17Ti jdschri ft voor prakti jkondersteuningfebruari 2012 | nr 1

Vorige maand kwam de gewijzigde NHG-Standaard Cardiovasculair Risicomanagement uit. Daarin staan wijzigingen die de werkwijze van praktijkondersteuners veranderen. In dit artikel zetten we de belangrijkste veranderingen op een rijtje.

Risicofactoren en -tabel

Aan het risicoprofiel is serumcreatinine toegevoegd. Aan de hand van het serumcreatinine wordt de nierfunctie geschat. Ook de risicotabel is veranderd. De risicotabel in de oude NHG-Standaard gaf voor patiënten tot 65 jaar het sterfterisico aan hart- en vaatziekten weer. De nieuwe tabel gaat over patiënten tot 70 jaar, en vermeldt het risico op ziekte òf sterfte door hart- en vaatziekten in 10 jaar. Nog een belangrijk verschil is dat je de nieuwe risico-tabel ook kunt gebruiken bij patiënten met diabetes mellitus (zowel type 1 als type 2). Dat is mogelijk door 15 jaar op te tellen bij de actuele leeftijd van de patiënt. De tabel kan tevens worden gebruikt voor patiënten met reumatoïde artritis. Ook bij hen wordt voor risicoschatting 15 jaar bij de actuele leeftijd opgeteld.Sommige risicofactoren staan niet in de tabel: eer-stegraads familielid met hart- of vaatziekte voor het

I M P L E M E N T A T I E

Herziene NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement

Job den Boer, Sietsche van Gunst

65e levensjaar, weinig lichamelijk activiteit, te hoge BMI en slechte nierfunctie. Deze risicoverhogende factoren zijn vooral van belang bij patiënten met een 10-jaarsrisico op hart- en vaatziekten van 10 tot 20% en zijn in een aparte tabel opgenomen. Bij een 10-jaarsrisico van 10 tot 20% en een systolische bloeddruk van meer dan 140 mmHg of een LDL van meer dan 2,5 mmol/l wordt geadviseerd om bij 1 sterk risicoverhogende factor of 2 of meer mild risicoverhogende factoren medicamenteus te behan-delen.

Reumatoïde artritis

Nieuw is de aandacht voor patiënten met chronische inflammatoire aandoeningen, zoals reumatoïde artritis en de ziekte van Bechterew. Uit onderzoek is namelijk gebleken dat bij deze groep hart- en vaatziekten vrij vaak voorkomen: ongeveer tweemaal zo vaak als bij mensen zonder reumatoïde artritis. Dat kan als volgt worden verklaard: de chronische ontsteking bij reuma-toïde artritis leidt ook tot ontsteking van de vaatwan-den. Bovendien komen de risicofactoren die mogelijk leiden tot hart- en vaatziekten, zoals dyslipidemie, hypertensie en roken, vaker voor bij patiënten met chronische inflammatoire reumatische aandoeningen.

Tabel Risicoverhogende factoren bij patiënten met een 10-jaarsrisico op hart- en vaatziekten van 10 tot 20%

Niet-risicoverhogend Mild risicoverhogend Sterk risicoverhogend

Eerstegraads familielid

met premature HVZ

geen 1 familielid < 65 jaar ≥ 2 familieleden < 65 jaar of >

1 familielid < 60 jaar

Lichamelijke activiteit ≥ 30 min/d, ≥ 5 dgn per week < 30 min/d, ≥ 5 dgn/wk Zittend bestaan

Lichaamsbouw BMI < 30 kg/m2 BMI 30–35 kg/m2 BMI > 35 kg/m2

Nierfunctie (eGFR) < 65 jaar: > 60 ml/

min/1,73m2

≥ 65 jaar: ≤ 45 ml/

min/1,73m2

< 65 jaar: 30-60 ml/

min/1,73m2

≥ 65 jaar: 30-45 ml/

min/1,73m2

Alle leeftijden: < 30 ml/

min/1,73m2

Geen risicoverhogende factoren: geen indicatie voor medische behandeling

1 sterk risicoverhogende factor: indicatie voor medische behandeling

2 of meer mild verhogende factoren: indicatie voor medische behandeling

18 februari 2012 | nr 1Ti jdschri ft voor prakti jkondersteuning

Leeftijdsgrens

Het leeftijdsverschil voor rokende mannen en vrouwen bij wie risicoprofilering is geïndiceerd, is vervallen: voor beide groepen geldt de indicatie nu vanaf 50 jaar.De definitie van een belaste familieanamnese is gewij-zigd: als belaste familieanamnese geldt nu het heb-ben van een eerstegraads familielid die voor het 65e levensjaar een hart- of vaatziekte heeft (was 60 jaar).

Bloeddruk en behandeling

In de vernieuwde NHG-Standaard hebbben bloed-drukthuismeting en 24-uurs bloeddrukmeting een plaats gekregen in de diagnostiek en het vervolgbe-leid. De indicaties en streefwaarden ervan zijn verdui-delijkt. Opvallend ten aanzien van de medicatie is dat als tweede behandelingsstap een ACE-remmer wordt geadviseerd, en niet meer een bètablokker. Alle groepen antihypertensiva zijn strikt genomen even geschikt voor de behandeling van hypertensie. De keuze is vooral afhankelijk van voorafgaande ervaring van de patiënt met bloeddrukverlagende middelen, specifieke kenmerken van de patiënt zoals leeftijd, ras en comorbiditeit, potentiële bijwerkin-gen en interacties, en de prijs van het geneesmiddel. Voor ongecompliceerde hypertensie bij niet-negroïde patiënten ouder dan 50 jaar, die niet tot een speciale patiëntencategorie behoren, geeft de NHG-Standaard een eenvoudig stappenplan. Dit start met thiazidediu-reticum (bijvoorbeeld hydrochloorthiazide of chloor-talidon) of een calciumantagonist. Bij onvoldoende effect wordt een ACE-remmer (bij kriebelhoest een ARB) toegevoegd. Als derde stap kan een thiazide-diureticum met een ACE-remmer (of ARB) of een calciumantagonist worden gecombineerd. Ook bij diabetes zonder microalbuminurie kan worden gestart met een thiazidediutericum, en zijn tweede en derde stap gelijk aan die van 50-plussers met ongecompli-ceerde hypertensie.Bij patiënten jonger dan 50 jaar kan het best worden gestart met een ACE-remmer, waaraan bij onvol-doende effect een bètablokker wordt toegevoegd (mits goed verdragen). Als derde middel kan een cal-ciumantagonist of thiazidediureticum worden toege-voegd. Bij negroïde patiënten zijn calciumantagonis-ten en diuretica doorgaans het meest effectief en kan met een van deze middelen worden gestart, waarbij in de tweede stap het andere middel wordt toegevoegd.

Oudere en jongere patiënten

De nieuwe Standaard heeft meer aandacht voor de behandeling van ouderen (vanaf 70 jaar) en jongeren (jonger dan 50 jaar). Voor patiënten vanaf 80 jaar gelden andere behandelgrenzen en streefwaarden. De

bloeddruk wordt alleen behandeld bij een systolische bloeddruk hoger dan 160 mmHg en geadviseerd wordt de bloeddruk niet verder te laten dalen dan tot 150 mmHg. Patiënten onder de 50 jaar hebben ook bij veel risi-cofactoren zelden een risico dat boven de behandel-grens uitkomt, maar ze kunnen wel een relatief sterk verhoogd risico hebben in vergelijking met leeftijd-genoten. Geadviseerd wordt bij hen sterk in te zetten op leefstijlaanpassing en bij een systolische bloeddruk die langdurig boven de 160 mmHg blijft toch medi-camenteuze behandeling te overwegen.

Andere veranderingen

Overige wijzigingen noemen we puntsgewijs, zodat je een leidraad hebt voor het lezen van de vernieuwde NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement. • De rol van chronische nierschade bij cardiovas-

culair risicomanagement wordt toegelicht; even-als de rol van (werk)stress als risicofactor voor hart- en vaatziekten.

• Bij hypertriglyceridemie > 10 mmol/l is verla-ging van het triglyceridengehalte geïndiceerd vanwege het gevaar van pancreatitis.

• Na TIA of herseninfarct zonder cardiale embo-liebron wordt de combinatie van acetylsalicyl-zuur met dipyridamol aanbevolen.

• Bij primaire preventie is de regel vervallen dat volstaan kan worden met een LDL-daling van ten minste 1,0 mmol/l, omdat de voordelen van het hanteren van een LDL-streefwaarde ≤ 2,5 mmol/l groter zijn dan de nadelen (op grond van preventie van hart- en vaatziekten en kos-teneffectiviteit);

• De rol van bijwerkingen en interacties tijdens statinegebruik zijn beschreven.

Literatuur1 NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement.

www.nhg.org.2 Boomsma L. Bloeddrukmeting uit of thuis? Tijdschr

praktijkonderst 2011;6:98-101.

Auteursgegevens

Nederlands Huisartsen Genootschap, Postbus 3231,

3508 TD, afdeling Implementatie: J. den Boer, weten-

schappelijk medewerker; S. van Gunst, wetenschappe-

lijk medewerker.

Correspondentie: s.vangunst@nhg.org