Universidade Federal do Tocantins Campus de Palmas Curso de Medicina

Palmas, 2015

Universidade Federal do Tocantins Campus de Palmas Curso de Medicina

Gustavo Invernise de Moraes

Portfólio 1 – HÉRNIA INGUINAL COMPLICADA

Saúde do Adulto I Coordenador: Dr. Pedro Cuellar

Palmas, 2015

1.INTRODUÇÃO Hérnia é uma palavra de origem latina para "ruptura". Por si, é definida como uma

protusão anormal de um órgão ou tecido por um defeito em suas paredes circulantes. As hérnias da parede abdominal ocorrem apenas em áreas onde a aponeurose e a fáscia não são cobertas por músculo estriado. São, portanto, comumente localizadas nas regiões inguinal, femoral e inguinal, linha alba, a porção inferior da linha semilunar e áreas de incisões prévias. O saco herniário é revestido por peritônio e faz protusão pelo colo da hérnia (localizada na camada músculo aponeurótica mais interna). (Sabiston 18ed)

Uma hérnia pode ser redutível e irredutível (estrangulado ou encarcerada). Hérnias redutíveis podem ser reposicionadas por entre a musculatura circundante. Hérnias estranguladas, além de serem irredutíveis, possuem seu suprimento sanguíneo, arterial e/ou venoso, comprometido para seu conteúdo, sendo mais frequente em hérnias grandes de colo pequeno. Tal estrangulamento pode ser favorecido caso ocorra formação de aderência entre o conteúdo herniário e a parede herniária. (Sabiston 18ed)

Hérnias ocorrem num grande número de regiões. O local mais comum é a virilha ou a parte inferior da parede abdominal anterior. Em alguns pacientes, hérnias inguinais estão presentes desde o nascimento (congênitas) e são causadas pela persistência do processo vaginal e pela passagem das vísceras através do canal inguinal. Hérnias adquiridas ocorrem em pacientes mais velhos e suas causas influem pressão intra­abdominal aumentada (por exemplo, devido a tosse repetitiva associada a doença pulmonar), danificação de nervos da parede abdominal anterior (p. ex., devido a incisões abdominais cirúrgicas) e ao enfraquecimento das paredes do canal inguinal. (Grays Anatomy, 2a tiragem)

2.CASO CLÍNICO

2.1 ANAMNESE (11/12/2015) ­Anamnese passiva e por revisão de prontuário

Identificação: J.P.S, masculino, 87 anos, casado, lavrador, residente de Lajeado­TO. QP: encaminhado de Miracema por falta de anestesista para cirurgia de ressutura de

parede abdominal HDA: Paciente em 10oPO de Laparotomia exploratória, 10o dia de internação

hospitalar, e 13oPO de herniorrafia inguinal esquerda e laparotomia exploratória (25/11/2015).

Relata que há 40 anos apresenta dor aos esforços, moderada, em região inguinal esquerda, acompanhada de surgimento de uma abaulamento na mesma região. Relata ter tratado o abaulamento, repetidas vezes, “empurrando­o para dentro”. No dia 25/11 sentiu dor súbita em aperto, de alta intensidade, no local do abaulamento, tendo procurado UPA em Miracema. Realizou, no mesmo dia, herniorrafia inguinal esquerda e laparotomia exploratória para tratar hérnia encarcerada. No 3PO ocorreu deiscência da ferida laparotômica e

evisceração de conteúdo abdominal, sendo encaminhado ao HGP por falta de anestesista em Miracema.

Evolução: Chegou ao HGP no dia 28/11/2015 tendo realizado no mesmo dia laparotomia exploratória com correção da evisceração e síntese com pontos subtotais. Cirurgia sem intercorrências. Houve complicação de cunho infeccioso no pós­operatório, estando sob antibioticoprofilaxia. Apresentou­se confuso, com episódio de extrema ansiedade e agitação.

Antecedentes pessoais: acompanhante refere reumatismo, HAS e cardiopatia (não soube definir) e “doença dos rins”. Utiliza Amiodarona. Relata prostectomia.

Antecedentes familiares: não soube relatar Hábitos de vida: não etilista, não fumante

2.2 EXAME FÍSICO BEG, vigil, anictérico, acianótico, afebril ao toque, hidratado, hipocorado (2+/4+),

com edema generalizado, dispneia moderada ao ar ambiente* (retração de fúrcula esternal e região subcostal), tosse seca.

*Paciente havia retirado sua máscara de oxigênio (PO2 <85%), tendo sido recolocado na hora.

Sinais vitais ­FC: 100bpm ­FR: 20irpm ­Temp: 36,2oC ­Pulsos radiais: cheios e simétricos ACV: BNF, 2T, sem sopros, ritmo irregular. AR: MV+ bilateralmente, com crepitação em base direita. Tórax atípico, simétrico,

sem deformidades ABD: abdome plano, flácido, levemente distendido, com cicatrizes cirúrgicas: de

laparotomia (mediana supra e infraumbilical com pontos subtotais), secreção serossanguinolenta, com sinais flogísticos e dor leve a palpação superficial; e herniorrafia inguinal esquerda (aprox 10cm), sem secreções, sem sinais flogísticos, sem dor. RHA presentes nos 4 quadrantes. Dor leve à palpação superficial próximo às cicatrizes cirúrgicas, não se realizou palpação profunda. Hepatimetria maciça com fígado até o rebordo costal direito, timpanismo nos 4 quadrantes e no espaço de Traube.

2.3 ATO CIRÚRGICO Laparotomia exploratória para correção de evisceração, feita no HGP no dia

28/11/2015 1­Paciente em decúbito dorsal horizontal 2­Sob anestesia geral 3­Antissepsia, assepsia e colocação de campos estéreis 4­Abertura de incisão mediana supra e infra umbilical

5­Revisão de cavidade com ausência de lesão de vísceras ocas e ausência de sangramentos ativos

6­Fechamento da parede abdominal com pontos totais Donatti, alternando vinil 1.0 e nylon 1.0

7­Curativo

3.FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA

3.1. ANATOMIA REGIONAL A virilha (região inguinal) é a área de junção entre a parede abdominal anterior e

a coxa. O enfraquecimento inerente na parede abdominal anterior na virilha é causado por mudanças que ocorrem o desenvolvimento das gônadas, não existindo um revestimento a partir do músculo transverso do abdome. (Grays Anatomy, 2a tiragem)

O canal inguinal é uma passagem que se estende em uma direção inferior e medial, logo acima e paralelo à metade inferior do ligamento inguinal. Ele começa no anel inguinal profundo e continua por aproximadamente 4 cm, terminando no anel inguinal superficial. 0 conteúdo do canal é o funículo espermático em homens e o ligamento redondo do útero em mulheres. (Grays Anatomy, 2a tiragem)

O anel inguinal profundo (interno) é o começo do canal inguinal e está localizado num ponto médio entre a espinha ilíaca ântero­superior e sínfise púbica. Ele está localizado logo acima do ligamento inguinal e é imediatamente lateral aos vasos epigástricos inferiores. O anel inguinal superficial (externo) é o final do canal inguinal sendo superior ao tubérculo púbico. Ele é uma abertura em forma de triângulo na aponeurose do músculo oblíquo externo, com seu ápice apontando súpero­lateralmente e sua base sendo formada pela crista ilíaca. Os dois lados remanescentes do triângulo (pilares medial e lateral) estão unidos a sínfise púbica e ao tubérculo púbico, respectivamente. No ápice do triângulo as duas pilares são mantidas unidas cruzando as suas fibras (intercrurais) as quais previnem a dilatação do anel superficial. (Grays Anatomy, 2a tiragem)

A parede anterior do canal inguinal é formada em toda a sua extensão pela aponeurose do músculo oblíquo externo. Ela é também reforçada lateralmente pelas fibras mediais do músculo oblíquo interno, pois as fibras inferiores deste músculo originam­se a partir dos dois terços laterais do ligamento inguinal. Isto acrescenta um revestimento adicional sobre o anel inguinal profundo que é um ponto de fragilidade em potencial na parede abdominal anterior. (Grays Anatomy, 2a tiragem)

A parede posterior do canal inguinal é formada em toda a sua extensão pela fáscia transversal. Ela é reforçada no seu terço médio pelo tendão conjunto. Este tendão é a inserção combinada dos músculos transverso do abdome e oblíquo interno para a crista ilíaca e linha pectínea. Da mesma maneira que o reforço do músculo oblíquo interno na área do anel inguinal profundo, a posição do tendão conjunto posterior ao anel inguinal superficial promove um suporte adicional para um ponto de fragilidade em potencial na parede abdominal anterior.(Grays Anatomy, 2a tiragem)

O teto (parede superior) no canal inguinal é formado pelas fibras arqueadas dos músculos transverso e oblíquo interno do abdome. O assoalho (parede inferior) do canal inguinal é formado pela metade medial do ligamento inguinal. (Grays Anatomy, 2a tiragem)

Há uma região de maior fragilidade, denominada Trígono Inguinal (Triângulo de Hesselbach), que é limitado:

• lateralmente pela artéria epigástrica inferior; • medialmente pelo músculo reto do abdome; • inferiormente pelo ligamento inguinal. 3.2. FISIOPATOLOGIA O valor médio da pressão intra­abdominal (PIA), em repouso, é de

aproximadamente 10 mmHg, sendo menor no andar superior do abdome em virtude dos movimentos do diafragma. Durante a contração muscular da parede abdominal, ela se eleva, podendo chegar, por exemplo, a 50 mmHg na defecação, 70 mmHg na manobra de Valsalva e 95 mmHg durante a tosse ou o vômito. (PORTO, 7ed)

O esforço físico que produz uma contração muscular generalizada por si só não acarreta obrigatoriamente uma hérnia, mesmo elevando­se a PIA, se a parede estiver íntegra e protegida por musculatura. Prova disso é que halterofilistas e trabalhadores braçais não apresentam maior incidência de hérnias, especialmente na região inguinal, se comparados a indivíduos sedentários. Entretanto, naqueles com zonas enfraquecidas na parede abdominal, qualquer esforço físico, por menor que seja, será suficiente para abaular a área comprometida. Assim, a etiopatogenia das hérnias da parede abdominal pode ser equacionada da seguinte maneira:

Na equação, o numerador representa os fatores desencadeantes (esforço físico), e o

denominador, os fatores predisponentes, que determinam pontos fracos na parede. As causas

desse enfraquecimento são multifatoriais e variam de acordo com a localização da hérnia. As principais são:

• Congênitas: não oclusão do anel umbilical; inserção alta dos músculos oblíquo interno e transverso; persistência do conduto peritoniovaginal; história familiar positiva para hérnias (maior produção de colágeno do tipo III, menos resistente, do que do tipo I, mais resistente), e outras colagenoses (síndromes de Ehlers­Danlos e Marfan, osteogenesis imperfecta, cutis laxa, luxação congênita do quadril)

• Adquiridas: senilidade (diminuição da renovação do colágeno) e tabagismo (por meio do enfisema metastático, em que há destruição aumentada e produção insuficiente das fibras do tecido conjuntivo, à semelhança do que ocorre no parênquima pulmonar).

Um dos problemas em potencial em relação às hérnias é que o intestino e gordura

podem ficar presos no saco hernial. Isto causa muita dor e obstrução intestinal, sendo necessária a intervenção cirúrgica de urgência. Outro risco em potencial é o estrangulamento da hérnia, no qual o suprimento sangüíneo para o intestino é cortado no colo do saco inguinal, deixando o intestino isquêmico e suscetível a perfuração. Para o encarceramento contribuem o anel fibroso por onde penetram o saco herniário e seu trajeto. Se o trajeto é mais longo, forma­se um colo estreitado, que comprime a alça intestinal e sua vascularização.

A hérnia inguinal direta (figura 3.2.1) é normalmente descrita como adquirida por desenvolver­se quando a musculatura abdominal foi fragilizada, sendo comum em homens maduros. Esta protuberància ocorre medialmente aos vasos epigástricos inferiores no trígono inguinal (triângulo de Hesselbach ­ figura 3.2.2). (Grays Anatomy, 2a tiragem)

A hérnia inguinal indireta é o mais comum dos dois tipos de hérnia inguinal sendo muito mais comum em homens do que em mulheres (Fig. 3.2.3). Ela ocorre porque alguma parte, ou todo, do remanescente embrionário do processo vaginal permanece aberto ou evidente. Por isso é referido como sendo de origem congênita. saco peritoneal protruído penetra o canal inguinal passando através do anel inguinal profundo, imediatamente lateral aos vasos epigástricos inferiores. A extensão de sua trajetória inferior no canal inguinal depende da quantidade do processo vaginal que permaneceu evidente. Caso todo processo vaginal permaneça evidente, o saco peritoneal pode atravessar a extensão do canal saindo pelo anel inguinal superficial e continuando para o interior do escroto

em homens ou lábios maiores em mulheres. (Grays Anatomy, 2a tiragem)

3.3. DIAGNÓSTICO As manifestações clínicas de qualquer hérnia dependem da localização, da

natureza do conteúdo herniado (omento, intestino delgado, cólon, apêndice cecal, tuba uterina, gordura pré­peritoneal) e da sua redutibilidade ou não (encarceramento). Variam desde a ausência completa de sintomas, passando pelo simples desconforto, até a dor do tipo queimação, ou mesmo em cólica, que sucede o encarceramento de uma víscera oca. Muitas vezes, os pacientes buscam atendimento médico em virtude do efeito antiestético que produzem. (PORTO, 7ed)

O diagnóstico de uma hérnia depende essencialmente do exame físico. Uma saliência na região inguinal ainda é o principal achado diagnóstico na maioria das hérnias inguinais. Na ausência de achados físicos, causa alternativas da dor precisam ser levadas em consideração. A USG possui alta sensibilidade e especificidade na detecção de hérnias ocultas (direta, indireta, ou femorais); enquanto a TC pode ser útil para o diagnóstico de hérnias obscuras e incomuns, bem como para massas atípicas da virilha. Por vezes, a laparoscopia pode ser diagnóstica e terapêutica para casos mais desafiantes.

A região inguinal é examinada, visualmente e através de palpação, com o paciente em posição supina e em pé. Fazer o paciente tossir ou realizar a manobra de Valsalva pode facilitar a identificação da hérnia. O examinador coloca a ponta de um dedo sobre e , posteriormente, dentro do canal inguinal, repetindo o exame. Uma protuberância movendo­se de lateral para medial no canal inguinal sugere uma hérnia indireta. Se a protuberância progredir de profunda para superficial, através do assoalho inguinal, suspeita­se de uma hpernia direta. Uma protuberância abaixo do ligamento inguinal é compatível com uma hérnia femoral. (SABISTON, 18ed).

Em casos de encarceramento, o paciente apresenta dor viva na hérnia. Surgem, a seguir, dor em cólica decorrente do peristaltismo de luta, náuseas e vômitos. Com o passar das horas, delineia­se o quadro clínico da oclusão intestinal. À palpação, o tumor herniário mostra­se duro, tenso e dolorido. A dor é mais intensa no nível do pedículo, no colo do saco herniário. A hérnia encarcerada constitui urgência cirúrgica, devendo o doente ser submetido à cirurgia imediatamente, antes que haja necrose da alça encarcerada. (PORTO, 7ed)

3.4. CLASSIFICAÇÃO Classificação de Nyhus da Hérnia de Virilha (SABISTON, 18ed).

CID­10 ­ K40 ­ Hérnia inguinal CID 10 ­ K40.0 Hérnia inguinal bilateral, com obstrução, sem gangrena CID 10 ­ K40.1 Hérnia inguinal bilateral, com gangrena CID 10 ­ K40.2 Hérnia inguinal bilateral, sem obstrução ou gangrena CID 10 ­ K40.3 Hérnia inguinal unilateral ou não especificada, com obstrução sem

gangrena CID 10 ­ K40.4 Hérnia inguinal unilateral ou não especificada, com gangrena CID 10 ­ K40.9 Hérnia inguinal unilateral ou não especificada, sem obstrução ou

gangrena A maioria dos cirurgiões continua a descrever as hérnias por seu tipo (redutível ou

irredutível), localização e volume do saco herniário. (SABISTON, 18ed) Dessa forma, também podem ser classificadas: a)Segundo local: inguinais (no nosso caso), crurais, umbilicais, diafragmáticas,

paramedianas, epigástricas, lombares ou de petit, perineias, etc b)Segundo etiologia: congênitas, adquiridas, pós­operatórias c)Conforme redutibilidade: redutíveis, encarceradas e estranguladas d)Conforme evolução: simples e complicadas e)Conforme conteúdo

3.5. TRATAMENTO A maioria dos cirurgiões recomenda a intervenção cirúrgica quando da descoberta de

uma hérnia inguinal sintomática. Entretanto a conduta espectante vigilante é segura para pacientes mais idosos com hérnias assintomáticas ou minimamente sintomáticas, sendo o risco operatório e as taxas de complicação não diferentes daquelas dos pacientes que se submetem a reparo profilático. (SABISTON, 18ed)

Os reparos anteriores (livres de tensão) são a abordagem operatória mais comum para as hérnias inguinais. Com o reconhecimento de que a tensão no reparo é a principal causa de recidiva, as prática atuais no tratamento da hérnia empregam uma prótese de malha sintética para sobrepor o defeito, sendo efetuado por diferentes técnicas, tendo sido primeiramente popularizada por Lichestein. (SABISTON, 18ed)

O reparo de uma hérnia que se suspeita estrangulada é mais facilmente feito usando­se uma abordagem pré­peritoneal. Com essa exposição, os conteúdos do saco herniário podem ser diretamente visualizados e sua viabilidade avaliada por meio de uma única incisão. O anel constritor é identificado e pode ser incisado para redução da víscera aprisionada com mínimo perigo, para os órgãos circundantes, vasos sanguíneos e nervos. Se for necessário ressecar o intestino estrangulado, o peritônio pode ser aberto e a ressecção feita sem a necessidade de uma segunda incisão. (SABISTON, 18ed)

4.DISCUSSÃO DO ARTIGO

Hérnia inguinal é uma doença altamente prevalente. Não há uma técnica “padrão­ouro” para o tratamento cirúrgico de hérnia, podendo ser feito por campo aberto ou por técnicas laparoscópicas. Independente de seu acesso, a cirurgia tem como objetivo reduzir o saco herniário e aumentar a resistência da parede abdominal posterior. (FIGUEIREDO, 2011)

O reparo prostético, considerado uma técnica livre de tensão, tem sido amplamente usada, com relatos de bons resultados, principalmente devido sua baixa taxa de recidiva. Liechestein, foi a primeira pessoa a descrever tal procedimento. A composição dos materiais e a conformação física tem passado por alterações. Nesse contexto, Gilbert propôs a utilização de uma malha com duas faces interconectadas por um cone (Prolene Hernia System), defendendo ser uma técnica de fácil aplicação e de baixa taxa de recidiva. (FIGUEIREDO, 2011)

Quando comparadas as técnicas de Liechtenstein e Gilbert, nos quesitos duração da cirurgia, complicações precoces e tardias e recuperação pós­operatória, a técnica de Gilbert apresentou menor tempo de duração de cirurgia, mas resultados similares nos outros 2 quesitos. (FIGUEIREDO, 2011) 5.DISCUSSÃO DO CASO

Paciente relata um caso de hérnia inguinal de longo prazo, minimamente sintomática, há 40 anos, que se manifestava como um abaulamento na região inguinal esquerda, redutível, com dor de leve intensidade aos esforços, e sobre a qual adotou­se uma conduta expectante.

Pela literatura, a conduta expectante em paciente assintomáticos ou minimamente sintomáticos não difere do tratamento cirúrgico profilático quanto a taxa de complicação e risco operatório.

Um episódio agudo de dor o levou a UPA regional. Não foi constatado pela história, mas o abaulamento estando duro, tenso e dolorido, somado a sua irredutibilidade, ao exame físico, evidenciaria o diagnóstico de hérnia encarcerada. A hérnia encarcerada foi constatada apenas após abertura de região superior e paralela ao ligamento inguinal (procedimento incial em uma hernioplastia), o que levou à decisão de utilizar via laparotômica para acesso da cavidade abdominal. Pela literatura, a melhor escolha seria um acesso pré­peritoneal, com ressecção do segmento intestinal infartado.

No 3PO o paciente, ainda em recuperação, sofreu deiscência da sutura infra e supraumbilical, com evisceração, sendo encaminhado para HGP, onde realizou Laparotomia Exploratória, posteriormente suturada com pontos totais. No entanto, evoluiu com sepse e encontra­se em antibioticoterapia.

6.REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. SABISTON, D. C., Tratado de Cirurgia. 18ª Edição. Elsevier, 2009 2. DRAKE, Richards, Grays Anatomia para estudantes, 2a tiragem. Elsevier 3. PORTO, C.Seleno, Porto&Porto, Semiologia médica, 7ed. Guanabara, 2014 4. FIGUEIREDO, B.; FILHO, E.T.A.; et al.; Técnica de Gilbert ou técnica de

Lieschtenstein para o tratamento cirúrgico de paciente com hérnia inguinal primária unilateral, estudo clínico prospectivo randomizado. COORTE ­ Revista Científica do Hospital Santa Rosa, 2011