Embed Size (px)
Citation preview
HepatitisCVirus
Gruppe14
3.Semester
Alisha.S.Chauhan:54193
MursalHosseini:55662
EmelCaglar:55665
SabaAli:54201
ShehlaAkhtar:54192
Vejleder:MartinS.Pedersen
Hus:14
Sted:Roskildeuniversitet
Dato:Mandagd.21.12.2015
2
Indholdsfortegnelse
HepatitisCvirus.................................................................................................................................3
Indledning.......................................................................................................................................4
Problemfelt....................................................................................................................................4
Problemformulering........................................................................................................................5
Målgruppe......................................................................................................................................5
Afgræsning......................................................................................................................................5
Semesterbinding.............................................................................................................................6
Metode............................................................................................................................................6
Teori................................................................................................................................................7
Naturvidenskabelige.......................................................................................................................7
Samfundsfaglige...........................................................................................................................14
Diskussion.....................................................................................................................................20
Konklusion.....................................................................................................................................23
Perspektivering.............................................................................................................................24
Referenceliste................................................................................................................................25
Begrebsliste...................................................................................................................................29
Bilag1:Lovgrundlagforstofmisbrugerebehandling.....................................................................31
Bilag2:InterviewmedoverlægeogAssociateprofessorKristianSchønning...............................32
Bilag3:Unesco:Innovation,technologyandscience...................................................................38
3
HepatitisCvirus Abstract
HepatitisCvirus(HCV) isachronicdisease,whichaffectsmorethan170million individuals,and
the prevalence is growing. HCV is associated with significant mortality and morbidity and is
transmitted by blood contact. Drug users, healthcareworkers, and patients who require blood
transfusionsareatahigherrisktocontractthedisease.Thereiscurrentlynovaccineavailablefor
HCV, and this paper investigates the scientific and social factorson the reasonbehind this.We
investigatethesevariousfactorsbyperformingaliteraturereviewonpubmed,nationalinstitutes
of health (NIH), and various other sources on the internet. After a thorough evaluation of the
availableliterature,wehavefoundthattherearecurrentlynovaccinesforHCVduetoitsinherent
ability tomutate rapidly. HCV can thus negate stimulation of the immune system tomount an
effective response. In addition, we have also discovered that there is very little funding for
research and development of an effective vaccine. An HCV vaccine would bemuchmore cost
effective in comparison to current treatments available today. A prophylactic approach to this
diseasewouldbeimmenselybeneficialglobally,andwouldcatertotheunderservedpopulation.
PreventingspreadofHCVcouldreducecostsofthehealthcaresystemworldwide.
4
Indledning
Idette3.semesterprojektfokuseresderpåHepatitisCvirus (HCV),somerensmitsomsygdom,
dertransmitteresviablodet.Infektionenersomregelasymptomatiskdvs.atpatientenerbæreraf
sygdommen,menopleveringensymptomer.Mereend170mio.individererinficeretmedHCV,og
3 mio. bliver inficeret hvert år, hvilket udgør et stort sundhedsproblem (1),(2).
EnfemtedelafHCVinficeredemenneskererramtafenkortvarigakutinfektionogfirefemtedele
afenkroniskinfektion.IDanmarkerderca.17.000-20.000mennesker,somerinficeretmedHCV,
menkunhalvdelenafdemerdiagnosticeretmedsygdommen(3).
ForekomstenafHCVietudviklingslandsomEgyptenerbetydelighøj.Udfranogleundersøgelser
dererforetaget,erdetvistat22%afEgyptensbefolkningersmittetmedHCV.Demange
inficeredeiudviklingslandendeerforbundetmeddårligscreeningafblodproduktersamtgenbrug
afsprøjter(4).
Projektet tager udgangspunkt i at undersøge de naturvidenskabelige samt samfundsrelaterede
faktorerderharmedført,atdetstadig ikkeharværetmuligtatudvikleeneffektivvaccinemod
HCV(5).Enaf faktorerneer,atHCV-genometbeståraf7genotypersomervarierende,grundet
nukleotidsekvenserne.HCVGenometmutererofte,hvilketvanskeliggørudviklingenafenvaccine
medenlangvarigimmunitet(6).
Flere studier har vist en økonomisk nedprioritering af HCV, selvom antal af inficerede individer
stiger med tiden (7). Nedprioriteringen stiller etiske spørgsmål i henhold til et samfundsfagligt
synspunktpåvaccineudviklingen.
Problemfelt
DerfindesidagkunvaccinertilforebyggelseafHepatitisAogB.Forskningenindenforudviklingen
afenvaccinemodHCVinfektioner,harefter20år ikkevistnogensucces.Detteharmedført,at
man ikke er i stand til at forebygge infektionerne med vaccine på nuværende tidspunkt. I
samfundetharderprimærtværetfokuspåsygdommesåsomAIDSogkræft,hvilkethargjort,at
5
forskningeniHCVerblevetmindreprioriteretlavere.DennuværendebehandlingforkroniskHCV
harenbegrænseteffektivitet, foreromkostningerne forbehandlingeneruoverkommeligtdyre,
fordeflestemenneskeriudviklingslandende.
Idennerapportbeskrivesdebiologiskefaktorerderspillerenrolleindenforproblematikkenmed
udvikling af en vaccine mod HCV. Sidst i rapporten inddrages desuden den samfundsmæssige
relevansogvisseetiskeproblemstillinger.
Problemformulering
HvorforhardetikkeværetmuligtatudvikleenvaccinemodHCV,oghvorforerudviklingeninden
for vaccineforskningen med henblik på HCV blevet mindsket, selvom det er et problem på
verdensplan?
Målgruppe
Målgruppen for dette projekt er primært folk som har interesse for sygdomslære, særligt
samfundsvidenskabeligeproblemstillingermedfundamentinaturvidenskaben.Desudenpatienter
somerinficeretmedHCVogderespårørende.
Derudover politikere, der reelt også har en rolle i, hvorvidt der skal investeres i forskningen af
HCV.Deheltgrundlæggendenaturvidenskabeligetermervilikkeuddybes,damålgruppenantages
at have en basal forståelse indenfor mikrobiologi herunder HCV. Desuden kan rapporten også
henvendesigtilstuderendepå3.semesterellerfolk,derharinteresseforsygdomslæreiforholdtil
detsvidenskabsteoretiskeaspekt.
Afgræsning
Inden for HCV er der ikke lagt særlig meget vægt på den naturvidenskabelige del, grundet
semesterbindingen.DogvilderkortredegøresforHCV-genomet,deforskelligegenotyper,akutog
kroniskHCV,hepatitisAogB, immunsystemetog transmissions faktorerne.Derer redegjort for
ovenståendeemnerietomfang,somernødvendigtforforståelsenafrapportensomenhelhed.
IdensamfundsvidenskabeligedelerderlagtfokuspådenøkonomiskeprioriteringafHCViforhold
til andre sygdomme herunder HIV. Derudover er transmissionen højst udbredt blandt
6
stofmisbrugere,somerdengruppeafHCVinficerede,hvorderherunderlæggesvægtpådanske
misbrugere.Desudenerdeforskelligebegreberfremhævetogsenerebeskrevetibegrebslisten.
Semesterbinding
Dette projekt opfylder semesterbindingen, da der arbejdes med en problemstilling, der har
grundlagidetnaturvidenskabeligefagfelt.Underdetteinddragesensamfundsfagligsamtetetisk
perspektiv,foratskabetilknytningtilvidenskabsteori.Udoverbiologiskefaktorererderogsåvisse
samfundsfaglige faktorer samt etiske aspekter relateret til problemstillingen. Derfor kan vores
biologiskevidenfraNaturvidenskabeligBacheloranvendesienkombinationmedsamfundsfagog
etik.
Metode
For at besvareproblemformuleringen, vil vi primært udføre internetsøgninger, hvor vi vil hente
vores ressourcer bl.a. fra naturvidenskabelige baseret hjemmesider, som pubmed, NCBI, som
primært har forskningsartikler, reviews og kliniske studier. Vi vil herudover under den
samfundsfaglige del anvende NIH’s statistikker, som vil muliggøre, at finde sammenhænge og
mønstreidataskausalitet(årsagssammenhæng).ViudvælgertalforHIV/AIDS,Cancer,Hepatitis
a,bogcfra2011til2016,somviserhvormegettilskudhvertområdeharfåethvertår.Dettevil
give os et overblik over hvormeget, der er blevet bidraget til de forskellige udpeget sygdoms
områder,dervilblivesammenlignetogfortolket.
Derudoverharvibenyttetdenkvalitativemetode,hvorvihar interviewetoverlægeogassociate
professorKristianSchønningfraHvidovreHospitalogKøbenhavnsUniversitet.Dettehargivetos
enstørrevidenoghermedendybereforklaringforvoresproblemfelt.Desudenfikviogsåviden,
somviikkeselvhavdetænktpå,hvilketvarenfordelvedatanvendekvalitativeinterviews.Dette
hargivetosendybereforklaringforvoresproblemfeltogomkringdetingviselvikkehavdetænkt
på,hvilketvarenfordelvedatanvendekvalitativeinterviews.
7
Teori
Naturvidenskabel ige HepatitisCviruseretenkeltstrengetpositivRNA-virus(ss+RNA),someretklassificeretmedlemaf
slægtenHepacivirusindenforFlaviviradefamilien(5).HCVinficererhepatocytter(leverensceller)
ogkanforårsagekroniskinfektion,somkanvidereudviklesigtillevercancer.Leverensfunktioner,
atrenseblodetforgiftstofferogfornyhepatocytterne,når leverenbeskadeliggøres. I tilfældeaf
alvorligeskadermedføresardannelse(cirrose),hvilketresultereri,atleverenikkeeristandtilat
producere nye hepatocytter. Hepatitis C kan forekomme som en kortvarig sygdom (akut) eller
langvarigsygdom(kronisk).
Akut-fasen opstår indenfor de første seks måneder og kan udvikle sig til kronisk infektion
efterfølgende. Det estimeres, at 20 procent af de patienter, der er i akut-fasen, har et
immunresponsdereristandtilatbekæmpeinfektionen(8).
Deflestemennesker,dererdiagnosticeretmedkroniskHCVopleverførstsymptomer,nårleveren
begynderattagealvorligskade(8),(9).
8
Figur1illustrerer,hvordanHCVudviklesikroppenienca.20-årigperiode.
Figur1:AkutHCV-infektionbliverfjernetafimmunsystemethos20%afdeinficeredeførdennårat
udviklesigtilkroniskHCV.Deresterende80procentHCV-inficeredeudviklerkroniskHCV.Mange
kroniskHCV inficerede oplever ingen symptomer, hvilket kan tage op til tyve år at opdage. Ved
langvariginfektionikroppenbegynderleverenattageskade,isærcirrose.(10)
Derfindesfemforskelligehepatitisvirusser(A,B,C,D,E),somalleforårsagerinfektionileveren.
HCVerinddeltisyvgenotyper.Genotype1og2stammerfradetafrikanskekontinent,hvorefter
det har bredt sig ud til hele verden. HCV transmissionen i USA er hyppigt gennem
blodtransfusionerhosstofmisbrugere.
Genotype 3 stammer fra Indien og Sydøstasien og har især bredt sig til Europa og Australien.
Derimodergenotype3enretsjældenvirustypeiUSA.
Ud af disse genotyper er især genotype 1 fremtrædende, da den udgør 70-75 % af alle HCV
tilfælde iUSAog ca. 60% i Europa.Der er en stigende forekomst af genotype4 i Europa, som
9
normalt forekommer i Egypten samt i det nordlige Afrika. Genotype 5 er påvist i Sydafrika og
genotype6iSydøstasien.Udbredelserneafgenotyperne1,2og3iDanmarksersåledesud(11):
• Genotype1:50%
• Genotype2:10%
• Genotype3:40%.
HCV genotyperne har en variation på 30-35% i nukleotidsekvenserne og repræsenterer store
genetiske forskelle (5). HCV genomet muterer med en hastighed på 10-5 – 10-4 per.
replikationscyklus(1),dvs.atderforekommerændringeridetgenetiskemateriale,somforårsager
at immunforsvaret ikke kan bekæmpe virusset. De forskellige variationer kan defineres som
”quasi-species”(12).Dennevariationmedførergenetiskheterogenitetafvirusset.(13)
HCVRNA-strengenkoderforvirussetsgenetiskemateriale,somtranslateresafribosomerneidet
endoplasmatiskeretikulum(ER)tiletpolyproteinbeståendeaf3strukturelle(S)proteiner(C,E1
og E2) der finder sted på 5’ UTR (ikke translateret område), ved N-terminalen og 7 ikke-
strukturelle(NS)proteiner(p7,NS2,NS3,NS4A,NS4B,NS5AogNS5B)derfinderstedpå3’UTR,C-
terminalen.Virusseteromringetafetnukleokapsid,derindeholderRNA-strengen,somkoderfor
ca.3000aminosyrer.
Proteinerneharhverderesfunktion,mendestrukturelleproteinerudtrykkesspecieltpåvirussets
form.Core(C)ervirussetskerne.Deterennukleokapsid,derindeholderogbeskytterdetenkelt-
strengede RNA. E1 og E2 er glycomembranproteiner, der udskilles af værtsceller. p7 er et
membranpeptid, der fungerer som en barriere, som sørger for adskillelse af de strukturelle og
ikke-strukturelleproteiner.NS2erettransmembranprotein.NS3erenproteaseco-factor.NS4A
eretpolypeptid.NS4Beren cofactor.NS5Aer cofactor forNS5B.NS5BerenRNApolymerase,
somreplikererhelegenomet(Figur2),(14).
10
Figur2ermodificeretfra(15).HCV-polyproteinetbeståraftrestrukturelle(S)proteiner:Core(C),
membranproteinerne(E1ogE2)ogsyvikke-strukturelle(NS)proteiner:p7,NS2,NS3,NS4A,NS4B,
NS5A og NS5B. Proteinkapslen Core (C) indeholder RNA-strengen der koder for det genetiske
materiale. E1 og E2 er glycoproteiner, der udskilles af værtcellens signal peptidaser. p7
(viroprotein) er et kort peptidmembran, der separerer de strukturelle proteiner fra de ikke-
strukturelleproteiner.NS2erettransmembranprotein.NS3erenproteaseco-faktor.NS4Aerco-
faktorforNS3-proteaseaktiviteten.NS5Aerco-faktorforNS5B.NS5BerenRNA-polymerase,som
hartilopgaveatreplikerehelegenomet.
På HCV genomet findes der hypervariable områder (HVR), som er det område, hvor der
forekommer mest genetisk variation på genomet. HVR omfatter kernen (C) og
glycomembranproteinerne(E1ogE2).
E2indeholderregionenafdeførste27aminosyrer,somerdetmestvariableområdepågenomet.
HVR udgør en vigtig rolle for både HCV’s adgang til værtsceller og undvigelse af værtens
immunrespons. HVR er involveret i bindingen af HCV-membranproteiner til celleoverfladens
glycosaminoglycaner og faciliterer interaktion mellem virusset og værtscellen.
11
Mutation iHVR kan opstå på grund af immunpresset, som spiller en vigtigt rolle i etablering af
vedvarendeinfektionogfremgangenafsygdommen.
Påaminosyresekvenserne16-24findesderneutraliserendeepitoper,somernødvendigeforHCV’s
adgang til værtscellen. Epitopernes variation resulterer det i, at virusset kan undslippe de
eksisterendeneutraliserendeantistoffer fra værten.Antistoffernehar til opgave, atbinde sig til
virussetsantigenersomvilledetilbekæmpelsenafvirusset(16),(17).
HCV har udviklet en del effektive forsvarsmekanismer, der forårsager, at HCV er i stand til at
overleve immunresponset. HCV’s undvigelsesmekanismer påvirker både det adaptive og den
innate (medfødte) immunrespons, hvilket sker ved påvirkning af det naturlige
celle-eliminationsrespons(5).
Immunsystemet
Immunsystemet har til opgave, at beskytte kroppen mod inficerende mikroorganismer
(patogener),somkanforårsagesygdomme.Derfindestoformeforimmunsystem,detinnateog
det adaptive immunsystem. Når immunforsvaret kæmper imod fremmede mikroorganismer,
kaldesdetteinflammatoriskrespons.
Detinnateimmunsystembestårafhvideblodceller(makrofager),someristandtildræbe
mikroorganismervedfagocytose.Fagocytoseerenproces,hvorfremmedeorganismeroptagesvia
endocytose(cellersoptagelseafvæskeogmakromolekylernefraomgivelserne).Detforegårved,
atdefremmedeorganismerbindersigtilmakrofagersoverflade(18).
Det adaptive immunsystem genkender fremmede mikroorganismer, som kroppen tidligere har
væretudsatfor.DetadaptiveimmunsystembestårafB-cellerogT-celler.B-cellerkanforekomme
somhukommelsesceller,somhuskerdeforskelligefremmedemikroorganismersomtidligerehar
trængt ind i værten. T-celler kan skelne mellem raske og syge celler ved hjælp af major
histocompatibilitycomplex(MHC),somfindespåoverfladenafdeflesteafkroppensegneceller.
Detsystemiskerespons
Detsystemiskeresponsharfunktionenatadvarekroppennåretfremmedmikroorganismeertil
stede. En anden type T-celler, som kaldes cytotoksiske T-celler genkender antigen MHC-I
12
komplekser og fjerner de celler som de fremmede organismer har invaderet. Eliminationen af
disse celler kan ske ved udsendelse af stoffer der får cellen til begå apoptosis (programmeret
celledød).
Transmissionsfaktorer
HepatitisCtransmitteresgennemblodetogspredesnormaltviablodet(5).
De fleste transmissioner med HCV foregår ved bl.a. at dele kanyler eller udstyr til at injicere
ulovlige stoffer. Derudover er der også mulighed for at blive smittet gennem Parenteral
eksponering.
ForskellenpåHepatitisAogBiforholdtilC
HCV genomet har en høj nukleotidsekvens på 30-35 procent mellem de forskellige genotyper,
hvorimodHepatitis B Virus (HBV) genomet har en genetisk variation på 8% (5). Den genetiske
variationerhøjesthosHCV,hvilket kanværeenafårsagerne til, atder ikkeereneffektivHCV
vaccine. Derimod kan den lave variation for HBV være en grund til, at det har væretmuligt at
kunnefremstilleenvaccinemodHBV(5).
HCVharudviklet immun-undvigelsesmetoder,på50-80procent,hvilket resultererenmegethøj
risiko for kronisk infektionefterakut-fasen. Imodsætning tilHCV ligger risikoen forudviklingaf
kroniskHBVpå5-10procentefterakutHBVinfektion.
DeterlykkedesatudvikleenHBVvaccine,somindeholderHBVoverfladeantigener.Udviklingen
afHBVvaccinenblevensucces,vedatoprensevirussetfrainficeredekilderoginaktiveredet(1).
HepatitisAVirus(HAV)harenpositivenkeltstrengetRNAtilfællesmedHCV(19).Idagfindesderen
vaccineforHAV,menderimodfindesderstadigikkeenforHCV.VaccinenforHAVhedder
“havrix”,somharenbeskyttelsestidoptil30årmedenprispå545kroner(20).Vaccinen
indeholderoprenset,inaktiveretHepatitisAvirus.ForskellenmellemHCVogHAV,liggerbl.a.iat
HCVharenydremembranogglycomembranproteiner,hvorimodHAVgenometikkeharenydre
membran(19).EnandenforskeleratHCVmutererhurtigereendHAV,hvilketogsåerenhindring
iatfindeenvaccine(21).DerudoverkanHAVikkeforekommeienkronisktilstandligesomHCV.
13
Etik
Idetteafsnit redegøresder forde2etiskegrundprincipper:“PligtetikogNytteetik”.Udfradisse
etiske holdninger vil det i diskussionsafsnittet blive argumenteret for, hvilke etiske
problemstillinger,dererrelevanteiforholdtiludviklingenafenvaccinemodHCV.
Pligtetik
I Pligtetikken, fokuseres der på individets gode vilje og intentioner. Denne form for etik har
primærtgrundlagiindividetsmoralogfornuft.
EmanuelKantstårfordetkategoriskeimperativderindebærer3hovedsætninger:
1.Manskalbehandleandresommanselvvilbehandles.
2.Manskalikkeudnytteandre.
3.Manskalikkebehandleetmenneskesometmiddeltiletmål–f.eks.skalmanikke
lyve.
Pligtetikken har et idealistisk billede af verden, som omfatter, at det gode liv skal indebære
retfærdighedogskalkunnegældeuniverselt.
Eks:“Jegbørhjælpesultendemennesker,dajegselvønskeratandremenneskerhjælpermig,hvis
jegsulter”(22).
Nytteetik
Utilitarismenellerogsåkaldetnytteetik,stårimodsætningtilpligtetikkenogEmanuelKant.
I nytteetikken er hovedsætningen “størst mulig lykke, til størst muligt antal individer”. Alle
individerspræferencerogfølelseraf lystogsmerteskalafvejes i forholdtilhinanden ien”cost-
benefit”analyse.Hensigtenbaghandlingenersåledesirrelevant.
F.eks.Enlægederharxantalkr.Atkøbemedicin/udstyrfor.Lægenkanbrugedempåenmand,
dervarførstikøen,ellerpåtiandredererligesåsyge,menbilligereatkurere.Hvadvilmangøre?
Nytteetikenerkritiskoverfordegodeintentionerogdengodevilje,somerfremtrædendeinden
forpligtetikken.Nytteetikkenfølgeridealetomdetgodeliv,menderlæggesfokuspåhvorstoren
værdioggavnfxforskningsresultaterhar,samthvilkekonsekvenserdetmedførerforsamfundet:
Godeellerdårlige?Fleregodeenddårlige?Ellerfleredårligeendgode?(22).
14
Samfundsfagl ige Idetteafsnitvilderredegøresfordesamfundsfagligeforhold,somharenindflydelsepåfremskridt
mod udviklingen af en effektiv vaccine mod HCV. Herunder spiller prioriteringen af andre
sygdomme,såsomHIV,iforholdtilHCVenbetydenderolle,somforklaresifølgendeafsnit.
HumanImmundefektVirus(HIV)erenvirus,derforårsagerAcquiredImmuneDeficiency
Syndrome(AIDS).BegrebetHIVdefinerer,atvirussetangribermennesker,somskaderkroppen
vedatødelæggeimmunforsvaret.
HIVsmitter,hvismanharværetikontaktmedblod,sædellerskedesekretfraenHIV-smittet.
NårHIVangriberimmunforsvaret,overføresdensarvematerialeiforskelligedeleafværtensceller,
dadenikkekanformeresigudencelleregulering.Efterplaceringafarvematerialeticellen,
producererCD4+,nyeHIV-partikler,somkaninvadereandreCD4+-celler.Detteforårsagerfærre
celler,derkansignaleretilimmunforsvaret,hvilketmedførerennedbrydningafimmunforsvaret.
PånuværendetidspunktfindesderikkeenvaccinemodHIV,menendelbehandlingerder
forhindrertransmissionafHIV.
HCVogHIVharetparfællestransmissionsfaktorer,ogdererikkeudvikletenvaccinefornogenaf
dem,dogprioriteresHIVmereiforholdtilHCV.Detteviluddybesifølgendeafsnit.
Tabel 1 som er udgivet d. 5 februar 2015, viser en oversigt over den årlige (2011-2016) støtte
indenforforskelligeforskningsområderbrugtafNationalInstitutesofHealth(NIH).Tabellenviser
forskellenpåbudgettet,derinvesteresiforskningenafHepatitisCiforholdtilcancerogHIV/AIDS.
Derinvesteresca.5.500mio.dollarstilcancer,ca.3.000mio.dollarstilHIV/AIDS,ogca.112mio.
tilHepatitisC(gennemsnitligvurderet).Dvs.derinvesteresvæsentligtmeretilcancerogHIV/AIDS,
endtilHCV.Desudensesdetpåtabel1,at investeringen iHepatitisAogB i forhold tilC falder
medtiden.
Et studie viser at diagnosticering og behandling af HCV er lav i Europa (20). Et andet Review
afslører(20),atdererendellandeiEuropa,somikkeharinvesteretnokiundersøgelse,guidetil
behandlingogforebyggelseafHCV(23).
15
Tabel1ermodificeretogerudgivetafNIH,somerendelafU.S.DepartmentofHealthandHumanServices,somer
nationensmedicinalforskningscenter.Dogvisertabellenikke100procentafNIH’sbudgetterindenfordeforskellige
forskningsområder,dadekanhavefåetpengeandrestederfra(24).
Iøjeblikketerder34mio.mennesker,somerinficeretmedHIVpåverdensplan(25)og170mio.
menneskerinficeretmedHCV(1),hvilketerfemgangesåmangeiforholdtilmenneskerinficeret
medHIV.
I 2014 var der omkring 14,5 mio. mennesker diagnosticeret med cancer, og der forventes en
stigningtilnæsten19millioneri2024(26).
OverordnetsåerfleremenneskerinficeretmedHCVendcancerogHIV/AIDStilsammen.Hvertår
dør500.000menneskerafkroniskHepatitisC(27).I2010døde8.mio.menneskerafkræft(28)og
i2011døde1,7mio.menneskerafAIDS-relateredeårsager(25).
EtandetstudiemodsigeratdødelighedafHIVerhøjereendHCV.I2007registreredesca.2,4mio.
dødsfaldiUSA,hvorHCVhavdedenhøjestedødelighediforholdtilHBVogHIV-infektioner(figur
3).Dogerdødsfaldeneregistreretoptil2007,hvilketgørdetsværtatforholdesigtil,nårdeandre
pågældendestudierefter2007viserandretal(29).
16
Figur3viserdødelighedsprævalensafHIV,HepatitisCogHepatitisBfra1999til2007.Iåret2006skerder
bemærkelsesværdiændringafdødsfald,idetdødelighedafHepatitisCoverstigerHIV.DødsfaldafHepatitis
Berforholdsviskonstantfra1999til2007.
DaHCVtransmissionsfaktorenprimærterhøjthosstofmisbrugere,vilderidetteafsnitredegøres
fordennegruppe.Hermedvilfokussetliggepådedanskestofmisbrugereindenforogudenfor
behandlingssystemetsamtstofmisbrugereifængsler(30).
DaHCVsmittergennemblodet,kanintravenøsestofmisbruger(PeopleWhoInjectDrugs-PWID)
nemtblive smittet,pga.dårlighygiejne i forbindelsemedgenanvendelseaf injektionsværktøjer.
DenhøjesterisikoforHCVinfektionseshosstofmisbrugere,hvordenigennemsnitliggerpåover
67%ideflestelande(31).
Transmissionenafvirussetermegetvarierendepåverdensplanfraca.10%til97%,menliggeri
gennemsnitpå50%(30).
HCV transmissionenermeget varierende,daden i nogle lande liggerpå10%ogandre97%. I
gennemsnittetliggertransmissionenafvirussetblandtbefolkningenpå50%.
IDanmarkerderca.90%afintravenøsestofmisbruger,somerinficeretmedHCV,hvorheraf
17
65-80% af de smittede udvikler kronisk infektion. Der er omkring 27.000 stofmisbrugere I
Danmark, hvor det menes, at det kun er halvdelen, som er indskrevet i behandlingssystemet
(32),(33).DennehøjeforekomstafHCVinfektionblandtintravenøsestofmisbrugereharikkefået
særligmegetfokus,mensiden2007blevdetetansvarligtområdeforalledanskekommuner(34).
Stofmisbrugereibehandlingssystemet
Siden1996harderværetenmarkantstigningafHCVinficeredepatienterblandtstofmisbrugere,
som blev registreret i sundhedsvæsenet. Herefter lavede sundhedsstyrelsen en national
handlingsplan,somblevvideresendttilalledanskekommuner(bilag1).
Stofmisbrugereudenforbehandlingssystemet
En stor del af stofmisbrugere er ikke registreret i narkobehandlingssystemet. De har sjældent
kontakt til sundhedsvæsenet f.eks. gennem personlig læge eller hospitaler. Denne gruppe
misbrugereersværestatfåkontakttil,hvilketogsåbetyder,atviharethøjereantalaf
HCV-inficeredepatienterudoverdemderererkendtibehandlingssystemet.
Stofmisbrugereifængsel
I fængsler er der et skjult stofmisbrug af ulovlige stoffer, hvor udstyret for at indtage stofferne
blivergenavendt.Dehar ingenmulighed forat renseudstyret,hvilketbetyder,atdererhøjere
chanceforatblivesmittetmedHCV.
Udfordringer for at teste en vaccine i PWIDer betydeligeogbestår af øget risiko for død (pga.
traumerogoverdosis),indespærring,hyppigeændringerikontaktoplysningerogsocialustabilitet.
Dissevanskeliggørudviklingenafenstabilvaccine(8).
18
Forskningenindenforforskelligedeleafverdenen.
MennesketerhepatitisCvirussetsnaturligevært.Forskereverdenoverprøveratfindefremtilen
muligvaccineforatforebyggeHCVinfektion.Udovermennesketkanchimpansersomdeneneste
andetlevendeorganismeogsåinficeresmedHCV(35).
DeterdogforbudtatbrugechimpansersomforsøgsdyriEU.Hvisdetteernødvendigtsåskaldet
dokumenteresatdenønskedevidenforskernegernevilopnåkunkanfåsmedforsøgmed
chimpanser(36).
BehandlingenafHCVbegyndtei1990’ernemedinterferon-alfa,somikkevareffektivnoktilat
forebyggeHCVinfektionen.Herefterharforskerneprøvetenten,atforbedreinterferon-alfaeller
findealternativebehandlingsmulighedersåsomribarivin(27).Detharderudoverværetsværtved
atdyrkevirussenicellekultursystemer,dadervarmangelpåvidenomkring,hvordanHCV
inficererencelleoglevedygtighedenafden(37).Detprimærefokuseratfindeeneffektivvaccine,
someristandtilatfremkaldelangvarigimmunrespons.Foratnåfremtileneffektivvaccine,har
derværetforskelligeprojekterigangrundtomkringiverdenen.Deharallehaftforskellige
fokusområdersåsomtransmissionsvejeneafHCV.
Derudover har der været kliniske forsøg med raske frivillige individer og smittede patienter.
ForsøgetbestodaffaseI/II,hvormanhararbejdedemed4forskelligevaccinestrategier,herunder
DNAogvektorbaseredevaccinerogpeptidogrekombinanteproteiner.Undersøgelserneharvist
atnogleafvaccinernefremkaldteantiviralimmunitet(14).
En peptidvaccine kan være en hvilken som helst vaccine, som immuniserer en fremmed
mikroorganisme. Ofte fremstilles peptiderne syntetisk, (så de minder om det fremmede
mikroorganismes naturlige peptider), da der ikke er risiko for, at der opstår mutationer ved
syntetiskepeptider(38).
Rekombinantproteinvaccinerindeholdeantigenerproduceretafenoprensetmængdeaf
mikroorganismer(patogeneorganismer)(39).ManprøvedeatudvikleenHCVvaccine,dervar
rettetmodgenereringafetrekombinantprotein.RekombinantHCV(afE1ogE2)blevanvendti
detidligevaccineforskningsstudier,menopnåedeikkeenstorsucces(39).DNA-vaccinerbeståraf
etbakterieplasmid,somindeholdergenerfordetønskedeantigen,enpromoterogenterminator
forathaveeneffektivgenekspression.FordelenvedenDNA-vaccineer,atdenkanaktiverealle
19
treformerforadaptivimmunitet:"T-cellerespons","antistoffer"og”cytotoksiskeT-celle
respons”.GenereltharDNA-vaccinenvistsigatværedenmesteffektivevaccinehidtilgennem
flereeksperimenterherunderkliniskeforsøg(40).
Etandetkliniskforsøgblevforetagethos”NewYork-Presbyterian/WeillCornelMedicalcenter”.I
detteforsøgharmanfokuseretpåbivirkningerforbundetmedinterferon-alfabehandlingenfor
HCVpatienter.Patienternefikmulighedenforatdeltageienundersøgelse(41).NewYork-
PresbyterianpræsenteredesammenmedforskerefraColumbiaen”tripleterapi”,someren
tredobbeltoralbehandlingbeståendeafBocepevir,telaprevir(medpegyleretinterferon)og
ribarivin,enkombinationafbehandlingsmulighed(42).DennebehandlingblevgivettilHCV
patientermedgenotype1i12ugeri2013ogvistesigatværeeffektivfor89%-91,8%af
patienterne.
Prisenpåtriple-terapienliggeromkring50.000dollars,hvilketersærdeleshøjt,selvforUSAog
vesten.Behandlingenhareneffektivitetpå90procentogkansåledesreducereantalletaf
inficerede.Denhøjeprisforhindrerdogudbredtanvendelseafdennemetode(1).
IDanmarkerdercirka17.000-20.000personer(43),somliderafkroniskHCV,ogdissepersoner
harenstærktforøgetchanceforatudvikleskrumpeleverogleverkræft.Sidsteår2014komder
fokuspåennybehandlingforsmitsomleversygdom.Derblevindførtinterferon-friebehandlinger
islutningenaf2014,somifølge”forskningsfondspjeceforregionhovedstaden–forskningsfondtil
sundhedsforskning2015”gørdetmuligtatbehandlepatienter,somerinficeretmedHCV.
Derudover sigtes der mod en mere effektiv og individualiseret behandling, som fremover kan
gavneendnuflerepatienteriforholdtilnu.Dervilbliveundersøgtforskelligefaktorermedhensyn
tildennyebehandling.Derundersøgesblandtandet,hvordandengenetiskesammensætningaf
virussen hos den enkelte patient influerer behandlingens effektivitet og sandsynligheden for at
udvikle resistens. Den nuværende behandlingen er i øjeblikket så dyr, at den kun tilbydes til
patienter,islutstadietafHCV.I2014varder1000danskepatientermedskrumpelever.Udafde
1000 patienter som befandt sig i slutstadie af hepatitis C, blev indskrevet for en behandling
hurtigstsommuligt(44).
20
Diskussion
Underdetteafsnitvilvidiskuterehvilkebiologiskesamtsamfundsrelateredeproblemstillinger,der
harforårsaget,atdetikkeharværetmuligtatudvikleeneffektivvaccinemodHCV.Derudovervil
derdiskuteresometiskeforholdpåvirkerudviklingenafenvaccine,herunderomdeteretisk
korrektellerikkekorrektatudvikleenvaccine.
Da80procentafdeHCV-inficeredemedenakutinfektionudviklerkroniskinfektion,kunnedet
væreenfordelatidentificeredepatienterdererstørstirisiko,dabehandlingenisærereffektivi
denakuttefase.Hvisderblevudvikletenvaccine,kunnedetmuligvishæmmeudbredelsenaf
smittenogmåskeudryddeinfektionen.
Biologiskstødermanpåudfordringer,hvilketskyldesdenstorevariationafHCV-genomet,som
forårsagermutationeriRNA’et.Deflestetilgængeligebehandlingererkunrettetmodgenotype1,
dadeterdenmestudbredtetype.Dettegiveretproblem,daHCVerinddelti7genotyper,
udbredtoverforskelligedeleafverden,medenvariationpå30-35procentinukleotidsekvensen.
Nårderskaludviklesenvaccine,skalderførstudviklesenvaccinedererrettetmodengenotype,
derefter,hvisdetermuligt,såenuniversalvaccine.Pånuværendetidspunktbestårbehandlingen
afHCV,afforskelligemedikamenter,somikkealtideratforetrække,dadeerdyreoghar
betydeligebivirkninger.
Behandlingernederfindesidagersådyre,atingenharrådtildem.SelvetlandsomDanmarkkan
ikkeoverkommeatbehandlealledekroniskeHCV-patienter,daenbehandlingkosteroptilfire-
femhundredetusindekroner.Patienterprioriteresafhængigafhvordeersygdomsforløbet.De
pengesomsættesaftilbehandlingenanvendestilatbehandledemderharmestbehovfordet,
hvilketerdemsomharrisikoforudviklingaflevercanceroglevercirrose,sommankandøaf.
SålængebehandlingerneafHCVerdyr,erderbehovforatudvikleenprofylaktiskvaccine.
DerudovererdetsværtsamtdyrtatidentificerealleHCV-inficeredeogdermedvildetværemuligt
atforhindreantalletafinficerede,hvilketbetyder,atderikkevilværebehovfordedyre
behandlinger.
21
Inoglelandesomf.eks.EgyptenhvorHCVermegetudbredt,hardetikkeværetmuligtatreducere
HCVtransmissionen.Disseforholdmedfører,atbehovetforudviklingenafenprofylaktiskvaccine,
dererrettetmodallegenotyper,somhidtilikkeharværetmuligt,ersteget.Vaccinerharenlav
omkostningogenhøjfordel,hvilketgør,atdeanvendestilforhindringafinfektioner.
VariationeniHBVerkunpå8procentinukleotidsekvensen,iforholdtilHCVsomliggerpå30-35
procent.Denhøjevariationsprocentkanværeenvæsentliggrundtilatdetersværtatudvikleen
vaccineiforholdtilHBV.
Tabel1viste,atderinvesteresmindreiHBViforholdtilHCV,hvilketnokogsåskyldes,atdeer
nåetfremtilenvaccine.Kunnedettænkesathvismankunnegørebrugafnogetafinvestering,
dervarlagtudtilHepatitisAogB,somderalleredeerudvikletenvaccinefor,villedetmåske
værelettereatkommefremtilenHCVvaccine?
PrisenforHAVvaccinenliggerpå545kronerhvilketerforholdsvisbilligtiforholdtilbehandlingen
afHCV,herundertriple-behandlingen,somliggerpå50.000$(ca.344.000kr.)IUSAog
Vesteuropa.
Stofmisbrugereerdengruppe,hvorinfektionenafHCVermestudbredt.Dererendel
stofmisbrugere,somikkeerregistreretisundhedsystemet,Hvilketogsåbetyder,atdererflere
inficeredemisbrugere,enddererregistreret.Derudoverharnoglestofmisbrugereikkefået
diagnosticeretsygdommen,hvilketøgerchancenfor,atdesmitterandremenneskerubevidst.
Endelfangerbegynderattagestofferifængslet,somgøredemafhængige.Enbedreovervågning
ifængsletvilmåskemindskestofindtagblandtfanger.IDanmarkharmanalleredegivetalle
kommuneransvaretforatvejledeogoplysebådesmittedeogikke-smittedeom,hvordandekan
undgåatsmitteandre.Dettekanbetyde,atvikanformindskeantalletadinficeredeHCVpatienter
iforholdtil,hvisdeikkefikvejledning.
Detersværtathjælpestofmisbrugere,fordiderkanværerisikofor,atdekanblivesmittetigen
efterenbehandling.
IDanmarkerdermulighedforatstøttestofmisbrugereogsørgefor,atalleharmulighedfor
behandlingoghjælp.DerimoderderandrelandeiAsienogAfrika,derikkeharmulighedfor
finansieltstøtte,pågrundafdårligeøkonomiskeforhold(UNESCOBilag3).EnvaccinemodHCVer
derikkeligesåstorbehovforinogleafdeeuropæiskelande,dadisselandekanbetalefordedyre
22
behandlinger,sommangeu-landeikkeharrådtil.Derforerdetnødvendigt,atderudviklesen
vaccine,somu-landevilhaverådtil.IkontrasttildennuværendedyrebehandlingiUSAog
Vesteuropa,skalbehandlingerneværeendelbilligere,hvilketkanmedføreatbehovetforen
vaccinemuligvisvilfalde.Somverdensborgerburdemanhjælpeandremennesker,dererinød,da
manselvkanendeiensituation,hvormanharbrugforhjælp.HerkunneDanmarkpåtagesig
opgaven,nårdenuharrådtilatbehandlederesegnemisbrugereathjælpeetU-landøkonomisk.
Voreskilder,herundertabel1,påpegede,atderikkeinvesteresvæsentligmereiHCVendiHIV.
Dettevarbemærkelsesværdigt,daandrekilderviste,atdervarfemgangesåmangeHCV
inficeredeiforholdtilHIV.
HIVlignerHCVpåmangepunkter,idetdeharfællestransmissionsfaktorerogdererhellerikke
fundetenvaccinemodHIV.
Denyekilderviste,atdødelighedenafHIV-inficeredevarvæsentlighøjereiforholdtil
HCV-inficerede.Etandetstudiefra2007visteatHCVoverstegHIVmht.dødelighedi2007.
Dettehavdeværetenperfekt“wake-upcall”tilforskerne,hvisdehavdehandlethastigt,ville
antalletafinficeredemåskeikkestigesåkraftigt.DødelighedenafHIV-inficeredeerderimod
stegetovertid,hvilketkanværeenafforklaringernepåhvorforderinvesteresmegetmereiHIVi
forholdtilHCV.
DenstoreforskelmellemHIVogHCVer,atbehandlingafHCVerenkurativbehandlingdvs.atnår
manerklæresrask,såblivermanikkesyg,medmindre,atdererenrisiko-faktor,sommedførerny
HCVinfektion.BehandlingenafHIVersupressivdvs.atpatientenskaligennemenlivslang
behandling.Denlivslangebehandlingmedfører,atdererterapeutiskbehovforenbehandling
modHIV,modsatHCVerfordelenmedHIV,atmedikamentetkanleveresbilligttil
udviklingslandene.
DerudoverburdedetværenemmereatlaveenvaccinemodHCViforholdtilHIV,da¾har
immunmekanismerderkanfjernedennaturligeinfektion,iforholdtilHIV,forhvor
immunsystemeteridefekt.
Finansieringafforskningogpolitikharenvæsentligbetydning.Hvisderikkeinvesteresnokiet
medicinskområde,begrænsesforskningsmulighederne,hvilketkanforhindreudviklingenafen
vaccine.Derudoverskalmedicinalindustriernenåattjenepengepåderesmedikament,førde
23
sætternogetandetpåmarkedet.Detteeretvæsentligfaktorattageibetragtning,daproblemet
måskeikkeer,atdererforlidtpengetilforskning,menattidligeremedikamentikkehargivetnok
indtægttilatmedicinalfirmaernevilsætteetnytellerforbedretproduktpåmarkedet.
IEUerderforbudmodbrugenafabersomforsøgsdyr,medmindredetkandokumenteresatden
pågældendevidenikkekanopnåsiforsøgmedandredyretyper.
Denbegrænsetantalafaber(chimpanser)harogsåenstorbetydningforudviklingenafvaccinen.
Hvisderskaldokumenteresforbrugafhverenestechimpanseidyreforsøg,såerdetmåskeikke
muligtatfåhundredechimpanser,menmåskekun2-3,hvilketikkeerrepræsentativtforatkunne
anvendeklinisk.
Deforsøgdererlavetmedprofylaktiskevaccinerpåchimpanserharvistsucces.Deanvendte
vacciner,somfremkaldteHCV-specifikkeimmunreaktioner,ogderblevobserveretmodificeringaf
HCVreplikationen,hvilkettydedepåatimmunresponserneblevpåvirket
Konklusion
Dererflereforholdsomharmedvirkettilatudviklingenafenvaccineerblevethæmmet.Indenfor
naturvidenskabenliggerproblemeriatHCVgenometmutererofte,hvilketresultereri,atværtens
immunforsvarikkealtidvilværeistandtilatbekæmpevirusset.
SamfundsmæssigtliggerproblemetprimærtidenlaveinvesteringtilforskningforHCV.Udfrade
pågældendekilderkanvikonkludere,atdødelighedenforårsagetafcancerogHIViforholdtilHCV
erhøjere,hvilketkanværeenmuligforklaringpåhvorforHIV/AIDSogcancerbliverhøjere
prioriteretiforholdtilHCV.PågrundafEU'srestriktivelovgivningomkringanvendelseaf
forsøgsdyrisærchimpanser,hardethaftenbetydningforudviklingenafeneffektivprofylaktisk
HCVvaccine.
24
Perspektivering
Enandenvinkelderkanarbejdesviderepåkunneværeatrettefokussetpåstofmisbrugere.Der
kanbl.a.undersøges,hvordandeforskelligedeleafverdenenhåndtererstofmisbrugere,oghvad
f.eks.statengørforatløseproblemet(HCVinfektionhosPWID).Derkunneforeksempelgivesfra
statenssideforslag,omderskalgivesrenegratiskanylertilstofmisbrugere.
25
Referenceliste
1. LiangTJ.CurrentprogressindevelopmentofhepatitisCvirusvaccines.NatMed[Internet].Nature
PublishingGroup;2013;19(7):869–78.Availablefrom:
http://www.nature.com/doifinder/10.1038/nm.3183
2. HallidayJ,KlenermanP,BarnesE.VaccinationforhepatitisCvirus:closinginonanevasivetarget.
ExpertRevVaccines.2011;10(5):659–72.
3. MorillasRM,MontoliuS,PlanasR.HepatitisC.Fmc.2005;12(2):74–85.
4. LovendevaccinerettetmodhepatitisC-virus.
5. ZingarettiC,DeFrancescoR,AbrignaniS.WhyisitsodifficulttodevelopahepatitisCvirus
preventivevaccine?ClinMicrobiolInfect.2014;20(S5):103–9.
6. BankwitzD,SteinmannE,BitzegeioJ,CiesekS,FrieslandM,HerrmannE,etal.HepatitisCvirus
hypervariableregion1modulatesreceptorinteractions,concealstheCD81bindingsite,and
protectsconservedneutralizingepitopes.JVirol.2010;84(11):5751–63.
7. EstimatesofFundingforVariousResearch,Condition,andDiseaseCategories(RCDC)[Internet].NIH.
[cited2015Nov30].Availablefrom:http://report.nih.gov/categorical_spending.aspx
8. JK,KCC,Bukowska-Osko,MR.Virus-SpecificCellularResponseinHepatitisCVirusInfection.
9. U.S.NationalLibraryofMedicine.TestingfortheHepatitisCVirus.2013;Availablefrom:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/PMH0059902/
10. SygehusS.HepatitisC–.
11. TherkelsenK.Hepatitis-virusA,BogC.2011.10-11p.
12. HepatitisCGenotypesandQuasispecies.NationalHepatitisCProgramOffice.
13. ZeinNN.ClinicalsignificanceofhepatitisCvirusgenotypes.ClinMicrobiolRev[Internet].
2000;13(2):223–35.Availablefrom:
http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=100152&tool=pmcentrez&rendertype=
abstract
14. NaderiM,GholipourN,ZolfaghariMR,MoradiBinabajM,YeganeMoghadamA,MotallebG.
HepatitisCvirusandvaccinedevelopment.IntJMolCellMed[Internet].2014;3(4):207–15.
26
Availablefrom:
http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=4293608&tool=pmcentrez&rendertype
=abstract
15. FabriziJMM&F.Selvmodificeretfra“Figure1:HepatitisCvirus(HCV)genomeandselecteddrug
targets.”NatRev.2015;172–82.
16. GuanM,WangW,LiuX,TongY,LiuY,RenH,etal.Threedifferentfunctionalmicrodomainsinthe
hepatitisCvirushypervariableregion1(HVR1)mediateentryandimmuneevasion.JBiolChem
[Internet].2012;287(42):35631–45.Availablefrom:
http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=3471721&tool=pmcentrez&rendertype
=abstract
17. Stoll-KellerF,HeidiBarth.DevelopmentofhepatitisCvirusvaccines:challengesandprogress.2009;
Availablefrom:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2966876/?report=reader
18. AderemA1UD.Mechanismsofphagocytosisinmacrophages.1999;
19. TK,SN.Direct-actingAntiviralsandHost-targetingAgentsagainsttheHepatitisAVirus.2015;205–
10.
20. HepatitisA.DanskeLægersVaccinationsService.
21. DanielC.WhyIsThereNoVaccineForHepatitisC?
22. DevallB,TheS,WorldviewM,CriticsI.TekstertiltemaetomVidenskabsetikogNatursyn.2007;1–3.
23. WiessingL,FerriM,GradyB,KantzanouM,SperleI,CullenKJ,etal.HepatitisCVirusInfection
EpidemiologyamongPeopleWhoInjectDrugsinEurope:ASystematicReviewofDataforScalingUp
TreatmentandPrevention.PLoSOne[Internet].2014;9(7):e103345.Availablefrom:
http://dx.plos.org/10.1371/journal.pone.0103345
24. NIH.EstimatesofFundingforVariousResearch,Condition,andDiseaseCategories(RCDC)[Internet].
NIH.[cited2015Nov27].Availablefrom:http://report.nih.gov/categorical_spending.aspx
25. NIH.HIV/AIDS.2015;Availablefrom:(http://www.niaid.nih.gov/topics/hivaids/Pages/Default.aspx
26. NIH.CancerStatistics[Internet].[cited2015Nov27].Availablefrom:http://www.cancer.gov/about-
cancer/what-is-cancer/statistics
27. DhimanRK.FutureoftherapyforHepatitisCinIndia:AMatterofAccessibilityandAffordability?J
27
ClinExpHepatol[Internet].INASL;2014;4(2):85–6.Availablefrom:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25755543
28. RL.Globalandregionalmortalityfrom235causesofdeathfor20agegroupsin1990and2010:a
systematicanalysisfortheGlobalBurdenofDiseaseStudy2010.
29. LyKN,XingJ,KlevensRM,JilesRB,WardJW.OriginalResearchTheIncreasingBurdenofMortality
FromViralHepatitisintheUnited.2012;156(4).
30. CDC.HepatitisCFAQsforHealthProfessionals[Internet].[cited2015Dec14].Availablefrom:
http://www.cdc.gov/hepatitis/hcv/hcvfaq.htm
31. GrebelyJ,MatthewsG,LloydA,DoreG.EliminationofHepatitisCVirusInfectionAmongPeople
WhoInjectDrugsThroughTreatmentasPrevention:FeasibilityandFutureRequirements.Clininfect
dis[Internet].2013;57(7):1014–20.Availablefrom:
http://ovidsp.ovid.com/ovidweb.cgi?T=JS&PAGE=reference&D=ovfto&NEWS=N&AN=01451458-
201310010-00021
32. NationalhandlingsplantilforebyggelseafhepatitisCblandtstofmisbrugere.
33. Sundhedsstyrelsen.Vejledningomdenlægeligebehandlingafstofmisbrugerei
substitutionsbehandling.2008.
34. Sundhedsstyrelsen.NationalhandlingsplantilforebyggelseafhepatitisCblandtstofmisbrugere
[Internet].2007[cited2015Dec20].Availablefrom:
https://sundhedsstyrelsen.dk/~/media/88A14201E5B04D1C8CEBA2AD956799CF.ashx
35. PfaenderS,BrownRJ.NaturalreservoirsforhomologsofhepatitisCvirus.2014;
36. BeskyttelseD.Aberiforsøg[Internet].[cited2015Dec20].Availablefrom:
http://www.dyrenesbeskyttelse.dk/hvad-g%C3%B8r-
vi/fors%C3%B8gsdyr/opstaldning#6d70VmhQf6lJRbzo.97
37. BomM.GennembrudijagtenpånyHepatitisCvaccine.HvidovreHospital.2014.
38. WHO.Syntheticpeptidevaccines[Internet].2014[cited2015Dec19].Availablefrom:
http://www.who.int/biologicals/vaccines/synthetic_peptide_vaccines/en/
39. HealthBVforG.Recombinant/PurifiedProteinVaccines[Internet].[cited2015Dec19].Available
from:http://www.bvgh.org/Current-Programs/Neglected-Disease-Product-Pipelines/Global-Health-
28
Primer/Targets/cid/ViewDetails/ItemID/10.aspx#
40. UllahS,ShahMAA,RiazN.RecentAdvancesinDevelopmentofDNAVaccinesAgainstHepatitisC
virus.IndianJVirol[Internet].2012;23(3):253–60.Availablefrom:
http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=3550791&tool=pmcentrez&rendertype
=abstract
41. PresbyterianHospitalN.DigestiveDiseasesHepatitisC.
42. CaseyLLC,M.W.HepatitisCVirusTherapyUpdate2013.2013;243–9.
43. HovedstadenR.RegionHovedstadenREGIONHOVEDSTADENSFORSKNINGSFONDTIL
SUNDHEDSFORSKNING.2015;
44. HEPATITISC-VITALERIKKELIVSFORLÆNGELSE,MENHELBREDELSE[Internet].MagasinSundhed.
[cited2015Dec11].Availablefrom:http://www.magasinet-sundhed.dk/sundhed/artikler/hepatitis-
c-kan-helbredes/
45. Kvalitetsstandard-for-social-behandling-af-stofmisbrug-2011-2013.pdf.
29
Begrebsliste
AIDS:AcquiredImmuneDeficiencySyndrome
Adaptiv:Deterhvervede/specifikkeimmunforsvar
Apoptosis:Programmeretcelledød
CD4+:HjælpendeT-celler,derudtrykkerproteinetCD4
Cirrose:Skrumpelever
Epitoper:Antigener
Glycosaminoglycaner:uforgrennedepolysaccharider
HAV:HepatitisAvirus
HBV:HepatitisBvirus
HCV:HepatitisCvirus
Hepatocyt:Levercelle
HIV:HumanImmundefectVirus
HVR:HyperVariableRegion
Innate:Detmedfødte/uspecifikkeimmunforsvar
IISC:IndianInstituteofScience,Bangalore
IRES:internalribosomeentrysite(ribosombindingssted)
MHC:MajorHistocompatibilityComplex
NIH:NationalInstitutesofHealth
Nukleotidsekvens:BaseneiDNAogRNAskrevetiensekvensmedstarti5UTR.
Patogen:Årsagforsygdom
Parenteraleksponering:
Placebo:Virkningsløstmiddel
30
Polyproteinkæde:Kædemedflereproteiner
Profylaktiskvaccine:Forebyggendevaccine
PWID:PeopleWhoInjectDrugs
Quasi-species:Mutanterdergenereresvedmutation
Ss+RNA:SinglestrandedpositiveRNA
SVR:Sustained(vedvarende)VirologiskRespons
UTR:Untranslatedregion
31
Bilag 1: Lovgrundlag for stofmisbrugerebehandling
“Servicelovens§101fastlæggerkommunenspligttilattilbydebehandlingafstofmisbrugtilderes
borgere,herunderbehandlingafungeunder18år.Senest14dageefter førstehenvendelseskal
der iværksættes et tilbud. Som led i behandling udarbejdes en behandlingsplan sammen med
borgeren.Enborgerderervisiterettilbehandlingkanvælgeatblivebehandletietandetoffentligt
behandlingstilbud eller et godkendt behandlingstilbudmed et tilsvarende behandlingstilbud som
detderervisiterettil”.
Den lægelige behandling er bestemt af § 142 i sundhedsloven. Regler og standarder for den
medicinskebehandling,herundersubstitutionsbehandlingmedmetadon,subutexogsubuxone,er
beskrevetisundhedsstyrelsenscirkulæreomordinationafafhængighedsskabendelægemidler(45).
32
Bilag 2: Interview med overlæge og Associate professor Kristian Schønning
Viharisammenhængmedvoresprojektfåetlovtil,atinterviewOverlægeogAssociateprofessor
KristianSchønning fraHvidovreHospital.Viharanvendtmulighedentilatstillenoglespørgsmål
medhensyn til udviklingen af en vaccinemodHCV.Herunderhans etiskeog samfundsmæssige
holdning til problemstillingen med den nuværende behandling, samt hvilke muligheder en
profylaktiskvaccinekangiveforHCV.Viharoptagetinterviewet,somertransskriberetnedenfor.
Mursal:Voresførstespørgsmållyderpåmedhensyntilbehandlingen,hvorlangterInået?
Martinfortaltedetmed,atduharmåske ikkesåmegetatgøremedbehandlingen,menkandu
måske fortællehvor langtmanernået?Vivedgodt,at i ikkeernået fremtilatkunnefindeen
vaccine,menhvorlangterimedprocessen?
OverlægeChristian:Mankansige,atmedbehandlingenermannåetmegetlangtdetsidstestykke
tid.Jegbeskæftigermigmedatgivesvarpåmonitoreringendvs.,ompatienterneer inficeretog
hvisdebliverbehandletomderespondererpåbehandlingen.
Mursal:Okay.
OverlægeChristian:Ogindenfordesidstetotiltreårerderkommetnyebehandlinger,atman
startedemedatbehandlemed interferon, somstimulerer immunforsvaret.Også ikombination
medet stofderhedder ribavirin, somer sådanetgenereltantiviralt stof, somder stadigvæker
megetdiskussionom,hvordandetvirker.Ogderharmansåfåetnyeterapeutiskemulighederiog
med at der er kommet der hedder direkte virkende antivirale stoffer, som går ind og rammer
specifikkeHCV’sproteiner.OgatmanligesommedHIVved,atgiveenkombinationafdetherkan
opnåetmegetbedrebehandlingsrespons,sådanfra,atdamanstartedemedinterferonaleneog
havdemåske i gennemsnit 25% der efter 50 ugers behandling nået det vi kalder et ”Sustained
virologicalresponse”(SVR),erblevetkurreretforderesHepatitisCinfektion.
Så erman nået ned på omman regnermed at komme langt over 90% på væsentlige kortere
behandlinger,måske12uger,måskeendnukortere.
Mursal:Ja
33
OverlægeChristian: Såbehandlingsmæssigterdernoglemuligheder,somermegetbedreoger
sågode,atmanlidtligesommedpolioogmæslingertalerom,athvismankanidentificerealleder
ersmittetogbehandleallederersmittet,såkanmanmåskekontrollereogmåskeheltudrydde
dennehersygdom.
Mankansåsigedethar ikkeværetsåsuccesfuldtmedmæslinger, sådetharmåskeogså lange
udsigterher.
Mursal:Har i så tænktover, somforskerog lægersåharman jonoglegangenogleholdninger.
Behandlingerne er jo ret dyre har i tænkt over om en vaccine måske, altså med hensyn til at
investereogforskedetvilværebedreatforskeiatudvikleenvaccineiforholdtilbehandlingerne,
hvisfxmisbrugertagesibetragtningdeharjoikkerådtilbehandlingen…Hvaderdinholdningtil
det?
OverlægeChristian:Mankansige,atmeddebehandlingerdereridagerderingenderharrådtil
dem,somdeter ligenu.Pådenmådeharet landsomDanmark ikkerådtilatbehandleallede
kroniske Hepatitis C patienter der er, fordi en behandling koster opmod fire til fem hundrede
tusindkroner.
Ogdvs.,atsomdeterligenusåsættermanpengeaftilbehandlingogsåbehandlermandemder
hardetstørstebehov.HCVerjoenkroniskinfektion.Dendårligesideer,atdenkanprogrediere
oggiverlevercirroseoglevercancer,mankandøafdet.Dettagermangeårsomregelindenman
nårdertil,menderermåskeogsånogetmedatdeter lidt livsstil-afhængigmeden livsstil,hvor
manindtagerandrelevertoksiskestoffer,derkanaccelerereforløbet.
Sådanatmankantaleforatdetikkeernødvendigtatbehandleallesommanligeserdem,men
detihvertfaldernødvendigtatbehandledemdererlængsthennesådan,atdeikkeskalhaveen
levertransplantation.
Ogpådenmådeimødekommermanikkeheltdetbehandlingsbehovderer,menatmanstarter
fordemdetgørmestnyttehos.Ogsåspareremansammentilatkunnebehandledenæste.
Mursal: Så det er en vurderingssag, i forhold til de forskellige patientgrupper, at man således
tænkeroverattagedepatienterderermestinødførst.
34
OverlægeChristian:Japræcis,ogdetgør,atsålængebehandlingerneersådyreerderihvertfald
behov for noget andet. Der er også behov for noget andet på denmåde, at HCV er jo ikke en
hyppiginfektion,ogdetkansværtatidentificerealle,ogdetkanværedyrtatidentificerealle,hvis
manskaludogscreenehelebefolkningen.Ogderkunnemanmåskekommemegetlængeremed
enforebyggendevaccine,derforhindrede,atfolkblevinficeretogatmanskulleudogbehandle.
Såmankansige,denudrydningsstrategi til,atvedhjælpafbehandlingafaktive tilfældeernok
ikkegennemførligfør,atdehernyestoffergårafpatentom15årogbegynderatkosteingenting,
ogmansåkanligesomudbrededemmegetmere,mensålængepriserneliggerderoppehvorde
gørnusåkanmanikkegåudmeddenstrategi.
Mursal:SåharviprøvetatkiggelidtpåHIV,fordiHIVlignerHCVpåmangemåder.
OverlægeChristian:Ja
Mursal: Der ville vi høre dødeligheden afHIV, vores kilder siger at den ligger langt højere end
HCV,menderer5gangesåmangeinficeretmedHCViforholdtilHIV.
OverlægeChristian:HvormangeinficeredeharimedHIV,deter32mio.og150mio.medHCV?
Mursal:Ja,170mio.medHCV,menstadigsåinvesteresdermereiHIV,såkomvifremtilatdet
måskekanværepga.dødeligheden,menerduatdeterdenrettebeslutningderertaget,atder
investeresmere i HIV i forhold til HCV, fordi der dør fleremennesker. Jeg tænker lægermå jo
tænke,atmanskalreddeliv,altsåatreddedefleste.Hvaderdinholdningtildet?
OverlægeChristian:Ja,detersvært…Mankansigeatdeterjoogsånogetmedat,hvordereret
”need”kanmansige,hvorskalmaninvesterepengenehenne.
Dererdenforskelpå…altsådenheltstoreforskelpåHIVogHepatitisCeratdererenbehandling
fordembeggeto,menforHepatitisChosdetstoreflertalidagerenkurativbehandling,dvs.man
tagersinmedicin,gårtilsinkontrologblivererklæretraskogmanbliverikkesygigenmedmindre
manharennyrisikoadfærd,somgøreatmanbliversmittet.
Mursal:Okay.
OverlægeChristian:SåmedHIVerdenbehandlingvigiversuppressiv,sådanathvismaneriHIV
behandling, så skal man mødes hele den livslange behandling. Der er den forskel på HIV og
35
HepatitisC,atHIVvirusintegrerersomproimosiværtensDNAogetablererdenpatentereservoir
sådanatderstadigvækvilværeHIVvirus,selvommanharbehandlet i2,5eller10årogholder
manopmedatbehandlekommerdettilbageigen.Såmankansigepådenmådeerderetumødt
terapeutiskbehovforatfindeenkurmodHIV.HIVharsådenfordel,atmegetafmedicinenerved
at gå patent og at der er kommet klare aftaler omat det kan leveres billigt til ressourcefattige
lande, sådan at det går meget bedre end det har gjort meget længe med at få udbredt
behandlingen i Afrika syd for Sahara end det har gjort tidligere, men der er helt klart nogle
udækkedebehov.
Der liggermåskeogså sådanenomvendtetisk tankegang. Jegkan jo spørge jer,hvader imest
bangefor,atblivesmittetmedHIVellerHepatitisC?
Mursal:Nunårduforklarerogsigerdenstoreforskel,såmedHIVviljegsige.
OverlægeChristian:Oghvortroriatdenalmindeligedanskerhardenstørsterisiko,hvisdeteren
almindeligdansker?
Mursal:HIV.
OverlægeChristian:Ja,HIV,fordiderskalmanrejseogdetsmittervedsexogmansådansetikke
rigtig kan føle sig sikker, hvisman har usikker sex. Så påførerman sig en lille risiko. Hvorimod
HepatitisCsmitterman…
Mursal:Jadetgennemkanyler–viablodet.
OverlægeChristian:Jadetergennemblodet.Såhvismanhareneffektivblodscreening,hvisman
kommerudforettrafikuheldogfårblodsåmansikkerpådenled.DetharviiDanmark.
Og så er det egentlig kun noget med, at man har en ikke-steril omgang med inficerebare
substanser og nåle. Der kan godt nogle steder ligge i nogle politiske miljøer, at noget er
selvforskyldt,atnogetkanvirkelidtpådenmådesomitænkerpå,athvisjegskalbrugeenkrone
derhvorjegselverrisikoellerder,hvormanligesomselvskalopsøgeenrisikoforatpådragesig
ensygdom.Såhvismanstemmeromdetietdemokrati,såvildeflestemåskestemmeforatdet
skulleværederikke?
Mursal:Ja.
36
OverlægeChristian:Ogdeteregentligjosyndfordetersånogetmedatenmarginaliseretgruppe
ikkefårdenomsorgoginvestering,somdemåskeharbrugfor,mendeterengruppesomersvær
athjælpe,damanserhosnogleafdematnårviharkureretdemmeddennyemedicinsåskerder
det,atdegårudogbliversmittetigen.
Mursal:Ja,menjegkangodtse.Detgivermegetmeremeningnu.
OverlægeChristian:Menstadigvæksågælderdet joogså,atmedvaccinenkander joværedet
med,hvorudfordringenerstørstogderkanmansige,jegtroratdeterlettereatlaveenvaccine
modHepatitisCenddetermodHIVpådenmåde,atalledemderfåreninfektionmedHepatitis
C, der vil en tredjedel en fjerdel, der vil deres immunforsvar bekæmpe infektionenog gør dem
raskeafsigselv.
Dvs.derernogleimmunmekanismer,somkanfårampådennaturligeinfektion,såhvismanpåen
ellerandenledkunnestimulereetimmunresponsderlignededet,såskullemantroatmankunne
laveeneffektivvaccine.
MedHIVerderdenulempe,atallederfårinfektionenbliverkroniskinficeretogdereringender
klarerdenselvvedhjælpafdereseget immunsystem.Sådererudfordringen lidtstørre.Og jeg
trorogsådererlidtmeddetatHIVerligesomdenhelligegralellerdetstoremålivaccinen,athvis
mankan løsedenopgave,såharman løstenstoropgave,ogsåmeddenhistorikderharværet
omkringHIV,dadetblevudbredtderi80’erneogramteligesomikkeheltvilkårlige,menfordider
varselvfølgelignogetrisikoadfærdmanfikklarlagt.Detvar folkmedetmegetudbredtsexlivog
ligesådan med en uren omgang med blodprodukter, som det ramte først. Men at det havde
ligesomdetatdet kunne rammeselvde fleste familier, atdeblev set somen trusselmodden
måde vi levede på i 80’erne og er måske faldet lidt mere til ro nu, hvor hvis man tager sine
behandlinger,somerblevetnemattageatmansåharetnæstenlevetidsudsigt.
Mursal:Såvildusigeatenvaccinevilgøreenkliniskforskel?
Overlæge Christian: Ja helt sikkert for hepatitis C. Jeg vil sige det vil gøre en kæmpemæssig
forskel,atdetvilleværetilatidentificerehvemdervaristørstrisiko,ogmankunnevaccineredem
ogdetvilhæmmeudbredelsenafsmittenogmankunnesåbehandledemderhavdeinfektionen
37
såmankunnesigedetkunneværeenkæmpehjælptilatfåtingeneunderkontrolellerudryddet
heltietlandsomDanmark.
Mursal:Medhensyntilpengederbliverlagttilforskningen,fåripengeandrestederfradeterjo
politikkerne der skal afgøre hvor der investeres i det, men får i også penge til HIV og HCV
forskningen?
OverlægeChristian:VifårikkeretmangepengeherogMartineransatfornogleforskningsmidler
somergivettilatvioptimerenoglemetodertilatundersøgeHepatitisC.Hanharsåenvejleder
der har fået ganske flere penge fra Det Frie Forskningsråd til at etablere dyrkningsmetoder af
HepatitisCognårmankandyrkeHepatitisC,sommanikkeharkunnefor10årsidensåkanman
begynde at undersøge hvilke antistoffer der kan hæmme Hepatitis C i en kultur og man kan
begynde måske at undersøge immunogener. Så kan man sige, at en vaccineforskning her på
hospitalet kan kun løftes til, atman kan deltage til at vise et eller andet antistof der er super
velegnet,hvismankunnerejseetimmunresponsdergenererededenslagsantistoffer.
Hvismanskaltilatformulereenvaccine,oghvismanskaltilatafprøvedenienkliniskafprøvning
såskalderganskemangepengetil,ogderermantilbagetilatdetkunermedicinalfirmaerneder
harpengenetildet.Medicinalfirmaerneersativerdenfor,atlavevirksommevaccinerogmedicin,
mensomdeskalkunnetjenepengepå.
Mursal:Ja,selvfølgelig.
OverlægeChristian:Sådeskalkunneseenbusinesscaseidet,menmednogleafdehertingkan
detværesvært,atseenklarbusiness-case.Detkanmåskeovenikøbetværedemderhar
behandlingensynesatdetødelæggeretgodtmarkedsomdetjenerpengepånuellersom
deharinvesteretmegeti,sådeharbehovforattjenenoglepengehjemnu.Så
medicinalfirmaerneerenaktørerderkanløftesådanenvaccineogdenandenaktørerer
nogenafdemegetstorefonde,somfxLindaBillGatesFoundationogdererpåHIVsidenen
internationalAIDSinternship,somfårnogleafdehermegetstoredonationersomfxfraBill
Gates.WelcometrustiEnglanderenfondderharfåetenmassepengefraenmedicinfirma
engangtrorjegogharmasserpengedekandeleudtildenslagstingogløftedenopgave
ogdeteridagensåstoropgave,atdetforHvidovreHospitalellerdenneherafdelinger
fuldstændigtumuligtatløfte.
38
Bilag 3: Unesco: Innovation, technology and science
