soluk alma) ve ekspirasyon (soluk verme) olmak

üzere iki aşamada gerçekleşir.

İnspirasyon: Havanın akciğerlere çekilmesidir. İnspirasyon aktif bir süreçtir. İnspirasyon sırasında diyafragma kasılarak açılır ve göğüs

boşluğunun dikey boyutunu hacim olarak artırır. Aynı anda kostaların

yukarı ve dışa doğru hareketi ile göğüs boşluğunun hacmi genişler.

Akciğer hacmindeki artma, akciğerlerde hava basıncını azaltır ve böylece

atmosferdeki hava akciğerlere doğru ilerler.

Ekspirasyon: İnspirasyon ile birlikte kasılmış olan diyafragma gevşeyerek yükselir ve göğüs boşluğunun dikey hacmi azalır. Kostalar

aşağı ve içe doğru hareket ederek göğüs boşluğunun hacminde azalma

olur. Akciğer hacmindeki azalma, akciğerlerdeki hava basıncını artırır ve

böylece hava akciğerlerden atmosfere doğru verilir. Havanın akciğerlere

hareketi için çok az enerji gerekir. Ekspirasyon aktif bir süreç değildir.

Resim 7.18: Akciğerlerin insprasyon ve ekspirasyondaki görünümleri

3.2. Solunumun Hızı ve Derinliği

Solunum hızı ve derinliği, beyin sapındaki medulla oblangatada bulunan solunum

merkezi tarafından kontrol edilir. Solunumun hızı bireyin yapısına, yaşına ve o anda yapmış

olduğu işe bağlı olarak değişir. Normal solunum düzenli ve sessiz olup herhangi bir çaba

gerektirmez. Solunum, kendiliğinden gerçekleşir ancak kısmen kontrol edilebilir (örneğin

nefesin tutulması). Her soluk alma ve verme arasında kısa bir dinlenme süresi vardır.

35

Normal erişkin bireyde, dinlenme hâlinde, normal solunum dakikada 12–20’dir.

Çocuklarda dakikada 20–25 ve yenidoğanda 30–50 arasındadır (Tablo 7.3). Bunun yanı sıra

dakikadaki solunum hızı ile nabız hızı arasında ilişki vardır. Yaklaşık, dört kalp atımına

karşılık bir kez solunum gerçekleşir.

YAŞ NORMAL DEĞER

Erişkin 12-20/dakika

Çocuk 20-25/dakika

Yenidoğan 30-50/dakika

Tablo 7.3: Solunum sayısının yaşa göre normal değerleri

Her soluk almada, akciğerlere giren ya da her soluk vermede akciğerlerden çıkan hava

miktarına ‘tidal volüme’ (solunum havası) denir. Bu hava miktarı ortalama 500 cc’dir.

Dinlenme anında her solunum genellikle aynı derinlikte gerçekleşir. Solunum hareketlerinin

gözlenmesi ile solunum derinliği değerlendirilir. Solunumun derinliği alınan hava miktarının

normalin altında veya üstünde oluşuna göre derin ve yüzeyel olarak tanımlanır.

3.3. Solunumu Etkileyen Faktörler

Bireyin pozisyonu: Birey otururken ya da ayakta dururken göğüs kafesi serbesttir ve rahatlıkla yükselip alçalabilir. Birey yattığında ya da yere

eğildiğinde akciğerler tam genişleyemez ve solunum hareketleri bozulur.

Fiziksel egzersiz: Fiziksel egzersiz sırasında ya da sonrasında hücrelerin oksijen ihtiyacı artar. Oksijen ihtiyacını karşılamak için dakikadaki solunum

hızı da artar.

Vücut sıcaklığı: Vücut sıcaklığının 0,6 0C artması solunum hızında dakikada 4 sayılık artışa neden olur. Metabolizmanın hızlanması, hücrelerin oksijen

miktarını artırırken dokulardan atılacak karbondioksit miktarını da artırır. Bu

nedenle, metabolizma faaliyetlerini artıran her olay, solunumun hızını etkiler.

Ağrı ve bazı psikolojik sorunlar: Sempatik sinir sisteminin uyarılmasına bağlı olarak solunumun hızı ve derinliği artar.

Bazı hastalıklar: Anemi, pnömotoraks (plevra boşlukları arasına hava girmesi ile alveollerin ya da akciğerin bir kısmının büzüşmesi), amfizem (göğüs

duvarının genişleyerek fıçı göğüs hâlini alması), kas hastalıkları ve beyin

travması gibi durumlarda solunumun hızı ve derinliği değişir.

36

Madde kullanımı: Sigara ve alkol gibi maddeler plevra zarında genişlemeye neden olur ve oksijenin alveoller ile eritrositler arasındaki hareketleri bozulur.

Bu nedenle solunum hızı artar.

Bazı ilaçlar: Narkotik analjezikler (morfin, diazem vb.), solunum merkezini deprese ederek solunumun hızı ve derinliğini etkiler.

3.4. Solunum Tipleri

Solunumun ritmi, düzenli (regüler) ve düzensiz (irregüler) olabilir. Yenidoğan (0–28

günlük bebek) ve bebeklerde solunum merkezi tam olarak görevini yapmaya

başlamadığından irregüler solunum görülebilir ve bu durum normaldir.

Takipne (taşipne): Solunum hızının normalin üzerinde olmasıdır. Solunum hızlı ve yüzeyseldir fakat düzenlidir. Bu durumda, hasta veya yaralı ile sürekli

iletişim hâlinde olunmalı, korku ve endişelerini gidermeye çalışmalıdır. Ayrıca

vücut sıcaklığı da kontrol edilmelidir.

Bradipne: Solunum hızının normalin altına inmesidir. Solunumun derinliği normal ve düzenlidir. Bu durum, bazı ilaçların ve hastalıkların yan etkisi olarak

ortaya çıktığından, iyi bir öz geçmiş alınmalıdır.

Apne: Solunumun, geçici bir süre durmasıdır. Kalıcı olarak solunumun durması solunum arresti olarak adlandırılır.

Dispne: Soluk alıp verme sırasındaki solunum güçlüğüdür. Hasta soluk alıp verme sırasında sıkıntı çeker. Bunun sonucunda kanın oksijenlenmesi bozulur.

Resim 7.19: Solunum güçlüğü çeken çocuk

Solunum sırasında çok çaba harcandığından burun kanatları solunuma katılır ve yüz

kızarır.

37

Resim 7.20: Soluk alıp vermede burun kanatlarının şekli

Hiperventilasyon: Solunumun hızı ve derinliğinin artmasıdır. Sadece solunum

derinliğinin artması hiperpne olarak tanımlanır. Aşırı fiziksel güç sonucu ortaya çıkar. Bu

durumda hasta hemen dinlendirilmelidir. Hasta ile iletişim kurularak hastaya derin ve yavaş

yavaş soluk alıp vermesi söylenmelidir. Bu durum, solunum hızını düşürmede yardımcı

olacaktır.

Cheyne-stokes solunum: Solunumun hızı ve derinliğinin bozulması sonucunda

meydana gelir. Solunum hızı ve derinliği önce artar, ardından düşer ve hasta apne nöbetine

girer. Ağır kalp yetmezliği, üremi (kanda ürenin bulunması) ve nörolojik hastalıkların neden

olduğu koma (bilincin tamamen kaybolması) gibi durumlarda görülür. Sık aralıklarla

hastanın solunumu kontrol edilmeli ve yalnız bırakılmamalıdır.

Kusmaul solunum: Solunumun derinliği, normalden çok fazla artar. Derinliği ile beraber hızı da artar. Genellikle metabolik asidoz ve diyabet (şeker)

komasında görülür.

Biot solunum: Hastada, 2–3 takipne solunumdan sonra apne gelişir. Takipne ve apne, periyodik ve düzenli olarak birbirini izler. Bu durum, kandaki oksijen

yoğunluğu ile ilgilidir.

3.5. Solunum Sayma Tekniği

Solunum saymada en uygun pozisyon oturur pozisyondur ancak hastanın

oturtulmasında sakınca var ise (travmalar gibi) uygun pozisyon verilir. Solunum kısmen

istemli olarak kontrol edildiğinden kişinin solunumunun sayıldığının farkına varmaması

gerekir. Eğer hasta solunumunun sayıldığını anlarsa normal solunum düzenini değiştirebilir.

Hastanın üzeri örtülü ise göğüs ya da karın iniş çıkışlarının görülmesini engeller. Bu

yüzden üzerindeki örtüler açılmalıdır. Ayrıca sizin pozisyonunuz da hastanın göğüs

hareketlerini görebilecek şekilde olmalıdır.

Solunumun saymak için saniyeli saat gereklidir. İşlem öncesi eldiven giyilmelidir.

Kola nabız sayıyor gibi pozisyon verilir. Her soluk alma ve soluk verme aralığı bir

solunum olarak değerlendirilir. Göğüs iniş ve çıkışları rahatlıkla görüldükten sonra saatin

saniye göstergesi kontrol edilmelidir. Solunum saymaya başlarken saatin saniye ibresinin

nerede olduğu unutulmamalıdır.

38

Eğer solunum düzenli ise 30 sn. sayıp iki ile çarparak dakikadaki solunum sayısı

belirlenir. Bu süre, solunum hızı ve derinliği normal olan yetişkinler için yeterlidir. Eğer

hastanın solunumun hızı ve derinliği normalden farklı ise ayrıca yenidoğan ve çocuk ise

solunum 1 dakika süre ile sayılmaya devam edilir.

Solunumun hızı sayıldıktan sonra solunumun derinliği de gözlenmelidir. Solunum

sayımında elde edilen sonuç, hasta gözlem formu veya derece kâğıdına doğru olarak

yazılmalıdır. Yasal olarak yazılı kaynaklar her zaman önem taşır. Elde edilen bulgularda

anormal bir durum gözlenmiş ise hekime de bu konu hakkında bilgi verilmelidir.

Resim 7.21: Solunum sayma tekniği

Solunum sayma işlemi, normalde, hasta veya yaralının tam dinlenme hâlinde

yapılmalıdır.

Solunum sayma uygulaması


Eller yıkanır, eldiven giyilir. Kontaminasyonu önlemektir.

Nabız alınacak radial arter üzerine el parmakları yerleştirilir.

Nabız sayma işlemi bittikten sonra hastanın göğüs kafesinin yükselip

alçalması gözlemlenir.

Hastaya hissettirmeden solunumunu sayınız.

Gerçek solunum sayısını belirleyiniz.

Her soluk alıp verme bir solunum olarak sayılır.

Solunum hızını alırken derinliği de gözlemlenir.

Solunum tipini anlamaya çalışınız.

39

Alınan değerler gerekli formlara kaydedilir.

Solunum değişiklikleri doktora bildirilir.

Hastanın takibini yapan diğer sağlık personelini bilgilendiriniz.

Gerekli müdahaleyi erken yapınız. Yasal dayanak sağlayınız.

3.6. Solunum Sayısının Kaydedilmesi

Derece kâğıdının her bir çizgisi iki solunum olarak sayılır. Solunum sayısı hizasındaki

çizgiye siyah kalemle nokta konur. Sonraki solunum sayısı için konan nokta ile önceki nokta

düz çizgi ile birleştirilir. Solunum sayısı ölçümlerinde konan noktaların birleşmesiyle

solunum grafiği oluşur.

Gerektiği durumlarda günde iki veya daha fazla olarak da sayılır ve derece kâğıdına

sabah/akşam olarak işaretlenir.

Şekil 7.11: Derece kâğıdına solunum sayısının işlenmesi

40

4. KAN BASINCI

Arterial kan basıncı, kanın arter duvarına karşı oluşturduğu kuvvettir. Diğer bir deyişle

ventrikülllerden artere atılan kanın, arter duvarına yaptığı basınçtır. Arterial kan basıncı aynı

zamanda ‘tansiyon’ olarak da ifade edilir. Sol kalp ventrikülünün kasılması sonucu kan

yüksek basınçla aorta gönderilirken basınç en yüksek düzeye çıkar. Ventrikül gevşediğinde

ise arterlerdeki basınç en az seviyeye düşer.

Kan basıncının, uluslararası standartlardaki ölçü birimi milimetre cıvadır (mmHg).

Kan basıncı, bir milimetre kareye düşen cıva basıncını ifade eder.

Kalbin bir atımı sırasında damar içinde iki değişik (sistolik ve diastolik ) kan basıncı

oluşur.

Sistolik kan basıncı: Kalbin sol ventrikülü sistol (kasılma) sırasında iken içindeki kan, aorta yoluyla büyük bir basınçla arter içine pompalanır. Bu sırada

arter içindeki basınç, en yüksek değere ulaşır. Bu değere, sistolik kan basıncı

denir. Büyük tansiyon olarak da ifade edilir.

Diastolik kan basıncı: Ventrikül, diastol (gevşeme) anında iken içindeki basınç hızla düşer. Ventriküldeki basıncın düşmesi, aorttan atılan kanın az olması

nedeniyle arterial sistemdeki kan basıncını düşürür. Kan, sürekli damar içinde

akım hâlinde olduğundan az miktarda ve sürekli bir basınç mevcuttur. Bu

basınca da diastolik kan basıncı denir. Küçük tansiyon olarak da ifade edilir.

Sistolik basınç ile diastolik basınç arasındaki farka nabız basıncı denir. Kan basıncı

140/90 mmHg olduğu durumda nabız basıncı 50 mmHg’dır. Nabız basıncının ortalama sınırı

30–50 mmHg arasındadır.

4.1. Kan Basıncı Değerleri

Normal yetişkin bir bireyde kan basıncı ortalama değeri 120/80 mmHg’dır. Bu değer

çocuk ve yetişkinlere göre değişir. Tansiyonun normal değerden düşük veya yüksek olması

hastalık belirtisidir.

Hipertansiyon (yüksek tansiyon): Bireyin arterial kan basıncının, bir süre ve

devamlı olarak normal değerlerin üzerinde olmasıdır. Hipertansiyonda sadece sistolik ya da

diastolik basınçta yükselme olabileceği gibi her ikisi birden de yükselebilir.

Hastanın tek ölçüm sonucu tansiyonun yüksek çıkması kişinin hipertansiyon hastası

olduğu anlamına gelmez. Hipertansiyon hastası diyebilmek için en az üç gün üst üste aynı

koşulda ve günde en az üç kez tansiyon ölçümü yapılması gerekir.

41

Hipertansiyon toplumumuzun en önemli sağlık sorunlarından biridir. Dünya Sağlık

Örgütü, yetişkin bireylerde hipertansiyon için sınır değeri, 140/90 mmHg olarak

belirlemiştir.

Hipotansiyon (düşük tansiyon): Bireyin arterial kan basıncının normal değerlerin

altında olmasına hipotansiyon denir. Genellikle sistolik kan basıncının 90 mmHg’nin altında

olması hipotansiyon olarak kabul edilir ancak bu değerler bazı bireylerde hiçbir rahatsızlığa

neden olmamaktadır. Böyle durumlarda da bu sonuç normal olarak kabul edilebilir.

Ortostatik hipotansiyon: Bireyin aniden ayağa kalkması ya da yatma pozisyonundan

oturur pozisyona geçmesi ile periferik (çevresel) damarlardaki vazodilatasyon hemen eski

hâline gelemez. Beyin kanlanması azalır ve hipotansiyon gelişir. Bu duruma ortostatik

hipotansiyon denir.

KATEGORİ SİSTOLİK KAN

BASINCI

DİASTOLİK KAN

BASINCI

(mmHg) (mmHg)

Optimal < 120 ve < 80

Normal < 130 ve < 85

Yüksek normal 130 – 139 veya 85 - 89

Hipertansiyon

Evre 1 140 - 159 veya 90 - 99

Evre 2 160 - 179 veya 100 - 109

Evre 3 > 179 veya > 109

Tablo 7.4: JNC’nin (Birleşik Ulusal Komite) altıncı raporuna göre, 18 yaşından büyükler için

kan basıncı değerleri

4.2. Kan Basıncını Etkileyen Faktörler

Kan basıncı ölçümüne başlamadan önce kan basıncı hakkında yorum yapabilmek için

kan basıncını etkileyen faktörleri ve nasıl bir etki yaptıklarının bilinmesi gerekir.

Yaş: Kan basıncı, yaş ile birlikte artar. Farklı yaş gruplarının tansiyon değerleri, birbirinden farklıdır. Çocukların tansiyonu yetişkinlere göre daha düşüktür.

Cinsiyet: Menopoz (belirli bir dönemden sonra mestrual kanamanın kesilmesi) döneminde ve devamında, kadınların tansiyonu, aynı yaş grubu erkeklerden

daha yüksek değerlere sahiptir.

42

Gündelik yaşam, egzersiz ve beslenme: Kan basıncı, sabahın erken saatlerinde daha düşük iken öğleden sonra yükselir. Akşam saatlerinde ise en yüksek

düzeye ulaşır. Günlük yapılan aktivite ile birlikte dokuların oksijen ihtiyacı artar

ve kalp daha çok kan pompalamak için çalışır. Bunun sonucunda kan basıncı

artar.

Sürekli aşırı tuzlu ve yağlı beslenme alışkanlığı olanların damar daralmalarına bağlı

olarak tansiyonu yükselir.

Pozisyon: Kan basıncı, pozisyona bağlı olarak çok az değişikliğe uğrar fakat yatış pozisyonundan birden oturma pozisyonuna geçilirse kan basıncı düşebilir.

Sempatik sistemin uyarılması: Korku, ağrı, heyecan ve bazı psikolojik nedenlerden sempatik sinir sistemi uyarılır. Bunun sonucunda kalp hızı artar ve

kalp hızının artmasına bağlı olarak kan basıncı artar.

Sigara: Sigara, damarlarda daralma meydana getirmesine bağlı olarak kan akımını yavaşlatır. Bunun sonucunda kan basıncı yükselir.

Irk: Bazı ırklar, hipertansiyon hastalığına daha çok eğilimlidir. Afrikalı ve Amerikalıların hipertansiyon eğilimi ve komplikasyonları diğer ırklara göre

daha fazladır.

İlaçlar: Antihipertansif (tansiyon düşürücü) ilaçlar, tansiyonun normal sınırlarda kalmasını sağlar. Narkotik analjezikler ve genel anestezide kullanılan

ilaçlar, hipotansiyon oluşmasına neden olabilir.

Bazı hastalıklar: Kalp rahatsızlıkları ve damarlar ile ilgili bir problem olduğunda kalbin kasılma gücü bozulur. Kalbin damarlara gönderdiği kan

miktarı azalır ve tansiyon yükselir.

4.3. Kan Basıncı Ölçüm Aletleri

Kan basıncı, doğrudan ya da dolaylı yöntemler ile ölçülür. Doğrudan ölçüm

yapabilmek için artere, kateterin yerleştirilmesi ve bu kateterin elektronik bir monitörle

bağlantısının sağlanması gerekir. Doğrudan yöntemle kan basıncı monitörden sürekli takip

edilir. Bu yöntem, çoğunlukla acil ve yoğun bakım ünitelerinde kullanılır. Bu sayede kan

basıncında meydana gelen değişiklikler hemen fark edilir.

43

Resim 7.22: Monitörde tansiyon takibi

Dolaylı yöntemde ise kan basıncı tansiyon aleti (sfigmomanometre) ve steteskop ile

ölçülür.

Pratikte yaygın olarak kullanılan 3 tip tansiyon aleti vardır.

Cıvalı tansiyon aleti

Anaroid (mekanik) tansiyon aleti

Elektronik tansiyon aleti

Tansiyon aletinde ortak olarak bulunan bölümler

Manometre

Cıvalı manometreler

Basıncın ölçüldüğü göstergedir. Kola sarılan manşetin içinde bulunan basınç

manşonu, bağlantı borusu aracılığı ile ilişkilidir. Manşon, hava ile şişirildiğinde içerisinde

basınç oluşur. Bu basınç sayesinde ölçekli cam sütun içindeki cıva yükselir. Ölçekli

sütundaki cıvanın değeri izlenerek bireyin kan basıncı belirlenir. Ölçekli sütun 0-300 mmHg

arasındaki değerleri içerir.

Cıvalı manometreler ölçüm açısından en güvenilir araçlardır. Elde taşınabilir ya da

duvara monteli olabilir. İlk kullanımına başlarken ayarlaması yapıldığında, uzun yıllar

kullanılır. Bu araçlar cıva ile çalıştığından, cıvanın toksik etkilerinden dolayı kullanımı

zaman zaman sakınca oluşturur.

Kan basıncının doğru okunabilmesi için ölçekli sütunun dik pozisyonda olmasına

dikkat etmek gerekir.

Ölçekli sütunun tepesinde bulunan hava deliğinin açık olup olmadığı mutlaka her

ölçümden önce kontrol edilmelidir. Eğer hava deliği tıkalı ise delik kontrol edilmeli ve

deliğin kapağında bulunan filtre değiştirilmelidir. Hava deliğinin tıkalı olması manşon

şişirilirken cıvanın yükselmesini zorlaştırır. Manşon içindeki hava boşaltılırken de cıvanın

44

sıçramasına ya da yavaş düşmesine neden olur. Bu durumda, tansiyonun gerçek değerinden

farklı okunmasına sebep olur.

Basınç manşonunun havası boşaltıldığında cıva, ölçekli sütunun sıfır seviyesinde

olmalıdır. Ayrıca ölçekli sütun her zaman temiz bırakılmalıdır. Aksi durumda cıva

oksitlenerek ölçekli sütunu kirletir ve yanlış değer elde edilir.

Resim 7.23: Cıvalı manometre

Anaroid manometreler

Saat şeklinde göstergesi olan, içerisinde milimetredeki ölçümleri gösteren bir ibre ve

ölçüm rakamları bulunur. Metal körük, bir bağlantı borusuyla basınç manşonuna bağlıdır.

Manşon içindeki basınç değişiklikleri bu körüğün genişlemesine ya da kapanmasına neden

olur.

Anaroid manometreler hassas mekanik sistemlere sahip olduğundan kolayca

bozulabilir. Bu yüzden de cıvalı manometreler kadar dayanıklı değildir. Altı aylık

dönemlerde teknik servise kontrole gönderilmeli ya da ayarları tekrar yapılandırılmalıdır.

Kan basıncı ölçümüne başlamadan her zaman ibre kontrol edilmeli ve ibrenin sıfır

noktasında olduğuna dikkat edilmelidir.

Anaroid manometrenin hafif ve taşınabilir olması nedeniyle cıvalı manometreye göre

kullanımı daha kolaydır.

45

Resim 7.24: Anaroid manometre

Elektronik manometreler

Özellikle, evlerde, kan basıncı ölçüm aracı olarak kullanılmaktadır. Elektronik

manometre ayarları çok kolay bozulabildiğinden doğru sonuç vermez. Bu yüzden, sağlık

kurumlarında kullanımları sakıncalıdır.

Resim 7.25: Elektronik manometre

Basınç manşonu ve manşet

Basınç manşonu yani iç lastik kısmı kauçuktan kapılmıştır. Manşon esnemeyen bir

kumaştan yapılmış bir kılıf içindedir. Bu kılıfa da manşet denir. Manşetin eni, içinde bulunan

manşonun enine göre değişir. Uygulanacak extremiteye göre ve farklı yaş gruplarına göre

değişik boyutlarda manşetler bulunmaktadır.

Doğru sonuç elde etmek için extremitenin çapına ve büyüklüğüne uygun manşet

seçilmelidir. Manşet seçiminde eğer bu duruma dikkat edilmez ise yanlış ölçüm yapılmış

olur.

Manşet, kolun etrafına sarıldıktan sonra şişirilince dağılmaması için extremiteye tespit

edilmesi gerekir. Manşet üzerinde, tespiti sağlayan velcro yapıştırıcı bant veya çengeller

bulunur. Bunlar sayesinde de tespit sağlanır.

46

Resim 7.26: Manşet

Puvar, avuç içinde sıkılıp gevşetilme hareketi yapılarak manşonun şişirilmesini

sağlayan bölümdür. Sert kauçuktan yapılmıştır. Delik ya da yırtık olup olmadığı ölçüm

öncesi kontrol edilmelidir. İki adet lastik hortum mevcuttur. İki bağlantı borusunun biri

manşonun havasının şişirilmesini sağlayan puvar ile diğeri manometre ile bağlantılıdır.

Puvar ile bağlantı borusu arasında hava ayar düğmesi bulunur.

Resim 7.27: Tansiyon aleti (sfigmomanometre)

Stetoskop

İç organlardan çıkan ses dalgaları, vücut yüzeyine ulaştığında duyulmaz ve havada

kaybolur. Vücut yüzeyine ulaşan bu ses dalgalarını dağılmadan dinleyen ve kulaklığı

sayesinde bireye ulaşmasını sağlayan alete stetoskop denir.

Stetoskop; kulaklık, iletim borusu ve alıcı kısımlardan oluşur. Dinleme esnasında

kulaklık kulağa tam ve rahat oturmalıdır. İletim boruları esneyebilir özellikte olmalıdır.

Stetoskobun alıcı kısmında bulunan diyafram çan biçiminde ya da düz dairesel biçimde olup

sesleri yüksek frekansta işitmeyi sağlar.

Resim 7.28: Stetoskop

47

4.4. Kan Basıncı Ölçme Tekniği

Ölçüme başlamadan önce kalem, tansiyon aleti, stetoskop, hemşire gözlem formu

eksiksiz olarak bulundurulmalıdır. Malzemelerin tam olması, size zaman kazandırma

açısından çok önemlidir.

Arterial kan basıncı ölçümü için koldaki brakial arter ve bacaktaki popliteal arter

kullanılır ancak bacağın çapına uygun manşet her zaman bulunamadığından ve kola göre

hasta veya yaralıya pozisyon vermek zor olduğundan mecbur kalmadıkça bacaktaki popliteal

arter tercih edilmez. Sıklıkla brakial arter tercih edilir.

İşlem öncesinde, kolun ölçüme uygun olup olmadığı kontrol edilir. Kolda intravenöz

(damar içi) sıvı tedavisi, hemodiyaliz için açılmış şant varsa manşet diğer kola

bağlanmalıdır. Ayrıca ölçüm yapılacak koltuk altında travma varsa, herhangi bir ameliyat

geçirmiş ise, kişiye mastektomi (memenin cerrahi olarak çıkarılması) yapılmış ise ölçüm

yine diğer kolda yapılmalıdır.

Yukarıda sayılan durumlardan dolayı her iki koldan da ölçüm yapılamaz ise bacaktaki

popliteal arter tercih edilir ve ölçümün yapıldığı bölge mutlaka yazılmalıdır çünkü brakial

arterden ölçüm ile popliteal arterden ölçüm arasında kan basıncı değerleri açısından farklılık

vardır. Bacaktaki sistolik kan basıncının değeri, koldaki kan basıncının değerinden 10-40

mmHg daha düşük olabilir.

4.4.1. Oskültasyonla Kan Basıncı Ölçme Tekniği

Kan basıncı yaygın olarak oskültasyon tekniği ile ölçülür. Bu teknikte, tansiyon aleti

ve stetoskop kullanılır.

48

Brakial arterden kan basıncı ölçme uygulaması



Kullanılacak olan malzemeler hazırlanır. Uygulamada kolaylık sağlamaktır.


Hastanın onayını almaktır.

Hastanın egzersiz, merdiven çıkma, yemek yeme, sigara içme gibi

durumları sorulmalı ve mutlaka

dinlendirildikten sonra ölçüme

başlanmalıdır. Hastanın durumu acil

değil ise 15-20 dakika dinlendikten

sonra ölçüme başlanır.


Hastanın bilinci yerinde ise işlem sırasında kan basıncının yüksek

çıkmaması için konuşmaması gerektiği

açıklanır.

Hastaya oturur yada yatar pozisyon verilir.

Ölçüm yapılacak kolda sıkan giysiler varsa giysiler çıkarılır. Ölçüm

yapılacak bölge tamamen açıkta

kalmalıdır.

Ölçüm yapılacak kol, kalp seviyesine kadar kaldırılır. Ölçüm sırasında kolun

kalp seviyesinin altında veya üstünde

olması kan basıncı sonucunda

değişiklik yapabilir. Bu nedenle ölçüm

boyunca kol, kalp seviyesinde

olmalıdır. Avuç içi yukarı bakacak

şekilde alttan desteklenmelidir.

Hastaya uygun tansiyon aleti seçimi yapılır.

49

Hastanın dirsek ön çukurundaki brakial arter parmak uçları ile palpasyon

(hissetmek) ile yeri belirlenir.

Manşonun içindeki hava tamamen boşaltılır. Brakial arterin palpe edilen

bölgesinden iki buçuk ya da üç

santimetre yukarıda ve bağlantı boruları

ön kolun üst yüzeyinde olacak şekilde

manşet kola yerleştirilir.

Hasta veya yaralının kolunun genişliğini saracak şekilde kolun etrafında sarılır.

Manşetin sonuna gelindiğinde

yapıştırıcı bantları ya da çengelleri

takılır.

Stetoskobun kulaklıkları ve alıcı bölümleri dezenfektan solüsyonlarla

temizlenir.


Brakial arterin yeri tekrar belirlenerek stetoskobun kulaklıklarını kulağa,

alıcısı ise brakial arter üzerine

yerleştirilir.

Puvar avuç içine alınır. Baş ve işaret parmakları kullanılarak hava ayar

düğmesi kendimize doğru döndürülerek

hava çıkışı olmayacak şekilde sıkıca

kapatılır.

50

Manşona uygulanacak basınç değerini belirleyebilmek için stetoskop alıcısını

tespit eden el ile ölçüm yapılacak

koldaki radial arter palpe edilir.

Doğru ölçüm yapmaktır. Avucun içindeki puvar, hızlı bir şekilde basıp bırakılarak pompalanır ve bu

sayede manşon şişer. Puvarı yavaş

pompalama, venöz birikime neden olur.

Bu durumda tansiyon düşük çıkabilir.

Pompalama işlemine, radial arterden

nabız atımı hissedilemeyene kadar

devam edilir. Nabız atımının

hissedilmediği anda, manometredeki

ibrenin değeri belirlenir. Belirlenen bu

değere 30 mmHg daha eklenerek puvar

pompalanır. Böylece manşonun

şişirileceği basınç değeri belirlenmiş

olur. Örneğin nabız değeri en son 150

mmHg’de hissedildi ise 180 mmHg’ye

kadar manşonu şişirilebilir. Böylece

sistolik kan basıncını ölçerken

oluşabilecek hatalar önlenir.

Bir el ile puvar şişirilirken diğer el ile de brakial arter üzerinde stetoskop sabit

tutulmaya çalışılır.

Puvarın hava ayar düğmesi kendinizden dışa doğru döndürülerek açılır ve

manşonun havasının boşalma hızı

manometrede 2-3 mmHg/saniye düşme

olacak şekilde ayarlanır. Eğer manşonun

içindeki hava çok hızlı ya da çok yavaş

boşalır ise sonuç yanlış olabilir.

51

Manşonun havası boşalırken ilk duyulan seste manometrenin ibresinin kaçı

gösterdiği belirlenir. Bu değer, yani, ilk

duyulan ses sistolik kan basıncı

değeridir.

Aynı hızda, manşonun havası boşaltılmaya devam edilir. Bu sırada

sesler duyulmaya devam eder. Seslerin

kaybolduğu andaki manometredeki

değerde diastolik kan basıncı değeridir.

Bundan sonra manşonun havası hızla

ve tamamen boşaltılır.

Belirlenen değer, kontrol edilmek isteniyorsa ya da sesler tam olarak

duyulmamış ise manşonun havası

tamamen boşaltılır. Manşet, koldan

çıkarılır, 30-60 saniye beklenir.

Ardından tekrar ölçüm yapılır.

Manşet ve stetoskop çıkartılır. Malzemeler, tekrar kullanıma hazır hâle

getirilerek yerlerine yerleştirilir.

Bir sonraki ölçüme hazırlık yapınız.

Hastaya rahat edebileceği bir pozisyon verilir.

Hastayı rahatlatınız.

Ölçüm sonrası eldiven çıkartılır. Kontaminasyonu önlemektir.

Ölçümün hangi yolla yapıldığı ve sonucu hasta takip kâğıdına yazılır.

Eğer normalden yüksek ya da düşük bir

sonuç çıkmış ise ekibin diğer üyelerine

sonuç iletilir.


52

Kan basıncı ölçümü sırasında duyulan seslere korotkoff sesler denir ve bu seslerin dört evresi vardır.

EVRE 1

Önce zayıf bir vuruş sesi

başlar. Sonra yavaş yavaş ses

kuvvetlenir. Belirgin tok bir

vuru sesi duyulur.

120

mmHg SİSTOLİK

KAN BASINCI

EVRE 2 Bu sırada ıslık sesi gibi hışırtı

duyulur. 110

mmHg -

EVRE 3 Bu hışırtı daha da

kuvvetlenir. 90 mmHg -

EVRE 4 Sesin hiç duyulmadığı artık

tamamen kesildiği noktadır. 80 mmHg

DİASTOL

Documents

HEMŞİRELİK - hastane.ksu.edu.trŸam... · Evaporasyon Buharlaşma yolu ile olan ısı kaybıdır. Çevre sıcaklığı vücut sıcaklığından yüksek olduğu durumlarda vücut