Hepatites. VÍRUS A: 27nm; RNA; enterovírus VÍRUS B: 42nm; DNA; hepadnavírus VÍRUS C: 60nm; RNA; “flavivírus” VÍRUS D: 30nm; RNA; RNAvírus VÍRUS E: 34nm;

HepatitesHepatites

VÍRUS A: 27nm; RNA; enterovírusVÍRUS A: 27nm; RNA; enterovírus

VÍRUS B: 42nm; DNA; hepadnavírusVÍRUS B: 42nm; DNA; hepadnavírus

VÍRUS C: 60nm; RNA; “flavivírus”VÍRUS C: 60nm; RNA; “flavivírus”

VÍRUS D: 30nm; RNA; RNAvírusVÍRUS D: 30nm; RNA; RNAvírus

VÍRUS E: 34nm; RNA; calicivírusVÍRUS E: 34nm; RNA; calicivírus

Hepatites ViraisHepatites Virais

VÍRUS A: fecal-oralVÍRUS A: fecal-oral

VÍRUS B: parenteral, sexual, verticalVÍRUS B: parenteral, sexual, vertical

VÍRUS C: parenteral, sexual, verticalVÍRUS C: parenteral, sexual, vertical

VÍRUS D: parenteral, sexual, verticalVÍRUS D: parenteral, sexual, vertical

VÍRUS E: fecal-oralVÍRUS E: fecal-oral

TransmissãoTransmissão

TEMPO

SINAIS / SINTOMAS

AST/

ALT

Aminotransferases – Aminotransferases – Hepatites AgudasHepatites Agudas

Aminotransferases – Aminotransferases – Hepatites CrônicasHepatites Crônicas

TEMPO

AST/

ALT

Hepatite AHepatite A

Infecção Aguda (e só!)Infecção Aguda (e só!)

Auto-limitada ou Auto-limitada ou fulminantefulminante

Os sintomas variam: Os sintomas variam: assintomáticos, assintomáticos, pródromo viral, pródromo viral,

sintomas sintomas gastrointestinais gastrointestinais

inespecíficos, síndrome inespecíficos, síndrome colestática...colestática... Quanto mais velho, Quanto mais velho,

mais sintomas e maior mais sintomas e maior o risco de insuficiência o risco de insuficiência

hepática agudahepática aguda

TEMPO

SINAIS / SINTOMAS

AST/

ALT

VÍRUS NAS FEZES

IgMIgM

IgGIgG

Hepatite AHepatite A

Incubação média: 1 Incubação média: 1 mêsmês

Prevenção: higiene + Prevenção: higiene + vacinavacina

Tratamento: suporteTratamento: suporte

DiagnósticoDiagnóstico• AST/ALT aumentadasAST/ALT aumentadas

• IgM anti-HAV +IgM anti-HAV +

Vacina: orienta-se Vacina: orienta-se vacinar todos os que vacinar todos os que nunca comeram cocô nunca comeram cocô

na vida, além de:na vida, além de:

• crianças em crechescrianças em creches• idosos em asilosidosos em asilos• ImunossuprimidosImunossuprimidos

• CirróticosCirróticos• Hepatopatas crônicosHepatopatas crônicos

• Portadores de Portadores de HCV/HBVHCV/HBV

• Outros, ACMOutros, ACM

IgG anti-HAV: marcador IgG anti-HAV: marcador de infecção préviade infecção prévia

Hepatite BHepatite B

Incubação média: 2 a 3 Incubação média: 2 a 3 mesesmeses

Quanto mais jovem, Quanto mais jovem, maior o risco de maior o risco de

cronificarcronificar• RN: 90-95%RN: 90-95%• Cça: 20-50%Cça: 20-50%•Adulto: 5%Adulto: 5%

Maior causa de Maior causa de HepatoCA no HepatoCA no

mundomundo

Em regiões de alta Em regiões de alta prevalência do vírus, a prevalência do vírus, a

principal forma de principal forma de transmissão é transmissão é

domiciliar e vertical, domiciliar e vertical, sendo o pico na sendo o pico na

infância. Em regiões de infância. Em regiões de média e alta média e alta

endemicidade, a endemicidade, a principal forma de principal forma de

transmissão é transmissão é parenteral/sexual, parenteral/sexual, sendo o pico em sendo o pico em

adolescentes e adultosadolescentes e adultos

Hepatite B em Hepatite B em AdultosAdultos

Soroconversão espontânea: HBeAg para anti-HBeAg

(5-15%/ ano)

Infecção aguda

Alterações hepáticas mínimas

0,2% /ano (sem passar por cirrose)

90%

2-3% /ano

Cirrose

Fulminante curaInfecção crônica

5-10%

Hepatite crônica: Fase replicativa

Carcinoma hepatocelular0,2% /ano

2 - 5,5% /ano

Hepatite B - MarcadoresHepatite B - Marcadores

HBsAg HBsAg infecção atual infecção atual

Anti-HBsAg Anti-HBsAg Imunidade (cura/vacina) Imunidade (cura/vacina)

HBeAg HBeAg replicaçãoreplicação

Anti-HBeAg Anti-HBeAg supressão de replicação supressão de replicação

Anti-HBc IgM Anti-HBc IgM infecção aguda infecção aguda

Anti-HBc IgG Anti-HBc IgG contato (atual/prévio) contato (atual/prévio)

(HBcAg só se observa em biópsia (HBcAg só se observa em biópsia hepática)hepática)

Hepatite B - Infecção AGUDA + curaHepatite B - Infecção AGUDA + cura

SEMANAS

Sinais/sintomasViremia

HBV DNA

Anti-HBcAg IgGAnti-HBcAg IgG

Anti HBsAgAnti HBsAg

Anti-HBeAgAnti-HBeAg

Anti-HBcAg IgMAnti-HBcAg IgM

HBsAgHBsAg

HBeAgHBeAg

Hepatite B – Portador crônico Hepatite B – Portador crônico não-replicantenão-replicante

SEMANASSEMANAS

Sinais/sintomasSinais/sintomas

ViremiaViremia

HBV DNAHBV DNA

ANOSANOS

HBsAgHBsAg

HBeAgHBeAg

Anti-HBcIgGAnti-HBcIgG

Anti-HBeAgAnti-HBeAg

Hepatite B – Portador crônico Hepatite B – Portador crônico ReplicanteReplicante

SEMANAS

Sinais/sintomas

Viremia

HBVDNA

ANOS

HBsAg

HBeAg

Anti-HBcIgG

Hepatite B - Hepatite B - DiagnósticoDiagnóstico

** Marcadores sorológicos** Marcadores sorológicos

* Enzimas hepáticas (ALT, AST)* Enzimas hepáticas (ALT, AST)

Provas de função hepáticaProvas de função hepática

** HBV DNA** HBV DNA

Biopsia hepática: atividade necro-inflamatória, grau Biopsia hepática: atividade necro-inflamatória, grau

de fibrose (estadiamento); marcadores de replicação de fibrose (estadiamento); marcadores de replicação

viral (HBcAg), doenças associadas.viral (HBcAg), doenças associadas.

HBsAg persistentemente + por 6 meses = hep.B HBsAg persistentemente + por 6 meses = hep.B

crônica !!!crônica !!!

Hepatite B - Hepatite B - DiagnósticoDiagnóstico

Reação Imunológica

Portador Inativo

Hepatite B resolvida

Mutação Anticore(anti-core positivos)

Tolerância

HBsAg + > de 6 mHBeAg +/anti-HBeAg – ; ou HBeAg -/anti-HBeAg +; DNA VHB

alto; ALT elevada; biópsia hepática : inflamação moderada/grave

HBsAg + > de 6 mHBeAg -/anti-HBEAg +; DNA VHB baixo

ALT/AST normais; biópsia: inflamação mínima/leve

HBsAg -; anti-HBsAg +; anti-HBcAg + (IgG); DNA VHB negativo -ALT/AST normais

HBsAg +; anti-HBsAg -; anti-HBcAg + (IgG); DNA VHB +

HBsAg +; DNA VHB bem elevada; HBeAg +; Bx: inflamação mínima/leve (+frequente perinatal)

BiópsiaBiópsia

Avalia grau de fibrose, atividade necroinflamatória, Doenças associadas e

Pesquisa de Antígenos (HBcAG)

Hepatite B - TratamentoHepatite B - Tratamento

• Deve-se tratar todos os que apresentem Deve-se tratar todos os que apresentem o quadro de ‘Reação Imunológica’ e os o quadro de ‘Reação Imunológica’ e os

que apresentarem mutações no Pré Core que apresentarem mutações no Pré Core (mutações no HBeAg)(mutações no HBeAg)

• HBVDNA > 20.000 (exceto os HBVDNA > 20.000 (exceto os tolerantes)tolerantes)

• Aminotransferases altasAminotransferases altas

• Presença de atividade inflamatória Presença de atividade inflamatória hepáticahepática


Interferon e análogos nucleotídicos/nucleosídicosInterferon e análogos nucleotídicos/nucleosídicos

• Interferon tem tempo de uso limitado, não induz Interferon tem tempo de uso limitado, não induz resistência, apresenta resposta duradoura e apresenta maior resistência, apresenta resposta duradoura e apresenta maior

taxa de conversão de HBeAg para anti-HBeAgtaxa de conversão de HBeAg para anti-HBeAg

• Análogos induzem resistência. Os melhores são Entecavir e Análogos induzem resistência. Os melhores são Entecavir e Tenofovir. Podem ser combinados e não há tempo definido Tenofovir. Podem ser combinados e não há tempo definido

de tratamento.de tratamento.

• Interferon Alfa: vírus não mutante Interferon Alfa: vírus não mutante 6 meses 6 mesesVírus mutante Vírus mutante 12 meses 12 meses

• Interferon peguilado: 12 mesesInterferon peguilado: 12 meses


Imuno-Tolerância

Observar

HBsAg positivomais de 6 meses

HBeAg positivo

HBeAgnegativo

HBV DNA < 20.000UI/mL

ALT normal

HBV DNA< 2.000UI/mLALT normal

Imuno-Eliminação

PortadorInativo

Mutantepré-core

Não tratarMonitorar a cada

6 meses

TratarBiópsia

opcional

Tratar

Não tratarMonitorar a cada 6 meses

HBV DNA ≥ 20.000UI/mL

ALT normal

HBV DNA ≥ 20.000UI/mLALT elevada

HBV DNA≥ 2.000UI/mLALT elevada

Hepatite B – Critérios Hepatite B – Critérios de Melhorade Melhora

• Queda da ViremiaQueda da Viremia

• Conversão HBeAg para anti-e conversão HBsAg para anti-sConversão HBeAg para anti-e conversão HBsAg para anti-s

• Normalização de aminotransferases (ALT)Normalização de aminotransferases (ALT)

• Biopsia: melhora da necroinflamação Biopsia: melhora da necroinflamação

Hepatite B - ProfilaxiaHepatite B - Profilaxia

Ideal: vacina universalIdeal: vacina universal

Grupos de risco: Grupos de risco:

• mães HBsAg +mães HBsAg +• Profissionais da saúdeProfissionais da saúde

• PromiscuidadePromiscuidade• Usuários de drogasUsuários de drogas

• Alto risco de adquirir infecção (diálise)Alto risco de adquirir infecção (diálise)

Gamaglobulina hiperimune: RN de mães HBsAg + ; e recém Gamaglobulina hiperimune: RN de mães HBsAg + ; e recém exposição (sexual, percutânea)exposição (sexual, percutânea)

Hepatite CHepatite C

Incubação média: 1,5 Incubação média: 1,5 mêsmês A transmissão A transmissão

parenteral é bem mais parenteral é bem mais importante que a importante que a

sexualsexual

6 genótipos (3 no BR)6 genótipos (3 no BR)O tratamento é O tratamento é dependente do dependente do genotipo viralgenotipo viral

Clínica e histologia não Clínica e histologia não estão correlacionadasestão correlacionadas

Hepatite CHepatite C

cura

Infecção aguda

Fulminante (raro)

Infecção crônica

Hepatite crônica

Cirrose

Carcinoma hepatocelular

15-40%60-85%60-85%

1- 4%/ano

10-15% 15-25 anos

Hepatite C - Hepatite C - DiagnósticoDiagnóstico

Detecção de anticorpos anti-HCV (Elisa)Detecção de anticorpos anti-HCV (Elisa)

Dosagem de aminotransferasesDosagem de aminotransferases

Pesquisa do HCV RNA no soro (PCR)Pesquisa do HCV RNA no soro (PCR)

Carga viralCarga viral

Genotipagem do HCVGenotipagem do HCV

Biópsia hepática Biópsia hepática

Anti-HCV + pode significar: cicatriz sorológica, falso positivo Anti-HCV + pode significar: cicatriz sorológica, falso positivo ou hepatite crônica. O próximo passo é realizar pesquisa de ou hepatite crônica. O próximo passo é realizar pesquisa de

RNA viral, carga viral, genotipagem E biópsiaRNA viral, carga viral, genotipagem E biópsia

Hepatite C - Hepatite C - DiagnósticoDiagnóstico

SEMANAS

RNA HCVRNA HCV

Anti-HCVAnti-HCV

Sinais/sintomas

6 - 8 2

Na suspeita de Hep. C aguda, deve-se realizar de imediato o Na suspeita de Hep. C aguda, deve-se realizar de imediato o

PCR!!!PCR!!!

Hepatite C – Quem Hepatite C – Quem tratar?tratar?

Lesão hepática leve com fibrose leve ou ausente: Lesão hepática leve com fibrose leve ou ausente: Tratamento pode ser discutido (geralmente não se arrisca Tratamento pode ser discutido (geralmente não se arrisca

não tratar)não tratar) (Se não tratar: monitorização e repetição da biopsia em 3-5 (Se não tratar: monitorização e repetição da biopsia em 3-5

anos)anos)

Fibrose e necrose /inflamação moderada e grave: TratarFibrose e necrose /inflamação moderada e grave: Tratar

Hepatite C – Hepatite C – TratamentoTratamento

Interferon alfa convencional por 24 semanas, se: genótipos 2 Interferon alfa convencional por 24 semanas, se: genótipos 2 e 3e 3

Interferon alfa peguilado por 48 semanas, se:Interferon alfa peguilado por 48 semanas, se:

• Genotipo 1Genotipo 1

• Impossibilidade de realizar BxImpossibilidade de realizar Bx

• Coinfectado HCV/HIVCoinfectado HCV/HIV

• CirroseCirrose

Sempre em associação com RIBAVIRINA!!Sempre em associação com RIBAVIRINA!!

Hepatite C – RespostasHepatite C – Respostas

Resposta Virológica sustentada: após 6 meses do fim do Resposta Virológica sustentada: após 6 meses do fim do tratamento, o PCR se mantém negativo. (Após 3 anos = tratamento, o PCR se mantém negativo. (Após 3 anos = ‘cura’)‘cura’)

Resposta Virológica não sustentada: após 6 meses do fim do Resposta Virológica não sustentada: após 6 meses do fim do tratamento, o PCR volta a se positivartratamento, o PCR volta a se positivar

Não responsivo: PCR se mantém positivo ao longo do Não responsivo: PCR se mantém positivo ao longo do tratamento...tratamento...

Hepatite CHepatite CContra-indicações ao uso do IFN:

Absolutas:

• psicose ou grave depressão (presente ou passado)

• neutropenia e/ou trombocitopenia

• Tx órgãos, exceto fígado

• doença cardíaca sintomática

• cirrose descompensada

• convulsões não controladas

Relativas:

• DM não controlado

• Doenças autoimunes (ex: tireoidite)

Contra-indicações- Ribavirina:

Absolutas

• insuficiência renal

• anemia

• hemoglobinopatias

• doença cardíaca grave

• gravidez

• método contraceptivo não seguro

Relativas:

• HAS não controlada

• idade avançada

Hepatite Hepatite MedicamentosaMedicamentosa

Principais AgentesPrincipais AgentesQualquer agente pode potencialmente levar a hepatite Qualquer agente pode potencialmente levar a hepatite

medicamentosa. Aí vai uma lista dos principais:medicamentosa. Aí vai uma lista dos principais:

AlopurinolAlopurinol

AmitriptilinaAmitriptilina

AmiodaronaAmiodarona

AzatioprinaAzatioprina

HalotanoHalotano

AnticoncepcionaisAnticoncepcionais

IbuprofenoIbuprofeno

IndometacinaIndometacina

CetoconazolCetoconazol

MetildopaMetildopa

MinociclinaMinociclina

NifedipinaNifedipina

NitrofurantoínaNitrofurantoína

FenitoínaFenitoína

Ác. ValpróicoÁc. Valpróico

ZidovudinaZidovudina

RIP: Rifampicina, RIP: Rifampicina,

Pirazinamida e Pirazinamida e

IsoniazidaIsoniazida

FitoterápicosFitoterápicos

ParacetamolParacetamol

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Hepatites. VÍRUS A: 27nm; RNA; enterovírus VÍRUS B: 42nm; DNA; hepadnavírus VÍRUS C: 60nm; RNA; “flavivírus” VÍRUS D: 30nm; RNA; RNAvírus VÍRUS E: 34nm;