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Hepatopatía Alcohólica
Anna Mae Diehl, MD
Johns Hopkins University
Baltimore MD
2001
Mor
tali
dad
por
Cau
sa H
epát
ica
Consumo de Alcohol(por 106 personas)
USA
Francia
Alemania México
Rusia
Australia
Gran Bretaña
CanadáJapón
Hepatopatía Seria
BebedoresHabituales
Poco usual !!
Alcohol yMetabolitos Factores
Comórbidos
Daño Hepático
EdadSexoVirusDrogasNutrición
Hepatopatía AlcohólicaEsteatosis
Esteatohepatitis Cirrosis
Normal
Hepatopatía Alcohólica
Esteatosis
EsteatohepatitisCirrosis
Normal
EtOH
2a “injuría”(TNFα?)
3era “injuría”
Esteatosis(Hígado Graso)•Común•Reversible•Pocos síntomas•Hepatomegalia•Enzimas levemente
Esteatohepatitis(Grasa + inflamación y lesión)
•Menos común•Precursor de cirrosis *•Generalmente pocos síntomas•Puede falla multiorgánica,
muerte* También puede ocurrir en pacientes con cirrosis
CirrosisFibrosis, nódulos
•Finalmente en un 20%•Morbilidad común (ictericia, ascitis, hemorragia, infecciones, encefalopatía, caquexia)•Carcinoma hepático, la mayoría
fallece dentro de 10 años
hepatocito
Productos
EtOH
hepatocito
Muerte!
EtOH Acetaldehído
Acetato
CO2 + H2O
ROS
ADH
MEOS (Cyp2E1)
ALDH
Hepatotoxicidad Directa
Hepatotoxicidad DirectaPro’s•Polimorfismos ADH/ALDH•Inducción de Cyp2E1α lesión hepática (cronicidad, zonalidad, otras drogas,
sobreexpresión de líneas celulares)
Contras•Efectos dietéticos (CHO, PUFA)•Depleción de células de Küpffer
…continuación• En tal sentido, podría ser potencialmente pertinente la evidencia creciente de que la ingesta de
ácidos grasos poliinsaturados (PUFA) potencia el daño hepático relacionado con alcohol en distintos modelos experimentales. Se sabe que los peroxisomas desempeñan un papel importante en el metabolismo de los PUFA y el etanol también es un sustrato para la catalasa peroxisomal, la que puede generar moléculas potencialmente tóxicas. Las dietas enriquecidas con ácidos grasos poliinsaturados, como el ácido linoleico, u oleico, o las situaciones (por ejemplo, obesidad, diabetes mellitus tipo 2) que elevan el nivel circulante de ácidos grasos libres, también aumentan la actividad de unión del ADN del receptor peroxisomal proliferador alfa (PPARa) en el hígado de ratas y ratones. El aumento en la actividad PPARa, a su vez, induce la expresión hepática de enzimas microsomales reguladas por PPARa, Cyp4A1 y Cyp4A2. Así, es concebible que el aumento de estas otras isoenzimas de p450 pueda “reemplazar” la inducción de Cyp2E1 y producir un resultado tan dañino como el que se atribuye a la activación de Cyp2E1. De hecho, el aumento de la oxidación omega mediada por Cyp4A de los ácidos grasos de cadena larga a ácidos dicarboxílicos tóxicos es uno de los mecanismos que se propone para explicar la asociación entre esteatohepatitis con una actividad aumentada de PPARa en ratones carentes de oxidasa acil CoA oxidasa grasa (AOX).
hepatocito
Productos
EtOH
hepatocito
Muerte!
IntestinoHígado
EtOHbacteria
EndotoxinaTNFα Acetald.
Lesión!
Hepatotoxicidad IndirectaPro’s•Factores de riesgo para traslocación bacteriana en enfermedad hepática• endotoxina, TNFα, citokinas en pacientes con esteatohepatitis•Datos experimentales animales Contras•Co-locación de EtOH/bacteria•Efectos usuales de TNF en hepatocitos
Sensibilización aEndotoxina y Lesión Hepática
KC
P. acnes IL-12
IL-18IL-4
TH-2citokinas
CD4NKT
TH-1citokinas
hepatocito
LPS
TNFαmitocondria
ROS
caspasasNF kB
Factores desobrevivenciaMuerte!
citocromo c
Muere Vive
c cccaspasas ROSNF kBFactores desobrevida
TNFα EtOH
•Inhibe transporte de elect. mitocondrial en complejo I• GSH mitocondrial
InduceUCP-2; MMP
mROS
EtOH TNFα
Signos de Muerte Inminente! ATP
+ + + + + + e- e- e- e- UCP
Calor ATP
Desacople MitocondrialMembrana externa
•Inhibe activación por TNFde NF-kB y protein kinasasRelacionadas a estrés
Signos de Muerte sin Oposición !
EtOH TNFα•Activacaspasas; mROS
•Inhibe las señales de insulina y otros factores de crecimiento
proliferación de hepatocitos
EtOH TNFα•Inhibeseñales de insulina
Menor recuperación de la lesión!
Hipótesis de Múltiples “injurias”
EtOH TNFα EtOH +TNFα
O.K. O.K.
Hepatopatía
TerapiaRx Eficacia
Pacientes AnimalesAbstinencia Y(incompleto) YNutrición Y/N ??Antibióticos ?? YAnti-TNF ??(esteroids) YAnti-oxidantes Tal vez YSensibilizadores ?? ??a insulina
Hipótesis de Múltiples “golpes”
EtOH TNFαEtOH +TNFα
Acetald. ROSAnti-insulin
Caspasas ROS, UCPAnti-insulin
HepatopatíaO.K. O.K.