Upload
pod-maatschappelijke-integratie-spp-integration-sociale
View
501
Download
2
Embed Size (px)
DESCRIPTION
Presentation van de hervorming van de terugbetalingsprocedure van de medische kosten tijdens de provinciale ontmoetingsdagen lente 2012
Citation preview
Hervorming terugbetalingsprocedure medische kosten
Provinciale ontmoetingen – lente 2012
Basisprincipes van het project
• Het creëren van een databank
• Gegevensstromen van/naar deze databank
• Controle en betaling door de HZIV
• Financiële stromen tussen de HZIV en de POD MI
• Het eventueel afleveren van een fysieke drager
2
Agenda
Stand van Zaken
Ontwikkelingen voor OCMW’sOntwikkelingen voor zorgverstrekkersFacturatieControles HZIVTemplatesCommunicatieplanning
3
Ontwikkelingen voor OCMW’s
Ontwikkelingen voor OCMW’s:Voornaamste functionaliteiten:
1. De “simulatie”
2. Het aanmaak
3. De wijziging
4. De consultatie
4
Ontwikkelingen voor OCMW’s
1.De “simulatie” = vraag aan POD MI inzake terugbetalingspercentages, zonder creatie eigenlijke beslissing
Op basis van:•KBO-nummer OCMW•INSZ•Geldigheidsduur beslissing•Flag m.b.t. inkomsten (< leefloonbedrag?)•Flag gerechtelijke beslissing
5
Ontwikkelingen voor OCMW’s
Positief antwoord POD MI :
• Kan betrekking hebben op : oZIV-gedeelte of remgeldoType hulp: hospitalisatie, ambulante zorgen of
andere zorgen• Attest DMH noodzakelijk of niet• Percentage van tussenkomst: 0, 50 of 100%:
6
Interventie Hospitalisatie Ambulante zorgen
Andere
Gedeelte ZIV 100%/0% 100%/0% 100%/50%/0%
Gedeelte Patiënt
100%/0% 100%/0% 100%/50%/0%
Ontwikkelingen voor OCMW’s
7
Terugbetalingscode + libelle
Ontwikkelingen voor OCMW’s
Negatief antwoord POD MI :
• Technische redenen (vb. INSZ onbekend,…)• Indien reeds gekend voor die periode in een ander
OCMW, wordt naam + KBO-nummer van dat OCMW meegedeeld
8
Ontwikkelingen voor OCMW’s
2. De “creatie” = aanmaak principiële of effectieve beslissing
•45-dagen termijn naleven – behalve gerechtelijke beslissing•Maximale duurtijd : 1 jaar – 90 dagen illegalen•Eén beslissing per persoon per duurtijd
9
Ontwikkelingen voor OCMW’s
10
De gegevens die moeten ingevuld worden :• INSZnummer• Begindatum – einddatum van de dekking• Beslissingdatum• Flags gerecht.beslissing/inkomen als nodig.
Ontwikkelingen voor OCMW’s
• Beslissing wordt “effectief” indien:
11
Minstens 1 van de 8 “zorgcategorieën” is ingevuld1.ziekenhuisopname2.ambulante zorg3.algemene Geneeskunde4.paramedicus
5.farmaceutische kosten6.Prothesen7.Medisch vervoer8.diverse kosten
Ontwikkelingen voor OCMW’s
o Een ingevuld luik bevat :o een geldigheidsduur (max. 3 maand voor illegaal)
oeen percentage van tenlaststeneming : alles (100%), niets (0%) of gedeeltelijk
12
Ontwikkelingen voor OCMW’s
o Indien “gedeeltelijk”, een commentaar toevoegen in één van de tekstvelden(maar mag geen medische info over de persoon bevatten !)
13
Ontwikkelingen voor OCMW’s
• Mogelijkheid om te beperken tot één of meerdere ziekenhuizen (RIZIVnummer) + dienst(en):
14
Ontwikkelingen voor OCMW’s
3. De “wijziging” = een beslissing aanpassen
Afspraken:•Rechten verminderen kan niet (dit kan enkel via nieuwe kaart)•Kaart verlengen tot meer dan 1 jaar kan niet•Een wijziging wordt pas van kracht op volgende dag•Annulering = wijziging einddatum•Retroactiviteit enkel mogelijk als rechten worden uitgebreid (stopzetting kan dus nooit retroactief)
15
Ontwikkelingen voor OCMW’s
4. De “Raadpleging” = consultatie van een beslissing
Algemene principes:
•OCMW enkel volledig zicht op eigen beslissing•Voor andere beslissing: KBO-nummer, naam ander OCMW + geldigheidsduur
16
Ontwikkelingen voor OCMW’s
Opzoekcriteria:•INSZ•Periode (van – tot)
17
Ontwikkelingen voor OCMW’s
Soorten raadpleging:•Per periode = alle beslissingen intussen een bepaalde duurtijd•Met historiek = alle beslissingen met alle versies
laatste 15 beslissingen
18
Ontwikkelingen voor zorgverstrekkers
Webtoepassing
– Ter beschikking van de zorgverstrekkers (gratis)
– Ontwikkeld door de POD MI (SMALS)
– Gebruikt de eHealth platform:• Toegankelijk door de gezondheidssector• Control van de identiteit en van de rechten van
de gebruiker• Bestaande aansluiting tussen eHealth en de
KSZ
19
Ontwikkelingen voor zorgverstrekkers
– Om :• elektronische beslissingen te raadplegen
Op basis van:oINSZoDatum raadpleging
• verbintenisnummers aan te makenoWordt door HZIV gebruikt ter controle
20
Ontwikkelingen voor zorgverstrekkers
•Mogelijke antwoorden :
o Er bestaat geen beslissingo Indien gemachtigde verstrekker : alle gegevenso Indien niet gemachtigde verstrekker : OCMW +
geldigheidsduuro Indien kaart werd stopgezet/opgeschort: OCMW
dat kaart heeft afgeleverd
21
Facturatie
Elektronische facturatie
Beslissing sectorieel comité 06/03/2012:
- Administratieve gegevens, geen medische
- Geen versleuteling nodig
22
Facturatie
Facturatie door ziekenhuis• Ziekenhuis splitst de factuur per debiteur• Indien niet mogelijk: wachten op betaling HZIV + daarna
saldo factureren
Facturatie m.b.t. staatsdeel• Elektronisch• Aangepast RIZIV-formaat• Detailfactuur met betaalde bedragen ter beschikking van
OCMW’s o elektronischo te raadplegen via de portaal van Sociale Zekerheid
23
Controles HZIV
• Controles van de HZIV op de facturen:
– Geldigheidsperiode van de beslissing– Terugbetalingspercentages POD MI– Beperkingen inzake zorg + tijd– Beperkingen m.b.t. zorgverstrekkers– Controles ZIV-reglementering
24
Controles HZIV
NIET
Bijzondere voorwaarden eigen aan OCMW, zoals:
o Maximumbedrag eigen aan OCMWo Maximum aantal interventieso Bijdrage van de patiënt in de kosten
25
Templates
• Verwijsformulier• Doel: ziekenhuis verschaft een aantal algemene
gegevens aan OCMW• Wanneer: zorgen zijn niet dringend, persoon kan
zich 1st naar OCMW begeven
26
Templates
Model voor sociaal onderzoek
27
• Doel: ziekenhuis verschaft aantal gegevens van eigen sociaal onderzoek aan OCMW
• Doel: OCMW kan op deze gegevens verder werken
• Wanneer: persoon kan zich niet 1st naar OCMW begeven
Templates
Formulier inzake tenlasteneming medische kosten
• Persoon beschikt niet over een identiteits- of SIS-kaart
• Moet zorgverstrekker toelaten de DB te raadplegen (INSZ of bis-nummer)
• Moet identiteitsfraude inperken (foto)
28
Templates
29
Inhoud:
Logo, identificatie van het bevoegde OCMW
Titularis : FotoINSZNaam Voornaam
Minderjarigen :INSZ Naam Voornaam
Communicatie
• Communicatieplan zal door POD MI ten laste worden genomen
• Gebruik van externe expertise
• Eerste actie in plan = opmaken handleidingen
30
Planning fase 1
Ter herinnering:
Fase 1: Behandeling van alle ziekenhuisfacturen van personen die niet over een ziekteverzekering beschikken en die deze ook niet bij een mutualiteit in België kunnen bekomen.
31
Acceptatie
Planning fase 1
- Eerste fase van inproductiestelling van eCarmed met de pilootgebruikers:
- Kortrijk en het AZ Groeninge- Brussel en het UMC Sint-Pieter- Charleroi en het CHU Charleroi- Zaventem en het AZ Jan Portaels
- De andere OCMW's en ziekenhuizen kunnen tegelijk vooruitgang boeken in hun ontwikkelingen en testen
32
Planning fase 1
Starten testen : 04/2012
Stabiele testomgeving : 06/2012
Geïntegreerde productie voor ziekenhuizen en piloot-OCMW’s: 09/2012
33
Vragen
VRAGEN ?
OPMERKINGEN ?
SUGGESTIES ?
34