HEPATOTROPİK OLANLAR A, B, C, D, E, G

F ?????

DİĞERLERİ HSV

CMV

EBV

VZV

HIV

RUBELLA

ADENOVİRÜS

………………………..

HGV hariç (hafif hastalık veya hastalık yok) diğerleri

benzer klinik tablo oluşturur.

HBV DNA virüsü, diğerleri farklı virüs gruplarından

RNA virüsüdürler.

HAV ve HEV akut enfeksiyon

HBV, HCV ve HDV kronik

HGV kronik ???

Ayırıcı tanı Metabolik hastalıklar

Anatomik bozukluklar (biliyer atrezi, koledok kistleri)

Pigmente gıdaların aşırı tüketimi (karotenemi)

HÜS

Reye sendromu

Diğer enfeksiyonlar (malarya, leptospiroz, bruselloz)

Malignite

Hemolitik anemi

Wilson hastalığı

İlaçlar ve toksinler (parasetamol, VPA, mantar)

Karaciğer hasarı Karaciğerin hemen her tür akut inflamatuvar olay

karşısındaki yanıtı benzerdir

Hepatoselüler hasar (nekrotik)

Portal bölgede mononükleer hücre infiltrasyonu

Safra yolu hasarı (kolestatik)

Laboratuvar testleri ALT

AST?

LDH??

GGT

PT/aPTT/INR

Total bil/ Direkt bil

Total protein/albümin

Glukoz

ALT hızla düşerken bilirübin ve INR artıyorsa bu

karaciğer yetersizliğinin belirtisi olarak

değerlendirilmelidir

Albüminin uzun ömürlü olması KC yetmezliği

takibindeki rolünü sınırlamaktadır

Akut hepatit belirti ve bulguları Akut hepatit belirtileri özgül değildir;

ASEMPTOMATİK !!

Bulantı ve kusma

Karın ağrısı

Kusma

Halsizlik

Ateş

İshal, ciltte döküntü

Akut hepatit belirti ve bulguları Akut hepatit bulguları;

Sağ üst kadranda hassasiyet

Sarılık

Hepato-splenomegali

Karında distansiyon (asit)

Pre-tibial ödem

Akut hepatit komplikasyonları Akut hepatitin en ciddi komplikasyonu akut

karaciğer yetersizliğidir

Bilinen kronik karaciğer hastalığı olmayan çocuklarda

Takip edilecek parametre

Karaciğer fonksiyonlarında ağır bozulma

PT >20 / INR >2 Albümin Bilirubin Glukoz

Hepatoselüler nekroz

ALT, AST

± Ensefalopati

Akut hepatit: Viral mi değil mi? Akut hepatitli bir hastada dikkat edilecekler;

Hepatotoksik ilaç, bitki vb. alımı var mı?

Daha önceden benzer bir tablo var mı?

Ailede kronik karaciğer hastalığı var mı?

Başka sistem hastalığı (kardiyak, kas) olabilir mi?

Kronik karaciğer hastalığı bulgusu var mı?

Başka hastalığı (çölyak, Hashimoto tiroiditi, SLE) var mı?

Hepatit A virüsü Picornavirüs ailesinden RNA virüsüdür

Bilinen tek doğal konakçı insandır

Çocukluk yaş grubunda daha hafif seyirlidir (5 yaş

altı)

Hepatit, virüsün sitolitik ve immün sistem

etkilerinden kaynaklanır

Hepatit A virüsü: Epidemiyoloji

Tüm dünyada yaygındır

Fekal-oral yolla bulaşır

Kontamine su ve yiyeceklerin tüketilmesi

Dışkıyla doğrudan temas

Tükrük ve idrarla bulaştırıcılık bilinmemektedir

İnfeksiyon sıklığı sosyo-ekonomik durumla ters orantılıdır

Salgınlar için; kalabalık, kötü hijyen ve kötü sanitasyon önemlidir

Hepatit A virüsü: Klinik seyir

İnkübasyon süresi 1 ay (15-50 gün)

Virüsün dışkıda atılma zamanı (sarılıktan 2-3 hafta önce ve 1 hafta sonra)

Tepe noktasına semptomların başlamasından hemen önce ulaşır

ALT, AST normalin 20-100 katı yükselebilir, genellikle 2-3 haftada normale döner

ALT, AST yüksekliğinin düzelmesi bazı hastalarda aylar sürebilir

Dışkıda

HAV

Sarılık

Semptomlar

Temastan sonra geçen süre (ay)

Fulminan hepatit Fulminan hepatit riski

Çocuklarda %0.1

Erişkinlerde %1

Hepatit A komplikasyonları Uzamış sarılık (3 ay sürebilir, kaşıntı

sıktır)

Nüks (%3-20 oranında iyileşme sürecinde tekrar enzimlerde ve bilirubinde artış olabilir)

Meningoensefalit

Artrit, döküntü

Pankreatit

Otoimmün hepatit (nadir)

Hepatit A: Tanı Anti HAV antikorları

IgM; akut infeksiyon (3-12 ay pozitif kalabilir)

IgG geçirilmiş infeksiyon ya da bağışıklama

Hepatit A: Tedavi Özgül bir tedavisi yoktur

N-asetil sistein tedavisi???

PT uzaması saptananlar yakın takip edilmelidir

Hepatit A: Korunma Pasif bağışıklama

Temas öncesi ya da temastan hemen sonra standart immünoglobulin (tercihen ilk 2 haftada).

Doz: 0,02 ml/kg

Aktif bağışıklama

Hepatit A aşısı (0-6. ay), 1 yaşından sonra (Vaqta, Havrix)

Sağlık bakanlığı aşı takvimine yeni alınmıştır

Hepatit B virüsü Hepa-DNA-virüs ailesinden çift-sarmallı DNA

virüsüdür

Hepatit B e

antijeni

Hepatit B

yüzey

antijeni

(HbsAg) Çift sarmallı DNA

Hepatit B kor (c)

antijeni (HBcAg)

Hepatit B virüsü; genotip dağılımı

8 genotipi vardır (A-H); genomları birbirinden en az %8 fark gösterir

Genotip-klinik ilişkisi vardır

Genotipler coğrafik farklar gösterir

HBV genomu; genler ve proteinler

HBV genomunda 4 gen bulunur, bunlar 7 farklı protein

sentezler

Pol geni (polimeraz proteini)

C geni (kor ve e antijeni)

S geni (büyük (S), orta (pre S2) ve küçük (pre S1)

yüzey antijen proteinleri)

X geni (X proteini)

HBV genom mutasyonları Fulminan hepatit, Tedavi yanıtı, Latent (gizli)

infeksiyon

Mutasyonlar

Pre-kor (C geninde mutasyon),(HbeAg -, AntiHBe +, HBV DNA +, fulminan hepatit)

Kor-promotor (C geninde mutasyon),(HbeAg -, AntiHBe +, HBV DNA +, fulminan hepatit)

Pre s mutantları (S geninde mutasyon) (HbsAg +, Anti HBs +, HBV DNA +)_

HBV sıklığı; endemisite

Düşük

Orta

Yüksek

Türkiye’de HBsAg sıklığı İstanbul %1.8-3.4 (2012)

İzmir (berberlerde %2) (2011)

Kıbrıs (1-30 yaş arası %0.85) (2009)

Tokat (>18 yaş, %5.5) (HCV %2.1) (2009)

Afyon (%6.6) (HCV %2.2) (2006)

Aydın (tıp öğrencileri %2) (2005)

7 il (2863 çocuk, %5.4) (2005) Diyarbakır

%5.9

Diyarbakır (erişkin, %7.29 (2005)

Erzurum (çocuk, %1.8) (2003)

İstanbul (erişkin %6.6) (sağlık çalışanı %3)

(2003)

Hepatit B bulaş yolları Virüsün tek kaynağı insandır

Parenteral yolla bulaşır

Kan (kan transfüzyonu, kontamine iğne, doğum sırasında-perinatal)

Korunmasız cinsel ilişki

Tükürük!?

Fekal-oral geçiş yoktur

Perinatal geçiş Anne serolojisi önemlidir

HbeAg + = %70-90

HbeAg -, HbsAg + = %10-67

İn-utero infeksiyon nadirdir

Yenidoğanlar genellikle HBV’ye “immün-tolerandır”;

HBV DNA yüksek ancak ALT normaldir.

Perinatal geçişin önlenmesi Hbs Ag + anneden doğan bebeğe doğumdan hemen

sonra (ilk 12-24 saat içinde) hepatit B aşısı ve

immünoglobulini 2 farklı bölgeden yapılmalıdır.

Hepatit B aşısı normal takviminde 1. ve 6. aylarda 2 ve

3. dozları yapılarak tamamlanmalı

6. aydan sonra (örn. 9 aylıkken) bebeğin serolojisine

bakılmalıdır

Akut hepatit B infeksiyonu Yaşa göre semptomlar değişebilir

Küçük çocuk asemptomatik olabilir

İnkübasyon süresi (28-180 gün, ort. 80 gün)

Ateş, iştahsızlık, halsizlik, bulantı ve kusma (poliartrit,

anjiyoödem, döküntü, papüler akrodermatit,

glomerulonefrit, aplastik anemi)

Maruziyetten 8 hafta içinde sarılık,

hepatosplenomegali, kaşıntı (yaklaşık 4 hafta sürer)

Akut hepatit B; klinik seyir İlk infeksiyon

Kronik

infeksiyon

Fulminan

hastalık

Hepatoselüler

karsinom Siroz

Taşıyıcı İyileşme

Hepatit B serolojisi; akut

Sarılık

Semptomlar

Temastan sonra geçen süre (ay)

Kronik HBV infeksiyonu HbsAg pozitifliğinin 6 aydan uzun sürmesi veya AHBc Ig

M negatif iken HBS Ag + olması

HbeAg pozitif ya da negatif olabilir

Kronik hepatit B

HbsAg 6 aydır pozitif

HBV DNA 20.000 IU/mL (105kopya/mL), HBeAg

negatiflerde 2.000-20.000 IU/mL

ALT’de sürekli/aralıklı yükselme

Biyopside kronik hepatit ve nekro-inflamasyon

Kronik HBV infeksiyonu İnaktif HbsAg taşıyıcılığı

HbsAg 6 aydır pozitif

HbeAg negatif, Anti Hbe pozitif

HBV DNA <2.000 IU/mL (104)

ALT sürekli normal

Biyopside ciddi hepatit bulgusu yok

Kronik HBV infeksiyonu Kendiliğinden HbeAg serokonversiyonu (AntiHbe

gelişmesi oranı yılda %8-12, erişkinlerde;

çocuklarda daha az)

Kendiliğinden HbsAg serokonversiyonu oranı

(yıllık %0.5-1)

Çocuklarda kronikleşme eğilimi daha fazla

Kronik HBV infeksiyonu; Klinik Asemptomatik

Artmış ALT

Son dönem karaciğer hastalığı (siroz)

Hepatoselüler karsinom (nadir)

Kronik HBV infeksiyonu

Semptomlar

Temastan sonra geçen süre

Yıllar Aylar

Hepatit B serolojisinin yorumlanması , Hbe

Ag Anti-HBs

Anti-HBc

Anti-HBe

Yorum

+ +- - - - Erken akut hastalık/taşıyıcılık

+ +- - + - Akut/kronik hastalık/taşıyıcılık

+ - - + - Akut hastalık geç evre/taşıyıcılık

+ - - + + Erken iyileşme evresi/e negatif hasta

- - - + - Pencere dönemi

- - + + + İyileşme

- - + - - Aşıyla bağışıklık

HBV tedavisi Akut;

Lamivudin !! (yeterli çalışma yok)

Kronik (viral replikasyonun durdurulması, ALT

normalleşmesi, histopatolojik iyileşme)

İnterferon, PEG interferon

Nucleosid analogları (lamivudin, adefovir, tenofovir

v.b. )

Hangi kronik HBV’li hastaları tedavi edelim?

Kronik HBV infeksiyonu

Aktif viral replikasyon (HbeAg +, HBV DNA +)

ALT yüksek

Karaciğerde aktif hasar ve fibrozisi olan çocuklar

Tedaviye yanıt verme ihtimali yüksek olan hastalar

• Serum HBV DNA’sı düşük olanlar

• HBS Ag’i düşük olanlar

• Aktif enflamasyonu olanlar

• Hastalığı yakında edinmiş olanlar

Hepatit B aşısının başarısı Dünyadaki ilk kitlesel aşılama Tayvan’da 1984 yılında

başlatılmış

Çocuklardaki HbsAg pozitiflik oranı %9.8’den %0.6’ya

düşmüştür

Kronik HBV infeksiyonu ve HCC oranı da azalmıştır

Türkiye’deki HBV aşıları

Tablo 1: Türkiye’de bulunan HBV aşıları Ticari ismi Zarf antijeni Doz

Engerix-B SHBs HBsAg HBsAg, 10-20µg/doz

Hepavax-Gene SHBs HBsAg HBsAg, 10-20µg/doz

Euvax B SHBs HBsAg HBsAg, 10-20µg/doz

H-B-Vax II SHBs HBsAg HBsAg,2,5-10-40µg/doz

Genhevac-B SHBs, MHBs HBsAg+pre-S, 20µg/doz

http://www.asicalismagrubu.org/hbv.asp

Hepatit B aşı yanıtları

Erişkin ve bebeklerin antikor cevapları

Doz Bebekler

(%) Adölesan ve Erişkin

(%)

1 16-40 20-30

2 80-95 75-80

3 98-100 90-95

http://www.asicalismagrubu.org/hbv.asp

Hepatit C infeksiyonu

Flavivirüs ailesinden RNA virüsüdür

6 genotipi var (1-6), farklı klinik yanıtlardan sorumlu

Genotip 1 en sık ve tedavisi en zor olan

Genotip 2 ve 3’ün ribavirine yanıtları iyi

Enfekte olanların %85’inde infeksiyon kronikleşir

20-30 yıl sonra %25’inde tablo siroz, karaciğer

yetmezliği veya HCC ilerler

Hepatit C infeksiyonu Çocuklarda nadir

Genellikle kronik kan transfüzyonu yapılan çocuklarda

Talasemi

Lösemi

Hemofili v.b.

Geçiş parenteral yolla

Sitopatik etki, immün aracılı hasar ??

Hepatit C infeksiyonu: klinik Akut HCV

Çok nadir

Çok hafif

Kronik HCV

Yaş ilerledikçe karaciğer hasarı artar

Ergenlik döneminde siroz ve HCC görülebilir

Kutanöz vaskülit, periferik nöropati, serebrit, MPGN

ve nefrotik sendroma neden olabilir

HCV tanı Anti HCV pozitifliği yeni ya da geçirilmiş bir

infeksiyonu gösterebilir

HCV RNA çok erken dönemde pozitifleşir

HCV RNA’nın 6 aydan uzun süre pozitifliği kronik

infeksiyonu gösterir

HCV serolojisi Sarılık

Semptomlar

Temastan sonra geçen süre

Yıllar Aylar

HCV tedavi Akut HCV

Erişkinlerde bulaştan sonraki ilk 3 ay içinde interferon/PEG-interferon kronikleşmeyi önleyebilir

Çocuklarda veri yok

Kronik HCV

>3 yaşından sonra

İnterferon/PEG interferon ve ribavirin

Hedef tedavi bitiminden 6 ay sonra HCV RNA’nın negatif kalması

HCV tedavi Tedavi yanıtı

Genotip 1’de %50-60,

Genotip 2-3’de %80-90

Hepatit D Defektif RNA virüsü, kendi başına çoğalamaz

HBV ile birlikte infeksiyon yapar

Ko-infeksiyon

Süper-infeksiyon

Tek başına HBV infeksiyonundan daha ağırdır

Akut infeksiyonda mortalite %2-20

Siroza gidiş daha sıktır

Tedavi interferon-alfa