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HERNIAS PELVIANAS
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HERNIAS PELVIANAS
DR. WILLY DE LA CRUZ ASPILCUETA
TIPOS
Hernia ciática
Hernia perineal
Hernia obturatriz
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HERNIA CIATICA
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HERNIA CIATICA
Es la protrusión de un
saco peritoneal y su
contenido a través del
orificio sacrociático
mayor o menor
También se denomina :
Hernia sacrociática
Hernia glútea
Hernia isquiática
Isquiocele
Hernia de la escotadura
ciática
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FRECUENCIA
Es la más rara de todas las hernias
Es imposible determinar estadísticamente la frecuencia
de la hernia ciática
Afecta por igual a ambos sexos
Puede ser encontrada en pacientes de cualquier edad :
20-60
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ANATOMIA
Escotaduras: Ciática mayor
Ciática menor
Ligamentos: Sacro espinoso
Sacro tuberoso
Agujeros: Sacro ciático mayor
Sacro ciático menor
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Agujero sacrociático mayor : Adelante: escotadura ciática mayor
Detrás : ligamento sacro tuberoso
Debajo : ligamento sacro espinoso
Agujero sacrociático menor : Adelante: escotadura ciática menor
Arriba: espina ciática y ligamento sacro espinoso
Detrás: ligamento sacro tuberoso
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Agujero ciático mayor
está dividido en dos
canales:
Supra piramidal
Infra piramidal
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Infrapiramidal Suprapiramidal
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ETIOLOGIA
Congénita : Defecto en el desarrollo de los músculos piramidales
Defecto en el desarrollo de los huesos pelvianos.
Adquirida : Traumática
Post quirúrgicos : región sacra o glútea
Espontánea
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FACTORES DESENCADENANTES
Relajación muscular
Esfuerzos abdominales
Erosión de los músculos por tumores en la zona
glútea
Constipación importante
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CLASIFICACION
Hernia ciática supra piramidal
Hernia ciática infra piramidal
Hernia ciática sub espinosa
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HERNIA SUPRAPIRAMIDAL
El más común
Emerge de la cavidad
pélvica por el agujero
sacrociático mayor y por
el canal supra piramidal:
Por fuera del van glúteo
superior
Limitado :
Arriba : borde posterior del iliaco
Debajo : músculo piramidal
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HERNIA INFRAPIRAMIDAL
Segundo tipo orden frecuencia
Emerge de la cavidad pélvica
por el agujero sacro ciático
mayor y por el canal infra
piramidal:
Entre el nervio ciático, van glúteo
inferior y el van pudendo
Límite superior : músculo piramidal
Límite inferior : ligamento sacro
espinoso
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HERNIA SUBESPINOSA
Variedad menos común
Emerge de la cavidad pélvica por el agujero sacrociático menor Por dentro del van pudendo interno
Rodeado :
Ligamento sacro espinoso
Ligamento sacro tuberoso.
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LOCALIZACION
INTRAABDOMINAL
DEL SACO
En la mujer : fosa ovárica detrás del ligamento ancho, por encima del ligamento útero sacro
En el hombre : pared póstero lateral de la pelvis entre la vejiga y el recto
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CONTENIDO DEL SACO
Intestino delgado más frecuente
Vejiga
Trompas de Falopio, ovario
Colon
Epiplón
Divertículo de Meckel
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CUADRO CLINICO
Se han descrito dos cuadros clínicos:
Síndrome oclusivo
Síndrome tumoral glúteo
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SINDROME OCLUSIVO
No puede distinguirse de cualquier otra causa de
oclusión intestinal, por lo que obliga a practicar una
laparotomía.
Signos orientadores:
La ciatalgia y las alteraciones urinarias.
El compromiso del nervio ciático producido por la presión del saco
herniario puede constituir el síntoma principal.
Síndrome ciático : dolor irradiado por la cara posterior del muslo,
con debilidad muscular
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TUMORACION GLUTEA
Si la hernia es pequeña:
Puede observarse solo una pequeña
tumefacción en la zona glútea
Aumenta de tamaño en bipedestación
y con la tos.
Ruidos hidroaéreos a la auscultación
Rx tránsito intestinal permite observar
el trayecto anormal.
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Es común que se estrangule y aparezcan síntomas
adicionales:
Contractura muscular, sensibilidad
La masa glútea es tensa y dolorosa
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TRATAMIENTO :
TIPOS DE ABORDAJE
TRANSABDOMINAL
TRANSGLUTEO
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ABORDAJE TRANSABDOMINAL
INDICACIONES :
Cuando existen evidencias de obstrucción o
estrangulación
Cuando existen otras alteraciones pelvianas o
abdominales que deben ser tratadas
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VENTAJAS :
Permite reducir el contenido atascado con seguridad.
Permite evaluar la viabilidad del intestino u otras
vísceras contenidas en el saco
Permite resecar el intestino si es necesario
Permite observar las relaciones entre el saco herniario y
los vasos y nervios que lo rodean.
Reparar el defecto con menos probabilidad de lesionar
los vasos y los nervios de la zona
PLASTÍA HERNIARIA :
Parche con fascia muscular: músculo piramidal
Parche con malla protésica
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Posición de Trendelenburg
Incisión abdominal
Seguir las asas intestinales hasta alcanzar el orificio herniario
Intentar reducir la hernia mediante suave tracción
Si no resulta : agrandar el anillo, previa localización de los vasos y nervios que las rodean
Dilatación del anillo
Sección del anillo
Reducción del contenido
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Extracción y eversión del saco del agujero ciático
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Ligadura y sección del saco
Utilización del saco como un
parche aplicado sobre el
defecto herniario.
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PARCHE CON FASCIA MÚSCULAR:
MUSCULO PIRAMIDAL
Cierre del defecto herniario
con la fascia del músculo
piramidal.
Sutura de la fascia sobre el
ligamento sacro ciático o en el
periostio del hueso iliaco
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PARCHE CON MALLA
La malla es necesaria cuando la
abertura ciática es grande
Se coloca la prótesis por dentro de
los vasos hipogástricos y del plexo
crural.
Se sutura en la periferia de los
órganos nobles, obturando los
orificios herniarios.
Sobre malla se sutura el peritoneo
adyacente.
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ABORDAJE TRANSGLUTEO
Indicación:
Hernia ciática no complicada
Este abordaje es más dificultoso para tratar un intestino
gangrenado
Cuando se sospecha de algún tumor de partes
blandas de la zona glútea
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Paciente en decúbito prono
Trazar una incisión que va :
Desde la espina iliaca póstero
inferior hasta el trocánter
mayor pasando sobre el tumor
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Desinserción o divulsión
del glúteo mayor :
Tras la resección del saco
se vuelven a aproximar los
músculos.
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Separación de sus bordes para obtener una adecuada exposición
Identificación y apertura del saco y reducción contenido
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Se liga el saco por transfixión y se reseca el tejido redundante
Parche de colgajo de músculo piramidal o malla.
HERNIA PERINEAL
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HERNIA PERINEAL
Protrusión del contenido abdominal a través de los músculos y aponeurosis del piso pélvico.
Pudendas o vagino-labial
Isquiorrectales o del
fondo del saco
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EPIDEMIOLOGIA
Estas hernias son muy infrecuentes
Edad : 40-60 años
Frecuencia : mujeres (5:1) Factores predisponentes :
Pelvis amplia
Debilitamiento del piso pélvico por el embarazo y el parto
Fondo de saco de Douglas profundo y elongado
Otros :
Obesidad
Ascitis crónica
Infección recidivante del piso pelviano
Esfuerzos mantenidos
Amputación abdómino perineal del recto
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ANATOMIA
El suelo de la cavidad pelviana está limitado: Orificio pélvico inferior
Diafragma pélvico: M. elevadores del ano: puborrectal,
pubococcígeo e iliococcígeo
M. isquiococcígeo
Atravesada por: recto, vagina y uretra
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Puntos débiles
Diafragma urogenital
Intersticio entre pubococcígeo e
iliococcígeo.
Intersticio entre el iliococcígeo e
isquiococcígeo (coccígeo)
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ETIOLOGIA
PRIMARIAS :
Defectos congénitos en el desarrollo de los músculos y aponeurosis del piso pelviano
SECUNDARIAS :
Traumatismo : directo o indirecto
Post quirúrgicos
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CLASIFICACION DE HERNIA PERINEAL
El músculo transverso superficial del periné lo
divide:
Hernia perineal anterior
Hernia perineal posterior
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HERNIA PERINEAL ANTERIOR
Se presenta sólo en mujeres
El saco se presenta: Delante del músculo
transverso superficial del periné
A través del diafragma urogenital: Delimitado: bulbo
esponjoso e isquicavernoso
La vejiga conforma el contenido más común de la hernia
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Si saco emerge entre la
vagina y la rama
isquiopubiana :
La hernia se evidencia en labio
mayor
Se le denomina también :
Hernia pudenda o vaginolabial
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HERNIA PERINEAL POSTERIOR
Aparece tanto en
hombres como en
mujeres.
El saco se presenta
detrás del m.
transverso superficial
del periné
A través del diafragma
pélvico.
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En el hombre: el saco se introduce entre
la vejiga y el recto y aparece en la fosa
isquiorrectal
En la mujer: entre el recto y útero
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Luego progresa hacia abajo y
aparece en el borde inferior del
glúteo mayor:
Diagnóstico diferencial :
hernias ciáticas
El saco contiene intestino y
epiplón
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SINTOMAS Y SIGNOS
Los síntomas no son muy evidentes.
Dependen:
Del tamaño de la hernia
De los órganos que contiene:
Si incluye vejiga: síntomas urinarios (disuria, ardor a la micción
y polaquiuria)
Si incluye epiplón o asas intestinales: dolor, trastornos
dispépticos.
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Signo físico más importante: masa
blanda perineal reductible que
aumenta progresivamente de
tamaño.
Percusión: timpánico o mate según
las características de su contenido.
En las hernias:
Anteriores: hacen prominencia en la
parte posterior del labio mayor
Posteriores: hacen prominencia por
debajo del borde posterior del glúteo
mayor.
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La estrangulación es rara debido a la laxitud de los músculos que
constituyen los orificios herniarios.
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DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Otras causas de masas perineales : generalmente son irreductibles
Tumores de partes blandas
Hematomas
Quistes
Abscesos
Importante excluir mediante examen físico cuidadoso
La Rx de pelvis y Rx de colon con enema
pueden ayudar
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TRATAMIENTO
Abordaje Transabdominal
Abordaje Perineal
Abordaje Mixto
Hernioplastía: Defecto pequeño :
Cierre primario con puntos de material no absorbible
Defecto grande: Parche con malla protésica
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ABORDAJE TRANSABDOMINAL
Permite : Reducir el contenido del saco en forma directa.
Un cierre más seguro del defecto.
Disminuye el riesgo de lesionar el intestino o
vejiga.
Ligadura del saco
Disección y aproximación
de los ligamentos útero
sacros para cerrar el
defecto que existe en el
fondo de saco.
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APROXIMACION DE LOS LIGAMENTOS UTEROSACRO
Obliterar el saco con puntos
que engloben el cuello
uterino (no hacerlo en
mujeres fértiles) y la pared
rectal, teniendo cuidado de
no penetrar la cavidad por el
peligro de provocar una
fístula.
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OBLITERACIÓN DEL SACO
No necrosis intestinal: utilizar prótesis
Cubrir el área del defecto con una
malla protésica.
La dificultad de la peritonización del
área, por la presencia del útero y
recto sigmoides impide el uso de
mallas de polipropileno: adherencias y
fístulas.
Es preferible el uso de mallas planas
o compuestas, es decir que una de
sus caras sea compatible
(Politetrafluorethileno): Composix,
Sepramesh, Dualmesh, Biodesign,
Gore-Tex.
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COLOCACIÓN DE PRÓTESIS
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DEFECTOS GRANDES
Reconstrucción del piso pelviano mediante:
Interposición de epiplón mayor
Interposición de una hoja de mesenterio
HERNIA OBTURATRIZ
Llamada también sub pubiana.
Es la protrusión de grasa pre peritoneal o una víscera abdominal a
través del agujero obturador.
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ANATOMIA
El agujero obturador, esta
delimitado:
Rama horizontal del pubis.
Membrana obturatriz, recubierta
en sus dos caras por los
músculos obturadores interno y
externo.
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El nervio obturador ingresa al
conducto por encima de la
arteria y de la vena obturatriz.
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Existe una estrecha
relación de estas
estructuras con el
uréter y conducto
deferente.
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La hernia es habitualmente
pequeña.
Sale de la pelvis por el canal
obturador, entre las fibras
superiores y medias del
músculo obturador externo,
conjuntamente con el VAN
obturador.
El saco pasa por debajo del
músculo pectíneo y puede
contener asas intestinales,
trompa, ovario y vejiga.
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FRECUENCIA
Poco frecuente, lo que hace que no se piense en ella.
Predomina en el sexo femenino: 6 a 1: debido a las condiciones
anatómicas y fisiológicas propias de este sexo:
Pelvis más ancha y oblicua
Agujero obturador de mayor amplitud.
Aparece con mayor frecuencia en mujeres delgadas de edad
avanzada.
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CUADRO CLINICO
Las hernias obturatrices son asintomáticas y difíciles de observar
cuando son pequeñas.
Cuando aumentan de volumen pueden ser vistas y palpadas en la
parte más elevada de la cara antero interna del muslo, por debajo del
músculo pectíneo y del anillo crural.
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Hernia bien desarrollada: dolor intenso en la cara interna del muslo,
irradiado hasta la rodilla (compresión del saco al nervio
obturador: signo de Howship-Romberg.
Signo de gran valor diagnóstico cuando se presenta un paciente con un síndrome de
obstrucción intestinal.
Este dolor desaparece cuando la hernia está vacía y se exacerba
cuando esta ocupada.
A veces pueden presentarse parestesias en forma de hormigueo o
entumecimiento debidas a la misma causa.
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Pueden existir síntomas dispépticos (tironeamiento y compresión de
las vísceras), trastornos urinarios (vejiga parte del contenido).
La más peligrosa complicación de la hernia obturatriz es la Oclusión
intestinal.
El pronóstico de esta afección es grave por la frecuente
estrangulación y necrosis de los órganos, por lo que es necesario
tratamiento quirúrgico tan pronto como sea diagnosticada.
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TRATAMIENTO
El tratamiento quirúrgico puede realizarse por vía:
Inguinal
Retro púbica
Abdominal
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El abordaje abdominal es obligatoria, si no existe un
diagnóstico definitivo o si existe sospecha de estrangulación.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LAS HERNIAS
OBTURATRICES INCARCERADAS AGUDAS O
ATASCADAS
Colocar al paciente en posición de
Trendelemburg
Incisión media infra umbilical.
Encontrar el sitio de la oclusión.
Dilatar suavemente el anillo constrictor utilizando
una pinza hemostática.
Incidir con un bisturí abordando la constricción
hacia abajo y adentro.
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Dilatado el anillo, se hace
tracción suave para soltar el
asa ocluida: puede existir el
peligro de perforación o
desgarre.
Para reducir la hernia el
ayudante ejerce presión sobre
el músculo pectíneo desde
afuera, mientras el cirujano la
tracciona para liberarla.
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Por último, se trata el saco, el cual puede ayudar a ocluir el orificio en
caso de no tener prótesis:
Muchas veces el peritoneo se engruesa y se fibrosa, lo que puede ayudar a usarse
como tapón.
Si hay necrosis y es necesario una resección intestinal, hay que extremar los
cuidados, pues, es obligado a utilizar una prótesis, que sería la última opción.
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TRATAMIENTO DE LA HERNIA OBTURATRIZ NO
COMPLICADA
Abordaje: incisión supra
púbica, mediana o para
mediana, extra peritoneal.
Se aborda el espacio pre
peritoneal y retro púbico de
Retzius.
Luego se introduce un dedo
en este espacio, bajo la rama
del pubis inmediatamente
lateral a la sínfisis, para
identificar las estructuras.
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Explorar manualmente este
espacio, bajo la rama del pubis
inmediatamente lateral a la
sínfisis, para identificar las
estructuras.
Identificar el nervio y evitar que
se englobe con la sutura (dolor
postoperatorio intenso)
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Se sutura los bordes de la
estructura muscular , que a
veces se hace muy difícil por
su inextensibilidad.
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Se recomienda la utilización
de una prótesis.
Tener en cuenta no incluir en
la sutura el nervio obturatriz o
que este pueda quedar
atrapado en la fibrosis.
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