Het oog

In de tweede afl evering van deze rubriek over anatomie aandacht voor de ogen. Weet jij het allemaal nog?

ANATOMIE VAN HET OOG

Het uitwendige oog en de oogbolAan de oogleden zijn te onderscheiden:– het buitenblad, dat bestaat uit huid (inclusief de oogwimpers), onderhuids bindweefsel en twee dwarsgestreepte spieren plus kleine zweetkliertjes op de wimpers: de kliertjes van Zeiss;– het binnenblad, dat bestaat uit een bindweefselplaatje (de tarsus), de kliertjes van Meibom die een olieachtige traanfi lm

4

68 Fysische diagnostiek

pathisch geïnnerveerde spier;

– de traanklieren, die bestaan uit een bovenste orbitaal en

onderste palpebraal deel. De uitvoergangen van beide

delen bevinden zich in de bovenzijde van de fornix. Het

traanwegsysteem bestaat uit de conjunctivale tak, de

nasale hoek, het onderste en bovenste traanpuntje, de

traankanaaltjes en de traanzak met de ductus nasolacri-

malis (figuur 4.8).

De oogbol bestaat uit verschillende lagen (figuur 4.7).

Ten eerste is er een fibreuze buitenlaag (tunica fibrosa),

waarvan de harde oogrok (sclera) en hoornvlies (cornea)

onderdeel uitmaken. De middenlaag (tunica vasculosa,

uvea) bestaat uit het regenboogvlies (iris), corpus ciliare

en het vaatvlies (choroidea). De binnenste laag bestaat uit

het netvlies (retina en het gedeelte waarmee men kleuren

waarneemt en scherp ziet: macula lutea of gele vlek) met

neuro-epitheel en fotoreceptoren. De papil is de plaats

waar de oogzenuw de retina verlaat.

wenkbrauw

2 mm

6-10 mm

3 mm

28-30 mm

breedte van de oogspleet

bovenste ooglid

onderste ooglid

Figuur 4.8 Traanklieren en traanwegen van het rechteroog.

Figuur 4.6 Oppervlakkige anatomie van het linkeroog. Figuur 4.7 Doorsnede van de oogbol.

kan de retina worden beoordeeld. Met behulp van visus-

kaarten, positieve of negatieve lenzen en een stenopeïsche

opening kunnen de gezichtsscherpte en de benodigde

correctie hiervoor worden bepaald.

In hoofdstuk 11, het neurologisch onderzoek, worden het

gezichtsveldonderzoek, de oogbewegingen en de cornea-

reflex beschreven.

4.2.1 anatomie van het oog

Het uitwendige oog en de oogbolAan de oogleden zijn te onderscheiden:

– het buitenblad, dat bestaat uit huid (inclusief de oog-

wimpers), onderhuids bindweefsel en twee dwarsge-

streepte spieren plus kleine zweetkliertjes op de wim-

pers: de kliertjes van Zeiss;

– het binnenblad, dat bestaat uit een bindweefselplaatje

(de tarsus), de kliertjes van Meibom die een olieachtige

traanfilm produceren, slijmvliezen en een gladde, sym-

FDboek2.indb 68 21-05-10 14:07

14>

BijZijn-XLnr. 01 - 2012ANATOMIE / FYSIOLOGIE

ANATOMIE / FYSIOLOGIEANATOMIE / FYSIOLOGIEANATOMIE / FYSIOLOGIE

D e ogen lenen zich goed voor inspectie. Inspectie met een directe lichtbron en een

vergrotende lens of loep geeft een beeld over de details van de ogen. Op deze wijze kunnen onder andere conjunctiva, sclera, cornea, pupil, oogleden en afscheiding uit het oog worden beoordeeld. De diepere lagen van het oog zijn toegankelijk met spleetlamponderzoek of fundoscopie. Met deze instrumenten kunnen de lens en de voorste oogkamer worden geïnspecteerd en kan de retina worden beoordeeld. Met behulp van visuskaarten, positieve of negatieve lenzen en een stenopeïsche opening kunnen de gezichtsscherpte en de benodigde correctie hiervoor worden bepaald.

Figuur 3. Traanklieren en traanwegen van het rechteroog.

OOGHet

produceren, slijmvliezen en een gladde, sympathisch geïnnerveerde spier;– de traanklieren, die bestaan uit een bovenste orbitaal en onderste palpebraal deel. De uitvoergangen van beide delen bevinden zich in de bovenzijde van de fornix. Het traanwegsysteem bestaat uit de conjunctivale tak, de nasale hoek, het onderste en bovenste traanpuntje, de traankanaaltjes en de traanzak met de ductus nasolacrimalis (fi guur 3).

De oogbol bestaat uit verschillende lagen (fi guur 2).Ten eerste is er een fi breuze buitenlaag (tunica fi brosa), waarvan de harde oogrok (sclera) en hoornvlies (cornea) onderdeel uitmaken. De middenlaag (tunica vasculosa, uvea) bestaat uit het regenboogvlies (iris), corpus ciliare en het vaatvlies (choroidea). De binnenste laag bestaat uit het netvlies (retina en het gedeelte waarmee men kleuren waarneemt en scherp ziet: macula lutea of gele vlek) met neuro-epitheel en fotorecep-toren. De papil is de plaats waar de oogzenuw de retina verlaat.Onder normale omstandigheden zorgt de tunica fi brosa dat het oog een constante vorm en aslengte heeft. De intraoculaire druk zorgt voor de spanning. De cornea is optisch helder en dus doorlaatbaar voor licht, bevat geen bloedvaten en is voor de voeding afhankelijk van het bekledende endotheel en epitheel.De kamers van de oogbol zijn de voorste oogkamer (VOK) en de achterste oogkamer (AOK), beide gevuld met kamerwater. De ruimte achter de lens is geheel opgevuld met een gel, het corpus vitreum of glasvochtruimte. De lens is een bloedvatloos schijfje, bestaande uit een kapsel, schors en kern. Het is voor voeding afhankelijk van het kamerwater. De lens wordt aangespannen door de musculus ciliaris, waardoor hij van vorm verandert en kan accommoderen.

Het inwendige oogDe structuren van het inwendige oog zelf laten zich onderzoeken met eenvoudige hulpmiddelen. Opvallend licht is licht dat onder een bepaalde hoek op het oog valt. Kijkrichting en lichtrichting liggen niet in elkaars verlengde. Zo kan informatie verkregen worden over het uitwendige oog, de cornea, de voorste oogkamer en het voorste deel van de lens.Met doorvallend licht wordt licht bedoeld, dat door de pupil valt door de optische media van het oog, waardoor bijvoorbeeld troebelingen in de optische media (zoals een glasvochtbloeding) zichtbaar worden. Kijkrichting en lichtrichting zijn gelijk.

Klinische betekenis van de bevindingenOoglidafwijkingenGeelbruine, vlakke ophopingen op het mediale deel van het boven- of onderooglid wijzen op xanthelasmata (fi guur 4). Deze vetophopingen kunnen bij jonge mensen duiden op een gestoorde vetstofwisseling.Een eenzijdige ontsteking van de (rand) van het ooglid, met soms forse zwelling, wijst op een ontsteking van een kliertje van Zeiss (hordeolum externum) of Meibom (hordeolum internum), in de volkstaal ‘strontje’ genoemd (fi guur 5). Een knobbeltje in het bovenooglid is meestal een chalazion (gerstekorrel), een verstopping van de afvoergang van een kliertje van Meibom (fi guur 6). Een hordeolum is vaak gevoelig, een chalazion niet.

LidspleetDe lidspleet van de ogen is symmetrisch, de rand van het ooglid ligt op de bovenrand van het hoornvlies en de iris hoort zichtbaar te zijn. Bij een vernauwing van de lidspleet spreekt men van een ptosis (fi guur 7). Dubbelzijdige ptosis kan wijzen op myasthenia gravis, enkelzijdige ptosis kan passen bij een aangezichtsverlamming, het syndroom van Horner of een orbitabodemfractuur. Een verwijding van de lidspleet kan worden gezien bij exoftalmie.


pathisch geïnnerveerde spier;

– de traanklieren, die bestaan uit een bovenste orbitaal en

onderste palpebraal deel. De uitvoergangen van beide

delen bevinden zich in de bovenzijde van de fornix. Het

traanwegsysteem bestaat uit de conjunctivale tak, de

nasale hoek, het onderste en bovenste traanpuntje, de

traankanaaltjes en de traanzak met de ductus nasolacri-

malis (figuur 4.8).

De oogbol bestaat uit verschillende lagen (figuur 4.7).

Ten eerste is er een fibreuze buitenlaag (tunica fibrosa),

waarvan de harde oogrok (sclera) en hoornvlies (cornea)

onderdeel uitmaken. De middenlaag (tunica vasculosa,

uvea) bestaat uit het regenboogvlies (iris), corpus ciliare

en het vaatvlies (choroidea). De binnenste laag bestaat uit

het netvlies (retina en het gedeelte waarmee men kleuren

waarneemt en scherp ziet: macula lutea of gele vlek) met

neuro-epitheel en fotoreceptoren. De papil is de plaats

waar de oogzenuw de retina verlaat.

wenkbrauw

2 mm

6-10 mm

3 mm

28-30 mm

breedte van de oogspleet

bovenste ooglid

onderste ooglid

Figuur 4.8 Traanklieren en traanwegen van het rechteroog.

Figuur 4.6 Oppervlakkige anatomie van het linkeroog. Figuur 4.7 Doorsnede van de oogbol.

kan de retina worden beoordeeld. Met behulp van visus-

kaarten, positieve of negatieve lenzen en een stenopeïsche

opening kunnen de gezichtsscherpte en de benodigde

correctie hiervoor worden bepaald.

In hoofdstuk 11, het neurologisch onderzoek, worden het

gezichtsveldonderzoek, de oogbewegingen en de cornea-

reflex beschreven.

4.2.1 anatomie van het oog

Het uitwendige oog en de oogbolAan de oogleden zijn te onderscheiden:

– het buitenblad, dat bestaat uit huid (inclusief de oog-

wimpers), onderhuids bindweefsel en twee dwarsge-

streepte spieren plus kleine zweetkliertjes op de wim-

pers: de kliertjes van Zeiss;

– het binnenblad, dat bestaat uit een bindweefselplaatje

(de tarsus), de kliertjes van Meibom die een olieachtige

traanfilm produceren, slijmvliezen en een gladde, sym-

wenkbrauw

2 mm2 mm

6-10 mm6-10 mm6-10 mm6-10 mm6-10 mm6-10 mm6-10 mm6-10 mm6-10 mm

3 mm

28-30 mm28-30 mm28-30 mm28-30 mm28-30 mm28-30 mm

brbreedte vaneedte vaneedte vande oogspleetde oogspleet

bovenste ooglibovenste ooglibovenste ooglibovenste ooglibovenste ooglidd

onderste ooglidonderste ooglidonderste ooglidonderste ooglidonderste ooglidonderste ooglidonderste ooglid

BijZijn-XL

15nr. 01 - 2012ANATOMIE / FYSIOLOGIE

>>

Figuur 2. Doorsnede van de oogbol.

Figuur 4. Xanthelasmata.

Figuur 5. Hordeolum.

Figuur 6. Chalazion.

Figuur 7. Linkszijdige ptosis.

>

Hoofd en hals 71

Constrictie van de pupil waarop het licht valt duidt op

een intacte directe reactie op licht, constrictie van de

andere (niet belichte) pupil duidt op een intacte consen-

suele (indirecte) reactie. Wanneer bij directe belichting

van het aangedane oog de pupillen beiderzijds niet ver-

nauwen maar bij belichting van het contralaterale oog

wel, spreekt men over een afferent pupildefect. De per-

ceptie van het licht of de nervus opticus functioneert dan

niet goed. Bij een laesie van de nervus oculomotorius zal

bij directe belichting de wijde pupil ook niet vernauwen

maar er is dan wel een vernauwing van de contralaterale

pupil.

CorneaNormaal is de cornea helder. Troebeling van de cornea

kan het gevolg zijn van een trauma of infectie, bijvoor-

beeld een herpessimplexinfectie. Een arcus lipoides is een

wittige troebeling van de limbus, die kan duiden op een

vetstofwisselingsstoornis.

Conjunctivae Bij een sterke anemie zijn de conjunctivae bleek, bij een

ontsteking zijn de conjunctivae rood geïnjiceerd, vaak

met uitbreiding over het oogwit en met een zwelling van

de oogleden.

Soorten roodheid van de conjunctivae zijn:

– baksteenrode verkleuring, het sterkst aan de omslag-

plooi van de conjunctiva bulbi en de conjunctiva palpe-

de iris en cornea een rand wit van de sclera zichtbaar (zie

figuur 4.3). Bij de ziekte van Graves is de exoftalmie prak-

tisch altijd dubbelzijdig aanwezig. Enkelzijdige exof-

talmie kan voorkomen ten gevolge van een tumor of een

ontsteking in de oogkas.

Het tegenovergestelde is enoftalmie, dat bijvoorbeeld

gezien wordt bij het syndroom van Horner.

PupillenEen gering verschil in pupilgrootte (anisocorie) komt

regelmatig voor. Bij ernstige oogziekten als een uveitis

anterior kan het aangedane oog een kleinere pupil hebben

dan het niet-aangedane oog. Een pupilverschil hoeft niet

pathognomonisch te zijn; sommige mensen hebben een

aangeboren pupilverschil.

Wijde, lichtstijve pupillen komen voor bij intoxicaties

met atropine of verwante stoffen en bij cerebrale circula-

tiestilstand. Nauwe, lichtstijve pupillen kunnen worden

veroorzaakt door oogdruppels (pilocarpinedruppels bij

glaucoom) en bij gebruik van heroïne of morfine. De

pupilranden kunnen ook onregelmatig zijn (aangeboren

iriscoloboom, vervorming door een implantlens, status

met verklevingen na iritis).

Bij ernstige oogziekten als een uveitis anterior kan het

aangedane oog een kleinere pupil hebben dan het niet-

aangedane oog. Een pupilverschil hoeft niet pathogno-

monisch te zijn; sommige mensen hebben een aangebo-

ren pupilverschil.

Figuur 4.14 Chalazion. Figuur 4.15 Linkszijdige ptosis.

Figuur 4.12 Xanthelasmata Figuur 4.13 Hordeolum.

FDboek2.indb 71 21-05-10 14:07

Hoofd en hals 71

Constrictie van de pupil waarop het licht valt duidt op

een intacte directe reactie op licht, constrictie van de

andere (niet belichte) pupil duidt op een intacte consen-

suele (indirecte) reactie. Wanneer bij directe belichting

van het aangedane oog de pupillen beiderzijds niet ver-

nauwen maar bij belichting van het contralaterale oog

wel, spreekt men over een afferent pupildefect. De per-

ceptie van het licht of de nervus opticus functioneert dan

niet goed. Bij een laesie van de nervus oculomotorius zal

bij directe belichting de wijde pupil ook niet vernauwen

maar er is dan wel een vernauwing van de contralaterale

pupil.

CorneaNormaal is de cornea helder. Troebeling van de cornea

kan het gevolg zijn van een trauma of infectie, bijvoor-

beeld een herpessimplexinfectie. Een arcus lipoides is een

wittige troebeling van de limbus, die kan duiden op een


Conjunctivae Bij een sterke anemie zijn de conjunctivae bleek, bij een

ontsteking zijn de conjunctivae rood geïnjiceerd, vaak

met uitbreiding over het oogwit en met een zwelling van

de oogleden.

Soorten roodheid van de conjunctivae zijn:

– baksteenrode verkleuring, het sterkst aan de omslag-

plooi van de conjunctiva bulbi en de conjunctiva palpe-


























ren pupilverschil.


Hoofd en hals

pupil.

Cornea


Conjunctivae

de oogleden.

–


























ren pupilverschil.

Figuur 4.14 Chalazion. Figuur 4.15 Linkszijdige ptosis.


FDboek2.indb 71

Hoofd en hals

pupil.

Cornea


Conjunctivae

de oogleden.

–


























ren pupilverschil.

Figuur 4.14 Chalazion. Figuur 4.15


FDboek2.indb 71

Figuur 1. Oppervlakkige anatomie van het linkeroog.

16>


Exoftalmie en enoftalmieAls de ogen uit de kassen naar voren komen, wordt gesproken van exoftalmie. Dit is van de zijkant zichtbaar als het uitpuilen van de ogen. Van voren kan het soms zichtbaar zijn door retractie van de oogleden: er is dan rondom palpede iris en cornea een rand wit van de sclera zichtbaar. Bij de ziekte van Graves is de exoftalmie praktisch altijd dubbelzijdig aanwezig. Enkelzijdige exoftalmie kan voorkomen ten gevolge van een tumor of een ontsteking in de oogkas. Het tegenovergestelde is enoftalmie, dat bijvoorbeeld gezien wordt bij het syndroom van Horner.

PupillenEen gering verschil in pupilgrootte (anisocorie) komt regelmatig voor. Bij ernstige oogziekten als een uveitis anterior kan het aangedane oog een klei nere pupil hebben dan het niet-aangedane oog. Een pupilverschil hoeft niet pathognomonisch te zijn; sommige mensen hebben een aangeboren pupil verschil. Wijde, lichtstijve pupillen komen voor bij intoxicaties met atropine of verwante stoffen en bij cerebrale circulatiestilstand. Nauwe, lichtstijve pupillen kunnen worden veroorzaakt door oogdruppels (pilocarpinedrup-pels bij glaucoom) en bij gebruik van heroïne of morfi ne. De pupilranden kunnen ook onregelmatig zijn (aangeboren iriscoloboom, vervorming door een implantlens, status met verklevingen na iritis).Bij ernstige oogziekten als een uveitis anterior kan het aangedane oog een kleinere pupil hebben dan het nietaangedane oog. Een pupilverschil hoeft niet pathognomonisch te zijn; sommige mensen hebben een aangeboren pupil verschil. Constrictie van de pupil waarop het licht valt duidt op een intacte directe reactie op licht, constrictie van de andere (niet belichte) pupil duidt op een intacte consensuele (indirecte) reactie. Wanneer bij directe belichting van het aangedane oog de pupillen beiderzijds niet vernauwen maar bij belichting van het contralaterale oog wel, spreekt men over een afferent pupildefect. De perceptie van het licht of de nervus opticus functioneert dan niet goed. Bij een laesie van de nervus oculomotorius zal bij directe belichting de wijde pupil ook niet vernauwen maar er is dan wel een vernauwing van de contralaterale pupil.

CorneaNormaal is de cornea helder. Troebeling van de cornea kan het gevolg zijn van een trauma of infectie, bijvoorbeeld een herpessimplexinfectie. Een arcus lipoides is een wittige troebeling van de limbus, die kan duiden op een vetstofwisselingsstoornis.

ConjunctivaeBij een sterke anemie zijn de conjunctivae bleek, bij een ontsteking zijn de conjunctivae rood geïnjiceerd, vaak met uitbreiding over het oogwit en met een zwelling van de oogleden.Soorten roodheid van de conjunctivae zijn:– baksteenrode verkleuring, het sterkst aan de omslagplooi van de conjunctiva bulbi en

de conjunctiva palpede bralis: is geassocieerd met een acute ontsteking van de conjunctivae (fi guur 8 en 9);

– een wat paarse gloed, die het diepst is rondom de cornea, wordt ciliaire roodheid genoemd: dit duidt op een intraoculaire afwijking en wordt onder andere gezien bij ontstekingen van de iris (fi guur 10) en het corpus ciliaire (iridocyclitis) en acuut glaucoom.

– lokale paarsrode zwelling onder de conjunctiva, enkele millimeters van de limbus gelegen: deze is gewoonlijk te zien bij (epi)scleritis;

– zalm-steenrode verkleuring, vooral van de conjunctiva palpebralis: past het meest bij acute allergische reacties in beide ogen;

– lakrode, partiële en meestal eenzijdige verkleuring van de conjunctiva: deze wordt vaak gezien bij een subconjunctivale bloeding (fi guur 11). Bloedvaten zijn ter plaatse niet te herkennen, er is alleen sprake van een rode vlek op de conjunctiva.

Fysische diagnostiek

is er zonder speciaal onderzoek (fluoresceïne) geen afwij-

king te zien.

Droge ogenDroge ogen kunnen het gevolg zijn van onvoldoende

traanproductie, vaak op oudere leeftijd of als gevolg van

reuma of het syndroom van Sjögren. Bij beide laatstge-

noemde ziekten horen ook andere verschijnselen zoals

gewrichtsafwijkingen.

Afscheiding in het oogEen purulente of mucopurulente afscheiding kan duiden

op een bacteriële conjunctivitis, een waterige afscheiding

op een virale of acute allergische ontsteking. Maar ook

een bacteriële infectie kan met een waterige afscheiding

gepaard gaan. Waterige of purulente afscheiding is geen

bruikbaar criterium voor het onderscheid tussen virale en

bacteriële infecties.2

Voorste oogkamerWanneer de voorste oogkamer (VOK) niet helder is, heeft

dit altijd klinische betekenis. Celneerslagen in de vorm

van witte stippen (descemet-stippen) wijzen op een ern-

stige iritis of uveitis anterior. Bij ernstige infecties kunnen

leukocyten uitzakken op de bodem van de voorste oog-

kamer; er ontstaat dan een geelwitte laag, een hypopyon

(figuur 4.20). Deze is meestal ook uitwendig zichtbaar,

evenals een bloeduitstorting in de voorste oogkamer

(meestal ten gevolge van een trauma).

Figuur 4.19 Subconjunctivale bloeding.

Figuur 4.20 Hypopyon.

21-05-10 14:07


is er zonder speciaal onderzoek (fluoresceïne) geen afwij-

king te zien.

Droge ogenDroge ogen kunnen het gevolg zijn van onvoldoende

traanproductie, vaak op oudere leeftijd of als gevolg van

reuma of het syndroom van Sjögren. Bij beide laatstge-

noemde ziekten horen ook andere verschijnselen zoals


















-



21-05-10 14:07


















millimeters van de limbus gelegen: deze is gewoonlijk

te zien bij (epi)scleritis;

– zalm-steenrode verkleuring, vooral van de conjunctiva

palpebralis: past het meest bij acute allergische reacties

in beide ogen;

– lakrode, partiële en meestal eenzijdige verkleuring van

de conjunctiva: deze wordt vaak gezien bij een subcon-

junctivale bloeding (figuur 4.19). Bloedvaten zijn ter

plaatse niet te herkennen, er is alleen sprake van een

rode vlek op de conjunctiva.

Acute roodheid, irritatie, tranen en pijn kunnen ook wij-

zen op een corpus alienum op de cornea of conjunctiva.

Ook als het corpus alienum al uit het oog verdwenen is,

kan de erosie nog het corpus-alienumgevoel geven. Vaak

Figuur 4.16 Bacteriële conjunctivitis met pus op de oogleden.

Figuur 4.17 Virale conjunctivitis.

Figuur 4.18 Acute iritis (uveitis anterior).



21-05-10 14:07


















–

millimeters van de limbus gelegen: deze is gewoonlijk




in beide ogen;















21-05-10 14:07




















in beide ogen;















21-05-10 14:07

Figuur 8. Bacteriële conjunctivi-tis met pus op de oogleden.

Figuur 12. Hypopyon.

Figuur 9. Virale conjunctivitis.

Figuur 11. Subconjunctivale bloeding.

Figuur 10. Acute iritis (uveitis anterior).

Acute roodheid, irritatie, tranen en pijn kunnen ook wijzen op een corpus alienum op de cornea of conjunctiva. Ook als het corpus alienum al uit het oog verdwenen is, kan de erosie nog het corpus-alienumgevoel geven. Vaak is er zonder speciaal onderzoek (fl uoresceïne) geen afwijking te zien.

Droge ogenDroge ogen kunnen het gevolg zijn van onvoldoende traanproductie, vaak op oudere leeftijd of als gevolg van reuma of het syndroom van Sjögren. Bij beide laatstgenoemde ziekten horen ook andere verschijnselen zoals gewrichtsafwijkingen.

Afscheiding in het oogEen purulente of mucopurulente afscheiding kan duiden op een bacteriële conjunctivitis, een waterige afscheiding op een virale of acute allergische ontsteking. Maar ook een bacteriële infectie kan met een waterige afscheiding gepaard gaan. Waterige of purulente afscheiding is geen bruikbaar criterium voor het onderscheid tussen virale en bacteriële infecties2.

Voorste oogkamerWanneer de voorste oogkamer (VOK) niet helder is, heeft dit altijd klinische betekenis. Celneerslagen in de vorm van witte stippen (descemet-stippen) wijzen op een ernstige iritis of uveitis anterior. Bij ernstige infecties kunnen leukocyten uitzakken op de bodem van de voorste oogkamer; er ontstaat dan een geelwitte laag, een hypopyon (fi guur 12). Deze is meestal ook uitwendig zichtbaar, evenals een bloeduitstorting in de voorste oogkamer (meestal ten gevolge van een trauma).t

Hoofd en hals 73

Pijn kan een uiting zijn van een iritis of acuut glau-

coom. De pijn wordt als hevig tot ondraaglijk beschre-

ven. Een vernauwde pupil en een zwakke reactie op

licht wijst vaak op iritis; een halfverwijde pupil zónder

reactie op licht is een zeer sterke aanwijzing voor het

bestaan van acuut glaucoom. De patiënt is dan licht-

schuw. De visus is verminderd bij een iritis en sterk

verminderd bij acuut glaucoom. Bij glaucoom voelt het

rode oog hard aan tengevolge van de sterk opgelopen

oogdruk; ook kan dan misselijkheid optreden.

4.2.4 onderzoek op indicatie

VisusbepalingDe bepaling van de visus is geïndiceerd bij mensen met

klachten over slechter zien. Het is voor een patiënt ech-

ter niet altijd duidelijk dat er een visusvermindering is,

vooral als het één oog betreft.

Wanneer visusonderzoek wordt uitgevoerd, moet dit

voorafgaan aan de inspectie, omdat de visus na het ge-

bruik van een krachtige lichtbron tijdelijk verminderd

kan zijn.

Om de gezichtsscherpte te kunnen meten, wordt gebruik-

gemaakt van beelden, waarbij de nog juist waarneembare

scheiding van twee punten van belang is. De basis voor de

optotypen (de beelden die gebruikt worden bij de kaarten

voor de visusbepaling; figuur 4.21) volgens Snellen is één

boogminuut. Per definitie is de visus 1.0 indien één boog-

minuut op een afstand van vijf meter onderscheiden kan

Klachten van het oog

Pijn

Er kunnen vele oorzaken zijn van pijn in het oog; het

karakter van de pijn kan een aanwijzing zijn voor de

diagnose. Bij een conjunctivitis is pijn vaak afwezig en

voelt het oog alleen ‘branderig’ aan. Bij een keratitis

wordt pijn aangegeven als een corpus-alienumachtig

gevoel; iritis geeft een hevige pijn en ook bij een acuut

glaucoom staat de pijn sterk op de voorgrond.

Jeuk

Jeuk wijst zeer sterk in de richting van een allergie;

dan zijn beide ogen aangedaan. Als er sprake is van

hooikoorts of pollenconjunctivitis, zien we recidive-

rend tranende en brandende ogen met conjunctivale

roodheid. Een atopische conjunctivitis kan verder

worden veroorzaakt door haren, huidschilfers, veren

en huisstof.

Het acuut ontstane rode oog

Het eenzijdige, niet-traumatische en acuut ontstane

rode oog behoeft zorgvuldige inspectie en het nagaan

van andere symptomen, omdat in sommige gevallen

een spoedverwijzing naar de oogarts dient plaats te

vinden. Er zijn drie symptomen die als alarmsympto-

men kunnen worden beschouwd:1

– pijn;

– lichtschuwheid;

– visusdaling.

Figuur 4.21 Letters volgens Snellen. Figuur 4.22 E-haken.

FDboek2.indb 73 21-05-10 14:07

Figuur 14. E-haken.

4

74

worden. De visus moet altijd opgenomen worden onder

optimale condities: een goede verlichting van de kaart of

een kaart voor een doorzichtige lichtbak en op de juiste

afstand. De verlichting moet gelijkmatig verdeeld zijn en

-

Figuur 4.23 Ringen van Landolt. Figuur 4.24

BijZijn-XL


>>

ANATOMIE / FYSIOLOGIE

>

Figuur 13. Letters volgens Snellen.

Figuur 15. Ringen van Landolt.

4.2.4

Visusbepaling

kan zijn.

Jeuk

Jeuk wijst zeer sterk in de richting van een allergie;

dan zijn beide ogen aangedaan. Als er sprake is van

hooikoorts of pollenconjunctivitis, zien we recidive-

rend tranende en brandende ogen met conjunctivale

roodheid. Een atopische conjunctivitis kan verder

worden veroorzaakt door haren, huidschilfers, veren

en huisstof.

Het acuut ontstane rode oog

Het eenzijdige, niet-traumatische en acuut ontstane

rode oog behoeft zorgvuldige inspectie en het nagaan

van andere symptomen, omdat in sommige gevallen

een spoedverwijzing naar de oogarts dient plaats te

vinden. Er zijn drie symptomen die als alarmsympto-

men kunnen worden beschouwd:1

– pijn;

– lichtschuwheid;

– visusdaling.

Figuur 4.21 Letters volgens Snellen. Figuur 4.22 E-haken.

FDboek2.indb 73

PIJNEr kunnen vele oorzaken zijn van pijn in het oog; het karakter van de pijn kan een aanwijzing zijn voor de diagnose. Bij een conjunctivitis is pijn vaak afwezig en voelt het oog alleen ‘branderig’ aan. Bij een keratitis wordt pijn aangegeven als een corpus-alienumachtig gevoel; iritis geeft een hevige pijn en ook bij een acuut glaucoom staat de pijn sterk op de voorgrond.

JEUKJeuk wijst zeer sterk in de richting van een allergie; dan zijn beide ogen aangedaan. Als er sprake is van hooi-koorts of pollenconjunctivitis, zien we recidiverend tranende en brandende ogen met conjunctivale roodheid. Een atopische conjunctivitis kan verder worden veroorzaakt door haren, huid-schilfers, veren en huisstof.

HET ACUUT ONTSTANE RODE OOGHet eenzijdige, niet-traumatische en acuut ontstane rode oog behoeft zorgvuldige inspectie en het nagaan van andere symptomen, omdat in sommige gevallen een spoedverwij-zing naar de oogarts dient plaats te vinden. Er zijn drie symptomen die als alarmsymptomen kunnen worden beschouwd1:- pijn;- lichtschuwheid;- visusdaling.

Pijn kan een uiting zijn van een iritis of acuut glaucoom. De pijn wordt als hevig tot ondraaglijk beschreven. Een vernauwde pupil en een zwakke reactie op licht wijst vaak op iritis; een halfverwijde pupil zónder reactie op licht is een zeer sterke aanwijzing voor het bestaan van acuut glau-coom. De patiënt is dan lichtschuw.

Klachten van het oog

18>


Onderzoek op indicatieVisusbepalingDe bepaling van de visus is geïndiceerd bij mensen met klachten over slechter zien. Het is voor een patiënt echter niet altijd duidelijk dat er een visusvermindering is, vooral als het één oog betreft.Wanneer visusonderzoek wordt uitgevoerd, moet dit voorafgaan aan de inspectie, omdat de visus na het gebruik van een krachtige lichtbron tijdelijk verminderd kan zijn.Om de gezichtsscherpte te kunnen meten, wordt gebruikgemaakt van beelden, waarbij de nog juist waarneembare scheiding van twwee punten van belang is. De basis voor de optotypen (de beelden die gebruikt worden bij de kaarten voor de visusbepaling; fi guur 13) volgens Snellen is één boogminuut. Per defi nitie is de visus 1.0 indien één boogminuut op een afstand van vijf meter onderscheiden kan worden. De visus moet altijd opgenomen worden onder optimale condities: een goede verlichting van de kaart of een kaart voor een doorzichtige lichtbak en op de juiste afstand. De verlichting moet gelijkmatig verdeeld zijn en 100 lux sterk. Aan de patiënt wordt gevraagd naar de gebruikelijke correctie van de visus (bril of contactlens). De nauwkeurigste visusbepaling wordt verkregen met behulp van de zogenoemde E-haken (fi guur 14) en Landoltringen (fi guur 15).De Snellen-letterkaart is iets minder betrouwbaar omdat herkenning van de lettervorm een rol kan spelen. Daarnaast zijn sommige mensen na een paar keer meten van de visus in staat de letters te onthouden. De Landoltringen en de E-haken hebben als bijkomend voordeel dat ze gebruikt kunnen worden bij mensen die niet kunnen lezen, dus ook bij kleine kinderen. Zij kunnen daartoe de opening of de stand van de E aangeven. Voor kleine kinderen wordt ook een speciale plaatjeskaart gebruikt. Bij volwassenen wordt de Snellen-letterkaart het meest gebruikt.Bij het bepalen van de visus wordt elk oog afzonderlijk onderzocht. De visus wordt uitgedrukt als een breuk:V = d/D.

– V staat voor visus; – d is de afstand van de patiënt tot de kaart (meestal 5 meter);– D is de afstand tot de kaart waarbij iemand met een normale visus (visus = 1.0) de regel nog kan lezen. Zo moet het bovenste teken door een persoon met een normale visus nog op een afstand van 50 meter gelezen kunnen worden. Bij dit teken staat D = 50 op de kaart. Als iemand met een (slechte) visus dit teken nog net kan lezen op de letterkaart, is de visus V = 5/50 of 1/10. De visus van het rechteroog wordt genoteerd als ‘VOD’, visus oculus dexter, van het linkeroog als ‘VOS’, visus oculus sinister.

Als er geen gebruik is gemaakt van correctie is de notatie ‘sc’, sine correctione, als er wel gebruik is gemaakt van correctie is de notatie ‘cc’, cum correctione.De visus wordt normaal genoemd als deze 1.0 is of meer. We spreken over lichte beper-king als er sprake is van een visus van 0.5 tot 1.0. Slechtziendheid is een visus onder 0.25, blindheid is een visus van minder dan 3/60.

De stenopeïsche opening. De stenopeïsche opening (fi guur 16) is een nauwe opening (1 mm) in een houder die, voor het oog gehouden, een kunstmatige vernauwing van de pupil oplevert. Vernauwing van de pupil geeft een vernauwing van de verstrooiingscirkel op de retina en daarmee verbetering van de visus. Dit is een eenvoudige test om vast te stellen of een refractieafwijking oorzaak is van een gedaalde visus. De visus met behulp van de stenopeïsche opening wordt als volgt genoteerd: SO = .

Klinische betekenis van visusbepaling en diagnostisch refractionerenVisusdalingen kunnen worden veroorzaakt door refractieafwijkingen, mediatroebeling (cataract) of een netvliesafwijking. Als er een verbetering van de visus optreedt bij de stenopeïsche opening, is de oorzaak een refractieafwijking of een mediatroebeling.Als er een verbetering optreedt met diagnostisch refractioneren is een refractieafwijking zeer waarschijnlijk3.


De visus wordt normaal genoemd als deze 1.0 is of meer.

We spreken over lichte beperking als er sprake is van een

visus van 0.5 tot 1.0. Slechtziendheid is een visus onder

0.25, blindheid is een visus van minder dan 3/60.

De stenopeïsche opening. De stenopeïsche opening (figuur

4.24) is een nauwe opening (1 mm) in een houder die, voor

het oog gehouden, een kunstmatige vernauwing van de

pupil oplevert. Vernauwing van de pupil geeft een vernau-

wing van de verstrooiingscirkel op de retina en daarmee

verbetering van de visus. Dit is een eenvoudige test om

vast te stellen of een refractieafwijking oorzaak is van een

gedaalde visus. De visus met behulp van de stenopeïsche

opening wordt als volgt genoteerd: SO = .

4.2 Techniek van de visusbepaling

De patiënt dient recht voor de letterkaart te staan en

op de juiste afstand (afhankelijk van de kaart, meestal

5 meter). Vertel wat de bedoeling is van het meten van

de visus met behulp van de letterkaart.

Geef instructie over de juiste benoeming van de op-

totypen. Vraag vervolgens de patiënt de optotypen te

benoemen. Onderzoek eerst het rechteroog; laat daar-

toe de patiënt het andere oog losjes afdekken met de

handpalm.

Wijs vervolgens de optotypen aan met behulp van een

aanwijsstok midden onder de optotypen, pas daarbij

op dat het aflezen van de optotypen niet door de stok

wordt gehinderd. Begin met de bovenste regel en wijs,

regel voor regel, de optotypen een voor een aan in

een rustig tempo. De regel die nog goed gelezen kan

worden is bepalend voor het eindresultaat van de vi-

susmeting. Twee derde van de optotypen op een regel

moet correct worden benoemd. Noteer direct de visus

volgens de regels van de eerder beschreven notatie.

Laat de patiënt, als de visus van 1.0 niet bereikt wordt,

door de stenopeïsche opening kijken en ga na of de

visus hiermee verbeterd wordt. Noteer ook deze bevin-

ding (+ SO =).

Onderzoek op dezelfde wijze het linkeroog en noteer

weer de gevonden waarden. De visus met correctie kan

afzonderlijk

.

Figuur 4.24 Stenopeïsche opening.

21-05-10 14:07

4


Ablatio. Een scheur in het netvlies (figuur 4.29) is bewij-

zend voor netvliesloslating (ablatio retinae). Het grijzige,

meestal oedemateuze netvlies komt naar voren. De scheur

zelf is oranjerood omdat direct op het vaatvlies wordt

gekeken. Soms is het lastig om de scheur te vinden; er

moet dan ook bij een maximaal gedilateerde pupil wor-

den gekeken.

Macula. Oedeem van de macula kan wijzen op late gevol-

gen van een uveïtis: cystoïd maculaoedeem of ten gevolge

van diabetes (figuur 4.30).

vormingen en bindweefselstrengen die vóór de bloedva-

ten komen te liggen.

De fundoscopie is zeer betrouwbaar bij het aantonen van

een (niet-proliferatieve) diabetische retinopathie, met

als tekenen microaneurysmata, exsudaten, bloedingen

en nieuwvorming in de bloedvaten. Bij een niet-gedila-

teerde pupil is het onderzoek redelijk betrouwbaar; de

betrouwbaarheid neemt toe bij pupildilatatie en is het

betrouwbaarst als het onderzoek wordt uitgevoerd door

een oogarts.

Bloedingen. Bloedingen in de retina worden gezien bij

(bacteriële) endocarditis, trauma, maculadegeneratie,

leukemie en uiteraard ook bij diabetes.

Figuur 4.25 Fundoscoop.

Figuur 4.26 Normale fundus van het rechteroog.

Figuur 4.27 Hypertensieve retinopathie.

Figuur 4.28 Proliferatieve retinopathie met vaatnieuwvorming.

Figuur 4.29 Netvliesloslating.

Figuur 4.30 Maculadegeneratie.

FDboek2.indb 76 21-05-10 14:07








den gekeken.






4








den gekeken.




vormingen en bindweefselstrengen die vóór de bloedva-

ten komen te liggen.

De fundoscopie is zeer betrouwbaar bij het aantonen van

een (niet-proliferatieve) diabetische retinopathie, met

als tekenen microaneurysmata, exsudaten, bloedingen





een oogarts.










21-05-10 14:07

Figuur 16. Stenopeïsche opening.

Figuur 17. Fundoscoop.

Figuur 18. Hypertensieve retinopathie.

Figuur 19. Proliferatieve retinopathie met vaat-nieuwvorming.

BijZijn-XL


>>

ANATOMIE / FYSIOLOGIE

FundoscopieOm het achterste oogsegment te onderzoeken, kan directe fundoscopie worden gebruikt. De fundoscoop (fi guur 17) straalt direct licht in het oog en wordt zeer dicht bij het oog van de patiënt gebracht. De fundoscoop bevat een opening waarmee de onderzoeker door de pupil van de patiënt kan kijken. Het oculair waardoorheen wordt gekeken kan vaak met behulp van de zogenoemde rekos-schijf worden ingesteld op +10 of +20 dioptrie. De correctie van het oog van de onderzoeker en die van de patiënt kunnen apart worden ingesteld. De lichtbundel van de fundoscoop kan gevarieerd worden van spleetvormig tot rond. Er kan op indicatie gebruik worden gemaakt van een mydriaticum, een pupilverwijder.

Klinische betekenis van fundoscopiePapil. Als de papil aan de rand onscherp en gezwollen is (stuwingspapil), het witte centrum niet meer zichtbaar is en de kleur naar paars neigt, is er zeer waarschijnlijk sprake van papiloedeem. Deze aandoening, die vrijwel altijd in beide ogen optreedt, wordt meestal veroorzaakt door verhoogde intracraniële druk door een tumor of abces in de hersenen.

Bloedvaten. Over de wand van de arteriolen is normaal een lichtrefl ex zichtbaar die ongeveer een kwart van de binnenkant van het vat bedraagt. Als de lichtrefl ex breeder wordt en de arteriolen een koperkleur krijgen, wijst dit op verandering door hypertensie.Venen hebben een grotere doorsnede dan de arteriolen en geen lichtrefl ex.

Exsudaten. Zachte exsudaten zijn witgrijze plekjes met onscherpe randen en een niet glinsterend oppervlak. Ze worden veroorzaakt door micro-infarcten bijvoorbeeld bij ernstige hypertensie (fi guur 18), diabetes en vasculitis. Harde exsudaten bezitten scherpe randen en hebben een glinsterend oppervlak. De wanden van de vaten zijn doorgankelijk geworden voor eiwit. Harde exsudaten worden bijvoorbeeld gezien bij ernstige hypertensie, nierziekten, diabetes en infecties.

Microaneurysmata, vaatnieuwvorming en verbindweefseling. Microaneurysmata zijn zichtbaar als kleine ronde vlekjes. Ze worden veroorzaakt door gelokaliseerde verwijding van capillairen, vaak in de buurt van de macula. Ze komen voor als uiting van diabetische retinopathie, het totaal van afwijkingen die gezien kunnen worden bij langdurig bestaande, niet goed behandelde diabetes. Bij een ernstige diabetische retinopathie (fi guur 19) ontstaan vaatnieuwvormingen en bindweefselstrengen die vóór de bloedvaten komen te liggen.De fundoscopie is zeer betrouwbaar bij het aantonen van een (niet-proliferatieve) diabeti-sche retinopathie, met als tekenen microaneurysmata, exsudaten, bloedingen en nieuw-vorming in de bloedvaten. Bij een niet-gedilateerde pupil is het onderzoek redelijk betrouwbaar; de betrouwbaarheid neemt toe bij pupildilatatie en is het betrouwbaarst als het onderzoek wordt uitgevoerd door een oogarts.

Bloedingen. Bloedingen in de retina worden gezien bij (bacteriële) endocarditis, trauma, maculadegeneratie, leukemie en uiteraard ook bij diabetes.

Ablatio. Een scheur in het netvlies (fi guur 20) is bewijzend voor netvliesloslating (ablatio retinae). Het grijzige, meestal oedemateuze netvlies komt naar voren. De scheur zelf is oranjerood omdat direct op het vaatvlies wordt gekeken. Soms is het lastig om de scheur te vinden; er moet dan ook bij een maximaal gedilateerde pupil worden gekeken.

Macula. Oedeem van de macula kan wijzen op late gevolgen van een uveïtis: cystoïd maculaoedeem of ten gevolge van diabetes (fi guur 21). <

LITERATUUR1. Rietveld RP, Cleveringa JP, Blom GH, Baggen MEJM, Bink D, Oltheten JMT, et al. NHG-stan-daard Het rode oog. Huisarts Wet. 2006;49(2):78-91.2. Rietveld RP, Riet G ter, Bindels PJ, Sloos JH, Weert HC van. Predicting bacterial cause in infectious conjunctivitis: cohort study on informativeness of combinations of signs and symptoms. BMJ. 2004b;329:625.3. Cleveringa JP, Oltheten GH, Blom MEJM, Baggen MEJM, Wiersma Tj. NHG-standaard Refractieafwijkingen. Huisarts Wet. 2001;44(8):350-5.

4moet dan ook bij een maximaal gedilateerde pupil wor-

den gekeken.








een oogarts.










FDboek2.indb 76 21-05-10 14:07

4den gekeken.







een oogarts.










FDboek2.indb 76 21-05-10 14:07

Figuur 20. Netvliesloslating.

Figuur 21. Maculadegeneratie.

Documents

Het oog