Upload
dinh-ngo
View
2.366
Download
2
Embed Size (px)
Citation preview
Hẹp Môn Vị
Tổ 09 Y2007B
I.Đại cương
Là tình trạng hẹp ở ngay tại môn vị và vùng gần môn vịLà một bệnh có triệu chứng điển hình,nhưng khi có thì thường ở giai đoạn muộn
II.Nguyên nhân
Có thể chia làm 2 nguyên nhân lành tính và ác tính
Năm 1970 nguyên nhân ác tính 10-39%, trong những năm gần đây tăng lên 50-80%
Đứng đầu nguyên nhân lành tính là loét dạ dày tá tràng:ổ loét non và ổ loét xơ chay
Ác tính là K dạ dày
II.Nguyên nhân
-Maubrich(1963) chiếm 7% trong 1471 ca loét dạ dày tá tràng
-Kozoll và Meyer (1935-1955) 8,9% trong lóet dạ dày và 11,1% trong loét tá tràng trong 8.451
-Frexinos (1963) 6 -10% loét dạ dày tá tràng-Vũ Mạnh và Trần Bình Giang (1992) tại Bệnh
viện Việt Đức hẹp do K dạ dày chiếm 19%-Trần Thiện Trung tại ĐHYD chiếm 65%
II.Nguyên nhân
-Phì đại môn vị
-Hodgkin
-Ung thư tụy
-Mô tụy lạc chỗ
Sinh lý bệnh
Hẹp cơ năng thường cấp tínhHẹp thực thể:
Tăng trương lực Giảm trương lực
Triệu chứng
Đầy bụng,khó tiêu,ợ hơi,ăn mau no
Triệu chứng
Đau
Triệu chứng
Nôn
Triệu chứng
Tổng trạng: gầy sút,sụt cân,dấu mất nước,rối loạn điện giải
Triệu chứng
Bụng lõm lòng thuyền
Giai đoạn tăng trương lực: sóng nhu động, Dấu Bouveret
Gian đoạn giảm trương lực: dấu óc ách
Cận lâm sàngAlbumin giảm,Bun,Cre tặngIon đồ giảm: Cl,Na,Ka,CaChụp X quang dạ dày cản quang:
Dạ dày dãn toHình 3 tầngThuốc không thoát qua tá tràngPhần hang vị hai bờ vẫn mềm mại(do loét) hay
có hình lõi táo (do ung thư hang vị)
Cận lâm sàng
Chiếu X-quang:-Hình ảnh tuyết rơi-Sóng nhu động tăng nhanh và mạnh trong giai đoạn tăng trương lực và ngược lại
*Lưu ý trước khi chụp phải khám kĩ bệnh nhân để loại trừ thủng tạng và tắc ruột
Cận lâm sàng
Nội soi: Giúp chẩn đoán xác định và kết hợp sinh thiết tìm
nguyên nhân Bình thường môn vị tròn đều, co bóp nhịp nhàng,
đường kính dao động 1-2cm và đưa ống soi qua dể dàng
Hẹp môn vị cấp tính do loét : môn vị viêm đỏ, phù nề Hẹp môn vị mãn tính do loét: môn vị bị chít hẹp, không
đưa ống soi qua được Hẹp môn vị do ung thư: hang vị có khối chồi xùi làm bít
hay hẹp môn vị
Loét sùi lớn mặt sau hang vị, gây hẹp đường xuống tá tràng
Chẩn đoán phân biệt
Trong giai đoạn đầu: tắc ruột caoTrong giai đoạn sau: liệt dạ dày,liệt dạ dày thường xảy ra trên bệnh nhân tiểu đường
Điều trịNguyên tắc:Điều trị nội khoa nâng cao thể trạngtrước khi điều
trị ngoại:Hút rửa dạ dày:Bồi hoàn nước và điện giải:Dung dịch được lựa
chọn là natri chlorua 0,9%. Kết hợp bổ sung kali dưới dạng KCl.
Nâng đỡ thể trạng:-Truyền máu-Dung dịch đạm-Bệnh nhân bớt nôn,thấy đói và thèm ăn: cho bệnh
nhân ăn thức ăn dễ tiêu,nhiều dinh dưỡng
Điều trịHẹp môn vị cấp tính do phù nề môn vị trong loét dạ dày tá
tràng có thể được điều trị nội khoa (đặt thông dạ dày, bồi hoàn nước và điện giải, thuốc kháng thụ thể H2) sau đó nong môn vị qua nội soi dạ dày.
CIMETIDIN (1977) 400 – 600mg X 2 lần RANITIDIN (1982) 150mg x 2 lần (độ ức chế mạnh
hơn cimetidin 5 -10 lần) FAMOTIDIN (1987) 20mg x 2 lần (mạnh hơn
cimetidin 20 lần) NIZATIDIN (1988) 150mg x 2 lần (tương đương
ranitidin Thời gian điều trị: 8 tuần Tỉ lệ lành ổ loét: 70%
Điều trịPhẫu thuật: Tùy vào điều kiện hoàn cảnh cụ thể của bệnh
nhân,bệnh viện,phẫu thuật viên mà có phương pháp lựa chọn phù hợp
Điều trị Phẫu thuật: Hẹp do loét:1.Nối vị tràng:Thể trạng bệnh nhân quá yếuBệnh nhân già hoặc có bệnh mạn tính kèm
theoThương tổn quá lớn hoặc ổ loét nằm sâu có
nguy cơ gây biến chứng phẫu thuật15-20% có nguy cơ loét miệng nối
Điều trị Phẫu thuật: Hẹp do loét:2.Cắt 2/3 dạ dày và nối dạ dày hổng tràngLà phương pháp điều trị triệt cănĐòi hỏi thể trạng tốtTrình độ phẫu thuật viên và trang bị
Điều trị Phẫu thuật:
Hẹp do loét:
3.Cắt dây thần kinh X và dẫn lưu dạ dày(Cắt hang vị,nối vị tràng,mở rộng môn vị)
4.Phương pháp nong bóng qua nội soi
Điều trị Phẫu thuật: Hẹp do ung thư1.Cắt dạ dàyĐiều trị được biến chứng và điều trị được
ung thưCó 2 loai:Phẫu thuật triệt căn: Cắt phần dưới dạ dày
kèm nối vào mạc nối lớn,nạo vét các hạch tương ứng
Phẫu thuật làm sạch: Khi có xâm lấn vào cơ quan lân cận hoặc xa mà có thể cắt bỏ được
Điều trị Phẫu thuật: Hẹp do ung thư:2.Nối vị tràng:Chỉ giải quyết được hẹpKhi ung thư đã lan quá rộng không thể lấy
bỏUng thư di căn xa không thể cắtThể trạng quá xấu không chịu được cuộc
phẫu thuật
Điều trị Phẫu thuật: Hẹp do ung thư:3.Mở thông hổng tràng nuôi ănThương tổn xâm lấn lên quá cao cả 2 mặt
trước sauBệnh nhân tử vong sau 1-2 tháng4.Đặt stent qua chỗ hẹp môn vị:Hẹp môn vị không thể mổ,cắt dạ dày hay
nối vị tràngĐơn giản,an toàn,hiệu quả,Chi phí cao
Biến chứng sau mổ
I.Biến chứng do cắt dây thần kinh X1-Tiêu chảy:Điều trị : ăn chế độ giảm lượng carbonhydrate, hạn
chế sữa, tránh uống nước trong khi ăn. Nếu nặng hơn: cholestyramine 4 gm x 3 uống kèm trong bữa ăn.
2. Hội chứng ứ đọng dạ dàyĐiều trị: thuốc làm tăng cường nhu động dạ dàyMetoclopramide và/hoặc erythromycin
Biến chứng sau mổ
II.Biến chứng của cắt dạ dày1-Hội chứng dumping:Hội chứng dumping sớm: xuất hiện 10-30 phút sau
ăn, bao gồm các triệu chứng tiêu hoá (đầy tức thượng vị, đau quặn bụng, nôn mữa, tiêu chảy) và các triệu chứng vận mạch (mạch nhanh, đánh trống ngực, xanh tái, đổ mồ hôi, hoa mắt, mờ mắt, đỏ bừng mặt
Hội chứng dumping muộn (ít phổ biến hơn): xuất hiện 2-3 giờ sau ăn, bao gồm các triệu chứng: mạch nhanh, đổ mồ hôi, run rẩy, lơ mơ.
Biến chứng sau mổ
II.Biến chứng của cắt dạ dày1-Hội chứng dumping:Hội chứng dumping sớm: xuất hiện 10-30 phút sau
ăn, bao gồm các triệu chứng tiêu hoá (đầy tức thượng vị, đau quặn bụng, nôn mữa, tiêu chảy) và các triệu chứng vận mạch (mạch nhanh, đánh trống ngực, xanh tái, đổ mồ hôi, hoa mắt, mờ mắt, đỏ bừng mặt
Hội chứng dumping muộn (ít phổ biến hơn): xuất hiện 2-3 giờ sau ăn, bao gồm các triệu chứng: mạch nhanh, đổ mồ hôi, run rẩy, lơ mơ.
Biến chứng sau mổ
II.Biến chứng của cắt dạ dày1-Hội chứng dumping:Thông thường sẽ giảm dần và thoái lui trong hầu
hết các trường hợpĐiều trị:tránh ăn đường, giảm khẩu phần
carbonhydrate và hạn chế uống nước trong khi ăn. Sandostatin có thể được chỉ định nếu những thay đổi trong chế độ ăn uống không làm cải thiện triệu chứng
Biến chứng sau mổ
II.Biến chứng của cắt dạ dày
Thiếu máu: do thiếu sắt, vitamine B12 hay folate. Giảm hấp thu mỡ, dẫn đến tiêu phân mỡ và thiếu hụt các vitamin tan trong mỡ. Chứng rỗng xương do giảm hấp thu can-xi.
Bệnh Án Minh Họa
I.HÀNH CHÍNH:Họ tên : NGHIÊM VĂN NGỌC Tuổi: 70Giới tính: Nam Địa chỉ : Ấp 1 – thị trấn Sa Rài – huyện Tấn Hồng
– tỉnh Đồng Tháp Nghề nghiệp : Ở nhà (trước đây đi bộ đội)Ngày giờ nhập viện: 8g20 ngày 3/10/2012 II. LÝ DO NHẬP VIỆN: đau bụng vùng trên rốn + nôn
Bệnh sửCách nhập viện 3 tháng, bệnh nhân đau âm ỉ, cảm giác nóng
rát vùng trên rốn không lan mức độ vừa, thường lúc 8 giờ sáng và 2 giờ chiều, không liên quan bữa ăn, không tư thế giảm đau, đau kéo dài 15-20 phút thì tự hết. Bệnh nhân tự mua thuốc uống (không rõ) thấy đau có giảm. Trong thời gian này bệnh nhân ăn uống bình thường, không buồn nôn không nôn, thỉnh thoảng ợ hơi
Cách nhập viện 20 ngày, bệnh nhân đau quặn từng cơn vùng trên rốn không lan,mỗi cơn dài khoảng 10 phút trên nền âm ỉ liên tục, trong cơn thấy nóng rát bụng và cổ kèm theo khối gò vùng thượng vị,không di động,bệnh nhân nôn ra thức ăn của nhiều ngày trước đó,sau nôn thì giảm đau, Bệnh nhân đi khám bác sĩ tư, không rõ chẩn đoán, uống thuốc antacid thì đau có giảm
Bệnh sửBệnh diễn tiến với số cơn đau và mức độ ngày càng tăng,
nôn khi đau và cả khi không đau,nôn ra dịch màu vàng không lẫn máu,bệnh nhân đến khám bệnh viện Đồng Tháp thì được chẩn đoán là u dạ dày chuyển viện
Trong quá trình bệnh Bệnh nhân không sốt, sụt 16 kg, không vàng da vàng mắt, không hoa mắt chóng mặt,không hồi hộp đánh trống ngực,tiêu tiểu bình thường
Tình trạng lúc nhập viện :Bệnh nhân tỉnh,mệt Sinh hiệu M:78 lần/phút HA: 110/70mmHg NĐ: 37oC Đặt sonde dạ dày bệnh nhân nôn ra thức ăn 7 ngày trước,rất
hôi
Tiền căn
1. Bản thân : a. Bệnh lý Cách 8 tháng, mổ nội soi phì đại tiền liệt tuyến tại bệnh
viện Đồng ThápChưa ghi nhận tiền căn viêm loét dạ dày, tăng huyết áp,
đái tháo đường, bệnh lý ngoại khoa khácb.Thói quen:Hút thuốc lá 1,5 gói/ngày hơn 40 nămThỉnh thoảng có uống rượu2.Gia đình:Chưa ghi nhận bất thường
Khám Lâm Sàng
Bn mệt,thể trạng suy kiệt, tiếp xúc được.Sinh hiệu : Mạch : 80lần/phút Huyết áp : 110/70 mmHg Nhịp thở : 20 lần/phút Thân nhiệt : 370CMạch quay đều rõ.không khó thởDa niêm nhạt,tay chân lạnh, không phù,không xuất huyếtDấu véo da (+)Kết mạc mắt không vàngHạch ngoại biên không sờ chạm
Khám Lâm Sàng
Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, không sao mạch, không tuần hoàn bàng hệ, không u, không sẹo mổ cũTim đều,không tiếng tim bất thường,phổi trongBụng lõm lòng thuyền,nhu động 6 lần/phút ấn đau trên rốn,khối u khoảng 3x2 cm. cứng kém di động,giới hạn không rõ,hơi đauGan lách không sờ chạmDấu óc ách (-)Chạm thận (-), rung thận (-),
TÓM TẮT BỆNH ÁN: BN nam, 70 tuổi, nhập viện vì đau bụng vùng trên rốn + nôn. Bệnh
diễn tiến 3 thángTCCN: .Đau vùng trên rốn, quặn từng cơn trên nền âm ỉNôn thức ăn cũ, sau nôn giảm đau.Sụt cân.TCTT: Thể trạng suy kiệt,da niêm nhạtBụng lõm hình thuyềnẤn đau vùng trên rốnkhối u trên rốn khoảng 3x2 cm.cứng,kém di động,giới hạn không
rõ,hơi đauDấu óc ách (-)
Chẩn đoán sơ bộHẹp môn vị do K dạ dày biến chứng mất nước +
thiếu máu
Chẩn đoán phân biệtHẹp môn vị do loét dạ dày tá tràng biến chứng mất
nước + thiếu máuTắc ruột cao
Biện luận
Bệnh nhân nam lớn tuổi,có tiền căn hút thuốc lá uống rượu,có triệu chứng đau vùng thượng vị,đau từng cơn,sau nôn giảm đau,khám thấy bụng lõm lòng thuyền,sờ thấy khối u vùng thượng vị,bệnh diễn tiến nhanh nên nghĩ nhiều đến hẹp môn vị do ung thư dạ dàyTuy nhiên không thể loại trừ trường hợp u do loét nên cần thêm các XN để chẩn đoán xác định
X. ĐỀ NGHỊ CLS: _ Chẩn đoán nguyên nhân: nội soi dạ dày tá tràng, Xquang dạ dày cản quang, siêu âm bụng, định lượng men tụy (amylase máu, amylase niệu), CEA, CA 19.9_ Chẩn đoán biến chứng: ion dồ, ure, creatinin máu, protein toàn phần, albumin máu, công thức máu_ Chẩn đoán giai đoạn: CT scan bụng có cản quang_ Xét nghiệm thường quy-tiền phẫu: Đông máu toàn bộ, dường huyết lúc đói, tổng phân tích nước tiểu, X-Quang phổi thẳng, ECG, AST, ALT
Công thức máu:WBC: 6,59k/ULNeu:70,4Lympho 20,9RBC 3,45HGB 8,3g/dlHCT:27,8%MCV 80,6MCH 24,1WBC 14,4%PLT 585
Ion đồ:Na:134K:3,3Cl: 86Ca:0,86Sinh hóa máu:Urea:13.8 AST: 13u/lGlucose 11.9 ALT:12u/lProtein tp:65g/lAlbumin:40g/l
Dạ dày ứ đọng. Hang vị sùi loét to, đáy rộng sâu co kéo nghi ác tính. Môn vị hẹp nhiều. Cảm nghĩ Hẹp môn vị do K => GPB: Carcinom tuyến biệt hóa caoCT-Scan:
Vùng hang vị có tổn thương thành dày,không đều tạo thành thương tổn với đậm độ phản quang hơi cao không đồng nhất,tổn thương bắt nhanh và không đều phản quang khi bơm thuốc,kích thước : 27x27x44mm
Không hạchCác tạng khác bình thường