Instituto Tecnológico de Santo Domingo

Ginel Mesa 09-0211

Minerva Ramírez 09-0200

Sección 01

Dra. Dania Torres

Microbiología II

Virus de la hepatitis A

Santo Domingo; Rep. Dom.

07/junio/2011

Introducción

En esta ocasión vamos a hablar del virus de la hepatitis A, que es el virus que provoca el mayor porcentaje de las hepatitis conocidas. El virus de la hepatitis A (VHA) habitualmente causa un cuadro de hepatitis aguda, que origina diversos grados de inflamación de las células del parénquima hepático. El curso clínico de la enfermedad puede variar entre formas asintomáticas, las más frecuentes, hepatitis aguda y, excepcionalmente, hepatitis fulminante. Nunca evoluciona a hepatitis crónica.

Etiología

Hasta la Segunda Guerra Mundial no se reconoció completamente el origen vírico de la enfermedad que actualmente conocemos como hepatitis A. este término fue adoptado por la Organización Mundial de la Salud (OMS) en 1973 para denominar la enfermedad que hasta entonces se conocía como hepatitis epidémica o hepatitis infecciosa. Ese mismo año, El Dr. Stepehn Feinston, un médico general de Washington, Distrito de Columbia, consiguió identificar mediante técnicas de inmunoprecipitación y microscopia electrónica, identificar por primera vez el VHA, a partir de las heces de voluntarios infectados experimentalmente. El VHA forma parte de la familia Picornaviridae y siendo la única especie del género de los hepatovirus.

Inicialmente el VHA se clasifico como un enterovirus, género que agrupa los picornavirus que colonizan el aparato digestivo. Sin embargo, análisis más profundos de la homología de nucleótidos y aminoácidos entre este agente y los otros componentes de su grupo, así como su mayor resistencia a la acidez y a la temperatura o su difícil adaptación al cultivo celular con un crecimiento lento y ausencia de efectos citolíticos, llevaron a la conclusión de que el VHA es un picornavirus de características únicas, siendo clasificado recientemente como la única especie del nuevo género de los hepatovirus.

Se han identificado siete genotipos del VHA (del I al VII), que se distinguen entre ellos por tener menos del 85% de homología entre su secuencia de nucleótidos. Tres de los genotipos (IV, V y VI) se han aislado de primates, no humanos. Las cepas que infectan a la especie humana se distribuyen en cuatro genotipos (I, II, III y VII), aunque la inmensa mayoría pertenece al genotipo I y, en mucha menor cuantía, al genotipo III.

La infección natural del VHA se limita al hombre, al chimpancé y, potencialmente, a otros primates no humanos. El virus se transmite en general por vía digestiva y el período de incubación de la enfermedad es de 2 a 4 semanas. Solo se ha demostrado un serotipo de VHA entre todas las cepas humanas aisladas hasta el momento. Los anticuerpos contra el antígeno de la partícula vírica intacta, denominados anti-VHA, son neutralizantes y protegen de nuevas infecciones, es decir, confieren inmunidad de por vida.

De los estudios de infección in vitro se deduce que la fase de maduración de los viriones se lleva a cabo exclusivamente en el citoplasma de la célula hospedera. Por otra parte, en condiciones normales el VHA no produce efectos citopáticos sobre las células infectadas experimentalmente. Esto constituye un soporte adicional a las observaciones que sugieren que las lesiones celulares son causadas por la respuesta inmunitaria mediada por la célula, no por el virus per se.

Epidemiologia

La infección por el VHA es una de las principales causas de hepatitis en el mundo. La hepatitis A tiene una distribución universal, aunque su incidencia es muy variable según las distintas áreas geográficas del mundo. El VHA se encuentra en las heces de las personas infectadas y se disemina muy fácilmente por vía fecal-oral, ya sea por contacto directo entre personas o a través del agua o alimentos contaminados con aguas residuales, dando lugar con cierta frecuencia a brotes epidémicos. La eficacia de esta vía de transmisión está muy relacionada con los niveles de higiene de las personas susceptibles y, en general, con las condiciones socio sanitarias de los países. Por esta razón, la incidencia de esta infección es muy elevada en países del Tercer Mundo, mientras que es mucho menos en las áreas más desarrolladas del planeta.

En los países en vías de desarrollo, prácticamente todos los niños son infectados por el VHA antes de los 10 años de edad, cuando la enfermedad suele ser leve o totalmente asintomática, gozando de protección duradera contra la reinfección.

El VHA se encuentra en concentraciones elevadas en las heces de las personas infectadas desde unas 2 semanas antes del inicio de los síntomas clínicos. La concentración de virus en las heces va disminuyendo, y por lo general, ya no se detecta infectividad después de 1-2 semanas de la fase ictérica. Sin embargo, en algunos estudios se ha documentado la presencia de VHA en las heces de personas infectadas 4-5 meses después del diagnostico, aunque no es seguro que la infectividad persista por tanto tiempo. La diseminación del virus es mucho más fácil durante esta primera fase de la infección, por la mayor concentración de partículas en las heces y porque no se tiene conocimiento de la infección y, por lo tanto, no se pueden tomar medidas para evitar el contagio a otras personas.

En los últimos años se han comunicado varios brotes de hepatitis A en homosexuales masculinos. Sin embargo, se ha sugerido que el riesgo de infección se asocia principalmente con el contacto anal-oral, más que con la orientación sexual per se. El VHA también se transmite a través del agua o de alimentos contaminados con aguas fecales. En estos casos, a menudo, la infección se manifiesta súbitamente en forma de epidemia y es el resultado de la exposición a una única fuente común. Al virus ser eliminado por las heces fecales de las personas infectadas, este puede contaminar con facilidad medios acuáticos y persistir en ellos durante meses. De allí, que se han descrito numerosos episodios de hepatitis A por consumo de mariscos, especialmente mejillones, almejas y ostras, lo cual se debe a que estos moluscos lamelibranquios marinos son filtradores y pueden acumular grandes cantidades de VHA.

La transmisión parenteral es otra vía posible, aunque poco frecuente, la diseminación del VHA. Esta baja eficiencia se debe a que el periodo de viremia generalmente dura apenas 15 días. Además, como el VHA no ocasiona infecciones persistentes, el periodo de transmisión

percutánea es muy limitado. Hay mucha evidencia epidemiológica que ratifica que la vía parenteral no desempeña un papel importante en la diseminación del VHA en la comunidad. Sin embargo, se han comunicado casos de infección después de transfusión sanguínea o de plaquetas, o en hemofílicos tratados con factores de coagulación contaminados.

Replicación

El VHA se replica de manera semejante a otros picornavirus. Interacciona de manera específica con un receptor expresado en los hepatocitos y en algunos otros tipos de células. Sin embargo, a diferencia de otros tipos de células, el VHA no es citolítico y se libera por exocitosis.

Patogenia y anatomía patológica

El VHA se ingiere y es probable que llegue a la circulación sanguínea a través de la bucofaringe o el revestimiento epitelial de los intestinos para alcanzar su objetivo, las células parenquimatosas del hígado. El virus se replica en los hepatocitos y en las células de Kupffer. En estas células se producen virus que después se secretaran con la bilis y desde ahí llegaran a las heces. El virus se elimina en grandes cantidades con las heces, aproximadamente 10 días antes de que aparezcan los síntomas de ictericia o se puedan detectar anticuerpos.

Actualmente se piensa que los procesos que intervienen en la patogenia del VHA son fundamentalmente de origen inmunológico.

De hecho, el VHA no suele tener un efecto citopático en los cultivos celulares, y las alteraciones histopatológicas muestran una leve necrosis de hepatocitos, a pesar de que con técnicas inmunohistoquimicas es posible apreciar la infección de los hepatocitos, en la fase de replicación del VHA.

Se piensa que la lesión celular es causada por una respuesta inmunitaria, mediada por células, mientras que los anticuerpos circulantes intervendrían limitando la diseminación del VHA a los hepatocitos no infectados. De hecho, la inoculación de altas dosis de VHA en modelos animales de experimentación produce, en la primera semana, una discreta elevación en las pruebas de función hepática y es posible detectar anticuerpos VHA en los hepatocitos. Esta elevación moderada de las enzimas tiende a estabilizarse o, incluso, a descender a lo largo de la segunda y tercera semana tras la inoculación y concluido este periodo, vuelven a elevarse las enzimas hepáticas, coincidiendo con la aparición de anticuerpos en el suero del animal. Esta secuencia de hechos explicaría que la leve hepatitis inicial fue producida por efecto directo del virus,

mientras que la segunda, más intensa, estaría mediada por una respuesta inmunitaria. Además, la presencia de grandes cantidades de VHA dentro de los hepatocitos, antes del comienzo de la hepatitis propiamente dicha, se esgrime también como un argumento en contra de un efecto citopático directo del VHA.

Dado el curso habitualmente benigno que presenta la hepatitis A, no es necesario realizar biopsia hepática, ni para el diagnostico ni para el pronóstico, puesto que tanto el primero como el segundo son fáciles de determinar por las pruebas analíticas y las manifestaciones clínicas.

De forma similar a lo que ocurre en otras formas de hepatitis a se observan hepatocitos abalonados, necrosis celular focal o con fuente y reacción inflamatoria en los espacios porta, que aparecen distendidos por un componente celular de linfocitos y eosinófilos, mientras que el componente celular en los sinusoides está constituido por linfocitos, macrófagos y células de Kupffer.

Manifestaciones clínicas:

Manifestaciones hepáticas:

La infección por el VHA habitualmente produce un cuadro de hepatitis. Los síntomas iniciales más frecuentes son sensación de fatiga y cansancio generalizado, junto con anorexia, nauseas, vómitos y dolor abdominal; con menor frecuencia aparecen fiebre, cefalea, artralgias, mialgias y diarrea. Más del 90% desarrollan ictericia y coluria entre la primera y la segunda semana tras el comienzo de los síntomas; sin embargo, la infección anicterica es mucho más frecuente en los niños. Más del 90% de los menores de 5 años permanecen asintomáticos, pero el 70-80 % de los adultos presentan síntomas.

La fase prodrómica dura 1-4 días, con una media de 5-78 días, y habitualmente cursa de forma anicterica. En el 15% de los pacientes, los síntomas aparecen de forma brusca, con las manifestaciones indicadas anteriormente.

En general, con excepción de la anorexia, los síntomas prodrómicos tienden a ceder con la aparición de la ictericia, lo cual ocurre en el 70% de los pacientes; la ictericia tiene una duración aproximada inferior a 2 semanas y suele ir precedida de coluria. Tras su aparición, el prurito puede hacerse intenso y acompañarse de algunas de las manifestaciones extra hepáticas.

En el 60% de los pacientes, la recuperación clínica y bioquímica ocurre en un periodo no superior a 2 meses, aunque excepcionalmente se observan casos en los que la elevación de las cifras de transaminasas y bilirrubina se prolonga más de 12 meses. El 100% de los pacientes

están completamente recuperados a los 6 meses del comienzo de la enfermedad. El pronóstico de la hepatitis A es muy bueno.

Manifestaciones extra hepáticas:

Aparte de las manifestaciones clínicas ya descritas, con frecuencia a lo largo del curso clínico de la hepatitis A se presentan otras manifestaciones que no tienen relación directa con la afección hepática, como erupciones cutáneas, artralgias (dolores en las articulaciones) y, con menor frecuencia, vasculitis leucocitoclástica, glomerulonefritis y artritis.

La vasculitis cutánea afecta principalmente el área de las piernas y glúteos con un cuadro purpura. En la biopsia de piel se encuentra presencia de depósitos de IgM anti-VHA y complementos del sistema de complemento en las paredes de los vasos. La artritis muestra cierta predilección por las extremidades inferiores, y también se implica, como factor etiológico la IgM anti-VHA.

Otras manifestaciones extra hepáticas, menos frecuentes y probablemente en relación con inmunocomplejos, son necrólisis tóxica epidérmica, miocarditis de curso mortal, fracaso renal, neurosis óptica, mielitis transversa y polineuritis.

Las complicaciones hematológicas consisten fundamentalmente en trombopenia y anemia aplasica. Todas estas manifestaciones extra hepáticas, poco comunes, tienen mayor incidencia en personas que cursan con una forma clínica más agresiva.

Menos frecuentes aun, son las complicaciones cardiacas: bradicardia, prolongación del intervalo PR y aplanamiento de la onda T.

Las afectaciones de otros órganos, además de los ya mencionados, es muy poco frecuente y de modo excepcional se han comunicado algunos casos de síndrome de Guilliain-Barré, colecistitis, pancreatitis aguda, insuficiencia renal aguda, anemia hemolítica, agranulocitosis y pancitopenia.

Complicaciones

Aunque, como ya se ha mencionado, el curso clínico de la hepatitis a habitualmente es benigno y la mayoría de los pacientes están asintomático a los 2-3 meses del comienzo del cuadro clínico, en algunos pocos casos esta evolución puede verse alterada por la incidencia de complicaciones, algunas de ellas muy graves. Entre ellas cabe citar la hepatitis colestásica, la hepatitis recidiva y la hepatitis fulminante.

La hepatitis colestásica se caracteriza por fiebre, prurito e ictericia prolongada y su incidencia no supera el 6-7% de los casos de VHA. Esta forma evolutiva se caracteriza por una mayor elevación de las cifras de bilirrubina, mientras que los niveles de transaminasas no suelen aumentar tanto como en la forma no colestásica. El pronóstico es habitualmente favorable.

La forma recidivante se da tanto en adultos como en niños y su incidencia ronda el 10-12 % del total de casos. Habitualmente esta complicación presenta unas manifestaciones clínicas más benignas que el episodio inicial con una menor elevación de las cifras de transaminasas y bilirrubinas.

La complicación más grave es la insuficiencia hepático fulminantes, que se caracteriza por una afectación hepática aguda muy grave, con encefalopatía, en un persona sin patología hepática previa. esta solo pasa de 1 de cada 1000 casos, pero presenta una mortalidad del 80%. Mucho menos frecuente es el síndrome post-hepatitis, que se caracteriza por una prolongada sensación de malestar, niveles altos y persistentes de transaminasas y de IgM anti-VHA.

En el embarazo, la hepatitis suele cursar sin mayores complicaciones ya que en la mayoría de los casos el virus no afecta el feto, aunque en algunos casos puede incrementar el riesgo de distrés fetal, ruptura prematura de la membrana vitelina y bajo peso al nacer. Si un feto es infectado con hepatitis A, pueden presentar síntomas físicos muy leves.

Diagnostico

Clínicamente, la hepatitis A es indistinguible de otras formas de hepatitis vírica. Las pruebas de función hepática y, especialmente, los niveles de las transaminidasas son métodos muy sensibles para valorar la lesión hepática, pero no son específicos para la hepatitis A.

El diagnostico de la hepatitis A se confirma con la detección de IgM e IgG especifica. Estos anticuerpos pueden detectarse cuando se realiza una evaluación inicial del paciente y habitualmente ya están presentes cuando se produce la elevación de las cifras de GPT.

Las técnicas más empleadas son el radioinmunoanálisis y el enzimoinmunoanalisis. La IgM anti-VHA permanece positiva en la mayoría de los pacientes durante los primeros 3-6 meses, y en el 25% de ellos puede detectarse incluso a los 12 meses.

Una o dos semanas antes de que se desarrollen los síntomas de la enfermedad, puede aislarse el VHA u otros antígenos víricos en las heces de los pacientes con enfermedad aguda. La PCR se ha mostrado como una técnica muy eficaz cuando se requieren pruebas muy sensibles a la presencia de VHA. El cultivo de células, aparte de la dificultad que conlleva, es demasiado lento y costoso, por lo que no se emplea en el diagnostico clínico sistémico.

Tratamiento y profilaxis

Actualmente no existe un tratamiento específico para la hepatitis A y, salvo en los casos de hepatitis fulminante, el tratamiento es puramente sintomático, como en las restantes hepatitis víricas de curso benigno. Las acciones se dirigen a la prevención, bien pasiva, mediante la inmunoprofilaxis con inmunoglobulina, o bien activa, mediante la vacunación.

La inmunoglobulina es un concentrado de anticuerpos procedentes de plasma humano, 0,02 ml/kg por vía intramuscular en el periodo comprendido entre las dos semanas después de la exposición.

La estrategia más eficaz para la prevención de la hepatitis a es la vacunación con VHA inactivados. La vacunación está indicada en toda persona mayor de 1 año de edad. Prácticamente carece de efectos secundarios, ya que solo presentan cefalea y fiebre en menos del 10% de los vacunados. No existen estudios suficientes sobre la vacuna en mujeres embarazadas, pero como se trata de un virus inactivado, se piensa que esta población sea segura.

El esquema terapéutico consiste en dos dosis, una primera dosis que confiere inmunidad por un periodo no menos a 1 año, y la segunda dosis aplicada a los 6 o 18 meses de la primera y confiere inmunidad por los siguientes 10-15 años. En la mayoría de las personas la vacunación protege a las 2 semanas de la administración de la primera dosis.

Conclusión

Este virus, pertenece a la familia de los picornavirus, del género hepatovirus. Es una de las principales causas de hepatitis en el mundo.

La hepatitis A es una enfermedad infecciosa causada por el virus de la hepatitis A (VHA) caracterizada por una inflamación aguda del hígado en la mayoría de los casos. La hepatitis A no puede ser crónica y no causa daño permanente sobre el hígado (ya que actualmente se piensa que los procesos que intervienen en la patogenia del VHA son fundamentalmente de origen inmunológico), seguida de una infección, el sistema inmune produce anticuerpos en contra del virus de la hepatitis A y le confiere inmunidad al sujeto contra futuras infecciones.

Los síntomas iniciales más frecuentes son sensación de fatiga y cansancio generalizado, junto con anorexia, nauseas, vómitos y dolor abdominal; con menor frecuencia aparecen fiebre, cefalea, artralgias, mialgias y diarrea. Más del 90% desarrollan ictericia y coluria entre la primera y la segunda semana tras el comienzo de los síntomas; sin embargo, la infección anicterica es mucho más frecuente en los niños. Más del 90% de los menores de 5 años permanecen asintomáticos, pero el 70-80 % de los adultos presentan síntomas.

La hepatitis producida generalmente no provoca complicaciones, pero hay casos extraños en que si, siendo estas: la hepatitis colestásica con una incidencia de 6-7%. Otra complicación es la hepatitis recidivante, la cual ocurre en un promedio de 10-12%. Por último, y la menos frecuente de todas las complicaciones, es la insuficiencia hepática, pero esta solo pasa de 1 de cada 1000 casos, pero presenta una mortalidad del 80%. El tratamiento, generalmente es sintomático, exceptuando los casos en que incluyan complican complicaciones.

La transmisión ocurre por agua contaminada o alimentos contaminados y en algunos países puede ser importada cuando se viaja a zonas de alto riesgo. La vacuna contra la hepatitis A es actualmente la mejor protección contra la enfermedad. Esta puede será administrada a partir de los 12-24 meses, con un esquema indicado de dos dosis por vía intramuscular, la segunda de 6-12 meses luego de la primera.

Referencias bibliográficas

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