Herztransplantation und Assist Devices

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© Urban & Vogel 2004Herz

Herztransplantation und Assist DevicesHeidi Görler, Axel Haverich1

1 Abteilung für Thorax-, Herz- und Gefäßchirurgie, Medizinische Hochschule Hannover.Eingang: 28. Juni 2004; Annahme: 22. Juli 2004.

Schlüsselwörter: Herzinsuffizienz · Herztransplantation · Herzunterstützungssysteme

Herz 2004;29:695–701

DOI 10.1007/s00059-004-2633-x

Hintergrund: Trotz der deutlichen Verbesserung der medika-mentösen Therapie bei Patienten mit chronischer Herzinsuffi-zienz ist die Mortalität im fortgeschrittenen Stadium weiter-hin hoch. Eine Herztransplantation ist bisher die Therapie der Wahl für Patienten mit einer chronischen Herzinsuffizienz im Endstadium. Bei der abnehmenden Zahl von Spenderorganen bei steigendem Bedarf stellt die Implantation eines Herzun-terstützungssystems eine Alternative dar.Herztransplantation: Aufgrund der sehr guten Langzeitergeb-nisse nach Herztransplantation hat sich das Augenmerk von den perioperativen Komplikationen auf die Langzeitkompli-kationen gerichtet. Ziel aktueller Studien ist die Etablierung

einer Langzeitimmunsuppression mit guter Wirksamkeit bei der chronischen Transplantatvaskulopathie mit möglichst ge-ringem Nebenwirkungsspektrum. Ein weiterer Schwerpunkt wird auf die Lebensqualität der Patienten gelegt, deren Ver-besserung Ziel derzeitiger Untersuchungen ist.Assist Devices: Die Herzunterstützungstherapie durch Assist Devices hat sich von der experimentellen Anwendung in ei-nigen Zentren bereits zur Routine entwickelt. Viele Probleme bleiben jedoch weiterhin ungelöst. Vor allem durch im Verlauf auftretende Infektionen ist die Langzeitanwendung bei vie-len Patienten noch begrenzt. Zur abschließenden Beurteilung müssen Ergebnisse derzeitiger Studien abgewartet werden.

Heart Transplantation and Assist Devices

Background: Although drug therapy of patients with chronic heart failure has improved significantly over the years, mortality still remains high. At present, heart transplantation is the gold standard therapy for patients with end stage heart disease. Due to the limited number of organs, a growing number of patients require the implantation of mechanical assist devices.Heart Transplantation: Because of the excellent long-term survival after cardiac transplantation, current studies focus on long-term complications. The aim of these studies is the

establishment of an immunosuppressive strategy that effec-tively prevents cardiac allograft vasculopathy in combination with a low incidence of negative side effects. Furthermore, quality of life is a major focus of current interest.Assist Devices: Assist device implantation has changed from an experimental to a routine procedure in several centers. Still, many problems have to be solved. Especially because of recur-rent infections the long-time use of assist devices is limited. For final judgment, results of current studies have to be awaited.

Key Words: Heart failure · Heart transplantation · Assist devices

EinleitungNach Angaben des Statistischen Bundesamtes ist

etwa ein Viertel der Sterbefälle in Deutschland auf eine kardiale Ursache zurückzuführen. Die häufigsten Diag-nosen sind chronische ischämische Herzkrankheit, aku-ter Myokardinfarkt und Herzinsuffizienz (http://www.destatis.de). Die Europäische Gesellschaft für Kardio-logie geht davon aus, dass innerhalb Europas von über 900 Mio. Einwohnern 10 Mio. an einer symptomati-

schen Herzinsuffizienz erkrankt sind. Die Prognose der chronischen Herzinsuffizienz ist im Allgemeinen sehr schlecht. Die Hälfte der Patienten verstirbt innerhalb von 4 Jahren nach Diagnosestellung, bei den Patienten mit schwerer Herzinsuffizienz versterben sogar 50% innerhalb eines Jahres [23]. Die Prävalenz und Inzi-denz sind altersabhängig. Im Alter zwischen 45 und 55 Jahren leiden < 1% der Bevölkerung an einer Herz-insuffizienz, zwischen dem 65. und 75. Lebensjahr sind

Übersichtsarbeit

Görler H, Haverich A. Herztransplantation und Assist Devices

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es bereits 2–5% und bei den > 80-Jährigen fast 10%. Männer sind häufiger als gleichaltrige Frauen betrof-fen mit einer Geschlechterverteilung von etwa 1,5 : 1 [11]. Die häufigste Ursache einer Herzinsuffizienz in westlichen Ländern ist eine koronare Herzerkrankung bei 54–70%, eine isolierte arterielle Hypertonie wird bei 9–20% als Herzinsuffizienzursache angenommen, eine dilatative Kardiomyopathie bei 18–28%. Seltene-re Ursachen sind Herzvitien, alkoholische Kardiomy-opathien, Myokarditiden, Endokarditiden und andere. Im Folgenden werden die Therapieoptionen für Patien-ten mit einer Herzinsuffizienz im Endstadium gegenüber-gestellt: die Herztransplantation als der „Goldstandard“ und die Implantation eines Herzunterstützungssystems (Assist Device), die aufgrund des Mangels an Organ-spendern zunehmend an Bedeutung gewinnt.

HerztransplantationDurch die verbesserte medikamentöse Therapie wer-den viele Patienten heute (zumindest zeitweise) von der Warteliste zur Transplantation zurückgestellt. Für Pati-enten mit einer Herzinsuffizienz im Endstadium bleibt jedoch die Herztransplantation weiterhin die Therapie der Wahl. Gleichzeitig mit der zunehmenden Prävalenz der Herzinsuffizienz in der Bevölkerung kommt es zu einer stetigen Abnahme der Anzahl an Herztransplan-tationen. Wurden im Jahr 1994 noch weltweit 4 402 Her-zen transplantiert, so waren es im Jahr 2001 noch 3 122. Das Register der International Society for Heart and Lung Transplantation (ISHLT) umfasst zurzeit 63 000 Herztransplantationen weltweit [27]. In Deutschland spiegelt sich dieser Trend wider: Seit 1963 wurden hier 7 865 Herztransplantationen durchgeführt, wobei die Zahl kontinuierlich abnimmt. Im Jahre 1997 wurden 562 Herztransplantationen durchgeführt, im Jahre 2003 waren es noch 393. Dem steht derzeit eine Warteliste zur Herztransplantation mit 682 Patienten gegenüber (Angaben von Eurotransplant).

Obwohl nie kontrollierte Studien durchgeführt worden sind, hat sich seit der Einführung von Ciclospo-rin 1980 die Herztransplantation gegenüber einer kon-servativen Therapie in Bezug auf die Verbesserung des Überlebens, der Leistungsfähigkeit, Arbeitsfähigkeit und Lebensqualität als deutlich überlegen erwiesen. Die 5-Jahres-Überlebensrate liegt nach den Daten des ISHLT-Registers bei 70–80% [27]. Deng et al. verglichen die Herztransplantation mit einer konservativen Thera-pie in Bezug auf die Mortalität. Sie konnten zeigen, dass es nur in der Patientengruppe mit einem hohen Morta-

litätsrisiko zu einer Verbesserung des Überlebens kam [5]. Eine Herztransplantation stellt demnach für dieje-nigen Patienten eine geeignete Therapie dar, bei denen keine der o.g. Therapieformen mehr wirksam ist, vor allem Patienten mit hohem Mortalitätsrisiko aufgrund des fortgeschrittenen Stadiums der Herzinsuffizienz.

In Hannover wurden bisher 758 Herztransplan-tationen durchgeführt. Das Alter der Patienten zum Zeitpunkt der Operation ist in den letzten Jahren an-gestiegen und liegt derzeit zwischen 51 und 60 Jahren. Die häufigste Grunderkrankung ist die dilatative Kar-diomyopathie (55%), danach folgen die ischämische Kardiomyopathie (32%), die valvuläre Kardiomyo-pathie (3%), die hypertrophe Kardiomyopathie (1%), kongenitale Vitien (2%) sowie in zunehmendem Maße Retransplantationen aufgrund fortgeschrittener Trans-plantatvaskulopathie (TVP, 5%). Die 1-Jahres-Überle-bensrate liegt bei 81%, die 5-Jahres-Überlebensrate bei 71% und die 10-Jahres-Überlebensrate bei 53% (Ab-bildung 1). Die Patienten mit einer dilatativen Kardio-myopathie haben ein signifikant besseres Überleben als die Patienten mit einer ischämischen Kardiomyopathie. Die Todesursachen nach Herztransplantation waren chronische Abstoßung (TVP, 17%), Infektion/Sepsis (13%), akute Abstoßung (11%), Malignom (12%), in-itiales Graftversagen (8%), zerebrale Ursachen (8%), Pankreatitis, Blutung und sonstige Gründe.

Bei Patienten mit therapierefraktärer Herzinsuffi-zienz ist eine Herztransplantation prinzipiell indiziert. Als Kontraindikationen gelten Alter (variabel), aktuel-ler Alkohol oder Drogenabusus, fehlende Compliance, Malignome mit < 5-jähriger Rezidivfreiheit, schwere Nieren- und Leberfunktionsstörungen (ggf. kombinierte Transplantation) sowie eine fixierte pulmonale Hyper-tonie [23]. Aufgrund des chronischen Mangels an Spen-

Abbildung 1. Mortalität nach Herztransplantation, unterteilt nach Grunderkrankung. Daten aus Hannover.Figure 1. Mortality after heart transplantation according to the under-lying disease. Data from Hannover.



derorganen müssen Indikation und Kontraindikation für eine Herztransplantation sorgfältig abgewogen werden.

Seit der Einführung neuerer Immunsuppressiva ist die Zahl akuter Abstoßungen signifikant zurückgegan-gen. Dies hat zu einer Verbesserung der 5-Jahres-Überle-bensrate gegenüber früheren Jahren geführt hat. Mit der wachsenden Zahl von Langzeitüberlebenden treten die Folgen der chronischen Abstoßung, der TVP, zunehmend in den Vordergrund. Ebenso gewinnen die Folgen der Langzeitimmunsuppression, wie maligne Erkrankungen und Nierenfunktionseinschränkungen, an Bedeutung. Langzeitstudien werden zeigen, ob die neuen Immunsup-pressiva auch hier zu einer Verbesserung führen.

ImmunsuppressionNach dem ISHLT-Register basiert die Immunsuppressi-on bei den meisten Patienten nach Herztransplantation auf Ciclosporin, nur etwa 20–30% der Patienten erhalten Tacrolimus (Prograf®). Zusätzlich zu Ciclosporin werden die meisten Patienten mit Mycophenolatmofetil (MMF) therapiert, nur noch eine geringe Anzahl erhält Azathi-oprin. Eine zusätzliche Therapie mit Steroiden wird bei 80% der Patienten durchgeführt [27]. In unserer Klink wird ein entsprechendes Protokoll angewendet; die über-wiegende Mehrzahl der Patienten wird mit Ciclosporin immunsupprimiert, Zielspiegel sind 250 ± 50 µg/l inner-halb des 1. Jahres, danach 150 ± 50 µg/l. Knapp 10% der Patienten erhalten Tacrolimus. Es hat sich gezeigt, dass beide Medikamente hinsichtlich Mortalität, Abstoßungs-häufigkeit, Nephrotoxizität, Diabetes mellitus und Infek-tionen vergleichbar sind. Tacrolimus hat sich jedoch als potenteres Immunsuppressivum bei Patienten mit rezi-divierenden steroidresistenten Abstoßungen erwiesen. Außerdem ist es bei Patienten mit ausgeprägter Gingiva-hyperplasie sowie Hirsutismus eine gute Alternative zu Ciclosporin. Ein positiver Einfluss auf die TVP konnte für Tacrolimus bisher jedoch nicht gezeigt werden [4]. In Kombination mit Steroiden und Ciclosporin führt MMF zu einer deutlichen Reduktion der Mortalität und der Abstoßungshäufigkeit innerhalb des 1. Jahres nach Transplantation [16, 29]. Daher wurde bei den meisten Patienten Azathioprin (Imurek®) durch MMF (Cell-Cept®) ersetzt. Ein positiver Effekt auf die TVP konnte jedoch auch für dieses Medikament nicht nachgewiesen werden. In unserer Klinik erhalten die Patienten MMF in einer Dosis von 2 g/d, bei Leukopenie und gastrointes-tinalen Beschwerden erfolgt eine Dosisanpassung. Neu-ere Immunsuppressiva, wie Rapamycin und Everolimus, sind derzeit in Erprobung.

NierenfunktionDie Nephrotoxizität von Calcineurininhibitoren ist ein bekanntes Problem der Langzeitimmunsuppression. Eine mögliche Induktionstherapie und antibiotische Therapie verschärfen das Problem. Die Entwicklung der Nierenin-suffizienz zeigt eine eindeutige Abhängigkeit vom Zeit-punkt nach HTX. Nach einer Untersuchung von Pethig et al. liegt die Rate einer bedeutsamen Niereninsuffizienz (definiert als Serumkreatininspiegel > 3 mg/dl) bei 1,1% innerhalb des 1. Jahres, 2,9% 1–5 Jahre und 6,6% 5–10 Jahre nach HTX. Der Anteil dialysepflichtiger Patien-ten (die perioperative Phase ist unberücksichtigt) steigt in den entsprechenden Beob achtungszeiträumen von 0,07% über 0,6% auf 1,7% [21]. Bei Patienten mit einer chronischen Niereninsuffizienz im Langzeitverlauf redu-zieren wir daher den Ciclosporinspiegel bis auf Werte von 50–75 µg/l, die MMF-Dosis wird erhöht, ggf. wird MMF neu hinzugefügt. Bei den meisten Patienten kommt es unter diesem Regime zu einer Verbesserung der Nieren-funktion, Abstoßungsepisoden wurden nicht beobachtet. Andere Autoren berichten über ähnliche Ergebnisse [1].

InfektionenVor allem in der frühen Phase nach Transplantation stellen Infektionen ein häufiges Problem dar. Insge-samt machen Infektionen 13% der Todesursachen nach Herztransplantation in unserer Patientenklientel aus. In der frühen Periode stehen virale Infektionen, gefolgt von Pilzinfekten und bakteriellen Infekten, im Vorder-grund. Eine medikamentöse Prävention wird überwie-gend innerhalb des 1. Jahres durchgeführt [21].

MalignomeMit der zunehmenden Anzahl langzeittransplantierter Patienten wird eine steigende Anzahl von Malignomen beobachtet. Zu den häufigsten Malignomen gehören kutane Neoplasien, Lymphome und solide Tumoren. Nach einer Untersuchung von Pethig et al. liegt die Er-krankungsrate innerhalb des 1. Jahres bei 1,4% (kutan), 0,5% (Lymphom) und 0,3% (solide Tumoren). 5–10 Jahre nach HTX steigen die Zahlen auf 6,6%, 1,3% und 4,8%. Bei allen Patienten sollten daher regelmäßige Untersuchungen zur Tumorfrüherkennung durchge-führt werden. Bei einer Erkrankung wird in der Regel die Immunsuppression deutlich reduziert [21].

TransplantatvaskulopathieZur Beurteilung der TVP werden in den meisten Zen-tren in regelmäßigen Abständen Herzkatheteruntersu-



chungen durchgeführt. Eine Stressechokardiographie und intravaskuläre Ultraschalluntersuchungen können zusätzliche Informationen liefern. Nach den ISHLT-Daten liegt bei 8,1% der Patienten 1 Jahr nach Trans-plantation und bei 32,5% nach 5 Jahren eine TVP vor [27]. Zur Prävention einer TVP werden Lipidsenker, Angiotensinkonversionsenzym-(ACE-)Hemmer und Acetylsalicylsäure (Aspirin®) sowie Diltiazem verab-reicht. Bei diagnostizierter TVP kommt eine perkuta-ne transluminale Koronarangioplastie (PTCA) ggf. mit Stentimplantation oder Bypassoperation in Frage. Bei schwerer TVP bleibt als Ultima Ratio bei geeigneten Kandidaten nur die Retransplantation.

LebensqualitätNeben einer Verlängerung der Lebenserwartung spielt in den letzten Jahren die Frage nach der Lebensquali-tät nach Herztransplantation eine zunehmende Rolle. Zu den Faktoren, die für eine Beeinträchtigung der Le-bensqualität nach HTX verantwortlich sind, zählen u.a. kardiovaskuläre Probleme, medikamentös induzierte neurologische Probleme, Osteoporose, nichtkardiale Begleiterkrankungen, psychische Probleme, sexuel-le Probleme und berufliche Probleme [21]. Bei einer Untersuchung in unserem Patientenkollektiv hat sich gezeigt, dass die subjektive Einschätzung der Lebens-qualität herztransplantierter Patienten besser ist als die herzinsuffizienter Patienten mit entsprechender körperlicher Belastbarkeit. Die Untersuchung hat je-

doch auch ergeben, dass trotz optimaler medizinischer Versorgung nach Herztransplantation die körperliche Leistungsfähigkeit langfristig vermindert bleibt. Die Reduktion der körperlichen Leistung geht mit einer eingeschränkten Lebensqualität einher. Daraus ergibt sich die Empfehlung, neben der rein medizinischen Langzeitnachsorge auch psychosoziale und körperli-che Trainingsprogramme anzubieten. Dabei sollte das Trainingsprogramm auf die besondere Situation der Herztransplantierten mit denerviertem Herzen zuge-schnitten sein [29].

Mechanische HerzunterstützungssystemeAufgrund der abnehmenden Zahl von Spenderorga-nen wird zurzeit der überwiegende Anteil der Herz-transplantationen in Deutschland bei Patienten mit „high urgency“-Status durchgeführt. Das führt zu ei-ner zunehmend längeren Wartezeit auch bei kritisch kranken Patienten und damit zu einem zunehmenden Bedarf an Überbrückungssystemen. Ziel der Über-brückung zur Herztransplantation mit einem mecha-nischen Herzunterstützungssystem (Assist Device) ist es, die Sterblichkeit auf der Warteliste zu senken und die Endorganfunktion bis zur Transplantation zu erhalten. Zusätzlich kommt es zu einer Verbesse-rung der Lebensqualität während der Wartezeit. Die Therapie mit einem Linksherzunterstützungssystem hat sich in den letzten 20 Jahren in vielen Kliniken von einer experimentellen Anwendung zur Routine-anwendung gewandelt. Es gibt verschiedene Formen von Kreislaufunterstützungssystemen; im Folgenden soll nur auf die sog. tragbaren Unterstützungssysteme eingegangen werden. Dabei gibt es Links- und Rechts-herzunterstützungssysteme, biventrikuläre Unterstüt-zungssysteme und den totalen Herzersatz.

IndikationenDiese Herzunterstützungssysteme werden bei Pati-enten mit einer Herzinsuffizienz im Endstadium mit folgenden Zielen eingesetzt: als Überbrückung bis zur Transplantation, als passagere Unterstützung bis zur Regeneration des Herzens oder als Langzeitunterstüt-zung als Alternative zur Herztransplantation [2, 26].

Überbrückung bis zur Transplantation. Die Über-brückung bis zur Transplantation ist die häufigste In-dikation für eine Kunstherzunterstützung. Indikationen sind Dekompensation einer chronischen Herzinsuffizi-enz mit Katecholaminpflichtigkeit, kardiogener Schock nach Myokardinfarkt und Postkardiotomiesyndrom,

Abbildung 2. Thoratec, HeartMate LVAD (aus Thoratec, HeartMate XVE LVAS Patient Information Booklet).Figure 2. Thoratec, HeartMate LVAD (from Thoratec, HeartMate XVE LVAS Patient Information Booklet).



chronische Herzinsuffizienz im Stadium NYHA IV und therapierefraktäre ventrikuläre Arrhythmien [26]. Nachteil einer Überbrückung durch ein Assistsystem sind die z.T. erheblichen Verwachsungen, durch die die folgende Transplantation erschwert wird. Zudem sind bei vielen Patienten erhöhte „panel reactive antibodies“ (PRA) nachweisbar, die ein prospektives Crossmatch erfordern und eine Transplantation hinauszögern kön-nen. Diese PRA-Antikörper waren bei 66% der Pati-enten nach HeartMate-Implantation nachweisbar, zum Zeitpunkt der Transplantation allerdings nur noch bei 22% [17].

Überbrückung bis zur Erholung des Herzens. Pati-enten mit Myokarditis und Kardiomyopathie können von einer passageren Unterstützung profitieren. Bei einigen Patienten ließ sich nach Langzeitunterstützung durch ein Assist Device eine Verbesserung der Vent-rikelfunktion beobachten. Durch die Entlastung kam es offenbar zu einer Regeneration des Myokards, so dass das System bei einigen Patienten entfernt werden konnte. Die Mechanismen dieser Remodeling-Vorgän-ge sind jedoch noch unbekannt; daher lässt sich bisher nicht vorhersagen, bei welchen Patienten es zu einer Er-holung der Myokards kommt und bei welchen nicht [7, 10, 16, 19]. Bei Patienten mit einer akuten Myokarditis ist ein Unterstützungssystem eine anerkannte Therapie bis zur möglichen Erholung der Herzfunktion.

Permanente Unterstützung. Mit der steigenden An-zahl von Patienten, die durch ein solches System lan-ge Zeit unterstützt werden, stellt sich erneut die Frage nach einer permanenten Unterstützung als Alternative zur Herztransplantation. Eine solche Therapie hätte den Vorteil einer frühzeitigen Interventionsmöglichkeit und Rehabilitation der Patienten mit einer Herzinsuf-fizienz im Endstadium. Außerdem werden die Neben-wirkungen der Immunsuppression und das Risiko einer Abstoßung umgangen. Auch Patienten mit Kontraindi-kationen zur Herztransplantation (Alter, Antikörper, Malignome in der Vorgeschichte) könnten so therapiert werden. Zur Untersuchung einer möglichen Langzeit-therapie mit Herzunterstützungssystemen wurde 1998 in den USA eine randomisierte Studie begonnen. In dieser Studie (Randomized Evaluation of Mechanical Assistance for the Treatment of Congestive Heart Fail-ure [REMATCH]) wurde eine medikamentöse Thera-pie zur Behandlung der Herzinsuffizienz im Endstadium gegen die Therapie mit einem Assist Device als Alter-native zur Herztransplantation bei Patienten mit Kon-traindikationen für eine Herztransplantation verglichen

[24]. Obwohl das Konzept der Langzeitunterstützung durch ein solches Device sehr vielversprechend klingt, müssen für eine endgültige Beurteilung die Langzeiter-gebnisse abgewartet werden [20].

Assist DevicesDie am häufigsten implantierten tragbaren Unterstüt-zungssysteme sind das Thoratec-(Thoratec Corp.), No-vacor- (Baxter Healthcare Corp.), HeartMate- (Thora-tec Corp.) und Cardiowest-System (SynCardia Systems Inc). Dabei kann das Thoratec-System zur Unterstüt-zung eines oder beider Ventrikel verwendet werden; die Pumpkammer befindet sich außerhalb des Körpers, wobei neuere Generationen eine gute Mobilität durch tragbare Geräte erlauben. Das Novacor- und HeartMa-te-System (Abbildung 2) sind Linksherzunterstützungs-systeme (LVAD). Beide Geräte werden über eine me-diane Sternotomie implantiert, die Einflusskanüle wird über den linksventrikulären Apex eingeführt und die Ausflusskanüle mit der Aorta ascendens anastomosiert. Die Pumpkammer wird in die Bauchdecke platziert. Die sog. Driveline wird transkutan ausgeleitet und mit dem Controller und der Batterie verbunden. Das Car-diowest-System ist ein voll implantierbarer kompletter Herzersatz [3, 12].

Außer diesen bereits zugelassenen Systemen wer-den derzeit neue Geräte in präklinischen und klini-schen Studien untersucht. Diese Geräte lassen sich in die folgenden Kategorien unterteilen: 1. LVAD mit laminarem Fluss, durch Axial und Zentrifugalpumpen betrieben, 2. pulsatile LVAD, 3. totaler Herzersatz und 4. Geräte ohne Blutkontakt.

Die Geräte der ersten Gruppe basieren auf einem völlig neuen Konzept eines axialen oder zentrifugalen nichtpulsatilen Flusses und sind für den chronischen Gebrauch bestimmt. Dazu gehören das Nimbus Intra-corporeal Ventricular Assist System (IVAS; HeartMate II), das Jarvik 2000 und das MicroMed DeBakey. Auf Zentrifugalpumpen beruhen das AB-180 Circulatory Support System, das HeartMate III LVAD und das Cor-Aide System. Diese Systeme haben den Vorteil, dass sie sehr klein sind, da sie keine Pumpkammer besitzen; der Nachteil besteht darin, dass sie relativ thrombogen sind und daher eine dauerhafte Antikoagulation benötigen. Zu der neuen Generation pulsatiler Assist Devices ge-hören das Thoratec Intracorporeal Device (IVAD), das Novacor II, das Worldheart HeartSaver VAD und das Arrow LionHeart VAD. Die Mehrheit dieser Geräte wird durch transkutane Kraftübertragung betrieben.



Als totaler Herzersatz sind derzeit das Abiomed Total Artificial Heart (AbioCor) und das PennState/3M Total Artificial Heart in Erprobung. Geräte ohne Blutkontakt bestehen z.B. aus einer um das Herz angebrachten pneu-matischen Manschette [2, 25].

ÜberlebenEtwa 70% der Patienten, die mit einem Assist Device versorgt wurden, überleben bis zur Explantation oder Transplantation. Diese Zahlen stammen aus Regis-tern und Studien zu den am häufigsten implantierten Geräten HeartMate und Novacor. Von den ersten 993 Patienten, die weltweit mit einem HeartMate versorgt wurden, überlebten 59% bis zur Transplantation oder Explantation [22]. In einer amerikanischen Serie von 100 Patienten mit Implantation eines HeartMate-Sys-tems überlebten 76% [18]. Andere Studien berichten ebenfalls von einem Überleben von 70–75%. Nach ei-ner europäischen Studie zum Novacor-System liegt das Überleben nach Implantation eines solchen Systems bei 74% [6]. Die häufigsten Todesursachen nach Implan-tation eines Assist Device sind Blutungen, Rechtsherz-versagen, Embolien und Multiorganversagen.

KomplikationenDie häufigsten Komplikationen im Langzeitverlauf sind Blutungen, Thromboembolien und Infektionen.

Blutungen. Blutungen treten bei 20–44% der Pati-enten in den ersten postoperativen Tagen auf, danach nur noch selten. Perioperative Blutungskomplikationen können verschiedene Ursachen haben: eine bestehende Koagulopathie aufgrund einer eingeschränkten Leber-funktion oder einer Mangelernährung; eine durch die Herz-Lungen-Maschine hervorgerufene Gerinnungs-störung und Thrombopenie; die ausgedehnte Chirur-gie, die eine mediane Sternotomie, ggf. als Reoperati-on, und eine ausgedehnte Präparation der Bauchwand zur Schaffung einer Tasche für das System erfordert [8]. Beim HeartMate-System, bei dem keine dauerhaf-te Antikoagulation notwendig ist, kommen Blutungen außerhalb der perioperativen Periode seltener vor als beim Novacor-System, das eine antithrombotische The-rapie erfordert [3].

Thromboembolie. Die Thomboembolierate hängt vom verwendeten Gerät ab und liegt beim HeartMate-System zwischen 5% und 15% und beim Novacor-Sys-tem zwischen 10% und 37% [20, 25]. In einer Studie zum Novacor System wurden geringere Thomboembolieraten beschrieben; hier wurden jedoch zusätzlich zur Antokoa-

gulation noch Aggregationshemmer verabreicht. Durch Änderungen am Pumpendesign konnte die Thrombo-embolierate auf etwa 5% beim HeartMate- und 12% bei Novacor-System gesenkt werden. Zu einer deutlichen Verbesserung der Thrombogenität hat die Einführung von beschichteten Oberflächen der Systeme beigetra-gen. Aufgrund der niedrigen Embolierate ist beim HeartMate-System eine Antikoagulation im Gegensatz zum Novacor- und Thoratec-System nicht notwendig.

Infektion. Patienten mit Assist Device sind beson-ders anfällig für Infektionen. Durch den verlängerten Krankenhausaufenthalt, die Immobilisation der Patien-ten, die Beatmung, den suboptimalen Ernährungsstatus und die häufige Verwendung von Venen und Blasen-kathetern sind diese Patienten für Infektionen prädes-tiniert. Die häufigsten Infektionen im Langzeitverlauf treten an der Driveline-Austrittsstelle auf (22–33% der Patienten) und lassen sich, solange sie nur oberflächlich sind, mit lokalen Antiseptika und Antibiotika bekämp-fen [9, 15] Auch Infektionen der abdominellen Tasche erfordern eine konsequente antibiotische Therapie und ggf. lokale Revision. Oft haben sich diese Infektionen jedoch bereits systemisch ausgebreitet, und so ist eine positive Blutkultur häufig der Anlass zur Transplanta-tion [8].

Andere Komplikationen. Fehlfunktionen der Ge-räte sind eine Rarität geworden. Zu einer Hämolyse kommt es vor allem bei Patienten mit Zentrifugal- und Axialflusspumpen, ein klinisch apparentes Problem ist jedoch selten die Folge. Abdominelle Probleme vor al-lem bei kleinen Patienten können durch den Druck des Geräts verursacht werden; diese sind allerdings in der Regel passager [8].

LebensqualitätEs gibt mittlerweile einige Untersuchungen zur Le-bensqualität von Patienten mit Langzeitunterstützung durch das HeartMate- oder Novacor- System. Viele Patienten können zu Hause wieder ihren normalen Tagesverrichtungen nachgehen, einige können sogar ihren Beruf weiter ausüben. In den Studien ist die Le-bensqualität deutlich besser als die der konservativ therapierten Patienten, in den meisten Untersuchun-gen allerdings schlechter als die herztransplantierter Patienten. Insgesamt zeigt sich, dass für die meisten Patienten, die im Endstadium einer schweren Herzin-suffizienz mit dem Tod konfrontiert sind, die Nachteile der mechanischen Herzunterstützungssysteme in den Hintergrund treten [13, 15].



AusblickDie Herztransplantation wird bis zur Etablierung alter-nativer Therapien weiterhin der Standard für Patienten im Endstadium der chronischen Herzinsuffizienz bleiben. Dabei hat sich das Augenmerk von den peri operativen Komplikationen auf die Langzeitkomplikationen gerich-tet. Ziel neuer Untersuchungen bleibt die Etablierung einer Langzeitimmunsuppression mit guter Wirksamkeit bei der chronischen TVP und einem möglichst geringen Nebenwirkungsspektrum. Ein weiterer Schwerpunkt wird auf die Lebensqualität der Patienten gelegt, deren Verbesserung Ziel derzeitiger Untersuchungen ist.

Aufgrund des chronischen Spendermangels wird die Suche nach alternativen Verfahren weiter fortgesetzt werden. Eine Langzeitunterstützung durch mechani-sche Unterstützungssysteme kann dabei ein Weg sein. Die Herzunterstützungstherapie durch solche Geräte hat sich von der experimentellen Anwendung mittler-weile in einigen Zentren zur Routine entwickelt. Viele Probleme bleiben jedoch weiterhin ungelöst. Vor allem durch im Verlauf auftretende Infektionen ist die Lang-zeitanwendung bei vielen Patienten begrenzt. Zur ab-schließenden Beurteilung müssen Ergebnisse derzeitiger Studien abgewartet werden. In diesem Bereich, in dem sich randomisierte Studien aufgrund ethischer Bedenken kaum durchführen lassen, zeigt sich die essentielle Be-deutung von Registern ähnlich dem ISHLT-Register zur Beurteilung dieser neuen Therapieform. Welche Rolle regenerativen Therapieansätzen wie der Behandlung mit Stammzellen bei der chronischen Herzinsuffizienz künf-tig zukommen wird, ist derzeit ebenfalls noch unklar.

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KorrespondenzanschriftDr. Heidi GörlerAbteilung für Thorax-, Herz- und GefäßchirurgieMedizinische Hochschule HannoverCarl-Neuberg-Straße 130625 HannoverDeutschlandTelefon (+49/511) 532-6580, Fax -5404E-Mail: [email protected]

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