Het Tandheelkundig Jaar 2009

Het Tandheelkundig Jaar 2009

Het Tandheelkundig Jaar2009

Onder redactie van:

Prof. dr. C. de Baat Hoogleraar, afdeling Orale Functieleer, Universitair Medisch CenrumSt Radboud, Nijmegen

Dr. J.K.M. ApsKliniekhoofd afdeling Pediatrische Tandheelkunde en Centrum BijzondereTandheelkunde; Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen, Universiteit Gent, PAECAMED onderzoeksgroep

Mr. dr. W.G. BrandsTandarts, Vaassen, afdeling Preventieve en Sociale Tandheelkunde, Universi-tair Medisch Centrum St Radboud, Nijmegen, plaatsvervangend rechterRechtbank Utrecht

Prof. dr. J. DuyckHoogleraar, afdeling Prothetische Tandheelkunde/BIOMAT Research Cluster,School voor Tandheelkunde, Mondziekten en Kaakchirurgie, FaculteitGeneeskunde, Katholieke Universiteit Leuven

Prof. dr. R. JacobsHoogleraar, hoofd Centrum Orale Beeldvorming, School voor Tandheelkunde,Katholieke Universiteit Leuven

Prof. dr. A. VissinkHoogleraar, afdeling Mondziekten, Kaakchirurgie en Bijzondere Tandheelkunde, Universitair Medisch Centrum Groningen

Dr. W. van WelsenesTandarts, Amsterdam

© 2009 Bohn Stafleu van Loghum, HoutenAlle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveel-

voudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaargemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch,door fotokopieën, opnamen, of enig andere manier, zonder voorafgaandeschriftelijke toestemming van de uitgever.

Voorzover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grondvan artikel 16b Auteurswet 1912 j° het Besluit van 20 juni 1974, Stb. 351, zoalsgewijzigd bij Besluit van 23 augustus 1985, Stb. 471 en artikel 17 Auteurswet1912, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoenaan de Stichting Reprorecht (Postbus 3051, 2130 KB Hoofddorp). Voor het overnemen van (een) gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers enandere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet 1912) dient men zich tot deuitgever te wenden.

Samensteller(s) en uitgever zijn zich volledig bewust van hun taak een zobetrouwbaar mogelijke uitgave te verzorgen. Niettemin kunnen zij geen aansprakelijkheid aanvaarden voor onjuistheden die eventueel in deze uitgavevoorkomen.

ISBN 978 90 313 52760ISSN 0771-3223NUR 887

Ontwerp omslag en binnenwerk: TEFF (www.teff.nl)

Bohn Stafleu van LoghumHet Spoor 2Postbus 2463990 GA Houten

www.bsl.nl

Auteurs

Prof. dr. C. de BaatHoogleraar, afdeling Orale Functieleer, Universitair Medisch Centrum

St Radboud, Nijmegen

Dr. A.G. BeckingKaakchirurg, VU medisch centrum, Amsterdam

Prof. dr. L.G.M. de BontHoogleraar, Universitair Medisch Centrum Groningen

Prof. dr. R.R.M. Bos Hoogleraar, Maxillofaciale Traumatologie, afdeling Mondziekten, Kaak-

chirurgie en Bijzondere Tandheelkunde, Universitair Medisch Centrum Groningen

Mw. A.M.W.T. van den BroekMondhygiënist, Centrum Bijzondere Tandheelkunde Rijnmond, Rotterdam

Drs. G.J. BuijsTandarts-onderzoeker, afdeling Mondziekten, Kaakchirurgie en Bijzondere

Tandheelkunde, Universitair Medisch Centrum Groningen

Dr. R.P. CoppesDisciplinegroep Celbiologie, secties Straling en Stress Celbiologie en

afdeling Radiotherapie, Universitair Medisch Centrum Groningen

Prof. dr. P.J. De CosterHoogleraar, afdeling Orale ontwikkelingsbiologie, -pathologie en

toegepaste orale histologie aan de Faculteit Geneeskunde en Gezondheids-wetenschappen, Universiteit Gent

Auteurs

Drs. W.J. van DrielTandarts, Tandheelkundepraktijk, Sassenheim

Prof. dr. J. DuyckHoogleraar, afdeling Prothetische Tandheelkunde/BIOMAT Research

Cluster, School voor Tandheelkunde, Mondziekten en Kaakchirurgie, FaculteitGeneeskunde, Katholieke Universiteit Leuven

Prof. dr. L. FeenstraEmeritus-hoogleraar keel-, neus- en oorheelkunde, Rotterdam

Drs. R. FransmanTandarts-endodontoloog, Amsterdam

Dr. J.E.F.M. FrenckenTandarts, WHO Collaborating Centre for Oral Health Care Planning and

Future Scenarios, Universitair Medisch Centrum St Radboud Nijmegen

Dr. P.F.M. GielkensKaakchirurg in opleiding, afdeling Mondziekten, Kaakchirurgie en

Bijzondere Tandheelkunde, Universitair Medisch Centrum Groningen

Dr. A. HoekemaTandarts, kaakchirurg in opleiding, afdeling Mondziekten, Kaakchirurgie

en Bijzondere Tandheelkunde, Universitair Medisch Centrum Groningen

Dr. R.M.A. Kiekens Orthodontist, afdeling Orthodontie en Orale Biologie, Universitair Medisch

Centrum St Radboud Nijmegen

Drs. D.G. Kuiper-GeertsmaReumatoloog, Isalaklinieken Zwolle

Drs. M.K. LeijsmaReumatoloog, Universitair Medisch Centrum Groningen

Dr. I.M.A. LombaertDiscipline groep Celbiologie, secties Straling en Stress Celbiologie en

Stamcelbiologie, Universitair Medisch Centrum Groningen

Drs. P. MaesOrthodontist, afdeling Orthodontie, Universiteit Gent

vi

Auteurs

Drs. K. MichielsTandarts-parodontoloog, afdeling Parodontologie, School van Tandheel-

kunde, Mondziekten en Kaakchirurgie, Faculteit Geneeskunde, KatholiekeUniversiteit Leuven

Dr. B. van MinnenKaakchirurg in opleiding, afdeling Mondziekten, Kaakchirurgie en Bijzon-

dere Tandheelkunde, Universitair Medisch Centrum Groningen

Prof. dr. I. NaertHoogleraar, afdeling Prothetische Tandheelkunde/BIOMAT Research

Cluster, School voor Tandheelkunde, Mondziekten en Kaakchirurgie, FaculteitGeneeskunde, Katholieke Universiteit Leuven

Ir. D.J.M. NiestenProjectbeheerder/onderzoeker, WHO Collaborating Centre for Oral Health

Care Planning and Future Scenarios, Universitair Medisch Centrum St Radboud Nijmegen

Prof. dr. G.A.M. De PauwHoogleraar, afdeling Orthodontie, Faculteit Geneeskunde en Gezondheids-

wetenschappen Universiteit Gent

Dr. P.G.H.M. RaijmakersNucleair geneeskundige, VU medisch centrum, Amsterdam

Dr. M. RoberDierenarts, Wilsele Leuven

Prof. dr. J.L.N. RoodenburgHoogleraar, afdeling Mondziekten, kaakchirurgie en bijzondere Tandheel-

kunde, Universitair Medisch Centrum Groningen

Dr. C.P. SaridinKaakchirurg, VU medisch centrum, Amsterdam

Dr. P. SemalAnthropology and Prehistory Museum of Natural Sciences, Brussel

Drs. S.H.B.J.M. SmitTandarts, Duiven

Dr. F.K.L. SpijkervetKaakchirurg, afdeling Mondziekten, Kaakchirurgie en Bijzondere Tand-

heelkunde, Universitair Medisch Centrum Groningen

vii

Prof. dr. B. StegengaKaakchirurg, afdeling Mondziekten, Kaakchirurgie en Bijzondere Tand-


Dr. M.A. StokmanMondhygiënist, afdeling Mondziekten, Kaakchirurgie en Bijzondere Tand-


Dr. R.J. SwartOrthodontist, afdeling Orthodontie en Orale Biologie, Universitair Medisch

Centrum St Radboud Nijmegen

Dr. I.B.TanAfdeling Heelkunde Hoofd-hals Chirurgie, Antonie van Leeuwenhoek

Ziekenhuis Amsterdam

Dr. P. Thevissen Tandarts, Master forensische en gerechtelijke tandheelkunde. Afdeling

Forensische tandheelkunde, Katholieke Universiteit Leuven

Dr. K. VandammeTandarts, afdeling Prothetische Tandheelkunde/BIOMAT Research Cluster,

School voor Tandheelkunde, Mondziekten en Kaakchirurgie, FaculteitGeneeskunde, Katholieke Universiteit Leuven

Drs. J. VandenbulckeAfdeling Pediatrische Tandheelkunde en Bijzondere Tandheelkunde, Onderzoeksgroep PAECAMED, Faculteit Geneeskunde en Gezondheids -

wetenschappen, Universiteit Gent

Prof. dr. Guy WillemsHoogleraar, Katholieke Universiteit Leuven. Groep Biomedische Weten-

schappen. Departement Tandheelkunde, Mondziekten en Kaakchirurgie. Afdelingshoofd afdeling Orthodontie en afdeling Forensische Tandheelkunde

F.R. de WinterOrthodontist, afdeling Orthodontie, Universitair Centrum Tandheelkunde

Amsterdam

Dr. M.J.H. WitjesKaakchirurgie, afdeling Kaakchirurgie en Bijzondere Tandheelkunde,

Universitair Medisch Centrum Groningen

viii

Inhoud

Auteurs v

Woord vooraf xi

1 R.J. Swart en R.M.A. Kiekens, Geïmpacteerde gebitselementen begin 21ste eeuw 1

2 M. Rober, De gespecialiseerde tandheelkundige dierenarts 163 K. Michiels, De mondvloeistof als diagnostisch hulpmiddel 354 C. de Baat, L. Feenstra en A.M.W.T. van den Broek, Behandeling van

halitose 475 M.A. Stokman en F.K.L. Spijkervet, Behandeling van mucositis 556 M.J.H. Witjes, I.B. Tan en J.L.N. Roodenburg, Photodynamische therapie

van tumoren in het hoofd-halsgebied 677 R.P. Coppes en I.M.A. Lombaert, Regeneratie van door straling beschadigde

speekselklieren: is stamceltherapie een optie? 788 S.H.B.J.M. Smit, D.G. Kuiper-Geertsma en C. de Baat, Mondzorg bij

reumatoïde artritis 889 A. Hoekema, Behandeling van snurken en het obstructief slaapapneusyndroom 99

10 P.J. De Coster, Tandheelkundige afwijkingen bij het ehlers-danlos syndroom 11611 C.P. Saridin, A.G. Becking en P.G.H.M. Raijmakers, Unilaterale

condylaire hyperactiviteit (UCH): een zeldzame, maar goed te herkennen groeistoornis van de condylus mandibulae 131

12 J. Vandenbulcke, Polymerisatielampen: welke lamp voor welke toepassing? 14113 L.G.M. de Bont, M.K. Leijsma en B. Stegenga, Het doelmatig gebruik van

niet-steroïdale anti-inflammatoire farmaca 15614 D.J.M. Niesten en J.E.F.M. Frencken, De Atraumatic Restorative Treatment

(ART-)aanpak: mogelijkheden voor zorgbehoevende ouderen 16615 F.R. de Winter, Invisalign: van virtueel naar werkelijk 17616 B. van Minnen, G.J. Buijs, P.F.M. Gielkens en R.R.M. Bos, Toepassing

van bioresorbeerbare materialen in de tandheelkunde 19617 P. Semal, Tandheelkunde in de paleoantropologie 20918 K. Vandamme, J. Duyck en I. Naert, Overzicht implantaatsystemen 22219 P. Thevissen en G. Willems, Nieuwigheden in de forensische tandheelkunde 23420 W.J. van Driel en R. Fransman, Biomechanische preparatie van geïnfecteerde

wortelkanalen 247

ix

21 P. Maes en G.A.M. De Pauw, Retentie is geen evidentie 270

Register 2009 285Register 1989-2008 287Auteursregister 298

x

Woord vooraf

Bij het selecteren van onderwerpen voor een uitgave van Het Tandheelkundig Jaarmoet de redactie telkens weer een juiste balans vinden tussen onderwerpen diedirect van belang zijn voor de tandheelkundige beroepsuitoefening, onder-werpen die recente ontwikkelingen binnen de tandheelkunde laten zien,onderwerpen die de tandheelkunde in een breder kader plaatsen en onderwer-pen waarbij de interactie tussen de tandheelkundige en de algemene gezond-heid wordt belicht. Ook dit jaar komt weer een breed scala aan bijdragen aan deorde binnen elk van deze categorieën. Derhalve kan ook Het Tandheelkundig Jaar2009 als zeer waardevolle literatuur voor de tandarts-algemeen practicus wor-den beschouwd.

De tandarts-algemeen practicus is gebaat bij bijdragen die hij direct kan toe-passen in zijn of haar dagelijkse bezigheden. Ook dit jaar is weer een aantal vandergelijke bijdragen opgenomen. Onderwerpen die binnen dit kader vallenzijn onder andere: welke spoelmiddelen in de endodontie te gebruiken, wan-neer en welke polymerisatielamp toe te passen, de zin en onzin van retentie naorthodontische behandeling, en de (on)mogelijkheden van Invisalign® in deorthodontie.

Binnen het kader van het signaleren van nieuwe ontwikkelingen in de tand-heelkunde worden onder andere onderwerpen belicht als recente verworven-heden met betrekking tot diagnostiek van aandoeningen met behulp vanmondvloeistof, recente ontwikkelingen in de behandeling van mondholte-tumoren met fotodynamische therapie en de mogelijkheden om beschadigdspeekselklierweefsel door middel van stamceltherapie te herstellen. Mond-vloeistof blijkt veel bestanddelen te bevatten die kenmerkend kunnen zijnvoor een scala van aandoeningen, ook buiten de mond. Fotodynamische thera-pie biedt nieuwe behandelmogelijkheden voor tumoren in de mondholte. Metstamceltherapie lijkt het mogelijk te zijn om in de (nabije) toekomst speeksel-klieren die zijn beschadigd door een ziekteproces (bijv. syndroom van Sjögren)of een ingestelde behandeling (bijv. radiotherapie), opnieuw te laten functio-neren. Herstel van de speekselklierfunctie zal niet alleen leiden tot mindermonddroogheid, maar ook, mogelijk nog belangrijker, tot een betere mond-gezondheid.

xi

Tandheelkunde is een breder vakgebied dan menigeen denkt en tandheel-kundige kennis is van groot belang voor onderzoek op vele terreinen. In ditkader worden onderwerpen als antropologisch onderzoek, tandheelkunde bijdieren en het belang van de tandheelkunde voor forensisch onderzoek bespro-ken. De betekenis van de gebitsstatus bij het identificeren van slachtoffers is alalom bekend, maar onlangs is het ook gelukt om aan de hand van speeksel-monsters van nu levende personen, de voorouders van deze personen te trace-ren. In een afgelegen vallei in Duitsland zijn skeletten gevonden van personendie ver voor het begin van onze jaartelling in deze vallei hebben geleefd. Vantwee nu levende personen is met zekerheid vastgesteld dat hun voorouders indeze grot zijn begraven, over een aantal anderen kon met redelijke waarschijn-lijkheid eenzelfde conclusie worden getrokken.

Ook wordt ruim aandacht geschonken aan onderwerpen op het grensvlakvan de tandheelkunde en de geneeskunde. Dit is een aandachtsgebied dat bijde tandarts-algemeen practicus al veel belangstelling geniet, maar waarvan hetbelang vanuit de geneeskunde ook steeds meer wordt ingezien. Onder anderewordt aandacht geschonken aan de orale beperkingen bij reuma, de behande-ling van halitose, de behandeling van OSAS en hoe NSAID’s effectief te gebrui-ken.

De hiervoor genoemde bijdragen zijn nog maar een selectie van de vele bij-dragen die ook dit jaar weer zijn opgenomen in Het Tandheelkundig Jaar. Deredactie is derhalve van mening wederom een zeer informatief en lezenswaar-dig Tandheelkundig Jaar te hebben samengesteld. Op het moment dat u dit boekleest, is de redactie al weer druk bezig onderwerpen te bedenken voor de uit-gave van volgend jaar, gerenommeerde onderzoekers te benaderen om aandeze onderwerpen invulling te geven en de ontvangen bijdragen te redigeren.Het is een continu proces met als enig doel de lezers van de laatste ontwikke-lingen op tandheelkundig gebied op de hoogte te houden.

Juni 2008

Namens de redactie,

Prof. dr. A. Vissink

xii

Geïmpacteerdegebitselementen inbegin 21ste eeuw

R.J. Swart en R.M.A. Kiekens

1.1 Inleiding

De behandeling van geïmpacteerde gebitselementen vormt in de orthodontie-praktijk een frequent voorkomend verschijnsel, soms als onderdeel van een tebehandelen orthodontische afwijking; soms is het de enige reden om depatiënt te verwijzen. Tot halverwege de jaren zeventig van de vorige eeuw werdin Europa in de orthodontie voornamelijk uitneembare apparatuur gebruikt,terwijl in de Verenigde Staten orthodontie vrijwel uitsluitend met vaste appa-ratuur gebeurde: de ‘full band technique’. In de loop van de jaren zestig wer-den deze vaste apparatuurtechnieken in Europa geïntroduceerd (o.a. doorBooy en Van der Linden), waarbij aanvankelijk de banden handmatig in demond werden vervaardigd. Later konden orthodontiefirma’s voorgevormdebanden leveren in vele maten en vormen waarop de orthodontist, na ze voorhet desbetreffende gebitselement passend gemaakt te hebben, alleen nog eenslotje hoefde te lassen. Kort daarna kon men deze prefab-banden desgewenstzelfs buccaal en linguaal laten voorzien van in de eigen praktijk gebruiktebrackets, buizen, elastiekhaakjes etc.

Wanneer een geïmpacteerd gebitselement in die jaren in de rij moest wordengebracht, betekende dit dat het gebitselement door de kaakchirurg ruim vrij-gelegd moest worden. Dit werd meestal bereikt met een flapoperatie van hetmucoperiost, waarna het bedekkende kaakbot met de boor werd verwijderd envervolgens de follikel van het gebitselement tot aan de glazuur-cementgrenskon worden weggenomen. Nu had men ruim zicht op de blootliggende kroonen hals van het geïmpacteerde gebitselement. Daarna werd, indien technischmogelijk, om de hals van dit gebitselement een lasso-draadligatuur aange-bracht waarvan het uiteinde, na het weer terughechten van de mucosaflap, uitde mucosa bleef steken. De orthodontist kon nu extruderende krachten aan-wenden om het geïmpacteerde gebitselement in de rij te brengen. Door de vaakgrote opening in het kaakbot en vooral door het instrumenteren tijdens hetaanbrengen van de ligatuur juist ter hoogte van de glazuur-cementgrens,kwam het regelmatig voor dat het ‘vrijgelegde’ gebitselement ankylotischwerd door botingroei vanuit de wondranden naar het wortelcement (Wes en

1

1

Swart, 1993). Om dit euvel te vermijden bedacht men voor het vrijleggen vancuspidaten, die meestal over een meer volumineuze glazuurkap beschikken,de kroonpunt te doorboren of er een schroef voorzien van een oog in vast tecementeren waaraan de ligatuur werd bevestigd. Nu hoefde het gebitselementminder rigoureus vrijgelegd te worden, maar de beschadiging aan de kroon-punt moest later gecamoufleerd worden. Het zal duidelijk zijn dat in dieperiode de behandeling van geïmpacteerde gebitselementen een twijfelachtigezaak was.

Na de introductie van de composietmaterialen en daarmee die van de plak-brackets voor de orthodontie zijn de mogelijkheden om geïmpacteerde gebits-elementen chirurgisch vrij te leggen en orthodontisch in de rij te brengenopzienbarend verbeterd. Deze bijdrage beoogt aan de hand van een aantalvoorbeelden een indruk te geven van de tegenwoordig het meest gehanteerdechirurgische methoden om geïmpacteerde gebitselementen vrij te leggen endeze vervolgens zo correct mogelijk in de tandbogen te reguleren.

1.2 Chirurgische vrijlegtechnieken

In de Angelsaksische literatuur spreekt men tegenwoordig van ‘gesloten’ of‘open’ eruptietechniek (Swart et al., 2007).

1.2.1 Gesloten eruptietechniekBij de gesloten of ‘closed eruption’ techniek wordt het geïmpacteerde gebits-element opgezocht door een mucosaflap af te schuiven, waarna kaakbot wordtverwijderd op de plaats waar men de kroon van het gebitselement denkt aan tetreffen. Hierna wordt de tandfollikel rondom de kroon geheel tot aan de gla-zuur-cementgrens verwijderd, zodat de kroon zichtbaar wordt. De chirurgplakt met composiet een bracket of button op het glazuuroppervlak waaraaneen draadligatuur wordt bevestigd. Het uiteinde hiervan blijft meestal dichtbij de plaats waarheen het gebitselement orthodontisch verplaatst moet wor-den, uit de teruggehechte mucosaflap steken (zie afb. 1.1).


2

a b

Geïmpacteerde gebitselementen begin 21ste eeuw

Afbeelding 1.1 Gesloten eruptietechniek. Zesjarig patiëntje bij wie op driejarige leeftijd een

reuscelgranuloom in de kinstreek werd ontdekt. Nadat deze afwijking in regressie was

gegaan dankzij (internationaal gecoördineerde) kaakchirurgische behandelingen, resteerden

gedisloceerde tandkiemen van het onderfront. Bovendien bestond er al een opmerkelijke,

familiare progenie van de mandibula met vooruitzicht op een orthognathische behandeling

na afloop van de groeiperiode.

a Panoramische röntgenopname op zesjarige leeftijd. Tandkiemen onderfront liggen naar

rechts verplaatst. Kiem 44 was al bij tumorbehandeling verloren gegaan.

b Intraoraal aspect.

c Idem na afschuiven mucoperiost tijdens exploratie onder narcose.

d Brackets geplakt op geïmpacteerde 41, 42 en 43.

e Mucoperiost gedeeltelijk teruggehecht na aanbrengen wondverband.

f Start orthodontische behandeling. Banden op blijvende ondermolaren en tijdelijk brackets

op eerste melkmolaren. Soepele, dunne ronde NiTi-boog geplaatst.

g 32 en vervolgens 31 worden voorzichtig naar distaal verplaatst, 41 wordt aangeligeerd.

h Panoramische röntgenopname: 41 is opgelijnd. Nu moet eerst 43 gedistaliseerd worden

om ruimte te maken voor 42.

3

c d

e f

g h


4

i j

k l

m n

0 p


5

Afbeelding 1.1 (vervolg)

i Houvast boog aan 84 is verdwenen door uitval 84. Stuggere rechthoekige NiTi-boog

geplaatst.

j Panoramische röntgenopname: 43 gedistaliseerd, groei radix 42 in gedisloceerde richting.

k 42 is zichtbaar geworden; 33 erupteert.

l Onderfront raakt opgelijnd; 14 en 24 breken door.

m Panoramische röntgenopname: sterk ruimtegebrek voor 13. Afwijkende vorm apices

onderfront tegen tumorregio; vitaliteit normaal.

n Röntgenschedelprofiel: progene ontwikkeling mandibula.

o Sterk ruimtegebrek voor 13.

p Na extractie 14 breekt 13 ectosteem door.

q en r Eindfase prechirurgische orthodontische voorbehandeling.

1.2.2 Open eruptietechnieken

Radical exposure Het meestal meer oppervlakkig geïmpacteerd gelegen gebitselement wordtdirect zichtbaar gemaakt door een venster in de mucosa te maken. Vervolgenswordt het bedekkende bot verwijderd en de follikel tot aan de glazuur-cement-grens weggenomen. De opening in de mucosa wordt daarna opgevuld met eenperiodontaal wondverband, opdat deze niet weer dichtgroeit. Het vrijgelegdegebitselement kan nu spontaan erupteren (zie afb. 1.2). Soms geeft men er devoorkeur aan eerst een mucosaflap af te schuiven om het gebitselement beter tekunnen lokaliseren. Alvorens deze flap terug te hechten, wordt er een openinggemaakt waar doorheen het vrijgelegde gebitselement spontaan kan erupteren.

Apicaal geplaatste flapDe naar apicaal geplaatste flap wordt alleen toegepast bij hoog buccaal geïm-pacteerde gebitselementen. Wanneer zo’n gebitselement met een van de hier-voor beschreven technieken hoog in het vestibulum erupteert, penetreert het delosmazige, vrije gingiva. Tijdens het in de tandboog brengen blijkt zich vaakgeen of onvoldoende gekeratiniseerde gingiva te vormen met als gevolg eenparodontaal pover eindresultaat. Met de naar apicaal geplaatste flap wordtdaarom tevens een deel van de vaste, gekeratiniseerde gingiva tegen de vrijge-legde kroon aangehecht, waarna de resterende wond dichtgranuleert (zie afb.1.3).

q r


6

Afbeelding 1.2 Radical exposure technique.

a Panoramische röntgenopname beginsituatie.

b Radical exposure. Spontane eruptie wordt verder vervolgd.

c en d Let op het veel te forse defect en het botverlies bij de buurelementen.

e en f Radical exposure veroorzaakt meestal ongunstige parodontale condities.

a b

c d

e f


Afbeelding 1.3 Naar apicaal geplaatste flaptechniek.

a De panoramische röntgenopname toont agenesie van de laterale bovenincisieven en alle

tweede premolaren, waarbij de 13 horizontaal onder de neusbodem geïmpacteerd is.

b De geïmpacteerde 13 werd zichtbaar gemaakt met de naar apicaal geplaatste flap en enige

tijd later voorzien van een button ten behoeve van de orthodontische behandeling.

c en d Eindsituatie na plaatsen zesdelige etsbrug. Merk op dat de gekeratiniseerde gingiva

van de 13 sterk verlengd en verdikt is in vergelijking met die van de 23.

Gemodificeerde venstertechniek De gemodificeerde venstertechniek is bij vrijwel alle geïmpacteerde gebitsele-menten toe te passen (Wes en Swart, 1992b en 1993). Er wordt een zo kleinmogelijk venster in de mucosa gemaakt, het bedekkende bot ter hoogte van dekroon wordt verwijderd, waarna alleen de incisale helft van de follikel tot aande meetlijn van de kroon wordt weggenomen. Dit betekent dat de cervicalehelft van de follikel intact blijft en de glazuur-cementgrens niet wordt aange-raakt. De opening wordt opgevuld met het kauwgomachtige, kneedbare Peri-pac® en het geïmpacteerde gebitselement begint spontaan te erupteren (zieafb. 1.4).

7

a b

c d


8

a b

c d

e f

g

h


Afbeelding 1.4 Gemodificeerde venstertechniek.

Een jongvolwassene wordt verwezen wegens persisterende 53 en 55. De 13, 15 en 25

ontbreken.

a t/m c De panoramische röntgenopname toont een agenesie van de 15, een verticaal

geïmpacteerde 13 en een horizontaal geïmpacteerde 25.

d en e Patiënte wenst liever geen orthodontische behandeling. Er wordt besloten om eerst in

één zitting de 53 en de 55 te extraheren, de 13 vrij te leggen en de kiem van de 25 naar de

plaats van de 15 te transplanteren.

f t/m j Als de autotransplantatie van de 25 goed blijkt te zijn aangeslagen en de 13 spontaan

erupteert, besluit patiënte tot een kortdurende, cosmetische orthodontische

nabehandeling in de maxilla.

1.3 Diagnose, onderzoek en overleg

Het is gebruikelijk dat de tandarts-algemeen practicus bij een van zijn patiën-ten impactie vermoedt of al heeft gediagnosticeerd. De patiënt wordt danmeestal naar een orthodontist verwezen, die zo nodig aanvullend onderzoekverricht, waarna rapportage volgt naar de tandarts. Daarnaast komt het regel-matig voor dat voor aanvang van of tijdens een orthodontische behandelingeen impactie wordt gesignaleerd. De patiënt wordt voor het vrijleggen naar dekaakchirurg verwezen waarbij de klinische ervaring en bestaande overlegsitu-atie van beide specialisten borg staan voor een juiste benadering van het pro-bleem. Indien een uitzonderlijk geval van impactie wordt geconstateerd (bij-voorbeeld resorptie van een incisief door een geïmpacteerde cuspidaat), zalnaast de conventionele röntgendiagnostiek (intraorale en panoramische op -

9

i j

namen en röntgenschedelprofielopname) mogelijk een CT-scan of een driedi-mensionale ‘cone beam’ CT-scan wenselijk zijn evenals mondeling overleg tus-sen kaakchirurg en orthodontist. Zo nodig kan zelfs een gezamenlijke opera-tiesessie worden gepland, waarbij orthodontist en kaakchirurg ter plaatsekunnen beslissen over de kansen en de beste benaderingswijze.

1.4 Discussie

Op dit moment is er nog geen prospectief gerandomiseerd onderzoek gepubli-ceerd waarin de resultaten van de diverse chirurgische benaderingen met dedaaraan gekoppelde orthodontische behandeling met elkaar worden vergele-ken. Dit heeft te maken met het incidenteel aantreffen van geïmpacteerdegebitselementen in één praktijk. Tot dusver zijn dan ook slechts retrospectieveonderzoeken bekend die de eindresultaten beschouwen van één of meer van dechirurgische benaderingen en de gehanteerde orthodontische techniek. Debehandelingen blijken dan meestal door diverse kaakchirurgen en orthodon-tisten verricht te zijn, waardoor een wetenschappelijk verantwoorde evaluatiewelhaast onmogelijk is. Met andere woorden: voldoende aanbod van vergelijk-bare impacties die op identieke wijze worden vrijgelegd en in de tandbooggereguleerd, ontbreekt. Een geïmpacteerde bovencuspidaat ligt immers nietbij iedere patiënt op dezelfde plaats of in dezelfde positie ingesloten, al danniet in contact met een incisief met mogelijk resorptie aan de wortelpuntervan.

Over het algemeen werkt eenieder bij voorkeur met de techniek waarmee hijhet meest vertrouwd is en ervaring heeft. Door de toegenomen mogelijkhedenzijn de bereikte resultaten de afgelopen decennia enorm verbeterd. Behande-ling van geïmpacteerde gebitselementen moet echter gericht zijn op een zogoed mogelijk functioneel en esthetisch eindresultaat. Er dient dus gestreefdte worden naar een correcte positie en stand in de tandboog, waarbij het gebits-element een fraaie, onopvallende gingivacontour vertoont en parodontaalgezond is. Helaas kan dit resultaat niet altijd worden bereikt. Naast de voorde-len zijn ook duidelijk nadelen te melden bij het toepassen van de diverse chi-rurgische en orthodontische technieken.

1.5 Nadelen van de vrijlegtechnieken

Bij de ‘gesloten eruptietechniek’ en bij de ‘radical exposure’ wordt de follikelvan een gebitselement meestal tot aan de glazuur-cementgrens verwijderd.Deze procedure werd eerder ook toegepast om een lasso-draadligatuur om dehals van het gebitselement aan te brengen. Ofschoon het manipuleren met deligatuur ontbreekt, wordt er wel intensief in het overgangsgebied van kroonnaar wortel (schede van Hertwig!) geïnstrumenteerd en bij de ‘gesloten erup-tietechniek’ door de kaakchirurg direct een attachment geplakt. De eventueleinvloeden van de bij bonding gebruikte chemicaliën op het wondgebied wer-den tot nu toe nog niet onderzocht. Het komt voor dat een element ankylotisch


10


raakt. Dit is vermoedelijk te wijten aan een snelle lokale ingroei van botcellenvanuit de rand van de gecreëerde opening door het coagulum naar de rand vanhet blootliggende wortelcement. Bovendien kan het plakken van de bracket ofbutton tijdens de chirurgische behandeling mislukken door het vochtige, bloe-dige milieu. Dit wordt echter pas duidelijk wanneer, na enige tijd geëxtru-deerd te hebben, de bracket zonder gebitselement tevoorschijn komt. Eenextra tussentijdse röntgenopname (extra röntgenbelasting) kan dit ondervan-gen. Het grootste nadeel van de gesloten eruptietechniek is dat de orthodontistin den blinde bezig is: er wordt tractie uitgeoefend op een stukje uitstekendligatuur, maar het blijft een verrassing waar voor het eerst een kroonpunt ofincisale rand uit de mucosa tevoorschijn zal komen. Bij de ‘radical exposure’kan men daarentegen na korte tijd controleren of er inderdaad sprake is vanspontane eruptie. Afgezien van deze nadelen worden beide methoden kritiek-loos het meest toegepast.

De techniek met de ‘naar apicaal geplaatste flap’ leek aanvankelijk het ‘ei vanColumbus’ voor de hoog buccaal gelegen geïmpacteerde gebitselementen.Helaas bleek het eindresultaat na orthodontische behandeling vooral esthe-tisch tegen te vallen. Mogelijk reageert het getransplanteerde deel van de geke-ratiniseerde gingiva uitbundig op de extrusiekrachten: er ontstaan atypischverlengde of verdikte vaste gingivamanchetten rondom de met deze techniekvrijgelegde gebitselementen (vgl. afb. 1.3). Later heeft men getracht dit teondervangen door de (gesteelde) transplantaten overlangs te splitsen, maar deresultaten blijven ook daarmee afwijkend.

De ‘gemodificeerde venstertechniek’ is goed beschouwd een verfijning vande aloude ‘radical exposure’ techniek, omdat slechts een klein venstertje in demucosa wordt geopend en van de follikel alleen de incisale helft rondom dekroon wordt verwijderd, opdat contact met de glazuur-cementgrens wordtvermeden. De opening wordt meestal gecreëerd in dat gedeelte van de proces-sus alveolaris waarnaar het geïmpacteerde gebitselement het meest geïncli-neerd ligt, dus vanaf palatinaal, occlusaal of buccaal. De vaststelling van delokalisatie en positie van het gebitselement geschiedt op grond van de hiervoorgenoemde onderzoeksmethoden en is, vooral bij lastige posities en inclinaties,van cruciaal belang. Intensief overleg vooraf tussen orthodontist en kaakchi-rurg is hierbij onontbeerlijk. Zo zal een horizontaal geïmpacteerde bovencus-pidaat die pal boven op de apices van één of beide incisieven midden in de pro-cessus alveolaris ligt nooit precies van occlusaal benaderd kunnen worden enzal in gezamenlijk overleg moeten worden bepaald of de opening het best vanpalatinaal of van buccaal kan worden gerealiseerd. Het gebitselement erup-teert daarna spontaan in de richting van die opening waarna de orthodontistzijn vaardigheden kan benutten om het inmiddels zichtbaar geworden gebits-element goed naar de tandboog te leiden. Bij een hoog buccaal in de vrije, los-mazige gingiva vrijgelegd gebitselement vormt zich, zodra het gebitselementhet niveau van de vaste gingiva bereikt, spontaan gekeratiniseerde mucosa.

Nadelen van deze techniek zijn de wekelijks noodzakelijke controles om dePeripac® te vervangen en het feit dat de patiënt de wond tussendoor zelf moet

11

reinigen. Gemiddeld genomen blijven de inmiddels erupterende gebitsele-menten echter binnen een maand zichtbaar en kunnen verdere controles ofmaatregelen aan de orthodontist worden overgelaten (vgl. afb. 1.4).

1.6 Nadelen van orthodontische technieken

Aangezien vrijgelegde gebitselementen meestal kippingen en rotaties verto-nen, valt met alleen plaatapparatuur weinig eer te behalen. In uitzonderlijkesituaties, zoals in geval van te weinig retentiemogelijkheden voor vaste appara-tuur aan gebitselementen, wat onder andere bij patiënten met schisis of oli-godontie kan voorkomen, kan plaatapparatuur soms (tijdelijk) uitkomst bie-den. Met de diverse vaste apparatuurtechnieken is het beter mogelijk lichte engerichte krachten uit te oefenen waarmee het vrijgelegde gebitselement naarde juiste positie in de tandboog kan worden verplaatst. Tevens kunnen metvaste apparatuur rotaties en kippingen worden gecorrigeerd. Dit is vaak hetsluitstuk van de behandeling.

Het eindresultaat wordt niet alleen beïnvloed door de oorspronkelijke posi-tie maar ook door de medewerking (o.a. mondhygiëne) of leeftijd (parodonto-pathie) van de patiënt (zie afb. 1.5).


12

a b

Afbeelding 1.5 Gemodificeerde

venstertechniek.

a Een vijftigjarige patiënt meldt zich bij een

nieuwe tandarts. Intraoraal onderzoek en

panoramische röntgenopname tonen een

gevorderde parodontopathie én

geïmpacteerde 13 en 23.

b Het diasteem ter plaatse van de 23 is van

een etsbrug voorzien.

c De sterk ontkalkte 14 wordt als verloren

beschouwd en geëxtraheerd, waardoor

een fors diasteem tussen 15 en 12

ontstaat.

c


d t/m i In gezamenlijk overleg worden diverse prothetische oplossingen besproken. De

patiënt kiest voor een poging de geïmpacteerde bovencuspidaten orthodontisch in de rij te

brengen in de hoop dat de tandarts daarna, ondanks de te verwachten gingivarecessie,

gunstiger mogelijkheden voor prothetische behandeling verkrijgt.

Een gemodificeerde venstertechniek kan soms echter chirurgisch ontaarden ineen ‘radical exposure’ (vgl. afb. 1.2) en orthodontisch kan een hoog vestibulairvrijgelegde cuspidaat ook in twee maanden in de tandboog worden geforceerd,ofschoon spontane eruptie naar occlusieniveau meestal een jaar vergt. Eenpover eindresultaat, zichtbaar bij de gingiva en meetbaar met de pocketsonde,zal het gevolg zijn.

13

d e

f g

h i


14

1.7 Nabeschouwing

Er zijn enkele oorzaken voor het geïmpacteerd raken van blijvende gebitsele-menten bekend. Boventallige gebitselementen of odontomen kunnen eenongestoorde doorbraak verhinderen (zie afb. 1.6) en trauma’s in de melkdenti-tie veroorzaken soms een verplaatsing van de kiem van de blijvende opvolger.

Het is bekend dat impactie het meest voorkomt bij de derde molaar, die alslaatste moet doorbreken, en dat de bovencuspidaat als voorlaatste blijvendegebitselement behoort door te breken en daarbij ook nog het langste eruptie-traject heeft af te leggen. Het ligt dus voor de hand om ruimtegebrek als oor-zaak voor impactie aan te wijzen, maar cuspidaten hebben in dat geval de nei-ging ectosteem door te breken. Eind jaren zeventig werd aangetoond datbovencuspidaten vooral tot impactie neigen in geval van ruimteoverschot,zoals bij agenesie van laterale incisieven. Dit doet vermoeden dat ook erfelijkefactoren een rol spelen (Becker, 2007).

We zullen ons in deze tijd tevreden moeten stellen met de gunstige ontwik-kelingen die de technische vooruitgang heeft geboden. Er kan een gegrondereden zijn om een geïmpacteerd gebitselement chirurgisch te verwijderen.Deze optie is hier niet besproken, omdat het een definitief besluit is vanpatiënt en behandelaar. Er moet wel op gewezen worden dat chirurgische ver-wijdering van bijvoorbeeld een geïmpacteerde bovencuspidaat een forse holtein het kaakbot kan opleveren die mogelijk een groter defect vormt dan eenalveole na extractie. Het is dan te overwegen om het gebitselement eerst spon-

a b

c

Afbeelding 1.6

a Mesiodens in doorbraak verhindert de

normale eruptie van de vestibulair

puilende 21.

b en c Na extractie van de mesiodens en

tegelijkertijd incisie van de mucosa ter

hoogte van de puilende incisale rand van

de 21, volgt de verlate doorbraak van de 21

die in een later stadium orthodontisch in

de rij wordt gebracht.


taan te laten erupteren en vervolgens pas te extraheren. Evenmin is besprokendat een ongunstig gelegen geïmpacteerd gebitselement door de chirurg in eengunstiger positie kan worden geplaatst (‘relocating’) door de crypte te vergro-ten, maar deze procedure houdt een grote kans in op non-vitaliteit en anky-lose.

Om dezelfde redenen en vanwege hun forse lengte wordt autotransplantatievan geïmpacteerde cuspidaten weinig toegepast.

Het gezamenlijke doel is geïmpacteerde gebitselementen zowel esthetischals parodontaal verantwoord in de tandboog te brengen en dat is met de hui-dige technieken bevredigend te bereiken.

De patiënten die deze lange weg al hebben afgelegd of nog voor zich hebben,mogen orthodontisten dankbaar zijn en vice versa.

Literatuur

Becker A. The orthodontic treatment of impacted teeth. 2nd edition. UK: Thieme Medical

Pub Inc. 2007.

Swart RJ, Kiekens RMA, Borstlap WA, Kuijpers-Jagtman AM. Eruptieproblemen in het

bovenfront. Ned Tijdschr Tandheelkd. 2008;115:252-58.

Swart RJ, Kiekens RMA, Bergé SJ, Kuijpers-Jagtman AM. Behandeling van

eruptieproblemen. Ned Tijdschr Tandheelk. 2007;114:416-22.

Wes BJ, Swart RJ. De geïmpacteerde cuspidaat in de bovenkaak. I. Etiologie en diagnostiek.

Ned Tijdschr Tandheelkd. 1992a;99:121-22.

Wes BJ, Swart RJ. De geïmpacteerde cuspidaat in de bovenkaak. II. Vrijleggen door middel

van de gemodificeerde venstertechniek. Ned Tijdschr Tandheelkd. 1992b;99:123-26.

Wes BJ, Swart RJ. De geïmpacteerde cuspidaat in de bovenkaak. III. Orthodontische

aspecten. Ned Tijdschr Tandheelkd. 1992c;99:160-62.

Wes BJ, Swart RJ. De geïmpacteerde cuspidaat in de bovenkaak. IV. Parodontale aspecten.

Ned Tijdschr Tandheelkd. 1992d;99:163-65.

Wes BJ, Swart RJ. Geïmpacteerde elementen. Ned Tijdschr Tandheelkd. 1992e;99:419-21.

Wes BJ, Swart RJ. Het vrijleggen van geïmpacteerde gebitselementen – beschrijving van een

gemodificeerde venstertechniek. Het Tandheelkundig Jaar 1993. Houten/Zaventem:

Bohn Stafleu Van Loghum.

15

De gespecialiseerdetandheelkundigedierenarts

M. Rober

2.1 Inleiding

In de afgelopen decennia heeft tandheelkunde in de diergeneeskunde eenenorme ontwikkeling doorgemaakt. Het wordt steeds duidelijker dat goedemondhygiëne en een gezond gebit erg belangrijk zijn voor het welzijn van hetdier. Het grootste deel van het tandheelkundige werk in de diergeneeskundebestaat nog altijd uit gebitsreiniging, maar ook behandelingen in andere tand-heelkundige disciplines nemen gestaag in aantal toe.

Voor de mens weet men dat eetgewoonten invloed kunnen hebben op degezondheid van de mond en het gebit in het bijzonder. Dit geldt ook voor die-ren. Maar er is meer, want het gebit zelf kan enorm verschillen per diersoort inovereenstemming met het soort voedsel en de eetgewoonten.

De humane tandheelkundige problemen vindt men ook terug in de dierge-neeskunde, maar de incidentie en etiologie kunnen enorm verschillen. Er zijnimmers afwijkingen die men bij een bepaalde diersoort, zelfs bij een specifiekras, frequenter terugvindt. Voorbeelden hiervan zijn weergegeven in tabel 2.1.

Wie bij een dier gebitsproblemen vermoedt, gaat in de eerste plaats naar eendierenarts. Deze zal het dier goed onderzoeken. In sommige gevallen kan hijvrij snel een tandheelkundig probleem uitsluiten of vaststellen. Een gefractu-reerd gebitselement, gingivitis of parodontitis, een mondkwetsuur door eencorpus alienum of een slecht gepositioneerd gebitselement, zijn immers diag-nosen die via een snelle inspectie van de mond kunnen worden gesteld. Als hetdier wil meewerken natuurlijk. Voor de niet-meewerkende dieren en voormoeilijker te stellen diagnosen is sedatie en meestal zelfs algehele anesthesienoodzakelijk. Soms is ook röntgenonderzoek nodig of zelfs een CT-scan omeen goed behandelplan te kunnen opstellen. Niet iedere dierenarts kan of wilelke tandheelkundige behandeling zelf uitvoeren. Hij kan het dier in zo’ngeval naar een collega verwijzen die dit wel doet. Er zijn namelijk dierenartsendie zich meer toeleggen op een bepaalde discipline, zoals tandheelkunde. Erzijn ook échte specialisten: na jarenlange opleiding en examens succesvol afge-legd te hebben, zijn zij lid van het European Veterinary Dental College (EVDC).

2

16

De gespecialiseerde tandheelkundige dierenarts

Op dit moment bestaat dit college uit 24 leden, van wie er 19 in Europa werk-zaam zijn.

Dit hoofdstuk geeft een beschrijving van de huidige status van de tandheel-kunde bij dieren, waarbij diagnostiek (paragraaf 2.2) en therapie (paragraaf 2.3)inzake mondpathologie en mondzorg ruimschoots aan bod komen.

17

Tabel 2.1 Een (onvolledige) lijst van orale pathologie die een raspredispositie vertoont.

De lijst is zeker niet volledig, maar geeft een idee hoe belangrijk dergelijke kennis is in de

diergeneeskunde.

aandoening typisch ras andere

mesioversie (ernstig naar shelties Italiaanse windhond,

mesiaal geplaatste dwergschnauzers, scotties,

cuspidaten in de maxilla) andere mini- en medium-

hondenrassen; ook Perzisch-

achtige katten

gingivahyperplasie boxer, collie Deense dog, doberman,

dalmatiër

tumoren boxer, golden retriever, andere rassen

pointer, sint-bernard,

weimaraner, cockerspaniël

craniomandibulaire West Highland white terrier, andere rassen

osteopathie cairn terrier

displasie van kaakgewricht Ierse setter, bassets, spaniëls andere rassen

myositis van de kauwspieren Duitse herder aanverwante rassen, alle

volwassen grote hondenrassen

ziekte van Von Willebrand doberman (aangeboren)

grijze colliesyndroom grijze collie (recessieve

(cyclische neutropenie) autosomale erfelijke ziekte)

Microcheilia schnauzers

tight lipsyndroom; onderlip Chinese shar-pei

met te klein vestibulum

Bron: Harvey en Emily, 1993; Wiggs en Lobprise, 1997

2.2 Wanneer kan men een tandheelkundig probleem vermoeden enhoe stelt men de diagnose?

Als een patiënt een tandarts bezoekt dan wordt het mondonderzoek voorafge-gaan door de vraag wat het probleem is. Aangezien het dier niet kan antwoor-den, wordt deze vraag aan de eigenaar gesteld. De vraag of het dier pijn heeft,laat staan waar en in hoeverre, is helaas niet altijd met zekerheid te beantwoor-den. Men moet wel beseffen, dat dieren het meestal niet duidelijk laten zienwanneer zij pijn hebben. Bij een hond gaat dit zelfs tegen zijn natuurlijke over-levingsdrang in. Als roedeldier loopt hij immers het risico dat hij uit de roedelwordt gestoten, wanneer hij laat zien dat hij pijn heeft. Bij de kat is de overle-vingsdrang zo sterk dat hij slechts in een zeer vergevorderd stadium stopt meteten. Mensen komen bij de dierenarts, omdat er met hun dier iets ‘mis’ is, maarze weten zelf niet altijd of de oorzaak dentaal is. Daarom moet de differentiaal-diagnostiek vrij ruim genomen worden. Onder de noemer dentaal valt bij dedierenarts een waaier van mondpathologie (zie tabel 2.2).

De belangrijkste klinische symptomen van ‘mondproblemen’ zijn (Tutt etal., 2007):– halitose;– hemorragie of purulente afscheiding uit de mond;– hypersalivatie en/of speekselverlies;– veranderingen in eetgedrag;– zwelling ter hoogte van het hoofd;– het niet willen of kunnen openen van de bek;– (met eigen poten tegen) de snuit wrijven;– verandering in temperament;– gefractureerde of verkleurde gebitselementen.

2.2.1 HalitoseDe meest voorkomende oorzaak van halitose of slechte mondgeur bij dieren isparodontitis. Andere mondaandoeningen kunnen ook halitose met zich mee-brengen, bijvoorbeeld stomatitis, cariës, tumoren, schisis, oroantrale fistels envastzittende corpora aliena. Een differentiaaldiagnose moet gesteld wordenmet afwijkingen die een oorzaak hebben elders in het lichaam en die ook hali-tose als symptoom kunnen hebben, bijvoorbeeld uremie, sinusitis, gastro-intestinale aandoeningen, respiratoire aandoeningen, neusproblemen, lipder-matitis, het likken of knabbelen aan abcessen of geïnfecteerde anaalklieren,het eten van bepaalde voedingsstoffen of feces van andere dieren.

Praktisch gezien onderzoekt men het dier eerst klinisch. Bij de meeste dierenzijn op deze manier eenvoudige diagnosen te stellen, zoals de meeste gevallenvan gingivitis en parodontitis. Soms echter is de aandoening subtieler of wilhet dier niet voldoende meewerken en dan is algehele anesthesie aangewezen.Wanneer de eigenaar van het dier hierin toestemt, wordt hiervoor een afspraakgemaakt, terwijl intussen al een preanesthetisch onderzoek plaatsvindt. Hier-bij is een bloedonderzoek belangrijk, zeker bij oudere dieren, zodat uremie en

M. Rober

18


19

Tabel 2.2 Voornaamste intraorale letsels met hun typische locatie.

locatie hond kat

algemeen ofwillekeurigverspreid

neutropenie met chemotherapieof vasculitis of petechiën (uremie,leptospirosis, epidermalenecroseletsels); auto-immuneblaasjes of ulceraties (pemphigusvulgaris of pemphigus bullosus)

auto-immune blaasjes of ulceraties(pemphigus vulgaris)

dorsum tong candidiasis, vegetatieve glossitis,ulceraties door chemicaliën ofvoedingsstoffen, calcinosiscircumscripta, neoplasie,verwondingen doorelektriciteitssnoer, traumatischetongkwetsuur

ulceratie vanwege felienerhinotracheïtis of feliene calicivirus,eosinofiel granuloom, etsendechemische ulceratie, verwondingendoor elektriciteitssnoer

laterale tongrand eosinofiel granuloom, neoplasie,ulceratieve stomatitis(afschilfering en ulceratie),calcinosis circumscripta

ulceratie vanwege felienerhinotracheïtis of feliene calicivirus,eosinofiel granuloom, etsendechemische ulceratie, kwetsurendoor elektriciteitssnoer

tongfrenulum ensublinguaal

insnoering door corpus alienum,traumatisch granulatieweefsel,acuut oedeem secundair aanabces, ranula, calcinosiscircumscripta

insnoering door corpus alienum,plaveiselcelcarcinoom, oedeemsecundair aan keelabces

lip auto-immuunziekten(systemische of lupuserythematodes discoides), spaniëllipplooi dermatitis, afwijkingeneigen aan schnauzer en shar-pei,neoplasie, kwetsuren doorelektriciteitssnoer

eosinofiel granuloom, neoplasie

buccale mucosa traumatische buccale granulatiehyperplasie, ulceratievestomatitis, neoplasie

gingivostomatitis, neoplasie

gingiva parodontitis, acutenecrotiserende ulceratievegingivitis, neoplasie

parodontitis, gingivostomatitis,neoplasie

palatum neoplasie, kwetsuren doorelektriciteitssnoer, ulceratiesveroorzaakt door malocclusie,congenitale palatumschisis

eosinofiel granuloom, neoplasie,kwetsuren door elektriciteitssnoer,traumatische scheiding middellijn,congenitale palatumschisis

glossopalatine plooi gingivostomatitis

Bron: Harvey en Emily, 1993

infectie tijdig onderkend worden en de behandeling ervan (indien die er is)vooraf kan worden ingesteld. Bij katten kunnen er virale aandoeningen zijnwaarbij het immuunsysteem zo wordt aangetast dat er geen kans op volledigherstel is of slechts voor een korte periode. Dit kan voor de eigenaar sterk bepa-lend zijn om een beslissing te nemen omtrent de behandelmogelijkheden. Isde algemene toestand voldoende gestabiliseerd dan kan onder algehele anes-thesie de rest van de diagnostiek worden uitgevoerd en kan ook de eventueelaanwezige parodontitis grondig behandeld worden.

2.2.2 Hemorragie of purulente afscheiding uit de mondErnstige parodontitis, kwetsuren van mucosa, gingiva of tong, en tumoren inde mond kunnen leiden tot de aanwezigheid van zuiver bloed, hemorragischspeeksel of door bloed verkleurd drinkwater. Purulente afscheiding kan van delippen afkomstig zijn, van neusuitvloei of van de gebitselementen zelf. Ookchronische orale kwetsuren kunnen leiden tot purulente afscheiding. Corporaaliena die zijn komen vast te zitten in de mondholte kunnen zowel hemorragieals purulente afscheiding veroorzaken.

2.2.3 Hypersalivatie en/of speekselverliesDieren kunnen soms speeksel rond hun mondhoeken hebben, waardoor hunvacht is aaneengeklit en dikwijls ook vervuild. Zelden is het hypersalivatie sen-sum strictum, meestal wordt dit speekselverlies immers veroorzaakt doormoeilijk slikken. Acute endodontische blootstelling, ernstige infectie in demondholte (maar ook van de farynx), ulceratie en kwetsuren aan de tong ofmondmucosa en de aanwezigheid van corpora aliena zoals stokken, speelgoeden botten zijn de meest voorkomende oorzaken van speekselverlies. Corporaaliena, vooral stokken en stukken bot, kunnen gemakkelijk in het palatum, detandboog of longitudinaal naast de tong in de mondmucosa vastzitten. Syste-mische oorzaken van hypersalivatie zijn bacteriële en virale infecties (bijvoor-beeld niesziekte bij de kat) en toxische stoffen, zoals toxinen op de padden-huid; chemische irritatie van de tong kan ook ulceratie en hypersalivatiesensum strictum geven.

2.2.4 Veranderingen in eetgedragHet helemaal niet meer willen eten komt alleen voor bij ernstige pijn en bijontsteking of ulceratie van de zachte mondweefsels. Gebroken gebitselemen-ten, carieuze laesies of andere pijnlijke gebitsgerelateerde pathologie, zoalsgeluxeerde gebitselementen of wonden in lip, tong of mucosa, kunnen makendat de dieren weigerachtig zijn of twijfelen om te eten of dat ze hun eetge-woonten veranderen. Het gebeurt maar zelden dat het dier helemaal stopt meteten. Het laten vallen van voedsel, speelgoed of trainingsvoorwerpen kan ookverdacht zijn. Sommige dieren kauwen het voedsel steeds aan één bepaaldekant of ze willen plotseling alleen nog maar zacht voedsel. Dit kan wijzen opparodontale en endodontale pathologie. Moeilijk kunnen inslikken van voed-sel kan een teken zijn van mondinfecties, ulceraties, tonsillitis of de aanwezig-

M. Rober

20


heid van corpora aliena. Bij katten moet men bij verandering van eetgedragvooral denken aan feliene odontoclastische resorptieletsels (FORL) en gingivo-stomatitis of uremie. Ook als een kat zijn voedsel niet kan ruiken (verstopteneus bijvoorbeeld), zal hij weigeren te eten. Bij bepaalde hartaandoeningen ofeen tumor ter hoogte van de neus of het palatum kan het dier zoveel moeitehebben om te ademen dat het niet tegelijkertijd kan eten.

2.2.5 Zwelling ter hoogte van het hoofdZwellingen, oedemen, draineeropeningen en pijn kunnen het resultaat zijnvan endodontale of parodontale problemen of speekselklieraandoeningen.Differentiaaldiagnostisch moet men rekening houden met huidgerelateerdeabcessen (bij de kat frequent ten gevolge van gevechten), insecten- en slangen-beten, allergische reacties, tumoren, hematomen of emfyseem.

2.2.6 Het niet willen of kunnen openen van de bekIndien men bij het openen of sluiten van de bek een acute of chronische pijnre-actie, of een klikkend of krakend geluid hoort, dan wijst dit op problemen methet articulatio temporomandibularis en/of de arcus zygomaticus.

Het kan hier gaan om: – fracturen van gebitselementen, kaken of palatum (recente of al genezen frac-

turen met ankylose van een gewricht als gevolg);– corpora aliena;– speekselklierproblemen;– craniomandibulaire osteopathie;– displasie van het temporomandibulaire gewricht;– tumoren;– ernstige stomatitis;– myositis van de kauwspieren;– mandibulaneurapraxie;– retrobulbaire processen (abces, tumor).

2.2.7 Wrijven met de snuitSoms kan het dier de kop en snuit wrijven tegen voorwerpen of tegen de vloerof met zijn poten krabben aan de snuit, ook schudden en draaien met de kopkomen voor. Dit kan wijzen op pijn in de bek. Differentiaaldiagnostisch moetook gedacht worden aan problemen met de huid, de lippen, de speekselklie-ren, de oren, de ogen en het centrale zenuwstelsel.

2.2.8 Verandering van temperamentPijn of ongemak in de mond kan een dier ‘kopschuw’ maken en als men dan dekop benadert, kan het dier zich angstvallig terugtrekken of zich agressiefgedragen. Meestal zijn honden of katten die chronische mondproblemen heb-ben niet meer zo levendig als ze waren. Dit wordt dan veelal toegeschreven aanhet feit dat het dier ouder wordt. Indien het onderliggend mondprobleem ech-ter efficiënt wordt aangepakt, ziet men dat het dier na enkele dagen opvallendactiever en zelfs weer speelser wordt.

21

2.2.9 Gefractureerde of verkleurde gebitselementenHet feit dat gefractureerde of verkleurde gebitselementen pas als laatstegenoemd worden, is niet omdat ze niet veel voorkomen, integendeel. Maareigenaars valt dit zelden op. Beide symptomen zijn meestal veroorzaakt dooreen stomp trauma of door te willen kauwen op relatief te harde objecten. Denkmaar aan grote honden die soms met heel grote takken in hun bek rondsjou-wen. Gebitselementen kunnen ook breken door verlies van kroonsterkte, bij-voorbeeld vanwege cariës. Bij honden is de kans op cariës slechts 5,3 procent(Hale, 1998), terwijl deze bij mensen rond de 95 procent ligt. Bij de kat is hetzelfs nog maar één keer histologisch bewezen en dit bij een molaar van een kat-tenschedel uit de dertiende eeuw (Berger et al., 2006). Bij katten ziet men vaakfracturen door feliene odontoclastische resorptieletsels (FORL) (zie par. 2.3.2).Afwijkingen aan gebitselementen kunnen vastgesteld worden tijdens het kli-nische onderzoek, maar vaak wordt een afwijking pas opgemerkt onder alge-hele anesthesie. In de meeste gevallen is röntgenonderzoek nodig om te wetenof verdere behandeling nodig is. Meestal is ook voor röntgenonderzoek alge-hele anesthesie noodzakelijk.

2.3 Wat zijn de mogelijke behandelmethoden?

2.3.1 Gingivitis en parodontitisGingivitis en parodontitis zijn afwijkingen die zeer veel voorkomen bij huis-dieren. Publicaties vermelden dat 80 procent van bepaalde huisdiersoortenouder dan drie jaar geen gezond parodontium meer heeft. Afhankelijk van ver-schillende onderzoeken, zou bij honden meer dan 70 procent (Harvey, Shofer,Laster, 1994) tot zelfs meer dan 90 procent last hebben van parodontale aandoe-ningen (Harvey en Emily, 1993). Bij een onderzoek onder katten in Vlaanderen(Verhaert en Van Wetter, 2004) zag men reeds bij 90 procent van de kattenvanaf vier jaar ouderdomsgingivitis. Gevorderde parodontitis werd vastge-steld bij 20 procent van deze katten als ze tussen vier en acht jaar oud waren envanaf de leeftijd van elf jaar zelfs bij 40 procent. Er kunnen echter preventievemaatregelen genomen worden om deze aandoeningen te voorkomen. In denatuur doden en verscheuren dieren hun prooien zelf. Hierdoor houden ze degebitselementen op een natuurlijke manier schoon, hoewel ook wilde hondenparodontale aandoeningen kunnen hebben. Wanneer men voeding geeft waar-bij meer gevraagd wordt van de gebitselementen, zoals niet te gaar stoofvleesof droge grote brokken, kan dit al helpen. Extra kauwmateriaal aangepast aanhet dier zoals kauwplakken, kauwsnoepjes en kauwspeelgoed helpen ook(voornamelijk door minder tandsteenvorming), maar houden de mond nietvrij van gingivitis. Dagelijks tandenpoetsen is de enige methode waarvanbewezen is dat het gingivitis en parodontitis kan voorkómen (Gorrel, 1996). Bijde hond kan men dit de eigenaar meestal heel goed aanleren, zeker als menstart bij de pup. Bij katten is dit moeilijker, maar er zijn zeker dieren die hettoelaten. Het tandenpoetsen van de buccale zijde volstaat meestal, aangezien

M. Rober

22


23

de beweging van de tong de rest meestal voldoende schoon houdt. Indienzowel dier als eigenaar met het tandenpoetsen vertrouwd is, kan men hetgebruik van een elektrische tandenborstel overwegen. Het geluid is een nadeel,maar daaraan wennen de dieren vrij snel. Het voordeel is dat de kop van de bor-stel heel klein is en voor zeer kleine, roterende bewegingen zorgt. Het zijnvooral deze roterende bewegingen die zeer efficiënt zijn. Manueel is dit, vooralachteraan in de bek, moeilijk uit te voeren. Ook belangrijk om te weten is datde tandpasta aan de dieren moet worden aangepast! Humane tandpasta’s zijnvoor hen uit den boze. Fluoride moet worden vermeden, omdat dieren hiervanniet veel nodig hebben om vergiftigingsverschijnselen te krijgen. Ook zeepmag er niet in zitten, want dieren kunnen de tandpasta niet uitspugen zoalsmensen. Bij twijfel kan men een dierenarts hierover om raad vragen (Wiggs enLobprise, 1997). Indien al tandsteen aanwezig is, is het het best de dieren onderalgehele anesthesie te laten behandelen. Dan pas kan men de bek voldoendegoed onderzoeken met behulp van een pocketsonde en röntgenonderzoek ende juiste behandeling instellen. Idealiter gebeurt een degelijk onderzoek metregistratie op een fiche van de parodontale en andere afwijkingen per gebits-element.

Ook bij dieren maakt men het onderscheid tussen gingivitis en parodontitis.Bij de hond spreekt men van parodontitis wanneer via een parodontale sondeeen verdieping van de sulcus gingivalis wordt gevonden van meer dan 3 mm enbij de kat van meer dan 0,5 mm (Wiggs en Lobprise, 1997). Ook de aanwezig-heid en de graad van mobiliteit worden met een sonde per gebitselement nage-keken. Met röntgenonderzoek is het typisch horizontale of verticale botverlieste zien dat dan wijst op parodontitis en eventueel endodontale complicaties.Bij de behandeling worden eerst de grote brokken tandsteen manueel verwij-derd. Daarna worden de gebitselementen supra- en subgingivaal gereinigd(meestal gebeurt dit ultrasoon) gevolgd door polijsten. Aan het einde van debehandeling worden de sulci gespoeld met chloorhexidine (Wiggs en Lobprise,1997). Chloorhexidine heeft ook bij dieren zijn nut bewezen. Zij hebben daar-bij nog het voordeel dat er geen verkleuring van de gebitselementen optreedt,als de eigenaars de dieren althans geen koffie, thee of rode wijn aanbieden oflaten drinken! Gebitselementen met pockets groter dan 5 mm, met ernstigemobiliteit of met furcatieletsels kunnen maar beter worden geëxtraheerd(Wiggs en Lobprise, 1997). Er zijn slechts weinig eigenaars die er in slagen degebitselementen van hun dieren dagelijks voldoende te reinigen om deprogressie van parodontitis te stoppen. De parodontale behandeling onderalgehele anesthesie heeft alleen zin wanneer men daarna de gebitselementenvan het dier dagelijks goed reinigt. Want een goede mondhygiëne daarna isnoodzakelijk, wil men de ziekte of exacerbaties ervan stoppen (Morrison et al.,1979). Veel eigenaars zijn zich hiervan niet bewust. Net als in de humane tand-heelkunde is deze bewustmaking en ondersteuning om de mondhygiëne vol tehouden van essentieel belang om het parodontium gezond te maken en te hou-den.

M. Rober

24

2.3.2 Gefractureerde of verkleurde gebitselementenDe keuze van behandeling wordt eerst en vooral bepaald door het soorttrauma. Soms is er alleen een verkleuring (zie afb. 2.1a), soms is er slechts eenschilfer afgebroken en soms is er duidelijk een stuk van de kroon weg (zie afb.2.1b). Humaan is het al niet eenvoudig om te bepalen of een gebitselement nogvitaal is of niet. In de diergeneeskunde is dit nog moeilijker, want tikken tegeneen gebitselement van een wakker dier om te weten te komen of dit pijnlijk isof niet, is niet altijd zonder gevaar en kan dus maar beter worden vermeden.

Afbeelding 2.1

a Pulpitis van een cuspidaat bij een hond (foto: dr. Sara Van Cauwelaert);

b Gecompliceerde cuspidaatfractuur bij een kat (foto: dr. Marleen Rober).

Via een goede heteroanamnese is er wel achter te komen of er aanwijzingenzijn dat het dier er last van heeft. Daarop volgt een klinisch onderzoek. De hier-door verkregen informatie kan te beperkt zijn (zie afb. 2.2) en daardoor is menveelal aangewezen op röntgenonderzoek om voldoende informatie te verkrij-gen (Harvey en Emily, 1993).

Aangezien het dier meestal toch onder algehele anesthesie wordt gebracht,kan men in dat geval het gebitselement grondiger klinisch onderzoeken. Eenröntgenonderzoek kan noodzakelijk zijn om te bepalen in hoeverre een even-tuele fractuurlijn de pulpaholte raakt of niet. Een periapicale opheldering opeen foto wijst op een granuloom en dit is meestal een indicatie dat het gebits-element avitaal is. Ook eventuele wortelfracturen kan men hiermee opsporenof andere pathologie die belangrijk is om de te volgen therapie te bepalen.Indien het trauma oud is, kan men door de breedte van de pulpaholte van hetaangetaste gebitselement te vergelijken met andere gebitselementen (liefsthetzelfde gebitselement van een ander kwadrant) bepalen of de pulpa vitaal isof niet. Bij een avitaal gebitselement is de pulpaholte breder in vergelijkingmet het contralaterale gebitselement. Soms moet men de röntgencontrole opeen later tijdstip herhalen, want de eventuele pathologie is soms pas op eenlater tijdstip merkbaar. De glazuurlaag van gebitselementen van de hond isslechts 0,6 mm dik en bij een kat zelfs maar 0,1 tot 0,3 mm (Verstraete, 1999).Dit in tegenstelling tot de 2 à 3 mm maximale dikte bij de mens. Dit maakt dat

a b


men bij een recente, niet-gecompliceerde fractuur het best met bondingtech-nieken de dentinekanalen kan afsluiten, zodat de pulpa beschermd wordt tot-dat voldoende tertiair dentine is aangemaakt. Wanneer de fractuur zeer dichtbij de pulpa zit, wordt soms een indirecte pulpaoverkapping gedaan om eeneventuele infectie van de pulpa via de dentinetubuli te vermijden. Wanneer ereen open pulpa is, doet men in de diergeneeskunde meestal een totale wortel-kanaalbehandeling (zie afb. 2.3).

Alleen wanneer het om een jong dier gaat waarbij de apex van het gebitsele-ment nog niet is gesloten, gaat men over tot een directe pulpaoverkapping.Men hoopt dat de pulpa hierdoor overleeft, zodat de apex zich kan sluiten enhet dentine in dikte toeneemt, waardoor het gebitselement sterker wordt.Belangrijk om te weten is dat de kans dat de pulpa 24 uur na ontstaan van hettrauma overleeft al erg klein is (Wiggs en Lobprise, 1997). In theorie kan mende directe pulpaoverkapping echter steeds proberen bij een jong gebitselementmet vitale pulpa, tandheelkundig gezien heeft men niets te verliezen. Indiende kans op overleving van het gebitselement echter beduidend minder is, moetmen de eigenaar hiervan wel op de hoogte brengen, zodat deze aan de handvan correcte informatie kan beslissen welke behandeling hij verkiest uit de ver-schillende opties. Ook is het belangrijk hierbij te vermelden dat bij endodonti-sche behandelingen regelmatig röntgencontrole nodig is om te zien of er aan-wijzingen voor een probleem zijn. Bij gecompliceerde fracturen vangebitselementen is er meestal de keuze uit twee behandelmethoden: endodon-

25

Afbeelding 2.2 Gecompliceerde fractuur van een scheurkies in de maxilla van een hond.

Men ziet gingivaretractie, maar in hoeverre is er sprake van furcatieletsel en/of botaantasting

ten gevolge van parodontitis? (foto: dr. Leen Verhaert)

tische behandeling of extractie. In tegenstelling tot de humane tandheelkundezal in de diergeneeskunde om verschillende redenen vaker voor extractie geko-zen worden. De keuze van de behandeling wordt vooral bepaald door functio-naliteit van het aangetaste gebitselement, de anesthesieduur en de kostprijs.Voor een grote scheurkies of een cuspidaat wordt meer moeite gedaan om hetgebitselement te behouden dan bijvoorbeeld voor een incisief. De scheurkie-zen en cuspidaten zijn functioneel belangrijk en hun wortels nemen in de kaakeen relatief grote ruimte in. Cuspidaten, vooral de mandibulaire, helpen ookde tong binnen te houden. Voor beide behandelingen is algehele anesthesienodig. Voor extracties zal deze dieper zijn, maar doorgaans korter, voor deendodontische behandeling langer en meerdere keren namelijk tijdens debehandeling zelf (die wordt meestal in één keer uitgevoerd juist om het aantalkeren anesthesie te minimaliseren), maar ook bij de röntgencontroles (zie afb.2.4) na drie tot zes maanden en elk jaar erna.

Behalve het risico van de anesthesie, is de endodontische behandeling ookduurder. Dit maakt dat vele eigenaars opteren voor extractie. Net als in dehumane tandheelkunde kan de behandelwijze ook bepaald worden door medi-sche redenen. Soms is extractie de enige goede optie, bijvoorbeeld als er naasthet trauma van een gebitselement ernstige parodontale pathologie aanwezigis. Ook kunnen bepaalde wortelfracturen, resorptieletsels en blokkade(s) in hetwortelkanaal een succesvolle endodontische behandeling onmogelijk en duszinloos maken. Een belangrijke aandoening die kan leiden tot fractuur van eengebitselement is het ‘feliene odontoclastische resorptieletsel’ (FORL) (zie afb.2.5).

M. Rober

26

Afbeelding 2.3 Pulpanecrose aan beide cuspidaten in de onderkaak van een hond (foto: dr.

Leen Verhaert).


Idiopathische resorptie wordt ook wel eens gezien bij mens en hond, maar bijde kat komt deze frequent voor. Volgens één onderzoek in Vlaanderen in 25procent van de gevallen (Verhaert en Van Wetter, 2004) en volgens onderzoekenop andere locaties in 25 tot 75 procent (Gorrel, 2004; Tutt et al., 2007). Het iseen vorm van externe resorptie waarvan de juiste oorzaak nog steeds nietbekend is. De kans om het te krijgen neemt wel toe met de leeftijd. Wanneeréén gebitselement eenmaal is aangetast, dan is de kans zeer groot dat er meergebitselementen zullen volgen. De letsels worden vaak bedekt door een hyper-plastische ontstoken gingiva of door granulatieweefsel vanuit de pulpa of degingiva. Aangezien klinisch slechts 50 procent van de letsels zichtbaar is endeze dan meestal in een vergevorderd stadium zijn, is het sterk aan te raden

27

Afbeelding 2.4 Röntgencontrole wortelkanaalvulling in een cuspidaat van een hond

(foto: dr. Sara Van Cauwelaert).

Afbeelding 2.5 Feliene odontoclastisch resorptieletsel van een cuspidaat in de bovenkaak

(foto: dr. Marleen Rober).

om, bij het minste vermoeden van FORL, het volledige gebit van de kat röntge-nologisch te onderzoeken. De letsels bevinden zich meestal ter hoogte van detandhals en ter hoogte van de furcatie bij gebitselementen met meerdere wor-tels, maar ook vervangingsresorptie en ankylose komen voor. Zolang het letselzich nog onder de gingiva bevindt, vermoedt men dat het dier er niet te veellast van heeft. Maar, zoals al eerder gezegd, een kat zal slechts in een vergevor-derd stadium zijn eten laten staan. In hoeverre het dier er intussen last of pijnvan heeft gehad, kan men alleen maar raden. Aangezien het proces niet kanworden gestopt, is het advies elk daardoor aangetast gebitselement te extrahe-ren.

2.3.3 KronenIn tegenstelling tot in de humane tandheelkunde wordt er na een endodonti-sche behandeling van een gebitselement niet vaak een kroon geplaatst. Van-wege de kostprijs en omdat het voor de functionaliteit meestal niet nodigblijkt te zijn. Het wordt wel eens gedaan bij honden die pakwerk doen, zoalspolitiehonden. Deze hebben een lange training achter de rug en wanneer bijdeze honden een cuspidaat afbreekt, dan kan dit voor problemen zorgen,vooral als ze met de tanden ‘pakken’. Een metalen kroon kan dan uitkomstbrengen. De bedoeling is dan niet alleen de functie te herstellen, maar ook ver-dere beschadiging van de tand te voorkomen (Harvey en Emily, 1993). De kroonkan het best juist iets hoger zijn dan het resterende deel van de tand. Indienmen een nog grotere kroonhoogte wil, dan kan men tot maximaal twee derdevan de originele hoogte van de tand gaan, want anders riskeert men dat de tandwéér afbreekt en meestal met extra complicaties. Om dezelfde reden zal meneen kroon maken met een meer afgeronde tip (Wiggs en Lobprise, 1997).

2.3.4 Extractie van gebitselementenDe belangrijkste indicatie voor extractie van een gebitselement is, zoals hier-voor al vermeld, een ernstig parodontaal probleem. Hoe ernstig het probleemmoet zijn voordat men het gebitselement extraheert, hangt vooral af van defunctionaliteit ervan en van de bereidheid van de eigenaar om erna een goedemondhygiëne toe te passen. Is een gebitselement gefractureerd en endodontiegeen optie, dan is dit ook een indicatie voor extractie. Hetzelfde geldt voor eengebitselement met ernstige cariës en resorptieletsels. Ook voor het geval dateen gebitselement zodanig is misvormd dat er functioneel een probleem is ofwanneer een gebitselement een normale occlusie in de weg staat en orthodon-tie geen optie is. Interessant om te weten is dat de gebitselementen bij hond enkat, wanneer de eruptie is voltooid, meestal niet gaan migreren wanneer menéén of meerdere gebitselementen extraheert. Dit geldt vooral voor de kiezen:extractie ervan zal geen aanleiding geven tot een orthodontisch probleem. Ditis echter wel het geval bij paarden, konijnen en verschillende knaagdieren. Bijdeze laatste dieren kan het extraheren van een gebitselement dus wel functio-nele problemen opleveren. Die moet men trachten te voorkomen of men ver-telt de eigenaar dat achteraf nog regelmatig extra behandelingen nodig zijn

M. Rober

28


(vaak onder algehele anesthesie, zeker bij konijnen en knaagdieren) om dezecomplicaties te minimaliseren. In de diergeneeskunde is het, nog meer dan inde humane tandheelkunde, bij extractie van een gebitselement vooral vanbelang om met een elevator of luxator eerst de parodontale ligamenten zo veelmogelijk los te werken. Pas als het gebitselement zodanig losstaat dat men hetzonder kracht uit te oefenen uit de alveole kan halen, dan pas zou men eenextractietang ter hand mogen nemen (Wiggs en Lobprise, 1997). Men pakt detang eigenlijk alleen omdat het stukje er met de vingers uit halen niet altijdmogelijk is door plaatsgebrek of omdat de kroonpunt te klein is. Bij dierge-neeskunde is er dus eigenlijk niet echt sprake van extraheren, maar wel van‘chirurgisch uitprepareren’. Dit is zeker het geval bij de gebitselementen metmeerdere wortels, aangezien de wortels bij hond en kat bijna altijd divergeren.Deze gebitselementen moet men eerst splitsen met een boor, zodat er stukkenontstaan met telkens één wortel. Hiervoor wordt ook dikwijls een gingivaleflap gemaakt en wordt de buccale wand van de alveole gedeeltelijk verwijderd,zodat de furcatie goed zichtbaar is (Wiggs en Lobprise, 1997) (zie afb. 2.6).

Dezelfde techniek wordt ook toegepast om een niet-geërupteerd gebitsele-ment te verwijderen. Het verwijderen van bot bij een extractie is bij dierengeen probleem: er behoeft immers niet zo veel mogelijk bot bewaard te blijvenvoor latere implantaten!

29

Afbeelding 2.6 Chirurgische extractie van een scheurkies in de maxilla van een hond

(foto: dr. Marleen Rober).

M. Rober

30

2.3.5 OrthodontieOrthodontie wordt niet zo frequent toegepast als in de humane tandheel-kunde. Alleen bij hond en kat doet men dit wel eens. Een orthodontischebehandeling is immers niet altijd op elk moment aangenaam en dieren kun-nen niet voldoende aangeven of ze pijn hebben of niet. De periode waarin menorthodontie meestal zou willen toepassen, is immers op jeugdige leeftijd (in depuberteit eigenlijk) en kan gevolgen hebben voor hun karaktervorming engedrag. Ook moet men er rekening mee houden dat er diverse keren algeheleanesthesie noodzakelijk is. Esthetische redenen alleen kunnen dus niet vol-doende zijn om zo’n behandeling te rechtvaardigen. Alleen wanneer er eenfunctioneel probleem is en het door malocclusie ontstane trauma, in zacht ofhard mondweefsel, kan worden verholpen met orthodontie, kan een dergelijkebehandeling worden toegepast. Veelal komt de vraag om orthodontischebehandeling omdat een eigenaar zijn of haar hond of kat wil gebruiken voortentoonstellingen. De eigenlijke bedoeling van dierententoonstellingen is datmen het dier zoekt dat zo veel mogelijk overeenkomt met het ideale dier voordat ras. De winnaar van zo’n tentoonstelling zou dan het ideale fokdier zijn omdat ras te verbeteren. Aangezien een winnend dier veel financieel voordeeloplevert, wordt de verleiding om eventuele ‘fouten’ te maskeren of te elimine-ren vrij groot. Elk ras heeft zijn eigen specifieke eisen in verband met het gebit,maar over het algemeen dient dit volledig en goed geplaatst te zijn. Goede ken-nis hiervan en vooral het onderscheid kunnen maken of een malocclusie ver-oorzaakt wordt door een malocclusie van een gebitselement (eventueel na eentrauma) of door een foute kaaklengte (meestal erfelijk) is belangrijk. Het isdeontologisch niet verantwoord een dier een orthodontische behandeling telaten ondergaan enkel en alleen omdat het daardoor meer kans heeft winnaarvan een tentoonstelling te worden, indien men hiermee tevens een mogelijkerfelijke afwijking frauduleus maskeert! Een typische afwijking waarvoor eenbehandeling absoluut nodig is, is de linguoversie van de mandibulaire cuspi-daten. Deze wordt meestal veroorzaakt doordat melkcuspidaten persisteren enhierdoor verhinderen dat de blijvende cuspidaten op de juiste plaats kunnendoorbreken. Soms wordt dit veroorzaakt door een te smalle of te korte onder-kaak. Men moet allereerst enkele melkelementen extraheren. Indien men ertijdig bij is – de cuspidaten mogen nog niet volledig geërupteerd zijn – dankunnen de onderste cuspidaten zich alsnog verplaatsen of kantelen, zodat erfunctioneel geen probleem meer is. De baltechniek, beschreven door dr. LeenVerhaert (Belgisch specialist van de EVDC) kan hierbij helpen om de onderstecuspidaten meer buccaal te krijgen. Indien dit niet (meer) of niet (meer) vol-doende helpt, kunnen andere technieken, zoals een schuin vlak tussen dehoekincisief en cuspidaat van de maxilla bijvoorbeeld, uitkomst bieden.Andere behandelmogelijkheden zijn het inkorten, al dan niet met vitale pul-pectomie, en zelfs eventueel extractie van de cuspidaten in de mandibula.Soms heeft men ook te maken met mesioversie van de maxillaire cuspidaten,voornamelijk bij shelties of Perzische katten. In dat geval kunnen blokjes en


elastieken op de juiste plaats en vooral onder strenge controle uitkomst bieden(Wiggs en Lobprise, 1997).

2.3.6 Epulis of tumorenEen epulis is een symptomatische benaming voor een verdikking van de gin-giva. Deze kan reactief zijn ontstaan onder invloed van plaque. Dit komt zeerveel voor bij boxers. Toch mag men er niet van uitgaan dat dit steeds goedaar-dig is (zie afb. 2.7).

Van alle tumoren bij de hond is namelijk 5 tot 7 procent maligne; bij de kat ligtdit cijfer iets lager (Ogilvie en Moore, 1995). Sommige benigne tumoren kun-nen ook lokaal (zeer) agressief zijn. Na een grondig onderzoek bestaande uitalgemeen onderzoek, bloedonderzoek, röntgenfoto’s en eventuele CT-scansmet uiteindelijk een incisie- of excisiebiopsie gevolgd door histologisch onder-zoek, kan men de uiteindelijke behandelmogelijkheden bepalen. Meestalbestaat de behandeling uit een ruime chirurgische excisie (soms alleen om pal-liatieve redenen). Soms komt er ook radio- en/of chemotherapie bij kijken. Ditis tamelijk uitzonderlijk vanwege de kostprijs, de praktische overwegingen(radiotherapie is momenteel alleen mogelijk in Parijs, Zürich en Frankfurt enhet dier moet daar dan enkele weken blijven) en deontologie (men mag het dierniet laten lijden om een korte extra overlevingstijd te creëren). Slechts in heelspecifieke gevallen blijkt dit een goede behandeloptie.

31

Afbeelding 2.7 Fibrosarcoma bij een hond (foto: dr. Leen Verhaert).

2.4 Discussie

Wat typeert de tandheelkunde bij dieren? Op een aantal punten zijn er belang-rijke verschillen met de humane tandheelkunde, die per diersoort ook nogeens kunnen verschillen. Dit heeft vooral te maken met de gebitselementen opzichzelf. In de biologie worden deze verschillen in anatomie van de gebitsele-menten soms gebruikt om dieren in te delen. Konijnen zijn bijvoorbeeld geenknaagdieren (Rodentia), maar wel haasachtigen (Lagomorfen): zij hebben in demaxilla twee paar incisieven (duplicidentata). Rodentia, zoals muizen, ratten,cavia’s, gerbils, eekhoorns, hebben daar maar één paar (simplicidentata). Bijbeide groepen groeien hun incisieven continu door en worden aradiculair hyp-sodont genoemd (incisieven met lange kronen zonder echte wortelstructuur).De kiezen van alle Lagomorfen en van sommige Rodentia (zoals cavia en chin-chilla) zijn ook aradiculair hypsodont. Paarden hebben radiculaire hypsodontegebitselementen (gebitselementen met lange kronen met duidelijke wortelsdie eventueel kunnen evolueren tot gesloten wortelstructuren). Zowel de ara-diculaire als de radiculaire hypsodonte gebitselementen erupteren (niet echtgroeien dus) continu, terwijl de klinische kroon tegelijkertijd afslijt. Indien hetafslijten niet voldoende gebeurt (door niet-aangepaste voeding bijvoorbeeld)dan kan de eruptiesnelheid relatief te hoog zijn en kunnen deze gebitselemen-ten relatief te lang worden en kunnen er ernstige malocclusies en functioneleproblemen ontstaan (zie afb. 2.8).

Afbeelding 2.8 Calcificaties ter hoogte van de kiezen door te weinig slijtage bij een konijn

(foto: dr. Sara van Cauwelaert).

Dit alles vraagt van de dierenarts een gedegen kennis en inzicht om adequaatte kunnen behandelen. De kiezen van de meeste knaagdieren en alle gebitsele-menten van carnivoren zijn brachyodont, zoals bij de mens. Deze gebitsele-menten verschillen in vorm en functie zowel bij het dier zelf als tussen de dier-soorten. Een gedegen kennis hiervan is vanzelfsprekend noodzakelijk, omdatdit gevolgen heeft voor een eventuele behandeling. Bijvoorbeeld bij endodon-tie. Op zichzelf is het wortelkanaal van hond en kat eenvoudiger dan dat vande mens. Bij honden en katten is er echter sprake van een apicale delta. Samenmet het voorkomen van extra laterale kanalen maakt dat het reinigen van het

M. Rober

32


apicale wortelgedeelte misschien nóg belangrijker is dan bij de mens. Met hetdegelijk afsluiten van het apicale derde wortelgedeelte van het gebitselementbepaalt dit het succes van een endodontische behandeling. Soms is dit vanwegede ouderdom van het dier en het daarbij behorende zeer smalle wortelkanaalniet altijd eenvoudig. Ook kan men zich laten misleiden door de lengte van hetwortelkanaal. De werklengte van het wortelkanaal van een cuspidaat van eengrote hond is meestal tussen de 35 en 40 mm, maar dr. Leen Verhaert heeft aleen cuspidaat gevuld met een werklengte van 45 mm! Hiervoor heeft men dusspeciale vijlen (met een lengte van 60 mm) en specifiek vulmateriaal nodig. Bijpaarden is de anatomie van wortelkanalen zéér ingewikkeld. Bij deze dierendienen extracties juist vermeden te worden vanwege het enorme ‘driftgedrag’van de kiezen en de daaropvolgende functionele problemen. Wat extractiesbetreft, heeft men in de diergeneeskunde frequenter de chirurgische technie-ken nodig en afhankelijk van diersoort én ras, heeft men behoefte aan specifiekmateriaal. Vooral aan verschillende typen luxatoren en elevatoren, meer danaan trektangen! Een ander belangrijk verschil heeft te maken met het feit datzowel voor diagnose als behandeling meestal een algehele anesthesienoodzakelijk is. Daarom worden, in de mate van het mogelijke, zowel diagnoseals de volledige behandeling in één sessie uitgevoerd. Bijvoorbeeld in het gevalvan een gefractureerd gebitselement wordt, nadat het dier onder narcose isgebracht, eerst een röntgenfoto gemaakt. Na overleg met de eigenaar wordtdan beslist onmiddellijk een totale wortelkanaalbehandeling uit te voeren bijdit gebitselement (dit wil zeggen: reinigen, definitief vullen en restauratie inéén sessie). Ook bij parodontale behandelingen wordt de gehele mond in éénsessie behandeld.

2.5 Slotbeschouwing

Men kan dus concluderen dat de tandheelkunde bij dieren wel in grote lijnenlijkt op die bij de mens, maar dat vooral diersoort- (en soms ras)specifiekeaspecten een zeer essentiële rol spelen en dat de kennis hiervan zeer noodzake-lijk is. Daarbij komt nog dat algehele anesthesie vaak nodig is. Het is echterjammer dat in de opleiding diergeneeskunde, tandheelkunde (veel te) weinigaandacht krijgt. Hierdoor krijgt de toch wel veelvoorkomende mond- en gebit-spathologie te weinig aandacht. Gelukkig zijn er zowel in België als in Neder-land dierenartsen die zich meer toeleggen op deze discipline en is er dus ken-nis en ervaring aanwezig. Velen hebben zich verenigd in werkgroepen om huncollega’s bij te staan met raad en daad. Ze hopen dat de tandheelkunde als dis-cipline hierdoor zo snel mogelijk de belangstelling en het respect krijgt die zeverdient.

33

Literatuur

Berger M, Stich H, Hüster H, Roux Ph, Schawalder P. Feline caries in two cats from a 13th

century archaeological excavation. Journal of Veterinary Dentristry. 2006;23:13-7.

Foreest A van. Gebitsreiniging bij gezelschapsdieren. Maarssen: Elsevier, 2003.

Foreest A van. Tandheelkunde bij gezelschapsdieren. Maarssen: Elsevier, 1999.

Gorrel C, Rawlings JM. The role of tooth-brushing and diet in the maintenance of

periodontal health in dogs. Journal of Veterinary Dentistry. 1996;13:139-43.

Gorrel C. Veterinary dentistry for the general practitioner. Philadelphia: Saunders, 2004.

Hale F. Dental caries in the dog. Journal of Veterinary Dentistry. 1998;15:79-83.

Harvey CE, Emily PP. Small animal dentistry. St.Louis, Missouri: Mosby, 1993.

Harvey CE, Shofer FS, Laster L. Association of age and body weight with periodontal disease

in north american dogs. Journal of Veterinary Dentistry 1994;11:94-105.

Morrison EC, Lang NP, Löe H, Ramfjord SP. Effect of repeated scaling and rootplaning

and/or controlled oral hygiene on the periodontal attachment level and pocket depth in

beagle dogs. I. Clinical findings. J Periodontal Res. 1979;1:428-37.

Ogilvie G, Moore A. Managing the veterinary cancer patient. Trenton, New Jersey: VLS

Books, 1995.

Tutt C, Deeprose J, Crossley D. Manual of canine and feline dentistry, third edition.

Cheltenham, Gloucestershire: BSAVA, 2007.

Verhaert L, Wetter C van. Survey van mondaandoeningen bij katten in Vlaanderen. Vlaams

Diergeneeskundig Tijdschrift. 2004;73:331-40.

Verhaert L. A removable orthodontic device for the treatment of lingually displaced

mandibular canine teeth in young dogs. Journal of Veterinary Dentistry. 1999;16:65-8.

Verstraete FJM. Self-assessment colour review of veterinary dentistry. Londen: Manson

Publishing, 1999.

Wiggs L, Lobprise B. Veterinary dentistry principles & practice. Philadelphia-New York:

Lippincott-Raven, 1997.

M. Rober

34

De mondvloeistof alsdiagnostisch hulpmiddel

K. Michiels

3.1 Inleiding

De orale vloeistof werd lange tijd beschouwd als een onbelangrijk lichaams-vocht. Tandartsen komen er dagelijks mee in aanraking en meestal wordt hetals storend ervaren bij een behandeling. Maar patiënten die om één of anderereden te weinig speeksel produceren, hebben vaak vele orale klachten. Dit oralevocht is dus wel van groot belang voor het handhaven van de orale functies.

Niet alleen ter bescherming van de mondholte is het speeksel belangrijk. Hetis heel waarschijnlijk dat de analyse van mondvloeistof in de toekomst eenbelangrijk deel van onze diagnostiek zal uitmaken. Als inleiding wordt van hetbelangrijkste deel van de mondvloeistof, het speeksel, een aantal algemenekenmerken besproken.

3.2 Anatomische en biochemische aspecten van speeksel

Wanneer we het over het orale vocht hebben, is het eigenlijk correcter om overde mondvloeistof te spreken in plaats van over het speeksel, aangezien het inde mond een combinatie is van de speekselsecretie van alle speekselklieren, decreviculaire vloeistof, afgeschilferde epitheelcellen, voedselresten en bacteriëleproducten (Aps et al., 2002).

De grotere speekselklieren zijn de parotis-, de submandibulaire en de sub-linguale klieren. Behalve de grotere klieren zijn er honderden (450 tot 700)kleinere klieren die bijdragen aan de speekselsecretie. Niet alle klieren zijn opalle momenten even actief. Bij stimulatie krijgt de parotisklier de overhand enwordt het speeksel meer waterig van samenstelling.

De speekselsecretie bestaat voor 99 procent uit water en voor 1 procent uitelektrolyten, proteïnen, lipiden, glucose et cetera. De speekselproductie begintmet een serumexsudaat, dat in de speekselafvoergang verder wordt gemodifi-ceerd. Natrium en chloor die in het initiële secreet voorkomen dat in de aciniwordt gevormd, worden teruggeresorbeerd in de ductus. Bicarbonaat enkalium worden toegevoegd aan het secreet dat door de ductus stroomt. Afhan-kelijk van de snelheid waarmee het secreet door de ductus stroomt, wordt er

35

3

dus een hogere dan wel lagere concentratie van de elektrolyten teruggevonden(zie afb. 3.1).

De secretie van het speeksel wordt geregeld door het autonome zenuwstelsel.Alfa-adrenerge en cholinerge stimulatie resulteren in speeksel met een lageviscositeit (dit is eiwitafhankelijk) en bèta-adrenerge stimulatie leidt tot eenhoog viskeus secreet. De totale eiwitconcentratie is het hoogst tijdens beideadrenerge stimulatieprikkels. Het volume dat dan wordt geproduceerd is ech-ter lager in vergelijking met de cholinerge stimulatie.

De normale pH van de mondvloeistof ligt tussen 6,8 en 7,4. In het mond-vocht zijn verschillende buffersystemen aanwezig om deze pH zo veel moge-lijk constant te houden. Het belangrijkste systeem is het bicarbonaatsysteem,dat in concentratie toeneemt als de secretiesnelheid stijgt (zie afbeelding 3.1).Andere minder belangrijke buffersystemen in het speeksel zijn het evenwichttussen HPO4

2-/H2PO4-, verschillende eiwitten en ureum.

De gemiddelde speekselsecretie bedraagt één tot anderhalve liter per dag.Tijdens rustperiodes (tussen de maaltijden) is de secretiesnelheid ongeveer 0,3ml/min. Die hoeveelheid kan, na stimulatie, oplopen tot 2 ml/min. Stimulatiekan plaatsvinden via mechanische (kauwen) of chemische prikkels (smaak). Ditzijn de twee meest gebruikte methoden om bij patiënten die weinig speekselproduceren, de secretie op te voeren.

3.3 Speekselfuncties

De multipele functies van het speeksel zijn duidelijk in een schema vastgelegd,gerelateerd aan de aanwezige stoffen in het speeksel (zie afb. 3.2). Bij te weinig

K. Michiels

36

160

140

120

100

80

60

40

20

0 1,0 2,0 3,0 4,0

Na

HCO3

C1

Kspeekselsecretie in ml per minuut

conc

entr

atie

in m

illi-

equi

vale

nten

per

lite

rspeeksel plasma

Na (143,3)

C1(100,9)

HCO3

(27,5)

K(41)

160

140

120

100

80

60

40

20

0 conc

entr

atie

in m

illi-

equi

vale

nten

per

lite

r

Afbeelding 3.1 Samenstelling van het parotisspeeksel naargelang de secretiesnelheid

(Ferguson, 1973).

De mondvloeistof als diagnostisch hulpmiddel

speekselsecretie zullen deze functies verstoord zijn en voor verschillendeklachten zorgen. Zo zien we bij patiënten met een dramatische daling van despeekselproductie (bijv. na radiotherapie), een enorme stijging van de cariës -incidentie en andere infecties ontstaan.

Tabel 3.1 Voorbeelden van een aantal belangrijke diagnostische stoffen in de mondvloeistof.

antistoffen hiv

hepatitis C

hormonen androgeen

cortisol

oestradiol en progesteron

testosteron

nucleïnezuren humaan genoom

mRNA

mitochondriaal

microbieel

bacterieel (Helicobacter)

viraal (hiv; HPV)

farmaceutische stoffen alcohol

cotinine

drugs

fenytoïne

37

mucines

mucines

amylaseDNAse, RNAselipaseprotease

zinc

mucinesimmuunglobulinencystatinen

immuunglobulinen,mucines,histatinen

mucines,lysozymen,lactoferrine,lactoperoxydase,histamine,agglutine,cystatine,VEGh

bufferbicarbonaat,fosfaatproteïnen

remineralisatie

inhibitiedemineralisatie

bevochtiging,viscoelasticieit

anti-bacterieel

anti-schimmel

antiviraalbolus

smaak

vertering

tanden

voedsel micro-orga-nismen

proline-rijke glycoproteïnen,mucines

proline-rijke eiwittenstatherinecalcium-fosfaat

speeksel-functies

Afbeelding 3.2 Schematische voorstelling van de verschillende speekselfuncties en de

verantwoordelijke moleculen (Van Nieuw Amerongen en Veerman, 2002).

K. Michiels

38

In de toekomst wordt speekseldiagnostiek voor de tandarts een normale zaak.De mondvloeistof bevat vele moleculen die een diagnose van medi-cijn(mis)gebruik, infecties, stress en bepaalde systeemziekten mogelijk maken(zie tabel 3.1). Sinds 2004 is er al een mondvloeistoftest op hiv, goedgekeurddoor de Food en Drugs Administration in de Verenigde Staten. Hiermee kun-nen de hiv-antistoffen in het speeksel gedetecteerd worden (Spielberg en Kassler, 1996; Aps en Martens, 2005).

3.4 Afname van mondvloeistof

De afname van mondvloeistof kan op gestimuleerde en niet-gestimuleerdewijze (drooling) gebeuren. Gestimuleerd mondvocht kan worden afgenomendoor de patiënt te laten kauwen op iets wat zelf geen chemische bestanddelenafgeeft. Vaak wordt hiervoor parafilm gebruikt. Mondvloeistof op een niet-gestimuleerde manier afnemen, gebeurt door de patiënt licht voorovergebo-gen te laten zitten en te laten kwijlen in een recipiënt (Navazesh, 1993).

Het is ook mogelijk speeksel van één klier af te nemen. Zo bestaan er onderandere systemen om specifiek parotisspeeksel af te nemen (zie afb. 3.3) of lip-speeksel (via een micropipet). De speekselsecretie kent een circadiaans ritme.Om te kunnen vergelijken is het dus belangrijk het speeksel zo veel mogelijkop hetzelfde tijdstip af te nemen. De patiënt mag een uur voor de afname nietsmeer eten of drinken.

3.5 Diagnostiek via de mondvloeistof

Het onderzoek naar de mondvloeistof als diagnostisch middel voor bepaaldeaandoeningen is de afgelopen jaren in een stroomversnelling geraakt. HetNational Institute of Dental and Craniofacial Research (NIDCR) sponsortmomenteel zeven onderzoeksgroepen die zich op basis van mondvloeistofana-lyse bezighouden met het opsporen en controleren van aandoeningen.

De voordelen van mondvloeistofdiagnostiek zijn groot. De vloeistof kan opniet-invasieve wijze worden afgenomen en een regelmatige herhaling van demonsterafname is mogelijk. De stress voor de patiënt blijft beperkt, wat depatiëntentrouw vergroot. Ook de kosten voor de opslag en het vervoer zijnbeperkt. Als de vloeistof na afname bij 4 °C wordt bewaard en kort erna wordt

Afbeelding 3.3 Een lashleycup zuigt zich vast aan de mucosa rondom de uitmonding van de

ductus van Stenon/Stenson/Stensen, het parotisspeeksel wordt aangezogen naar de

verzamelrecipiënt.


ingevroren op minstens –20 °C dan blijft het monster stabiel en betrouwbaar.Daarbij komt dat deze manier van afnemen van monsters voor het medischpersoneel veel veiliger is dan bloedafname. En in de toekomst kan de tandartsmisschien zelfs in zijn praktijk bepaalde testen uitvoeren waarvan het resul-taat meteen bekend is. Het nadeel is vooral dat er per keer slechts een beperktehoeveelheid kan worden afgenomen en dat de concentratie van de meeste stof-fen een stuk lager is dan in serum. Daarom zijn er gevoelige testen nodig die ineen kleine hoeveelheid vloeistof toch de aanwezige moleculen kunnen detecte-ren.

Momenteel wordt vooral onderzoek gedaan naar de gehele mondvloeistof.Onderzoek moet uitwijzen of voor bepaalde aandoeningen onderzoek vanspeeksel van één bepaalde klier interessanter is.

3.5.1 OncologieVooral vanuit de kankerdiagnostiek is er op dit moment interesse voor mond-vloeistoftests. De diagnose hoofd-halskanker wordt vaak pas in een laat sta-dium gesteld. De incidentie wereldwijd bedraagt ongeveer 500.000 nieuwepatiënten per jaar. De vijfjaarsoverleving is ongeveer 50 procent en is de afgelo-pen decennia maar weinig veranderd. Mogelijk komt er enige verandering indoor het toepassen van gecombineerde chemoradiotherapie (Katori et al.,2004).

Kanker kan ontstaan wanneer er een verandering van een oncogeen of eenderegulatie van de apoptose (het afsterven van een cel) is opgetreden. De veran-deringen treden regelmatig op in de expressie van het p53 tumorsuppressor-gen en cycline D1 (een van de belangrijkste celcyclusregulatoren). De regulatievan de genexpressie gebeurt via signaaltransductie en -transcriptie regule-rende moleculen (ook wel STAT-moleculen genoemd) die worden geactiveerddoor cytokinen. Er is aangetoond dat overactivatie van bepaalde STAT-molecu-len, kanker in het hoofd-halsgebied kan veroorzaken. Die overactivatie wordtvoornamelijk veroorzaakt door een overexpressie van het TGF-á/EGFR- (epi-dermal growth factor receptor) complex. Maar ook onafhankelijk van TGF-á/EGFR is er een overactivatie van STAT-moleculen in het carcinoom. Hier spe-len dus ook nog andere cytokinen een rol. Men vond een verhoogde expressievan IL-1, IL-6, IL-8, GM-CSF (granulocyte macrophage colony-stimulating fac-tor) en VEGF (vascular endothelial growth factor) in hoofd-halscarcinoomcel-len (Siavash et al., 2004). Mogelijk zijn deze cytokinen ook verhoogd terug tevinden in het vocht dat in contact staat met de tumor, de mondvloeistof.

De eerste publicatie over de relatie tussen de samenstelling van mondvloei-stof en orale oncologie verscheen in 2004 (St John et al., 2004). Een relatie werdonder andere gevonden tussen de concentratie van IL-6, IL-8, CD44 en de aan-wezigheid van een hoofd-halscarcinoom. Bepaling van de concentratie vanbepaalde eiwitten is mogelijk via ELISA-technieken. Probleem hierbij is dat deresultaten niet exact kwantificeerbaar zijn en dat de concentraties van cytoki-nen in de mondvloeistof zo laag zijn dat ze vaak onder de detectielimiet vallen.Een aantal herhalingen van de ELISA-proef is dan ook absoluut noodzakelijk.

39

De concentratie aan IL-8 in de mondvloeistof (> 600 pg/ml) in het onderzoekvan St John gaf een specificiteit en sensitiviteit van respectievelijk 97 procenten 86 procent voor het detecteren van een hoofd-halscarcinoom.

Niet alleen doordat speeksel in contact staat met een eventuele hoofd-halstu-mor kan men een verandering in de samenstelling van mondvloeistof vaststel-len. Vermoedelijk is er ook een systemische invloed. Vele moleculen uit hetplasma zijn in het speeksel in een lagere concentratie terug te vinden. Zo vondmen bij patiënten met borstcarcinoom een verhoogde concentratie van hetoncoproteïne c-erbB-2 in de mondvloeistof. Er zijn inmiddels al verschillendeonderzoeken die concentratieveranderingen van speekselmoleculen aanziektebeelden konden relateren. Voorlopig zijn deze veranderingen echter nogte weinig specifiek en sensitief om een ziekte te diagnosticeren.

Deze gevoeligheid kan verbeterd worden door verschillende moleculen ineen diagnostische test te betrekken. Om nog meer relevante eiwitten op te spo-ren, is verdere analyse van de mondvloeistof nodig met fijnere technieken danELISA. Men kan de vloeistofeiwitten ontleden naar molecuulgewicht (gelelek-troforese: Steiner en Keller, 1968; Prato et al., 1969) of naar hydrofobiciteit.Voor dit laatste wordt vloeistofchromatografie gebruikt, waarbij men de vloei-stof over een kolom laat lopen, waarna de eiwitten binden. Vervolgens laat mende hydrofobiciteit van de vloeibare fase geleidelijk aan veranderen, waardoorde eiwitten beginnen te elueren afhankelijk van hun eigen hydrofobiciteit. Erontstaat zo een spreiding van de verschillende proteïnen naar het moment vanelutie. De verschillende vloeistof- of gelfracties die worden gevormd kunnenverder met behulp van massaspectrometrie worden vergeleken met de fractiesvan mondvloeistof van gezonde mensen. Op die manier probeert men nu eeneiwitdatabank voor mondvloeistof op te zetten. Zo hoopt men de eiwitten teleren kennen die zijn veranderd, in concentratie of vorm, ten gevolge van eenziekteproces.

In 2004 werd ontdekt dat er behalve proteïnen ook mRNA kan wordenteruggevonden in de mondvloeistof (Li et al., 2004). Aangezien kanker ontstaatdoor fouten in het DNA, kunnen deze fouten ook worden teruggevonden in detranscripties van dat DNA, met name mRNA. Er werden vier mondvloeistofmRNA-moleculen gevonden die, op basis van concentratieveranderingen, eensensitiviteit en specificiteit van 91 procent geven voor de detectie van orale kan-ker (Zimmerman et al., 2007).

Met behulp van proteïnen en mRNA wordt gestreefd naar een niet-invasievedetectiemethode in de oncologie. Wanneer deze technieken er zijn, kan meneen bijzondere stap zetten door aan de mondvloeistofanalyse ook een prognos-tische betekenis te verlenen. Dit is bijvoorbeeld nuttig bij het controleren vanpatiënten met leukoplakie.

3.5.2 Auto-immuunaandoeningenIn het kader van de speekseldiagnostiek is vooral het syndroom van Sjögrenonderwerp van onderzoek geweest. Dit is een chronische auto-immuunaan-doening waarbij er autoantistoffen gevormd worden tegen de exocriene klie-

K. Michiels

40


ren. De ziekte treft in de eerste plaats vrouwen en uit zich door xerostomie enxeroftalmie. Men onderscheidt een primaire en een secundaire vorm van deziekte gebaseerd op het respectievelijk niet of wel samen voorkomen met eenandere auto-immuunziekte (bijv. lupus erythematodes). De diagnose wordt,volgens een geldende consensus, gesteld aan de hand van objectieve sympto-men van droogte, een lipbiopt met een typische histologie, sialografie van deparotisklieren en autoantistoffen.

Vaak treft men echter een aspecifiek ziektebeeld aan dat niet aan deze voor-waarden voldoet. Andere diagnostische technieken zijn dus noodzakelijk omin een vroeg stadium de juiste diagnose te stellen en in te grijpen. Op diemanier kwam men tot de analyse van de mondvloeistof, het product van deaangetaste organen.

In verschillende onderzoeken werd de mondvloeistof van controle- en sjög-

41

AA131041AW189843NM_004120NM_000698NM_021122AA005023NM_003853BC000715NM_016323U73191NM_002432NM_006472AB055977AI421071NM_001548AW188940AI742057NM_052888AW071793J04162AF134715NM_005101AI075407NM_002800NM_006763NM_001964L42024

C5

C2

C3

C6

C4

C1

C8

C7

SS

7

SS

1

SS

8

SS

9

SS

5

SS

4

SS

6

SS

2

SS

10

SS

3

low high

Afbeelding 3.4 Microarray analyse van de mondvloeistof mRNA van zeven controle-

personen en tien sjögren-patiënten. De sterkte van fluorescentie (zie de kleurcoderings-

schaal) correspondeert met de aanwezige hoeveelheid van het mRNA-fragment in het

monster. Men ziet een duidelijk verschil in de mRNA-expressie van de controlepatiënten en de

sjögren-patiënten. De gedetecteerde genen zijn allemaal van belang in de IFN-á pathway, die

een belangrijke rol in de pathogenese van het sjögren-syndroom suggereert (Hu et al., 2007).

ren-patiënten met elkaar vergeleken. In een recent verschenen onderzoek ble-ken 42 orale vloeistofeiwitten anders tot expressie te komen bij patiënten methet primaire syndroom van Sjögren in vergelijking met gezonde personen (Huet al., 2007). In datzelfde onderzoek vond men ook 27 mRNA-moleculen in demondvloeistof die significant in aantal verhoogd waren. Meteen nam men deproef op de som en testte de diagnostische waarde van deze mRNA-fragmen-ten met behulp van microarray. Op een chip werden de enkelstrengige stukkenmRNA gefixeerd en daarop werden de enkelvoudige mRNA-fragmenten vanpatiënten en gezonde personen aangebracht. De mRNA-stukken liet menhybridiseren en kleurde ze vervolgens aan (zie afb. 3.4). Het resultaat laat, vooreen kleine groep patiënten, een goed discriminerend vermogen zien tussen degezonde personen en de sjögren-patiënten. De mRNA-fragmenten zijn speci-fiek voor het primaire syndroom van Sjögren, zodat ook een onderscheid metandere auto-immuunaandoeningen kan worden gemaakt.

3.5.3 Detectie van parodontitis en controleDe weefselafbraak die optreedt bij parodontitis is een gevolg van het rekrute-ren van leukocyten die ter plaatse enzymen en cytokinen (vooral IL-8, IL-1, IL-6en TNF-á) afgeven (Kinney et al., 2007). Daarom is het ook niet verwonderlijkdat de hoeveelheid van deze stoffen bij parodontitis verhoogd is in de crevicu-laire vloeistof en dus in de mondvloeistof (Mandel, 1991). De klinische relevan-tie van de detectie van deze stoffen in de mondvloeistof van parodontitispa-tiënten is momenteel nog onduidelijk. Het hanteren van een pocketsonde is demeest eenvoudige methode om de diagnose te stellen. In de toekomst kan ken-nis van de creviculaire vloeistof of de samenstelling van de mondvloeistof wel-licht een indicatie zijn voor de activiteit van de parodontitis en een hulp zijnom de juiste behandeling op het juiste moment in te stellen.

De detectie van gingivitis in speeksel is echter al onderzocht aan de hand vanflow cytometry. Dit is een techniek waarmee de cellulaire inhoud van een vloei-stof, bijvoorbeeld speeksel, kan worden bepaald. Patiënten met meer dan 1000leukocyten per microliter speeksel hebben in 97 procent van de gevallen gingi-vitis (Aps et al., 2002).

De aanwezigheid van parodontitis kan echter een confounder zijn bij dedetectie van oncologische processen via de mondvloeistof. De, in het kader van de oncologie, meest onderzochte moleculen in de mondvloeistof, zijn ontstekingsmarkers. Hoe specifiek deze markers voor oncologie zijn, moetnader worden onderzocht. Vermoedelijk wordt de kans op fouten kleiner,naarmate er meer moleculen betrokken worden bij het diagnosticeren van eenziekte.

3.5.4 Monitoring van medicijnen druggebruikEr is een relatie tussen de concentratie van bepaalde metabolieten in het bloeden de mondvloeistof (Drobitch en Svensson, 1992). Het transport van de meta-bolieten naar het speeksel gebeurt via passieve diffusie. Het speeksel is ietszuurder dan plasma, waardoor basische producten een hogere concentratie

K. Michiels

42


hebben in de mond, zoals amfetamines en cocaïne. Tot nu toe werden concen-traties van mondvloeistof bepaald na een eenmalige inname van verscheideneproducten (zie tabel 3.2).

Tabel 3.2 Een opsomming van de al bekende medicijnen waarbij monitoring via de

mondvloeistof mogelijk is (Kaufman en Lamster, 2002).

therapeutische geneesmiddelen verslavende middelen

Cafeïne amfetamines

Carbamazepine barbituraten

Cisplatine benzodiazepines

Ciclosporine cocaïne

Diazepam ethanol

Digoxine marihuana

Ethosuximide nicotine

Irinotecan opioïden

Lithium

Methadon

Metoprolol

Oxprenolol

Paracetamol

Fenytoïne

Primidone

Procaïnamide

Quinine

Sulfanilamide

Theofylline

Tolbutamide

Om de mondvloeistof te gebruiken bij de monitoring van medicijnen is er ech-ter eerst meer kennis nodig van de concentratie bij chronisch gebruik. Daar-naast is er meer kennis vereist van de mate van absorptie van de metabolietenter hoogte van het verzamelinstrument.

Deze vorm van mondvloeistofanalyse kan toegepast worden bij het controle-ren van de ‘compliance’ van een patiënt aan een medicamenteuze therapie.Wanneer een behandeling niet het verwachte succes boekt, komt dat nogaleens omdat de patiënt de voorschriften niet opvolgt. Een tweede belangrijketoepassing kan de controle zijn op het gebruik van verboden middelen. Dit zaldan vooral in de sportwereld plaatsvinden en bij het opsporen van intoxicaties(Aps en Martens, 2005).

43

3.5.5 Controle van het stoppen met roken via mondvloeistofRoken is verslavend vanwege de nicotine in de sigaret. Patiënten die stoppenmet roken zullen neveneffecten ondervinden ten gevolge van een tekort aannicotine. Na het roken van een sigaret is de piekconcentratie van nicotine al navijf minuten bereikt. Nicotine heeft een halfwaardetijd van maar twee uur,maar cotinine, een belangrijke metaboliet ervan, heeft een halfwaardetijd vanzeventien uur. Om bijvoorbeeld de trouw aan een rookstop-programma van depatiënt te controleren, kan men dus beter de cotinineconcentratie bepalen. Endat kan ook via de mondvloeistof. Een regelmatige roker heeft een concentratievan meer dan 100 ng/ml en bij een onregelmatige roker ligt de concentratietussen de 10 en de 100 ng/ml (Bernert et al., 2000).

3.5.6 Hormonen in de mondvloeistofDe hormonen komen ook via passieve diffusie in de mond terecht (Vining enMcGinley, 1986). De meeste ervan zijn vetoplosbaar en de belangrijkste hiervanis cortisol. Voor cortisol is er een goede correlatie tussen de concentratie inmondvloeistof en in serum. Dit kenmerk werd in het verleden al gebruikt voorde detectie van het syndroom van Cushing of de ziekte van Addison. Verderkan het ook informatie geven over de reactie van iemand op stress.

Andere detecteerbare hormonen in de mondvloeistof zijn aldosteron en testosteron. Oestradiol en progesteron worden ook teruggevonden in de mond-vloeistof, correlerend met de concentraties van de ongebonden vormen in hetserum. Dit kan zeker nuttig zijn, want de ongebonden vorm is de actieve vorm.Zelfs insuline in de mondvloeistof heeft bij de meeste mensen een goede corre-latie met het serumniveau. In de toekomst is het dus misschien niet meer nodigom bloed te prikken bij een diabeticus (Marchetti, 1986; Aps en Martens, 2005).

Ook hier moeten we echter de kanttekening maken dat voor de klinische toe-passing ervan een verzamelinstrument moet worden gebruikt waarbij deabsorptie van de hormonen beperkt is.

3.6 Discussie

Uit deze opsomming blijkt dat de mondvloeistof een waardevol vocht is, nietalleen ter bescherming van de mond en gebitselementen, maar ook als diag-nostisch hulpmiddel. Er lopen verschillende onderzoeken om ziekteprocessenvia de mondvloeistof te analyseren. Een goede kennis van de samenstellingervan en de mogelijk beïnvloedende factoren is de eerste stap die gezet moetworden. Door de ontwikkeling van meer gevoelige analysetechnieken wordthet mogelijk om zelfs laaggedoseerde stoffen te detecteren. Bij het mondvloei-stofonderzoek is het van het grootste belang om zulke accurate gegevens teverkrijgen dat de verschillen in samenstelling van mondvloeistof tussen eengezond en een ziek persoon groot zijn.

Uiteindelijk zal men voor de verschillende ziektebeelden vermoedelijk ver-schillende biomarkers moeten samenvoegen om een detectielimiet te bereikenmet een maximale sensitiviteit en specificiteit.

K. Michiels

44


3.7 Slotbeschouwing

De mondvloeistof heeft een meer variabele samenstelling dan het serum. Datmaakt het iets moeilijker om de mondvloeistof als diagnosticum te gebruiken.Men zal moeten streven naar constante omstandigheden waaronder mond-vloeistof wordt afgenomen. Dit wil zeggen liefst steeds op hetzelfde tijdstip enminimaal één uur na eten en drinken.

De mondvloeistof vervult in de toekomst vermoedelijk een belangrijke func-tie bij de diagnosestelling van oncologische en andere ziekteprocessen, maarook bij het controleren van de respons op een bepaalde therapie.

De therapietrouw van een patiënt kan in de toekomst beter gecontroleerdworden, evenals het rookgedrag. Dit maakt een nog betrouwbaarder registra-tie van geneesmiddelenonderzoek mogelijk.

De droom van iedere onderzoeker die op dit niveau bezig is, is uiteraard datde mondvloeistof ooit het bloedonderzoek overbodig maakt. Voorlopig is hetechter nog lang niet zo ver en is er voldoende voer voor verschillende onder-zoeksgroepen om dit veld te exploreren.

Literatuur

Amerongen AV van, Veerman EC. Saliva-the defender of the oral cavity. Oral Dis.

2002;8:12-22.

Aps JKM, Maagdenberg K van den, Delanghe J, Martens LC. Flow Cytometry as a new

method to quantify the cellular contant of human saliva and its relation to gingivitis.

Clinica Chimica Acta. 2002;321:35-41.

Aps JKM, Martens LC. Physiology of saliva and drug transfer in saliva. Forensic Science

International. 2005;150:119-31.

Bernert JT Jr, McGuffey JE, Morrison MA. Comparison of serum and salivary cotinine

measurements by a sensitive high-performance liquid chromatography-tandem mass

spectrometry method as an indicator of exposure to tobacco smoke among smokers and

nonsmokers. J Anal Toxicol. 2000;24: 333-9.

Drobitch RK, Svensson CK. Therapeutic drug monitoring in saliva. An update. Clin

Pharmacokinet. 1992;23:365-79.

Ferguson DB, Fort A, Elliott AL. Circadian rhythms in human parotid saliva flow rate and

composition. Arch Oral Biol. 1973;18:1155-73.

Hu S, Wang J, Meijer J, Ieong S, Xie Y, Yu T, Zhou H, Henry S, Vissink A, Pijpe J, Kallenberg

C, Elashoff D, Loo JA, Wong DT. Salivary proteomic and genomic biomarkers for primary

Sjögren’s syndrome. Arthritis Rheum. 2007;56:3588-600.

Katori H, Tsukuda M, Mochimatu I. Phase I trial of concurrent chemoradiotherapy with

docetaxel, cisplatin and 5-fluorouracil (TPF) in patients with locally advanced squamous

cell carcinoma of the head and neck (SCCHN). Br J Cancer. 2004;90:348-52.

Kaufman E, Lamster IB. The diagnostic applications of saliva-a review. Crit Rev Oral Biol

Med. 2002;13:197-212.

Kinney JS, Ramseier CA, Giannobile WV. Oral fluid-based biomarkers of alveolar bone loss

in periodontitis. Ann N Y Acad Sci. 2007;1098:230-51.

45

Li Y, Zhou X, St John MA, Wong DT. RNA profiling of cell-free saliva using microarray

technology. J Dent Res. 2004;83:199-203.

Mandel, ID. Markers of periodontal disease susceptibility and activity derived from saliva.

In: Johnson, NW (Ed.), Risk markers for oral diseases. Periodontal diseases: markers of

disease susceptibility and activity, vol. 3. pp. 228-53. Cambridge: Cambridge University

Press, 1991.

Marchetti P, Benzi L, Masoni A, Cecchetti P, Giannarelli R, Di Cianni G, Ciccarone AM,

Navalesi R. Salivary insulin concentrations in type 2 (non-insulin-dependent) diabetic

patients and obese nondiabetic subjects: relationship to changes in plasma insulin levels

after an oral glucose load. Diabetologia. 1986;29:695-8.

Navazesh M. Methods for collecting saliva. Ann N Y Acad Sci. 1993;20:72-7.

Prato GP, Bernardini UD, Huober G. The protein composition of human saliva: analysis by

means of polyacrylamide gel electrophoresis. Riv Ital Stomatol. 1969;24:1197-203.

Sanchez-Guerrero J, Pérez-Dosal MR, Cárdenas-Velázquez F, Pérez-Reguera A, Celis-

Aguilar E, Soto-Rojas AE, Avila-Casado C. Prevalence of Sjögren’s syndrome in

ambulatory patients according to the American-European consensus Group. Rheumatol.

2005;44:235-40.

Siavash H, Nikitakis NG, Sauk JJ. Signal transducers and activators of transcription:

insights into the molecular basis of oral cancer. Crit Rev Oral Biol Med. 2004;15:298-307.

Spielberg F, Kassler WJ. Rapid testing for HIV antibody: a technology whose time has come.

Ann Intern Med. 1996;15:509-11.

St John MA, Li Y, Zhou X, Denny P. Interleukin 6 and interleukin 8 as potential biomarkers

for oral cavity and oropharyngeal squamous cell carcinoma. Arch Otolaryngol Head Neck

Surg. 2004;130:929-35.

Steiner JC, Keller PJ. An electrophoretic analysis of the protein components of human

parotid saliva. Arch Oral Biol. 1968;13:1213-22.

Vining RF, McGinley RA. Hormones in saliva. Crit Rev Clin Lab Sci. 1986;23:95-146.

Zimmermann BG, Park NJ, Wong DT. Genomic targets in saliva. Ann N Y Acad Sci.

2007;1098:184-91.

K. Michiels

46

Behandeling van halitose

C. de Baat, L. Feenstra en A.M.W.T. van den Broek

4.1 Inleiding

Halitose wordt gedefinieerd als een onaangename of vieze geur uit de monddie meestal een gevoel van onbehagen en schaamte met zich meebrengt. Synoniemen zijn foetor ex ore, vieze mondgeur, stinkende adem en slechteadem. In het Angelsaksische taalgebied worden naast ‘halitosis’ vaak de ter-men ‘oral malodour’ (Verenigd Koninkrijk, UK) en ‘oral malodor’ (VerenigdeStaten, VS) gebruikt.

Mensen die het probleem zelf beseffen en niet goed weten wat eraan te doenis, kunnen daaronder gebukt gaan. Veel mensen hebben echter te kampen methalitose zonder dat zij dit zelf weten. Hun omgeving merkt dat op, spreektdaar soms over, maar niemand zet de stap om er met de betrokkene over te pra-ten. Dit kan zelfs zover gaan dat iemand met halitose door de mensen in zijnomgeving wordt gemeden en dat de betrokkene zich afvraagt wat er toch aande hand is. De een zal zich uit zijn sociale omgeving terugtrekken en een andergaat zich juist overdreven inspannen om te worden geaccepteerd. Frustrerendis het ook als mensen van het probleem op de hoogte zijn, hulp zoeken bijhulpverleners en in dit circuit jarenlang van het kastje naar de muur wordengestuurd en zelfs verschillende onderzoeken en behandelingen ondergaanzonder dat de oorzaak van het probleem wordt vastgesteld. De patiënt wordtdan uiteindelijk moedeloos en probeert te accepteren dat het probleem onop-losbaar is en met veel tandenpoetsen en kauwgomgebruik de geur te camoufle-ren. Vaak treden meer of minder ernstige psychosociale problemen op. Het isduidelijk dat halitose voor degene die het betreft een rampzalig probleem kanzijn. In verreweg de meeste gevallen is dit onnodig doordat meestal op betrek-kelijk eenvoudige wijze de oorzaak van halitose kan worden vastgesteld enadequate adviezen kunnen worden gegeven.

In dit hoofdstuk wordt kort ingegaan op de etiologie en uitgebreider op deverschillende behandelmogelijkheden van halitose.

47

4

4.2 Etiologie

Uit onderzoeken die in de afgelopen twintig jaar zijn uitgevoerd, zijn verschil-lende oorzaken van halitose vastgesteld, zoals tongbeslag, parodontitis, peri-implantitis, cariës profunda, expositie van een necrotische pulpa, pericoroni-tis, ulceraties of ontstekingen van het mond-, keel- en/of neusslijmvlies,voedselimpactie, overhangende of niet goed afsluitende restauraties in gebits-elementen, onvoldoende gereinigde gebitsprothesen en hyposialie. Onomsto-telijk is komen vast te staan dat in circa 85-90 procent van de gevallen tongbe-slag de oorzaak van halitose is.

De vieze geur ontstaat doordat in de mond voorkomende bacteriën organi-sche substraten chemisch afbreken. Tot de organische substraten behoren glu-cose, eiwitten, peptiden en mucinen. Deze substraten bevinden zich in voed-selresten, plaque, tandsteen en er zijn allerlei organische stoffen dievoorkomen in het speeksel, in de creviculaire vloeistof en op het mondslijm-vlies. De chemische afbraakproducten zijn voor het merendeel vluchtige zwa-velverbindingen, zoals waterstofdisulfide (H2S), methylmercaptaan (CH3SH)en dimethylsulfide ((CH3)2S). Andere afbraakproducten zijn bepaalde vetzuren(butyraat, proprionaat, valeraat), diaminen (cadaverine, putrescine), alcoholenen fenolverbindingen (indool, skatool, pyridine). Er zijn verschillende bacte-riesoorten die in staat zijn uit een organisch substraat vluchtige zwavelverbin-dingen te produceren. Veel daarvan behoren tot de groep anaeroben en danvooral de gramnegatieve (Van den Broek et al., 2007; Van den Broek et al.,2008).

Naast de oorzaken die zijn gelegen in de bovenste spijsverteringsweg enluchtweg zijn er vele andere oorzaken. Deze zijn gezamenlijk verantwoorde-lijk voor slechts enkele procenten van de gevallen. Voorbeelden zijn ontstekin-gen in de lagere luchtwegen, enkele systemische ziekten en stofwisselingsziek-ten, bijwerking van sommige medicijnen en kwaadaardige tumoren in debovenste spijsverterings- of luchtweg.

4.3 Behandeling

Om een doelmatige behandeling mogelijk te maken, is het zaak de oorzaak ofde oorzaken van de halitose vast te stellen. Daarvoor is een goede anamnese eneen degelijk extra- en intraoraal onderzoek nodig (Vandekerckhove et al.,2001). Onderdelen van de anamnese zijn: de medische, tandheelkundige enhalitosegeschiedenis, klachten, voeding en gewoonten. Specifieke aandachts-punten van het intraorale onderzoek zijn: de tong, het parodontium, de tonsil-len en de bovenste luchtweg. Het onderzoek van de bovenste luchtweg dooreen kno-arts is in principe pas aan de orde als de mogelijk intraorale oorzakenniet kunnen worden vastgesteld of al effectief zijn behandeld zonder hetgewenste resultaat te bereiken. De drie meest toegepaste methoden om hali-tose vast te stellen zijn organoleptisch onderzoek, gaschromatografie en hali-metrie. De eenvoudigste methode is organoleptisch onderzoek, bijvoorbeeld


48


het ruiken van de geur die bij stevig uitademen uit de mond of uit de neuskomt. Een goede methode is ook het ruiken aan een instrument waarmeebeslag van de tong is afgenomen. Voor gaschromatografie is dure chemischeapparatuur nodig die een monster van de uitgeademde lucht volledig kan ana-lyseren. Deze methode is zeer betrouwbaar, maar niet geschikt voor de dage-lijkse praktijk. Daarom wordt deze alleen toegepast in onderzoeken. Voor hali-metrie wordt een draagbaar apparaat gebruikt dat het mogelijk maakt opeenvoudige wijze de concentratie van zwavelverbindingen in uitgeademdelucht te registreren. Het bekendste apparaat is de Halimeter® (zie afb. 4.1),maar er zijn ook een paar andere merken op de commerciële markt verkrijg-baar, bijvoorbeeld de OralChroma®.

Als de juiste oorzaak is of de juiste oorzaken zijn vastgesteld, staat een pallet aanbehandelmogelijkheden ter beschikking waaruit een of meer doelmatige keu-zen kunnen worden gemaakt. De behandelmogelijkheden zijn te verdelen in:– gebruik van maskerende middelen;– mechanische verwijdering van substraten en bacteriën;– chemische bestrijding van bacteriën;– uitschakeling van de vluchtige zwavelverbindingen met chemische midde-

len.

4.3.1 Maskerende middelenEr zijn legio middelen op de markt waarvan de producenten pretenderen datze effectief zijn tegen halitose. Tandpasta’s, mondspoelmiddelen, snoepjes,mondsprays en veel soorten kauwgom bevatten middelen met een verfrissendesmaak, zoals mint en menthol. Enige werkzaamheid kan deze middelen niet

49

Afbeelding 4.1 Halimeter®.

worden ontzegd. Ze pakken echter het probleem niet bij de wortel aan en heb-ben alleen maar een kortdurende, maskerende werking. Sommige mensengebruiken deze middelen frequent en langdurig en voelen zich daar prettigbij. Anderen ervaren de werking toch als teleurstellend en blijven zoeken naareen betere oplossing.

4.3.2 Mechanische verwijdering van substraten en bacteriënMechanische verwijdering van substraten en bacteriën kan door alle bekendevormen van mondverzorging, inclusief tongschrapen, door het nuttigen vaneen stevig ontbijt, door het stimuleren van de speekselsecretiesnelheid en doorprofessionele mondzorg. Uiteraard is de effectiviteit van deze maatregelenafhankelijk van de oorzaak van de halitose. Het zij nogmaals benadrukt dat hetbelangrijk is dat primair de oorzaak wordt vastgesteld.

Mensen die alleen ’s ochtends na het opstaan last hebben van halitose (och-tendhalitose) kunnen baat hebben bij het nuttigen van een ontbijt met stevigvoedsel, zoals bruin brood. ’s Nachts vindt er nauwelijks een natuurlijke reini-ging van de mond plaats door de geringe speekselproductie. Voedselresten enepitheelresten van het mondslijmvlies hechten zich dan gemakkelijk aan hetslijmvlies en de bacteriën krijgen de kans hierin hun chemische afbraakactivi-teiten te verrichten. Aangetoond is dat mensen met ochtendhalitose een uur nahet nuttigen van een stevig ontbijt geen halitose meer hadden, zelfs niet als zijgeen enkele andere vorm van mondverzorging toepasten (Suarez et al., 2000).

De gebruikelijke activiteiten van mondverzorging, zoals tandenpoetsen enhet gebruik van flosdraad en tandenstokers, hebben bij mensen met eengezonde dentitie en een gezond parodontium nauwelijks enig effect tegenhalitose. Heel anders is het gesteld met reiniging van de tong. Om het achterstedeel van de tongrug te reinigen zijn diverse hulpmiddelen verkrijgbaar, zoalsspeciale tongborstels en tongschrapers, maar het kan ook worden gedaan meteen gewone tandenborstel (zie afb. 4.2a).

Omdat het meeste tongbeslag zich op het papillenrijke achterste deel van detongrug bevindt, vinden veel mensen het reinigen van de tong een vervelendebezigheid. Deze plaats is echter goed te bereiken bij het maximaal uitstekenvan de tong. Het onderdrukken van de kokhalsreflex is voor sommigen eenprobleem. Met enige oefening blijkt dit probleem bij de meeste patiënten bin-nen enkele dagen opgelost (zie afb. 4.2b).

Tongreiniging is uitermate effectief tegen halitose (Kleinberg en Codipilly,2002; Suarez et al., 2000). Het werkingsmechanisme berust op het wegnemenvan het substraat, in dit geval het tongbeslag, waardoor de bacteriën hun voe-dingsbron wordt ontnomen.

Professionele mondreiniging, en dan voornamelijk het verwijderen vantandsteen en scaling en rootplaning bij parodontitis, kan zeker een bijdrageleveren aan de bestrijding van halitose. Als echter de professionele reinigingniet gepaard gaat met reiniging van de tong en instructie voor dagelijkse zelf-zorg van de tong, is het resultaat meestal teleurstellend.


50


4.3.3 Chemische bestrijding van bacteriënTandpasta’s en mondspoelmiddelen lenen zich bij uitstek voor toevoeging vanantibacteriële middelen ter bestrijding van halitose. De stoffen die het meestworden toegevoegd aan tandpasta’s en mondspoelmiddelen zijn: chloorhexi-dine, triclosan, cetylpyridiniumchloride en plantaardige vloeistoffen, ook welessentiële oliën genoemd.

Van deze antibacteriële middelen lijkt chloorhexidine het meeste effect op televeren. Op grond van de resultaten van wetenschappelijk onderzoek lijkt eenconcentratie van 0,12 procent chloorhexidine voldoende. Daarmee worden ookde bijwerkingen van chloorhexidine tot een minimum beperkt (Marinone enSavoldi, 2000; Young et al., 2003). Niettemin blijft het altijd de vraag of het ver-dwijnen van de halitose voortkomt uit de werking van chloorhexidine of demeestal tegelijkertijd geïntensiveerde mechanische mondverzorging, vooralde tongreiniging.

De over de gehele wereld meest toegepaste stof in mondreinigingsmiddelenis triclosan, een bactericide hydroxydifenolether. Een concentratie van 0,3 pro-cent lijkt voldoende effectief voor een periode van twaalf uur, maar het effect iswel relatief beperkt (Brading et al., 2004; Niles et al., 1999).

Cetylpyridiniumchloride wordt wel in een aantal mondspoelmiddelen toe-gepast, maar onderzoeken hebben aangetoond dat de werking niet erg succes-vol is (Kleinberg en Codipilly, 2002; Young et al., 2003).

Behandelingen van cosmetische en medicinale aard met plantaardige vloei-

51

Afbeelding 4.2 Tongschraper. a Een tongschraper wordt een aantal keren vanaf zo ver

mogelijk dorsaal op de tong naar ventraal bewogen om alle tongbeslag weg te nemen.

b Tongschraper in functie bij zover mogelijk uitgestoken tong.

a b

stoffen, tegenwoordig ook wel aromatherapie genoemd, stammen al uit deoude Egyptische beschaving. Deze middelen werden ook gebruikt bij hetmummificeren. Bij de bestrijding van halitose blijkt de werking echter kortdu-rend te zijn. Eigenlijk hebben deze stoffen meer een maskerende dan een anti-bacteriële werking. Een tandpasta met essentiële oliën en 1 procent zinkcitraatbleek tot maximaal twee uur effectief bij de bestrijding van halitose (Olshan etal., 2000). De vraag is natuurlijk welke van de twee middelen dit effect bewerk-stelligde en misschien is het alleen effectief door de combinatie van deze mid-delen.

4.3.4 Uitschakeling van de vluchtige zwavelverbindingen met chemischemiddelenToevoeging van chemische stoffen die de halitose veroorzakende vluchtigezwavelverbindingen neutraliseren werkt niet in op de oorzaken, maar op degevolgen. Het is dus de vraag of dit een goede aanpak is. De groepen middelendie deze potentie hebben, zijn metaalionen en peroxiden. Metaalionen waar-van deze werking is bewezen, zijn zink en natrium. Peroxiden met deze poten-tie zijn waterstofperoxide en chlorinedioxide.

Wil zink een goede werking hebben, dan moet de concentratie in het mond-verzorgingsproduct vrij groot zijn (1%). Het nadeel van een grote concentratieis dat de smaak van het product wat onaangenaam wordt. Bij een lagere con-centratie is die onaangename smaak niet aanwezig, maar dat gaat gepaard meteen verminderde werkzaamheid tegen halitose. Er wordt gezocht naar toevoe-ging van een middel dat de onaangename smaak neutraliseert (Young et al.,2003).

Natriumbicarbonaat is traditioneel een geliefd mondreinigingsmiddel inJapan. Ook in Noord-Amerika is het al geruime tijd een veelgebruikt middel,dat daar de naam ‘baking soda’ heeft. Het werkingsmechanisme is onduidelijk.Sommigen denken dat het een bactericide is, anderen speculeren dat de hali-tose veroorzakende zwavelverbindingen door natriumbicarbonaat wordenomgezet in gassen die geen vervelende geur hebben. Van een tandpasta die 20procent natriumbicarbonaat bevatte, is aangetoond dat het gebruik hiervaneen halitosevrije periode van drie uur opleverde (Brunette et al., 1998).

Het effect van een mondspoelmiddel met 3 procent waterstofperoxide opochtendhalitose is getest bij mensen die cariësvrij waren en geen parodontitisen tongbeslag hadden. Gedurende een periode van acht uur na de mondspoe-ling bleek de concentratie van vluchtige zwavelverbindingen in de uitge-ademde lucht tot 90 procent te zijn verlaagd ten opzichte van de concentratievóór de mondspoeling (Suarez et al., 2000).

Chlorinedioxide is in staat de aminozuren methionine en cysteïne te oxide-ren en daardoor uit te schakelen. Deze aminozuren spelen een rol in het ont-staan van vluchtige zwavelverbindingen. In een dubbelblind gecontroleerdgerandomiseerd onderzoek is aangetoond dat een mondspoelmiddel met chlo-rinedioxide de concentratie van zwavelverbindingen in uitgeademde luchtsignificant reduceerde gedurende een periode van acht uur (Frascella et al.,


52


2000). Ook bij dit middel is de gekozen concentratie belangrijk. Een concentra-tie van 1 procent gaf een beter en langduriger resultaat dan 0,1 procent (Klein-berg en Codipilly, 2002).

4.3.5 Combinaties van behandelingenDoordat de genoemde behandelmethoden met diverse aan mondverzorgings-producten toegevoegde middelen elk hun eigen werkingsmechanisme heb-ben, is gedacht dat een combinatie van middelen beter werkt dan een van demiddelen apart. Dat is ook aangetoond voor een aantal combinaties. Debelangrijkste hiervan zijn de combinatie chloorhexidine en zink (Young et al.,2003) en de combinatie chloorhexidine, cetylpyridiniumchloride en zink (Win-kel et al., 2003).

4.4 Slotbeschouwing

Zonder enige twijfel is regelmatige mechanische verwijdering van substratenen bacteriën uit de mond, met bijzondere aandacht voor het dorsale deel van detongrug, de aangewezen methode om halitose te behandelen en te voorkomen.Mensen met een verzorgde mond die alleen te kampen hebben met ochtendha-litose kunnen hun probleem aanpakken door te ontbijten met voedsel van eenstevige structuur. Maskerende producten hebben slechts een effect van minderdan twee uur. De antibacteriële middelen in mondverzorgingsproducten heb-ben over het algemeen ook een kortdurende werking. Essentieel voor de werk-zaamheid is de concentratie van het antibacteriële middel. Chloorhexidine inde juiste concentratie (0,12%) lijkt het meest effectief. Ook voor metaalionen enperoxiden die de vluchtige zwavelverbindingen kunnen neutraliseren, geldtdat de concentratie essentieel is. Zink in de juiste concentratie (minimaal 1%) ishet meest effectief. Het gebruik van mondverzorgingsproducten met antibac-teriële middelen en/of middelen die de vluchtige zwavelverbindingen neutra-liseren is vooral geïndiceerd als aanvulling op de mechanische verwijderingvan substraten en bacteriën. Als vervangers daarvan zijn ze (nog) niet geschikt.Verder onderzoek is nodig om de veiligste en meest effectieve combinatie vanalle behandelmogelijkheden van halitose te vinden. Daarnaast moet er aan-dacht zijn voor elk individu met zijn eigen klachten en problemen. Daaropdient de in te stellen behandeling te worden afgestemd.

Literatuur

Brading MG, Cromwell VJ, Green AK, DeBrabander S, Beasley T. The role of triclosan in

dentifrice formulations, with particular reference to a new 0.3 procent triclosan calcium

carbonate-based system. Int Dent J. 2004;54:291-8.

Broek AMWT van den, Feenstra L, Baat C de. A review of the current literature on aetiology

and measurement methods of halitosis. J Dent. 2007;35:627-35.

Broek AMWT van den, Feenstra L, Baat C de. A review of the current literature on

management of halitosis. Oral Dis. 2008;14:30-9.

53

Brunette DM, Proskin HM, Nelson BJ. The effects of dentifrice systems on oral malodor. J

Clin Dent. 1998;9:76-82.

Frascella J, Gilbert RD, Fernandez P, Hendler J. Efficacy of a chlorine dioxide-containing

mouthrinse in oral malodor. Compend Contin Educ Dent. 2000;21:241-56.

Kleinberg I, Codipilly DM. Cysteine challenge testing: a powerful tool for examining oral

malodour processes and treatments in vivo. Int Dent J. 2002;52 (suppl. 3):221-8.

Marinone MG, Savoldi E. Chlorhexidine and taste. Influence of mouthwashes

concentration and of rinsing time. Minerva Stomatol. 2000;49:221-26.

Niles HP, Vazquez J, Rustogi KN, Williams M, Gaffar A, Proskin HM. The clinical

effectiveness of a dentifrice containing triclosan and a copolymer for providing long-

term control of breath odor measured chromatographically. J Clin Dent. 1999;10:135-8.

Olshan AM, Kohut BE, Vincent JW, Borden LC, Delgado N, Qaqish J, Sharma NC, McGuire

JA. Clinical effectiveness of essential oil-containing dentifrices in controlling oral

malodor. Am J Dent. 2000;13:18C-22C.

Suarez FL, Furne JK, Springfield J, Levitt MD. Morning breath odor: influence of

treatments on sulfur gases. J Dent Res. 2000;79:1773-7.

Vandekerckhove B, Feenstra L, Steenberghe D van. Het klinisch onderzoek bij slechte

ademgeur. In: Steenberghe D van, Baat C de, Braem MJA, Carels CEL, Roodenburg JLN,

Snel LC, Welsenes W van (red.). Het Tandheelkundig Jaar 2001. Houten/Diegem: Bohn

Stafleu Van Loghum, 2001.

Winkel EG, Roldán S, Winkelhoff AJ van, Herrera D, Sanz M. Clinical effects of a new

mouthrinse containing chlorhexidine, cetylpyridiniumchloride and zinc lactate on oral

halitosis. A dual-center, double-blind placebo-controlled study. J Clin Periodontol.

2003;30:300-6.

Young A, Jonski G, Rölla G. Combined effect of zinc ions and cationic antibacterial agents

on intraoral volatile sulphur compounds (VSC). Int J Dent. 2003b;53:237-42.

Young A, Jonski G, Rölla G. Inhibition of orally produced volatile sulphur compounds by

zinc, chlorhexidine or cetylpyridinium chloride – effect of concentration. Eur J Oral Sci.

2003a;111:400-4.


54

Behandeling van mucositis

M.A. Stokman en F.K.L. Spijkervet

5.1 Inleiding

Mucositis is een ontstekingachtige verandering van het slijmvlies van mond enkeel. Het is een veelvoorkomende bijwerking van radiotherapie en chemothe-rapie. Aan radiotherapie gerelateerde mucositis ontwikkelt zich tijdens debehandeling van een kwaadaardige tumor in het hoofd-halsgebied als hetslijmvlies van mond en/of keel in het bestralingsveld is gelegen. Aan chemo-therapie gerelateerde mucositis is een algemene bijwerking van de toepassingvan cytostatica voor behandeling van kwaadaardige afwijkingen waar ook inhet lichaam. Mucositis is zeer pijnlijk en belemmert de normale functies vanmond en keel, zoals spreken, drinken, kauwen, slikken en voedselopname. Deaandoening is weliswaar van tijdelijke aard, maar heeft door de ernst van deklachten vaak een sterk negatief effect op de kwaliteit van leven. Mucositiswordt bovendien beschouwd als bron van systemische infecties bij patiëntendie behandeld worden met cytostatica. Deze complicaties leiden tot verlengingvan de ziekenhuisopname en werken kostenverhogend (Elting et al., 2003).Bovendien kunnen deze complicaties zo ernstig zijn dat de behandeling van depatiënt met een kwaadaardige aandoening in het gedrang komt. Ernstigemucositis kan bovendien leiden tot het moeten verlagen van de dosis van decytostatica, het onderbreken van een bestralingsbehandeling of zelfs tot hetgeheel stoppen van de behandeling. Uit voorgaande blijkt dat er een grotebehoefte bestaat aan de mogelijkheden voor een effectieve preventie van muco-sitis.

5.2 Oorzaken van mucositis

Voor de curatieve bestraling van een tumor in het hoofd-halsgebied wordt debestraling niet als enkelvoudige dosis gegeven, maar wordt de benodigdecumulatieve dosis opgedeeld in fracties (fractionering). In een conventioneelbestralingsschema dat wordt gebruikt bij de behandeling van tumoren in hethoofd-halsgebied (2 Gy per dag, vijf fracties per week, cumulatieve dosis 50-70Gy) kan de eerste verandering van het mondslijmvlies zichtbaar worden na 10-

55

5


56

20 Gy, in de vorm van een witte verkleuring (hyperkeratose). Deze witte ver-kleuring gaat veelal snel over in roodheid veroorzaakt door de vasodilatatie enverhoogde doorbloeding. Rond de derde tot de vierde week van bestralingkunnen de meer ernstige vormen van mucositis ontstaan met defecten in demucosa die zich kunnen ontwikkelen tot ulceraties. Deze ulceraties zijnmeestal bedekt met een fibrineus beslag (zie afb. 5.1 en 5.2). Dit wordt een pseu-domembraneuze mucositis genoemd. Na afloop van de radiotherapieperiodegenezen de laesies meestal restloos binnen twee tot drie weken (Spijkervet etal., 1989). Met nieuwe bestralingstechnieken zoals de 3D-conformatiebehande-ling en de ‘Intensity Modulated Radiation Therapy’ (IMRT) kan er behalve eennauwkeuriger bestraling van de tumor voor gezorgd worden dat gezondeweefsels, zoals speekselklieren of mondslijmvliezen worden blootgesteld aaneen lagere cumulatieve bestralingsdosis. Over de effecten van deze nieuwetechnieken op het mondslijmvlies zijn wisselende uitkomsten gemeld. Verderonderzoek is nodig om te bepalen of met IMRT ook de orale mucositis kanworden verminderd. Het lijkt er bijvoorbeeld op dat met IMRT in ieder gevalde stralingsschade aan speekselklierweefsel kan worden verminderd.

De door chemotherapie geïnduceerde mucositis ontstaat meer acuut. Onge-veer vijf tot acht dagen na het toedienen van de chemotherapie treedt roodheidvan de orale mucosa op die binnen twee dagen overgaat in de vorming van oedeem en ulceraties. Mucositis ten gevolge van chemotherapie houdt onge-veer zeven tot tien dagen na elke toediening van cytostatica aan.

De ernst van de mucositis is afhankelijk van verschillende factoren: de thera-piesoort, de leeftijd van de patiënt, de diagnose, het niveau van de mond -hygiëne tijdens de behandeling en de genetische factoren. Mucositis is, zowel

Afbeelding 5.1 Radiotherapie geïnduceerde pseudomembraneuze mucositis op de

rechterwang en het zachte palatum van de mond, na 32 Gy cumulatieve radiotherapiedosis

(conventioneel fractioneringschema, 2 Gy per dag, vijf keer per week).


bij chemotherapie als radiotherapie, gelokaliseerd in de niet-gekeratiniseerdeslijmvliezen, zoals de slijmvliezen van de wang, de lip, de ventrale en lateralezijde van de tong, de mondbodem en het zachte palatum.

De incidentie van mucositis is afhankelijk van het type kankerbehandeling.De huidige protocollen voor bestraling van een tumor in het hoofd-halsgebiedleiden tot een incidentie van 85-100 procent. Bij alternatieve fractioneringsche-ma’s, zoals geaccelereerde fractionering (verkorten van de behandeltijd: 2 Gyper dag, zes fracties per week) of hyperfractionering (verhogen van de totaaldo-sis; 1,2 Gy per keer, twee keer per dag/tien fracties per week) stijgt de incidentiezelfs tot 100 procent. Voor chemoradiatie is de incidentie 90 procent en voorpatiënten die een hoge dosis cytostatica krijgen is de incidentie 90-100 procent.Ook patiënten met solide tumoren, die worden behandeld met een minderhoge dosis cytostatica, ontwikkelen in ongeveer 40 procent van de gevallen eenmucositis.

5.3 Pathofysiologie van mucositis

In het verleden werd mucositis beschouwd als een gevolg van de beschadigingvan het epitheel door de kankertherapie. Door de invloed van radiotherapie enchemotherapie ontstaat schade aan het DNA van de snel delende epitheelcellenin de basale laag van de mucosa. Door de onvoldoende replicatie zou de epi-theellaag zich onvoldoende vernieuwen (cellen sterven tijdens de celdeling:proliferatieve celdood), waardoor uiteindelijk de ulceratieve veranderingenontstaan. Tegenwoordig wordt mucositis beschouwd als een geheel van epi-

57

Afbeelding 5.2 Chemoradiatie geïnduceerde pseudomembraneuze mucositis op het

dorsale deel van de tong en het faryngeale gebied van de mond, na 52 Gy cumulatieve

radiotherapiedosis en twee chemotherapiekuren met carboplatine en 5-fluorouracil. Er is een

begrenzing te zien tussen het bestraalde en niet-bestraalde gebied van de tong.

theliale en subepitheliale beschadiging, waarbij naast de genoemde prolifera-tieve celdood, ook apoptose (de natuurlijke sterfte van een cel), een belangrijkerol speelt. Vijf fasen kunnen worden onderscheiden bij dit proces: 1) initiatie; 2)verhoogde activiteit van genen en productie van cytokinen; 3) signalering enamplificatie; 4) ulceratie; en 5) genezing. De ontwikkeling van mucositis is indit vijf-fasemodel een proces dat in alle betrokken weefsels en op alle cellulaireniveaus direct en gelijktijdig optreedt (Sonis, 2004). Het hedendaagse onder-zoek naar mogelijkheden van preventie van mucositis richt zich op medica-menten die op een of meerdere fasen van het genoemde ontwikkelingsprocesingrijpen: 1 Initiatie. Radiotherapie en chemotherapie induceren celbeschadiging. Dood

van de betrokken cellen wordt geïnduceerd door de directe beschadiging vande DNA-strengen, zowel van de epitheliale als van de subepitheliale cellen,zoals fibroblasten en endotheelcellen. Gelijktijdig ontstaat schade die nietaan DNA is gerelateerd door het vrijkomen van reactieve zuurstofdeeltjes alsgevolg van de chemotherapie en radiotherapie. Deze reactieve zuurstofdeel-tjes beschadigen cellen, weefsel en bloedvaten.

2 Verhoogde activiteit van genen en productie van cytokinen. De vrijgekomen reac-tieve zuurstofdeeltjes activeren verschillende biologische processen, waar-onder die van genen. Activatie van deze genen leidt tot een verhoogde pro-ductie van ontstekingsbevorderende cytokinen. Hierdoor ontstaatweefselschade en celdood in de vorm van apoptose van de epitheelcellen.Tegelijkertijd worden verschillende enzymen geactiveerd die tot celdood lei-den van submucosaal gelegen endotheelcellen en fibroblasten.

3 Signalering en amplificatie. De ontstekingsbevorderende cytokinen die zijnontstaan tijdens de vorige fase, hebben naast een direct beschadigend effectop de mucosa ook indirecte effecten. Deze cytokinen activeren namelijk ookeen aantal terugkoppelingprocessen, waarbij nog meer van deze cytokinengevormd worden, die de weefselschade verergeren. Het gevolg van de ‘signa-lering en amplificatie’-fase is dat het weefsel biologisch is veranderd, ook allijkt het er nog normaal uit te zien.

4 Ulceratie. De ulceratieve fase van mucositis is klinisch het meest relevant.Deze fase is verantwoordelijk voor de pijn en het verlies van de mucosale bar-rière, met als gevolg een verhoogd risico op het ontstaan van bacteriëmie. Ervindt kolonisatie plaats van aerobe en anaerobe bacteriën. Celwandproduc-ten van de koloniserende bacteriën activeren macrofagen waardoor de pro-ductie van cytokinen (IL-1â, TNF-á, IL-6) wordt verhoogd en nog meer weef-selschade ontstaat.

5 Genezing. Mucosale ulceraties die zijn ontstaan door chemotherapie en radio-therapie verdwijnen spontaan na het staken van de therapie. Hoe dit procesverloopt, is grotendeels onduidelijk. Bekend is dat vanuit de submucosa deepitheliale celdeling op gang komt die na differentiatie leidt tot genezingvan het weefsel. Deels is dit een drogbeeld, omdat de mucosa wel blijvend isveranderd en bijvoorbeeld gevoeliger is voor de inwerking van voedingstof-fen (vooral zure en scherpe stoffen) en micro-organismen (de kans op hetontwikkelen van candidiasis is bijvoorbeeld verhoogd).


58


5.4 Scoren van mucositis

Een belangrijke beperking bij onderzoek naar de epidemiologie, de preventieen de behandeling van mucositis is het ontbreken van een algemeen geaccep-teerde scoringsmethode voor deze slijmvliesafwijking. Dit heeft ertoe geleiddat er door individuele onderzoekers, onderzoeksgroepen en instituten, zoalsde ‘World Health Organisation’ (WHO) en het ‘National Cancer Institute’(NCI), vele verschillende methoden voor het scoren van mucositis zijn ontwik-keld (Parulekar et al., 1998). De thans beschikbare methoden kunnen in driecategorieën worden ingedeeld:– Methoden die objectieve slijmvliesveranderingen (erytheem en ulceraties)

combineren met subjectieve en functionele parameters (mate van pijn envoedselinname). Een probleem bij deze scoringsmethodiek is dat patiëntenook vanwege misselijkheid een veranderd voedingspatroon kunnen hebben.Voorbeelden van deze methoden zijn de breed geaccepteerde WHO-score, ende NCI-toxiciteitsscore (Anonymous, 1979; CTC for Adverse Events, 2006).Nadeel van deze methoden is dat de incidentie van mucositis vaak te laagwordt gescoord. Voordeel is dat dit een eenvoudige en snelle methode is bijhet gebruik in de kliniek.

– Methoden voor het vastleggen van mucositis ten behoeve van de patiënten-behandeling. Deze methoden zijn veelal door oncologieverpleegkundigenontwikkeld. Naast de veranderingen van het mondslijmvlies worden ooksubjectieve veranderingen vastgelegd in spraak, slikken, hoeveelheid enaspect van speeksel, bloeding van het tandvlees en niveau van de mondhy-giëne. Deze scoringsmethodieken zijn meestal zeer gedetailleerde scorings-methoden, die als nadeel hebben dat ze niet praktisch zijn voor toepassingin de dagelijkse praktijk en aspecten beoordelen die niet direct te makenhebben met mucositis. Voorbeelden zijn ‘Western Consortium of CancerNursing Research Scale’ en de ‘University of Nebraska Oral Assessment Score’ (Dyck et al., 1991).

– Methoden die gebruikt kunnen worden ten behoeve van onderzoek naar debehandeling van mucositis. Deze methoden beperken zich vaak tot verande-ringen op slijmvliesniveau en de subjectieve effecten worden niet gemeten.Voor deze methoden wordt meestal gebruikgemaakt van meetinstrumentenen kleurenkaarten. Voorbeeld is de ‘Oral Mucositis Assessment Score’(OMAS-score). Nadeel van deze methoden is dat het scoren meestal veel tijdkost en meer specifieke expertise van de beoordelaar vereist (Sonis et al.,1999; Stokman et al., 2005).

Welke scoringsmethodiek ook wordt gebruikt, het is van belang om bij hetscoren van mucositis een meetinstrument te gebruiken dat hanteerbaar,betrouwbaar en valide is. Daarnaast is het belangrijk eerst te beoordelen metwelk doel de mucositis wordt gescoord en pas dan de scoringsmethodiek uitte kiezen. Het is aan te bevelen om bij een onderzoek naar de mogelijkhedenom mucositis te voorkómen of te behandelen een scoringsmethodiek te

59

gebruiken die alleen de objectieve veranderingen meet, zoals de OMAS-score.

5.5 Interventiemogelijkheden bij de preventie en behandeling vanmucositis

Over de preventie van mucositis is een groot aantal onderzoeken gepubliceerd.Een groot probleem bij veel onderzoeken is dat de patiëntengroepen te kleinzijn of dat er verschillende scoringsmethodieken worden gebruikt, waardoorhet vergelijken van de onderzoeksresultaten niet mogelijk is. Onvoldoendepower en het feit dat de scoringsmethodieken precisie missen, maken hetmoeilijk om definitieve uitspraken te doen met betrekking tot de interventiester preventie van mucositis (Stokman et al., 2006; Keefe et al., 2007).

5.5.1 Algemene mondverzorgingIn de NIH-consensus staat dat alle patiënten die chemotherapie of radiothera-pie in het hoofd-halsgebied moeten ondergaan voor aanvang van de behande-ling gezien moeten worden voor een focusonderzoek (Anonymous, 1989). Hetdoel van een dergelijk focusonderzoek is het opsporen en vervolgens behande-len van odontogene ontstekingshaarden. Een odontogeen focus is een patholo-gisch proces in de mondholte dat bij een patiënt met een oncologische aandoe-ning tot ernstige lokale of systemische ontstekingen kan leiden (Stegenga etal., 2000). Tot de odontogene foci worden gerekend: parodontitis, cariës pro-funda, non-vitale pulpae, periapicale granulomen, geïmpacteerde gebitsele-menten, kaakcysten en ulceraties. Er is onvoldoende wetenschappelijk bewijsom richtlijnen te geven voor mondverzorging en educatie van patiënt en fami-lie, maar algemeen wordt aanvaard dat basale mondverzorging noodzakelijk isom zolang mogelijk een gezonde mond te bewerkstelligen, zowel tijdens als nade kankertherapie.

Het verdient aanbeveling om de patiënt in een periode met mucositis dage-lijks door de mondhygiënist te laten begeleiden om een optimale mondhy-giëne te bewerkstelligen. Het advies is de patiënt vier tot tien keer per dag telaten spoelen met een oplossing van fysiologisch zout of met zout-soda (1 thee-lepel zout, 1 theelepel soda op 1 liter water). Daarnaast is het in sommige centramogelijk om de mond van de patiënt door de mondhygiënist te laten sprayenmet fysiologisch zout. Als tandenpoetsen niet meer mogelijk is, is het spoelenmet alcoholvrije chloorhexidine geïndiceerd ten behoeve van de plaquecon-trole.

5.5.2 Antiseptische en antimicrobiële middelenIn de literatuur worden verschillende factoren beschreven die een rol zoudenkunnen spelen bij de ontwikkeling van mucositis, onder andere de kolonisatievan de mond met aerobe en anaerobe grampositieve en gramnegatieve micro-organismen. Het gebruik van lokale antiseptische en antimicrobiële middelenom deze kolonisatie tegen te gaan zou mucositis wellicht kunnen voorkomen.


60


Chloorhexidine is een bacteriedodend middel en wordt gebruikt als antipla-quemiddel. Uit verschillende onderzoeken is gebleken dat chloorhexidinegeen invloed heeft op de ontwikkeling en preventie van mucositis. Voor hetgebruik van het antiseptische middel povidonjodium en het bacteriedodendemiddel iseganan is eveneens onvoldoende bewijs gevonden dat zij mucositiskunnen voorkómen. Andere wetenschappers onderzochten het effect vanselectieve eliminatie van de mondflora met zogeheten PTA-zuigtabletten ofpasta (PTA: Polymyxine E, Tobramycine, Amfotericine B) op de door radiothe-rapie geïnduceerde mucositis. Uit de meta-analyse van Stokman et al. (2006)kwam naar voren dat het gebruik van PTA-zuigtabletten mogelijk wel eeneffect heeft op de ernst maar niet op de preventie van radiotherapie-geïndu-ceerde mucositis.

5.5.3 Anti-ontstekingsmiddelenProstaglandinesynthetaseremmers (NSAID’s) hebben anti-inflammatoireeigenschappen. Verschillende van deze middelen zijn onderzocht als preven-tiemiddel van radiotherapie-geïnduceerde mucositis. De resultaten van vooralbenzydamine tonen aan dat er geen doorslaggevend bewijs is dat mucositismet dergelijke middelen kan worden voorkómen, maar dat mogelijk wel deernst van mucositis wordt verminderd. Benzydamine is als mondspoelmiddelin vele Europese landen, waaronder Nederland, echter niet verkrijgbaar. Voorandere anti-ontstekingsmiddelen, waaronder prostaglandinen en corticoste-roïden, is onvoldoende bewijs aanwezig om het gebruik van deze middelenaan te bevelen voor zowel de preventie als de behandeling van mucositis.

5.5.4 Cytokinen en/of groeifactorenEen cytokine is een eiwit dat een rol speelt bij de immuunafweer. Groeifactorenzijn eiwitten die proliferatie en groei van verschillende typen cellen stimule-ren. Diverse groeifactoren zijn onderzocht zoals ‘granulocyt colony stimula-ting factors’ (G-CSF) en ‘granulocyt-macrophage colony stimulating factors’(GM-CSF). Verschillende onderzoeken tonen aan dat het spoelen met GM-CSF/G-CSF geen invloed heeft op de preventie van mucositis. Het systemischtoedienen van GM-CSF/G-CSF blijkt mogelijk een preventief effect te hebbenop de ontwikkeling van mucositis.

Velafermin, een fibroblasten groeifactor-20 (FGF-20), bevordert de prolifera-tie van zowel de epitheliale als mesenchymale cellen. In een fase II-onderzoekis aangetoond dat velafermin de incidentie van ernstige mucositis kan vermin-deren bij patiënten die een autologe stamceltransplantatie hebben ondergaan.Velafermin is nog niet toepasbaar in de dagelijkse praktijk. Nader onderzoekwordt op dit moment uitgevoerd.

Het enige medicament waarvan tot nu toe is aangetoond dat het de kans ophet ontwikkelen van mucositis kan verkleinen en de duur en de ernst van oralemucositis kan verkorten is palifermine (recombinante, humane ‘keratinocygrowthfactor’, KGF). Dit gunstige effect is echter tot nu toe alleen aangetoondbij patiënten met hematologische maligniteiten die worden behandeld met

61

cytostatica, en die tevens een autologe stamceltransplantatie moeten onder-gaan. Bij patiënten die op deze wijze behandeld worden, blijkt de ernstigemucositis te kunnen worden voorkómen. Dit palifermine (Kepivance®) is welin Nederland verkrijgbaar.

5.5.5 Lokale applicatie (geen farmaca)Lokaal koelen van de mond (cryotherapie) door het zuigen op ijsklontjes of ijs-schaafsel veroorzaakt vasoconstrictie, waardoor de doorbloeding van het epi-theel afneemt. Hierdoor wordt lokaal de dosis cytostatica verlaagd en neemt decellulaire schade van het slijmvlies af. Dit resulteert in minder ernstige en min-der langdurige mucositis. Een positief effect van het gebruik van cryotherapiebij mucositis is alleen aangetoond bij patiënten die behandeld worden metbolus 5-fluorouridine (5-FU) of andere chemotherapeutica met een korte half-waardetijd. Ook is in één onderzoek aangetoond dat patiënten die een hogedosis melfalan krijgen, als onderdeel van de hematopoëtische stamceltrans-plantatie, minder mucositis ontwikkelen als orale koeling wordt toegepast.

Laagenergetische lasers worden gebruikt om de wondgenezing te bevorde-ren en de aan mucositis gerelateerde pijn te verminderen. In verschillendeonderzoeken wordt geclaimd dat met behulp van dergelijke lasers de duur ende ernst van de mucositis kunnen worden verminderd. Een belangrijk pro-bleem van deze onderzoeken is dat ze niet vergelijkbaar zijn, doordat de proto-collen niet waren gestandaardiseerd, de gebruikte laserapparatuur verschil-lend was en de scoringsmethodieken voor mucositis verschilden. Toepassingvan lasertherapie lijkt veelbelovend, maar moet nog nader worden onderzochtin goed opgezet onderzoek.

5.5.6 MucosaprotectivaSpoelen met sucralfaat, een beschermer van de slijmvliezen op basis van aluminiumsacharosesulfaat, zorgt voor een beschermende laag over de ont -stoken ulcererende gebieden van de mond. Sucralfaat werd oorspronkelijkvoornamelijk toegepast bij maagzweren. In de tot dusverre gepubliceerdeonderzoeken werd geen statistisch significant gunstig effect van dit middelwaargenomen op de ontwikkeling van mucositis. In de bestaande richtlijnenwordt derhalve niet aangeraden om sucralfaat te gebruiken ter preventie vanmucositis.

5.5.7 Radicaal ‘scavengers’Amifostine is een organisch thiosulfaat waarmee cytotoxische schade, diewordt geïnduceerd door radiotherapie en/of door chemotherapie, kan wordenvoorkomen door het wegvangen van de bij deze therapieën vrijkomende vrijezuurstofradicalen. Uit meta-analyses is gebleken dat amifostine het ontstaanvan ernstige mucositis kan voorkomen. Belangrijke nadelen van amifostinezijn de bij veel patiënten in hevige mate optredende bijwerkingen van dit mid-del (misselijkheid en bloeddrukverhoging), de toedieningswijze (intraveneus)en de hoge kosten.


62


5.5.8 AminozurenGlutamine is een semi-essentieel aminozuur dat een sleutelrol speelt in hetanabolisme van eiwitten. Glutamine is essentieel voor celgroei en is de belang-rijkste brandstof voor het hele immuunsysteem. In diverse onderzoeken kongeen gunstig effect van glutamine op het ontwikkelen van mucositis wordenaangetoond. Het gebruik van glutamine wordt in de richtlijnen dan ook nietgeadviseerd.

5.5.9 AntioxidantenAntioxidanten beschermen het lichaam tegen ‘vrije radicalen’ (zuurstof- enhydroxylmoleculen die een vrij elektron hebben en reacties met bijv. DNA enmembranen kunnen aangaan) en andere schadelijke stoffen die in het lichaamvrijkomen als gevolg van allerlei oxidatiereacties. De antioxidanten azelastine,vitamine E en zinksulfaat lijken interessant, maar onderzoek naar het bescher-mende effect van deze stoffen in het kader van de preventie van mucositisbevindt zich nog in een verkennende fase.

5.5.10 ChemotherapieantagonistenAllopurinol, een anti-jicht middel, remt het enzym xanthineoxidase. Een aan-tal verkennende onderzoeken liet een positief effect zien van een allopurinolbevattend mondspoelmiddel op de ontwikkeling van mucositis bij chemothe-rapie. Het enige gerandomiseerde, placebogecontroleerde, dubbelblindeonderzoek liet echter geen mucositisreducerend effect van allopurinol zien opdoor 5-FU geïnduceerde mucositis.

5.5.11 Anticholinerge medicamenten Pilocarpine leidt tot minder stralingsschade aan speekselklierweefsel en eenbetere functie van de speekselklieren na bestraling (Burlage et al., 2007). Pilo-carpine is een direct werkend cholinerg parasympathicomimeticum met voor-namelijk effect op muscarinereceptoren. Afhankelijk van de dosering verhoogtpilocarpine de secretie van exocriene klieren, waaronder zweet-, speeksel-,traan-, maag-, pancreas- en darmklieren, alsmede van de muceuze cellen vande luchtwegen. Er zijn drie onderzoeken, met tegenstrijdige resultaten, gepu-bliceerd over het gebruik van pilocarpine ter preventie van mucositis; derhalvekan niet worden aangeraden pilocarpine te gebruiken ter preventie van muco-sitis.

5.5.12 Alternatieven/natuurlijke productenEr zijn verschillende alternatieve of natuurlijke producten onderzocht op depreventie van mucositis.

Traumeel® is een homeopathisch geneesmiddel met ontstekings-, zwelling-,en pijnremmende eigenschappen.

De lokale applicatie van honing zou een antibacterieel effect hebben en daar-naast de epithelisatie verhogen, waardoor de wondgenezing sneller gaat.

Caphosol®, een calciumfosfaatmondspoeling, heeft bevochtigende eigen-

63

schappen en een hoge dosis calciumionen, die een belangrijke rol kunnen spe-len in het ontstekingsproces en het weefselherstel.

Aloë vera bevat verschillende vitaminen en mineralen, enzymen, aminozu-ren en middelen die ontstekingsremmend en antimicrobieel werken.

Kamillemondspoeling is gemaakt van de kamilleplant en zou ontstekings-remmende eigenschappen hebben.

De resultaten van onderzoeken naar vermelde middelen zijn wisselend. Erbestaat op dit moment onvoldoende bewijs dat deze middelen een reductie vande ontwikkeling van mucositis geven. In de richtlijnen wordt het vooralsnogafgeraden dergelijke middelen toe te passen met als doel een reductie vanmucositis te bewerkstelligen.

5.6 Toekomstige ontwikkelingen

Ondanks de huidige inzichten in de ontstaanswijze van mucositis van hetmondslijmvlies, is er nog geen effectieve methode beschikbaar waarmee hetoptreden van mucositis kan worden voorkómen. De tot dusverre geteste medi-catie, gericht op een specifiek onderdeel van het ontwikkelingsproces vanmucositis, is tot nu toe grotendeels ineffectief gebleken. Toekomstig onder-zoek naar de mogelijkheden van preventie van mucositis van het mondslijm-vlies zou zich kunnen richten op de selectie van één of meer effectieve metho-den. Deze zouden gemodificeerd kunnen worden, bijvoorbeeld op basis vanvariaties in concentraties en toedieningswijzen c.q. combinatie van effectiefgeteste medicamenten.

In veel onderzoeken met betrekking tot mucositis is het primaire einddoelde volledige preventie van mucositis. Dit lijkt voor alsnog niet haalbaar. Duskan het onderzoek momenteel, totdat zich een nieuwe wijze van effectieve pre-ventie aandient, het meest effectief worden gericht op methoden waarvan isgebleken dat zij de ontwikkeling van mucositis afremmen c.q. de duur van deulceratieve vorm beperken. De aanwezigheid van ulceraties op het mondslijm-vlies zijn de voor de patiënten meest pijnlijke en belastende fase van mucositis.Voor de patiënten met neutropenie tijdens chemotherapie bestaat bovendienin dit stadium een verhoogd risico op het optreden van een bacteriële infectieen sepsis.

De vooruitgang in de behandeling van maligne aandoeningen, bijvoorbeelddoor innovaties op het gebied van bestralingstherapieën of krachtigere genees-middelen tegen bepaalde maligne afwijkingen kan vergezeld gaan van eengrotere toxiciteit, meer weefselbeschadiging en in een vroeger stadium optre-den of ontstaan van ernstige bijwerkingen. Additionele zorg, gericht op de pre-ventie en behandeling van deze bijwerkingen zal als onderdeel van de totaleoncologische behandeling zeer waarschijnlijk steeds belangrijker worden.Deze additionele zorg is erkend als de vijfde dimensie in de kankerbehande-ling, naast de chirurgie, radiotherapie, chemotherapie, hormoon- en immuun-therapie. In het WHO-rapport van 2004 over strategieën ter verbetering enondersteuning van kankertherapieën, wordt geconcludeerd, dat, naast een


64


optimale kankertherapie, binnen een multidisciplinaire teambenadering ookoptimale additionele zorg moet worden geboden, om een goede kwaliteit vanleven van de patiënt te waarborgen (WHO, 2004). Alleen een dergelijke team-benadering, met goede onderlinge communicatie, maakt een allesomvattendezorg voor de kankerpatiënt mogelijk. Dit houdt in, dat behalve specialisten diebij de directe behandeling van de patiënt betrokken zijn (artsen, chirurgen,radiotherapeuten, oncologen) ook vertegenwoordigers van verschillendeondersteunende beroepen deel moeten uitmaken van het multidisciplinaireteam. De mondhygiënist is hiervan een voorbeeld. Na een speciale gedifferen-tieerde opleiding kan de mondhygiënist uitstekend additionele mondzorggeven aan oncologische patiënten en deelnemen aan onderzoek op dit gebieden zo in de nabije toekomst een bijdrage leveren aan de behandeling en/of pre-ventie van mucositis.

In de werkgroep hoofd-halsoncologie van het Universitair Medisch CentrumGroningen (UMCG) is deze problematiek vroegtijdig onderkend. Op de afde-ling Kaakchirurgie is al in 1985 gestart met onderzoek naar methoden die hetlijden van patiënten die behandeld worden voor kwaadaardige tumoren in hethoofd-halsgebied verminderen. Dit geldt ook voor het optreden van mucositisbij patiënten, die met cytostatica worden behandeld voor een maligne aandoe-ning elders in het lichaam. De zorg voor preventie en behandeling van mucosi-tis berust in de grote oncologische centra grotendeels bij speciaal daartoe opge-leide mondhygiënisten. Vooral binnen deze beroepsgroep bestaat er grotebehoefte aan kennis op dit gebied. Kennis die vooral te verwerven is door hetzelf doen van wetenschappelijk onderzoek, vooral omdat men zelf het beste opde hoogte is van de klinische problematiek van deze patiënten.

5.7 Conclusie

Preventie van mucositis is tot op heden niet mogelijk gebleken. Om de kans ophet ontstaan van bijwerkingen van de oncologische behandeling tot een mini-mum te beperken is het noodzakelijk voorafgaande aan de oncologische thera-pie een dentogeen focusonderzoek uit te voeren. Daarnaast blijken aanvul-lende mond- en gebitsverzorgende maatregelen belangrijk om bijwerkingenop de mondslijmvliezen zo veel mogelijk te kunnen beperken. Palifermineheeft een gunstig effect op de duur en de ernst van de orale mucositis bijpatiënten met hematologische maligniteiten, maar of dit effect ook aanwezigis bij andere patiëntengroepen zal nog moeten blijken in vervolgonderzoek. Erzijn veelbelovende medicamenten, maar deze vereisen goed uitgevoerdeonderzoeken (grote onderzoeksgroepen, dubbelblinde onderzoeksopzet),voordat daarover een uitspraak kan worden gedaan.

65

Literatuur

Anonymous. Handbook for reporting results of cancer treatment. WHO Offset Publ.

1979;48:15-22.

Anonymous. Oral complications of cancer therapies: diagnosis, prevention, and treatment.

National Institutes of Health. Conn Med. 1989;53:595-601.

Burlage FR, Roesink JM, Kampinga HH, Coppes RP, Terhaard C, Langendijk JA, Luijk P van,

Stokman MA, Vissink A. Protection of salivary function by concomitant pilocarpine

during radiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2007;Sep 13, online.

Common Terminology Criteria (CTC) for adverse events: cancer therapy evaluation

program. 2006; http://ctep.cancer.gov//reporting/ctc.html.

Dyck S, Brett K, Davies B. Development of a staging system for chemotherapy-induced

stomatitis. Western Consortium for Cancer Nursing Research. Cancer Nurs. 1991;14:6-12.

Elting LS, Cooksley G, Chambers M, Coutor SB. The burdens of cancer therapy – Clinical

and economic outcomes of chemotherapy – induced mucositis. Cancer. 2003;98:1531-9.

Keefe DM, Schubert MM, Elting LS, Sonis ST, Epstein JB, Raber-Durlacher JE, Migliorati

CA, McGuire DB, Hutchins RD, Peterson DE. Updated clinical practice guidelines for the

prevention and treatment of mucositis. Cancer. 2007;109:820-31.

Parulekar W, Mackenzie R, Bjarnason G, Jordan RC. Scoring oral mucositis. Oral Oncol.

1998;34:63-71.

Sonis ST, Eilers JP, Epstein JB, LeVeque FG, Liggett WH Jr, Mulagha MT, Peterson DE, Rose

AH, Schubert MM, Spijkervet FKL, Wittes JP. Validation of a new scoring system for the

assessment of clinical trial research of oral mucositis induced by radiation or

chemotherapy. Cancer. 1999;85:2103-13.

Sonis ST. The pathobiology of mucositis. Nature Reviews Cancer. 2004;4:277-84.

Spijkervet FKL, Saene HKF van, Panders AK, Vermey A, Mehta DM. Scoring irradiation

mucositis in head and neck cancer patients. J Oral Pathol Med. 1989;18:167-71.

Stegenga B, Vissink A, Bont LGM de. Mondziekten en kaakchirurgie. Assen: Van Gorcum,

2000.

Stokman MA, Sonis ST, Dijkstra PU, Burgerhof JG, Spijkervet FKL. Assessment of oral

mucositis in clinical trials: impact of training on evaluators in a multicenter trial. Eur J

Cancer. 2005;41:1735-8.

Stokman MA, Spijkervet FKL, Boezen HM, Schouten JP, Roodenburg JLN, Vries EGE de.

Preventive intervention possibilities in radiotherapy- and chemotherapy-induced oral

mucositis: results of meta-analyses. J Dent Res. 2006;85:690-700.

World Health Organization. Strategies to improve and strengthen cancer control

programmes in Europe. Genève, 2004.


66

Photodynamische therapievan tumoren in het hoofd-halsgebied

M.J.H. Witjes, I.B. Tan en J.L.N. Roodenburg

6.1 Inleiding

Photodynamische therapie (PDT) is een behandelmodaliteit waarbij een licht-gevoelige stof (photosensitizer) wordt geactiveerd door licht. Hierdoor ont-staan reactieve zuurstofmoleculen (zogeheten singletzuurstofmoleculen) dieschade toebrengen in cellen. Het resultaat van deze schade is celdood. Onder-zoek naar toepassingen van deze techniek in de geneeskunde en tandheel-kunde is nog volop in ontwikkeling. Aanvankelijk werd onderzoek naar PDTtoegespitst op de behandeling van kanker. Later werden afgeleiden van PDTmet succes toegepast bij de behandeling van lichen planus, oogafwijkingen enals antibacteriële therapie (Konopka en Goslinsky, 2007). Vooral de laatstge-noemde toepassing van PDT is een interessante ontwikkeling voor de tand-heelkunde in het kader van de behandeling van parodontale en endodontaleinfecties. In de experimentele behandeling van deze infecties is tot op hedenmet beperkt succes gebruikgemaakt van methyleenblauw (Chondros et al.,2008). Dit hoofdstuk beperkt zich tot de toepassing van PDT bij de behande-ling van hoofd-halstumoren.

6.2 Photochemische reactie tijdens PDT

Om een PDT-reactie in weefsel te verkrijgen zijn een photosensitizer, licht enzuurstof nodig. Voor alle typen photosensitizers geldt dat dezelfde photoche-mische reactie aan de basis staat van de werking van een sensitizer. Na toedie-nen van een photosensitizer, dit kan intraveneus of door lokale applicatie op dehuid of slijmvliezen, treedt een reactie op in de weefsels die worden belicht. Alsde sensitizer wordt geactiveerd met licht van een specifieke bijpassende golf-lengte komt de sensitizer van de grondtoestand in een verhoogde energetischetoestand (zie afb. 6.1).

Deze verhoogde energetische toestand is van zeer korte duur (enkele micro-seconden). Bij het terugvallen van de verhoogde toestand naar de grondtoe-stand verliest het molecuul zijn energie door licht uit te zenden (fluorescentie)of door de energie door te geven aan zuurstof. Bij het overnemen van de ener-

67

6

gie raakt het zuurstofmolecuul in een verhoogde energetische toestand. Naasthet uiterst reactieve singletzuurstof (1O2) ontstaan ook andere zuurstofradica-len die worden geduid als ‘Reactive Oxygen Species’ (ROS). Deze ROS gaan inde cel of het micro-organisme reacties aan met de biomoleculen die leiden totceldood. Het type en de mate van schade zijn sterk afhankelijk van de eigen-schappen van de photosensitizer. Niet alleen de directe celschade door de zuur-stofradicalen draagt bij aan het PDT-effect, maar ook trombose in de bloedva-ten in het belichte gebied. Door deze vaattrombose wordt de doorbloeding vanhet doelgebied geblokkeerd. Het klinische resultaat van de PDT-reactie is dater weefselnecrose ontstaat in het belichte gebied. De photochemische reactiedie leidt tot schade is dus afhankelijk van de aanwezigheid van zuurstof.Indien geen of onvoldoende zuurstof aanwezig is dan ontstaat geen weefselne-crose. Bovendien wordt tijdens de PDT-behandeling zuurstof verbruikt. Eensnelle afname van de zuurstofspiegel in een weefsel leidt tot een minder sterkPDT-effect in dat weefsel. Naast het directe effect van PDT draagt ook de doorde PDT-behandeling opgewekte immunologische respons van het omliggendeweefsel bij aan de weefselschade. Er is onder andere aangetoond dat een influxoptreedt van onder meer neutrofiele granulocyten, mestcellen en macrofagen.Deze primaire respons wordt gevolgd door een lymfocytaire respons. Men ver-moedt dat deze lymfocytaire respons het antitumoreffect versterkt.


68

fluorescentie

photosensitizergeëxciteerd

photosensitizersinglet grondtoestand

licht

‘intersystem crossing’

photosensitizertriplet stadium

zuurstofgrondtoestand

biomoleculen

ROS

oxidatiebiomolecuul

weefselnecrose

Afbeelding 6.1 Jablonski-diagram photosensitizer.

Schematisch overzicht van de werking van de photodynamische therapie. Door opvallend

licht wordt de energietoestand van de photosensitizer verhoogd (‘geëxciteerd’). Na uitzenden

van fluorescentie valt de photosensitizer weer terug in de oude energietoestand.

Tegelijkertijd zijn er moleculen van de sensitizer die de energie overdragen aan zuurstof via

‘intersystem crossing’. Hierdoor ontstaan reactieve zuurstofmoleculen (ROS). ROS in cellen

leidt via oxidatie van biomoleculen tot beschadiging van deze cellen en uiteindelijk tot

weefselnecrose.

Photodynamische therapie van tumoren in het hoofd-halsgebied

6.3 Photosensitizers voor PDT

De toepassingen van photodynamische therapie zijn sterk afhankelijk van deontwikkeling van photosensitizers. Hoewel er al meer dan een eeuw werdgeëxperimenteerd met lichtgevoelige stoffen in de geneeskunde, werd de PDT-behandeling pas serieus toegepast met de ontwikkeling van het hematoporfy-rinederivaat eind jaren zestig van de vorige eeuw (Dougherty et al., 1998). Dezephotosensitizer werd als eerste op grote schaal toegepast bij longtumoren enhoofd-halstumoren. Toen het werkingsmechanisme was ontrafeld, werdenandere photosensitizers ontwikkeld. Tot op de dag van vandaag worden metzekere regelmaat nieuwe sensitizers ontwikkeld. Veel van deze stoffen zijnderivaten van chlorofyl (bladgroen) of synthetische kleurstoffen.

Photosensitizers kunnen op verschillende manieren worden toegepast. Zekunnen worden ingespoten (systemische toepassing) of lokaal worden aange-bracht in de vorm van een zalf (lokale toepassing). Elke toepassing stelt haareigen eisen aan een photosensitizer. Om ingespoten te kunnen worden moeteen sensitizer wateroplosbaar zijn. Daarnaast moet de sensitizer niet toxischzijn als deze niet wordt geactiveerd door licht. De sensitizer moet zich in vol-doende mate ophopen in het doelweefsel en bij voorkeur minder in de omlig-gende gezonde weefsels. Verder moet de sensitizer goed zijn uit te scheiden ofafbreekbaar zijn. Of een potentiële photosensitizer uiteindelijk ook zoverwordt doorontwikkeld hangt af van zowel zijn klinische toepasbaarheid alsvan de commerciële potenties.

In Nederland wordt het hematoporfyrinederivaat (HpD, Photofrin®) toege-past in de behandeling van het niet-kleincellig longcarcinoom, de behandelingvan metastasen van tumoren van elders in de longen en de behandeling van hetslokdarmcarcinoom. Een belangrijke ontwikkeling met betrekking tot de toe-passingsmogelijkheden van photodynamische therapie was de vondst van dephotosensitizer 5-aminolaevuline zuur (5-ALA) (Kennedy et al., 1990). 5-ALA iseen bijzondere sensitizer, omdat dit middel zelf niet photochemisch actief is,maar een van de metabolieten van dit middel wel. De interesse voor klinischetoepassing van het 5-ALA bestaat vooral vanwege de mogelijkheid van lokale ap-plicatie op de huid. Na aanbrengen van de zalf met 5-ALA dringt deze stof lang-zaam door in de weefsels. Het 5-ALA wordt in de mitochondriën opgenomen entijdens de hemoglobinesynthese omgezet in het protoporfyrine IX (PpIX). DitPpIX is de photoactieve metaboliet van 5-ALA. Door cumulatie van PpIX wordtna een bepaald tijdsinterval de geschikte concentratie van deze stof bereikt. Ditkan fraai worden gecontroleerd met fluorescentiemetingen op de huid. Belich-ting met voldoende sterk licht in twee fracties geeft dan voldoende schade voorde behandeling van oppervlakkige huidtumoren (De Haas et al., 2007). HoewelALA-PDT iets minder effectief is dan chirurgische verwijdering van huidtumo-ren, is ALA-PDT bij kleine huidtumoren het middel van eerste keuze, omdat ge-nezing van het aangedane huidgebied optreedt zonder littekenvorming.

De meest potente, commercieel verkrijgbare photosensitizer is op ditmoment temoporfine (mTHPC, Foscan®). Het PDT-effect van deze sensitizer

69

wordt honderdmaal sterker geschat dan dat van het HpD (Allison et al., 2004).mTHPC wordt intraveneus toegediend. Na vier dagen kan de therapeutischebelichting plaatsvinden.

Een photosensitizer met een ander werkingsspectrum is het verteporfine.Dit middel wordt na intraveneuze toediening nauwelijks opgenomen in deweefsels, maar blijft vooral in de bloedsomloop. Hierdoor is verteporfine zeergeschikt om ongewenste nieuwvorming van bloedvaten te behandelen. In deoogheelkunde wordt dit middel toegepast bij maculadegeneratie als gevolgvan nieuwvorming van bloedvaten (Donati, 2007).

6.4 Lichtbronnen voor photodynamische therapie

Activatie van een photosensitizer met licht tijdens photodynamische therapievraagt veel energie. Om gecontroleerde lichtdoseringen te geven in korte tijdwordt vaak gebruikgemaakt van non-thermisch laserlicht, dat wil zeggen datbij afwezigheid van een photosensitizer geen effect optreedt van het laserlichtalleen. De kleur van het te gebruiken laserlicht is afhankelijk van de eigen-schappen van de photosensitizer. Zo worden HpD en 5-ALA geactiveerd metlicht van 630 nm (rood licht), terwijl Foscan wordt geactiveerd met 514 nm(groen) of 652 nm licht (diep rood). Verteporfine wordt geactiveerd met lichtvan 688 nm (diep rood). De dieptewerking van een sensitizer wordt vooralbepaald door de doordringdiepte van het licht. Zo is bij Foscan de doordring-diepte te beïnvloeden door de keuze van de golflengte van het licht; de golf-lengte van 652 nm dringt het diepst door en geeft de meeste necrose. Zo is bij-voorbeeld bij beginnende slokdarmtumoren de gewenste necrosediepteslechts enkele millimeters (haalbaar met 514 nm licht), terwijl bij mondholte-carcinomen de gewenste necrosediepte al gauw 1 cm moet zijn (haalbaar met652 nm licht). Over het algemeen geldt dat hoe langer de golflengte van hetlicht in het zichtbare gebied is, hoe dieper het licht in de weefsels doordringt.Dit geeft de mogelijkheden van PDT aan, maar ook de beperkingen. Voor allesensitizers geldt dus dat de behandelbaarheid van een tumor met PDT vooralwordt bepaald door de dikte van deze tumor. Daarnaast wordt het doordrin-gen van licht ook sterk verhinderd door pigmentatie. PDT is dus niet geschiktvoor de behandeling van melanomen.

Voor de meeste sensitizers worden lasers als lichtbron gebruikt vanwege degewenste hoge lichtdosis van een bepaalde discrete golflengte om de photosen-sitizer te activeren. De eerste lasers waren grote ingewikkelde statische instru-menten met veel beperkingen. Met de ontwikkeling van de diodelasers is pho-todynamische therapie breed toepasbaar geworden, omdat deze lasers klein enmobiel zijn. In de afgelopen jaren zijn PDT-lichtbronnen ontwikkeld op basisvan LED-technologie. Deze ‘Light Emitting Diodes’ (LED) kunnen op een kleinoppervlak gegroepeerd worden, waardoor ze veel licht van een bepaalde golf-lengte afgeven en geschikt zijn als lichtbron voor PDT. Inmiddels bestaan ercommerciële belichtingssystemen gebaseerd op deze LED-technologie voorPDT van huidafwijkingen.


70


Om een gebied te belichten tijdens photodynamische therapie moet hetdoelgebied toegankelijk zijn voor licht. De meeste lichtbronnen maken hier-voor gebruik van optische fibers. Deze fibers zijn flexibel en kunnen ook endo-scopisch worden toegepast. Men onderscheidt in de fibers puntlichtbronnenen zogeheten diffusers die licht afgeven over een bepaalde lengte van de fiber.Daarnaast kan het doelweefsel zowel met opvallend licht als van binnenuit(interstitieel) worden belicht. De geometrie van het doelweefsel en de dikte vande afwijking zijn bepalend voor het belichtingsplan. Een recente ontwikkelingis dat de belichting kan worden uitgevoerd met flexibele lichtdoorlatendekunststofmatjes die in de gewenste vorm kunnen worden geknipt, zodat com-plexe geometrische vormen eenvoudiger kunnen worden belicht.

6.5 Photodynamische therapie van hoofd-halscarcinomen

Hoofd-halstumoren omvatten voor 90 procent maligne afwijkingen van hetslijmvlies van de bovenste ademen spijsverteringsweg, het zogenoemde pla-veiselcelcarcinoom. Dit type gezwel ontstaat voornamelijk door de carci -nogene werking van sigarettenrook en/of overmatig alcoholgebruik. Het risicoop het ontstaan van maligne afwijkingen neemt toe bij toename van de hoe-veelheid sigaretten en alcohol die wordt geconsumeerd. Recentelijk werd eentoename van carcinomen gemeld bij relatief jonge mensen. Het vermoedenbestaat dat dit een virale oorzaak heeft. Het Humane papillomavirus (HPV)wordt het meest geassocieerd met hoofd-halscarcinomen. Hierbij wordt eenvergelijkbaar mechanisme verondersteld als bij het ontstaan van baarmoeder-halskanker.

De standaard behandelingsmodaliteiten van hoofd-halscarcinomen zijn chi-rurgische excisie of radiotherapie of een combinatie hiervan (NWHHT, 2004).Tegenwoordig wordt daarnaast bij plaveiselcelcarcinomen in een vergevor-derd stadium ook een combinatie van chemotherapie en radiotherapie metenig succes toegepast. Photodynamische therapie wordt toegepast bij kleineoppervlakkige carcinomen en bij palliatie van incurabele tumoren. In Europaheeft Foscan® een registratie voor de palliatieve behandeling van hoofd-hals-carcinomen. De andere beschikbare sensitizers hebben geen registratie voordeze tumoren in Europa. In de Verenigde Staten heeft Photofrin® (HpD) eenregistratie voor de behandeling van hoofd-halstumoren. Daarom wordt in derest van deze paragraaf alleen ingegaan op photodynamische therapie metFoscan®.

De behandeling van hoofd-halscarcinomen kan veel consequenties hebbenvoor de patiënt. Zo kan een chirurgische resectie mutilerend zijn en veel nade-lige effecten hebben op de spraak- en slikfunctie. Radiotherapie heeft als voor-deel dat het de anatomie van het doelgebied intact laat. Door fibrosering vande musculatuur en beschadiging van de speekselklieren (leidend tot een ver-minderde speekselsecretie (hyposialie) en tot het gevoel van een droge mond(xerostomie)) is het mogelijk dat er irreversibele slikklachten ontstaan na radiotherapie. Daarnaast is er een maximum aan de dosis radiotherapie die

71

gegeven kan worden. Een tweede keer radiotherapie in hetzelfde gebied isalleen mogelijk als de tussentijd lang genoeg is geweest voor weefsels om teherstellen. Hierbij bestaat dan wel een verhoogd risico op radiatieschade. Eenklinisch probleem bij patiënten met een hoofd-halscarcinoom is dat in onge-veer 25 procent een tweede primaire tumor kan optreden (Braakhuis et al.,2002). Vaak is bij deze patiëntencategorie immers het slijmvlies van de boven-ste ademen spijsverteringsweg over een groot traject aangedaan door deinwerking van tabaksrook en/of alcohol. Hierdoor zijn vaak meerdere gebie-den met dysplastische afwijkingen van het slijmvlies ontstaan. Deze gebiedenkunnen zich uiteindelijk ontwikkelen tot een carcinoom. In deze ‘condemnedmucosa’ ontstaan dus helaas regelmatig meerdere tumoren. Bovendien zijn,indien een recidief of een tweede primaire tumor optreedt in een al eerderbehandeld gebied, de behandelopties vaak beperkt. Bij de behandeling van eenpatiënt met een hoofd-halscarcinoom moet een individuele afweging wordengemaakt welke therapeutische optie wordt ingezet.

De twee indicatiegebieden voor PDT zijn de primaire behandeling vankleine (T1 en kleine T2) oppervlakkige tumoren van het slijmvlies van debovenste ademen spijsverteringsweg, en verlichting van klachten bij incura-bele tumoren van hetzelfde gebied. Bij de primaire behandeling van opper-vlakkige carcinomen wordt in Europa op dit moment dus Foscan® ‘off label’gebruikt, omdat dit middel alleen een registratie heeft voor palliatieve doel-einden. De standaardbehandeling voor T1-2-mondholte-orofarynxcarcinomenis chirurgische resectie. De vijfjaarsoverleving bij chirurgie van T1 en T2-tumo-ren is 71 procent resp. 61 procent, indien er geen metastasen in de hals optre-den. In de mondholte bevinden de tumoren zich vaak ter plaatse van functio-neel belangrijke structuren, zoals de uitvoergang van de glandulasubmandibularis in de mondbodem of bijvoorbeeld op de processus alveolarisvan de maxilla. Op deze locaties heeft chirurgische resectie altijd tot gevolg datde uitvoergang van de ductus Wartoni moet worden doorgesneden of, in hetgeval van een maxillacarcinoom, een partiële maxillectomie moet worden uit-gevoerd. Soms is dan de schade van de chirurgische resectie niet in verhoudingtot de lage ‘tumorload’ van kleine oppervlakkige tumoren. Na enkele jarenervaring is gebleken dat dit een indicatiegebied is voor photodynamische the-rapie, omdat de wonden hiervan fraai genezen en minder permanente schadetoebrengen dan een operatie. Daarnaast vertoont de mucosa rondom een carci-noom soms vele dysplastische veranderingen over een groot gebied. Chirurgi-sche resectie geeft dan een goede kans op curatie, echter vaak met een relatiefgroot littekengebied. Na photodynamische therapie geneest het weefsel metminder littekenvorming en is het gebied vaak soepeler dan na chirurgischeresectie.

De effectiviteit van photodynamische therapie als primaire behandelmodali-teit bij T1-2-mondholte-orofarynxcarcinomen is beschreven in een aantalonderzoeken. De meeste van deze publicaties laten goede kortetermijn effec-ten zien (Copper et al., 2003; Kübler et al., 2001), langetermijn resultaten zijnhelaas nog onvoldoende beschikbaar. Uit een multicentrumonderzoek waarin


72


de effectiviteit van photodynamische therapie werd onderzocht in de behande-ling van T1- en T2-tumoren in de mondholte en orofarynx, werd gevonden datT1-tumoren effectief behandeld kunnen worden met photodynamische thera-pie (80% curatie), terwijl kans op curatie van T2-tumoren veel lager ligt (58%)(Hopper et al., 2004). Dit resultaat geeft aan dat het belangrijk is om een goedeselectie te maken op basis van tumordikte en -grootte. Verder bleek uit ditonderzoek dat indien een PDT-behandeling niet leidde tot curatie, er eengoede kans was dat de tumor alsnog voldoende kon worden behandeld metchirurgie of radiotherapie.

Een bijzonder onderzoek werd uitgevoerd naar de palliatie van hoofd-hals-carcinomen met photodynamische therapie (D’Cruz et al., 2003). Als er geencuratieve opties meer zijn dan blijkt het immers vaak niet goed meer mogelijkom de groei van een tumor te onderdrukken. De overleving van een patiëntmet een incurabel hoofd-halscarcinoom is in de orde van zes tot twaalf maan-den. De verschillen in overleving worden onder andere bepaald door degrootte van het gezwel en de agressiviteit van de tumor. Indien een mond-holte-orofarynxcarcinoom ongecontroleerd doorgroeit, geeft dit klachten diekunnen variëren van hinderlijk (bijvoorbeeld geur) tot direct levensbedreigend(bijvoorbeeld obstructie van de ademweg). Chirurgische interventie en/of radiotherapie is bij deze afwijkingen vaak niet mogelijk. Palliatieve chemothe-rapie met methotrexaat geeft vaak vertraging van de groei, maar neemt hetgezwel niet weg. D’Cruz et al. (2003) boekten goede resultaten met photodyna-mische therapie bij palliatie van dit soort afwijkingen. Indien de tumor volle-dig of bijna volledig in regressie ging na PDT-behandeling, werd de overlevingvan de patiënt met ongeveer honderd dagen verlengd ten opzichte van patiën-ten bij wie de tumor niet of nauwelijks reageerde op photodynamische thera-pie. Deze extra tijd, inclusief de vier tot acht weken om te genezen van hetPDT-effect, werd ook als kwalitatief beter gescoord omdat er minder tumor -gerelateerde klachten waren. Tevens werden de pijnklachten van de patiëntminder. In hetzelfde onderzoek werd zelfs 16 procent van de patiënten gecu-reerd door photodynamische therapie, nadat ze door de lokale hoofd-hals-werkgroep waren opgegeven.

6.6 Klinisch beloop van een PDT-behandeling

De standaarddosering van Foscan® is 0,15 mg/kg intraveneus. Lagere doserin-gen worden alleen gebruikt bij huidtumoren. Vanaf het moment van inspuitenis de patiënt lichtgevoelig en dient er een strikt schema te worden gevolgd metbetrekking tot de blootstelling aan licht. De specifieke lichtgolflengte omFoscan® te activeren komt immers ook in daglicht en kunstlicht voor. Bijblootstelling aan deze lichtbronnen zou de patiënt brandwonden kunnenoplopen aan de huid. Dit lichtschema houdt in dat er de eerste dag 100 lux(sterkte van ongeveer één schemerlamp in de kamer) toegestaan is en dit kanelke dag met 100 lux worden verhoogd. Bij ongeveer 400-500 lux zijn er vaakgeen beperkingen aan het gebruik van tl-licht in de kamer. Na een week mag

73

het gordijn open (als de patiënt dan maar niet voor het raam gaat staan) en naveertien dagen mag de patiënt in het daglicht komen.

Als de patiënt is ingespoten, moet vier dagen (96 uur) worden gewacht metde behandeling. Op dat moment is de Foscan® goed verdeeld in het lichaam.Enkele onderzoeken zijn gepubliceerd met een korter tijdsinterval tusseninspuiten en belichten, maar dit is niet onderzocht bij mondholte-orofarynx-tumoren. De patiënt gaat dan na inspuiten meestal (in het donker) naar huis.De vierde dag wordt de patiënt onder narcose gebracht. De therapeutischebelichting met licht van 652 nm (rood licht) duurt bij Foscan® ongeveer 200seconden. In totaal wordt er een dosis van 20 J/cm2 gegeven met een dosissnel-


74

a b

c d

Afbeelding 6.2 PDT-behandeling palatum molle carcinoom.

a patiënt met oppervlakkig groeiend carcinoom in de mucosa van het palatum molle (T).

Chirurgische excisie zou leiden tot een defect van de maxilla en de noodzaak tot het

dragen van een obturatorprothese.

b Na inspuiten met Foscan® werd 96 uur later het tumorgebied belicht met 652 nm

laserlicht (100 mW/cm2, dosis 20 Joules). Het gedeelte waar het licht niet op mag vallen

werd afgedekt met doeken.

c Weefselnecrose van het belichte gebied.

d Volledige genezing na acht weken. Deze patiënt is een defect van de maxilla gespaard

gebleven.


heid van 100 mW/cm2. Ondanks deze korte behandeltijd is narcose noodzake-lijk, omdat de patiënt absoluut stil moet liggen, anders wordt het gezwel nietgoed belicht. Na de therapeutische belichting ontstaat binnen enkele uren eenzwelling en in de dagen daarna een necrose van het belichte gebied. Er wordtnaar gestreefd deze necrose te laten optreden in de tumor en de aangrenzendezone van gezond weefsel. Na enkele weken geneest de wond vanuit het omlig-gende weefsel, vaak met herstel van de anatomie. De behandeling is pijnlijk,maar dit kan met de juiste medicijnen gewoonlijk goed worden onderdrukt. Inafbeelding 6.2 is het klinisch verloop van een PDT-behandeling geïllustreerd.Bij deze patiënt kon met photodynamische therapie worden voorkómen dat ereen obturatorprothese moest worden vervaardigd. Bij chirurgische behande-ling van een carcinoom van het palatum molle ontstaat immers vrijwel altijdeen doorgang naar de nasofarynx. Deze doorgang moet worden afgesloten,omdat anders spreken moeizaam gaat en het eten vaak de neus in schiet.

6.7 Toekomstige ontwikkelingen

De effectiviteit van photodynamische therapie wordt grotendeels bepaald doorde potentie van de photosensitizer, daarom is onderzoek gaande naar het ont-wikkelen van nog effectievere photosensitizers. Daarnaast wordt geëxperi-menteerd met stoffen die de photosensitizer beter naar de tumor toe brengen,zoals monoklonale antilichamen die gericht zijn tegen carcinomen, of liposo-men die ervoor kunnen zorgen dat photosensitizer de lever en de milt gemak-kelijker kan passeren. In de lever en milt wordt namelijk veel van de photosen-sitizer weggevangen. Verder wordt momenteel onderzocht of de belichtingvan grotere gezwellen op een andere wijze kan worden uitgevoerd. Door detumor niet van buitenaf te belichten, maar van binnenuit via canules die in hetweefsel worden gestoken, is het mogelijk om een groter volume te behandelen(interstitiële belichting). Dit lijkt voornamelijk geschikt voor palliatievebehandeling van patiënten met grotere tumoren, opdat verlichting van deklachten kan optreden. Een voorbeeld van een dergelijke interstitiële belich-ting is gegeven in afbeelding 6.3. De planning van dit soort behandelingen isechter complex en is nog niet volledig ontwikkeld.

75

Afbeelding 6.3 Voorbeeld van een interstitiële PDT-behandeling.

a MRI van een patiënte met een incurabel recidief van een tongcarcinoom (T) na

gecombineerde radio-chemotherapie (M = mandibula).

b Via de ingebrachte canules die door de tumor lopen, wordt de belichting uitgevoerd. Op

deze röntgenfoto wordt de plaats van de canules gecontroleerd.

c Per canule wordt de tumor van binnenuit belicht en kan een groter volume behandeld

worden. Deze patiënte werd om palliatieve redenen behandeld.

6.8 Conclusie

Photodynamische therapie is een behandelingsmodaliteit die in het arsenaalvan de hoofd-halsoncoloog een plaats heeft gekregen. Bij de toepassing vanphotodynamische therapie als primaire behandelingsmodaliteit van een T1N0-mondholte-orofarynxcarcinoom dient een goede selectie plaats te vinden vanoppervlakkige carcinomen. Daarnaast heeft photodynamische therapie eenplaats bij de palliatieve behandeling van recidiverende carcinomen in hethoofd-halsgebied.


76

a b

c


Literatuur

Allison RR, Downie GH, Cuenca R, Hu XH, Childs C, Sibata CH. Photosensitizers in clinical

PDT. Photodiagn. Photodyn Ther. 2004;1:27-42.

Braakhuis BJ, Tabor MP, Leemans CR, Waal I van der, Snow GB, Brakenhoff RH. Second

primary tumors and field cancerization in oral and oropharyngeal cancer: molecular

techniques provide new insights and definitions. Head Neck 2002;24:198-206.

Chondros P, Nikolidakis D, Christodoulides N, Rössler R, Gutknecht N, Sculean A.

Photodynamic therapy as adjunct to non-surgical periodontal treatment in patients on

periodontal maintenance: a randomized controlled clinical trial. Laser Med. Sci.

2008;May, e-pub (ahead of print).

Copper MP, Tan IB, Oppelaar H, Ruevekamp MC, Stewart FA. Meta-

tetra(hydroxyphenyl)chlorin photodynamic therapy in early-stage squamous cell

carcinoma of the head and neck. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2003;129:709-11.

D’Cruz AK, Robinson MH, Biel M. mTHPC mediated PDT in patients with advanced, with

incurable head and neck cancer: a multicentre study of 128 patients. Head Neck

2003;26:232-240.

Donati G. Emerging therapies for neovascular age-related macular degeneration: state of

the art. Ophthalmologica. 2007;221:366-77.

Dougherty TJ, Gomer CJ, Henderson BW, Jori G, Kessel D, Korbelik M, Moan J, Peng Q.

Photodynamic Therapy. J Natl Cancer Inst. 1998;90:889-905.

Haas ER de, Vijlder HC de, Sterenborg HJ, Neumann HA, Robinson DJ. Fractionated

aminolevulinic acid-photodynamic therapy provides additional evidence for the use of

PDT for non-melanoma skin cancer. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2007;19: in print.

Hopper C, Kübler A, Lewis H, Tan IB, Putnam G. mTHPC-mediated photodynamic therapy

for early oral squamous cell carcinoma. Int J Cancer. 2004;111:138-46.

Kennedy JC, Pottier RH, Pross DC. Photodynamic therapy with endogenous

protoporphyrin IX: basic principles and present clinical experience. J Photochem

Photobiol B. 1990;6:143-8.

Konopka K., Goslinski T. Photodynamic therapy in dentistry. J Dent Res. 2007;86:694-707.

Kübler AC, Carpentier J de, Hopper C, Leonard AG, Putnam G. Treatment of squamous cell

carcinoma of the lip using Foscan-mediated photodynamic therapy. Int J Oral Maxillofac

Surg. 2001;30:504-9.

NWHHT (Nederlandse Werkgroep Hoofd-hals Tumoren). Richtlijn mondholte en

oropharynxcarcinoom. Van Zuiden, 2004.

77

Regeneratie van doorstraling beschadigdespeekselklieren: isstamceltherapie een optie?

R.P. Coppes en I.M.A. Lombaert

7.1 Inleiding

Wereldwijd wordt jaarlijks bij ongeveer 500.000 patiënten een tumor in hethoofd-halsgebied gediagnosticeerd. Deze patiënten worden veelal behandeldmet radiotherapie, vaak in combinatie met chirurgie en/of chemotherapie. Omtijdens radiotherapie voldoende dosis op het doelgebied, de tumor, te krijgenmoeten de ioniserende stralen ook de normale weefsels passeren en wordendeze weefsels ‘mee bestraald’. Vanwege hun veelal ongunstige ligging tenopzichte van een tumor in de hoofd-halsregio liggen de speekselklieren bijnaonvermijdelijk in het stralingsveld. Speekselklieren zijn zeer stralingsgevoeligen verliezen hun functie al grotendeels gedurende de eerste weken van degewoonlijk zes tot zeven weken durende periode van de radiotherapie. Bij tweeop de drie patiënten herstelt deze schade onvoldoende na afloop van de bestra-lingsperiode. Gebrek aan speeksel kan leiden tot xerostomie (het gevoel vaneen droge mond), problemen met spreken, kauwen en slikken, een vermin-derde smaak, en een verhoogde kans op het ontwikkelen van mondinfecties encariës. Deze bijwerkingen hebben een grote impact op de kwaliteit van levenvan de patiënten.

Tot op heden is er geen adequate behandelingsmethode voor de stralings-geïnduceerde hyposalivatie (verminderde speekselsecretie) en de daaraan gere-lateerde xerostomie. Stimulantia (sialogoga) kunnen speekselklierweefsel aan-zetten tot het afgeven van speeksel als de speekselklieren nog enige secretoirepotentie hebben. Is deze secretoire potentie ontoereikend, dan kan wordengepoogd met speekselvervangers de slijmvliezen in de mond te bevochtigen.Deze middelen kunnen echter alleen de symptomen verlichten. Beter is het omstralingsschade te voorkomen. Dit is met moderne bestralingstechnieken zoals‘Intensity-Modulated Radio Therapy’ (IMRT) redelijk goed mogelijk, maarlang niet altijd en zeker 40 procent van de patiënten blijft hinder ondervindenvan xerostomie. Het is dus zinvol om additionele therapieën te ontwikkelen.

7

78

Regeneratie van door straling beschadigde speekselklieren: is stamceltherapie een optie?

7.2 Stralingsschade

Orgaanfalen na bestraling ontstaat gewoonlijk doordat de weefselstamcellendoor schade aan hun DNA niet meer in staat zijn om te delen (ze zijn gesterili-seerd). Hierdoor worden verouderde functionele cellen niet meer vervangen endegenereert het orgaan geleidelijk (zie afb. 7.1). Dit proces is afhankelijk van dedelingssnelheid (of levensduur) van de cellen in het weefsel. Hierdoor bepaaltde hoeveelheid speekselklierstamcellen die de bestraling heeft overleefd deuiteindelijke mate van stralingsschade (Konings et al., 2005). Normaliter bezit-ten speekselklieren een buitengewoon regeneratief vermogen, zoals in dier-experimenten is gebleken uit de zeer snelle regeneratie van een speekselklier(enkele weken) na het verwijderen van een hechting die was aangebracht rondde afvoergang om de afvloed van speeksel te blokkeren. Een dergelijke snelleregeneratie wordt veroorzaakt door een verhoogde celdeling van de stamcellen(Osailan et al., 2006). Bestraling leidt tot het tegenovergestelde. Door hetgebrek aan functionerende stamcellen wordt de veroudering van de speeksel-klier versneld (zie afb. 7.1).

Het aantal overlevende stamcellen blijkt sterk samen te hangen met de hoogtevan de stralingsdosis (Lombaert et al., 2008a). Indien er nog overlevende stam-cellen aanwezig zijn, kunnen deze, door bijvoorbeeld behandeling met pilo-carpine, extra worden gestimuleerd tot deling en differentiatie. Hierbij blijkttevens het regenererende vermogen van deze cellen te worden verhoogd

79

invloed van straling op normaal weefsel

normaal weefsel

celverlies doorveroudering

celproductiebalans

weefselstamcel

stralingsteriliseertstamcel

orgaanfalenna bestraling

Afbeelding 7.1 De balans tussen celproductie en celsterfte kan worden verstoord door

bestraling.

asymmetrischeceldeling

symmetrischeceldeling

restrictieveceldeling

stem cell multipotente progenitor

weefselspecifieke progenitor gedifferentieerde cel

Afbeelding 7.2 Delingspatroon van stamcellen.

Asymmetrische deling van een stamcel leidt tot het ontstaan van een nieuwe stamcel en een

meer gedifferentieerde progenitorcel. Door een symmetrische deling worden er meer stam-

cellen aangemaakt of twee gedifferentieerde dochtercellen, restrictieve deling genoemd, en

dit leidt tot vermindering van het aantal stamcellen (gemodificeerd naar Lombaert, 2008).

(Burlage et al., 2008a; Burlage et al., 2008b). Met andere woorden, de speeksel-klier is goed in staat tot regeneratie na weefselschade mits er genoeg stamcel-len overleven. Indien dit niet het geval is, zou transplantatie van onbescha-digde (donor)stamcellen een oplossing kunnen bieden. Het feit dat nabestraling het afvoerbuizenstelsel van de speekselklier nog redelijk intact is enkan dienen als basis om de stamcellen in te ‘zaaien’, maakt de speekselklier toteen ideaal orgaan voor experimentele stamceltherapie.

7.3 Stamcellen

Stamceltherapie geniet de laatste jaren een grote belangstelling, omdat metbehulp van deze therapie in potentie een heel scala aan aandoeningen kangenezen. Stamcellen hebben de eigenschap zichzelf te vernieuwen en zijn instaat om meer gedifferentieerde cellen te produceren. Om dit te kunnen doenmoet een asymmetrische celdeling plaatsvinden, waarbij de stamcel een doch-tercel en een voorlopercel voortbrengt die weer verder kunnen differentiëren.Deze voorloper- of ‘overgangsversterkercellen’ (‘transit-amplifier’) kunnenweer delen en zich vervolgens verder ontwikkelen tot meer ontwikkelde cellenmet een bepaalde functie (zie afb. 7.2).


80

81

In principe komen twee verschillende soorten stamcellen in aanmerking omgebruikt te worden voor stamceltherapie: embryonale en volwassen (adulte)stamcellen. Embryonale stamcellen kunnen worden verkregen door de bin-nenste celmassa van een blastocyt in kweek te brengen. Deze cellen kunnenvervolgens differentiëren in alle celtypen van een organisme (pluripotentestamcellen) en kunnen een ongelimiteerd aantal cellen voor celtherapie leve-ren (Murry en Keller, 2008). In de praktijk zijn embryonale cellen echter nogniet met succes toegepast in de kliniek. Dit is deels het gevolg van de ethischeproblemen die met embryonale cellen geassocieerd zijn en deels met het feitdat ze een grote kans hebben om te transformeren in teratomen. Recent is hetechter mogelijk geworden om gedifferentieerde cellen (bijv. fibroblasten) doorgenmanipulatie te transformeren tot embryonaalachtige cellen (geïnduceerdepluripotente stamcellen). Deze getransformeerde cellen zijn daarna in staatom te differentiëren tot een veelvoud aan andere celtypen. Naar verwachtingzullen in een niet al te verre toekomst nieuwe therapieën kunnen worden ont-wikkeld door gebruik te maken van deze geïnduceerde pluripotente cellen. Inhoeverre deze cellen kunnen worden gebruikt om een speekselklier te regene-reren hangt ervan af of deze cellen zodanig kunnen worden gestuurd tot diffe-rentiatie dat zich die celtypen ontwikkelen die nodig zijn voor herstel van despeekselklierfunctie.

De hiervoor beschreven problemen op het gebied van embryonale stamcel-len zijn van minder belang voor adulte stamcellen. Adulte (somatische of vanweefsel afkomstige) stamcellen zijn over het algemeen orgaanspecifiek en kun-nen alleen cellen van dat specifieke orgaan produceren (unipotent) en vormendaarom geen teratomen. Tot op heden hebben adulte stamcellen duidelijkexperimentele en ethische voordelen en ze zijn veelvuldig onderzocht op hunpotentie om beschadigd weefsel te regenereren.

7.4 Mobilisering van uit het beenmerg afkomstige stamcellen

Voor experimenteel gebruik van adulte stamcellen bestaan twee mogelijkhe-den, namelijk weefselspecifieke stamcellen en multipotente weefselaspecifiekestamcellen. De multipotente stamcellen kunnen worden verkregen uit buitenhet stralingsveld gelegen beenmerg (beenmergcellen). Van beenmergcellen isinderdaad aangetoond dat ze van fenotype kunnen veranderen en kunnendeelnemen aan het herstel van beschadigde organen (Vieyra et al., 2005). Hier-voor moeten beenmergcellen transdifferentiëren in speekselkliercellen. Dezebeenmergcellen kunnen gemakkelijk uit het beenmerg gemobiliseerd wordendoor het toedienen van cytokinen zoals ‘granulocyte colony-stimulating factor’(G-CSF), waarna de cellen gaan circuleren in het bloed. Inderdaad blijken dezecellen zich na mobilisatie in de bestraalde speekselklier te nestelen en de stra-lingsschade aan het speekselklierweefsel te verminderen (Lombaert et al.,2006).

Om een dergelijke methode optimaal in de kliniek te kunnen gebruiken,moet het mechanisme bekend zijn. Door cellen van een mannelijke transgene



82

muis die het ‘green fluorescence protein’ (GFP) tot expressie brengen te trans-planteren in genetisch identieke vrouwelijke ontvangermuizen zonder ditgen, kunnen deze cellen worden teruggevonden in de ontvangermuis (zie afb.7.3). Immers, als transdifferentiatie is opgetreden, moeten nieuw gevormdespeekselklieren niet alleen GFP en het Y-chromosoom bevatten, maar ookspeekselklierspecifieke eiwitten zoals amylase en mucinen. Om het bestaandebeenmerg te vervangen door ‘gemerkt’ beenmerg worden ontvangermuizenlethaal bestraald (m.u.v. de speekselklieren), en krijgen vervolgens een been-mergtransplantatie van uit de donormuis afkomstige beenmergstamcellen. Naenige weken is de muis chimeer wat betreft het beenmerg en kan deze muisbestraald worden op haar speekselklieren. Aangezien beenmergcellen eenvoorkeur hebben voor beschadigd weefsel, wordt één maand gewacht alvorensG-CSF toe te dienen. Twee tot drie maanden nadien worden de speekselklierenverwijderd en geanalyseerd. Inderdaad worden dan grote hoeveelheden been-mergcellen gevonden in de bestraalde speekselklier (zie afb. 7.3) (Lombaert etal., 2006) en blijken deze speekselklieren meer gezonde acinaire cellen tebevatten (verantwoordelijk voor speekselproductie), een betere doorbloedingte hebben (Lombaert et al., 2008b), en meer speeksel te secreteren dan onbe-handelde bestraalde speekselklieren. Het bleek echter dat hoewel de nieuwgevormde capillairen deels van donorcellen afkomstig waren, slechts weinigacinaire cellen (< 0,1%) afkomstig waren van de uit het beenmerg afkomstigecellen.

Als beenmergcellen dan niet de nieuwe acinaire cellen produceren, wat is dande oorzaak van de expansie van het aantal acinaire cellen? Het meest waar-schijnlijk is dat de in de speekselklier genestelde beenmergcellen, zoals ontste-kingscellen, mesenchymale cellen en endotheliale progenitorcellen, groei-factoren afgeven die de overgebleven stamcellen aanzetten tot delen en hetvormen van meer gedifferentieerde cellen (Lombaert et al., 2006). Als dit inder-daad waar is, dan zou het direct toedienen van groeifactoren of cytokinen moe-ten resulteren in een vermindering van de stralingsschade aan de speekselklie-ren. Inderdaad, als de epitheliale cel groeifactor ‘keratinocyte growth factor’(KGF; Palifermine®) na straling wordt toegediend, dan worden vergelijkbareresultaten voor speekselklierfunctie en -morfologie gezien (Lombaert et al.,2008a). Dit effect is afhankelijk van de hoeveelheid overlevende stamcellenwaarvan er minder aanwezig zijn wanneer de dosis die op de speekselklierkomt verhoogd wordt. Bij hoge stralingsdoses kunnen noch beenmergcellennoch een behandeling met KGF de schade aan de speekselklieren verminderen.Dit gegeven houdt echter ook in dat, als de hoeveelheid overlevende stamcellenna bestraling kan worden verhoogd, de kans op regeneratie van de speeksel-klier tevens kan worden vergroot.


7.5 Het vergroten van de endogene stamcelpopulatie

Van een aantal groeifactoren, zoals de familie van de ‘fibroblast growth factors’(FGF), is het bekend dat ze betrokken zijn bij het onderhoud en de deling vanstamcellen. Voor speekselklieren speelt vooral FGF7, ook wel KGF genoemd(zie eerder), een belangrijke rol. Muizen met een overexpressie van het gen vandeze groeifactor hebben een vergrote speekselklier en een overdadige speeksel-secretie. Stimulatie van speekselklierstamcellen na bestraling heeft al enig suc-ces, maar werkt alleen als genoeg stamcellen de bestraling hebben overleefd.Als KGF voor de bestraling wordt gegeven, neemt het aantal stamcellen flink

83

30 dagen

ere muisere muis30 dagen

embryonale stamcellen

endogene stam/progenitor celstimulatie

adulte stamceltransplantatie

GFP-muis

blastocyt

binnenste celmassa ESCʼs

bestraling van de speekselklieren

beenmerg-transplantatie

TBI minus speekselklieren

speekselklier speekselklier-cellen

salisferen

digestie kweken selectie

menselijke adulte cellen(bijv. fibroblasten)

(geïnduceerde) pluripotente ESCʼs

adultespeeksel-klier stamcel

gen transfectie

differentiatie transplantatie

tran

spla

ntat

ie

dedifferentia

tie

mobilisatie

G-CSF

c-Kit+ speekselklier-stamcellen

BMCʼs in speeksel-klier

+ door-bloeding

+morfologie

+++morfologie

+ functie

++ functie

aantalstamcellen

600

25

75

50

100

90 120

50100

150200

250

spee

ksel

prod

uctie

μl/1

5 m

in

spee

ksel

prod

uctie

μl/1

5 m

in+++regeneratie

dagen na bestralingherhalen procedure

0 Gy0 15 Gy 15 Gy+mob.

15 Gy15 Gy + sferen15 Gy + c-Kit-

Afbeelding 7.3 Schematische weergave van potentiële regeneratieve therapieën

(gemodificeerd naar Lombaert et al., 2006; en Lombaert et al., 2008b).

GFP = green fluorescence protein.

TBI = total body irradiation.

SMK = submandibulaire speekselklieren.

ESC = embryonale stamcellen.

n.g. = niet gedaan.

toe. Vervolgens overleven er absoluut (niet procentueel!) meer stamcellen hetstralingsinsult. Wanneer vervolgens na bestraling weer wordt gestimuleerdmet KGF dan treedt een vrijwel geheel herstel op van de speekselklierfunctieen -morfologie (Lombaert et al., 2008a). Dit biedt perspectieven voor de thera-pie. Als het immers niet mogelijk is om de speekselklierstamcellen van depatiënt te oogsten dan vormt KGF-behandeling mogelijk een goed alternatief.Voordat klinische toepassing in beeld komt, moet nog wel worden uitgeslotendat deze groeifactor niet tevens de tumorcellen stimuleert.

7.6 Speekselklierstamceltransplantatie

Hoewel adulte stamceltransplantatie al tientallen jaren met succes wordt toe-gepast in de vorm van beenmergtransplantatie, is het tot op heden nog nietgelukt om andere organen hiermee succesvol te behandelen. Beenmergcellenkunnen gemakkelijk verkregen, gezuiverd en getransplanteerd worden enmigreren van nature naar de juiste plek. Ondanks dat de locatie van de stamcel-len in compacte weefsels (bijv. huid, darmen en het centrale zenuwstelsel) rede-lijk goed bekend is, is het erg moeilijk om de stamcellen uit deze weefsels teisoleren. Uit hun normale omgeving (niche) weggehaald differentiëren of ster-ven stamcellen snel.

Uit compacte weefsels kunnen stamcellen alleen worden geïsoleerd door hetweefsel bloot te stellen aan enzymatische digestie. Digestie is nodig om de cel-len van elkaar los te maken. In een specifiek celkweekmedium kunnen depotentiële stamcellen uitgroeien tot een rond klompje cellen (sferen). Vervol-gens moeten de cellen die geen stamcel zijn worden verwijderd. Dit gebeurtdoor uit de sferen de populatie stamcellen te selecteren (verrijking). Hiervoorworden stamcelspecifieke kenmerken gebruikt. Histologische en genetischeanalysemethoden hebben geleid tot de ontdekking van verschillende stam-/progenitorcel gerelateerde epitopen op de celmembraan. Sommige van dezekenmerken zijn celtype- en orgaanspecifiek, terwijl andere op meerdere weef-sels tot expressie komen. Helaas zijn nog geen algemene kenmerken gevondenwaarmee alle stamcellen kunnen worden geïdentificeerd.

Waarschijnlijk bevinden de stam-/progenitorcellen van de speekselklier zichin de afvoergangen (Denny et al., 1997; Lombaert et al., 2008c). Na enzymati-sche digestie kunnen in kweek gebrachte losgeweekte speekselkliercellen sfe-ren (salisferen) vormen. Deze salisferen bevatten cellen die een aantal kenmer-ken bezitten van cellen die de afvoergang van een speekselklier vormen, zoalsde cytokeratinen 7, 8 en 14. Bovendien komen in deze salisferen stamcelken-merken (Sca-1, c-kit en Musashi-1) tot expressie. Na enige tijd differentiëren decellen verder tot acinaire cellen die amylase en mucinen aanmaken. Dit bete-kent dat er cellen geïsoleerd zijn die in staat zijn om te differentiëren tot vol-wassen secretoire cellen.

Uit salisferen kunnen vervolgens met ‘flow cytometry’ de cellen geselecteerdworden die de stamcelkenmerken c-Kit+/CD117 (receptor voor stamcelfactor)tot expressie brengen. Deze stamcelkenmerken komen onder andere verhoogd


84


tot expressie op stamcellen uit andere weefsels, zoals het hart en het hemato-poëtisch systeem. c-Kit+-cellen geïsoleerd uit salisferen verkregen uit manne-lijke GFP+-muizen, werden geïnjecteerd in submandibulaire speekselklierenvan bestraalde vrouwelijke muizen. Injectie van slechts 300 van deze c-Kit+-cel-len resulteerde twee maanden na transplantatie in een opmerkelijk herstel vanzowel de morfologie als de functie van de submandibulaire speekselklieren.Deze speekselklieren vertoonden een hersteld gewicht, een groot aantalgezonde acinaire cellen en een bijna normale speekselproductie (Lombaert etal., 2008c; zie afb. 7.3). In tegenstelling tot de eerdergenoemde experimentenmet beenmergstamcellen, bevatten cellen in de getransplanteerde submandi-bulaire speekselklieren wel de donorlabels, GFP en Y-chromosoom. Dit houdtin dat deze cellen zijn voortgekomen uit de getransplanteerde cellen. Dit toontechter nog steeds niet aan dat de getransplanteerde cellen stamcellen zijn.Progenitorcellen, zijn minder primitief dan stamcellen, maar zouden nog weldegelijk het orgaan tijdelijk kunnen herstellen. Om te bewijzen dat de getrans-planteerde cellen echte stamcellen zijn, werden uit de submandibulaire speek-selklieren van herstelde primaire ontvangermuizen, opnieuw GFP- en Y-chro-mosoompositieve salisferen gekweekt, waaruit vervolgens de c-Kit+-cellenwerden geselecteerd. Transplantatie van slechts honderd van deze GFP- en Y-chromosoompositieve uit de primaire donor afkomstige c-Kit+-cellen in bestraalde vrouwelijke muizen resulteerde opnieuw in herstel van de be-straalde speekselklier (Lombaert et al., 2008). Alle nieuw gevormde cellen indeze speekselklieren waren GFP- en Y-chromosoompositief en daarom afkom-stig van de primaire donor. Dit toont onomstotelijk aan dat de geïnjecteerdepopulatie de echte speekselklierstamcel bevat. Deze experimenten tonen dusaan dat stamceltransplantatie in compacte organen mogelijk is en tot herstelvan een bestraalde muizenspeekselklier kan leiden (Lombaert et al., 2008c).

7.7 Klinisch perspectief

Kunnen patiënten op deze manier in de toekomst worden behandeld metadulte stamceltransplantatie? Hiervoor moet allereerst worden aangetoonddat in de mens vergelijkbare cellen aanwezig zijn in de speekselklieren. Inder-daad blijkt dat in weefsel van humane speekselklieren c-Kit+-cellen aanwezigzijn. Tevens is het mogelijk om na enzymatische digestie uit de losgeweektemenselijke parotis- en submandibularis-speekselkliercellen sferen te kwekenen hieruit c-Kit+-cellen te isoleren (Lombaert et al., 2008c). Hoewel deze resul-taten zeer bemoedigend zijn, zullen verdere experimenten moeten uitwijzenwat de echte potentie van deze cellen is. Verder zal, voordat deze methodegebruikt kan worden in de kliniek, een vertaalslag van dier naar mens naar deeisen van ‘good manufactoring practice’ (GMP) moeten worden gemaakt. Ookmoeten de te transplanteren cellen nog op genetische verandering en tumorge-niciteit, mogelijk veroorzaakt door de kweekmethode, worden onderzocht.Vervolgens zou bij een groep zorgvuldig geselecteerde patiënten, patiëntenvan wie we op voorhand weten dat ze schade aan de speekselklieren zullen ont-

85

wikkelen na radiotherapie, een stamceltransplantatie moeten worden uitge-voerd. Een groot voordeel dat mensen voor hebben op muizen is dat de cellenin plaats van direct in het speekselklierweefsel geïnjecteerd te worden viaretrograde injectie via de afvoergang van de beschadigde speekselklier naar hetbeschadigde weefsel kunnen worden getransplanteerd (conform de techniekdie wordt toegepast bij sialografie). Deze methode is, gezien de zeer kleinedimensie van de afvoergang, onhandig bij muizen maar wel succesvol geble-ken (Lombaert, 2008). Als stamceltherapie succesvol blijkt, zouden in de ver-dere toekomst wellicht na genetische modificatie en/of allogene transplantatieandere aandoeningen zoals de ziekte van Sjögren op overeenkomstige wijzebehandeld kunnen worden.

7.8 Conclusie

Speekselklieren bezitten grote regeneratieve capaciteit na schade, waarbij destamcellen kunnen worden gebruikt om beschadigde delen van de speeksel-klieren te herstellen. Overlevende stamcellen kunnen met verschillende far-maca worden gestimuleerd tot delen en weefselreparatie. Als niet genoeg stamcellen overleven, wordt stamceltherapie noodzakelijk. Het lijkt erg waar-schijnlijk dat in de nabije toekomst autologe, en mogelijk allogene adultestamceltransplantatie protocollen kunnen worden ontwikkeld. Hoewel hetonbekend is hoeveel stamcellen we nodig hebben om het weefsel te repareren,kan wellicht een kleine verhoging van het aantal gezonde stamcellen al eengroot verschil veroorzaken in het aantal functionele cellen met een duidelijkeverandering in de weefselfysiologie.

Dit onderzoek werd financieel ondersteund door het KWF kankerbestrijding,de Europese Unie en Amgen, Inc.(http://www.amgen.com/partners/research.html).

Literatuur

Burlage FR, Roesink JM, Faber H, Vissink A, Langendijk JA, Kampinga HH, Coppes RP.

Optimum dose range for the amelioration of long term radiation-induced

hyposalivation using prophylactic pilocarpine treatment. Radiotherapy and Oncology.

2008a;86:347-53.

Burlage FR, Roesink JM, Kampinga HH, Coppes RP, Terhaard C, Langendijk JA, Luijk P van,

Stokman MA, Vissink A. Protection of salivary function by concomitant pilocarpine

during radiotherapy: a double-blind, randomized, placebo-controlled study. Int J Radiat

Oncol Biol Phys. 2008b;70:14-22.

Denny PC, Ball WD, Redman RS. Salivary glands: a paradigm for diversity of gland

development. Crit Rev Oral Biol Med. 1997;8:51-75.

Konings AW, Coppes RP, Vissink A. On the mechanism of salivary gland radiosensitivity. Int

J Radiat Oncol Biol Phys. 2005;62:1187-94.

Lombaert IM, Brunsting JF, Wierenga PK, Kampinga HH, Haan G de, Coppes RP.


86


Keratinocyte growth factor prevents radiation damage to salivary glands by expansion of

the stem/progenitor pool. Stem Cells 2008a;1007-1034.

Lombaert IM, Brunsting JF, Wierenga PK, Kampinga HH, Haan G de, Coppes RP. Flt-3

Ligand/Granulocyte-Colony Stimulating Factor/Stem Cell Factor treatment ameliorates

radiation-induced parenchymal and vascular damage in the salivary gland. Clin Cancer

Res. 2008b; in press.

Lombaert IM, Brunsting JF, Wierenga PK, Faber H, Kok T, Visser WH, Kampinga HH, Haan

G de, Coppes RP. Rescue of salivary gland function after stem cell transplantation in

irradiated glands. PLoS ONE. 2008c;3:e2063.

Lombaert IM, Wierenga PK, Kok T, Kampinga HH, Haan G de, Coppes RP. Mobilization of

bone marrow stem cells by granulocyte colony-stimulating factor ameliorates radiation-

induced damage to salivary glands. Clin Cancer Res. 2006;12:1804-12.

Lombaert IM. Regeneration of irradiated salivary glands by stem cell therapy. Thesis, 2008

March 15;ISBN 978-90-367-3394-4.

Murry CE, Keller G. Differentiation of embryonic stem cells to clinically relevant

populations: lessons from embryonic development. Cell. 2008;132:661-80.

Osailan SM, Proctor GB, Carpenter GH, Paterson KL, McGurk M. Recovery of rat

submandibular salivary gland function following removal of obstruction: a sialometrical

and sialochemical study. Int J Exp Pathol. 2006;87:411-23.

Vieyra D, Jackson K, Goodell M. Plasticity and tissue regenerative potential of bone

marrow-derived cells. Stem Cell Reviews. 2005;1:65-9.

87

Mondzorg bij reumatoïde artritis

S.H.B.J.M. Smit, D.G. Kuiper-Geertsema en C. de Baat

8.1 Inleiding

Reumatoïde artritis is een chronische systeemziekte die zich vooral uit in ont-stekingen van de gewrichten met op den duur beschadigingen van de gewrich-ten als gevolg. Het is een auto-immuunziekte waarvan de oorzaak nog nietgoed bekend is. De aandoening begint meestal tussen het veertigste en zestig-ste levensjaar. Dertig tot 40 procent van de gevallen ontstaat na de leeftijd van65 jaar. De ziekte kan ook al op jonge leeftijd ontstaan. Dan spreekt men vanjuveniele chronische artritis, die al voor het zestiende levensjaar ontstaat. Aan-genomen wordt dat de aandoening bij 1 tot 2 procent van de westerse bevol-king voorkomt, waarbij vrouwen de aandoening driemaal zo vaak hebben alsmannen. De levensverwachting van patiënten met reumatoïde artritis is korterdan die van gezonde mensen. Omdat het een systeemaandoening is, kunnenook diverse organen zoals de huid, het hart en de longen betrokken zijn bij hetziekteproces. Algemene complicaties zijn cardiovasculaire afwijkingen,maligne bloedziekten en nierinsufficiëntie. Voor een deel zijn deze complica-ties het gevolg van bijwerkingen van de therapeutische medicatie.

In dit hoofdstuk wordt de thans beschikbare informatie verstrekt over deetiologie, de symptomen, de diagnostiek en de behandelmogelijkheden vanreumatoïde artritis. Daarna volgt een beschrijving van de algemene en oralebeperkingen en de problemen die zich voordoen bij reumatoïde artritis van hettemporomandibulaire gewricht. Als laatste worden aanbevelingen gegeven dievan belang zijn voor mondzorgverleners. Zij kunnen immers allemaal temaken krijgen met patiënten die reumatoïde artritis hebben.

8.2 Etiologie

De precieze oorzaak van reumatoïde artritis is nog onbekend. Zoals bij veelandere ziekten is het ontstaan multifactorieel. Het ontstaan kent inflamma-toire, genetische, endocriene en immunologische componenten. Bekend is datin het synovium van gewrichten en pezen een antistof van het immunoglobu-line G-type (IgG) wordt gevormd tegen een tot nu toe onbekende stof. Het IgG

8

88

89

wordt vervolgens antigeen en geeft aanleiding tot de vorming van een antistofvan het immunoglobuline M-type (IgM). Deze antistof wordt de reumafactorgenoemd. De reumafactor veroorzaakt in de gewrichten een ontstekingsreactiedie leidt tot een zichzelf onderhoudende chronische ontsteking van de binnen-bekleding van het gewrichtskapsel, het synovium. De ontsteking van het kap-sel wordt synoviitis genoemd. Als reactie op de ontsteking verschijnen dendri-tische cellen, macrofagen en fibroblasten. Dendritische cellen zijn cellen dieantigenen kunnen herkennen. Als ze een antigeen herkennen, ondergaan zeeen rijpingsproces om antigenen te kunnen presenteren aan T-cellen van hetlymfestelsel. Het rijpingsproces gaat gepaard met de productie van cytokinendie weefseldestructie kunnen induceren, in dit geval destructie van kraakbeenen bot. Macrofagen en fibroblasten hebben een anti-inflammatoire functie enproduceren ook cytokinen. De meest voorkomende cytokinen zijn interleu-kine-1 (IL-1) en tumornecrosefactor-á (TNF-á).

8.3 Symptomen

Symmetrisch gezwollen gewrichten gepaard gaande met pijn, krachtverlies enbewegingsbeperkingen zijn het typische primaire beeld van reuma.

Vrijwel alle gewrichten van de extremiteiten kunnen betrokken zijn bij deziekte. Het heupgewricht en de distale interfalangeale gewrichten worden nietof pas heel laat aangetast. De wervelkolom kent vrijwel alleen symptomen inhet cervicale deel. De zwelling is het gevolg van ophoping van ontstekingsme-diatoren en cytokinen. Veelal zijn extra-articulaire subcutane noduli (verdik-kingen) op benige uitsteeksels zichtbaar (zie afb. 8.1).

Afbeelding 8.1 Extra-articulaire subcutane noduli op een hand.



90

Noduli ziet men vooral aan de strekzijde van de onderarmen, de ellebogen, dehielen, het stuitbeen en de achterzijde van het hoofd. Algemene, niet-speci-fieke symptomen zijn vermoeidheid, anemie, malaise, vermagering doorgebrek aan eetlust en vage pijnen. Lang niet altijd blijft de ziekte beperkt tot degewrichten. Zij kan ook diverse organen en orgaansystemen aantasten, zoalsde huid, het hart-vaatstelsel, de longen, het zenuwstelsel, de ogen, de mond enhet bloed. Bijkomende complicaties kunnen zijn pleuritis, pericarditis, longfi-brose, amyloïdose, vasculitis, het syndroom van Felty en het syndroom vanSjögren. Het syndroom van Felty komt bij minder dan 1 procent van de patiën-ten voor en heeft verder als kenmerken miltvergroting, neutropenie en somsanemie en trombocytopenie. Als het syndroom van Sjögren samen met reuma-toïde artritis voorkomt, wordt het aangeduid als secundair syndroom van Sjö-gren. Dit is het geval bij ongeveer 20 procent van de patiënten met reumatoïdeartritis. Het kenmerk is infiltratie van lymfocyten in exocriene klieren die hetparenchym aantasten met als gevolg xerostomie, droge ogen en gewrichts-pijnen.

Bloedonderzoek wijst uit dat er frequent een verhoogde bezinkingssnelheid(BSE) is, dat er sprake is van anemie en dat de reumafactor wordt aangetroffen.Dit laatste is echter geen garantie voor de diagnose reumatoïde artritis. Dereumafactor kan namelijk ook voorkomen in het serum van mensen die nietaan reumatoïde artritis lijden. Daarbij valt te denken aan bacteriële, virale enparasitaire infecties, andere auto-immuunziekten en aan een aantal malignetumoren.

Röntgenologisch kunnen verkleining van de gewrichtsspleet, botcysten,osteoporose en periarticulaire demineralisaties en erosies op de overgang vanbot en kraakbeen zichtbaar zijn, vooral in de vingers en de tenen. In het begin-stadium van de ziekte zijn de gewrichtsspleten juist vergroot door ontste-kingsvocht in de gewrichten. Het uiteindelijke resultaat is destructie vankraakbeen en bot. De klachten kunnen variëren van eenvoudige functiebeper-kingen tot invaliderende misvormingen en contracturen. In sommige gevallenkan de weefseldestructie leiden tot ankylose van een gewricht.

Ongeveer 15 tot 30 procent van de reumapatiënten heeft orale klachten zoalsxerostomie en meestal ook objectief aantoonbare hyposialie. De hyposialie kanhet gevolg zijn van het secundaire syndroom van Sjögren of deze kan een bij-werking zijn van de medicatie tegen reumatoïde artritis. Patiënten die deziekte al langere tijd hebben, lopen een verhoogd risico op parodontitis encariës. Het is de vraag of dit wordt veroorzaakt door de reumatoïde artritis zelfof door de verminderde manuele vaardigheden bij de mondverzorging alsgevolg van de ziekte. De gevoeligheid voor cariës zou een gevolg kunnen zijnvan een verminderd zelfreinigend effect van de mond als indirect gevolg vanhyposialie. Bekend is wel dat de glandula parotis vrij lang redelijk blijft wer-ken, zodat de buffercapaciteit van het speeksel hierdoor niet snel zal afnemen.


91

8.4 Diagnostiek

De diagnose reumatoïde artritis wordt gesteld op basis van anamnestischegegevens en klinische verschijnselen, eventueel aangevuld met laboratorium-en röntgenologische gegevens. Men spreekt van reumatoïde artritis als wordtvoldaan aan vier van zeven classificatiecriteria. Deze criteria zijn ontwikkeldom de ziekte te classificeren en wetenschappelijk onderzoek te verrichten; zezijn niet geschikt om patiënten in de dagelijkse praktijk vroeg te diagnosti-ceren.

Classificatiecriteria voor reumatoïde artritis– polyartritis van meer dan drie gewrichten of gewrichtsgroepen;– gewrichtsstijfheid van meer dan drie kwartier ’s ochtends na het opstaan; – gewrichtsontstekingen van handen of polsen;– symmetrische gewrichtsontsteking;– subcutane noduli;– reumafactor in bloedserum;– röntgenologisch waarneembare gewrichtschade.

De eerste vier criteria moeten minimaal zes weken aanwezig zijn.

8.5 Algemene beperkingen

Bij patiënten met reumatoïde artritis gaat een groot aantal fysieke functies nietmeer zoals voorheen. De symptomen drukken dagelijks een stempel op bijnahun hele functioneren. Naast pijn in de gewrichten hebben reumapatiënten ’s ochtends na het opstaan last van gegeneraliseerde stijfheid. Ook krachtver-lies in de handen en pijn in de voorvoeten bij het lopen geven vervelende be-perkingen. De karakteristieke standafwijking van de vingers, de zogehetenzwanenhalsmisvorming (zie afb. 8.2), belemmert de manuele vaardigheid. Als

Afbeelding 8.2 Typische zwanenhalsmisvorming van de vingers.

a b

gevolg van slapte van de ligamenten in het cervicale deel van de wervelkolomkunnen subluxaties van de halswervels ontstaan. Tevens kan een atlantoaxialesubluxatie ontstaan. Hierbij vormt zich een ruimte van meer dan 3 mm tussende voorste atlasboog en de processus odontoideus of dens. Daardoor bestaat oplangere termijn het risico dat de dens fractureert bij een extreme stand van hethoofd.

8.6 Behandelmogelijkheden

Een causale therapie is nog niet voorhanden. Het doel van de behandeling is be-strijding van pijn en stijfheid, onderdrukking van het ontstekingsproces en be-houd van functie. Daarbij speelt farmacotherapie een sleutelrol. Aanvullendebehandelingen zijn fysiotherapie, ergotherapie en orthopedische behandeling.

Primair wordt getracht de pijn en de ontsteking te onderdrukken door mid-del van niet-steroïde anti-inflammatoire medicamenten, ook wel niet-hormo-nale ontstekingsremmers genoemd (‘non-steroidal anti-inflammatory drugs’;NSAID’s). Voorbeelden van deze medicamenten zijn ibuprofen, naproxen,metamizol, fenylbutazon en diclofenac. Ter onderdrukking van de pijn wer-ken ze volgens het principe van prostaglandinesynthetaseremmers. Hetenzym prostaglandinesynthetase zorgt voor de vorming van prostaglandinedat een belangrijke rol speelt bij het ontstaan van pijn. Remming van ditenzym remt dus de pijn. Meestal werken deze medicamenten al enkele uren nainname. Indien een bepaald medicament na ongeveer twee weken proberenniet of onvoldoende werkt, kan een ander uit de serie worden geprobeerd.

In tweede instantie kan worden gekozen voor langzaam werkende medica-menten die de activiteit van het ontstekingsproces in de gewrichten remmen.Dit zijn de ‘disease-modifying antirheumatic drugs’ (DMARD’s), oftewel reu-maremmers, oftewel antireumatica. Meestal duurt het drie tot zes maandenvoor van deze medicamenten enig effect kan worden verwacht. Voorbeeldenzijn methotrexaat, azathioprine, penicillamine-D, sulfasalazine, hydroxychlo-roquine en chloroquine.

De goudpreparaten auranofine en aurothioglucose worden toegepast bijernstige actieve reumatoïde artritis die onvoldoende reageert op medicamen-ten uit de groepen NSAID en DMARD. Het werkingsmechanisme van goud isonbekend. Men neemt op hypothetische gronden aan dat goud de fagocytosevan het pathologische immuuncomplex door macrofagen tegengaat. Wel isaangetoond dat goud auto-immuunreacties kan onderdrukken en de produc-tie van de reumafactor kan remmen.

In perioden van ernstige lokale opvlamming van de ontstekingsverschijnse-len kan intra-articulair een injectie met een corticosteroïd worden gegeven.Vooral glucocorticoïden werken sterk ontstekingsremmend. Van corticosteroï-den zijn echter bij langdurig of veelvuldig gebruik de ernstige bijwerkingengevreesd. Bijwerkingen kunnen zijn: osteoporose, spierzwakte, verhoogdegevoeligheid voor infecties, glucose-intolerantie, gastro-intestinale klachten,ulcera, hypertensie en diabetes mellitus.


92


93

Veel wordt verwacht van de betrekkelijk nieuwe medicamenten, de ‘biologi-cals’, die op cel- en moleculair niveau aangrijpen. Medicamenten die bijvoor-beeld de productie van cytokinen tegengaan of remmen, zoals TNF-á-blok-kers, worden al veelvuldig toegepast. Met deze therapeutische medicamentenkan wellicht ooit een middel worden gevonden dat echt preventief tegen reu-matische aandoeningen werkt.

Voor de fysieke gevolgen van de ziekte kan fysiotherapie heilzaam werken.Deze therapie moet gericht zijn op behoud van spieren gewrichtsfunctiesdoor middel van onbelaste oefentherapie. Doel is het voorkómen van contrac-turen en spierinsufficiëntie. Door passieve oefeningen van de gewrichten kun-nen bewegingsbeperkingen zo veel mogelijk worden voorkómen. Actieveoefentherapie en spierversterkende oefeningen helpen de bewegingsmogelijk-heden te verbeteren en de gewrichten stabieler te maken. Ter ondersteuningvan de oefentherapie kan lokaal warmte of koude worden toegediend. Dezetherapie kan ook pijnstillend werken.

Ergotherapie kan een functie hebben door het aanleggen van spalken, zodatgewrichten rust krijgen en worden ontzien. Ook aanpassingen van bijvoor-beeld huishoudelijke attributen en aanpassingen in de woonruimte kunnenoverbelasting van de aangedane gewrichten voorkómen. Daarbij valt te denkenaan extra handgrepen in toilet en douche of bad, keukenapparatuur op zit -hoogte en een traplift. Veelgebruikte hulpmiddelen zijn orthesen. Een ortheseis elk hulpmiddel dat op of in de buurt van een gewricht wordt aangebracht omde verzwakking of het onvermogen van het bewegingsapparaat op te vangen.

In sommige gevallen is als laatste behandelmogelijkheid orthopedische chi-rurgie nodig. Daarbij kan het gaan om een synovectomie, het vastzetten vaneen gewricht (artrodese), een peescorrectie of een artroplastiek. Een synovecto-mie houdt in het verwijderen van gewrichtsweefsel waarin het aantastingspro-ces zich afspeelt. Hierdoor kan het ontstekingsproces tot rust komen. Artro-dese is geïndiceerd als een gewricht veel pijn veroorzaakt en instabiel is. Ditverdient uiteraard een weloverwogen uitleg en een afweging van de voor- en denadelen. Een artroplastiek wordt tegenwoordig vrijwel uitsluitend uitgevoerdin de vorm van implantatie van een kunstgewricht, een zogeheten endopro-these. Door het aanbrengen van een endoprothese kan een gewricht weer pijn-loos, goed beweeglijk en stabiel functioneren. Infecties tijdens en na deimplantatie vormen echter een grote bedreiging voor een endoprothese.

8.7 Beperkingen en behandelmogelijkheden van hettemporomandibulaire gewricht

Het temporomandibulaire gewricht is frequent bij reumatoïde artritis betrok-ken. Recent zijn prevalentiecijfers van meer dan 70 procent van klinisch en/ofröntgenologisch vastgestelde afwijkingen van het temporomandibulairegewricht bij patiënten met reumatoïde artritis genoemd. In de meeste gevallengeeft dit geen aanleiding tot klachten. Indien er wel klachten zijn, uiten dezezich in pijn, zwelling en stijfheid. De zwelling en de stijfheid van het gewricht

kunnen leiden tot een beperkte mondopening (trismus). Bij circa 50 procentvan de patiënten ontwikkelt zich trismus, maar pas laat in het verloop van deziekte. Als de mate van destructie in de twee temporomandibulaire gewrichtenverschilt, kunnen door scheefstand van de mandibula occlusiestoornissenoptreden. In een extreem geval ontstaat ankylose. Het röntgenbeeld van eendoor reumatoïde artritis aangetast temporomandibulair gewricht laat erosiesen afvlakking zien van de condylus mandibulae en marginale proliferaties.Ook kan men vaak crepitatie in het gewricht waarnemen.

Bij ankylose van een temporomandibulair gewricht is condylectomie eenmogelijke behandeling om de mandibula alsnog te mobiliseren. Andere indi-caties voor een chirurgische behandeling zijn pijn en sterke beperking bij heteten en drinken. Van een chirurgische behandeling kan slechts een beperktsucces worden verwacht. Het gebeurt nogal eens dat het resultaat van een chi-rurgische behandeling tegenvalt en dan volgen één of meer corrigerende ope-raties. Meerdere chirurgische behandelingen kunnen uiteindelijk leiden toteen resultaat dat het tegenovergestelde is van het resultaat dat men wildebereiken. In een dergelijk geval zijn alle oorspronkelijke structuren verdwenenen is het gewricht omgeven door louter littekenweefsel, zodat bewegingennauwelijks meer mogelijk zijn. In het verleden uitgevoerde reconstructies metautoloog weefsel, bijvoorbeeld een ribtransplantaat, hebben zelden tot goederesultaten geleid. Daarom is een chirurgische reconstructie van het gewrichtdoor het aanbrengen van een endoprothese de enig overblijvende mogelijk-heid. Of een endoprothese een betere en meer voorspelbare oplossing is, moetnog door onderzoek worden bevestigd. Tot op heden zijn nog maar weinigpositieve onderzoeksresultaten bekend.

8.8 Beperkingen en hulpmiddelen bij mondverzorging

Beperkte beweeglijkheid van en kracht in de handen van een patiënt met reu-matoïde artritis kunnen een goede mondverzorging belemmeren. Door inzetvan een ergotherapeut, een fysiotherapeut en een mondhygiënist kunnen demanuele vaardigheden voor de mondverzorging worden verbeterd.

Om meer grip te krijgen op een tandenborstel is een goede tip het handvatvan de tandenborstel te verdikken. Een eenvoudige manier om dit te realiserenis bijvoorbeeld een handvat van een fietsstuur te nemen en dit te vullen metcondensatiesiliconen afdrukmateriaal (putty). Als het afdrukmateriaal nogzacht is, kan men de steel van de tandenborstel hierin drukken. Na het uithar-den van het afdrukmateriaal kan de tandenborstel met een stevige grip wordengehanteerd (zie afb. 8.3). Een elektrische tandenborstel kan voor veel patiënteneen goed alternatief zijn. Vaak zijn de resultaten van tandenpoetsen met eenelektrische tandenborstel beter dan die van tandenpoetsen met een manueletandenborstel. Voor sommige patiënten met reumatoïde artritis kan een elek-trische tandenborstel zelfs onmisbaar zijn. Een bijkomend voordeel van eenelektrische tandenborstel is dat het handvat dikker is dan dat van een niet aan-gepaste manuele tandenborstel.


94


95

Afbeelding 8.3 Tandenborstel aangepast met een handvat van een fietsstuur.

Om interdentaal te kunnen reinigen, moeten creatieve oplossingen wordenbedacht. Door een firma van mondverzorgingsproducten is de ‘kolibri’ op demarkt gebracht (zie afb. 8.4). Dit is een klein apparaat met een plastic tanden-stokertje dat door middel van een micromotor vibrerend interdentaal kan rei-nigen. Het apparaat past goed in de handpalm. Ook zijn er opzettandenstokersvoor een elektrische tandenborstel verkrijgbaar. Als extra maatregel of alsmechanisch interdentaal reinigen helemaal niet meer mogelijk is, is hetgebruik van een ‘monddouche’ een alternatief (zie afb. 8.5). In plaats van dezete vullen met water zou een oplossing van 0,05 procent chloorhexidine kun-nen worden gebruikt. De chloorhexidine wordt dan onder druk tussen degebitselementen gespoten, zodat voedselresten en plaque worden verwijderd.Een nadeel van het gebruik van chloorhexidine is dat de machine hierdoor kanvastlopen. Dit kan worden voorkómen door na elk gebruik het apparaat goeddoor te spoelen met water. Door een lage concentratie chloorhexidine tegebruiken, kunnen de bijwerkingen hiervan, zoals een bruine verkleuring vande tong en de gebitselementen en een beïnvloeding van de smaak wordenbeperkt.

Naast het nemen van bijzondere en inventieve maatregelen voor een goedezelfzorg krijgt een patiënt met reumatoïde artritis ook het advies meer gebruikte maken van professionele mondverzorging, vooral als de zelfzorg moeilijkerwordt. Eenmaal per drie maanden of nog frequenter een professionele mond-reiniging wordt dan onontbeerlijk om een goede mondgezondheid te kunnenhandhaven. De afname van de lichamelijke mobiliteit kan op den duur aanlei-ding zijn om de reguliere bezoeken voor algehele professionele mondzorg teverminderen of te staken, terwijl juist voor deze groep de zorg extra nodig kan

zijn. Bekend is immers dat patiënten met reumatoïde artritis een risicogroepvormen voor het ontwikkelen van parodontitis. Een tweede reden om de fre-quentie van tandarts- of mondhygiënistbezoek te vergroten is dat bij veelpatiënten in een later stadium het secundaire syndroom van Sjögren optreedt.Bij deze afwijking ontstaan speekselklierzwellingen en hyposialie. Door dehyposialie en de afgenomen buffercapaciteit van het speeksel neemt de gevoe-ligheid voor cariës toe.

8.9 Aandachtspunten bij medicatie tegen reumatoïde artritis

Antibioticumprofylaxe bij bloedige orale behandelingen in verband met hetgevaar van endocarditis of ontstekingen van endoprothesen is een heikel dis-cussiepunt waarover de meningen uiteenlopen. Sommigen pleiten ervoor hierheel strikt in te zijn, anderen adviseren het antibioticumbeleid te matigen. Welzijn de meesten het erover eens dat endoprothesen bij patiënten met reuma-toïde artritis meer risico lopen vanwege het grotere gevaar van een bacteriëmie.Voorzichtigheid bij bloedige orale behandelingen is dus geboden. Daarom isantibioticumprofylaxe zeker bij grote endoprothesen wel aan te bevelen.

Medicatie met een NAISD heeft bij veelvuldig gebruik bijwerkingen. Dezeniet-gewenste effecten doen zich onder andere voor in de functie van trombo-cyten. Door remming van de trombocytenaggregatie kan de bloedingstijd toe-nemen. Dit effect is, afhankelijk van de dosis van de medicatie, reversibel en


96

Afbeelding 8.4 ‘Kolibri’. Afbeelding 8.5 Monddouche.


97

het effect is kortdurend. Daarom is het wel verstandig het gebruik van eenNSAID vóór een bloedige orale behandeling kortdurend te staken.

Medicatie met een DMARD kan misselijkheid veroorzaken. Penicillamine-Dkan naast misselijkheid ook een smaakvermindering of een vreemde smaakgeven. Meestal zijn deze klachten van voorbijgaande aard. Tevens kan penicil-lamine-D het aantal trombocyten doen verminderen, waardoor spontaanhematomen kunnen ontstaan. Methotrexaat kan orale ulceraties induceren.De ulceraties worden vooral aangetroffen op de tong en het wangslijmvlies.

De bijwerkingen van goudtherapie zijn frequent en kunnen ernstig zijn. Demortaliteit bij goudtherapie is 0,4 procent. De ergste bijwerkingen zijn hetgevolg van de door goud geïnduceerde beenmergaplasie. De overige bijwerkin-gen zijn reversibel en beperken zich vooral tot huid- en slijmvliesafwijkingen.Deze bijwerkingen zouden kunnen berusten op een allergische reactie. Anti-bioticumprofylaxe moet bij bloedige orale behandelingen terdege wordenoverwogen.

Hoewel glucocorticoïden vaak intra-articulair worden gegeven, moet errekening mee worden gehouden dat toch een aanzienlijke hoeveelheid van hetmedicament in de lichaamsvloeistoffen geresorbeerd kan worden. Algemenebijverschijnselen kunnen daarvan het gevolg zijn. Door het gebruik van corti-costeroïden neemt bijvoorbeeld het risico op infecties toe. Deze zijn dan hetgevolg van de immuunsuppressieve werking, waardoor afweerreacties wordengeremd. Infecties, zoals door de schimmel Candida albicans, kunnen dan ook inde mond vaker voorkomen. Daarentegen kunnen bij het gebruik van cortico-steroïden ontstekingen ook worden onderdrukt.

8.10 Algemene adviezen

Uitgebreide voorlichting en instructie over de mogelijkheden van mondzorg,frequentere periodieke onderzoeken en een intensieve begeleiding moetenervoor zorgen dat de mondgezondheid geen schade oploopt. Voorlichting eninstructie over mondverzorging aan mantelzorgers en professionele zorgverle-ners van instellingen voor thuiszorg zijn van eminent belang. Zij zijn namelijkvaak degenen die op een gegeven moment een groot deel van de zelfzorg vande patiënt moeten overnemen.

Als mondzorgbehandeling nodig is, is het aan te bevelen extra aandacht tegeven aan de zit- of ligpositie van de patiënt. Het is het beste dit van tevorengoed met de patiënt te bespreken, zodat bekend is welke positie wel en welkeniet haalbaar is. Lastig haalbare posities kunnen worden ondersteund met(opblaasbare) kussens of andere hulpmiddelen. Van een liggende patiënt kun-nen het beste de ledematen en de nek worden ondersteund met een kussen ofeen opgerolde handdoek. Verder is het verstandig de behandelduur kort tehouden en/of regelmatig te onderbreken om de patiënt de gelegenheid tegeven van positie te veranderen.

Indien de temporomandibulaire gewrichten zijn aangedaan, kunnen mond-zorgbehandelingen worden bemoeilijkt door een bewegingsbeperking van de

mandibula. Ook daarvoor geldt dat ondersteuning van de mandibula kan hel-pen en dat behandelingen kort moeten duren of regelmatig moeten wordenonderbroken. Bij extreme trismus kunnen behandelingen vrijwel onmogelijkzijn.

Men dient alert te zijn op een verstoorde bloedstolling en bij elke bloedigebehandeling dient te worden overwogen of antibioticumprofylaxe gewenst ofnoodzakelijk is. Indien ingrijpende bloedige behandelingen nodig zijn, is hetraadzaam eerst te overleggen met de behandelend reumatoloog.

Literatuur

Bijlsma JWJ, Geusens PPMM, Kallenberg CGM, Tak PP. Reumatologie en klinische

immunologie. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2004.

Bont LGM de. Kunstkaakgewricht. In: Steenberghe D van, Baat C de, Braem MJA et al. Het

tandheelkundig jaar 2002. Houten/Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum, 2003.

Bruggen JT van der, Mudrikova T. Antibioticaprofylaxe niet geïndiceerd bij

tandheelkundige ingrepen bij patiënten met een gewrichtsprothese. Ned Tijdschr

Geneeskd. 2007;151:1575.

Dieppe PA, Bacon PA, Bamji AN, Watt I. Introduction to Rheumatoid Arthritis. London:

produced and published by Gower Medical Publishing Ltd., 1983.

Lin YC, Hsu ML, Yang JS, Liang TH, Chou SL, Lin HY. Temporomandibular joint disorders

in patients with rheumatoid arthritis. J Chin Med Assoc. 2007;70:527-34.

Meer J van der, Stehouwer CDA. Interne geneeskunde. Twaalfde herziene druk.

Houten/Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum, 2001.

Moen K, Bertelsen LT, Hellem S, Jonsson R, Brun JG. Salivary gland and

temporomandibular joint involvement in rheumatoid arthritis: relation to disease

activity. Oral Dis. 2005;11:27-34.

Montandon AAB, Pinelli LAP, Fais LMG. Quality of life and oral hygiene in older people

with manual functional limitations. J Dent Educ. 2006;70:1261-2.

Nederlands Huisartsen Genootschap. Reumatoïde arthritis. NHG-standaard M41. Utrecht:

Nederlands Huisartsen Genootschap, 2002.

Russell SL, Reisine S. Investigation of xerostomia in patients with rheumatoid arthritis. J

Am Dent Assoc. 1998;129:733-9.

Treister N, Glick M. Rheumatoid arthritis: A review and suggested dental care

considerations. J Am Dent Assoc. 1999;130:689-98.

Verhaar JAN, Linden AJ van der. Orthopedie. Houten/Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum,

2001.

Wijngaarden S, Kruize AA. Antibioticaprofylaxe geïndiceerd bij tandheelkundige ingrepen

bij patiënten met een gewrichtsprothese. Ned Tijdschr Geneeskd. 2007;151:1574.


98

99

Behandeling van snurkenen het obstructiefslaapapneusyndroom

A. Hoekema

9.1 Inleiding

Snurken en het obstructief slaapapneusyndroom (OSAS) worden gerekend totde slaapafhankelijke ademhalingsstoornissen. Tijdens het slapen vermindertde tonus van onder andere tong- en farynxmusculatuur. Snurken is een geluiddat wordt veroorzaakt door het vibreren van het palatum molle, de tongbasisen andere weke delen in de bovenste luchtweg. Als gevolg van negatieve druktijdens inademen worden bovendien de tong en het palatum molle richting deposterieure farynxwand verplaatst. Hierdoor kan snurken worden versterkt enkan zelfs een partiële of volledige obstructie van de bovenste luchtweg ont-staan. Luchtwegobstructies zijn kenmerkend voor OSAS en resulteren in eenreductie (hypopneu) of complete onderbreking (apneu) van de ademhaling diegepaard gaat met een zuurstofsaturatiedaling en stijging van de koolzuur-spanning in het bloed. Door een toename van de sympathische activiteit enverhoging van de pre- en afterload van het hart veroorzaken luchtwegobstruc-ties bovendien een toegenomen cardiale belasting. Het hervatten van de adem-haling gaat vervolgens gepaard met kortstondige ontwaakreacties (arousals)die cumulatief resulteren in een gefragmenteerde slaap en een afname van deslaapfasen ‘rapid eye movement’ en diepe ‘non-rapid eye movement’ slaap.Deze kwalitatief inefficiënte slaap heeft tot gevolg dat OSAS-patiënten vaaklast hebben van overmatige slaperigheid overdag. Het cognitief functionerenen de kwaliteit van leven kunnen hierdoor verminderen en er bestaat een ver-hoogde kans op ongevallen. Bovendien leidt de toegenomen cardiale belastingbij OSAS-patiënten op langere termijn tot pulmonale en systemische hyperten-sie en een verhoogde kans op cerebro- en cardiovasculaire complicaties. Snur-ken kan evenals OSAS hinderlijk zijn voor de omgeving, maar heeft geen con-sequenties voor de gezondheid van de patiënt.

9.2 Risicofactoren

Verondersteld wordt dat zowel anatomische als neuromusculaire factoren eenrol spelen bij het ontstaan van snurken en OSAS. Beide aandoeningen worden

9

A. Hoekema

100

ongeveer twee keer zo vaak bij mannen als bij vrouwen geconstateerd. Ditwordt onder andere toegeschreven aan geslachtsgebonden verschillen in lucht-wegmorfologie. De prevalentie van OSAS neemt bovendien toe bij het stijgenvan de leeftijd. Een van de belangrijkste risicofactoren voor snurken en OSAS isovergewicht. Mogelijke effecten van overwicht zijn excessieve vetapposities inde bovenste luchtweg en een verminderde luchtwegdoorgankelijkheid. Daar-naast zijn er verschillende anatomische afwijkingen die doorgankelijkheid vande bovenste luchtweg nadelig kunnen beïnvloeden. Hierbij kan wordengedacht aan craniofaciale anomalieën (bijv. een retro- of micrognathie),macroglossie, tonsillaire hypertrofie en vergroting van het palatum molle.Daarnaast worden neuspassagestoornissen in verband gebracht met snurkenen OSAS. Tot slot kunnen intoxicaties zoals roken en het gebruik van alcohol ofbepaalde medicamenten (bijv. sedativa) snurken en OSAS doen verergeren(tabel 9.1).

Tabel 9.1 Prevalentie en mogelijke risicofactoren van snurken en OSAS.

prevalentie – snurken – variabele rapportage, hinderlijke

klachten bij 10-20% van de

volwassen bevolking

– OSAS – 1-4% van de volwassen bevolking

– niet-gediagnosticeerde OSAS-

patiënten (schatting): 80-90%

risicofactoren – overgewicht

– manlijk geslacht

– menopauze

– middelbare tot latere leeftijd

– anatomische afwijkingen – craniofaciale anomalieën,

macroglossie, tonsillaire

hypertrofie, persisterend oedeem

van de uvula

– neuspassagestoornis – neusseptumdeviatie,

neuspoliepen,conchahypertrofie,

persisterende adenoïdalare-

insufficiëntie, acute infectie,

chronische sinusitiden

– intoxicaties – roken, alcohol, medicamenten

(opioïden, sedativa,

benzodiazepinen)

– familiair voorkomen van snurken

of OSAS

– endocriene aandoeningen – hypothyreoïdie, acromegalie,

syndroom van Cushing

Behandeling van snurken en het obstructief slaapapneusyndroom

101

9.3 Fysisch-diagnostisch onderzoek

Diagnostiek van snurken en OSAS ligt voornamelijk op het terrein van kno-arts, longarts, neuroloog en neurofysioloog. Anamnese van de symptomen enevaluatie van risicofactoren (zoals overgewicht) vormen de uitgangsbenade-ring. Fysisch-diagnostisch onderzoek dient bovendien te bestaan uit een visu-ele beoordeling van de bovenste luchtweg beginnend bij de neusingang tot aande stembanden. Hierbij worden factoren opgespoord die de doorstroomsnel-heid kunnen belemmeren. Dit onderzoek wordt in de meeste gevallen metbehulp van een flexibele endoscoop door een kno-arts uitgevoerd.

Polysomnografie wordt beschouwd als het belangrijkste diagnostischeonderzoek om OSAS te kunnen vaststellen. Daarbij worden naast een uitge-breide elektro-encefalografische registratie het ademhalingspatroon en dezuurstofsaturatie gemeten, een elektrocardiogram gemaakt, het snurkgeluidgemeten en de slaaphouding beoordeeld. De ernst van OSAS wordt meestaluitgedrukt in de apneu-hypopneu-index, gedefinieerd als het gemiddelde aan-tal apneus en hypopneus per uur slaap. Indien patiënten OSAS-gerelateerdeklachten rapporteren, zoals overmatige slaperigheid overdag, kan de diagnoseOSAS worden gesteld bij een apneu-hypopneu-index van 5 of hoger. De ernstvan het OSAS kan op basis van de apneu-hypopneu-index worden onderver-deeld in een mild (index 5-15), matig (index 15-30) of ernstig ziektebeeld (index> 30). Door middel van een polysomnografisch onderzoek kan snurken vanOSAS worden gedifferentieerd en kunnen andere slaapstoornissen zoals nar-colepsie en het ‘periodic limb movement syndrome’, die eveneens gepaardgaan met slaperigheid overdag, worden uitgesloten.

9.4 Behandelstrategieën

Behandeling van OSAS dient de symptomen te verlichten en de morbiditeitvan de aandoening te beperken. Vooral als behandeling van OSAS zijn verschil-lende behandelstrategieën beschreven. In de volgende paragrafen wordt eenoverzicht gegeven van de belangrijkste behandelingen voor snurken en OSASbij volwassenen (tabel 9.2).

9.4.1 Conservatieve maatregelenConservatieve maatregelen betreffen de correctie van een medisch probleem ofeen levensstijl die van invloed kan zijn op het klachtenpatroon. Ernstig overge-wicht (obesitas), gedefinieerd als een body-mass index > 30 (gewicht [kg]/lengte [m]2), speelt een belangrijke rol bij het ontstaan van snurken en in hetbijzonder OSAS. Gewichtsreductie bij overgewicht is dus van groot belang. Sla-pen in een halfzittende houding of het conditioneren van een andere slaaphou-ding dan rugligging kan de klachten verminderen. Staken van het alcohol- entabaksgebruik en aanpassen van de medicatie zijn eveneens van belang. Boven-dien is het stimuleren van een goede slaaphygiëne bij elke patiënt met OSASaanbevelenswaardig. Slaaphygiëneadviezen hebben onder andere betrekking

A. Hoekema

102

op het dagen nachtritme van de slaap, de omgeving waarin wordt geslapen enbepaalde voedingsgewoonten zoals cafeïnegebruik. Hoewel conservatievemaatregelen verdere behandeling van OSAS meestal niet overbodig maken,verbeteren ze vaak de resultaten van de vervolgbehandeling. Conservatievemaatregelen zijn soms afdoende voor de behandeling van hinderlijk snurken.

9.4.2 Medische techniekenAls conservatieve maatregelen onvoldoende effectief zijn of niet toegepastkunnen worden, worden patiënten met een matig tot ernstig OSAS meestalbehandeld met continue positieve luchtwegdruk (continuous positive airwaypressure; CPAP). CPAP levert een instelbare continue positieve luchtdruk diedoorgaans via een neusmasker wordt toegediend (zie afb. 9.1). Het werkings-

Tabel 9.2 Behandelstrategieën bij snurken en OSAS.

conservatieve – gewichtsreductie

maatregelen – reguleren slaaphouding – slapen in zijligging of zittende

houding

– detoxificatie – alcohol, roken, medicamenten

(opioïden, sedativa, benzodiaze-

pinen), slaaphygiëneadviezen

medische – continue positieve luchtwegdruk

technieken (continuous positive airway

pressure; CPAP)

– intraorale apparaten – tongrepositieapparaat,

mandibulair repositieapparaat

(MRA)

– overige – neusdilatator (bijvoorbeeld

neuspleisters)

chirurgische – correctie anatomische afwijking

interventies of neuspassagestoornis

– ablatie van weke delen – uvulopalatofaryngoplastiek,

somnoplastiek

– repositie van de weke delen door – hyoïdthyroïdpexie, bimaxillaire

skeletale modificaties osteotomie

– tracheotomie

farmacologische – antidepressiva – tricyclische antidepressiva,

specifieke serotonineheropname-

remmers

– overige – stimulantia, hormonale

substituten (medroxy-

progesteron), behandeling van

endocriene afwijkingen

(hypothyreoïdie, acromegalie)


103

mechanisme van CPAP berust op het openhouden van de bovenste luchtwegdie dreigt te obstrueren tijdens de slaap. Voordat met CPAP wordt begonnen,dient de neuspassage van de patiënt gecontroleerd en indien nodig verbeterdte worden. Voor het slagen van de behandeling is bovendien een goed passendneusmasker van belang. Bij een optimale CPAP-instelling treden nauwelijksapneus, hypopneus en desaturaties op en is er een genormaliseerde slaap. Alsgevolg van CPAP verbeteren in de meeste gevallen de overmatige slaperigheiden andere OSAS-gerelateerde klachten van patiënten aanzienlijk.

Neveneffecten bij CPAP-gebruik, hoewel zelden ernstig, worden frequent inhet begin van de behandeling gezien. Naast het mogelijke ongemak voor de pa-tiënt zijn de klachten meestal gerelateerd aan het masker. Bovendien kunnen

b c

a

Afbeelding 9.1

a Patiënt met CPAP-apparaat in bed.

b en c Schematische voorstelling van het werkingsmechanisme van CPAP: b obstructie van

de bovenste luchtweg ter hoogte van het palatum-tongbasisniveau als gevolg van een

negatieve druk tijdens inademen; c voorkómen van luchtwegobstructie door het

pneumatisch openhouden van de bovenste luchtweg met behulp van CPAP.

(Overgenomen met toestemming uit Hoekema et al., 2003.)

A. Hoekema

104

als gevolg van de continue overdruk klachten als neusverstopping, rinorroe ofmucosale droogheid ontstaan. Volgens de huidige inzichten geniet behande-ling met CPAP de voorkeur boven andere methoden bij de meer ernstige vor-men van OSAS. Vanwege acceptatieproblemen en onvoldoende therapietrouwzijn milde tot matige vormen van OSAS soms lastiger te behandelen met CPAP.Er bestaat geen (routine-)indicatie voor CPAP bij de behandeling van snurken.

Medische technieken anders dan CPAP of intraorale apparaten (zie par. 9.5)worden zelden toegepast bij de behandeling van OSAS. Hinderlijk snurkenkan worden behandeld door gebruik te maken van een intraoraal apparaat ofeen neusdilatator (bijvoorbeeld neuspleisters).

9.4.3 Chirurgische interventiesEen voordeel van een chirurgische behandeling is dat de effectiviteit ervan nietafhankelijk is van therapietrouw, zoals bij het gebruik van CPAP. Chirurgischeinterventies dienen over het algemeen te worden overwogen bij patiënten metevidente anatomische afwijkingen in de bovenste luchtweg of een neuspas-sagestoornis (tabel 9.1). Hoewel chirurgische verbetering van de neuspassagemeestal als ondersteunende therapie voor OSAS wordt beschouwd, dient dezebehandeling altijd overwogen te worden. Chirurgische correctie van neuspas-sagestoornissen wordt bij de behandeling van snurken vaak als een primairetherapie beschouwd. Overige chirurgische interventies voor de behandelingvan OSAS worden in de regel overwogen, indien een niet-chirurgische behan-deling niet succesvol is of door de patiënt wordt afgewezen. Globaal kunnendeze interventies worden onderverdeeld in ablatieve behandelingen van wekedelen (bijv. uvulopalatofaryngoplastiek of somnoplastiek) en behandelingendie repositie van weke delen beogen door middel van skeletale modificaties(bijv. hyoïdthyroïdpexie of bimaxillaire osteotomie).

Een uvulopalatofaryngoplastiek omvat een resectie van de uvula en het ach-terste deel van het palatum molle, het aanpassen van de contouren van de voor-ste en achterste farynxboog en (indien aanwezig) verwijdering van de tonsillen(zie afb. 9.2). De uvulopalatofaryngoplastiek is waarschijnlijk de meest uitge-voerde chirurgische behandeling bij snurken, maar is slechts bij 40% van deOSAS-patiënten succesvol. Tevens bestaat er een grote kans op recidief na eeninitieel succesvolle behandeling. Obesitas, een hoge apneu-hypopneu-index enstatus na tonsillectomie zijn negatieve selectiecriteria voor een uvulopalatofa-ryngoplastiek. De kans op een succesvolle behandeling neemt echter toe bijpatiënten bij wie de luchtwegobstructies voornamelijk op palatinaal niveauontstaan.

Een somnoplastiek bestaat uit gecontroleerde littekenvorming door submuco-saal weefsel te verhitten met radiofrequente energie (coblatie). De behandelingleidt veelal tot het slinken van de behandelde weefsels en wordt onder anderetoegepast ter hoogte van de tongbasis (zie afb. 9.3). Somnoplastiek van de tong-basis kan redelijk effectief zijn als behandeling van snurken of een mild totmatig ernstig OSAS en kent bovendien een lage morbiditeit en complicatie -frequentie.


105

Bij een hyoïdthyroïdpexie wordt gestreefd naar een verruiming van de boven-ste luchtweg op het niveau van de tongbasis. Bij deze chirurgische behandelingwordt een deel van de infra- en suprahyoïdale spieren gekliefd waarna het oshyoid in anterocaudale richting wordt gemobiliseerd en met behulp van eenpermanente hechting aan het cartilago thyroidea wordt gefixeerd (zie afb. 9.4).Een hyoïdthyroïdpexie, als enige behandeling voor OSAS, geeft meestal betereresultaten dan een uvulopalatofaryngoplastiek of somnoplastiek. Bij patiën-ten met gelijktijdige luchtwegobstructie op niveau van het palatum en detongbasis, over het algemeen patiënten met een ernstig OSAS, wordt wel mul-tilevelchirurgie toegepast. Hieronder wordt verstaan het gelijktijdig uitvoeren

a b

Afbeelding 9.2 Uvulopalatofaryngoplastiek. Situatie voor (a) en na (b)

uvulopalatofaryngoplastiek. (Overgenomen met toestemming uit Richard et al., 2005.)

Afbeelding 9.3 Somnoplastiek. Somnoplastiek van de tongbasis.

(Overgenomen met toestemming uit Richard et al., 2005.)

A. Hoekema

106

van chirurgische behandelingen op het niveau van het palatum (uvulopalato-faryngoplastiek) en de tongbasis (hyoïdthyroïdpexie). Vooral patiënten dieCPAP niet kunnen verdragen of deze behandeling afwijzen, komen voor mul-tilevelchirurgie in aanmerking. Waarschijnlijk is multilevelchirurgie bijpatiënten met een ernstig OSAS in 40 tot 80 procent van de gevallen succesvol.

os hyoideum

glandula submandibulris

m. stylohyoideus

m. sternocleidomastoideus

m. omohyoideus

m. sternohyoideusm. thyrohyoideus

trachea

schildklier

m. cricothyroideus

cartilagothyroidea

v. jugularisinterna

a

b

Afbeelding 9.4 Hyoïdthyroïdpexie.

Hyoïdthyroïdpexie als behandeling van OSAS. Bij deze chirurgische behandeling wordt een

deel van de infra- en suprahyoïdale spieren gekliefd (a) waarna het os hyoid in anterocaudale

richting wordt gemobiliseerd en met behulp van een permanente hechting aan het cartilago

thyroidea wordt gefixeerd (b).

(Overgenomen met toestemming uit Richard et. al., 2005.)


107

De kans op succes neemt echter af naarmate de apneu-hypopneu-index hogeris of wanneer sprake is van obesitas. Voor de behandeling van snurken bestaatgeen (routine-)indicatie voor het uitvoeren van een hyoïdthyroïdpexie.

Bij een bimaxillaire osteotomie wordt verruiming van de bovenste luchtwegverkregen door een Le Fort 1-osteotomie te combineren met een bilateralesagittale splijtingsosteotomie van de mandibula (zie afb. 9.5). Bij een uitge-sproken retrognathie van de mandibula kan mogelijk worden volstaan met desplijtingsosteotomie. De kans op een succesvolle behandeling van OSAS na eenuvulopalatofaryngoplastiek, somnoplastiek of hyoïdthyroïdpexie is meestalkleiner dan bij CPAP. Resultaten van een bimaxillaire osteotomie verschillenechter niet veel van die van CPAP. Tevens lijkt de skeletale verplaatsing en hettherapeutische effect van een bimaxillaire osteotomie bij OSAS op lange ter-mijn relatief stabiel. Bij het indiceren van een bimaxillaire osteotomie dienenechter wel de algemene neveneffecten en mogelijke complicaties van een kaak-osteotomie in ogenschouw te worden genomen. Bovendien dient te wordengerealiseerd dat veel onderzoeken naar het effect van deze behandeling gese-lecteerde patiëntgroepen betreffen. Derhalve lijkt een bimaxillaire osteotomieeen effectieve behandeling bij patiënten met een matig tot ernstig OSAS bij wienon-invasieve behandelingen, zoals CPAP of een intraoraal apparaat (zie par.9.5), niet het gewenste effect hebben. Voorts kan worden overwogen patiëntenmet een bimaxillaire osteotomie te behandelen indien andere chirurgischeinterventies, zoals een uvulopalatofaryngoplastiek en/of hyoïdthyroïdpexie,onvoldoende effect hebben. Er bestaat geen (routine-)indicatie voor een kaak-osteotomie bij de behandeling van snurken.

a b

Afbeelding 9.5 Bimaxillaire osteotomie.

Bimaxillaire osteotomie voor behandeling van OSAS. Bij deze behandeling wordt een

Le Fort 1-osteotomie (a) gecombineerd met een bilaterale sagittale splijtingsosteotomie van de

mandibula (b).

(Overgenomen met toestemming uit Rosenberg et al., 2005.)

A. Hoekema

108

Tot slot dient te worden opgemerkt dat een tracheotomie, het ultimum refu-gium, waarschijnlijk de meest effectieve behandeling voor OSAS is. De morbi-diteit en de patiëntenacceptatie van deze chirurgische behandeling is echterzodanig dat deze behandeling pas moet worden overwogen na falen van alleandere behandelingen of wanneer een directe verbetering van de ademhalingis vereist en het gebruik van CPAP op korte termijn niet mogelijk blijkt.

9.4.4 Farmacologische therapie Verschillende medicamenten zijn bij de behandeling van OSAS toegepast. Zo ishet gebruik van tricyclische antidepressiva en specifieke serotonineheropna-meremmers in individuele gevallen succesvol. Een algemene toepassing bijOSAS-patiënten wordt echter vooral beperkt door de matige effectiviteit enanticholinergische effecten van deze medicamenten. Medicamenteuze behan-deling van OSAS is vooral geïndiceerd als aanvullende therapie in specifiekegevallen (zie tabel 9.2). Bij de behandeling van snurken is er geen indicatie voormedicamenteuze therapie.

9.5 Intraorale apparaten

9.5.1 HistorieDe toepassing van een intraoraal apparaat, in de Angelsaksische literatuur ookwel bekend als ‘oral-appliance’ therapie, heeft tot doel de luchtwegdoorganke-lijkheid te verbeteren door de stand van de mandibula, de tong en de (oro)-faryngeale structuren te beïnvloeden. De Fransman Pierre Robin legde al in1902 de basis voor het gebruik van intraorale apparaten. Robin gebruikte zijnMonobloc-apparaat voor de behandeling van ademhalingsproblemen en glos-soptosis bij kinderen met een hypoplastische mandibula. Begin jaren tachtigvan de vorige eeuw werden de eerste onderzoeken gepubliceerd waarin werdaangetoond dat intraorale apparaten werkzaam kunnen zijn als therapie bijsnurken en OSAS. Op dit moment zijn er meer dan negentig verschillende in-traorale apparaten in de handel die zijn goedgekeurd voor de behandeling vansnurken of OSAS.

9.5.2 Soorten intraorale apparatenEr kunnen verschillende typen intraorale apparaten worden onderscheiden.Op grond van het werkingsmechanisme kan globaal onderscheid wordengemaakt tussen tongrepositieapparaten en mandibularepositieapparaten. De‘mouth shields’ en ‘soft palate-lifting devices’ zijn tevens voorbeelden van in-traorale apparaten bedoeld om snurkgeluiden tegen te gaan. In de praktijkworden deze typen echter zelden gebruikt vanwege slechte resultaten en hetmatige comfort van de behandeling. Een tongrepositieapparaat fixeert, metbehulp van een zuignap of een dentaal verankerd veermechanisme, de tong ineen meer ventrale stand. Toepassing van dit type apparaten wordt eveneensbeperkt door tegenvallende resultaten en het matige comfort. Bij een mandi-bularepositieapparaat (MRA) wordt de mandibula, met een dentaal verankerde


109

beugel, in een ventrale stand gefixeerd (zie afb. 9.6). De mate van protrusie vande onderkaak ligt hierbij meestal tussen de 50 en 80 procent van de maximaleproale beweging. Aangezien een MRA vermoedelijk effectiever is dan anderesoorten intraorale apparaten en verreweg het meest wordt toegepast, beperktdit overzicht zich tot dit type intraoraal apparaat.

Er wordt onderscheid gemaakt tussen individuele en confectie-uitvoeringenvan het MRA. Een confectie-MRA kan in één zitting direct in de kliniek pas-send worden gemaakt (‘boil and bite’), terwijl een individuele MRA aan dehand van alginaatafdrukken en een beetregistratie in een tandtechnisch labo-ratorium wordt vervaardigd. Voldoende retentie wordt hierbij meestalbewerkstelligd door een combinatie van ankers, kunsthars en thermoplastischpolymeer. Ten tweede wordt onderscheid gemaakt tussen zogeheten Mono-bloc- en Bibloc-uitvoeringen van het MRA. Bij een Monobloc-MRA wordt deonderkaak rigide in een ventrale stand gefixeerd, terwijl bij een Bibloc-MRAeen bepaalde mate van bewegingsvrijheid van de mandibula mogelijk blijft(d.w.z. lateraal, verticaal en ventraal). De hypothese is dat deze bewegingsvrij-heid het comfort van de behandeling verbetert en de kans op kaakgewrichts-klachten beperkt. Een Bibloc-MRA is bovendien meestal sagittaal instelbaar.Hierdoor kan de mate van protrusie van de mandibula, waarbij de behandelingeen bevredigend effect geeft, gemakkelijker worden ingesteld of aangepast.Onderzoeken waarin verschillende typen Monobloc- en Bibloc-MRA’s wordenvergeleken laten echter geen verschil in effectiviteit zien. Wel is gebleken dateen individuele MRA in de regel effectiever is dan een confectie-MRA. Hoewelde verschillende individuele MRA’s waarschijnlijk niet veel van elkaar verschil-

a b

Afbeelding 9.6 Voorbeeld van een MRA voor de behandeling van snurken en OSAS.

a Het apparaat zoals dit door het tandtechnische laboratorium op basis van

alginaatafdrukken wordt afgeleverd.

b Door het apparaat te dragen wordt de onderkaak in een proale stand gefixeerd.


A. Hoekema

110

len wat betreft effectiviteit, kan het specifieke ontwerp van een MRA wel dege-lijk van invloed zijn op het comfort en uiteindelijke succes van de behandeling.

9.5.3 WerkingsmechanismeVoorwaartse verplaatsing van de mandibula voorkomt snurken en luchtweg-obstructies waarschijnlijk door het indirect naar ventraal verplaatsen van desuprahyoïd- en tongmusculatuur. Tevens wordt verondersteld dat de voor- encaudaalwaartse verplaatsing van de mandibula de luchtweg verruimt door hetaanspannen van de arcus palatoglossus en de arcus palatofaryngeus. De stabili-serende werking van de apparatuur op de positie van het hyoïd en de stand vande mandibula kan bovendien de neiging tot collaberen van de luchtweg doenverminderen. Het luchtwegverruimend effect van MRA-therapie is onderandere bevestigd door endoscopisch en driedimensionaal beeldvormendonderzoek. Naast een luchtwegverruimend effect wordt het werkingsmecha-nisme ook wel toegeschreven aan een neuromusculair effect van de behande-ling. Zowel de rotatie als de ventrale verplaatsing van de mandibula bij MRA-therapie wordt in dit verband geassocieerd met een toegenomen spieractiviteitin de bovenste luchtweg tijdens de slaap. Ondanks deze mogelijke verklarin-gen is het precieze werkingsmechanisme van een MRA tot op heden nog onbe-kend.

9.5.4 InstelprocedureGecontroleerd onderzoek heeft aangetoond dat het therapeutische effect vaneen MRA voornamelijk gerelateerd is aan de mate van ventrale verplaatsingvan de mandibula. Bij sommige OSAS-patiënten kan het aantal luchtwegob-structies echter ook toenemen door de mandibula maximaal te protruderen. Inde praktijk betekent dit dan ook dat het instellen van de optimale stand van demandibula meestal een kwestie van uitproberen is. Behandeling begintmeestal met een gewenningsperiode van één tot twee weken. Aansluitendwordt gedurende één tot twee maanden de optimale stand van de mandibulabepaald in de probeerfase. Deze fase heeft tot doel die stand van de mandibulate bepalen waarbij symptomen adequaat worden bestreden en patiënten hetapparaat dagelijks zonder al te veel problemen kunnen gebruiken. Omdat eenBibloc-MRA meestal sagittaal instelbaar is, is met dit type MRA vaak gemakke-lijker de optimale stand van de mandibula te bepalen dan met een Monobloc-MRA. De precieze details van de instelprocedure bij MRA-therapie kunnenechter variëren tussen de verschillende type MRA’s.

9.5.5 EffectiviteitHet gebruik van een MRA resulteert bij een groot deel van de gebruikers in eenaanzienlijke vermindering van snurkklachten. Bij behandeling van OSAS-pa-tiënten wordt therapie bovendien in verband gebracht met een verminderingvan overmatige slaperigheid overdag en met een verbetering van de slaapkwali-teit, de werkprestaties en de kwaliteit van leven. Bij slaaponderzoek worden depositieve therapie-effecten vaak bevestigd. Hierbij kan worden gedacht aan een


111

aanzienlijke verbetering tot normalisering van de snurkfrequentie en -intensi-teit, de apneu-hypopneu-index, de zuurstofdesaturatiefrequentie en -intensiteit en het aantal arousals tijdens de slaap. Behandeling wordt eveneensin verband gebracht met een toename van de ‘non-rapid eye movement’ slaapen diepe ‘non-rapid eye movement’ slaap. Recente onderzoeken tonen eveneensaan dat behandeling mogelijk een positief effect heeft op waakzaamheid, rij-vaardigheid, bloeddruk en hartfunctie. Een vermindering van klachten impli-ceert echter niet altijd dat bijvoorbeeld het aantal apneus en hypopneus is ge-normaliseerd. Daarom is polysomnografische controle van het behandeleffectbij OSAS-patiënten, zeker na het instellen van de behandeling, geïndiceerd.

Uit polysomnografisch onderzoek blijkt dat patiënten met OSAS in 50 tot 84procent van de gevallen succesvol met een MRA kunnen worden behandeld.Bij de behandeling van hinderlijk snurken worden succespercentages beschre-ven tot wel 100. Bij de behandeling van patiënten met een mild tot matig ern-stig OSAS is aangetoond dat een MRA in de regel effectiever is dan een uvulo-palatofaryngoplastiek. Tot dusver zijn er acht onderzoeken gepubliceerd diebij de behandeling van OSAS het effect van een MRA met CPAP hebben verge-leken. De resultaten van deze onderzoeken laten in de regel een meer uitge-sproken verbetering van de apneu-hypopneu-index zien bij CPAP-therapie. Erworden meestal echter geen significante verschillen tussen beide behandelin-gen gevonden met betrekking tot de verbetering van subjectieve uitkomstenzoals symptomatologie en kwaliteit van leven. Bovendien prefereert de meer-derheid van de patiënten die beide behandelingen verdragen MRA-therapieboven de CPAP.

Resultaten van MRA-therapie bij OSAS op lange termijn laten een relatiefconstant effect zien. Bij ongeveer 80 procent van de patiënten bij wie een MRAin eerste instantie effectief is, blijkt de therapie ook na twee tot vijf jaar behan-delen effectief. De groep OSAS-patiënten die op lange termijn ook een gunstigeffect van de behandeling op het snurken ervaart is iets kleiner. Bij de behande-ling van snurken zijn weinig resultaten bekend van MRA-therapie op langetermijn. Omdat snurken vaak alleen een sociaal hinderlijk fenomeen is, zal eenpatiënt zich in geval van recidiverende klachten veelal spontaan melden.Indien snurkklachten of een OSAS recidiveert ondanks de ingestelde behande-ling, is het soms mogelijk door de mandibula extra te protruderen weer tot eenbevredigend behandelresultaat te komen. Uiteraard zal in deze gevallen altijdmoeten worden gekeken of een terugval in het behandeleffect gerelateerd isaan risicofactoren zoals gewichtstoename.

In geselecteerde gevallen kunnen intraorale apparaten van waarde zijn alsaanvulling op andere behandelingen voor OSAS. Het gecombineerde gebruikvan CPAP en MRA-therapie is succesvol gebleken in situaties waarbij het wen-selijk is de hoogte van de CPAP-druk te beperken. Bovendien is gebleken dathet gebruik van een MRA niet alleen succesvoller is dan een uvulopalatofa-ryngoplastiek, maar bovendien vaak zeer succesvol is na het falen van dezebehandeling. Tot slot zijn er aanwijzingen dat het effect van een MRA het the-rapie-effect van een bimaxillaire osteotomie goed kan voorspellen. Patiënten

A. Hoekema

112

bij wie een MRA voldoende effect heeft, maar bij wie deze behandeling oplange termijn wordt afgewezen, zijn derhalve mogelijk goede kandidaten vooreen bimaxillaire osteotomie.

9.5.6 Neveneffecten en complicatiesDe neveneffecten bij het gebruik van een MRA blijven in het begin meestalbeperkt tot hypersalivatie of juist xerostomie, en gevoeligheid van de kauw-musculatuur, kaakgewrichten en tanden of kiezen. Bovendien wordt een tijde-lijke verandering van de beet na verwijdering van de apparatuur (½ tot 2 uur)door vrijwel elke patiënt gerapporteerd. Dit fenomeen wordt onder andere toe-geschreven aan myostatische contractie van de m. pterygoideus lateralis envochtaccumulatie dorsaal van het kaakgewricht. In uitzonderlijke gevallenkan de behandeling worden gecompliceerd door een versterkte kokhalsreflex,parodontale weefselschade of fracturen van restauraties en gebitselementen.Hoewel neveneffecten in het begin van de behandeling frequent wordengerapporteerd, zijn deze meestal mild en van tijdelijke aard. Toch komt hetvoor dat patiënten als gevolg van deze neveneffecten stoppen met de behande-ling. Kleine correcties aan retentie en pasvorm kunnen het comfort van debehandeling echter verbeteren en daarmee de kans op succes vergroten.

Er wordt gesuggereerd dat langdurig gebruik van een MRA het ontstaan vankaakgewrichtsklachten in de hand werkt. De nadelige effecten van langdurigMRA-gebruik op de kaakgewrichten lijken in de praktijk echter beperkt. Inveel gevallen worden als gevolg van langdurig gebruik van een MRA welorthodontische neveneffecten beschreven. Een afname van de overbeet enoverjet in combinatie met een neiging naar een mesio-occlusie wordt het meestuniform in de literatuur beschreven (d.w.z. een relatieve mesiale verschuivingvan de gebitselementen in de mandibula ten opzichte van de gebitselementenin de maxilla). Het ontstaan van een open beet in de zijdelingse delen wordteveneens beschreven. Deze bevindingen benadrukken het belang van reguliere(tandheelkundige) controles bij de behandeling van snurken en OSAS met eenMRA. De veranderingen in occlusie worden onder meer toegeschreven aanorthodontische verplaatsing van gebitselementen, myostatische contractie vande m. pterygoideus lateralis en niet volledige repositie van de condyli na eennacht van mandibulaprotrusie. De ernst van neveneffecten is niet bij iederepatiënt gelijk, maar lijkt onder andere afhankelijk te zijn van de mate vangebruik, de parodontale status en de gebitsocclusie bij aanvang van de thera-pie. Ook is het mogelijk dat de mate van mandibulaprotrusie hierin een rolspeelt. Indien een goede follow-up is verzekerd, wordt wel gesteld dat het rede-lijk is de behandeling te continueren bij acceptabele en niet-progressieveneveneffecten. De kans op neveneffecten en complicaties van de MRA-behan-deling dient altijd te worden besproken voor aanvang van de behandeling eninformed-consent te omvatten. Opmerkelijk is dat ongeveer 90 procent van depatiënten die de behandeling op lange termijn continueren de positieve effec-ten van de behandeling ruim vinden opwegen tegen de negatieve gevolgenervan.


113

9.5.7 PatiëntselectieVerscheidene criteria dienen overwogen te worden alvorens een MRA kan wor-den geïndiceerd. Bij ongeveer een derde van de patiënten kan een MRA nietworden vervaardigd vanwege beperkingen in de gebitssituatie. Contra-indica-ties voor behandeling zijn onder andere (uitgebreide) parodontale of cariëspro-blematiek, ‘actieve’ kaakgewrichtsklachten, en beperkingen in mondopening(< 25 mm) of protrusiecapaciteit van de mandibula (< 5 mm). Aangezien hetdragen van een MRA een adequate neusademhaling vereist, is een neuspassa-gestoornis vaak een tijdelijke contra-indicatie voor behandeling. Behandelingwordt in de meeste gevallen echter gecompliceerd door onvoldoende retentie-mogelijkheden voor de apparatuur. In de regel zijn ten minste acht tot tiengebitselementen in zowel mandibula als maxilla nodig. Bij patiënten met eenvolledige gebitsprothese kan een MRA meestal alleen worden toegepast na hetaanbrengen van implantaten in de mandibula en eventueel in de maxilla (zieafb. 9.7). Vooralsnog lijkt de combinatie van implantatie en MRA-therapie bijedentate patiënten echter alleen in geselecteerde gevallen geïndiceerd.

9.6 Behandelrichtlijn

Aangezien een MRA in principe orthodontische krachten genereert, is hetgebruik ervan in de regel gecontra-indiceerd voor de behandeling van slaapaf-hankelijke ademhalingsstoornissen bij kinderen of adolescenten. Het gebruikvan een intraoraal apparaat bij volwassenen lijkt primair geïndiceerd voor debehandeling van snurken of een mild tot matig ernstig OSAS (apneu-hypo-pneu-index < 30). CPAP-therapie of een chirurgische interventie dient echter

a b

Afbeelding 9.7 MRA bij een edentate patiënt.

Voorbeeld van een MRA voor behandeling van OSAS bij een edentate patiënt: (a) het apparaat

wordt in een duplicaat van de bestaande prothese ingebouwd, retentie wordt verkregen door

clips in de onderprothese die vastklikken op een implantaatgedragen suprastructuur in de

mandibula; (b) het intraoraal gedragen MRA bij dezelfde patiënt. Vanwege het ontstaan van

drukplekken ter plaatse van de labiale mucosa in het bovenfront was het bij deze patiënt

nodig om in tweede instantie ook implantaten in de maxilla aan te brengen.


A. Hoekema

114

altijd overwogen te worden. Bij patiënten met een ernstig OSAS geniet CPAP-therapie vooralsnog de voorkeur. Bij deze categorie patiënten is een MRA eenmogelijke optie indien CPAP-gebruik niet wordt getolereerd en een chirurgi-sche behandeling geen optie is of wordt geweigerd. Daarnaast kan een intra-oraal apparaat als substitutiemiddel dienen in situaties waar CPAP-gebruikniet mogelijk is. Indien voor een MRA wordt gekozen, is, vanwege de poten-tiële neveneffecten, behandeling en evaluatie door een op dit gebied deskun-dige tandarts of tandarts-specialist gewenst. Bovendien is het gewenst dat eenintraoraal apparaat altijd in opdracht van een medisch specialist wordt ver-vaardigd. Afbeelding 9.8 geeft een schematische voorstelling van het behan-deltraject bij patiënten met snurkklachten of de verdenking OSAS.

huisarts

kno-arts longarts neuroloog snurken OSAS?

polysomnografie neuspassagestoornis/ anatomische afwijking

tandarts

mild/matigOSAS

ja nee

chirurgische correctie

ernstigOSAS

CPAP

intraoraal apparaat

overige chirurgische interventies

patiënt met snurkklachten of verdenking OSAS

Afbeelding 9.8 Behandeltraject.

Schematische voorstelling van het behandeltraject bij patiënten met snurkklachten of de ver-

denking van OSAS. Verwijzing naar kno-arts, longarts of neuroloog dient altijd plaats te vin-

den. Bij verdenking op OSAS is polysomnografie geïndiceerd. Bovendien dient bij elke patiënt

de luchtwegdoorgankelijkheid te worden beoordeeld op neuspassagestoornissen of anatomi-

sche afwijkingen. Bij elke behandeling dienen conservatieve maatregelen te worden geno-

men. Indien er geen chirurgisch corrigeerbare afwijking in de bovenste luchtweg aanwezig is,

kan bij de behandeling van snurken een intraoraal apparaat, uvulopalatofaryngoplastiek of

somnoplastiek worden overwogen. CPAP-therapie verdient de voorkeur bij de behandeling

van een ernstiger OSAS. Overige chirurgische interventies of intraorale apparaten kunnen

worden overwogen bij een mild tot matig OSAS of na falen van CPAP-therapie.


115

Literatuur

CBO-richtlijn ‘Obstructief slaapapneusyndroom’. Utrecht: Kwaliteitsinstituut voor de

Gezondheidszorg CBO, www.cbo.nl, verwachte publicatiedatum medio 2008.

Hoekema A, Vries F de, Heydenrijk K, Stegenga B. Implant retained oral appliances; a novel

treatment for edentulous patients with obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome.

Clin Oral Implants Res. 2007;18:383-7.

Hoekema A, Stegenga B, Bont LGM De. Efficacy and co-morbidity of oral appliances in the

treatment of obstructive sleep apnea-hypopnea: a systematic review. Crit Rev Oral Biol

Med. 2004;15:137-55.

Hoekema A, Wijkstra PJ, Buiter CT, Hoeven JH van der, Meinesz AF, Bont LGM De.

Behandeling van het obstructieve slaapapneusyndroom bij volwassenen. Ned Tijdschr

Geneeskd. 2003;147:2407-12.

Hoekema A. Therapeutic options in obstructive sleep apnea therapy; oral appliance versus

continuous positive airway pressure. Academisch Proefschrift, Rijksuniversiteit

Groningen, 2007, http://irs.ub.rug.nl/ppn/300340222.

Malhotra A, White DP. Obstructive sleep apnoea. Lancet. 2002;360:237-45.

Randerath WJ, Sanner BM, Somers VK. Sleep apnea – current diagnosis and treatment.

Progress in Respiratory Research, Vol. 35, ISBN 3-8055-8049-5. Basel: Karger, 2006.

Richard W, Herder C den, Vries N de. Chirurgische behandeling van obstructief

slaapapneusyndroom. Ned Tijdschr Geneeskd. 2005;149:1193-6.

Rosenberg AJ, Damen GW, Schreuder KE, Leverstein H. Obstructief slaapapneusyndroom;

goede resultaten met osteotomie van boven- en onderkaak na mislukken van

conservatieve therapie. Ned Tijdschr Geneeskd. 2005;149:1223-6.

Vries F de, Goedegebuure PJG. Slapen, snurken en slaapapnoe. In: Het Tandheelkundig

Jaar 2001 (pp. 86-102). Houten/Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum, 2002.

116

Tandheelkundigeafwijkingen bij het ehlers-danlos syndroom

P.J. De Coster

10.1 Inleiding

Het ehlers-danlos syndroom (EDS) groepeert een aantal erfelijke aandoenin-gen van het bindweefsel die hypermobiele gewrichten, hyperelasticiteit van dehuid en een ernstig verhoogde weefselkwetsbaarheid als gemeenschappelijkesymptomen hebben. Tegenwoordig worden wereldwijd twee verwante classifi-catiesystemen gehanteerd die werden opgesteld door een multidisciplinairteam van genetici, pediaters en endocrinologen. Een eerste formele classificatie(Berlin Nosology) werd opgesteld in 1986 (Beighton et al., 1988) en onderscheiddetien EDS-typen op basis van klinische symptomen en erfelijke overdracht. Hetontrafelen van de moleculaire mechanismen achter deze aandoeningen gene-reerde echter vrij snel de behoefte aan het opstellen van een vereenvoudigdeclassificatie met een duidelijke afbakening van de diagnostische parameters.Dit leidde in 1997 tot het formuleren van de Villefranche Nosology waarbij zesEDS-hoofdtypen worden onderscheiden op basis van klinische symptomenmet verschillend diagnostisch gewicht (majors en minors) en de biochemischeen/of moleculaire karakteristieken van de aangedane weefsels (zie tabel 10.1)(Beighton et al., 1998).

Afhankelijk van het EDS-type wordt uitgegaan van een prevalentie van 1 : 5000 tot 1 : 100.000 (Gorlin et al., 1990). Hypermobiliteit van de kleine (vin-gers) en middelgrote (pols, elleboog, knie en schouder) gewrichten wordtgediagnosticeerd, zodra het individu een score van 5/9 of meer behaalt op demobiliteitsschaal van Beighton (zie tabel 10.2 en afb. 10.1a). In de meeste geval-len gaat gewrichtshypermobiliteit gepaard met chronische gewrichtspijnen.Hyperelasticiteit van de huid wordt vastgesteld door het maximaal uitrekkenvan de huid op neutrale zones (zones die niet onderworpen zijn aan mechani-sche krachten, zoals de onderzijde van de onderarm) (zie afb. 10.1b), terwijl eenverhoogde weefselkwetsbaarheid gekenmerkt wordt door spontane en terug-kerende ecchymosen met typische bruinverkleuring van de huid en de aanwe-zigheid van abnormale littekenvorming ter hoogte van belaste zones, zoals deknieën, de ellebogen, het voorhoofd en de kin (zie afb. 10.1c). In een aantalgevallen van EDS kan tevens een progressieve verwijding van de proximale

10

Tandheelkundige afwijkingen bij het ehlers-danlos syndroom

117

aorta en een slecht functionerende hartklep (uitzakken van de mitralisklep)worden vastgesteld. De combinatie van deze cardiovasculaire afwijkingen isuiterst zeldzaam in een gezonde populatie.

Tabel 10.1 Classificatie van het ehlers-danlos syndroom (EDS).

Villefranche Berlijn (1986)b erfelijk- collageen- OMIMd

(1997)a heidc defect

klassiek EDS – gravis (type I) AD collageen-V 130000

– mitis (type II) AD collageen-V 130010

hypermobiel EDS – hypermobiel (type III) AD onbekend 130020

vasculair EDS – arterieel-ecchymotisch AD collageen-III 130050

(type IV)

kyfoscoliose EDS – oculair-scoliotisch (type VI) AR lysylhydroxylase 225400

arthrochalasia EDS – arthrochalasie multiplex

(type VIIA en VIIB) AD collageen-I 130060

dermatosparaxis – humane dermatosparaxis AR procollageen-I-N-

EDS (type VIIC) peptidase 225410

a Beighton et al. Am J Med Genet 1988;29:581-94.

b Beighton et al. Am J Med Genet 1998;77:31-7.

c AD = autosomaal dominant, AR = autosomaal recessief;

d OMIM (Online Mendelian Inheritance in Man): www. ncbi.nih.gov/OMIM.

Tabel 10.2 Mobiliteitsscore volgens Beighton (1988) voor het vaststellen van

gegeneraliseerde gewrichtshypermobiliteit.

test score totaal

passieve dorsiflexie van de pinken > 90° 1 punt per zijde 2 punten

hyperextensie van de ellebogen > 10° 1 punt per zijde 2 punten

passieve appositie van de duimen tegen de onderarm 1 punt per zijde 2 punten

hyperextensie van de knieën > 10° 1 punt per zijde 2 punten

voorwaartse flexie van de romp met gestrekte knieën tot 1 punt 1 punt

vloercontact met vlakke handpalmen maximale score 9 punten*

* Een score > 3 duidt op gegeneraliseerde gewrichtshypermobiliteit. Hoe hoger de score,

hoe meer uitgesproken de graad van hypermobiliteit (naar: Beighton. Br J Rheumatol

1988;27:163).

P.J. De Coster

118

Hoewel de meest frequent voorkomende EDS-typen (in volgorde van prevalen-tie: hypermobiel EDS, klassiek EDS en vasculair EDS) autosomaal dominantworden overgeërfd, is ook een recessief dominante overdracht – met bedui-dend ernstiger klinische symptomen – mogelijk (zie tabel 10.1). De drie funda-mentele ziektemechanismen die verantwoordelijk zijn voor het ontstaan vanEDS, zijn: 1) een foutieve werking van enzymen betrokken bij de productie vancollageen; 2) dominant-negatieve effecten van gemuteerde α-ketens van colla-geen; of 3) haplo-insufficiëntie (het ontbreken van een van de twee identiekekopieën of allelen van een gen ten gevolge van een mutatie). Bij de meeste EDS-typen kan een stoornis in de synthese van collageen, een matrixeiwit dat hethoofdbestanddeel van bindweefsel vormt, worden aangetoond (zie ook DeCoster, 2004a). Bij klassiek EDS (vroegere EDS type I) leiden mutaties in degenen die coderen voor één van beide basisketens van collageen-V (COL5A1 ofCOL5A2) tot een abnormale assemblage van de collageenfibrillen die de bulkuitmaken van alle bindweefsels (collageen-I). Laatstgenoemd collageentype iseveneens abnormaal bij arthrochalasie EDS (vroegere EDS-typen VIIa en VIIb) endermatosparaxis EDS (vroegere EDS-type VI) door een storing in het ‘afwerken’van het collageen-I-molecuul, respectievelijk door een coderingsfout voor hetterminale stikstofuiteinde van het molecuul of door het uitblijven van enzy-

a b

Afbeelding 10.1 De drie klinische hoofdsymptomen van de ehlers-danlos syndroomgroep:

(a) gegeneraliseerde gewrichtshypermobiliteit, (b) overrekbare huid en (c) overmatige

littekenvorming.

c


119

matische splitsing van dit uiteinde (De Coster, 2004a). Bij kyfoscoliose EDS kaneen slechte functie van lysylhydroxylase, een enzym dat nodig is voor hetonderling binden van collageen-I-vezels tot een hecht netwerk, worden aange-toond. De biochemische oorzaak van hypermobiel EDS (vroegere EDS-type III),het meest frequent voorkomende EDS-type, blijft tot op heden echter onbe-kend.

10.2 Het ehlers-danlos syndroom (EDS): typen en kenmerken

10.2.1 Klassiek EDSIn de meest recente classificatie (Villefranche Nosology) werden de oude EDS-typen I (gravis) en II (mitis), die behalve een causaal defect in de synthese vancollageen-V de meeste klinische symptomen gemeenschappelijk hebben,gecombineerd in het klassieke EDS-type. Patiënten met deze aandoening heb-ben een matig tot sterk uitrekbare huid, uitgebreide atrofische littekenvor-ming en een gegeneraliseerde gewrichtshypermobiliteit. Additioneel kunneneen viltachtige huid met weke pseudotumoren ter hoogte van drukzones(onderarmen, scheenbeen), hypotone spieren, een verhoogde neiging tot bloe-den met vorming van spontane ecchymosen en een verhoogde weefselkwets-baarheid het klinische beeld aanvullen. Het merendeel van deze patiënten ont-wikkelt bij het vorderen van de leeftijd een slecht functionerende hartklep(mitralis- of tricuspidalisklep) en vertoont terugkerende luxaties van de schou-ders, de knieën en de kaakgewrichten met chronische pijn en een beperkingvan de mobiliteit als gevolg. In een aantal gevallen kan tevens een verminderdehemostase worden vastgesteld door een aangeboren afwijking van de trombo-cyten. De therapie bestaat meestal uit het chronisch toedienen van antireuma-tische medicatie (gewrichtsproblemen), antibiotica (profylaxe) en desmopres-sine (controle van nabloeding). Voor kinderen met hypotonie en hiermeeverbonden vertraagde motorische ontwikkeling is het tijdig instellen van eenfysiektherapeutisch programma essentieel om de spierontwikkeling en -coör-dinatie bij te sturen.

10.2.2 Hypermobiel EDSPatiënten met hypermobiel EDS vertonen al op jonge leeftijd een extreme gege-neraliseerde gewrichtshypermobiliteit en musculoskeletale pijn als hoofd-symptomen. Tijdens of kort na de puberteit leiden deze symptomen meestalsnel tot een sterk beperkte mobiliteit en wordt pijnbestrijding een dagelijkseprioriteit. Als aanvullende symptomen kunnen in een aantal gevallen tevenseen milde verzakking van de mitralisklep en een variabele en licht verhoogderekbaarheid van de huid worden aangetroffen. Patiënten met hypermobielEDS laten frequent een sterk verminderde respons zien op het toedienen vanlokale anesthesie (Arendt-Nielsen, 1990).

P.J. De Coster

120

10.2.3 Vasculair EDSHet vasculaire EDS-type is potentieel lethaal en komt voor bij slechts ongeveer 1 : 50.000 EDS-patiënten. Aan de basis ligt een verstoorde synthese van colla-geen-III, een structureel eiwit dat een belangrijke component is van holle orga-nen, zoals de bloedvaten, darmen en baarmoeder. Een reductie van collageen-III leidt tevens tot een significant dunner worden van de huid (Mao en Bristow,2001), zodat patiënten met vasculair EDS dikwijls een doorzichtige huid heb-ben met spontaan optredende ecchymosen. Andere prominente symptomenzijn extreme weefselkwetsbaarheid, een matige gewrichtshypermobiliteit vande vingers en karakteristieke gelaatstrekken (prominente ogen, een smalleneus en smalle lippen). Deze patiënten laten tevens frequent uitgebreide litte-kenvorming zien (keloïden), hamervoeten, spontane liesbreuken en pneumo-thorax. Zij hebben doorgaans een beperkte levensverwachting (30 tot 40 jaar)door rupturen van de abdominale en coronaire arteriën of een acuut myocard-infarct. Aangezien de fragiliteit van de bloedvatwanden het meest levens-bedreigende probleem is bij vasculair EDS, dienen duursporten of activiteitendie een aanhoudende bloeddrukstijging veroorzaken vermeden te worden.Hoestbuien, constipatie en zwangerschappen dienen eveneens aandachtiggevolgd te worden om de hiervoor vermelde complicaties te voorkomen.

10.2.4 Kyfoscoliose EDSMutaties in het PLOD-gen, dat het enzym lysylhydroxylase codeert, zijn ver-antwoordelijk voor kyfoscoliose EDS, dat vroeger werd aangeduid als het oculair-scoliotische EDS-type. Een gestoorde activiteit van lysylhydroxylase bemoei-lijkt het hydroxyleren van het aminozuur lysine tijdens de collageensynthese,waardoor het samenklitten van primaire collageen-I-vezels tot een stabielweefsel uitblijft. Dit leidt tot een aantal typische klinische symptomen, zoalsspierhypotonie, gewrichtshypermobiliteit, congenitale kyfoscoliose (achter-waartse en zijdelingse verkromming) van de wervelkolom, extreme kwetsbaar-heid van de oogsclerae, spontane ecchymosen, arterierupturen en osteopenie(te weinig botweefsel) (Beighton et al., 1998). Net als bij vasculair EDS is hiereen strikte controle van de bloeddruk van essentieel belang om het risico opdissectie van de arteriën te minimaliseren. Chronisch toedienen van hogedoses ascorbinezuur vanaf jonge leeftijd is een belangrijke maatregel om eennegatieve ontwikkeling van de klinische symptomen af te remmen (Elsas et al.,1978).

10.2.5 Arthrochalasie EDSDe term arthrochalasie staat voor een aangeboren, extreme zwakte vangewrichtsbanden en gewrichtskapsels. Patiënten met deze aandoening hebbenzeer ernstige gewrichtshypermobiliteit met terugkerende en verzwakkendeluxaties, spierhypotonie, milde scoliose, spontane ecchymosen, uitgebreide lit-tekenvorming en osteopenie. Al op jonge leeftijd treden terugkerende bilate-rale dislocaties van de heupen en de knieën op die op volwassen leeftijd vooreen sterk verminderde mobiliteit en chronische pijn zorgen. Aan de basis van


121

deze aandoening liggen mutaties in de genen die coderen voor één van beide α-ketens van collageen-I (skipping of overslaan van het exon 6).

10.2.6 Dermatosparaxis EDSEen verstoorde functie van het enzym dat het N-terminale einde van de procol-lageen-I-molecule afsplitst, leidt tot een abnormale associatie van collageen-I-vezels. Patiënten met deze aandoening hebben een aantal zeer ernstige symp-tomen, zoals een extreme weefselkwetsbaarheid met uitgebreide, chronischeecchymosen en cutis laxa (sterk plooibare en slappe huid) als gevolg. Het prema-tuur doorscheuren van de foetale membranen (met dood van de foetus totgevolg), terugkerende herniae van organen (blaas, darmen), een korte gestalteen een karakteristiek gelaat met epicanthale plooien (sikkelvormige huid-plooien van het bovenste ooglid die frequent de binnenooghoek of canthusbedekken), overhangende oogleden, blauwe oogsclerae en micrognathie kun-nen het klinische beeld completeren. Dermatosparaxis EDS is een uiterst zeld-zame aandoening en wordt veroorzaakt door mutaties in het ADAMTS2-gen.

10.3 Afwijkingen van de mondholte

Defecten in enzymen, betrokken bij de collageensynthese, of in de structuurvan de collageenmoleculen leiden tot een algemene kwaliteitsverminderingvan het collageen in het hele lichaam. De afwijkingen in de mondholte bijpatiënten met EDS reflecteren op deze wijze de spreiding van de belangrijkstecollagenen in de zachte en gemineraliseerde orale weefsels. Collageen-I verte-genwoordigt het grootste organische volume van de harde (aangezichtsskelet,alveolair bot en dentine) en zachte (mucosa, parodontium, kaakgewrichtskap-sel en pulpa) weefsels in de orofaciale zone, en wordt samen met fibrillen vooreen aanzienlijk deel gestuurd door collageen-V. Voor de voorbereiding van demineralisatie van de harde weefsels, de vorming van littekenweefsel, en deelasticiteit van bloedvatwanden, is collageen-III medeverantwoordelijk. Klini-sche ervaring leert dat een abnormaal metabolisme van deze matrixeiwittenhet optreden van specifieke orale symptomen kan veroorzaken en dat het indi-vidu aanzienlijk vatbaarder kan zijn voor een aantal functionele en infectieuzeaandoeningen. De mate van vatbaarheid is recht evenredig met de ernst van destructurele stoornis.

Kwalitatieve collageenstoornissen blijken een belangrijke invloed te hebbenop de mechanische eigenschappen (stevigheid en weerstand tegen druk- oftrekkrachten) en de regeneratiecapaciteiten van een aantal zachte weefsels,zoals spieren, huid, mucosa, gingiva en het parodontale ligament. Algemeengesteld kan dit resulteren in hypotonie (spieren), een sterk verhoogde weefsel-kwetsbaarheid en broosheid van de bloedvaten (huid, mucosa en gingiva) eneen gebrekkig herstelvermogen na mechanische of chemische (infectieuze)trauma’s. Bij infectieuze mondziekten kunnen bij uitstek de zachte parodon-tale weefsels een opvallende variatie van weefselreacties vertonen, waarbijzowel de primaire (zwelling en bloeding) als secundaire (weefselherstel) klini-

P.J. De Coster

122

sche symptomen negatief beïnvloed worden door de onderliggende bindweef-selaandoening. Een adequate preventie van orale infectie en behoedzaamomgaan met de orale weefsels verdienen bijgevolg de voorkeur (zie par. 10.5).

10.3.1 Orale mucosa en parodontiumDe sterk verhoogde weefselbroosheid bij EDS is over het algemeen in verbandte brengen met een gebrekkige verankering tussen epitheel en lamina propriadoor afwijkingen in de zogenoemde verankeringsvezels. Herhaalde(micro)traumata op belaste locaties (ellebogen en knieën, maar ook lippen enorale mucosa) resulteren door deze stoornis dikwijls in uitgebreide litteken-vorming, onder meer rond de mond (zie afb. 10.2a), prolaps van de lippen, somsernstige gingivahyperplasie (zie afb. 10.2b) (Malfait et al., 2004) of gepigmen-teerde vlekken in het mondslijmvlies (zie afb. 10.3). Recent onderzoek van eenpopulatie van 31 EDS-patiënten liet een verhoogde mucosale kwetsbaarheidzien in 74 procent van de gevallen zonder significante correlatie met het EDS-type (De Coster et al., 2005a). Klinisch viel bij deze patiënten een hoge frequen-tie van terugkerende en moeilijk genezende schaafwonden op ter hoogte vande processus alveolaris (96%) en het palatum durum (78%). Als oorzaak of aan-leiding van deze verwondingen vermeldde 87 procent van de onderzochtepatiënten tandenpoetsen – ondanks minder frequent tandenpoetsen en hetgebruik van zachtere tandenborstels – en het kauwen van harde voeding. Bij ongeveer 50 procent van de EDS-patiënten is de abnormaal losse weefsel-structuur ervoor verantwoordelijk dat de tong de neuspunt kan aanraken(Gorlin’s sign) (Gorlin et al., 1990). De afwezigheid van de linguale en onderste

a b

c

Afbeelding 10.2 (a) Uitgebreide

littekenvorming rond de mond en (b, c)

abnormaal uitgezakte lippen als gevolg van

herhaalde (micro)traumata bij EDS. Merk

tevens de ernstige gingivahyperplasie op en

opalescente verkleuring van de blijvende

incisieven bij patiënt b.


123

vestibulaire frenula bij sommige patiënten met EDS is eveneens met dezestructurele weefselafwijking in verband gebracht (De Felice et al., 2001).

De abnormale eiwitkwaliteit van de extracellulaire matrix ligt ook aan debasis van een algemeen abnormale structuur en functie van de bloedvaten bijpatiënten met EDS. Onderzoek toont aan dat het microvasculaire netwerk vande orale mucosa en gingiva bij EDS een verhoogde densiteit en geometrischecomplexiteit vertoont (De Felice et al., 2004) met een verhoogde bloedings-neiging als gevolg (Stine en Becton, 1997; De Paepe en Malfait, 2004). Indienernstig, kunnen deze structurele afwijkingen een gebrekkige toevoer vanzuurstof en voedingsstoffen naar de weefsels veroorzaken, met bijvoorbeeldeen slecht herstel na infectie of trauma als gevolg. Casusbeschrijvingen hebbenherhaaldelijk een grote mate van juveniel parodontaal verval met vasculitisgemeld – soms vergezeld van fibrinoïde depots in de gingiva (Slootweg en Beemer, 1987) – bij patiënten met hypermobiel EDS (oude hypermobiele typeIII) (Reichert et al., 1999) en vasculair EDS (het oude arterieel-ecchymotischetype IV en aanverwante type VIII) (Stewart et al., 1977; Linch en Acton, 1979;Hartsfield en Kousseff, 1990; Biesecker et al., 1991). Uit recent epidemiologischonderzoek (De Coster et al., 2005a) bleek een significant grotere pocketdiepteen grotere gingivale bloedingsindex bij EDS-patiënten vergeleken met con-trolepersonen. Bij 62% van de EDS-patiënten was behandeling van het parod-ontium dringend nodig (CPITN = II of hoger), het meest nodig bij EDS-patiën-ten met chronische gewrichtspijn en/of een beperkte mobiliteit van de pols- ofschoudergewrichten (vooral hypermobiel EDS). Laatstgenoemde patiënten-groep scoorde tevens significant lager op het gebied van mondhygiëne.

Afbeelding 10.3 Donkerverkleurde en verharde vlekken op de palatale mucosa reflecteren

een gebrekkige wondgenezing bij EDS. Deze letsels treden zeer frequent op tijdens ‘normale’

activiteiten zoals eten van harde en/of warme voeding, drinken van warme of zure dranken,

of tandenpoetsen.

P.J. De Coster

124

10.3.2 GebitsstructurenIn de literatuur werden verschillende gebitsafwijkingen gemeld bij EDS, zoalshypodontie (Barabas en Barabas, 1967; Sadeghi et al., 1989; Fridrich et al., 1990;Létourneau et al., 2001; De Coster et al., 2003; Malfait et al., 2004), hyperdontie(Melamed et al., 1994), microdontie (Ooshima et al., 1990; De Coster et al., 2003;Malfait et al., 2004), korte en misvormde tandwortels (Hoff, 1977; Sadeghi etal., 1989; Norton en Assael, 1997; Létourneau et al., 2001), abnormale occlusalegebitsmorfologie (Sadeghi et al., 1989; Létourneau et al., 2001) en glazuurhypo-plasie (Hoff, 1977; Létourneau et al., 2001). In een groep van 31 Belgische EDS-patiënten waren omschreven glazuuropaciteiten (d.i. lichte defecten door hy-pomineralisatie) aanwezig bij 10 procent van de onderzochte personen, waarbijeen vermoedelijk lokale etiologie (apicale ontsteking van de melkmolaar) werdgesuggereerd. Slechts 6 procent had abnormale wortelstructuren (zie afb. 10.4),maar zowel de vorm van de pulpakamer als pulpaverkalkingen bleken signifi-cant gerelateerd met het EDS-type. Vrijwel alle patiënten met klassiek EDS(94%) hadden een abnormaal verkleinde en misvormde pulpakamer en 78 pro-cent had een abnormaal grote aanwezigheid van pulpastenen. Laatstgenoemdsymptoom was aanwezig bij 19 procent van de patiënten met hypermobiel EDSen was afwezig bij vasculair EDS (De Coster et al., 2005a). Uit dit onderzoekbleek tevens dat de cariësincidentie bij EDS significant hoger was dan in decontrolegroep, maar niet gerelateerd kon worden aan het EDS-type. Een signi-ficant verband kon echter worden gelegd tussen een hoge dmf-s-/DMF-s-score(decayed / missing / filled surfaces) enerzijds en een gebrekkige mondhygiëne,beïnvloed door een verhoogde mucosale kwetsbaarheid en/of beperking van de

a b

c

Afbeelding 10.4 Verkorte en misvormde

tandwortels en (c) multipele pulpastenen in

het melk- en wisselgebit bij jonge patiënten

met klassiek EDS. Naarmate deze patiënten

ouder worden, is er een tendens naar

dichtslibben van de pulpakamers met opake

nodules (obliteratie).


125

mobiliteit van de pols of de schouder anderzijds (De Coster et al., 2005a).Aangezien de organische bulk van het dentine hoofdzakelijk uit collageen-I

bestaat, is het logisch dat ook hier structurele afwijkingen aanwezig kunnenzijn bij EDS. Klinisch kunnen deze afwijkingen zich presenteren als een bruin-achtige, opalescente verkleuring van beide dentities met soms snel vorderendeslijtage ter hoogte van de occlusale vlakken. Tijdens histologisch onderzoekvan gebitsmateriaal afkomstig van patiënten met mutaties in het ADAMTS2-gen (dermatosparaxis EDS) en het COL1A1-gen (klassiek EDS) werd een abnor-male configuratie van dentinetubuli aangetoond, waarbij dikwijls geen onder-scheid kon worden gemaakt tussen het normale, primaire dentine en hetreactionaire, tertiaire dentine (De Coster et al., 2007). De pathologische zoneswaren gekarakteriseerd door grote, kanaalvormige clusters van tubuliomringd door een atubulaire of hypotubulaire dentinemassa met restantenvan ingesloten en afgestorven odontoblasten. In dit onderzoek konden geenhistologische verschillen worden vastgesteld met dentinestalen afkomstig vanpatiënten met osteogenesis imperfecta type III en IV, een verwante bindweef-selaandoening veroorzaakt door mutaties in COL1A1 en COL1A2. Op superstruc-tureel niveau werd via elektronenmicroscopie aangetoond dat bij alle hiervoorvermelde ziektebeelden de collageenvezels consistent abnormale afmetingenen onderlinge organisatie vertoonden. Deze structurele afwijkingen werdenaangetroffen in het dentine van zowel klinisch normale als abnormale gebits-elementen van personen met vermelde mutaties.

10.4 Afwijkingen van het kaakgewricht

Als bindweefselaandoening gekenmerkt door gewrichtshypermobiliteit heeftEDS ook gevolgen voor het functioneren van de kaakgewrichten en de kauw-spieren, waarbij het herhaaldelijk optreden van kaakluxaties met progressievemobiliteitsbeperking als gevolg op de voorgrond staat. Een recente toetsingvan data verkregen via een schriftelijke enquête van 144 volwassen EDS-patiën-ten en 331 controlepersonen in Zweden (Hagberg et al., 2004; De Coster et al.,2004b) leerde dat bij EDS de kaakgewrichten significant meer en frequenterhypermobiel waren tijdens mandibula-excursies, dat de maximale mondope-ning bij EDS significant beperkter was en progressief sterk minder was bijhogere leeftijd in vergelijking met gezonde personen, en dat EDS-patiëntenmeer last hadden van knappende en krakende (crepitus) kaakgewrichten.Chronische pijn (= 10 jaar) in de kauwspieren werd gerapporteerd door de helftvan de EDS-patiënten, met een dagelijks terugkerend pijnpatroon in een derdevan de gevallen. In deze gevallen werd tevens een opvallend veelvuldig chro-nisch gebruik van analgetica en ontstekingsremmers genoteerd bij EDS-patiënten.

Recent vergelijkend klinisch onderzoek bij een Belgische populatie met aan-geboren gewrichtshypermobiliteit – waaronder vijftien patiënten met hyper-mobiel EDS en drie met klassiek EDS (De Coster et al., 2005b) – en een controle-groep bevestigde eerdere rapporten waarin een positief verband werd aange-

P.J. De Coster

126

toond tussen hypermobiliteit en de ontwikkeling van kaakgewrichtsklachten.Bij 89 procent van de onderzochte EDS-patiënten werd een diagnose van myo-fasciale pijn gesteld, terwijl bilaterale discusdislocatie met reductie en bilateraleartralgie van de kaakgewrichten bij respectievelijk 81 procent en 42 procentwerd vastgesteld. Een meervoudig samengestelde diagnose (myofasciale pijn +discusdislocatie + artralgie) kon worden vastgesteld bij 64 procent van de EDS-patiënten. Orale parafunctie (knarsen, klemmen) werd vastgesteld bij een derdevan de EDS-patiënten, maar zonder enig significant verband met het optredenvan chronische pijn of het individueel diagnostisch profiel. Herhaalde mandi-bulaluxaties werden gerapporteerd door alle EDS-patiënten (100 procent),waarbij opviel dat personen met een hoge luxatiefrequentie en langere luxatie-duur significant hogere pijnscores noteerden. Laatstgenoemde groep had te-vens het meest frequent last van ‘open lock’ of het blokkeren van de capita man-dibulae aan het eind van de openingsbeweging en meldde dat de mondopeningmet het vorderen van de leeftijd was afgenomen. Als oorzaak van mandibula-luxaties werden het kauwen van harde of grote porties voeding, lachen en geeu-wen vermeld; meer dan 60 procent van de EDS-patiënten noteerde ook het op-treden van spontane luxaties. Op basis van deze klinische data werd geconclu-deerd dat hyperlaxiteit van de gewrichtskapsels, als primair symptoom vanEDS, predisponeert tot het ontwikkelen en in stand houden van kaakgewrichts-pathologie, waarbij het optreden van terugkerende en spontane mandibula-luxaties als meest opvallende compromitterende factor werd genoteerd.

10.5 Richtlijnen voor preventie en behandeling

Patiënten met een klinische en genetische diagnose EDS overhandigen tijdenshet eerste tandartsbezoek meestal een gedetailleerde verwijsbrief van debehandelend huisarts of specialist waarin hun individuele medische risico’sworden opgesomd. Naargelang het EDS-type zullen deze risico’s in aard enernst variëren en zal de impact van de aandoening op de tandheelkundigeinterventie verschillen. Bij het opstellen van een individueel aangepastebehandelstrategie dient dus onderscheid gemaakt te worden tussen maat-regelen die betrekking hebben op het algemeen-medisch welzijn van depatiënt en maatregelen die rekening houden met EDS-typespecifieke aspectenvan de mondgezondheid en/of de orale structuren.

10.5.1 Algemeen-medisch preventieve maatregelenIndien cardiovasculaire risico’s (bijv. hartkleplijden, aortadilatatie) bekendzijn, dienen afhankelijk van het individuele profiel profylactische maatregelente worden genomen om bacteriële endocarditis of te snel stijgen van de dia-stolische bloeddruk te voorkomen. Dit houdt meestal in dat de patiënt voor hetondergaan van invasieve tandheelkundige interventies een aangepaste anti-bioticaprofylaxe in acht neemt. Behandelingen die dergelijke maatregelenrechtvaardigen zijn onder meer gebitsextracties, parodontale scaling en chi-rurgie, maar ook tandsteen verwijderen of restauratieve behandelingen waar-


127

bij uitgebreide zones van de gingiva worden verwond. In België en Nederlandhoudt dit concreet in dat de patiënt één uur voor de ingreep 3 gram penicilline(of een ander breedspectrumantibioticum) en zes uur na de ingreep 1 graminneemt. Bij patiënten met een hoogrisicoprofiel kan zelfs intraveneuze toe-diening aangewezen zijn. Indien arterierupturen het grootste risico vormen, ishet raadzaam lokale anesthetica zonder adrenaline/noradrenaline te gebrui-ken en, in zeer risicovolle gevallen, de behandeling uit te voeren onder cardio-monitoring. Zeer angstige patiënten kunnen het best vooraf medicamenteuslicht worden gesedeerd.

Aangezien een abnormaal verhoogde bloedingsneiging dikwijls tot het ziektebeeld behoort, dient de patiënt over het algemeen zo atraumatischmogelijk te worden behandeld. In een aantal gevallen zal het preventief intra-veneus toedienen van autologe trombocyten of specifieke farmaca, zoals des-mopressineacetaat, aangewezen zijn. Invasieve tandheelkundige interventiesbij patiënten met een dergelijk risicoprofiel gebeuren dan ook bij voorkeur ineen ziekenhuis.

10.5.2 Specifieke tandheelkundige maatregelenDe dikwijls extreem verhoogde kwetsbaarheid van de orale mucosa vraagtuiterste voorzichtigheid tijdens tandheelkundige behandelingen. Het onge-wild toebrengen van oppervlakkige wondjes tijdens bijvoorbeeld een routine-controle (wegtrekken van de wangen met de mondspiegel of mondspatel) ofconserverende behandeling (plaatsen van matrixhouder, verwijderen van wat-tenrollen, plaatsen van cofferdamklem enz.) kan voor de patiënt zeer verve-lende gevolgen hebben. Deze wondjes genezen doorgaans zeer slecht en kun-nen gemakkelijk infecteren. Een mondspoeling met een verdunde ofalcoholvrije oplossing met chloorhexidine voor en na het beëindigen van debehandeling verkleint het risico op deze infecties. Voorzichtigheid is tevensgeboden bij het hechten van extractiewonden of na het uitvoeren van eenandere chirurgische behandeling. Ervaring leert dat wondranden door hech-tingen bij EDS over het algemeen snel scheuren. Dieper hechten, aanbrengenvan meerdere hechtingen met dikkere hechtdraad en ronde naald, en vol-doende ontlasten van de wondranden verdienen hier de voorkeur.

Een terugkerend probleem bij tandheelkundige interventies is het optredenvan mandibulaluxaties. Het is belangrijk dat de positie van hoofd en nek in debehandelstoel wordt aangepast aan het comfort van de patiënt en dat vol-doende momenten van ontspanning worden ingelast tijdens lange behande-lingen. Indien mogelijk zijn korte behandelingen aangewezen. Het plaatsenvan een individueel aangepast bijtblokje in de molaarzone voorkomt dat depatiënt actief meehelpt bij het openhouden van de mond en maakt het voor detandarts mogelijk de mondopening op eenvoudige wijze visueel te monitoren.Als maatstaf voor een ‘veilige’ mondopening geldt de positie die wordt bereiktenkele millimeters voor het caput mandibulae aan het eind van zijn rotatiebe-weging naar voren en beneden ‘glipt’. Deze beweging is eenvoudig via palpatievast te stellen. Indien invasievere behandelingen, zoals gebitsextracties, wor-

P.J. De Coster

128

den uitgevoerd in de mandibula, dient de patiënt of de tandartsassistente deonderkaak te ondersteunen en te immobiliseren. Indien meerdere, langdurigeinterventies zijn gepland, is het het best voldoende tijd tussen de afspraken teplannen zodat het kaakgewrichtskapsel kan herstellen.

Aangezien de mondhygiëne bij patiënten met EDS frequent gecompromit-teerd wordt door slecht genezende wondjes van het mondslijmvlies en degingiva, is het belangrijk samen met de patiënt naar de meest comfortabeleoplossing voor een optimale mondhygiëne te zoeken. Dit kan het gebruik vanextra zachte tandenborstels of minimaal abrasieve tandpasta’s inhouden, maarmeestal zullen duidelijke instructies met het aanleren van correcte borsteltech-nieken voldoende blijken. Dagelijks desinfecteren van het mondmilieu viaspoelmiddelen is aan te raden; vloeistoffen met alcohol dienen echter te wor-den vermeden wegens een mogelijk eroderende werking. Bij EDS-patiëntenmet (verhoogd risico op het ontwikkelen van) parodontitis geniet het de voor-keur frequenter controles in te lassen dan bij gezonde personen. Het tijdig ver-wijderen van plaque voorkomt een snelle en negatieve evolutie van de paro-dontale problemen. In dit verband dient ook de aandacht te worden gevestigdop de noodzaak tot zacht sonderen van de parodontale pockets: bij normaledruk van de sondepunt op de bodem van de pocket zal de bindweefselige aan-hechting van het parodontaal ligament gemakkelijk wijken of zelfs doorscheu-ren. Dit kan niet alleen leiden tot een overschatting van de pocketdiepte, maarkan eventueel ook transfectie van de aldus aangebrachte wondjes op de pocket-bodem veroorzaken.

Orthodontische behandelingen bij EDS dienen met de nodige voorzorg teworden uitgevoerd. Het aanbrengen van ‘normale’ krachten tijdens verplaat-singen van gebitselementen kan het alveolaire bot abnormaal snel laten ver-dwijnen en kan het weer vastgroeien van verplaatste gebitselementen sterkbemoeilijken (Norton en Assael, 1997). In deze gevallen is een sterk verlengde(of zelfs levenslange) contentieperiode noodzakelijk.

De tandarts kan een belangrijke, actieve rol spelen in het vroegtijdig dia-gnosticeren van milde vormen van EDS. De aanwezigheid van veel pulpaste-nen en/of abnormaal verkorte tandwortels in de melkdentitie en zich ontwik-kelende definitieve gebitselementen bij kinderen kan een aanwijzing zijn voorhet bestaan van EDS (Hoff, 1977). Overmatige bloeding van gingiva die nietgerelateerd is aan stoornissen in de bloedstolling, kan eveneens op EDS wijzen.Indien deze patiëntjes bijkomende symptomen vertonen, zoals gewrichtspro-blemen, uitgebreide littekenvorming, kwetsbaar mondslijmvlies en/of eenhypermobiele tong (Gorlin’s sign), dient de tandarts de patiënt naar de huisartsof kinderarts te verwijzen voor verder onderzoek.

10.6 Nuttige adressen en links

Zelfhulpgroepen:Voor België: Kontaktgroep Marfan / Ehlers-Danlos, Mevr. Waelput, GrootSpeurestuk 1, 9830 Sint-Martens-Latem, e-mail: [email protected];


129

Voor Nederland: www.ehlers-danlos.nl; Vereniging van Ehlers-DanlosPatiënten, Stationsplein 6, 3818 LE Amersfoort, [email protected]

Links:http://ehlers-danlos.startpagina.nl (verwijzingen naar EDS en andere bind-weefselaandoeningen); www.erfelijkeziekten.be (online informatie voor artsenen wetenschappers over diagnose en behandeling van erfelijke aandoeningen);http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/dispomim.cgi?id=130000 (Online Men-delian Inheritance in Man; site met informatie over syndromen – OMIM Entry130000 start met klassiek EDS).

Literatuur

Arendt-Nielsen L, Kaalund S, Bjerring P, Høgsaa B. Insufficient effect of local analgesics in

Ehlers Danlos type III patients (connective tissue disorder). Acta Anaesthesiol Scand.

1990;34:358-61.

Barabas GM, Barabas AP.The Ehlers-Danlos syndrome. A report of the oral and

haematological findings in nine cases. Br Dent J. 1967;123:473-9.

Beighton P, Paepe A de, Danks D, Finidori G, Gedde-Dahl T, Goodman R, Hall JG, Hollister

DW, Horton W, McKusick VA. International nosology of heritable disorders of connective

tissue, Berlin, 1986. Am J Med Genet. 1988;29:581-94.

Beighton P, Paepe A de, Steinmann B, Tsipouras P, Wenstrup RJ. Ehlers-Danlos syndromes:

Revised nosology, Villefranche, 1997. Am J Med Genet. 1998;77:31-7.

Beighton P. Hypermobility scoring. Br J Rheumatol. 1988;27:163.

Biesecker LG, Erickson RP, Glover TW, Bonadio J. Molecular and cytologic studies of Ehlers-

Danlos syndrome type VIII. Am J Med Genet. 1991;41:284-8.

Coster PJ de, Berghe LI van den, Martens LC. Generalized joint hypermobility and

temporomandibular disorders: inherited connective tissue disease as a model with

maximum expression. J Orofac Pain. 2005b;19:47-57.

Coster PJ de, Cornelissen M, Paepe A de, Martens LC, Vral A. Abnormal dentin structure in

two novel gene mutations (COL1A1, Arg134Cys) and (ADAMTS2, Trp795-to-ter) causing

rare type I collagen disorders. Arch Oral Biol. 2007;52:101-9.

Coster PJ de, Malfait F, Martens LC, Paepe A de. Unusual oral findings in dermatosparaxis

(Ehlers-Danlos syndrome type VIIC). J Oral Pathol Med. 2003;32:568-70.

Coster PJ de, Martens LC, Berghe L van den. Prevalence of temporomandibular joint

dysfunction in Ehlers-Danlos syndromes. Orthod Craniofac Res. 2004b;7:237-240.

Coster PJ de, Martens LC, Paepe A de. Oral health in prevalent types of Ehlers-Danlos

syndromes. J Oral Pathol Med. 2005a;34:298-307.

Coster PJ de. Harde tandweefsels en bindweefselstoornissen. In: Het Tandheelkundig Jaar

2004 (pp. 169-184). Houten/Diegem: Bohn Stafleu van Loghum, 2005.

Elsas LJ 2nd, Miller RL, Pinnell SR. Inherited human collagen lysyl hydroxylase deficiency:

ascorbic acid response. J Pediatr. 1978;92:378-84.

Felice C de, Biancardi G, Dileo L, Latini G, Parrini S. Abnormal oral vascularnetwork

geomteric complexity in Ehlers-Danlos syndrome. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral

Radiol Endod. 2004;98:429-34.

P.J. De Coster

130

Felice C de, Toti P, Di Maggio G, Parrini S, Bagnoli F. Absence of the inferior labial and

lingual frenula in Ehlers-Danlos syndrome. Lancet. 2001;357:1500-2.

Fridrich KL, Fridrich HH, Kempf KK, Moline DO. Dental implications in Ehlers-Danlos

syndrome. A case report. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1990;69:431-5.

Gorlin RJ, Cohen MM, Levin LS. Ehlers-Danlos syndromes. In: Syndromes of the head and

neck, 3rd Ed. (pp. 429-41). New York: Oxford University Press, 1990.

Hagberg C, Berglund B, Korpe L, Andersson-Norinder J. Ehlers-Danlos Syndrome (EDS)

focusing on oral symptoms: a questionnaire study. Orthod Craniofac Res. 2004;7:178-85.

Hartsfield JK Jr, Kousseff BG. Phenotypic overlap of Ehlers-Danlos syndrome types IV and

VIII. Am J Med Genet. 1990;37:465-70.

Hoff M. Dental manifestations in Ehlers-Danlos syndrome. Report of a case. Oral Surg Oral

Med Oral Pathol. 1977;44:864-71.

Létourneau Y, Pérusse R, Buithieu H. Oral manifestations of Ehlers-Danlos syndrome. J Can

Dent Assoc. 2001;67:330-4.

Linch DC, Acton CH. Ehlers-Danlos syndrome presenting with juvenile destructive

periodontitis. Br Dent J. 1979;147:95-6.

Malfait F, Coster PJ de, Hausser I, Essen AJ van, Franck P, Colige A, Nusgens B, Martens L,

De Paepe A. The natural history, including orofacial features of three patients with

Ehlers-Danlos syndrome, dermatosparaxis type (EDS type VIIC). Am J Med Genet.

2004;131:18-28.

Mao RJ, Bristow J. The Ehlers-Danlos syndrome: on beyond collagens. J Clin Invest.

2001;107:1063-9.

Melamed Y, Barkai G, Frydman M. Multiple supernumerary teeth (MSNT) and Ehlers-

Danlos syndrome (EDS): a case report. J Oral Pathol Med. 1994;23:88-91.

Norton LA, Assael LA. Orthodontic and temporomandibular joint considerations in

treatment of patients with Ehlers-Danlos syndrome. Am J Orthod Dentofacial Orthop.

1997;111:75-84.

Ooshima T, Abe K, Kohno H, Izumitani A, Sobue S. Oral manifestations of Ehlers-Danlos

syndrome type VII: histological examination of a primary tooth. Pediatr Dent.

1990;12:102-6.

Paepe A de, Malfait F. Bleeding and bruising in patients with Ehlers-Danlos syndrome and

other collagen vascular disorders. Br J Haematol. 2004;127:491-500.

Reichert S, Riemann D, Plaschka B, Machulla HK. Early-onset periodontitis in a patient

with Ehlers-Danlos syndrome type III. Quintessence Int.1999;30:785-90.

Sadeghi EM, Ostertag PR, Eslami A. Oral manifestations of Ehlers-Danlos syndrome: report

of case. J Am Dent Assoc. 1989;118:189-91.

Slootweg PJ, Beemer FA. Gingival fibrinoid deposits in Ehlers-Danlos syndrome. J Oral

Pathol. 1987;16:150-2.

Stewart RE, Hollister DW, Rimoin DL. A new variant of Ehlers-Danlos syndrome: an

autosomal dominant disorder of fragile skin, abnormal scarring, and generalized

periodontitis. Defects Orig Artic Ser. 1977;13:85-93.

Stine KC, Becton DL. DDAVP therapy controls bleeding in Ehlers-Danlos syndrome. J

Pediatr Hematol Oncol. 1997;19:156-8.

Unilaterale condylairehyperactiviteit (UCH): een zeldzame, maar goed teherkennen groeistoornisvan de condylus mandibulaeC.P. Saridin, A.G. Becking en P.G.H.M. Raijmakers

11.1 Inleiding

Unilaterale condylaire hyperactiviteit (UCH) is een term voor een ziektebeelddat gekenmerkt wordt door een asymmetrische ontwikkeling van de mandi-bula en als gevolg daarvan, soms ook van de maxilla. Deze mandibulaire (ofbimaxillaire) asymmetrie is gebaseerd op een enkelzijdig toegenomen ofopnieuw opgetreden groei van een van de condyli mandibulae). UCH is demeest voorkomende postnatale groeiabnormaliteit van het temporomandibu-laire gewricht (TMG), maar desondanks zeldzaam. Dit is de reden dat UCHmeestal niet of laat herkend wordt door (tand)artsen. Condylaire hyperactivi-teit vertoont geen duidelijke epidemiologische verscheidenheid op basis vangeslacht of ras. De gemiddelde leeftijd van UCH-patiënten is tussen de twintigen dertig jaar. De (mandibulaire) asymmetrie kan zich geleidelijk (gedurendevele jaren) ontwikkelen, maar kan zich ook binnen enkele weken of maandenopenbaren.

11.2 Classificatie mandibulaire asymmetrie op basis van UCH

Er kunnen drie klinische uitingsvormen van UCH worden onderscheiden: 1. hemimandibulaire hyperplasie;2. hemimandibulaire elongatie;3. een hybride (meng)vorm van 1 en 2.

11.2.1 Hemimandibulaire hyperplasieHemimandibulaire hyperplasie is voornamelijk in het verticale vlak gelegen.Er is sprake van een driedimensionale volumetoename van de aangedane zijde.De volumetoename treedt op in de condylus, het collum, de ramus en het cor-pus mandibulare, maar strekt zich nooit verder uit dan de middellijn van desymfyse. Hierbij is er dus geen sprake van een kinpuntdeviatie naar de contra-laterale zijde. Hemimandibulaire hyperplasie begint vaak tijdens de groei-periode, reden waarom de maxilla (inclusief de gebitselementen), de neer-waartse groei van de mandibula volgt. Dit resulteert in een gekanteld

131

11

occlusievlak, zonder dat er sprake is van een kruisbeet. De gebitselementen aande contralaterale zijde kantelen naar de aangedane zijde en trachten te occlu-deren met de gebitselementen in de bovenkaak. Dit gebeurt meestal op eenhoger niveau dan aan de abnormale zijde (zie afb. 11.1). Indien de hyperactivi-teit van de condylus tot een snelle benedenwaartse groei van de mandibulaleidt, dan zal er een openbeet in de zijdelingse delen ontstaan. De maxilla kande groei immers niet meer bijhouden.

C.P. Saridin, A.G. Becking en P.G.H.M. Raijmakers

132

a b

c d

Afbeelding 11.1

a Patiënte met een hemimandibulaire hyperplasie op basis van een unilaterale condylaire

hyperactiviteit links.

b Duidelijke asymmetrie ter plaatse van de mandibulaonderrand.

c Intraorale opname: openbeet in de zijdelingse delen links, met een kinpunt- en mediaan-

lijnverschuiving, en een intacte occlusie aan de rechterzijde.

d Panoramische röntgenopname: hyperplasie ter plaatse van het collum, het corpus en de

ramus mandibulae links.

Unilaterale condylaire hyperactiviteit (UCH)

11.2.2 Hemimandibulaire elongatieHemimandibulaire elongatie is de meest voorkomende vorm van UCH en isvooral gelegen in het horizontale vlak. Er is sprake van elongatie van een man-dibulahelft met een kinpuntdeviatie naar de contralaterale zijde en een kruis-beet, zonder een volumetoename. Er is meestal sprake van een mediaanlijnver-schuiving (zie afb. 11.2). Er wordt nog een onderscheid gemaakt in de vorm enmate van elongatie, type slender en non-slender. Het slender type heeft eenduidelijke elongatie van de aangedane zijde en het non-slender type heeft eenvrijwel normale gezichtsconfiguratie met uitzondering van een kruisbeet eneen kinpuntdeviatie. Bij een snelle groei kan zowel aan de aangedane als aan degezonde zijde een openbeet ontstaan.

11.2.3 Hybride of gemengde vorm van hemimandibulaire hyperplasie enelongatie

De hybride of gemengde vorm van hemimandibulaire hyperplasie en elongatiekenmerkt zich door hyperplasie en elongatie aan dezelfde zijde. Er is dussprake van een volumetoename met kinpuntdeviatie, een toename van de ver-ticale hoogte aan de aangedane zijde met een scheef occlusaal vlak en een ver-anderde occlusie (kruisbeet). Ook de mandibulaonderrand is aan de aangedanezijde concaaf. Het beeld wordt meestal gedomineerd door de hyperplasie of deelongatie (zie afb. 11.3). De afwijking kan zich in een milde vorm en als eenexorbitante faciale malformatie manifesteren.

133

e f

Afbeelding 11.1 (vervolg)

e Laterale schedelprofielfoto (LSP): op deze laterale opname is een duidelijke mandibulaire

asymmetrie zichtbaar.

f Anterieure posterieure opname (AP): ook frontaal is de mandibulaire asymmetrie evident.


134

c d

a b

Afbeelding 11.2

a Patiënte met een hemimandibulaire elongatie op basis van unilaterale condylaire

hyperactiviteit rechts.

b Intraorale opname: duidelijke compensatie van het onderfront.

c Panoramische röntgenopname.

d LSP.


Afbeelding 11.3

a Patiënte met een mengvorm van hemimandibulaire hyperplasie en elongatie op basis van

een unilaterale condylaire hyperactiviteit links.

b Duidelijke asymmetrie ter plaatse van de mandibulaonderrand.

c Intraorale opname: openbeet in de zijdelingse delen links, met linguale inclinatie van de

ondermolaren rechts.

d Panoramische röntgenopname.

e LSP.

f AP.135

a b

c d

e f

11.3 Pathofysiologie

De oorzaak van UCH is tot op heden onbekend, maar wordt mogelijk getrig-gerd door metabole omstandigheden (hypervascularisatie, ontsteking) ofgenetische oorzaken van nog onbekende aard. In de literatuur wordt traumavaak genoemd als etiologische factor. Obwegeser (Obwegeser en Makek, 1986)heeft als theorie dat er twee verschillende groeiregulatoren bestaan, waarbij deéén verantwoordelijk is voor de lengtegroei (factor L) en de andere voor degroei van de botmassa (factor M). De variaties in de verschillende uitingsvor-men zijn op basis van deze theorie gebaseerd op de mate en intensiteit van debetrokken groeiregulatoren.

11.4 Histologie

De condylus van een individu in de groei bestaat histologisch uit vier lagen.Van buiten naar binnen kunnen worden onderscheiden: een fibreuze laag, eentussenlaag, hyalien kraakbeen en beenmerg. Gedurende de groeiperiode vindtverbening van kraakbeen plaats, waarbij het nieuw gevormd bot geleidelijk demergholte afsluit. Mogelijk speelt hernieuwde activiteit van de overgeblevenkraakbeeneilandjes een rol bij het ontstaan van UCH.

11.5 Diagnostiek

Voordat men overgaat tot behandeling van de gelaatsasymmetrie, dient deprogressie ten gevolge van voortdurende en/of overmatige condylaire activiteitte worden uitgesloten of aangetoond. De progressie kan met verschillendemethoden gemeten worden. Een van de manieren is klinische en radiologischefollow-up van de patiënt, waarbij de eventuele progressie van de UCH wordtingeschat aan de hand van conventionele röntgenfoto’s (panoramische en tele-röntgenopnames), in combinatie met seriële gebitsmodellen en het objectieve(lichtfoto’s) en subjectieve klinische beeld. Dit gaat gepaard met een lang tijds-verloop en dat komt de asymmetrie van de mandibula niet ten goede. De botac-tiviteit in de aangedane condylus ten opzichte van de contralaterale condyluskan worden bepaald door middel van skeletscintigrafisch onderzoek. Ade-quate diagnostiek is van essentieel belang om de aandoening zo snel mogelijken op de juiste manier te kunnen behandelen.

11.6 Skeletscintigrafie

Radionuclide botscanning is een techniek voor directe identificatie van eenactief groeicentrum, doordat al vroeg functionele en biochemische veranderin-gen in het bot zichtbaar worden. Deze veranderingen kunnen worden gezienvoordat zij zichtbaar zijn op conventionele röntgenfoto’s, waardoor de diag-nose eerder kan worden gesteld. In de nucleaire geneeskunde worden radionu-cliden gebruikt voor diagnostische en therapeutische doeleinden. Skeletscinti-


136


grafie is gebaseerd op intraveneuze injectie van difosfonaten, gelabeld met hetradionuclide technetium-99m (Tc-99m), met affiniteit voor actieve osteoblas-ten. Deze stof wordt opgenomen in het bot en de relatieve activiteit op het ske-letscintigram is een maat voor de lokale osteoblastenactiviteit . In de literatuurzijn er verschillende botscanmethoden beschreven voor de evaluatie vanpatiënten met een mandibulaire asymmetrie. De methoden variëren van desimpele planaire botscan tot uitgebreidere methoden zoals de ‘single photonemission computed tomography’ (SPECT) (Chan et al., 2000; Hodder et al.,2000; Pogrel, 1985; Pogrel et al., 1995) (zie afb. 11.4).

G. Cisneros (1982) (Cisneros en Kaban, 1984) gebruikte deze techniek voor heteerst in het aangezicht. Bij verhoogde activiteit op een botscan kan er ooksprake zijn van een ontsteking, maligniteit, hypervascularisatie of een degene-

137

Afbeelding 11.4

a Planaire botscan: op de frontale en laterale opnames is een duidelijk verhoogde activiteit

ter plaatse van de rechter condylus zichtbaar.

b SPECT-scan: een region of interest (ROI) is ingetekend rondom de linker en rechter

condylaire regio’s, waarna de relatieve activiteit van de condyli kan worden berekend.

a

b

ratief proces (Hodder et al., 2000). Het klinische beeld is daarom onmisbaarvoor het stellen van de diagnose. Voor de analyse van botscans wordt meestalgebruikgemaakt van kwalitatieve (visuele) of kwantitatieve beoordeling van debeide condyli mandibulae. De kwalitatieve analyse vindt plaats door visueel tebeoordelen of er een verschil in opnameactiviteit bestaat tussen de linker enrechter condylus (Gray et al., 1994).

Bij de kwantitatieve analyse wordt de procentuele botactiviteitsverdelingtussen links en rechts berekend. Dit gebeurt door middel van de techniek vanregion of interest (ROI). Rondom het condylaire gebied links en rechts wordteen ROI getekend, waarna de relatieve activiteit van de condyli kan wordenberekend door gebruik te maken van het gemiddelde aantal counts/pixels vande ROI’s. Uit onderzoek is gebleken dat een verschil in botactiviteit tussen debeide condyli van meer dan 10 procent significant abnormaal is (Pogrel et al.,1995). Een andere analysetechniek bij de beoordeling van botscans is het verge-lijken van de condyli met referentiegebieden. In de literatuur zijn de vierdelumbale wervel (Pripatnanont et al., 2005) en de clivus (Cisnerosen Kaban,1984; Gray et al., 1994) als referentiegebied beschreven. Voor de planaire bot-scan wordt de vierde lumbale wervel gebruikt, omdat dit gebied goed kon wor-den gelokaliseerd met daarbij een betrouwbaar opnamepatroon (Cisneros enKaban, 1984). Voor de SPECT-opnames werd de ratio van de condylus tenopzichte van de clivus gebruikt. De clivus is een van de metabool minst actievebotstukken in het lichaam (Chan et al., 2000). De groei eindigt indien de sfeno-occipitale synchondrosis fuseert (Pogrel et al., 1995). Het is in tegenstelling totL4 gelegen op hetzelfde niveau als de condyli, maar kan niet betrouwbaar wor-den gebruikt als referentiegebied bij patiënten in de groei.

HulpvraagDe hulpvraag is gericht op de wens tot correctie van de gelaatsasymmetrie enherstel van de occlusie en de kauwfunctie. De complexiteit van het behandel-plan en de daarmee samenhangende chirurgie is afhankelijk van de mate vandeformatie.

11.7 Therapie

Voordat een behandeling ingesteld kan worden, moet het onderliggende pro-bleem helder zijn. De uiteindelijke behandeling is namelijk grotendeels afhan-kelijk van de gestelde diagnose. Met name moet worden vastgesteld of de con-dylus nog steeds actief is, of dat de groeiactiviteit is uitgeblust.

Bij persisterende groeiactiviteit kan er een afwachtend beleid wordengehandhaafd, waarbij regelmatig controles naar condylaire activiteit plaats-vinden. Ook kan het groeicentrum chirurgisch worden verwijderd door mid-del van een (hoge) partiële condylectomie. Het chirurgisch en/of orthodontischherstel kan dus pas worden gestart indien condylaire hyperactiviteit, en dusprogressie van de asymmetrie, is uitgesloten. Correctie van de asymmetrie kangeschieden door middel van een osteotomie in de mandibula (met of zonder


138


kincorrectie) en in enkele gevallen ook in de maxilla. De occlusie en dus dekauwfunctie wordt vaak orthodontisch hersteld.

Onderzoek naar UCHOp de afdeling Mondziekten en Kaakchirurgie van het VU medisch centrumAmsterdam worden op dit moment verschillende onderzoeksprojecten uitge-voerd met betrekking tot unilaterale condylaire hyperactiviteit. Bij het eersteonderzoek werd de kwantitatieve analyse van planaire botscans vergelekenmet de visuele beoordeling van de scans die vervaardigd waren bij twintigUCH-patiënten en een controlegroep. Ook werd onderzocht of het zinvol wasom een botstuk dat in dezelfde anatomische regio aanwezig was als de condy-lus mandibulae (bijvoorbeeld het schedeldak of een cervicale wervel), tegebruiken als onafhankelijk referentiegebied. Uit de resultaten blijkt dat bij debeoordeling van planaire botscans, de kwantitatieve analyse geen meer-waarde biedt ten opzichte van de visuele beoordeling. Ook is er geen toege-voegde waarde van vergelijking met referentiegebieden ten opzichte van ver-gelijking van de aangedane condylus met de contralaterale (Saridin et al.,2007).Het doel van het tweede onderzoek was het vergelijken van de verschillendeanalysemethoden die gebruikt kunnen worden bij de beoordeling van SPECT-scans bij patiënten met een verdenking op UCH. Het uiteindelijke streven wasde optimale analysemethode te selecteren, zodat patiënten met UCH beterkunnen worden onderscheiden van patiënten zonder een actief groeiendecondylus mandibulae. Vergelijking met de eerder in de literatuur beschrevencontralaterale condylus (Robinson et al., 1990; Saridin et al., 2007) en de clivusals referentiegebied vond plaats. Tevens werden de mogelijkheden voor hetgebruik van de cervicale wervelkolom en de schedel als nieuwe referentiege-bieden voor het bepalen van de condylaire botactiviteit onderzocht. Uit deresultaten blijkt dat bij patiënten die verdacht worden van UCH, vergelijkingvan botactiviteit met de contralaterale condylus de analysemethode van eer-ste keus is. Vergelijking met referentiebot biedt geen meerwaarde voor de diagnostiek. Op dit moment wordt onderzocht of positron emissie tomografie (PET) toege-voegde waarde heeft bij de diagnostiek van UCH. PET is een techniek die demogelijkheid biedt om de (patho)fysiologie van regionaal weefsel te bestude-ren. Ten opzichte van skeletscintigrafie is de resolutie van de beelden hoger enbiedt de PET-techniek voorts de mogelijkheid botactiviteit en doorbloedingvan bot te kwantificeren. Het is dus mogelijk om de lokale osteoblastenactivi-teit alsmede de doorbloeding te meten. De doorbloeding kan meer duidelijk-heid scheppen omtrent de etiologie, die tot op heden onbekend is.

11.8 Conclusie

De optimale behandeling van een patiënt met UCH hangt af van een accuratebeoordeling van persisterende groeiactiviteit in de condylus mandibulae.

139

Indien de condylus slechts vergroot is, zonder een actief groeicentrum, dienthet in situ te worden gelaten. De al bestaande asymmetrie kan worden gecorri-geerd door middel van orthognathische chirurgie.

Een actief groeiende condylus met als gevolg een duidelijk progressieveasymmetrie dient echter te worden behandeld met een (hoge) partiële con-dylectomie met of zonder aanvullende correctieve chirurgie. Radionuclidebotscintigrafie kan bij patiënten met verdenking op UCH een onafhankelijkemethode voor identificatie van een abnormaal groeicentrum zijn. Zowel stan-daardopnames, de zogenoemde planaire opnames, als de SPECT-opnamesworden gebruikt voor de beoordeling van de botactiviteit in de condylusre-gio’s. Overigens blijft gelden dat de vervaardiging van een botscan eenmomentopname is van de verdeling in botactiviteit. Derhalve wordt geadvi-seerd om ook het klinisch beeld van een toenemende mandibulaire asymme-trie, alsmede de anamnese bij de behandelplanning te betrekken.

Literatuur

Chan WL, Carolan MG, Fernandes VB, Abbati DP. Planar versus SPECT imaging in the

assessment of condylar growth. Nucl Med Commun. 2000;21:285-90.

Cisneros GJ, Kaban LB. Computerized skeletal scintigraphy for assessment of mandibular

asymmetry. J Oral Maxillofac Surg. 1984;42:513-20.

Gray RJ, Horner K, Testa HJ, Lloyd JJ, Sloan P. Condylar hyperplasia: correlation of

histological and scintigraphic features. Dentomaxillofac Radiol. 1994;23:103-7.

Hodder SC, Rees JIS, Oliver TB, Facey PE, Sugar AW. SPECT bone scintigraphy in the

diagnosis and management of mandibular condylar hyperplasia. Br J Maxillofac Surg.

1986;14:183-208.

Obwegeser HL, Makek MS. Hemimandibular hyperplasia-hemimandibular elongation.

Oral Maxillofac Surg. 2000;38:87-93.

Pogrel MA, Kopf J, Dodson TB, Hattner R, Kaban LB. A comparison of single-photon

emission computed tomography and planar imaging for quantitative skeletal

scintigraphy of the mandibular condyle. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol

Endod. 1995;80:226-31.

Pogrel MA. Quantitative assessment of isotope activity in the temporomandibular joint

regions as a means of assessing unilateral condylar hypertrophy. Oral Surg Oral Med Oral

Pathol. 1985;60:15-7.

Pripatnanont P, Vittayakittipong P, Markmanee U, Thongmak S, Yipintsoi T. The use of

SPECT to evaluate growth cessation of the mandible in unilateral condylar hyperplasia.

Int J Oral Maxillofac Surg. 2005;34:364-8.

Robinson PD, Harris K, Coghlan KC, Altman K. Bone scans and the timing of treatment for

condylar hyperplasia. Int J Oral Maxillofac Surg. 1990;19:243-6.

Saridin CP, Raijmakers P, Becking AG. Quantitative analysis of planar bone scintigraphy in

patiënts with unilateral condylar hyperplasia. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral

Radiol Endod. 2007;104: 259-63.


140

Polymerisatielampen:welke lamp voor welketoepassing?

J. Vandenbulcke

12.1 Inleiding

Het afgelopen decennium vond een belangrijke evolutie plaats in de restaura-tieve tandheelkunde. Vanwege de grotere vraag naar esthetische restauratiesen de mogelijke toxiciteit van de amalgaamrestauraties werden de witte res-tauratiematerialen ontwikkeld. Na de komst van de chemisch hardende com-posieten stapte men over op de fotopolymeriserende composieten die veel han-diger in gebruik waren en die ook veel betere esthetische resultaten gaven. Desteeds betere fysische eigenschappen en modificaties van deze materialenmaken zowel een gebruik mogelijk in de frontzone als in de posterieure zone,waardoor langzaam maar zeker de grijze amalgaamrestauratie in de verdruk-king komt. De ontwikkeling van fotopolymeriserende materialen ging verdermet de intrede van de kunstharsgemodificeerde glasionomeren, polyzuur-gemodificeerde composieten (compomeren) en lichtuithardende cementen.

Het succes van deze verschillende fotopolymeriserende materialen wordtbepaald door meerdere factoren. Naast de fysische eigenschappen van hetmateriaal speelt vooral de procedure bij het plaatsen van de restauratie een cen-trale rol. Deze procedure houdt in dat er een optimale uitharding van de res-tauratie dient plaats te vinden. Een onvoldoende polymerisatie van het mate-riaal verkleint de kans van slagen. Dit kan leiden tot verlies van fysische enchemische eigenschappen van het materiaal en het uitlogen van de niet-gepo-lymeriseerde monomeren. Als gevolg daarvan kan pulpa-irritatie, recurrentecariës en irritatie van de nabije weke weefsels optreden. In in-vitro-onder-zoeken is het schadelijke effect van verschillende monomeren duidelijk bewe-zen. Een belangrijk punt hierbij is het mogelijke effect op lange termijn. Lang-durig contact via de weke weefsels met niet-gepolymeriseerde monomeren kanallergieën veroorzaken.

Het polymerisatieproces wordt hoofdzakelijk bepaald door drie factoren:het belichtingstoestel, de restauratie zelf en de belichtingsprocedure (zie tabel12.1). Belangrijk te onthouden is dat deze verschillende factoren elkaar beïn-vloeden. Het gebruik van bijvoorbeeld verschillende foto-initiators kan gevol-gen hebben voor het succes van bepaalde polymerisatielampen.

141

12

Door het toenemend gebruik van lichtuithardende materialen vond er even-eens op het gebied van de polymerisatielampen een belangrijke evolutie plaats.Het onderzoek concentreerde zich op lampen met een kortere belichtingstijd,een minimale krimp, een minimale opwarming van het gebitselement enuiteraard een efficiënte polymerisatie.

Tabel 12.1 Factoren die het polymerisatieproces bepalen.

belichtingstoestel – type polymerisatielamp (halogeenlamp, LED-lamp, plasmalamp

en laser) => golflengte/lichtspectrum

– diameter lichttip

belichtingsprocedure – afstand tot het oppervlak

– belichtingstijd

– gebruik belichtingsprogramma’s (rampant cure, step cure, etc.)

– lichtintensiteit

restauratie – samenstelling van het restauratiemateriaal => de vulstof

(partikelgrootte, vorm van de partikels, concentratie van de

vulstof, refractieve index en de soort vulstof), de verschillende

acrylaten, de gebruikte pigmenten en de concentratie en de soort

foto-initiator

– dikte van het te polymeriseren gedeelte

– caviteitsvorm (bereikbaarheid)

Door de vele beschikbare polymerisatielampen, die soms ook nog verschil-lende belichtingsprogramma’s bevatten, kan het voor de tandarts moeilijkworden een goede keuze te maken. Of we een pasklaar antwoord hebben voordit complexe probleem, wordt hierna duidelijk. Daarvóór wordt eerst een over-zicht gegeven van bepalende factoren tijdens het polymerisatieproces. Daarnaworden de polymerisatielampen onder de loep genomen met hun specifiekeeigenschappen.

12.2 Het polymerisatieproces

12.2.1 AlgemeenDe polymerisatie van een lichtuithardend materiaal is een proces waarbij defoto-initiator na belichting ontbindt in twee vrije radicalen. Hierna ontstaateen kettingreactie waarbij er polymeerketens gevormd worden. De ontbindingvan deze initiator is essentieel voor een succesvolle polymerisatiereactie. Omdeze polymerisatiereactie succesvol te doen starten moet het lichtspectrum vande uithardinglamp in grote mate overeenkomen met dat van de foto-initiator.De meest gebruikte foto-initiator is camphoroquinone. De absorptiespectravan camphoroquinone en enkele andere foto-initiators staan in tabel 12.2.Afbeelding 12.1 geeft de emissiespectra weer van verschillende lampen waarbijduidelijk wordt dat het gebruik van additionele foto-initiatoren (zie tabel 12.2)

J. Vandenbulcke

142

Polymerisatielampen: welke lamp voor welke toepassing?

gevolgen kan hebben voor het polymerisatieproces bij gebruik van polymerisa-tielampen met een smaller lichtspectrum zoals de LED-lampen.

Tabel 12.2 Absorptiespectra foto-initiatoren.

foto initiator absorptiebereik (nm) piekabsorptie (nm)

camphoroquinone 400-500 470

fenylpropanedion 360-480 398

lucirine 360-420 381

irgacure 400-450 370

Naast het lichtspectrum zijn de intensiteit en de duur waarbij deze intensiteitgeproduceerd wordt van cruciaal belang. Een zekere intensiteit met een vol-doende lange belichtingstijd is noodzakelijk. Voorheen werd aangenomen dateen intensiteit van 400 mW/cm2 met een polymerisatietijd van veertig secon-den nodig is om een effectieve polymerisatie te verkrijgen voor een dikte van2 mm. Dit komt overeen met de benodigde lichtdensiteit van 16 joule(400mW/cm2 × 40 sec = 16 J). Dit is echter voor een traditionele halogeenlamp.Tegenwoordig zijn er halogeenlampen met hogere intensiteiten en zijn er

143

40

35

30

25

20

15

10

5

0380 400 420 440 460 480 500 520 540

mW

/ (c

m2 nm

)

nm

Afbeelding 12.1 Emissiespectra polymerisatielampen.

groen = LED, hoge intensiteit (1000 mW/cm²);

donkerblauw = LED, lage intensiteit (400 mW/cm²);

lichtblauw = halogeenlamp (1500 mW/cm²);

oranje = camphoroquinone absorptiespectrum.

eveneens lampen met andere eigenschappen en modificaties. Ook het groteaanbod van lichtuithardende materialen zorgt ervoor dat elk materiaal zijneigen typische polymerisatieproces heeft.

De nieuw ontwikkelde polymerisatielampen hebben enerzijds een hogereintensiteit en anderzijds een verschillend lichtspectrum. Als men de formulevan de lichtdensiteit bekijkt (zie eerder), zou men kunnen concluderen dat eentweemaal hogere intensiteit een halvering van de belichtingstijd tot gevolgheeft. Onderzoeken hebben echter uitgewezen dat dit niet het geval is, omdathet polymerisatieproces een complex gegeven is en blijft. Uit scanningsonder-zoek zou blijken dat een hoge intensiteit zorgt voor een versnelde polymerisa-tie en een hoge polymerisatiegraad maar niet noodzakelijk van dezelfde kwali-teit. Bij een hoge intensiteit en kortere polymerisatietijd krijgt men korteketens door snelle en vroegtijdige initiatie op meerdere punten, maar ook snel-ler beëindigen van de reactie. De vorm van de ketens, korte of lange en of ermeer cyclische ketens gevormd worden, varieert naargelang de snelheid van depolymerisatiereactie. Een grote polymerisatiediepte en een hoge polymerisa-tiegraad betekenen dus niet altijd uiteindelijk een goede kwalitatieve polyme-risatie. Wat de invloed daarvan is op de fysische eigenschappen van het mate-riaal en of deze op klinisch niveau implicaties heeft, dient nog naderonderzocht te worden.

Het spreekt voor zich dat de intensiteit van de lamp regelmatig gecontro-leerd moet worden. Voornamelijk bij halogeenlampen kan er al snel eenafname van intensiteit zijn. Verder is de intensiteit ter hoogte van het gebits-element uiteraard niet dezelfde als ter hoogte van de lichttip. Door de diver-gentie en de verstrooiing van het licht is de intensiteit ter hoogte van hetgebitselement een stuk lager. Dit is van invloed op moeilijk bereikbare restau-raties. De diameter van de lichttip van een polymerisatielamp kan eveneens deuithardingdiepte beïnvloeden. Een bredere lichttip kan een grotere opper-vlakte dekken, maar onderzoek wijst uit dat een lichttip met een smallere dia-meter een superieure polymerisatie bereikt (4 mm > 8 mm > 10 mm) (Nitta,2005). Dit komt doordat het licht dat de brede lichttip verlaat een groteredivergentie heeft dan het licht van een smallere lichttip. De zogenoemde tur-bolichttip, die een verhoogde lichtintensiteit heeft en een kortere belichtings-tijd, zorgt dus niet altijd voor een verhoogde intensiteit ter hoogte van de restauratie. Een brede lichttip heeft alleen nut bij een belichting op maximaal5 mm afstand van de restauratie.

Tijdens het polymeriseren vindt opwarming plaats van het gebitselement.Deze is enerzijds het gevolg van het polymerisatieproces zelf en anderzijds vande stralingswarmte. Polymerisatielampen met een breed golflengtespectrumproduceren veel overbodige straling met opwarming van het gebitselement totgevolg. De LED-lampen hebben door hun effectiever lichtbereik weinig over-bodige straling. De vraag is wat er gebeurt met de huidige LED-lampen meteen hoge intensiteit. Volgens Asmussen et al. produceren LED-lampen van detweede generatie met een hoge intensiteit meer warmte dan de LED-lampenvan de eerste generatie en overeenkomend met de halogeenlamp. Schneider et

J. Vandenbulcke

144


al. geven aan dat LED-lampen met een lage intensiteit inderdaad significantminder warmte produceren maar ook een significant lagere uithardingdieptebereiken. Het verlengen van de polymerisatietijd om dezelfde uitharding-diepte te verkrijgen, zorgde uiteindelijk zelfs voor meer temperatuurstijgingdan de halogeenlamp.

Het polymerisatieproces heeft een natuurlijke krimp van het materiaal totgevolg. Dit kan leiden tot een slechte randaanpassing met lekkage of een ver-grote spanning in het materiaal. De krimp van het materiaal heeft men ener-zijds proberen te beperken met verschillende polymerisatieprogramma’s, zoals‘rampant curing’ (intensiteit begint laag en neemt exponentieel toe), ‘stepcuring’ (combinatie van lage intensiteit gevolgd door een hoge intensiteit) en‘delayed/pulsed curing’ (na enkele seconden belichting met een lage intensiteitvolgt een pauze waarna men verder uithardt met een hogere intensiteit) zon-der de polymerisatiegraad te verminderen. Anderzijds zorgen verschillendemateriaalfactoren voor een betere of minder vloei van het materiaal tijdens hetuitharden. Dit heeft eveneens implicaties voor de krimp. Het is bewezen dateen lage intensiteit in het begin van de reactie een verminderde krimp totgevolg heeft. Men kan dit verklaren doordat de polymerisatiereactie in te delenis in een pre-gelstadium en een post-gelstadium. Tijdens het pre-gelstadiumheeft het materiaal nog de mogelijkheid tot een zekere vloei wat een bepaaldekrimp kan compenseren. Is eenmaal het post-gelstadium bereikt dan heeft hetmateriaal deze mogelijkheid niet meer. Een hoge intensiteit versnelt de initiëlereactie en verkort het pre-gelstadium. Niet alle onderzoeken geven echter eensignificante reductie aan bij het gebruik van deze lichtprogramma’s met eeninitiële lage intensiteit. De invloed van deze programma’s op de polymerisatie-diepte is eerder miniem. Wetenschappelijk onderzoek geeft veelal geen signifi-cante verschillen aan. In de literatuur wordt echter algemeen aangenomen datkrimp en polymerisatiegraad met elkaar verband houden. Een hoge polymeri-satiegraad zorgt voor een verhoogde krimp en omgekeerd. Zoals al aangegevendient men dus meestal een compromis te sluiten. Polymerisatiediepte, krimp,temperatuurstijging en uiteindelijk de materiaaleigenschappen hangen sterkmet elkaar samen. Een snelle korte polymerisatie brengt minder krimp enminder temperatuurstijging teweeg, maar de polymerisatiegraad zal ook lagerzijn.

12.3 Materiaalfactoren

12.3.1 VulstofDe vulstof en zeker de partikelgrootte van de vulstof is een bepalende factor bijhet polymerisatieproces. Vulstofpartikels zorgen voor een verstrooiing van hetlicht en dit heeft gevolgen voor de polymerisatiediepte. Verstrooiing van hetlicht is het grootst wanneer de partikelgrootte anderhalve keer de golflengte isvan het licht. Dit komt neer op een partikelgrootte van 0,25 μm. Partikelgroot-ten van 3-15 μm zorgen voor minder verstrooiing van het licht en dus voor eengrotere polymerisatiediepte. Vandaar dat de polymerisatiediepte van micro-

145

fijne composieten lager is dan die van andere composieten. Recent onderzoektoont aan dat de moderne composieten soms een grote variëteit vertonen inpartikelgrootte, waardoor de invloed van de vulstof minder wordt. Het vul-stofgehalte beïnvloedt het polymerisatieproces als zodanig niet. Verder blijktook het verschil in brekingsindex tussen de vulstof en de kunstharsmatrix eenrol te spelen. Een groot verschil in brekingsindex maakt het materiaal meeropaak en zou de polymerisatiegraad doen afnemen. Of deze index daadwerke-lijk grote gevolgen heeft voor het polymerisatieproces is tot op heden niet dui-delijk en dient verder onderzocht te worden.

12.3.2 AcrylatenHet is relatief eenvoudig om een monomeersysteem te ontwikkelen met eenhoge conversiegraad. Meestal echter compromitteert dit de materiaaleigen-schappen. Toch heeft men verschillende componenten ontdekt die de polyme-risatiegraad verhogen zonder de materiaaleigenschappen te beïnvloeden. Eeneerste is het cyclisch analoog van methylacrylaat. Dit is een sterk mobiel enhoog reactief monomeer. Een andere mogelijkheid is het toevoegen van addi-tieven die voor een grotere vertakking zorgen tussen de verschillende ketens.Aldehyde, diketone, propanal en diacetyl hebben de eigenschap het materiaalsterker te maken. Deze vier additieven verhogen de sterkte echter vooral dooreen verhoogde conversie van de overgebleven dubbele bindingen en niet dooreen grotere vertakking. De additieven zorgen in het late stadium van de poly-merisatiereactie voor een verdere polymerisatie. In dit late stadium bevindende overgebleven dubbele bindingen zich vooral solitair en niet in een groep,waardoor er nog een toename is wat betreft de conversiegraad, maar niet voorbijkomende vertakkingen.

12.3.3 Pigmenten/kleurAangenomen wordt dat het gebruik van organische of anorganische pigmen-ten de polymerisatiediepte kan beïnvloeden. Onderzoek daarnaar is zeldzaamen echte bewijzen daaromtrent zijn er nog niet. Algemeen is bewezen datvooral de gele pigmenten licht absorberen en dit doet de penetratiediepte vanhet licht afnemen. Dit verklaart dat grijsbruine tinten die donker zijn toch eenhogere polymerisatiegraad vertonen. Anderzijds wordt ook gesuggereerd dattranslucentie van een materiaal een grotere rol speelt dan de kleur op zichzelf.

12.3.4 Andere Zoals al vermeld spelen de verschillende foto-initiatoren en hun concentratieeen rol in het polymerisatieproces. Hun invloed is afhankelijk van de gebruiktepolymerisatielamp. Vroeger werd geprobeerd de concentratie van foto-initia-toren te verhogen om de polymerisatiegraad te verbeteren. Dit had echternegatieve gevolgen voor de kleur en de materiaaleigenschappen.

J. Vandenbulcke

146


12.4 Polymerisatielampen en hun verschillende eigenschappen

12.4.1 Halogeenlampen

De halogeenlamp of QTH-lamp (quartz tungsten halogen) is tot nu toe demeest gebruikte lamp om composieten uit te harden, al lijkt vooral de LED-lamp een ernstige bedreiging voor zijn positie. Het spectrum van de halogeen-lamp is continu en het overlapt daarmee het absorptiespectrum van de meestefoto-initiatoren bij lichtuithardende materialen (zie eerder). Het licht onder de400 nm is niet effectief en is schadelijk voor de ogen. Het wordt dan ook uitge-filterd evenals het licht boven de 500 nm dat ook niet bijdraagt aan de uithar-ding. De meeste energie die in dit systeem wordt gebruikt, wordt omgezet inwarmte en slechts een klein gedeelte in licht. Deze hoge temperaturen veroor-zaken enerzijds een schadelijke opwarming ter hoogte van de pulpa van hetgebitselement en anderzijds een snellere slijtage van de lamp. De belichtings-tijd van de gemiddelde halogeenlamp is veertig seconden, zelfs bij een relatiefhoge intensiteit. In vergelijking met de andere beschikbare lampen behaalt dehalogeenlamp goede resultaten zolang de belichtingstijd van veertig secondengerespecteerd wordt. De laatste ontwikkelingen concentreerden zich op hetbeperken van de krimp en het behouden van de polymerisatiegraad. Zoals alvermeld wordt de krimp enigszins beperkt, al zijn de verschillen veelal nietsignificant (zie tabel 12.3). Het nut van deze ‘soft start curing’ is dus zeker nietbewezen of superieur. Halogeenlampen moeten vanwege hun korte levens-duur regelmatig gecontroleerd worden en dienen wanneer nodig te wordenvervangen. Onderzoek in de privépraktijk toonde aan dat vele polymerisatie-lampen soms nog maar de helft van de intensiteit bereikten. Halogeenlampenverliezen na een tijd vermogen door slijtage van de gloeidraad, zwarting vanhet glas, vervuiling van de glasvezel en onvoldoende koeling, die de slijtagenog versnelt.

147

Afbeelding 12.2 Elipar 2500 halogeenlamp.

Tabel 12.3 Vergelijking tussen graad van conversie en lineaire krimp per type

polymerisatielamp en belichtingsprogramma (Rahiotis et al., 2004).

type lamp conversiegraad (%) lineaire krimp (%)

Virtuoso1 46,1 1,93

Trilight exp2 56,7 2,11

Trilight cont2 55,7 2,24

Freelight exp3 46,9 1,83

Freelight cont3 43,4 2,02

1 = plasmalamp, 2049 mW/cm², 7 sec.

2 = halogeenlamp, exponentieel: 150-840 mW/cm² 15 sec + 840 mW/cm² 25 sec, continu:

840 mW/cm² 40 sec.

3 = LED-lamp, exponentieel: 150-280 mW/cm² 15 sec + 280 mW/cm² 25 sec, continu:

280 mW/cm² 40 sec.

12.4.2 LED-lampen

De technologie van de LED-lampen maakt momenteel een sterke evolutie dooren zou wel eens de polymerisatielamp van de toekomst kunnen worden. LightEmitting Diodes (LED’s) zijn semiconductoren die elektriciteit omzetten inlicht. Naast vele toepassingen in het dagelijks leven (verkeers- en remlichten envoetgangers- en spoorwegsignalen), wordt de technologie (de gallium nitrideLED’s) in de tandheelkunde gebruikt om composieten en dergelijke uit te har-den. LED-lampen hebben in tegenstelling tot de halogeenlampen een efficiën-ter lichtspectrum, waardoor er geen licht gefilterd hoeft te worden. Er is wei-nig energie nodig voor de lichtproductie, waardoor er weinig warmtegeproduceerd wordt. Het smalle spectrum van het licht (440-490 nm met een

J. Vandenbulcke

148

Afbeelding 12.3 LED-lamp; SmartLite IQ2.


149

maximum van het emissiespectrum rond 470 nm) maakt het toestel uitste-kend geschikt voor materialen met camphorquinone als foto-initiator. Ander-zijds beperkt een optimale uitharding zich tot materialen met alleen camphor-quinone als foto-initiator. Ze hebben een laag energieverbruik, doordat zewerken bij een lage spanning. De gemiddelde levensduur is ongeveer 10.000uur met relatief weinig verlies van intensiteit op lange termijn. De eerste gene-ratie had een lage intensiteit (200-400 mW/cm2), waardoor de belichtingstijdeven lang diende te zijn als die van een halogeenlamp om een efficiënte poly-merisatiegraad te bereiken. De tweede generatie LED-lampen kan een intensi-teit bereiken van circa 1000 mW/cm2. Hierdoor kan men de belichtingstijd hal-veren (20 sec.). De krimp was bij de eerste generatie minder in vergelijking metde andere lampen. Dit was echter mede het gevolg van een lagere polymerisa-tiegraad. Bij een even grote polymerisatiegraad blijkt de krimp niet significantte verschillen. De temperatuurstijging was bij de eerste generatie minder. Detweede generatie produceerde echter een significante stijging (zie tabel 12.4).De hogere intensiteit met een kortere belichtingstijd gaat dus ten koste vantwee voordelen (krimp en temperatuurstijging). De LED-lamp is ook zeer han-dig in gebruik door zijn formaat en het feit dat hij snoerloos is met een oplaad-bare Li-ion batterij. Ondanks de vele voordelen moet men nog steeds voorzich-tigheid betrachten bij het uithardingproces. Sneller uitharden hoeft niet tebetekenen dieper of homogener uitharden. Laagsgewijs uitharden blijft deboodschap.

Tabel 12.4 Temperatuurstijging bij halogeen- en LED-lampen (20 sec.) (Asmussen et al.,

2005).

polymerisatielamp lichtintensiteit (mW/cm²) temperatuurstijging (°C)

XL 3000 (halogeen) 360 4,8

Elipar Highlight (halogeen) 650 10,0

Elipar Freelight (LED) 240 2,8

UltaLume LED 2 370 5,5

Smartlite (LED) 570 6,4

Elipar Freelight 2 (LED) 780 9,4

12.4.3 PlasmalampenDe plasmalamp of gasontladingslamp heeft een continu spectrum met een zeerhoge lichtopbrengst. Door het continue spectrum (piek rond 470 nm) dient erook hier overtollig licht uitgefilterd te worden. Bij de eerste generatie werd er teveel licht gefilterd (spectrum beperkt tot 450-500 nm) en dit maakte de lamp al-leen geschikt voor materialen met camphorquinone als foto-initiator. Nadienwerd bij sommige plasmalampen het spectrum uitgebreid, waardoor deze ge-schikt zijn voor vrijwel alle materialen. De hoge intensiteit (maximaal 2000mW/cm2) zou voor een minimale belichtingstijd (gem. 3 sec.) zorgen.

Verschillende onderzoeken hebben echter aangetoond dat drie seconden invergelijking met de traditionele veertig seconden bij halogeenlampen onvol-doende is om een efficiënte polymerisatie te verkrijgen. Dit is eenvoudig te ver-klaren als men een vergelijking maakt volgens de energiedensiteit (zie tabel12.5). Aangeraden wordt om de cyclus enkele malen (minimaal drie keer) te her-halen om vergelijkbare resultaten te verkrijgen met LED- en halogeenlampen.

Tabel 12.5 Vergelijking energiedensiteit (Peutzfeld et al., 2000).

output E belichtingstijd energiedensiteit

(mW/cm²) (sec.) (J/cm²)

Apollo 95 E (plasma) 1370 3 4,1

1000 PAC (plasma) 980 10 9,8

XL 3000 (halogeen) 480 40 19,2

Door de lagere polymerisatiegraad blijken de interne stress en krimp minderdan bij de andere uithardinglampen. Het blijft dus een tweeledig probleem. Destelling dat met een belichtingstijd van drie seconden het composiet hardwordt zonder dat het kan krimpen, gaat dus niet op. De polymerisatiegraadverhogen door het herhalen van belichtingscycli zorgt mede voor meer internestress en een grotere krimp. Een vergelijkend onderzoek (Hofmann et al., 2003) tussen een halogeenlamp met een soft-start-programma en een plasma-lamp bevestigt voorgaande bevindingen. Dit onderzoek toont aan dat de halogeenlamp met een soft-start-programma een efficiënte polymerisatie tot stand bracht met een relatief lage krimp. De plasmalamp vertoonde ofweleen even grote polymerisatiegraad, maar met een grotere krimp ofwel een mindere krimp maar eveneens met een lagere polymerisatiegraad (zie tabel12.3 en 12.6]. Door de korte belichtingstijden blijkt de opwarming van het

J. Vandenbulcke

150

Afbeelding 12.4 Plasmalamp Apollo95E.


gebitselement echter significant lager te zijn, wat dan weer een groot voordeelis.

Tabel 12.6 Vergelijking polymerisatiekrimp (%) halogeenlamp (QTH) en plasmalamp (PAC)

(Katahari et al,. 2004).

QTH 40 sec. PAC 3 sec. Pac 3+3 sec. Pac 3+3+3 sec.

Unifil F 2,9 2,1 2,4 2,9

De plasmalamp kan gebruikt worden om lichtuithardende restauratiemateria-len te polymeriseren, mits men de dikte van het restauratiemateriaal beperkt(2 mm). Indien men dit niet doet, moet de belichtingstijd verlengd worden. Delamp is echter wel superieur voor het polymeriseren van bondingmaterialen encementen. Er is echter nog relatief weinig onderzoek of polymerisatie met eenkorte belichtingstijd van cementen voor het aanbrengen van kronen efficiëntis. Het is immers essentieel dat voldoende licht door de restauratie penetreert.Een te korte belichtingstijd kan dit verhinderen. Verder vindt de plasmalampzijn toepassing bij het bleken van gebitselementen.

12.4.4 ArgonlaserDe laser maakte het afgelopen decennium een grote evolutie door in de tand-heelkunde. Op het gebied van fotopolymerisatie van kunstharsmaterialenstartte het onderzoek al begin jaren tachtig van de vorige eeuw. Dit onderzoekrichtte zich op de argonlaser. In de literatuur werden ook andere lasers (gepul-seerde blauwe dye laser) vermeld. De vermelding daarvan was te beperkt omdeze verder te bespreken. Het lichtspectrum van een argonlaser betrekt eensmal gebied rond de 488 nm en dit is optimaal voor de activatie van de polyme-risatiereactie van lichtuithardende materialen met camphorquinone als initia-tor (piekactiviteit rond 480 nm). In tegenstelling tot conventionele polymerisa-tielampen worden er bij deze laser geen filters gebruikt. Hij stuurt immersmonochromatisch blauw licht uit met een bandbreedte van 40-45 nm.Ondanks het feit dat de energie (150 mW-500 mW) lager is dan die van anderepolymerisatielampen is het mogelijk om een effectieve polymerisatie te ver-krijgen. Door het smalle spectrum en doordat de laserfotonen coherent in faseuitgestuurd worden, is het mogelijk een smalle non-divergente lichtstraal teproduceren die zich focust op een doel. Dit resulteert in een consistent vermo-gen over een afstand zonder energieverlies. Door divergentie en incoherentlicht verliest een conventionele halogeenlamp tot 40 procent van zijn sterkteover een afstand van 6 mm tot het doel.

Het grote voordeel van de argonlaser is dat een efficiënte polymerisatie totstand gebracht wordt met een korte polymerisatietijd (10 sec.) en met een rela-tief laag energieniveau. Een intensiteit van 250 mW gedurende tien secondenzorgde voor een verhoogde sterkte bij sealants, kunstharsgemodificeerde

151

glasionomeercementen en lakken. Ook werd in andere onderzoeken een verbe-terde sterkte bij de composieten bewezen. De optimale energie blijkt de sleu-telfactor te zijn bij de polymerisatie. Fleming et al. (1999) toonden een variatieaan van energieniveaus (160 mW tot 525 mW) en polymerisatietijden (7-13 sec.)om vier verschillende materialen te polymeriseren. Energieniveaus en belich-tingstijden zijn dus sterk materiaalafhankelijk bij de argonlaser.

Het lage energieniveau heeft als extra voordeel dat de opwarming van hetgebitselement tot een minimum wordt beperkt. Bij hogere energiedensiteitentijdens in-vitro-onderzoek is het immers gebleken dat onderzoekers hetbelichte gebitselement niet konden vasthouden vanwege de grote hitte. Recentis echter bewezen dat er bij de aanbevolen energieniveaus zelfs significantminder warmte geproduceerd werd dan bij een halogeenlamp.

Een ander belangrijk voordeel is de grote penetratiediepte van de laserstraal.Dit zorgt voor een optimale polymerisatie van het materiaal. Recent onderzoektoonde aan dat polymerisatie van bonding bij het plaatsen van brackets superi-eur was bij het gebruik van de argonlaser. De grote penetratiediepte zorgt ver-der voor een mogelijke polymerisatie door het gebitselement heen. Hierdoorzou men de krimp van het materiaal beter kunnen controleren door belichtingdoor het gebitselement heen.

De krimp zou echter de grote spelbreker kunnen zijn. Verschillende onder-zoeken tonen een grotere krimp en een grotere microlekkage aan bij hetgebruik van de argonlaser. Andere onderzoeken weerleggen echter de resulta-ten van microlekkage en vergrote krimp. Een oplossing voor dit probleem zoueen gepulseerde argonlaser kunnen zijn, waarbij het laserlicht gedurendeenkele nanoseconden onderbroken wordt. Daarmee zou het mogelijk wordendat het materiaal een niet te grote volumetrische spanning bij het polymerise-ren ontwikkelt. Moet men echter de lichtintensiteit verlagen en de polymerisa-tietijd verlengen dan verliest men het tijdsvoordeel.

Men mag dus besluiten dat deze technologie veelbelovend is en zeker haartoepassing vindt bij het polymeriseren van bondingmaterialen. De vraag is ofmen zo’n investering wel moet aangaan, als men met andere polymerisatie-lampen (plasmalamp) voor deze toepassing hetzelfde resultaat bereikt. Ook deprijs, het gewicht en de benodigde oogbescherming staan een dure aankoop inde weg. Wat het gebruik betreft bij polymerisatie van composietmaterialen iser verder onderzoek nodig om eenduidigheid te verkrijgen over de krimp vanhet materiaal.

12.5 Biologische effecten

Het is algemeen bekend dat het blauwe licht van een polymerisatielampschadelijk kan zijn voor de ogen. Zowel direct contact met een stralingsbronmet een hoge intensiteit als de cumulatieve effecten van indirecte straling meteen lage intensiteit kunnen schade teweegbrengen ter hoogte van de retina.Deze schade is te vergelijken met schade ten gevolge van het kijken naar de zontijdens een eclips. Een blinde vlek of een veroudering van het oog kan het

J. Vandenbulcke

152


gevolg zijn. Volgens een Scandinavisch onderzoek (Bruzell Roll et al., 2002)geldt de maximum tijd voor reflecterend blauw licht (afstand van 30 cm tussenoog en plaats van straling) 1 min./dag en 1 sec. als men over een accidenteledirecte straling (afstand 0 cm) spreekt. Dit is uiteraard van toepassing voor hetslechtste scenario bij gebruik van de traditionele halogeenlampen. Bij gebruikvan hoge intensiteitlampen zou de limiet nog lager zijn, al is er weinig onder-zoek voor handen om dit te staven. Het gebruik van een beschermschild terhoogte van de polymerisatielamp is echter aan te raden.

De biologische effecten van ultraviolet licht zijn bekend, maar verschillendeonderzoeken hebben aangetoond dat het blauwe licht van polymerisatielam-pen niet zo onschuldig is voor de orale weefsels als men voorheen dacht.Wataha et al. (2004) toonden aan dat polymerisatielampen de activiteit van demitochondriën in de cel onderdrukken. Tijdens dit onderzoek werden fibro-blasten van muizen blootgesteld aan een halogeenlamp, een plasmalamp eneen laser gedurende normale polymerisatietijden. Daaruit bleek dat het effectafhankelijk is van dosis en golflengte. Het mechanisme verantwoordelijk voordit effect zou te maken hebben met oxidatieve stress veroorzaakt door absorp-tie van blauw licht. Oxidatieve stress zorgt voor een daling van de mitochon-driale activiteit. Deze daling veroorzaakt op haar beurt een verstoorde celde-ling. Welke de uiteindelijke impact is op de celgroei is nog niet duidelijk, maarer wordt aangenomen dat de celdeling afneemt bij hoge doses. Bij lage doseszou de celdeling juist bevorderd worden. Verder onderzoek is nodig, maar ditzou positief kunnen zijn enerzijds voor wondheling (celgroei↑) en anderzijdsvoor tumorale behandelingen (celgroei↓) (Wataha et al., 2004). Het onnodigbelichten van orale weefsels moet echter vermeden worden, zolang de exactedosisafhankelijkheid niet is vastgelegd.

12.6 Conclusie

De keuze van een polymerisatielamp is niet eenvoudig. Het uitgebreidebeschikbare gamma zorgt voor een waaier van verschillen waarbij elke lampuniek is en zijn voor- en nadelen heeft. Zoals al vermeld zijn er tal van mate-riaalfactoren die het polymerisatieproces beïnvloeden. Het feit dat er zo veelfotopolymeriserende materialen beschikbaar zijn met elk hun eigen samen-stelling zorgt ervoor dat het bijna onmogelijk te zeggen is welke lamp menvoor welk materiaal moet gebruiken. Een wetenschappelijk onderzoek kan nueenmaal niet met alle factoren rekening houden die al eerder vermeld werden.Elke tandarts dient goed te informeren naar de eigenschappen van zowel het tepolymeriseren materiaal als de polymerisatielamp en indien mogelijk dit even-tueel zelf te testen. Lichtpolymerisatie is en blijft een uiterst complex gegeven.Zoals gezegd zijn de klinische gevolgen van een onvoldoende graad van poly-merisatie nog niet duidelijk. Of dit een falende restauratie tot gevolg kan heb-ben, is moeilijk te bewijzen, al kan men dit wel vermoeden. Toch is er vol-doende in-vitro-bewijs dat er mogelijke gevolgen zijn door een onvoldoendeuitgeharde restauratie. Het uitlogen van monomeren zorgt niet alleen voor

153

een falen van de restauratie. Vooral met het toenemend aantal allergieën moetmen ervoor zorgen dat de kans op een mogelijke allergie voor acrylaten tot eenminimum beperkt wordt. Door het gebruik van lichtuithardende materialenin de melkdentitie kan er immers een langdurige contactperiode zijn bij dehuidige patiënten. Het polymerisatieproces is en blijft een complex gegevenwaarbij vele verschillende factoren het succes bepalen. Helaas is er te weinig in-vivo-onderzoek voor handen om de klinische implicaties van al deze factorente beoordelen. De zoektocht naar de ideale polymerisatielamp voor het idealemateriaal blijft doorgaan.

Literatuur

Asmussen E, Peutzfeld A. Temperature rise induced by some light emitting diode and

quartz tungsten-halogen curing units. Eur J Oral Sci. 2005;113:96-8.

Bruzell Roll EM, Jacobsen N, Hensten-Petersen Arne. Health hazards associated with

curing light in the dental clinic. Clin Oral Invest. 2004;8:113-7.

Emami N, Sjödahl M, Söderholm KJLM. How filler properties, filler fraction, sample

thickness and light source affect light attenuation in particulate filled resin composites.

Dent Mater. 2005;21:721-30.

Fleming MG, Maillet WA. Photopolymerization of composite resin using the argon laser. J

Can Dent Assoc. 1999;65:447-50.

Hofmann N, Denner W, Hugo B. The influence of plasma arc vs. halogen standard or soft-

start irradiation on polymerization shrinkage kinetics of polymer matrix composites. J

Dent. 2003;31:383-93.

Katahira N, Foxton RM, Inai N. Comparison of PAC and QTH light sources on

polymerization of resin composites. Am J dent. 2004;17:113-7.

Kawaguchi M, Fukushima T, Miyazaki K. The relationship between cure depth and

transmission coefficient of visible-light-activated resin composites. J Dent Res.

1994;73:516-21.

Neumann MG, Miranda WG, Rueggeberg FA. Molar extinction coefficients and the photon

absorption efficiency of dental photoinitiators and light curing units. J Dent.

2005;33:525-32.

Nitta K. Effect of light guide tip diameter of LED-light curing unit on polymerization of

light-cured composites. Dent Mater. 2005;21:217-23.

Obici AC, Sinhoreti MAC, Frollini E. Monomer conversion at different dental composite

depths using six light-curing methods. Polymer Test 2006;25:282-8.

Peutzfeld A, Sahafi A, Asmussen E. Characterization of resin composites polymerized with

plasma arc curing units. Dent Mater. 2000;16:330-6.

Price R, Felix CA, Andreou P. Knoop hardness of ten resin composites irradiated with high-

power LED and quartz-tungsten-halogen lights. Biomaterials. 2005;26: 2631-41.

Rahiotis C, Kakaboura A, Loukidis M. Curing efficiency of various types of light-curing

units. Eur J Oral Sci. 2004;112:89-94.

Roeters J, Kloet H. Handboek voor esthetische tandheelkunde. Nijmegen: STI, 2005.

Sabbagh J, Ryelandt L, Lambrechts P. Characterization of the inorganic fraction of resin

composites. J Oral Rehab. 2004;31:1090-101.

J. Vandenbulcke

154


Shortal AC, Wilson HJ, Harrington E. Depth of cure of radiation-activated composite

restoratives. Influence of shade and opacity. J Oral Rehab. 1995;22:337-42.

Wataha JC, Lockwood PE, Lewis JL. Biological effects of blue light from dental curing units.

Dent Mater. 2004;20:150-7.

Yazici AR, Kugel G, Gül G. The knoop hardness of a composite resin polymerized with

different curing lights and different modes. J Contemp Dent Pract. 2007;8:1-8.

155

Het doelmatig gebruik van niet-steroïdale anti-inflammatoirefarmaca

L.G.M. de Bont, M.K. Leijsma en B. Stegenga

13.1 Inleiding

In de tandartspraktijk worden pijnstillers veelvuldig voorgeschreven. Vaakgaat daarbij de voorkeur uit naar paracetamol, maar in toenemende mate wor-den hiervoor niet-steroïdale anti-inflammatoire farmaca (non-steroidal anti-inflammatory drugs, NSAID’s) gebruikt. Zowel paracetamol als NSAID’s beho-ren binnen de analgetica tot de categorie niet-opioïden. NSAID’s worden,gebaseerd op hun werkingsmechanisme, ook wel prostaglandinesynthetase-remmers genoemd. De keuze uit de verschillende preparaten die kunnen wor-den voorgeschreven wordt bepaald door de ervaring die ermee is opgedaan, dewerkingsspectra, de duur van het pijnstillend effect en het veiligheidsprofiel(Farmacotherapeutisch Kompas, 2007). Soms dragen ook de toedieningsvorm enhet gebruiksgemak bij. Om te komen tot een doelmatig gebruik van NSAID’s iseerst de juiste indicatiestelling nodig, waarbij de pijn naar aard (nociceptiefversus niet-nociceptief) en intensiteit wordt beoordeeld. Dit hoofdstukbeschrijft de afwegingen die gemaakt moeten worden om te komen tot eendoelmatig gebruik van NSAID’s in de tandartspraktijk.

13.2 Soorten pijn en pijnmechanismen

Volgens de definitie uit 1979 van de ‘International Association for the Study ofPain’ is pijn een onaangename sensorische en emotionele ervaring, die in ver-band wordt gebracht met bestaande of dreigende weefselbeschadiging ofwordt beschreven in termen van weefselbeschadiging. Deze weefselbeschadi-ging, die mechanisch, thermisch, chemisch of infectieus van aard kan zijn,leidt tot prikkeling van nociceptoren en wordt nociceptie genoemd. In hetpijnmodel volgens Loeser wordt de relatie tussen nociceptie, pijngewaarwor-ding, pijnbeleving en pijngedrag beschreven (zie afb. 13.1). Nociceptie kan lei-den tot pijngewaarwording. De pijnbeleving is de respons van de patiënt op depijngewaarwording. Hierop zijn allerlei modulerende factoren van invloed. Depijnbeleving van de patiënt en de signalen vanuit de omgeving leiden tot pijn-gedrag (Stegenga et al., 2000).

13

156

Het doelmatig gebruik van niet-steroïdale anti-inflammatoire farmaca

Nociceptieve pijn kan worden onderscheiden van niet-nociceptieve pijn (zieafb. 13.2). Dit is in de praktijk een zeer bruikbaar onderscheid, omdat niet-noci-ceptieve pijn nauwelijks of niet reageert op nociceptiegerichte pijnmedicatiezoals paracetamol, NSAID’s en morfine of morfinederivaten. Indien pijnmedi-catie, ondanks maximale dosering, geen merkbaar effect sorteert, is dit eensterke aanwijzing dat het gaat om een niet-nociceptief pijnmechanisme. Eenaansprekend voorbeeld hiervan is de zogeheten fantoompijn, bijvoorbeeld naamputatie van een pijnlijk onderbeen, waarbij de pijn (die nog altijd wordtervaren als pijn in het been) persisteert en de pijn niet reageert op nociceptiege-richte medicatie, zoals NSAID’s. Een analoog fenomeen kan zich, althans intheorie, ook na extractie van een pijnlijk gebitselement manifesteren en staatbekend als ‘phantom tooth pain’. Het betreft veelal vormen van neuropathi-sche pijn die met andere, centraal aangrijpende, medicamenten, zoals anti-epi-leptica (carbamazepine, gabapentine en pregabaline) of tricyclische antide-pressiva (amitriptyline) worden behandeld (Meijler, 2007).

157

pijngedrag

pijnbeleving

pijngewaarwording

nociceptie

Afbeelding 13.1 Pijnmodel volgens Loeser.

Indien nociceptieve pijn niet adequaat wordt behandeld, ligt het gevaar van chroniciteit op de loer, waarbij als gevolg van de aanhoudende activering vanhet centrale zenuwstelsel met nociceptieve prikkels neuroplastische verande-ringen in zenuwcellen worden teweeggebracht. Een persisterende nociceptievepijn verandert dan in een chronische neuropathische pijn, die vervolgens per-sisteert wanneer de oorzaak van de nociceptieve pijn alsnog wordt weggeno-men. Dan spreekt men van deafferentiatiepijn. Dat maakt het zo belangrijk datnociceptieve pijn adequaat wordt bestreden of dat de oorzaak wordt weggeno-men, zoals bij een odontogene ontsteking, of dat adequate pijnmedicatie wordtverstrekt, zoals na een chirurgische behandeling. Een pijn die langer bestaatdan drie tot zes maanden wordt chronisch genoemd.

Het is duidelijk dat er verschillende pijnmechanismen bestaan. Adequatepijnbestrijding is gebaseerd op het diagnosticeren van het aanwezige pijnme-chanisme, in complexe situaties het vaststellen van de aanwezigheid van meer-


158

pijn

nociceptieve pijnniet-nociceptieve pijn/neuropathische pijn

bijvoorbeeldodontogene pijnpostoperatieve pijn

bijvoorbeeldneuralgiforme pijn, zoals trigeminusneuralgie

bijvoorbeeldartrosepijn

bijvoorbeelddeafferentiatiepijn

gericht op nociceptieve pijnparacetamolNSAID’sopioïden

gericht op niet-nociceptieve pijnamitriptylineanti-epileptica (carbamazepine, gabapentine, pregabaline)

pijnmedicatie

acuut

chronisch

Afbeelding 13.2 Indeling van pijn naar onderscheid nociceptieve pijn en niet-nociceptieve

pijn/neuropathische pijn met bijbehorende medicatie.


dere pijnmechanismen tegelijkertijd, en het gebruik van daarop afgestemdemedicatie. Voor acute en chronische nociceptieve pijn zijn dit veelal NSAID’s(zie tabel 13.1) die werken als prostaglandinesynthetaseremmers.

Tabel 13.1 Indeling prostaglandinesynthetaseremmers (Farmacotherapeutisch Kompas,

2007). NSAID’s remmen COX-1 en COX-2 met uitzondering van selectieve COX-2-remmers.

salicylaten acetylsalicylzuur

carbasalaatcalcium

diflunisal

azijnzuurderivaten aceclofenac

alclofenac

diclofenac

indometacine

sulindac

oxicamderivaten meloxicam

piroxicam

propionzuurderivaten dexibuprofen

dexketoprofen

fenoprofen

flurbiprofen

ibuprofen*

ketoprofen

naproxen*

tiaprofeenzuur

pyrazolinonderivaten metamizol

fenylbutazan

fenazon

propyfenazon

selectieve COX-2-remmers celecoxib

etoricoxib

nabumeton

parecoxib

* Middelen met een relatief gunstig risicoprofiel met betrekking tot cardiovasculaire veilig-

heid (Scott et al., 2007).

13.3 Algemene overwegingen bij het maken van een keuze voor eengeneesmiddel

In de eerste plaats moet het medicament natuurlijk naar verwachting werkzaamzijn; dat wil zeggen: een in wetenschappelijk onderzoek aangetoond therapeu-tisch effect hebben. Dit kan vaak zinvol worden uitgedrukt in het ‘number nee-ded to treat’: het aantal patiënten dat met een bepaald middel moet worden be-

159

handeld om één patiënt ‘beter’ te maken (meestal wordt ‘beter’ gedefinieerd als50 procent pijnreductie na één dosis). Ook een inventarisatie van mogelijke risi-co’s van bijwerkingen en ongunstige effecten kan van invloed zijn op de uitein-delijke keuze voor een medicament en ertoe leiden dat van een op zichzelfwerkzaam middel moet worden afgezien. Neveneffecten kunnen bijvoorbeeldschadelijk zijn voor de patiënt. Op zichzelf werkzame pijnstillers kunnen be-schadiging van het maagslijmvlies veroorzaken. Een ander belangrijk nadeelkan zijn dat de behandeling inspanning of een verandering van leefstijl van depatiënt vereist. Kosten (zowel gemeten in tijd als in geld) kunnen ook een na-deel van bepaalde therapeutische opties zijn. De directe nadelen van een behan-deling kunnen worden uitgedrukt in het ‘number needed to harm’: het aantalpersonen dat men kan behandelen voordat bij één persoon de ongewenste bij-werking optreedt.

Een werkzame en doeltreffende behandeling met een aanvaardbaar bijwer-kingenprofiel kan een beperkte doelmatigheid (efficiëntie) hebben wanneer dekosten niet opwegen tegen de baten. De mate van de verbetering is dan als hetware ‘niet de moeite waard’. Dit is vaak een gezondheidseconomische afwe-ging. Ten slotte speelt de overweging of het medicamentgebruik voor de desbe-treffende patiënt zinvol is of niet, waarbij de ernst van de pijn, te verwachtencomorbiditeit, contra-indicaties (bijvoorbeeld zwangerschap), bekende bijwer-kingen (bijvoorbeeld allergie) en de te verwachten therapietrouw een rol kun-nen spelen.

13.4 Werkingsmechanismen van NSAID’s

Bij nociceptieve pijn is er sprake van weefselbeschadiging waarbij stoffen vrij-komen die nociceptoren direct prikkelen, zoals histamine, serotonine en bra-dykinine, en stoffen die nociceptoren indirect prikkelen, zoals prostaglandi-nen die de gevoeligheid van sensorische zenuwuiteinden voor genoemde stof-fen doen toenemen. NSAID’s werken als prostaglandinesynthetaseremmers enhebben naast de pijnstillende werking ook een koortswerend en ontstekings-remmend effect.

Prostaglandinen spelen een belangrijke rol bij het activeren van nociceptievepijn door onder meer de volgende mechanismen (Farmacotherapeutisch Kompas,2007):– op de plaats van de weefselbeschadiging worden de uiteinden van sensibele

zenuwen gevoeliger voor prikkels waardoor heftige pijnsensaties het gevolgkunnen zijn;

– lokale vasodilatatie en verhoogde permeabiliteit van de hyperemische capil-lairen voor eiwitten, waardoor oedeemvorming optreedt en leukocyten uit-treden die actief zijn in het ontstoken weefsel;

– activatie van het in de hersenen gelegen temperatuurcentrum waardoorkoorts optreedt;

– stimulatie van processen die kraakbeenen/of botbeschadiging veroorzaken.


160


Cyclo-oxygenase (COX) is het centrale enzym in de prostaglandinesynthese.COX zet arachidonzuur om in prostaglandine H2, dat vervolgens door andereenzymen in prostaglandinen, prostacycline en tromboxanen wordt omgezet.Hoe meer COX geremd wordt door een prostaglandinesynthetaseremmer deste effectiever het middel als pijnstiller werkt. Onderscheiden worden COX-1,COX-2 en COX-3. Het betreft isovormen van cyclo-oxygenase die voor 60 pro-cent identiek zouden zijn en een even grote capaciteit voor de omzetting van ar-achidonzuur in prostaglandinen zouden hebben. Selectieve COX-1- of COX-2-remmers genieten dus geen voorkeur wat betreft effectiviteit, maar mogelijkwel wat betreft hun specifieke bijwerkingenprofiel. De meest voorkomendebijwerkingen van prostaglandinesynthetaseremmers zijn gastro-intestinalestoornissen, gevolgd door nierfunctiestoornissen, cardiovasculaire bijwerkin-gen en tot slot verlengde bloedingstijd en het induceren van een astma-aanvalbij astmapatiënten (zie tabel 13.2).

Tabel 13.2 Bijwerkingen prostaglandinesynthetaseremmers, voornamelijk bij langdurig

gebruik. (Farmacotherapeutisch Kompas, 2007; Bijlsma et al., 2007.)

aard bijwerking mechanisme

maag-darmstoornissen Door remming van de productie van beschermende prostaglandi-

nen wordt de beschermende functie van het maagslijmvlies door

prostaglandinesynthetaseremmers verminderd, met als gevolg kans

op dyspepsie, ulcus, bloeding, perforatie en obstructie.

nierfunctiestoornissen Beïnvloeding van hemodynamica van de nier, de aanmaak en het

vrijkomen van renine, en de tubulaire terugresorptie van natrium en

water, met als gevolg elektrolytstoornissen, hypertensie en oedeem.

cardiovasculaire Toegenomen risico op myocardinfarct of plotselinge dood bij

bijwerkingen patiënten met aangetoonde ischemische hartziekten en/of cere-

brale aandoeningen en perifeer arterieel vaatlijden, alsook bij pa-

tiënten met hypertensie, hyperlipidemie, diabetes en roken.

verlengde bloedingstijd Door remming van de trombocytenaggregatie kan de bloedingstijd

toenemen. Dit is echter geen contra-indicatie voor het gebruik van

prostaglandinesynthetaseremmers bij de bestrijding van postopera-

tieve pijn. Selectieve COX-2-remmers hebben geen invloed op de

trombocytenaggregatie.

induceren van Astmapatiënten reageren soms idiosyncratisch met een zeer

astma-aanval ernstige astma-aanval na gebruik van, zelfs kleine hoeveelheden,

acetylsalicylzuur en andere prostaglandinesynthetaseremmers.*

interacties Gelijktijdig gebruik van ibuprofen en acetylsalicylzuur gaat de bloed-

plaatjesremmende werking van acetylsalicylzuur tegen en kan zo

het cardioprotectieve effect van acetylsalicylzuur verminderen.*

Gelijktijdig gebruik van lithium en ibuprofen kan de bloedspiegel

van lithium doen stijgen.

* Bijwerkingen die reeds optreden bij eenmalig gebruik.

161

Gastro-intestinale complicaties (ulcera, bloedingen en perforaties) kunnenaanzienlijk gereduceerd worden door het gebruik van selectieve COX-2-rem-mers.

Op theoretische gronden zouden selectieve COX-2-remmers ook mindernierfunctiestoornissen veroorzaken. Op grond van recent verschenen meta-analyses naar de effecten van prostaglandinesynthetaseremmers op de nierenblijken echter alle prostaglandinesynthetaseremmers een negatieve invloed tehebben op de nieren, maar de mate waarin kan per medicament verschillen(Zhang et al., 2006).

Er zijn steeds meer aanwijzingen dat selectieve COX-2-remmers leiden toteen verhoogd cardiovasculair risico. Dit komt waarschijnlijk doordat COX-2-remmers de synthese van antitrombotisch prostacycline remmen, terwijl detromboxanenproductie niet geremd wordt en dit versterkt de trombosevor-ming. Uit een groot observationeel onderzoek en een recente meta-analyse isechter gebleken dat ook de andere NSAID’s leiden tot enig verhoogd cardiovas-culair risico (Bijlsma et al., 2007; McGettigan en Henry, 2006; Scott et al., 2007;Zhang et al., 2006).

Selectieve COX-2-remmers zijn gecontra-indiceerd bij patiënten met aange-toonde hart- en vaatziekten, bij zowel langdurend als kortdurend gebruik.

De effectiviteit maar ook de bijwerkingen van NSAID’s zijn dosisafhanke-lijk, maar tussen de verschillende NSAID’s bestaat geen aanmerkelijk verschilin effectiviteit. Wel zijn er individuele, patiëntgerelateerde, verschillen ineffectiviteit en bijwerkingen.

13.5 Discussie

Bij kortdurend gebruik van NSAID’s blijkt er bij gezonde personen geen toege-nomen risico te zijn op het optreden van gastro-intestinale bijwerkingen encomplicaties, zoals dyspepsie en een maagulcus, -bloeding of -perforatie. Aan-gezien binnen de tandheelkunde en ook wel de kaakchirurgie slechts bij uit-zondering NSAID’s voor langdurig gebruik worden voorgeschreven, zijnNSAID’s, naast paracetamol, middelen van keus bij de bestrijding van nocicep-tieve pijn.

Het risico van gastro-intestinale bijwerkingen en complicaties bij NSAID-gebruik neemt aanzienlijk toe bij oudere personen en bij personen met eenmaagulcus in de voorgeschiedenis en neemt enigszins toe bij ernstige reuma-toïde artritis, hartfalen of diabetes mellitus, alsook bij gebruik van diversemedicamenten (zie tabel 13.3).


162


Tabel 13.3 Risico op maagschade bij NSAID-gebruik (Richtlijn NSAID-gebruik en preventie

van maagschade 2003).

groot risico enig risico*

leeftijd boven 70 jaar leeftijd 60-70 jaar

ulcus in voorgeschiedenis anticoagulantia- of acetylsalicylzuurgebruik

onbehandelde H. pylori-infectie in het kader ernstige reumatoïde artritis

van ulcuslijden

hartfalen

diabetes mellitus

hoge dosering NSAID

corticosteroïdgebruik

gebruik van selectieve

serotonineheropnameremmers

* Genoemde risicofactoren werken cumulatief, dus het risico stijgt als er meerdere aanwezig

zijn.

Bij langdurig of chronisch gebruik van NSAID’s neemt naast het toegenomenrisico van gastro-intestinale bijwerkingen en complicaties ook de kans op nier-functiestoornissen, cardiovasculaire bijwerkingen en verlengde bloedingstijdtoe (zie tabel 13.2).

Het voorschrijven van NSAID’s bij astmapatiënten is gecontra-indiceerd,omdat zelfs kleine hoeveelheden van een prostaglandinesynthetaseremmereen ernstige astma-aanval kunnen induceren.

NSAID’s laten zich ook bij langdurig gebruik goed combineren met anderemedicamenten, met uitzondering van acetylsalicylzuur en mogelijk ook lith-ium waarvan de bloedspiegel zou kunnen stijgen (zie tabel 13.2). De combina-tie NSAID’s en acetylsalicylzuur leidt tot competitie tussen NSAID en acetylsa-licylzuur om de COX-1-receptor op de trombocyten te bezetten. WanneerNSAID eerder wordt ingenomen dan het acetylsalicylzuur, dan wordt de COX-1-receptor tijdelijk bezet door het NSAID en kan het acetylsalicylzuur niet aan-grijpen en zal het irreversibele trombocytenremmende effect van de acetylsali-cylzuur medicatie er niet zijn.

Omdat er geen verschil is in effectiviteit tussen de verschillende NSAID’s,wordt de keuze van NSAID niet bepaald door het verschil in effectiviteit. Wel isbekend dat er bij individuele gebruikers van NSAID’s verschil in effectiviteiten bijwerkingen van vergelijkbare middelen kan worden geconstateerd.Daarom is het aanbevelenswaardig wanneer een NSAID minder effectief lijktdan redelijkerwijs mocht worden verwacht over te stappen op een anderNSAID. Dit geldt ook voor de mate van bijwerkingen. Sommige patiënten heb-ben, op grond van hun ervaring, daarom een duidelijke voorkeur voor gebruikvan een bepaald type NSAID.

163

Sinds er selectieve COX-2-remmers beschikbaar zijn, worden de overigeNSAID’s ook wel ‘klassieke NSAID’s’ genoemd. In de tandheelkunde wordt bijde bestrijding van acute pijn de voorkeur gegeven aan de klassieke NSAID’s.

Ernstige overdosering van NSAID’s zal alle risico’s exponentieel doen toene-men. Of dit echter even risicovol is als het eenmalige gebruik van vele gram-men paracetamol, waarbij leverdestructie optreedt, is niet bekend. Wel is heteen goed principe pijnstillers altijd voor te schrijven in de maximale dosering,bijvoorbeeld paracetamol 1 gram 4 dd of ibuprofen 600 mg 3 dd, en de doseringaf te bouwen, zodra de pijn niet meer wordt gevoeld. Dit voorkomt dat pijn, bijonvoldoende dosering van de pijnstiller, chronisch wordt waarbij sensitisatiemeer kans krijgt naarmate de tijd verstrijkt.

Naast het voorschrijven van een adequate pijnstiller, moet de behandelaarzich altijd bewust zijn dat pijnbeleving subjectief is en dat psychische, socialeen culturele factoren de pijnbeleving beïnvloeden en daarmee ook de effectivi-teit van de pijnbestrijding.

Ofschoon ibuprofen een breed veiligheidsprofiel heeft en daarom als middelvan eerste keus wordt gezien, gaat bij zwangeren alsook bij kinderen de voor-keur sterk uit naar het voorschrijven van paracetamol. NSAID’s zijn gezien hetsterk verhoogde risico op allerlei zwangerschapscomplicaties feitelijk gecon-tra-indiceerd tijdens de gehele zwangerschap.

13.6 Slotbeschouwing

Op grond van het beschikbare wetenschappelijke bewijs kunnen de volgendeaanbevelingen worden gedaan voor behandeling van patiënten met nocicep-tieve pijn in de tandartspraktijk.– Eerste keus bij het voorschrijven van een eenvoudig analgeticum is paraceta-

mol of ibuprofen.– De optimale dosering van paracetamol is 4 dd 1000 mg. Optimale dosering

van ibuprofen is 3 dd 600 mg.– Bij patiënten met een verhoogd gastro-intestinaal risico kan gekozen wor-

den voor een selectieve COX-2-remmer.– Het voorschrijven van een selectieve COX-2-remmer is gecontra-indiceerd

bij patiënten met een verhoogd cardiovasculair risico.– Indien ibuprofen gecombineerd wordt met acetylsalicylzuur, moet de ibu-

profen acht uur voor of dertig minuten na de acetylsalicylzuur worden inge-nomen.


164


Literatuur

Bijlsma JWJ, Lems VF, Laar MAFJ van de. Nadere plaatsbepaling van coxibs en NSAID’s bij

patiënten met nociceptieve pijn. Ned Tijdschr Geneeskd. 2007;151:795-8.

Farmacotherapeutisch Kompas 2007, 00 947-1010. Diemen: College voor

zorgverzekeringen, 2007.

McGettigan P, Henry D. Cardiovascular risk and inhibition of cyclooxygenase: a systematic

review of the observational studies of selective and nonselective inhibitors of

cyclooxygenase 2. JAMA. 2006;296:1633-44.

Meijler WJ. Nociceptie en sensisitatie. Ned Tijdschr Tandheelkd. 2006;113:433-6.

Richtlijn NSAID-gebruik en preventie van maagschade. Kwaliteitsinstituut voor de

Gezondheidszorg CBO, 2003.

Scott PA, Kingsley GH, Smith CM, Choy EH, Scott DL. Non-steroidal anti-inflammatory

drugs and myocardial infarctions: comparative systematic review of evidence from

observational studies and randomised controlled trials. Ann Rheum Dis. 2007; 66:1296-

304.

Stegenga B, Spijkervet FKL, Bont LGM de. Orofaciale pijn en mandibulaire

bewegingsstoornissen. In: Stegenga B, Vissink A, Bont LGM de (Eds.). Mondziekten en

kaakchirurgie. Assen: Van Gorcum, 2000.

Zhang J, Ding EL, Song Y. Adverse effects of cyclooxygenase 2 inhibitors on renal and

arrhythmia events: meta-analysis of randomized trials. JAMA. 2006; 296:1619-32.

165

De Atraumatic RestorativeTreatment (ART-)aanpak:mogelijkheden voorzorgbehoevende ouderen

D.J.M. Niesten en J.E.F.M. Frencken

14.1 Inleiding

Door het structurele gebruik van middelen die de mondgezondheid verbete-ren, is de gebitssituatie bij jongeren in Nederland sinds de jaren zeventig vande vorige eeuw enorm verbeterd. Een van de gevolgen is de toegenomen leef-tijd van gebitselementen. Er zijn nu meer ouderen met meer gebitselementendie extra zorg nodig hebben. In het begin van dit hoofdstuk wordt kort inge-gaan op de huidige wijze van beheersen van carieuze laesies en de positie dieAtraumatic Restorative Treatment, kortweg de ART-aanpak, daarin inneemt.Daarna wordt de stand van de mondzorg bij ouderen beschreven en de moge-lijkheden die de ART-aanpak biedt om vooral thuiswonende dentate ouderenvan adequate mondzorg te voorzien.

14.2 Weefselbesparende tandheelkunde

De huidige modus operandi voor het beheersen van gebitslaesies is de weefsel-besparende aanpak. Dit concept wordt zowel in de cariologie, de parodontolo-gie, de restauratieve als in de functieherstellende tandheelkunde toegepast. Deelementaire gedachte bij dit concept is dat gebitselementen een leven langmoeten (kunnen) meegaan. Onderzoek heeft namelijk aangetoond dat vroegen invasief ingrijpen, vooral in de restauratieve tandheelkunde, leidt tot vroeg-tijdig verlies van gebitselementen. Door preventieve en gebitsbehoudendemaatregelen kunnen dentinecaviteiten worden voorkomen. Dit is duidelijkaangetoond door de stelselmatig uitgevoerde epidemiologische cariësonder-zoeken bij de jeugd in Den Haag (Truin et al., 2007). Het percentage gebittenonder vijf- en twaalfjarigen die vrij zijn van carieuze dentinelaesies is in deperiode 1996-2005 toegenomen tot respectievelijk 69 procent en 89 procent.

Er is steeds meer consensus onder onderzoekers en tandartsen dat alleen detotaal gedemineraliseerde laag geïnfecteerd carieus weefsel in een caviteit ver-wijderd dient te worden. In tegenstelling tot de chirurgische gedachte kan hetaangetaste deel van het dentine behouden blijven. Deze laag is slechts gedeel-telijk gedemineraliseerd en kan beter mineraliseren indien het geïnfecteerde

14

166

De Atraumatic Restorative Treatment (ART-)aanpak

weefsel verwijderd en de gereinigde caviteit gevuld is. Onderzoek naar demeest effectieve methode om geïnfecteerd gebitsweefsel te verwijderen, heeftaangetoond dat hiervoor het best handinstrumenten kunnen worden gebruikt(Bannerjee et al., 2000). Met een boor verwijdert men te ernstig aangetast weef-sel. Het gebruik van een gel in combinatie met instrumenten voldoet, maarvergt extra tijd in vergelijking met de andere methoden. Het gebruik van laser-en sonische apparatuur blijkt niet te voldoen.

In feite komt de behandeling van caviteiten erop neer dat plaque en geïnfec-teerd dentine uit de caviteit moeten worden verwijderd, zodat remineraliseer-baar aangetast gebitsweefsel de gelegenheid krijgt om mineralen op te nemenvia de werking van odontoblasten (Fusayama et al., 1997) en/of door diffusie uitglasionomeercement (Ngo et al., 2006). Deze processen zorgen ervoor dat aan-getast dentine remineraliseert. Een doel van het restaureren van caviteiten isdus plaque weer van het oppervlak van gebitselementen te verwijderen.

Dit gegeven heeft onderzoekers ertoe aangezet weefselbesparende behan-delmethoden te onderzoeken en ontwikkelen. Een belangrijke factor hierbij isde aanwezigheid van adhesieve materialen. Verder is de toegenomen kennisover het voortschrijden van het cariësproces van groot belang (geweest). Dezeontwikkelingen hebben ervoor gezorgd dat de nadruk bij het beheersen vancariëslaesies is verschoven van chirurgisch naar biologisch denken.

14.3 ART als een weefselbesparende aanpak

Een van de weefselbesparende behandelmethoden is de Atraumatic Restora-tive Treatment (ART-)aanpak. Met behulp van handinstrumenten wordencaviteiten (verder) geopend en wordt het geïnfecteerde carieuze weefsel verwij-derd. De schoongemaakte caviteit wordt daarna met een adhesief materiaal(meestal een hooggevuld glasionomeercement) gevuld. ART bestaat uit tweecomponenten: een preventieve, door middel van het verzegelen van putten enfissuren, en een restauratieve. In deze beschouwing wordt alleen de restaura-tieve component besproken.

Het is intussen bij velen bekend dat ART eigenlijk was bestemd voor toepas-sing in lagelonenlanden. Het feit dat bij ART alleen gebruikgemaakt wordt vanhandinstrumenten en een restauratiemateriaal dat langzaam hard wordt (gla-sionomeercement), maakt het mogelijk het restaureren van caviteiten buitende reguliere praktijk te praktiseren. Uit wetenschappelijke publicaties en rap-porten blijkt dat ART inderdaad in lagelonenlanden wordt toegepast. Dat eensuccesvolle toepassing in die landen tijd nodig heeft, blijkt uit een proefschriftover de invoering van ART in het publieke zorgsysteem van Zuid-Afrika (Mickenautsch, 2007). De invoering van ART op grote schaal was afhankelijkvan een aantal lokale omgevingsfactoren zoals de constante aanwezigheid vaninstrumenten en materialen, de drukte in de praktijk en de mening van tand-artsen en patiënten over de nieuwe behandelmethode (zie afb. 14.1).

167


168

Afbeelding 14.1 Het gebruik van de ART-aanpak op een lagere school in Indonesië (a),

in een kliniek in Syrië (b) en in een gezondheidscentrum in China (c).

a

b

c


14.4 Resultaten van ART

Er zijn meer dan 140 publicaties in de elektronische bibliotheek van PUBMEDen MEDLINE over verschillende aspecten van de ART-aanpak vermeld.

Van veel onderzoeken was het doel de duurzaamheid van ART-sealants enART-restauraties te bestuderen. De resultaten laten zien dat ART-sealants evengoed, zo niet beter in staat zijn cariëslaesies in putten en fissuren te voorkomendan sealants van composiet (Beiruti et al., 2006). Uit een onlangs verschenenmeta-analyse bleek dat éénvlaks ART-restauraties met hooggevuld glasiono-meercement zeer goed voldoen en te vergelijken zijn met éénvlaks amalgaam-restauraties in zowel tijdelijke als blijvende gebitselementen (Van ’t Hof et al.,2006). Meervlaks-ART-restauraties in het blijvende gebit zijn niet onderzochten die in het tijdelijke gebit geven een wisselend beeld te zien.

De ART-aanpak is op een aantal andere punten met de conventionele aanpakvergeleken. Daaruit bleek dat jeugdige en volwassen proefpersonen de ART-aanpak prefereerden boven de conventionele aanpak (Schriks en Van Ameron-gen, 2003; Mickenautsch, 2007). ART werd als minder angstaanjagend ervaren,vooral doordat lokale anesthesie zelden nodig was en er geen roterend instru-mentarium werd gebruikt (zie afb. 14.2). Deze eigenschappen hebben er onderandere toe geleid dat ART niet alleen maar in lagelonenlanden wordt toege-past. Onderzoeken uit de Verenigde Staten, het Verenigd Koninkrijk, Neder-land en Koeweit laten zien dat tandartsen ART veelal voor het behandelen vankinderen, angstigen en gehandicapten gebruiken.

14.5 Meer dentate ouderen: een groeiende zorgbehoefte

Het afgelopen decennium is de aandacht voor de mondgezondheid van oude-ren toegenomen. De verwachting is dat de behoefte aan mondzorg voor oude-ren de komende jaren nog verder toeneemt, omdat het aantal ouderen groeiten steeds meer ouderen hun natuurlijke dentitie behouden.

Het huidige beleid van het ministerie van Volksgezondheid Welzijn en Sportis erop gericht dat ouderen steeds vaker en steeds langer thuis of in kleinscha-

169

Afbeelding 14.2 Instrumententray voor de ART-aanpak.

lige voorzieningen wonen. Deze tendens is in de praktijk al te zien: zo nam hetaantal ouderen in verzorgingshuizen tussen 1995 en 2005 met ruim 16 procentaf, terwijl het absolute aantal ouderen in die periode steeg (CBS, 2007). Hetaantal bewoners van verpleeghuizen bleef in deze periode nagenoeg gelijk. Deverwachting is daarom dat de groep thuiswonende dentate ouderen een steedsgroter deel van het totale aantal ouderen zal uitmaken.

14.6 Prevalentie mondaandoeningen, functieproblemen enlevenskwaliteit

De meest voorkomende mondaandoeningen zijn cariës en parodontale aan-doeningen, ook bij ouderen. Ouderen hebben een verhoogd risico op het krij-gen van cariëslaesies en vooral in het worteloppervlak. Uit onderzoeken in dejaren negentig in de Verenigde Staten, Zweden, Finland en Zwitserland bleekdat 20-30 procent van het aantal gebitselementen van ouderen carieus was(Schuil en De Baat, 1999). Kalsbeek et al. (1999, 2002) rapporteerden voor den-tate oudere Nederlanders een gemiddeld aantal van respectievelijk 0,7 (thuis-wonenden) en 1,0 (geïnstitutionaliseerden) carieuze elementen per gebit. Naastcariëslaesies neemt ook het aantal parodontale aandoeningen toe met hetouder worden.

Dat een gebrekkige mondgezondheid leidt tot een verminderde levenskwa-liteit is in de afgelopen jaren in internationale artikelen veelvuldig aange-toond. Een slechte mondgezondheid kan resulteren in pijn, ondervoeding,pneumonie, smaakstoornissen, halitose en mondbranden, terwijl gebitspro-thesen met een slechte pasvorm slijmvliesirritaties en moeilijkheden bij hetkauwen of bijten kunnen veroorzaken. Pijn, moeilijkheden met eten of eenesthetisch en/of functioneel slechte gebitsprothese geven bovendien aanlei-ding tot schaamte en kunnen normaal functioneren en sociale omgang metanderen belemmeren.

Onderzoeken wereldwijd hebben aangetoond dat de mondgezondheid vanvooral geïnstitutionaliseerde ouderen en kwetsbare thuiswonende ouderenveel te wensen overlaat en hun levenskwaliteit aantoonbaar aantast. De conclu-sie van Locker (2002) was dat onderzochte ouderen met slechte mondgezond-heid meer stress, een lager niveau van welbevinden en minder mentale veer-kracht hadden.

14.7 Mondzorg op maat

Juist omdat bij ouderen de mogelijkheden voor zelfzorg afnemen vanwege eenverminderde mobiliteit, is het van groot belang dat het totale niveau van zelf-zorg, mantelzorg en professionele mondzorg toereikend is. Tandartsen en ver-pleeghuisartsen erkennen dit belang (Kalsbeek et al., 1999; NVVA, 2007). Insporadische publicaties over dit onderwerp doen deskundigen algemene aan-bevelingen voor mondzorg op maat. Concrete plannen liggen er echter niet ende aanbevolen zorgmaatregelen zijn in praktijk nog niet getest.


170


De volgende maatregelen worden vaak voorgesteld.Professionele zorg:– geregeld tandartsbezoek;– geregelde professionele mondreiniging door tandarts, mondhygiënist of

preventieassistent;– aanbrengen van lak met natriumfluoride of chloorhexidine door tandarts,

mondhygiënist of preventieassistent;– voorlichting en instructie door wijkverpleger, tandarts, mondhygiënist of

preventieassistent.

Zelfzorg en/of mantelzorg:– toepassen van fluoridetandpasta met (elektrische) tandenborstel of in de

vorm van spoeling of gel; – eenmaal daags spoelen met chloorhexidine (0,12%), wanneer dagelijks tan-

denpoetsen niet mogelijk blijkt;– interdentale reiniging.

Kwetsbare ouderen zijn vaak niet in staat om adequate zelfzorg uit te voeren.Ze zijn daarom op professionele behandeling en goede mantel- of beroepszorgaangewezen. Juist bij ouderen moet de afweging om te behandelen gebaseerdzijn op de behoeften en het levensperspectief van de patiënt. Behandelingmoet daarom gericht zijn op een waarneembare verbetering van de levenskwa-liteit van het individu. Centrale vraag hierbij is: wegen de last en zwaarte vande behandeling op tegen de verwachte verbetering in levenskwaliteit?

Verder dient er bij het samenstellen van de juiste mondzorg rekening te wor-den gehouden met de kosteneffectiviteit en met de vaak beperkte mobiliteitvan ouderen. Vooral niet-zelfredzame ouderen zijn vaak niet in staat zelfstan-dig een tandarts te bezoeken. Op preventieniveau is het van belang dat depatiënt of zijn verzorger de gewenste zelfzorg of mantelzorg kan begrijpen enuitvoeren.

14.8 De rol van ART

Doordat de ART-aanpak relatief eenvoudig is en lichamelijk en mentaal min-der vergt van een patiënt, is de verwachting dat de hiervoor beschreven afwe-ging bij behandeling vaker positief zal uitvallen bij toepassing van ART dan bijgebruik van reguliere behandelmethoden. Voor ouderen die niet mobiel zijn ofvanwege de mondzorginfrastructuur nooit of slechts sporadisch een tandartsbezoeken, zou ART een uitkomst kunnen zijn, omdat het zonder klinischeapparatuur op locatie is toe te passen. Daarnaast wordt ART als minder pijnlijkervaren, omdat geen roterend instrumentarium wordt gebruikt. Het feit dathet gebruik van lokale anesthesie meestal niet nodig is, is bij ouderen een extravoordeel, omdat zij een gewijzigde farmacokinetiek en -dynamiek kunnenhebben en omdat er een groter risico bestaat op interactie van het anestheti-cum met andere medicamenten. De ART-restauraties vormen gladde opper-

171


172

vlakken die gemakkelijker schoon te houden zijn dan een ruw gebitsoppervlakmet groeven. Ook wanneer er niet gereinigd wordt, ontstaan en ontwikkelencarieuze laesies zich minder snel. Bovendien komt er uit het glasionomeer-cement fluoride vrij, dat volgens diverse onderzoekers een preventieve wer-king blijkt te hebben. Bewijsmateriaal hiervan is echter vooralsnog niet een-duidig. Uit onderzoek van McComb et al. (2002) bleek dat bij mensen bij wie despeekselproductie minimaal is, restauraties van glasionomeercement eenbetere bescherming tegen het ontstaan van secundaire carieuze laesies gavendan restauraties van composiet.

Omdat ART op locatie kan worden toegepast, er geen dure apparaten voornodig zijn en het door in ART getrainde mondhygiënisten kan worden uitge-voerd, is het tevens een zeer kosteneffectieve vorm van mondzorg (tabel 14.1).

Tabel 14.1 Voordelen van ART.

kenmerken ART geschiktheid in het geval van ouderen

op locatie toe te passen behandeling is overal mogelijk; geen vervoerskosten patiënt,

gemakkelijk te integreren in zorgpakket op locatie, ook immobiele

ouderen kunnen geholpen worden

geen apparatuur nodig goedkoop, minder omslachtig, vaak geen lokale anesthesie nodig

wordt als minder minder onprettig; minder angst, minder belastend

pijnlijk ervaren en is

minder ingrijpend

werkt preventief ouderen kunnen vaak niet goed meer tandenpoetsen of zijn

geestelijk niet gezond genoeg om dit te doen; bovendien is er vaak

iets mis met de speekselproductie waardoor het evenwicht van de

mondflora verstoord is. Ze zijn dus extra kwetsbaar voor het

ontstaan van cariëslaesies

kosteneffectief verlaagt drempel om in zorgpakket te implementeren

kwaliteit bij jongeren voor éénvlaksrestauraties bewezen

14.9 ART-effectiviteit bij ouderen

Terwijl de effectiviteit van de toepassing van ART bij kinderen wereldwijd uit-voerig bewezen en gedocumenteerd is, is er vooralsnog vrijwel geen onderzoeknaar de toepassing van ART bij ouderen gedaan. In 1997-1999 onderzochtenHonkala en Honkala (2002) de toepassing van ART bij thuiswonende ouderenin Finland. De conclusie was dat ART adequate huis-aan-huis-mondzorg ver-schafte voor kwetsbare ouderen: 68 procent van de ART-restauraties was na éénjaar volledig intact terwijl 11 procent slechts een klein marginaal defect had.Volgens de onderzoekers was de mate van tevredenheid van de patiënten evi-dent.


Uit recente onderzoeken blijkt dat ART-restauraties voor wortelcariës eveneffectief zijn als traditioneel aangebrachte glasionomeerrestauraties. Na twaalfmaanden bleek 87 procent van de ART-restauraties van kunstharsgemodifi-ceerd glasionomeercement onder gemiddeld 78-jarigen in goede conditie tezijn (Lo et al., 2006). In een soortgelijk onderzoek onder gemiddeld 63-jarigendie radiotherapie in het hoofd-halsgebied hadden ondergaan, bleek dat na 24maanden 66,2 procent van de ART-restauraties intact was, in vergelijking met65,2 procent van de traditioneel vervaardigde restauraties (zie afb. 14.3) (Hu etal., 2005).

Afbeelding 14.3 ART-restauratie na vijf jaar in Egypte.

14.10 Onderzoek

Verder onderzoek zou moeten uitwijzen hoe zinvol en effectief ART kan zijnals aanvulling op de reguliere mondzorg voor kwetsbare, thuiswonende oude-ren. Daarbij dient ART ingebed te worden in een mondzorgplan waarvan pre-ventieve maatregelen en instructie deel uitmaken.Vragen die in een dergelijk onderzoek beantwoord zouden moeten worden,

zijn:– Welk percentage van een onderzochte groep kwetsbare, thuiswonende oude-

ren zou bij ART gebaat zijn?– Welke verbetering in levenskwaliteit (te meten door middel van een interna-

tionaal gevalideerd instrument, zoals de Oral Health Impact Profile (OHIP))levert ART op voor kwetsbare thuiswonende ouderen?

– Hoe moet de toepassing van ART geoptimaliseerd worden voor kwetsbare,thuiswonende ouderen?

– Welke beperkingen zijn er bij toepassing van ART: welk type aandoeningendan wel caviteiten van kwetsbare, thuiswonende ouderen komt niet in aan-merking voor ART-behandeling?

– Welke ondersteunende preventiemaatregelen zijn effectief?– Hoe kunnen ART plus preventie praktisch gerealiseerd worden (samenwer-

king instanties, implementatie in thuiszorgpakket)?– Op welke manier kan dit zo kosteneffectief mogelijk gebeuren (denk bij-

voorbeeld aan integratie in thuiszorgpakket)?

173

14.11 Kanttekeningen

Recente publicaties over mondzorg voor ouderen leggen de nadruk op een pro-actieve, op het individu aangepaste mondzorg, die door betrokken verzorgersin een mondzorgplan zou moeten worden vastgelegd.

Vanuit verschillende betrokken organisaties in Nederland wordt meege-dacht over maatregelen die in een dergelijk plan zouden passen. Zo is er op ini-tiatief van het Rotterdamse Centrum voor Reuma en Revalidatie, in samenwer-king met de TU Delft, een universele rolstoel manipulator (URM) ontwikkeld.Daarmee kan een rolstoelgebruiker in zijn eigen rolstoel naar de tandarts, waarhij op een kantelplatform in de juiste positie gebracht wordt. De onlangs opge-richte Stichting Gerontologie Noord-Holland gebruikt een mobiele tandarts-praktijk om verpleeg- en verzorgingshuizen te bezoeken. In Engeland is al eer-der geëxperimenteerd met mobiele tandartsunits (Simons, 2003). De eersteresultaten zijn bemoedigend, maar de kosteneffectiviteit laat vooralsnog tewensen over.

Inzet van ART in een mondzorgplan-op-maat zou een oplossing kunnenbieden voor zowel het mobiliteitsprobleem als de lage kosteneffectiviteit. ARTkan daarbij in een al dan niet mobiele tandartsunit plaatsvinden. ART kandoor hierin getrainde mondhygiënisten toegepast worden. De kwaliteit van deART-opleiding is daarbij van groot belang, aangezien de vaardigheden vandegene die ART-restauraties aanbrengt, een significant effect hebben op dekwaliteit van de restauraties.

14.12 Slotbeschouwing

Een toenemend aantal ouderen beschikt op steeds hogere leeftijd over natuurlijke gebitselementen en is tegelijkertijd niet of slecht in staat een tandarts te bezoeken. Daarom is het van belang een adequaat mondzorgplan teontwikkelen dat thuis kan worden uitgevoerd. Het gebruik van de ART-aan-pak zou hierbij een centrale rol kunnen vervullen. Nader onderzoek moet uit-wijzen in hoeverre en op welke wijze ART het best zou kunnen worden inge-zet.

Literatuur

Banarjee A, Kidd EAM, Watson TF. In vitro evaluation of five alternative methods of carious

dentine excavation. Caries Res. 2000;34:144-50.

Beiruti N, Frencken JE, Hof MA van ’t, Taifour D, Palenstein-Helderman WH van. Caries-

preventive effect of a one-time application of composite resin and glass-ionomer sealants

after 5 years. Caries Res. 2006;40:52-9.

CBS. Centraal Bureau voor de Statistiek. Zorginstellingen; financiën, personeel, productie

en capaciteit naar SBI. http://statline.cbs.nl/StatWeb/. Gegevens 2007.

Fusayama T. The process and results of revolution in dental caries treatment. Int Dent J.

1997;47:157-66.


174


Hof MA van ’t, Frencken JE, Palenstein Helderman WH van, Holmgren CJ. The ART

approach for managing dental caries: A meta-analysis. Int Dent J. 2006;56:345-51.

Honkala S, Honkala E. Atraumatic dental treatment among Finnish elderly persons. J Oral

Rehabil. 2002;29:435-40.

Hu JY, Chen XC, Li YQ , Smales RJ, Yip KH. Radiation-induced root surface caries restored

with glass-ionomer cement placed in conventional and ART cavity preparations: results

at two years. Aust Dent J. 2005;50:186-90.

Kalsbeek H, Verrips GH, Klein-de Vrankrijker MW de. Mondgezondheid thuiswonende

ouderen. Leiden: TNO Preventie en Gezondheid, 1999.

Kalsbeek H, Kivit MM, Schuller AA. Mondzorg in verpleeg- en verzorgingshuizen en

instellingen voor verstandelijk gehandicapten. Leiden: TNO Preventie en Gezondheid,

2002.

Lo EC, Luo Y, Tan HP, Dyson JE, Corbet EF. ART and conventional root restorations in elders

after 12 months. J Dent Res. 2006;85:929-32.

Locker D, Matear D, Stephens M, Jokovic A. Oral health-related quality of life of a

population of medically compromised elderly people. Community Dent Health.

2002;19:90-7.

McComb D, Erickson RL, Maxymiw WG, Wood RE. A clinical comparison of glass ionomer,

resin-modified glass ionomer and resin composite restorations in the treatment of

cervical caries in xerostomic head and neck radiation patients. Oper Dent. 2002;19:430-7.

Mickenautsch S. The impact of the ART approach on the treatment pattern in a public oral

health service in South Africa. Proefschrift, Radboud Universiteit Nijmegen, 2007.

Ngo HC, Mount G, Mc Intyre J, Tuisuva J, Doussa RJ Von. Chemical exchange between

glass-ionomer restorations and residual carious dentine in permanent molars: an in vivo

study. J Dent. 2006;34:608-13.

NVVA Richtlijn Mondzorg – voor zorgafhankelijke cliënten in verpleeghuizen.

Beroepsvereniging van Verpleeghuisartsen en Sociaal Geriaters, 2007.

Schriks MCM, Amerongen WE van. Atraumatic perspective of ART. Psychological and

physiological aspects of treatment with and without rotary instruments. Community

Dent Oral Epidemiol. 2003;31:15-20.

Schuil GRE, Baat C de. Epidemiologie mondgezondheid. In: Baat C de, Kalk W (red.).

Geriatrische Tandheelkunde. Problematiek van het ouder worden en mondgezondheid.

Houten/ Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum, 1999.

Simons D. Who will provide dental care for housebound people with oral problems? Br

Dent J. 2003;194:137-8.

Truin GJ, Frencken JE, Mulder J, Kootwijk AJ, Jong E de. Prevalentie van tandcaries en

tanderosie bij Haagse schoolkinderen in de periode 1996-2005. Ned Tijdsch Tandheelkd.

2007;114:335-42.

175

Invisalign: van virtueel naar werkelijk

F.R. de Winter

15.1 Inleiding

Hoewel orthodontische apparatuur al bekend is uit de oudheid vond de ont-wikkeling van apparatuur die een redelijke controle op verplaatsing vangebitselementen biedt pas plaats eind negentiende tot begin twintigste eeuw.Als vader van de orthodontie wordt vaak Edward H. Angle genoemd, hoeweldat in 1887 zeker nog niet gold toen hij werd beticht van weinig originaliteit enplagiaat (Transactions of the International Medical Congress, 1887). Met delatere ontwikkeling van zijn ‘edgewise’ apparatuur (Angle, 1928) is echter weldegelijk de basis gelegd voor gecontroleerde verplaatsing van gebitselemen-ten. De vaste apparatuur heeft sindsdien een geweldige ontwikkeling doorge-maakt, zowel technisch als in toepassing. De ‘bonding’ van slotjes, die opkwamin de jaren zeventig van de vorige eeuw, betekende een grote verbetering tenopzichte van banderen. De apparatuur sprong hierdoor veel minder in het oogen het plaatsen (en verwijderen) van de apparatuur was minder pijnlijk. Ookomdat volwassenen in de loop der tijd vaker om orthodontische hulp vroegen,ontstond de behoefte aan onzichtbare apparatuur. Als antwoord hierop wer-den eerst plastic- en later keramische slotjes ontwikkeld, die langzamerhandin kwaliteit steeds meer gingen lijken op roestvrijstalen slotjes. En uiteraardwordt er nu gewerkt aan onzichtbare draden. De apparatuur is daardoor welis-waar minder opvallend aanwezig, maar het blijft oncomfortabel tijdensmeestal een langdurige behandeling.

Al in 1945 bracht Kesling (Kesling, 1945) de rubberen ‘tooth positioner’ op demarkt, waarmee op comfortabele wijze (zonder uitstekende slotjes op gebitsele-menten) kleine tandverplaatsingen mogelijk waren. Dit apparaat werd ge-bruikt als ‘finishing appliance’ na de vaste apparatuur, om gecontroleerd dediastemen te sluiten die na het verwijderen van de bandjes overbleven. Op eengipsmodel werden de elementen met de hand uitgezaagd en in een ‘set-up’ inideale positie opgesteld. Daarop werd dan de tooth positioner gemaakt: eensoort gebitsbeschermer, maar dan met een zeer precieze en gedetailleerde vorm.

In plaats van het vrij ingewikkelde procédé van het vervaardigen van eenrubberen positioner kan tegenwoordig met een dieptrekplaat een gladde elas-

15

176


tische vorm rond de elementen worden aangebracht om daarmee kleine tand-verplaatsingen tot stand te brengen. Door middel van een set-up kunnen cor-recties worden ‘ingebakken’, of de dieptrekplaat kan met behulp van een tangop bepaalde plaatsen worden aangepast om gericht druk uit te oefenen (Sheri-dan et al., 2004).

Het idee om opeenvolgende dieptrekplaten te gebruiken voor voortgaande ver-anderingen, die in set-ups zijn gemaakt, komt van een patiënt die ervaren haddat zijn gering recidief van crowding in het onderfront met de dieptrekreten-tieplaat weer kon worden hersteld door dit apparaatje trouw te dragen. Dezeervaring en zijn kennis van CAD/CAM (computer-aided-design/computer-aided-manufacture) leidden in 1997 tot de introductie van de virtuele set-up inde orthodontie en tot de vervaardiging van opeenvolgende dieptrekplaten:‘aligners’ (The Invisalign System, 2006).

15.2 Techniek

Om virtuele set-ups te kunnen maken moeten uiteraard driedimensionelemodellen in de computer worden ingevoerd. Deze modellen komen tot standdoor afdrukken en wasbeet (alle van PVS-materiaal) met behulp van een CT-scan te digitaliseren. Daarna wordt de orthodontische behandeling door tech-nici virtueel uitgevoerd naar de precieze beschrijving van de orthodontist. Hethele proces wordt daarna opgedeeld in stappen die door een aligner kunnenworden uitgevoerd: tandverplaatsingen van circa 2 mm. (Dankzij geavan-ceerde computertechnologie is het mogelijk om dergelijke precieze set-ups temaken, wat bij handmatig uitzagen van een gipsmodel en het weer met dehand opstellen natuurlijk ondenkbaar was.) Als deze behandeling is voltooid,wordt zij voorgelegd om online te worden beoordeeld. Als de behandelaar debehandeling en voorgestelde stappen (en dat betekent ook volgorde van ver-plaatsingen) heeft goedgekeurd, worden van de virtuele stappen weer echtemodellen gemaakt. Op deze modellen worden de aligners gemaakt van dunnepolyurethaan dieptrekplaten (zie afb. 15.1).

In de behandeling wordt de eerste aligner gebruikt om de tandverplaatsin-gen tot stand te brengen van de beginsituatie naar stap 1, daarna volgt detweede aligner voor het traject van stap 1 naar stap 2 enzovoort.

Voor gecontroleerde tandverplaatsing is het uiteraard essentieel dat de alig-ners een heel precieze pasvorm hebben, voldoende grip hebben op de elemen-ten en de juiste kracht uitoefenen. Voor sommige vormen van elementen, often behoeve van bepaalde tandverplaatsingen, is het nodig op het element eenextra houvast voor de aligner te creëren. Daartoe wordt van composiet eenkleine buccale uitbouw gemaakt die de vorm heeft van ongeveer een half ei ofeen rechthoekig blokje: ‘attachment’, waar de aligner stevig omheen klikt. Opafbeelding 15.4 zijn deze attachments goed zichtbaar (en is er eentje met eenrood waspotlood aangezet om extra duidelijk te zien: een trucje om bij eencontrole vast te stellen of het attachment nog goed in de holte van de alignerpast). Ondanks het toepassen van attachments blijven bepaalde bewegingen

177

met Invisalign moeilijk uitvoerbaar, zoals sterke rotatie, extrusie of torque.Ook translatie over een grote afstand (bijvoorbeeld als een orthodontischeafwijking wordt gecorrigeerd door het extraheren van een premolaar) is nieteenvoudig.

15.3 Praktijk

Eerst wordt dus de virtuele behandeling van begin tot eind uitgevoerd, voordatin één proces alle opeenvolgende aligners worden gemaakt. Dat wil zeggen datde werkelijke behandeling daarmee geheel vastligt. Dit is meteen ook een van degrote verschillen met een behandeling met vaste apparatuur waar zo nodig on-derweg nog kan worden bijgestuurd. Als zich tijdens een Invisalign-behande-ling onverwacht problemen voordoen, kan alleen worden bijgestuurd door eennieuwe start te maken vanaf dat moment: een ‘midcourse correction’. De overge-bleven aligners kunnen dan alleen maar worden verwijderd (zie afb. 15.2).

F.R. de Winter

178

praktijk: afdrukken x-foto’s foto’s

Invisalign, Californië, USA beoordelen documentatie CT-scan van afdrukken

Invisalign, Costa Rica virtuele behandeling

Invisalign, Mexico vervaardigen van aligners

praktijk: start behandeling

niet goed

Afbeelding 15.1 Schema van afdruk tot aligner.


Soms is het mogelijk om voor kleine aanpassingen tussentijds te improviseren,zoals in het voorbeeld van een 23 die in hoogte achterblijft en dus niet meerprecies in de aligner past. Door buccaal een ‘button’ op het element te plakkenkan met behulp van een elastiek van de button over de aligner naar palatinaal(door de aligner daar in te knippen kan een flapje worden gemaakt, dat ietsnaar buiten wordt gebogen en waarachter het elastiek kan blijven haken) de 23omlaag worden getrokken. De aligner moet dan uiteraard buccaal wordeningeslepen zodat de weg naar beneden vrij is. Zie afbeelding 15.3.

179

Afbeelding 15.2 Op deze foto is duidelijk te zien dat het onderfront met de attachments

niet meer goed in de aligner past en dus werd besloten tot een herstart.

Afbeelding 15.3 Extrusie van de 23 in de aligner.

De basis van elke orthodontische behandeling is goede diagnostiek en behan-delplanning, maar doordat het Invisalign-systeem weinig flexibel is, is het nogbelangrijker dan bij gebruik van andere apparatuur om vooraf alle details wélte overwegen. Door de online benadering van de virtuele behandeling ‘Clin-Check’ en de in principe onbeperkte mogelijkheden om in samenspraak metde tandtechnici wijzigingen aan te brengen voordat de aligners wordengemaakt, kunnen die details ook zo goed mogelijk zeker worden gesteld.

Een complicatie bij de planning van een behandeling die verder gaat danalleen een frontcorrectie is, dat met Invisalign de mandibula en de maxilla alsindividuele tandbogen worden behandeld. De planning en uitvoering daarvanmoet zo precies zijn dat deze tandbogen aan het eind van de behandeling ingoede occlusie komen en juist articuleren. Het is wel mogelijk om buttons opde aligners te plakken (met behulp van ethylcyanoacrylaat) voor intermaxil-laire elastiektractie, maar gedetailleerde sturing is daarmee niet mogelijk (zieafb. 15.4).

15.4 Behandeling

De patiënt wordt geïnformeerd dat de aligners ten minste 20/24 uur moetenworden gedragen, dus alleen uit moeten (mogen!) bij eten, drinken en tanden-poetsen. Het enige wat ‘genuttigd’ mag worden met aligners in is water (hetrisico van bijvoorbeeld cola, dat vanwege de aligner de elementen langdurigomgeeft, is helaas niet denkbeeldig maar uit de praktijk bekend).

In de regel wordt eens in de zes weken afgesproken om het behandelings-verloop te controleren en begeleiden, zodat eventuele aanpassingen tijdig kun-nen worden gedaan. Daarbij valt dus te denken aan zaken zoals in paragraaf15.3 werden besproken, maar ook aan ‘interproximal reduction’ (IPR) om soms

F.R. de Winter

180

Afbeelding 15.4 Aligners met buttons voor elastieken.


noodzakelijke ruimte te creëren om crowding of rotaties te kunnen opheffen.In principe wordt elke aligner twee weken gedragen, behalve als blijkt dat dealigner nog strak zit en de opvolgende aligner er moeilijk of niet in gaat. Dankan verlenging van een week zinvol zijn. Bij controles van een keer per zesweken worden dus bij elke visite drie nieuwe aligner sets meegegeven, die depatiënt zelf steeds na twee weken wisselt.

Een behandeling die zonder complicaties is verlopen en waar alle alignerselkaar probleemloos opvolgden, zal toch niet altijd leiden tot een resultaat datexact overeenstemt met het virtueel vervaardigde resultaat. Het is niet onge-bruikelijk dat nog een nieuwe, korte serie aligners nodig is om details voorelkaar te krijgen: ‘refinement’, net zoals het bij vaste apparatuur in de afron-ding bijvoorbeeld wel eens nodig is om een off-setje in de draad te buigen,omdat een rotatie nog niet voor de volle 100 procent is verdwenen.

15.5 Casus

Omdat het doel van deze casus is te laten zien hoe de Invisalign-apparatuurwerkt, worden diagnostiek en therapieplanning slechts summier beschrevenom een indruk te geven waar het om gaat.

Mevrouw LB, 41 jaar, had een asymmetrische disto-occlusie met crowding inde bovenboog en geroteerde en naar distaal gekipte eerste premolaren in deonderkaak. De asymmetrie was ook zichtbaar aan de buitenkant en de verkla-ring was te zien op de panoramische röntgenopname waar bleek dat de ramusrechts duidelijk korter was dan links. Haar zorgvraag betrof voornamelijk haarbovenfront (zie afb. 15.5 t/m 15.7).

In goed overleg werd besloten om de behandeling te beperken tot het ophef-fen van de crowding door enige expansie en protrusie, en tot het oprichten enroteren van de premolaren in de onderkaak.

Na vijftien maanden was de behandeling voltooid, waarvoor 29 alignerswaren gebruikt.

181

F.R. de Winter

182

a b

c

Afbeelding 15.5 Portretfoto’s van LB.


183

a b

c d

e f

a

b

Afbeelding 15.6 Intraorale opnamen van LB vóór behandeling.

Afbeelding 15.7 Röntgenfoto’s van LB.

F.R. de Winter

184

a b

c d

e f

Afbeelding 15.8 Intraorale opnamen van LB na behandeling.

Opmerkelijk is dat vóór aanvang van de behandeling de 34 en 44 vrijwel gelijkerotaties vertoonden, maar dat het in de behandeling veel beter was gelukt omde 44 te corrigeren dan de 34, hoewel beide elementen dezelfde attachmentshadden. Om de 34 verder te corrigeren zou een refinementserie kunnen wor-den overwogen, of voor zeker succes toch maar vaste apparatuur in de onder-kaak. Mevrouw LB was echter zeer tevreden met het resultaat zoals dat met de‘basisbehandeling’ was bereikt (zie afb. 15.8) en wilde geen verdere behande-ling meer voor de 34.


185

a b

cAfbeelding 15.9 Portretfoto’s van RP.

De heer RP, 47 jaar, had een steile stand van onder- en bovenfront, een diepebeet en crowding in onder- en bovenfront. Zijn zorgvraag betrof het aanzienvan de gebitselementen in het front (zie afb. 15.9 t/m 15.11).

Omdat ook bij hem sprake was van een behoorlijke occlusie en de fronten hetprobleem vormden, werd gekozen voor herstel van de crowding in de boven-kaak door protrusie en in de onderkaak door protrusie en eventueel enigeinterproximal reduction. Bovendien werd gepland om na afloop van deorthodontische behandeling vorm en kleur van de elementen van het boven-front te verbeteren door middel van fineerrestauraties.

F.R. de Winter

186

a b

c d

e f

a

b

Afbeelding 15.10 Intraorale opnamen van RP vóór behandeling.

Afbeelding 15.11 Röntgenfoto’s van RP.


Na de behandeling met de basisserie aligners (22 in de bovenkaak en 31 in deonderkaak) bleken enkele rotaties nog enigszins hardnekkig en werd er beslo-ten tot refinement. In de bovenkaak waren daarvoor nog eens elf alignersnodig en in de onderkaak negen. Het nu behaalde eindresultaat was een goedebasis voor verdere cosmetische verbetering van het bovenfront. Op de foto’s isgoed te zien dat aan de rechterkant de occlusie van de zijdelingse delen eenklein beetje openstaat. Dit doet zich veelvuldig voor na een Invisalign-behan-deling, omdat langdurig op de aligners werd gebeten (zie afb. 15.12). Na kortetijd zonder aligners zet de occlusie zich weer in goede contacten.

187

a b

c d

e f

Afbeelding 15.12 Intraorale opnamen van RP na behandeling.

BB, 13 jaar, had crowding in onder- en bovenkaak en een tendens tot openbeetbij divergente groei. Rechts was zijn occlusie niet helemaal in neutropositie,links had hij een perfecte occlusie van molaren, premolaren en cuspidaten.Ook hij wilde graag herstel van zijn fronten, die hij lelijk vond (zie afb. 15.13t/m 15.15).

F.R. de Winter

188

a b

c

Afbeelding 15.13 Portretfoto’s van BB.


189

a b

c d

e f

a

b

Afbeelding 15.14 Intraorale opnamen van BB vóór behandeling.

Afbeelding 15.15 Röntgenfoto’s van BB.

Zijn behandeling bestond uit het herstel van de neutro-occlusie rechts door de16 te roteren en daarna de 15, 14 en 13 iets te distaliseren. Het opheffen van decrowding werd gedaan door expansie en protrusie en in de onderkaak doorook wat interproximal reduction om met overjet en overbite redelijk uit tekomen. Door protrusie van de fronten zou de beet zich immers meer openen,maar met deze gecombineerde benadering lukte het om voldoende verticalecontrole te houden.

De behandeling werd voltooid in twintig maanden en er werden in debovenkaak 42 aligners gebruikt en in de onderkaak 35. In zijn geval was er geenbehoefte aan refinement (zie afb. 15.16).

F.R. de Winter

190

a b

c d

e f

Afbeelding 15.16 Intraorale opnamen van BB na behandeling.


Mevrouw MvD, 30 jaar, had crowding in onder- en bovenkaak die haar zeerstoorde. Zij had een goede occlusie en geen functionele klachten (zie afb. 15.17t/m 15.19).

191

a b

c

Afbeelding 15.17 Portretfoto’s van MvD.

F.R. de Winter

192

a b

c d

e f

a

b

Afbeelding 15.18 Intraorale opnamen van MvD vóór behandeling.

Afbeelding 15.19 Röntgenfoto’s van MvD.


Haar behandeling bestond uit het opheffen van de crowding in de bovenkaakdoor protrusie en interproximal reduction, terwijl in de onderkaak werd geko-zen voor extractie van één incisief (31).

Haar behandeling werd afgerond in zeventien maanden met 34 aligners inde bovenkaak en 30 aligners in de onderkaak. De 11 en 21 hadden nog wel watmeer mogen worden geroteerd: de werkelijkheid was hier iets anders dan vir-tueel was voorgesteld, maar deze werkelijkheid was voor mevrouw MvD ruimvoldoende en door haar werd het voorstel voor refinement dan ook afgewezen(zie afb. 15.20).

Bij dit eindresultaat wordt ook de panoramische röntgenopname getoondom te laten zien hoe goed gecontroleerde sluiting van het extractiediasteemvan één incisief met Invisalign mogelijk is (zie afb. 15.21)

193

a b

c d

e f

Afbeelding 15.20 Intraorale opnamen van MvD na behandeling.

15.6 Conclusie

Hoewel een complete behandeling in één verpakking van vele aligners wordtaangeboden, gaat de behandeling daarna niet vanzelf. Ondanks precieze engedetailleerde planning vooraf is zorgvuldige begeleiding van de behandelinggeboden en is soms desondanks een midcourse correction niet te vermijden.Zoals elke behandelingstechniek heeft ook Invisalign zijn sterke en zwakkekanten, die pas na ruime ervaring volledig zullen worden onderkend. Voor deorthodontist is een behandeling met Invisalign dus, net als elke andere behan-deling, verbonden met specifieke aspecten. De totale tijd die de behandelaar inplanning en begeleiding moet investeren is vergelijkbaar met een behandelingmet vaste apparatuur, alleen de momenten waarop die tijd moet worden geïn-vesteerd zijn anders. Voor de behandelduur met Invisalign geldt, dat dezezeker niet korter is dan met vaste apparatuur.

Invisalign kan een fantastische behandeloptie zijn voor patiënten die bereidzijn de beperkingen door de apparatuur te accepteren: altijd in de mond endan alleen water drinken. Daarom kan deze vorm van behandeling waarschijn-lijk ook het beste alleen bij wijze van uitzondering aan tieners worden aange-boden.

Patiënten waarderen het comfort van Invisalign buitengewoon, omdat deapparatuur helemaal glad is, onzichtbaar is, niet pijnlijk is, niet stoort bij hetpraten en omdat bovendien de mondhygiëne perfect kan worden gehandhaafd(zie afb.15.22). Voor sommigen is het zelfs de reden om eindelijk een orthodon-tische behandeling te ondergaan die al veel eerder was gewenst.

F.R. de Winter

194

Afbeelding 15.21 Panoramische röntgenopname van MvD na behandeling.


Literatuur

Angle EH. Notes on orthodontia, transactions of the international medical congress, ninth

session. Vol V. (pp. 565-85), 1887.

Angle EH. The latest and the best in orthodontic mechanisms. Dent Cosmos. 1928;70:1143-

56.

Kesling H. The philosophy of the tooth positioning appliance. Am J Orthod. 1945;31:297-

304.

Sheridan JJ, Armbruster P, Nguyen P, Pulitzer S. Tooth movement with Essix mounding. J

Clin Orthod. 2004;38:435-41.

The Invisalign System. Tuncay OC editor. Quintessence Publishing Co Ltd, 2006.

195

Afbeelding 15.22 Een tevreden lach direct na plaatsing van de eerste aligners.

Toepassing vanbioresorbeerbarematerialen in detandheelkunde

B. van Minnen, G.J. Buijs, P.F.M. Gielkens en R.R.M. Bos

16.1 Inleiding

Bioresorbeerbare of biodegradeerbare materialen zijn materialen die alsgemeenschappelijke eigenschap hebben dat zij kunnen ontbinden in een bio-logische omgeving. Zij zijn er in vele vormen en worden in vele toepassingengebruikt. Bij het grote publiek zijn ze vooral bekend geworden door de degra-deerbare verpakkingsmaterialen, die na gebruik kunnen ontbinden op de vuil-stortplaats of de composthoop. In medische toepassingen wordt ook steedsvaker gebruikgemaakt van soortgelijke materialen.

Het uiteenvallen van de biodegradeerbare materialen kan plaatsvindenonder invloed van basale chemische reacties, zoals hydrolyse (het in tweeënsplitsen van chemische verbindingen onder invloed van water) en oxidatie. Inlevende organismen kan degradatie ook plaatsvinden met behulp van enzy-men.

In alle toepassingen van biodegradeerbare materialen is het product zo ont-worpen dat het kan ontbinden zodra het zijn functie heeft vervuld. Bij medi-sche toepassingen brengt dit in vergelijking met producten gemaakt van niet-degradeerbare materialen specifieke voordelen met zich mee. Zo kunnenmedicamenten worden ingebouwd in biodegradeerbare materialen. Deze toe-dieningssystemen voor geleidelijke afgifte zijn zo ontworpen dat het medica-ment tijdens de afbraak van het materiaal geleidelijk vrijkomt. Afhankelijk vande plaats van implantatie zorgt dit weer voor een constante therapeutischebloedspiegel of een relatief hoge concentratie van het medicament op een spe-cifieke plaats, bijvoorbeeld in een gewricht. Hierdoor kan het aantal keren dathet medicament moet worden toegediend, worden gereduceerd.

Bij het herstel van beschadigd weefsel kan ook gebruik worden gemaakt vanbiodegradeerbare materialen. De toepassingen binnen de tandheelkundebevinden zich vooral in dit gebied. Bekende voorbeelden zijn degradeerbarehechtdraden en degradeerbare osteosynthesematerialen, zoals platen, schroe-ven en pennen voor het fixeren van botfracturen. Zodra het weefsel zich heefthersteld, mag het fixatiemateriaal degraderen, waarbij het de bedoeling is dathet fixatiemateriaal uiteindelijk volledig uit het lichaam verdwijnt.

16

196

Toepassing van bioresorbeerbare materialen in de tandheelkunde

Biodegradeerbare materialen kunnen op verschillende manieren wordengecategoriseerd. Vaak wordt onderscheid gemaakt tussen materialen vannatuurlijke oorsprong en synthetische materialen. Synthetische materialenhebben als voordeel dat ze onbeperkt kunnen worden geproduceerd met eenconstante kwaliteit. Tevens brengen synthetische materialen niet het (theoreti-sche) risico met zich mee dat zij ziekten overbrengen van dier op mens. Vanoudsher werden vooral biodegradeerbare materialen van natuurlijke oor-sprong gebruikt. Momenteel is er steeds meer plaats voor synthetische biode-gradeerbare materialen.

Collageen is het bekendste natuurlijke biodegradeerbare materiaal. Colla-geen is een verzamelnaam voor verschillende typen extracellulaire vezeleiwit-ten die in grote hoeveelheden bij zoogdieren aanwezig zijn. Voor medischetoepassingen wordt vaak gebruikgemaakt van collageen afkomstig van runde-ren. Andere voorbeelden van biodegradeerbare materialen van natuurlijkeoorsprong zijn gelatine, cellulose en darmen van geiten of schapen.

Verreweg de grootste groep synthetische biodegradeerbare materialen zijnpolymeren. Een polymeer is een molecuul dat bestaat uit een opeenvolging vanmeerdere soortgelijke moleculen (monomere eenheden) die aan elkaar zijngekoppeld. Bij de biodegradeerbare polymeren zijn de monomeren meestalmelkzuur (lactide) of varianten daarvan, zoals glycolide of caprolacton. Erwordt zowel links- als rechtsdraaiend melkzuur voor gebruikt.

Door melkzuurmoleculen aan elkaar te koppelen tot lange ketens ontstaateen materiaal dat kan worden verwerkt tot draden, platen, schroeven, et cetera.Bij de degradatie ontstaan weer losse melkzuurmoleculen die door het lichaamverder kunnen worden verwerkt. De opbouw van de materialen kan eindeloosworden gevarieerd. De lengte van de ketens (het molecuulgewicht) kan wordenaangepast, maar ook de samenstelling. Zo is het mogelijk om polymeren temaken van allemaal dezelfde monomeren. Het bekende poly-L-lactide is opge-bouwd uit alleen maar monomeren van linksdraaiend melkzuur. Wanneer depolymeren worden gesynthetiseerd met verschillende monomeren (bijvoor-beeld glycolide samen met lactide) wordt dit een copolymeer genoemd. De ver-houding tussen de verschillende monomeren kan ook worden gevarieerd.Hierdoor veranderen de eigenschappen van het materiaal, bijvoorbeeld dedegradatiesnelheid, de sterkte en de stijfheid. De eigenschappen van de poly-meren kunnen ná het synthetiseren ook nog worden beïnvloed, bijvoorbeelddoor de polymeerketens in dezelfde richting te oriënteren, waardoor demechanische eigenschappen verbeteren. Sterilisatie van de materialen, met bij-voorbeeld gammabestraling, heeft ook invloed op de materiaaleigenschappen.

In het verleden zijn er problemen gerapporteerd met de oplosbaarheid vanpolymelkzuur. Dit betrof vooral materialen die uit 100 procent poly-L-lactidewaren gemaakt. Hoewel het absolute bewijs nog niet is geleverd, wordt van decopolymeren die momenteel op de markt zijn aangenomen dat zij volledigdoor het lichaam worden geresorbeerd. De losse moleculen die bij de degrada-tie ontstaan, worden binnen de citroenzuurcyclus afgebroken tot water enkooldioxide.

197

Binnen de tandheelkunde en de kaakchirurgie worden zowel producten vansynthetische degradeerbare materialen gebruikt, als van natuurlijke degra-deerbare materialen. De meest gebruikte toepassingen worden in dit hoofd-stuk toegelicht.

16.2 Hechtmaterialen

De bekendste en oudste toepassing van degradeerbare materialen in de tand-heelkunde zijn de hechtmaterialen. Tot enkele jaren geleden werd er noggebruikgemaakt van catgut, een biodegradeerbaar materiaal van natuurlijkeoorsprong. Hoewel de naam anders doet vermoeden, wordt catgut nietgemaakt van kattendarmen, maar van ingewanden van schapen en geiten. Watdegradeerbaarheid betreft voldoet catgut vrij goed, al degraderen de huidigesynthetische hechtdraden beter. Het gebruik van catgut wordt echter steedsverder teruggedrongen. Dit heeft te maken met het dieronvriendelijke enarbeidsintensieve productieproces. Ook is de kwaliteit van het materiaal nietconstant, omdat het een natuurlijk materiaal betreft. Daarnaast blijft bij ditnatuurlijke product altijd het gevaar aanwezig van het overbrengen van ziek-teverwekkers van dier op mens. De verkoop in Nederland is inmiddelsgestaakt.

Momenteel worden in de tandheelkunde en de kaakchirurgie vrijwel uitslui-tend synthetische hechtmaterialen gebruikt op basis van polylactide en poly-glycolide (zie tabel 16.1).

Tabel 16.1 Overzicht van de bioresorbeerbare hechtmaterialen die worden toegepast in de

tandheelkunde en de kaakchirurgie en commercieel verkrijgbaar zijn in Nederland en België.

merknaam materiaal bijzonderheden

Vicryl® copolymeer van glycolide gevlochten draad

en lactide

Vicryl rapide® copolymeer van glycolide gevlochten draad, degradeert

en lactide sneller dan Vicryl

Monocryl® copolymeer van glycolide monofilamenteuze draad

en lactide

Safil® polyglycolide gevlochten draad

Safil Quick® polyglycolide gevlochten draad, degradeert

sneller dan Safil

Monosyn® copolymeer van monofilamenteuze draad

trimethyleencarbonaat,

polyglycolide en caprolacton

Deze synthetische hechtmaterialen zijn sinds begin jaren zeventig van devorige eeuw op de markt. Bekende merknamen zijn Dexon®, Safil® (beide


198


polymeren van glycolide) en Vicryl® (een copolymeer van lactide en glycolide).In de snel herstellende orale mucosa kunnen ook de snel oplosbare variantenworden gebruikt, die bekend zijn onder de namen Vicryl Rapide® en SafilQuick® (Gielkens et al., 2004). Deze snel oplosbare draden zijn van hetzelfdemateriaal gemaakt als hun langzamer degraderende naamgenoten. Door dematerialen te bewerken met gammastraling worden de polymeerketens al opeen aantal plaatsen geknipt, waardoor het materiaal uiteindelijk sneller uitelkaar valt. De consequentie hiervan is wel dat de initiële treksterkte van desnel degraderende hechtmaterialen kleiner is. Voor de volledigheid wordtpolydioxanone (PDS) ook nog genoemd als materiaal voor hechtdraden. PDS-draden zijn stug en daardoor moeilijk te knopen. In de kaakchirurgie wordenzij beperkt toegepast.

Het materiaal waarvan de hechtdraad is gemaakt bepaalt in belangrijke matede eigenschappen, zoals de sterkte, de oplosbaarheid en de weefselreactie. Erzijn echter nog vele factoren die de functionaliteit van de hechtdraad en deweefselreactie beïnvloeden, zoals het type naald, de bevestiging van de naaldaan de draad en de dikte van de draad. Van groot belang is het verschil tusseneen gevlochten draad, die is opgebouwd uit meerdere dunne draadjes, of eenmonofilamenteuze draad, een gladde draad uit één stuk. De monofilamen-teuze draad is moeilijker te knopen, maar geeft minder weefselreactie. Bij hethechten van de huid is een zo beperkt mogelijke weefselreactie bepalend voorde vorming van een weinig zichtbaar litteken.

16.3 Hemostatische materialen

Door de betere behandelmogelijkheden van hart- en vaatziekten daalt de mor-taliteit hieraan en neemt het aantal patiënten met hart- en vaatziekten toe. In2007 werd het aantal patiënten door de Hartstichting becijferd op één miljoen.Velen van deze (oudere) patiënten gebruiken orale anticoagulantia. In combi-natie met het langdurige gebitsbehoud zullen er steeds meer extracties plaats-vinden bij ouderen die anticoagulantia gebruiken. Vaak kan inname van oraleanticoagulantia voorafgaand aan een bloedige tandheelkundige behandelingtijdelijk worden gestopt. In bepaalde gevallen kunnen ze echter beter wordengecontinueerd om ernstige complicaties zoals een myocardinfarct of een CVAte voorkomen. Hoewel het vaak goed mogelijk is bij patiënten die orale antico-agulantia gebruiken gebitselementen te verwijderen, is de kans groter dat zijeen nabloeding krijgen.

Bij nabloedingen kunnen uiteraard de bekende strategieën worden toege-past, zoals het afdrukken van de wond, het extra overhechten, het applicerenvan beenwas, fibrinelijm of tranexaminezuur en in ernstige gevallen het cou-peren van de antistolling of het toedienen van trombocyten.

Biomaterialen met hemostatische eigenschappen kunnen een alternatiefzijn bij het behandelen of voorkomen van (na)bloedingen (Gabay, 2006). Bijgebruik van een hemostatisch materiaal is de degradeerbaarheid een belang-rijke eigenschap, omdat het ongewenst is een materiaal weer te moeten verwij-

199

deren uit een wondgebied dat aanleiding heeft gegeven tot moeilijk te stelpenbloedingen. De hemostatische materialen die in de tandheelkunde gebruiktworden hebben allemaal een natuurlijke oorsprong. Bloedstelpende schuimenop basis van gelatine worden geleverd onder diverse merknamen (zie tabel16.2).

Tabel 16.2 Overzicht van de hemostatische materialen die geschikt zijn voor

tandheelkundige toepassingen en commercieel verkrijgbaar zijn.


Gelita® gelatine

Curaspon dental® gelatine

Spongostan® gelatine

Willospon® gelatine

Gelatamp® gelatine met zilverpartikels

Novacol® rundercollageen wel gebruikt voor

tandheelkunde, echter alleen te

koop in grote afmetingen

Avitene® rundercollageen toepasbaar in de

tandheelkunde, niet leverbaar

in Nederland of België

Surgicel® geoxideerde cellulose

Hemcon® chitosan

Het werkingsmechanisme berust waarschijnlijk vooral op de fysische eigen-schappen, waarbij het coagulum wordt versterkt en op zijn plaats wordtgehouden door de aanwezigheid van de gelatine spons. Bij producten op basisvan collageen wordt de structuur van het coagulum ook versterkt door het col-lageen netwerk. Daarnaast zorgt collageen voor activatie en aggregatie van debloedplaatjes.

Bij producten op basis van cellulose berust het werkingsmechanisme waar-schijnlijk ook op contactactivatie van het stollingsproces, hoewel dit nietgeheel is opgehelderd. Producten van gelatine en cellulose zijn al decennia opde markt. Daarnaast is recent een bloedstelpend materiaal op basis van chito-san (HemCon®) op de markt gebracht. Chitosan wordt gemaakt van chitine,een polysacharide dat wordt gemaakt van onder andere het uitwendige skeletvan garnalen. Chitosan is positief geladen, waardoor de negatief geladen ery-trocyten worden aangetrokken. Als gevolg hiervan wordt het wondoppervlakgestabiliseerd en kan er een bloedstolsel ontstaan.

Voor alle lokale bloedstelpende materialen geldt dat ze simpelweg op deplaats van bloeding worden aangebracht. Er gelden geen specifieke doseringenof hoeveelheden. De voorschriften van de fabrikanten geven wel aan datgestreefd moet worden naar het aanbrengen van een zo klein mogelijke hoe-


200


veelheid materiaal waarmee nog adequate bloedstolling wordt verkregen. Hetwondoppervlak kan over de materialen worden gesloten. Bijwerkingen van deproducten zijn zeldzaam (Gabay, 2006).

16.4 Gebruik van degradeerbare materialen bij weefselregeneratie

Weefsels of organen kunnen verloren gaan door ziekte en trauma, of zijn somsniet aangelegd bij aangeboren afwijkingen. Op allerlei plaatsen in het lichaamkan vervanging van weefsel plaatsvinden door gebruik te maken van trans-plantaten, al dan niet afkomstig uit het eigen lichaam. Het zou vele voordelenopleveren als weefsels geregenereerd kunnen worden zonder gebruik vandonoren of zonder de weefsels te moeten oogsten op een andere plaats in hetlichaam. De wetenschap van de regeneratieve geneeskunde houdt zich bezigmet de regeneratie van cellen, weefsels en zelfs complete organen. Binnen detandheelkunde is er sterke behoefte aan het regenereren van bot en parodon-tale weefsels.

Voor het regenereren van weefsels zijn er in grote lijnen twee strategieënmogelijk. Weefsels kunnen in het lichaam worden geregenereerd, of buiten hetlichaam, waarna het functionele weefsel wordt aangebracht op de gewensteplaats. Meestal wordt er gebruikgemaakt van een dragermateriaal waarop cel-len kunnen groeien. Een van de kernpunten van weefselregeneratie is dat erwerkelijk nieuw functioneel weefsel wordt aangemaakt en wordt geïntegreerdin het lichaam. Het is dan ook de bedoeling dat het dragermateriaal uiteinde-lijk volledig resorbeert en dat slechts het geregenereerde weefsel achterblijft.

Regeneratie van weefsel wordt bij de behandeling van parodontitis al jarentoegepast. Na het reinigen van het worteloppervlak bij een chirurgische paro-dontale behandeling kan een membraan worden aangebracht over het botde-fect. Het membraan voorkomt migratie van epitheel in het defect en faciliteerthet herstel van bot daaronder. Het gebruik van een membraan leidt tot een toe-name van het aanhechtingsniveau vergeleken met open behandelingen waar-bij alleen wordt gereinigd (Needleman et al., 2006). Als er niet-oplosbare mem-branen worden gebruikt, bijvoorbeeld GoreTex®, moeten deze na vier tot zesweken worden verwijderd. Het gebruik van een biodegradeerbaar membraanheeft als voordeel dat een tweede behandeling voor het verwijderen overbodigis. De materialen waarvan de degradeerbare membranen zijn gemaakt zijn ookin dit geval onder te verdelen in natuurlijke en synthetische materialen. Bio-Gide® en Ossix® zijn collageenmembranen. Er zijn onder verschillende merk-namen ook membranen van polymelkzuur of van een combinatie van polygly-colzuur en trimethyleencarbonaat op de markt (zie tabel 16.3).

Er zijn vele onderzoeken gepubliceerd waarbij gebruik is gemaakt van ver-schillende typen membranen. De opzet van de verschillende onderzoeken wis-selt sterk. Het is echter wel voldoende duidelijk dat ook met gebruik vandegradeerbare membranen een toename van het parodontale aanhechtingsni-veau is te verkrijgen (Karring et al., 2003). Membranen hebben als nadeel datwonddehiscentie en membraanexpositie kunnen leiden tot wondinfectie met

201


202

een slechter behandelresultaat als gevolg. Om deze reden worden tegenwoor-dig alternatieven voor membraanapplicatie, zoals glazuurmatrixderivaat(Emdogain®), geprefereerd (Esposito et al., 2003).

Tabel 16.3 Overzicht van de commercieel verkrijgbare biodegradeerbare membranen voor

parodontale toepassingen en toepassing in de pre-implantaire chirurgie.

merknaam materiaal

BioGide® varkenscollageen

Ossix® varkenscollageen

Biomend® rundercollageen

Epi-Guide® copolymeer van D- en L-lactide

Inion GTR® copolymeer D- en L-lactide, trimethyleencarbonaat en polyglycolide

Resolut® copolymeer van trimethyleencarbonaat en polyglycolide

Vicryl® copolymeer van glycolide en lactide

Dezelfde membranen die in de parodontologie worden gebruikt worden ooktoegepast in de pre-implantaire chirurgie. Na het aanbrengen van een auto-loog bottransplantaat, al dan niet gecombineerd met botsubstituten, kanervoor worden gekozen het transplantaat af te dekken met een membraan.Door het afschermen van het transplantaat zou resorptie worden verminderd.Het is nog onvoldoende aangetoond of de membranen de botresorptie werke-lijk tegengaan (Gielkens et al., 2007). De membranen zijn echter wel nuttigvoor het op hun plaats houden van niet-solide transplantaten, zoals gemalenbot en korrelvormige botsubstituten. Bovendien is het optreden van een even-tuele dehiscentie van de wond meestal minder kritisch. Vaak blijft bij eenresorbeerbaar biomateriaal het verlies van een onderliggend transplantaatbeperkt tot een klein gebied, terwijl in geval van Gore Tex® vaak het geheletransplantaat verloren gaat als de membraan niet snel na de dehiscentie wordtverwijderd.

In de hiervoor genoemde procedures wordt gebruikgemaakt van een auto-loog bottransplantaat. Het wegnemen van het bot elders in het lichaam veroor-zaakt achteraf bezwaren voor de patiënt op de donorplaats. Ook is niet op alledonorplaatsen voldoende bot beschikbaar. Als er gebruik kan worden gemaaktvan geregenereerd bot, kunnen deze nadelen worden ondervangen. Het rege-nereren van weefsels is een zeer complexe wetenschap waarbij wetenschappersuit verschillende disciplines, zoals de celbiologie, de geneeskunde, de chemieen de immunologie moeten samenwerken. In principe kan bot zowel binnenals buiten het lichaam worden geregenereerd. Er wordt in beide gevallengebruikgemaakt van stamcellen of andere voorlopercellen van bot van depatiënt zelf. Deze worden op een dragermateriaal aangebracht. Wanneer hetbot buiten het lichaam wordt gekweekt, wordt het dragermateriaal met de


stamcellen overgebracht in een zogenoemde bioreactor waarin de fysische enbiologische omgeving zodanig geconditioneerd is dat de omstandigheden zogunstig mogelijk zijn voor het ontstaan van bot. Bij regeneratie in het lichaamkan het dragermateriaal met de stamcellen direct op de uiteindelijke plaatsworden ingebracht, maar soms ook op een andere plaats, bijvoorbeeld onder dehuid op de rug. Wanneer er voldoende bot is ontstaan wordt het geregene-reerde bot in een tweede procedure op de gewenste plaats aangebracht.

De beschreven methoden zijn momenteel nog niet geschikt voor routinema-tige klinische toepassing. Het ontwikkelen van het dragermateriaal waarophet weefsel moet regenereren speelt hierbij een cruciale rol. Het uitgangsmate-riaal moet biocompatibel zijn en de gezaaide cellen moeten er goed op hech-ten. Wanneer het materiaal degradeert, mogen er geen stoffen vrijkomen diehet nieuw gevormde weefsel weer aantasten en het materiaal moet uiteindelijkvolledig degraderen. De vorm van het dragermateriaal moet zo gekozen zijndat het krachten kan opvangen gedurende de periode dat het weefsel nog nietis aangegroeid. Ook moet het dragermateriaal in de gewenste vorm te makenen steriliseerbaar zijn zonder verlies van eigenschappen. Tijdens de weefselre-generatie moet het ook ingroei van bloedvaten toelaten, zodat het nieuwgevormde weefsel wordt gevoed (zie afb. 16.1). Hoewel voorgaande opsommingniet uitputtend is, wordt duidelijk dat de eisen waaraan een goed dragermate-

203

Afbeelding 16.1 Een onder de elektronenmicroscoop vervaardigde afbeelding van een

poreus schuim dat voldoet aan verschillende criteria voor weefselregeneratie.

Het betreft een degradeerbaar polyurethaan schuim. De holle ruimten hebben een diameter

van 100-300 μm. De wanden hiervan hebben kleine gaten van 10-30 μm, waardoor de ingroei

van bloedvaten mogelijk is. De witte balk representeert een lengte van 100 μm.


204

riaal moet voldoen streng en talrijk zijn. Naast de celbiologische aspecten vande weefselregeneratie ligt er ook op materiaalgebied nog een grote uitdagingvoor de toekomst.

16.5 Osteosynthesematerialen

Bij het fixeren van de botsegmenten van een gefractureerd aangezichtsbotgeldt het gebruik van metalen platen en schroeven als de gouden standaard.Ook bij chirurgische orthognathische behandelingen wordt standaardgebruikgemaakt van metalen osteosynthesemateriaal. Hiermee wordt eenbetrouwbare fixatie van de botsegmenten verkregen. De metalen platen enschroeven, die meestal van titanium zijn gemaakt, kunnen bij volwassenen inprincipe levenslang blijven zitten. Toch moet ongeveer 10 procent van allemetalen platen en schroeven op een gegeven moment worden verwijderd, van-wege bijvoorbeeld infectie.

Biodegradeerbare osteosynthesematerialen (zie afb. 16.2) hebben als voor-deel dat een tweede behandeling voor het verwijderen niet meer nodig is.Andere voordelen ten opzichte van metaal zijn dat biodegradeerbare materia-

Afbeelding 16.2 Het aanbrengen van een biodegradeerbare osteosyntheseplaat voor de

fixatie van een sagittale splijtingsosteotomie van de mandibula.

De mandibula is in de correcte stand ten opzichte van de maxilla gefixeerd. Fixatie van de

nieuwe positie vindt plaats met een plaat met vier gaten, met twee schroeven aan

weerszijden van de osteotomie. Voor het plaatsen van de schroef wordt in het geboorde gat

een schroefdraad getapt.


len niet interfereren met röntgenstralen en daardoor de beeldvorming nietbelemmeren. Ook kan het gebruik van biodegradeerbaar materiaal een gunstigeffect hebben op de botgenezing, omdat het bot kan herstellen onder een gelei-delijk toenemende belasting als het osteosynthesemateriaal degradeert.

Bij de degradeerbare osteosynthesematerialen zijn alleen synthetische mate-rialen toegepast, voornamelijk de polylactide materialen en hun varianten. Deontwikkeling van deze materialen is ongeveer veertig jaar geleden begonnen.Evenals bij de hechtmaterialen zijn er vele producten, met elk zijn eigen varia-tie in samenstelling van het polymeer, op de markt (zie tabel 16.4).

Tabel 16.4 Overzicht van de commercieel verkrijgbare bioresorbeerbare platen en schroeven

en hun samenstelling.


Biosorb FX® copolymeer van D- en L-lactide

Inion® copolymeer D- en L-lactide, trimethyleen-

carbonaat en polyglycolide

Lactosorb® copolymeer van L-lactide en polyglycolide

Polymax® copolymeer van D- en L-lactide

Macropore® copolymeer van D- en L-lactide

Resorb X® copolymeer van D- en L-lactide

Sonic Weld® Rx copolymeer van D- en L-lactide met name geschikt voor

schedeldakchirurgie

De eerder beschreven problemen met de resorptie van poly-L-lactide zijnondervangen door de copolymeren. Hoewel ook van de diverse copolymerennooit onomstotelijk is bewezen dat zij volledig worden geresorbeerd, zijn deproblemen met de resorptie niet meer de voornaamste belemmering in de toe-passing van de degradeerbare osteosynthesesystemen. De mechanische eigen-schappen zijn vooral de beperkende factor. Doordat de materialen mindersterk zijn, moeten de platen en schroeven groter worden uitgevoerd dan demetalen platen en schroeven. Ondanks de grotere maatvoering zijn zij dan nogaltijd minder sterk. Het is denkbaar dat het voor een goede stabilisatie van bot-segmenten helemaal niet nodig is dat zij zo sterk zijn als metaal. Van de hui-dige generatie degradeerbare osteosynthesematerialen is echter tot nu toe nietbewezen dat zij het even goed doen als metalen systemen (Buijs et al., 2006). Zijnemen daarom ten opzichte van de metalen systemen nog altijd een beschei-den plaats in.

Bij de behandeling van kinderen nemen de degradeerbare platen en schroe-ven een aparte plaats in. Bij kinderen raakt osteosynthesemateriaal van tita-nium snel overgroeid door bot. Dit maakt verwijdering op de lange termijnmoeilijk. Daarom wordt er meestal voor gekozen osteosynthesemateriaal bijkinderen wel te verwijderen. Ook zou de langdurige aanwezigheid van de

205

sterke metalen platen de groei kunnen beïnvloeden. Bij de behandeling vanfracturen bij kinderen, maar ook bij craniofaciale correcties, wordt daaromtegenwoordig sneller voor een biodegradeerbaar osteosynthesesysteem geko-zen. Dit is ook goed mogelijk vanwege de geringere krachten op de fractuurde-len en vanwege het snelle genezingsproces bij kinderen.

16.6 Orbitawandimplantaten

Bij traumata van het aangezicht kunnen de wanden van de oogkas, de orbita,ook betrokken zijn. De fracturen bevinden zich meestal in de orbitabodem ofde mediale wand van de orbita. Deze fracturen kunnen geïsoleerd voorkomen,maar ook als onderdeel van uitgebreidere aangezichtsfracturen. Reconstructievan de wanden kan nodig zijn bij grote defecten, wanneer er sprake is vanenophthalmus, of als er sprake is van dubbelzien als gevolg van de orbitawand-fractuur. De reconstructie kan plaatsvinden met autoloog bot of kraakbeen,maar ook met alloplastische materialen. Deze kunnen zowel degradeerbaar alsniet-degradeerbaar zijn. De niet-degradeerbare orbitawandimplantaten wor-den van zeer uiteenlopende materialen gemaakt, zoals polyethyleen, teflon,titanium en polypropyleen. Ook in het geval van de orbitabodemimplantatenbestaat de degradeerbare groep materialen uit de inmiddels bekende polylacti-den en hun varianten. In de literatuur zijn positieve berichten te vinden overde toepassing hiervan (Al-Sukhun en Lindqvist, 2006), maar er zijn ook noguitgebreide controverses over de mechanische eigenschappen en de weefselre-acties rondom de degraderende implantaten (Kontio et al., 2004).

16.7 Nieuwe ontwikkelingen en toekomstverwachtingen

Nieuwe ontwikkelingen op het gebied van biodegradeerbare materialen heb-ben betrekking op nieuwe toepassingen van bestaande materialen en op hetontwikkelen van geheel nieuwe materialen.

Om het risico op overdracht van ziekten van dier op mens te minimaliserenbestaat binnen alle toepassingsgebieden behoefte aan synthetische materialen.Dit geldt vooral voor de hemostatische materialen, omdat hier geen synthe-tisch alternatief beschikbaar is. De ontwikkelingen op het gebied van geheelnieuwe materialen zijn momenteel echter beperkt.

Dit is het gevolg van de uitgebreide regelgeving rondom de goedkeuring vangeheel nieuwe materialen voor medische toepassingen. De meeste fabrikantenrichten zich bij hun vernieuwingen dan ook op variaties van dezelfde, reedstoegestane, materialen.

Om de toepassing van degradeerbare platen te vergemakkelijken en eenbetere stabiliteit van de fixatie te verkrijgen is onlangs het SonicWeld Rx®-systeem geïntroduceerd. In plaats van schroeven worden pinnen van een copo-lymeer van D- en L-lactide met behulp van een ultrasoon apparaat in hetgeboorde gat gesmolten. Daardoor ontstaat een rigide verbinding tussen plaaten pinnen en daarmee een stabielere osteosynthese. Om het mogelijk te maken


206


dat biodegradeerbare osteosynthesematerialen op alle fronten kunnen concur-reren met de metalen, zullen er nieuwe materialen ontwikkeld moeten wordenmet betere mechanische eigenschappen dan de huidige polymeren op basis vanpolymelkzuur.

Een nieuwe categorie synthetische materialen met potentie voor toekom-stige toepassingen zijn degradeerbare polyurethanen (Van Minnen, 2006). Indeze materialen vormen ketens van polylactiden en hun analogen weliswaarweer de basis, maar deze worden versterkt door urethaansegmenten. De ure-thaansegmenten zorgen voor een enorme verbetering van de mechanischeeigenschappen. De polyurethanen die tot nu toe zijn ontwikkeld zijn flexibelen kunnen niet verwerkt worden tot platen en schroeven. Een revolutie op hetgebied van de osteosynthesematerialen is hiervan niet te verwachten. Hun toe-passingsgebied ligt vooralsnog dan ook meer op het terrein van de weefselre-generatie (zie afb. 16.1). Met de huidige kennis over polymeren gaan polymeer-chemici ervan uit dat het op theoretische gronden onmogelijk is dat demateriaaleigenschappen van polymeren ooit die van metalen zullen evenaren.

16.8 Conclusie

Medische producten kunnen in sommige gevallen gemaakt worden van eenbiodegradeerbaar materiaal, zodat het product door het lichaam kan wordenafgebroken als het zijn functie heeft vervuld. Hierbij kunnen biodegradeer-bare materialen van natuurlijke en synthetische oorsprong worden gebruikt.

In de algemene tandheelkundige praktijk en de tandheelkundige specialisa-ties bestaat een breed toepassingsgebied voor degradeerbare hechtmaterialenen bloedstelpende materialen. Op basis van de literatuur en de jarenlange erva-ring kan gesteld worden dat deze veilig kunnen worden gebruikt.

Bij toepassingen op het gebied van de weefselregeneratie bestaan indicatiesvoor het gebruik van resorbeerbare membranen bij geleide weefselregeneratiein de parodontologie en de pre-implantaire chirurgie. Wanneer grotere hoe-veelheden bot binnen of buiten het lichaam worden geregenereerd, wordenhoge eisen gesteld aan het degradeerbare dragermateriaal waarop het nieuwebot zich moet ontwikkelen. Dit is echter slechts een van de problemen die totnu toe verhinderen dat dergelijke procedures op grote schaal worden toege-past.

De huidige generatie degradeerbare osteosynthesematerialen en orbitabo-demimplantaten veroorzaakt veel minder complicaties op het gebied vandegradatie en biocompatibiliteit dan de eerdere generaties. Wanneer zij echtwillen concurreren met osteosynthesematerialen van titanium zullen er ster-kere materialen ontwikkeld moeten worden die daarnaast ook goed degradeer-baar zijn. Er wordt al meer dan veertig jaar onderzoek naar dergelijke materia-len gedaan en een echte doorbraak op materiaalgebied blijft uit. Met dehuidige kennis over polymeren kan gesteld worden dat het zeer twijfelachtig isof materialen met de gewenste eigenschappen ooit ontwikkeld kunnen wor-den.

207

Literatuur

Al-Sukhun J, Lindqvist CA. Comparative study of 2 implants used to repair inferior orbital

wall bony defects: autogenous bone graft versus bioresorbable Poly-L/DL-Lactide

[P(L/DL)LA 70/30] plate. J Oral Maxillofac Surg. 2006;64:1038-48.

Buijs GJ, Stegenga B, Bos RRM. Efficacy and safety of biodegradable osteofixation devices in

oral and maxillofacial surgery: a systematic review. J Dent Res. 2006;85:980-9.

Esposito M, Coulthard P, Worthington HV. Enemal matrix derivate for periodontal tissue

regeneration in treatment of intrabony defects. Cochrane Database of Systematic

Reviews, Issue 2, 2003.

Gabay M. Absorbable hemostatic agents. Am J Health-Syst Pharm. 2006;63:1244-53.

Gielkens PFM, Bos RRM, Raghoebar GM, Stegenga B. Is there evidence that barrier

membranes prevent bone resorption in autologous bone grafts during the healing

period? A systematic review. Int J Oral Maxillofac Implants. 2007;22:390-8.

Gielkens PFM, Stegenga B, Bos RRM, Vissink A. Vicryl Rapide versus Safil Quick, een

prospectief vergelijkend onderzoek van twee snel oplosbare hechtmaterialen. Ned

Tijdschr Tandheelkd. 2004;111:5-9.

Karring T, Lindhe J, Cortellini P. Regenerative periodontal therapy. In: Linde J, Karring T,

Lang NP. Clinical periodontology and implant dentistry. Oxford: Blackwell Munksgaard,

2003.

Kontio R, Suuronen R, Konttinen YT, Hallikainen D, Lindqvist C, Kommonen B, Kellomäki

M, Kylmä T, Virtanen I, Laine P. Orbital floor reconstruction with poly-L/D-lactide

implants: clinical, radiological and immunohistochemical study in sheep. Int J Oral

Maxillofac Surg. 2004;33:361-8.

Minnen B van. Biodegradable polyurethane foams, biological behaviour and applications

in dentoalveolar surgery. Proefschrift, Rijksuniversiteit Groningen, 2006.

Needleman IG, Worthington HV, Giedrys-Leeper E, Tucker RJ. Guided tissue regeneration

for periodontal infra-bony defects. Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 2,

2006.


208

209

17 Tandheelkunde in depaleoantropologie

P. Semal

17.1 Inleiding

De geschiedenis van de paleoantropologie begon in 1829. Toen ontdekte Philippe-Charles Schmerling, geneesheer in het Nederlandse leger en daarnaburgerlijk arts in Luik, in Engis een kinderschedel (zie afb. 17.1). Pas een eeuwlater toonde Charles Fraipont (1936) aan dat die van een neanderthaler was. Het debat over de evolutie van de mens begon echter pas echt in 1856, bij deontdekking van de fossielen van het Neanderthal. Tien jaar later vond geoloog Édouard Dupont (1866) in La Naulette tussen resten van uitgestorven diereneen fossiel kaakbeen (zie afb. 17.2). Dit kaakbeen wordt als het eerste anatomi-sche bewijs voor de evolutie van de mens beschouwd.

Afbeelding 17.1 Rechterzijaanzicht van schedel en bovenkaak van het neanderthalerkind

van Engis.

P. Semal

210

Vanaf 1885 onderzochten geoloog Maximin Lohest, archeoloog Marcel DePuydt en paleontoloog Julien Fraipont sedimenten in de grot van Spy. Naastprehistorische werktuigen en dieren uit de ijstijd vonden ze er in de vroegezomer van 1886 twee skeletten van neanderthalers (zie afb. 17.2). Ze schreveneen verslag over hun ontdekking, wat tot dan toe niemand had gedaan. In 1887publiceerden ze hierover eveneens de allereerste monografie over neandertha-lers. Op dat moment was België koploper op het gebied van menselijke paleon-tologie.

Al snel gebruikten wetenschappers nieuwe technologieën om hun kostbarearcheologische en paleontologische ontdekkingen te bestuderen en te vergelij-ken. In 1895 ontdekte Wilhelm Conrad Röntgen (1845-1923), hoogleraar aan deUniversiteit van Würzburg, de röntgenstralen. Enkele weken later nam deDuitse tandarts Otto Walkhoff (1860-1934) de eerste röntgenfoto van een tand.In 1903 publiceerde Walkhoff zijn röntgenonderzoek van de fossielen van LaNaulette (zie afb. 17.2), Spy (zie afb. 17.3b) en Goyet (1903).

Afbeelding 17.2 Mandibula van La Naulette (P. Semal, KBIN) en eerste röntgenfoto’s

(naar O. Walkhoff, 1903).

Tandheelkunde in de paleoantropologie

Sindsdien loopt de geschiedenis van paleoantropologie parallel met die van deradiologie. Tegenwoordig bestaan er echter uitstekende digitale virtuelemodellen van fossielen, zodat we de originelen niet meer hoeven te beschadi-gen. Omdat de botten altijd het best bewaarde deel van het lichaam zijn, gevenze veel informatie, bijvoorbeeld over groei, gezondheidstoestand of voedings-gewoonten. In dit hoofdstuk wordt hier dieper op ingegaan.

17.2 Digitalisering van het wetenschappelijke en culturele erfgoed

Radiografie, computertomografie en microcomputertomografie zijn, in tegen-stelling tot de nieuwe moleculaire analyses, helemaal niet destructief. Ze zijnzelfs heel geschikt voor de erfgoeddigitalisering van de fossielen. Onderzoe-kers segmenteren een fossiel op deze wijze immers virtueel: ze hoeven het opgeen enkele manier te beschadigen en toch zien ze de inwendige structuren(zie afb. 17.4).

211

Afbeelding 17.3

a Beeld op driekwart van Spy I (P. Semal, KBIN);

b röntgenfoto van mandibula 3 (naar Walkhoff, 1903);

c stratigrafisch profiel van de grot van Spy.

1 = klei en puin, 2 = gele tuf met hoekige kalkfragmenten en eerste beenderhoudend niveau,

3 = tweede beenderhoudend niveau, 4 = bruine klei met hoekige kalkfragmenten en derde

beenderhoudend niveau, 5 = carboonkalksteen (naar Lohest en De Puydt, 1887).

In België zijn de belangrijkste fossielen gedigitaliseerd: de resultaten zijn tevinden op het internet. In het kader van het Europese TNT-project is er nuzelfs een nieuwe toepassing (Artecore, Nespos Society), die het scanonderzoekin de paleoantropologie ‘democratischer’ maakt. Dit is een grote hulp bijonderzoek rond evolutie en variabiliteit.

P. Semal

212

Afbeelding 17.4 Segmentering van fossiel been

en gips van het fossiel Spy I.

a = origineel fossiel in linkerzijaanzicht; b en c.

overlangse en parasagittale doorsnede, beide met

een scanner genomen; ze tonen het been en het

gips (in lichtgrijs); d. mediaansagittale doorsnede

en 3D-reconstructie van de linkerhelft van het

fossiel en het gips; e. 3D-reconstructie in

linkerzijaanzicht van het fossiel Spy I, zonder het

gips (Balzeau en Semal, KBIN/TNT 2005).


17.3 Evolutie en variabiliteit

In de paleoantropologie is het bijzonder moeilijk een fossiele soort en zijnvariabiliteit te definiëren. Gebitselementen zijn hiervoor uitstekend materiaal,want hun taxonomie staat in nauw verband met hun morfologie, hun afmetin-gen en de verhoudingen tussen hun weefsels. Overigens laten ze ook algemenetendensen in de menselijke evolutie zien, zoals het afnemen van de grootte vangebitselementen (zie afb. 17.5).

213

54 76

6

7

8

9

10

11

12

13

MD (mm)

BL

(mm

)

9 108

Afbeelding 17.5 Evolutie van de afmetingen van de eerste bovenpremolaar binnen de

afstammingslijn van Homo. De ellipsen vertegenwoordigen 95 procent van de variabiliteit op

basis van individuele dimensies.

Blauwe cirkel en blauwe ellips = steekproef uit de middeleeuwen in Koksijde; groene cirkel en

groene ellips = steekproef uit het mesolithicum en het bovenpaleolithicum van Europa; gele

cirkel = moderne mensen uit het middenpaleolithicum; rode ster en rode ellips = neander-

thalers; blauwe ruit = homo erectus; blauw vierkant = homo habilis; oranje driehoek =

Australopithecus africanus; groene driehoek = Australopithecus afarensis (naar P. Semal,

1988).

P. Semal

214

Het eerste onderzoek naar de dikte van het glazuur bij mensachtigen wasgericht op het breukvlak van op natuurlijke wijze gebroken gebitselementen(Beynon en Wood, 1986). De weefselsamenstelling en de microstructuur blevennamelijk behouden in de fossielen (zie afb. 17.6a). De dikte en de structuur vanhet glazuur bij elke groep mensachtigen hangen samen met de manier vankauwen. Om gebitselementen van verschillende soorten en binnen elke soortmet elkaar te vergelijken, kan men slijpplaatjes maken (zie afb. 17.6b). Maardezelfde resultaten kunnen op niet-destructieve wijze worden bereikt metmicrocomputertomografie (zie afb. 17.7). Met deze virtuele gegevens kunnenvolumes worden gemeten van de volledige kroon van een gebitselement of vanenkele bijzondere zones ervan. Bovendien kunnen nu de vorm en de groottevan de pulpaholte en de morfologie van de tandwortelkanalen worden bestu-deerd (Plotino et al., 2006).

Afbeelding 17.6

a Behoud van de microstructuur van dentine en glazuur; bovenpremolaar van Spy113a;

stereomicroscoop en rasterelektronenmicroscoop (P. Semal, KBIN);

b verhoudingen van glazuur en dentine op een dunne doorsnede of op een micro-CT-

doorsnede.

1 = totale oppervlakte; 2 = oppervlakte dentine; 3 = oppervlakte glazuur; 4 = boog en koorde

die het dentine begrenzen; 5 en 6 = glazuurdikten (naar Grine, 2005).


17.4 Groei

Voor het onderzoek naar de evolutie van de mens is het zeer belangrijk degroeiritmen te kunnen bepalen. Volgens verschillende onderzoeken zou demoderne mens zich van zijn voorouders onderscheiden doordat hij langerdoorgroeit (Dean, 2006). Eerst moet dus worden bepaald op welke leeftijd fos-siele juvenielen gestorven zijn. Daarbij gaat men vaak uit van steekproevenonder nu levende mensen. Meestal wordt het profiel van de doorbraak van degebitselementen gebruikt (Ubelaker, 1989). Maar het kan ook met de minerali-satiegraad van hun kiemen, via röntgenfoto’s en CT-gegevens (Demirjian et al.,1973; Coquerelle et al., 2007). Onlangs werden voor een onderzoek duizendenpanoramische röntgenfoto’s onderzocht. Hieruit blijkt dat de doorbraaksche-ma’s binnen populaties een grote variabiliteit vertonen. Op basis van het voor-komen van elk van de 126 theoretische combinaties, is een waarschijnlijkheids-bepaling van de leeftijd mogelijk (Braga en Heuzé, 2007).

Het is echter niet zeker dat deze vergelijkende steekproeven bij fossielenrepresentatief zijn. Nu kunnen de tanddoorbraak en tandkiemmineralisatiemet micro-CT-technieken worden onderzocht. Zo bepaalt men de nauwkeu-rige sterfleeftijd van een onvolwassen fossiel. De glazuur- en dentinevormingverlopen immers volgens nauwkeurige patronen, die in de periodieke structu-ren zichtbaar zijn (Smith, 2006). Als men de perikymata op het glazuur van dekroon telt, weet men hoe lang geleden de kiemvorming begonnen is. Dezeperikymata zijn waarneembaar onder een binoculaire microscoop of onder eenrasterelektronenmicroscoop (zie afb. 17.8).

215

Afbeelding 17.7

a Bovenpremolaar van Spy113a;

b digitalisering van 17 μm met een Skyscan 1076 (UA);

c gereconstrueerd 3D-model. De pijl wijst naar de op het contactvlak waarneembare

subverticale richels.

Uit het aantal perikymata bij het neanderthalerkind van Gibraltar blijkt dat dejuveniele fragmenten bij hetzelfde individu behoren. Maar bij vergelijkingmet moderne kinderen krijgt men verschillende leeftijdschattingen voor dediverse stukken (Dean et al., 1986). Met (destructieve) weefselpreparaten of– meer recentelijk – met een (niet-destructieve) digitalisering door synchro-tronstraling in fasecontrast kan de periodiciteit van de lijnen van Retzius – endus tevens de sterfleeftijd van het fossiel – nauwkeurig worden bepaald (Smithet al., 2007a en b). De resultaten van het anatomisch moderne kind van JebelIrhoud 3 (Marokko) en het neanderthalerkind van Sclayn (België) (Smith et al.,2007a en b) bewijzen duidelijk dat deze twee meer dan 100 000 jaar oude fos-sielen een verschillend groeiritme hadden. Dus kan men ook verschil vermoe-den tussen het groeiprofiel van de anatomisch moderne mensen en dat van deneanderthalers. Maar bij een ander onderzoek naar een neanderthalerfossielvan La Chaise (Charente, Frankrijk) is er helemaal geen duidelijk verschil waar-neembaar tussen de groeiprofielen van deze twee mensengroepen (Macchia-relli et al., 2006).

17.5 Gezondheidstoestand en stressmarkers

Nadat de gebitselementen doorgebroken zijn, verandert hun samenstelling enstructuur bijna niet meer, dit in tegenstelling tot die van de botten. Stress enziekte laten wel hun sporen na tijdens de vorming van de kroon. Zo geven gla-zuurhypoplasieën ons informatie over de algemene gezondheid van een indi-vidu en over de stressperioden die het tijdens zijn groei doormaakte. Ook ophet glazuur en op het worteldentine lieten geboorte, spenen en ziekteperioden

P. Semal

216

Afbeelding 17.8 Met een rasterelektronenmicroscoop waargenomen perikymata op het

mesiale vlak van de onderste linker tweede premolaar van Spy II.


sporen na. Die vormen het ‘ziekteboekje’ van het fossiel. Cariës kwam zeldenvoor bij de menselijke fossielen van het Europese paleolithicum, want hunvoedsel bevatte weinig suiker. Toen tijdens het Neolithicum landbouw en zet-meelverbruik toenamen, kwam deze ziekte veel meer voor.

Al heel vroeg begon de mens zijn gebit te verzorgen. Er zijn bewijzen dat hijal bijna twee miljoen jaar geleden tandenstokers gebruikte. Op neanderthaler-fossielen ziet men slijtage door tandenstokers. Die slijtage is meestal gering,maar bij de hals – en soms op de kroon – vormt deze vaak diepe sporen. Metbehulp van een rasterelektronenmicroscoop is te zien dat die slijtsporen doortandenstokers en door schurende deeltjes in de voedselbolus veroorzaakt zijn.Zo is bekend geworden hoe een tandenstoker werd gebruikt (zie afb. 17.9).

Andere stressmarkers, zoals de subverticale richels op de contactvlakken, wij-zen op een sterk kauwproces (Pérez-Pérez et al., 2003). Deze spoorvormenkomen in de afstammingslijn van de neanderthalers vaak voor (zie afb. 17.10).

De eerste bewijzen van deze oertandheelkunde dateren uit het neolithicum.Een stenen boor heeft sporen nagelaten in het glazuur van de occlusale vlak-ken van de eerste en de tweede molaar van enkele individuen afkomstig vaneen neolithische begraafplaats in Pakistan (7500 tot 9000 jaar geleden) (Coppaet al., 2006).

217

Afbeelding 17.9 Eerste bovenpremolaar van Spy113a die behoort tot het gebit van Spy II.

Een minimaal slijtspoor dat een neanderthaler met een tandenstoker veroorzaakt heeft.

17.6 Voeding

De door gebitsslijtage veroorzaakte microstreepjes zijn onderzocht (Pérez-Pérez et al., 2003). Dit maakt duidelijk op welke wijze het voedsel schuurde, enook hoe het voedsel bereid werd. De sporen op de occlusale vlakken ontston-den tijdens de eerste levensweken van het individu. De sporen op de vestibu-laire vlakken vernieuwden zich om de zoveel maanden (zie afb. 17.11). In combi-natie met analyses van stabiele stikstof- en koolstofisotopen (Semal et al., 1999)of van sporenelementen (Molleson et al., 1993) kon uit de door gebitsslijtageontstane microstreepjes achterhaald worden wat de onderzochte fossielenaten.

17.7 Conclusie en vooruitzichten

Hoewel paleoantropologie en tandheelkunde op het eerste gezicht weinig metelkaar te maken hebben, bestaan er toch veel verbanden. De moderne mens,met zijn variabiliteit, biedt een onovertroffen staalkaart, waarmee onderzoe-kers elk nieuw menselijk fossiel kunnen vergelijken. De variatie bij menselijkefossielen was echter veel ruimer dan nu. Variabiliteit is zowel voor tandartsenals voor paleoantropologen een essentieel begrip. Van veel inwendige structu-ren van de moderne mens is de variabiliteit nog niet goed bekend. Zo is devariabiliteit bij de innervatie van mandibula en maxilla nog weinig bestu-deerd, hoewel dit voor orale implantaten gevolgen heeft (Liang et al., 2007).Door onderzoek van deze nog weinig bekende kenmerken binnen een steek-

P. Semal

218

Afbeelding 17.10 Met een rasterelektronenmicroscoop waargenomen subverticale richels

op het proximale contactvlak van Spy II. Te onderscheiden zijn de richels en de

micropercussie-‘pits’ op het occlusievlak.


proef van huidige en fossiele individuen zou deze variabiliteit beter kunnenworden getypeerd.

Nu computertomografie en ConeBeam CT-scanners beschikbaar zijn, kun-nen 3D-gegevens uit de grote staalkaart van huidige individuen naast osteolo-gische referentiereeksen worden gelegd en dit maakt veel onderzoek in beidedisciplines mogelijk.

17.8 Dankwoord

De auteur dankt prof. dr. Reinhilde Jacobs en haar team voor de constructievegesprekken. Hij bedankt eveneens Laurence Cammaert voor het herlezen vanhet manuscript en Jan Claerbout voor het vertalen van de originele tekst naarhet Nederlands.

De illustraties inzake het materiaal uit Spy werden gemaakt in het kader vanhet heronderzoek van de verzamelingen van de grot van Spy, dat door het Bel-gische Federale Wetenschapsbeleid gefinancierd werd (actie 1, MO/36/012), hetEuropese IST-TNT-project van het zesde Europese kaderprogramma en hetMARS-project (IST, I2/2F/212) van het Belgische Federale Wetenschapsbeleid.

219

Afbeelding 17.11 Met een rasterelektronenmicroscoop waargenomen microsporen die

door gebitsslijtage op het vestibulaire vlak van de incisief van Spy II veroorzaakt zijn.

Literatuur

Beynon AD, Wood BA. Variation in enamel thickness and structure in East African

hominids. American Journal of Physical Anthropology. 1986;70:177-93.

Bocherens H, Polet C, Toussaint M. Palaeodiet of Mesolithic and Neolithic populations of

Meuse Basin (Belgium): Evidence from stable isotopes. Journal of archaeological Science.

2007;34:10-27.

Braga J, Heuzé Y. Quantifying variation in human dental developmental sequences. An

EVO-DEVO perspective. In: S Bailey, J-J Hublin (Eds.), Dental Perspectives on Human

Evolution: State of the Art Research in Dental Anthropology (pp. 245-259). Vertebrate

Paleobiology and Paleoanthropology Series. Berlin: Springer, 2007.

Coppa A, Bondioli L, Cucina A, Frayer DW, Jarrige JF, Quivron G, Rossi M, Vidale M,

Macchiarelli R. Early Neolithic tradition of dentistry. Nature. 2006;440:755.

Coquerelle M, Bayle P, Heuzé Y, Mazurier A, Braga J. Evaluation du degré de

développement dentaire d’un individu. Adaptabilité des systèmes de codage

radiographique des stades de minéralisation à la (micro)tomographie ? Bulletins et

Mémoires de la Société d’Anthropologie de Paris. n.s. 2007;19.

Dean MC, Stringer CB, Bromage TG. Age at death of the Neanderthal child from Devil’s

Tower, Gibraltar and the implications for studies of general growth and development in

Neanderthals. American Journal of Physical Anthropology. 1986;70:301-9.

Dean MC. Tooth microstructure tracks the pace of human life-history evolution. Proc. R.

Soc. B. 2006;273:2799–808.

Demirjian A, Goldstein H, Tanner JM. A new system of dental age assessment. Human

Biology. 1973;45:211-27.

Dupont E. Etude sur les fouilles scientifiques exécutées pendant l’hiver de 1865-1866 dans

les cavernes des bords de la Lesse. Bulletins de l’académie royale des Sciences, des Lettres

et des Beaux-Arts de Belgique. 1866;22:31-54.

Grine FE. Enamel Thickness of Deciduous and Permanent Molars in Modern Homo

sapiens. American Journal of Physical Anthropology. 2005;126:14-31.

Liang X, Jacobs R, Semal P, Corpas L, Martens W, Raymundo Jr R, Lambrichts I. Modern

human variability of neurovascular structures in the anterior mandible.

Dentomaxillofacial Radiology. 16th International Congress of the IADMFR. Beijing,

China: 26 June-30 June 2007.

Macchiarelli R, Bondioli L, Debénath A, Mazurier A, Tournepiche J-F, Birch W, Dean C. How

Neanderthal molar teeth grew. Nature 2006;444:748-51.

Molleson T, Jones K, Jones S. Dietary change and the effects of food preparation on

microwear patterns in the Late Neolithic of Abu Hureyra, Northern Syria. Journal of

Human Evolution. 1993;24:455-68.

Pérez-Pérez A, Espurza V, Bermúdez de Castro JM, de Lumley MA, Turbón D. Non-occlusal

dental microwear variability in a sample of Middle and Late Pleistocene human

populations from Europe and the Near East. Journal of Human evolution. 2003;497-513.

Plotino G, Grande NM, Pecci R, Bedini R, Pameijer CH, Somma F. Three-dimensional

imaging using microcomputed tomography for studying tooth macromorphology.

JADA. 2006;137:1555-61.

Puydt M de, Lohest M. L’homme contemporain du Mammouth à Spy (Namur). Compte

P. Semal

220


rendu des Travaux du Congrès tenu à Namur les 17-19 Août 1886. Annales de la

Fédération Archéologique et Historique de Belgique. 1887;2:207-40.

Schmerling PC. Recherches sur les ossements fossiles découverts dans les cavernes de la

province de Liège (2 delen, 362 pag’s, 74 illustraties). Luik: PJ Collardin, 1933.

Semal P, Garcia Martin C, Polet C, Richards MP. Considération sur l’alimentation des

Néolithiques du Bassin mosan: usures dentaires et analyses isotopiques du collagène

osseux. Notae Praehistoricae. 1999;19:127-35.

Semal P, Kirchner S, Macchiarelli R, Mayer P, Weniger GC. TNT: The Neanderthal Tools. In:

K Cain, Y Chrysanthou, F Niccolucci, D Pletinckx, N. Silberman (Eds.),

Interdisciplinarity or The Best of Both Worlds. The Grand Challenge for Cultural

Heritage Informatics in the 21st Century. Selected papers from VAST2004. 2004;43-4.

Semal P, Toussaint M, Maureille B, Rougier H, Crevecoeur I, Balzeau A, Bouchneb L,

Louryan S, Declerck N, Rausin L. Numérisation des restes humains néandertaliens

belges: préservation patrimoniale et exploitation scientifique. Notae Praehistoricae.

2005; 2:25-38.

Semal P. Evolution et variabilité des dimensions dentaires chez Homo sapiens

neanderthalensis. Editions du C.E.D. Arc., Viroinval, Artefacts. 1988;5:112.

Smith TM, Tafforeau PT, Reid DJ, Grün R, Eggins S, Boutakiout M, Hublin J-J. Earliest

evidence of modern human life history in North African early Homo sapiens. Proc. Natl.

Acad. Sci. USA. 2007a;104:6128-33.

Smith TM. Experimental determination of the periodicity of incremental features in

enamel. Journal of Anatomy. 2006;208:99-113.

Smith TM, Toussaint M, Reid TD, Olejniczak AJ, Hublin J-J. Rapid dental development in a

Middle Paleolithic Belgian Neanderthal. Proc. Natl. Acad. Sci. USA. 2007b;104:2220-5.

Suwa G, Kono R. A micro-CT based study of linear enamel thickness in the mesial cusp

section of human molars: re-evaluation of methodology and assessment of within-tooth,

serial, and individual variation. Anthropological Science. 2005;113:273-89.

Ubelaker DH. Human skeletal remains (second edition). Excavation, analysis,

interpretation. taraxacum (p. 172). Washington, 1989.

Walkhoff O. Sechste Lieferung: die diluvialen menschlichen Kiefer Belgiens und ihre

pithekoiden eigenschaften. In: Selenka E, Menschenaffen (anthropomorphae) studien

über entwickelung und schädelbau (p. 374-415). Wiesbaden: Kreidel’s Verlag, 1903.

221

Overzichtimplantaatsystemen

K. Vandamme, J. Duyck en I. Naert

18.1 Inleiding

Wanneer bij edentate patiënten implantaatgedragen prothesen worden ge-plaatst, verbetert, voornamelijk in de mandibula, de gezondheidsgerelateerdekwaliteit van leven in belangrijke mate. Aanvankelijk werden implantaten ge-plaatst in de tandeloze mandibula voor een verbetering van de retentie en stabi-liteit van de gebitsprothese. Dankzij nieuwe inzichten in het osseo-integratie-proces en nieuwe materiaalkundige ontwikkelingen heeft het indicatiegebiedvoor het plaatsen van implantaten zich sindsdien echter sterk uitgebreid. Ookhet aanbod van diverse implantaatsystemen heeft een hoge vlucht genomen.Meer dan 220 implantaatmerken zijn op de markt beschikbaar, variërend inmateriaal-, vormen oppervlakte-eigenschappen (Jøkstad et al., 2003). Zondereen goede experimentele en klinische documentatie is het echter moeilijk de ef-fectiviteit en mogelijke superioriteit van de verscheidene implantaatsystemenvan elkaar te onderscheiden. De meest betrouwbare informatiebron hiervoorzijn de systematische literatuuroverzichten. Deze hebben tot doel een speci-fieke klinische vraagstelling te beantwoorden aan de hand van een systema-tisch onderzoek van de beschikbare literatuur. De term ‘systematisch’ geeftdaarbij aan dat expliciet aandacht wordt besteed aan het formaliseren van me-thoden van gegevensverzameling en -verwerking. Dergelijke literatuurover-zichten zijn bij voorkeur gebaseerd op gerandomiseerde en gecontroleerde kli-nische onderzoeken (RCT – randomized controlled trial) over een lange ter-mijn. Ook prospectieve gecontroleerde klinische onderzoeken zonder rando-misatie (CCT – controlled clinical trial) zijn van goede kwaliteit, op voorwaardedat de in- en exclusiecriteria van het onderzoek, de behandeling zelf en de na-zorg van de patiënten goed beschreven zijn. Lager op de schaal en onderhevigaan meerdere vormen van bias is het retrospectieve onderzoek. Toch is ook dittype onderzoek zeer informatief, aangezien het klinisch relevanter is dan dier-en in-vitro-onderzoek (Albrektsson en Wennerberg, 2004a).

In dit hoofdstuk wordt eerst een overzicht gegeven van verschillendeimplantaatsystemen. Daarna wordt nagegaan of er verschil bestaat in klinischgedrag tussen enkele veelgebruikte implantaatsystemen.

18

222

Overzicht implantaatsystemen

18.2 Overzicht implantaatsystemen

In het midden van de jaren zestig van de vorige eeuw werden orale implanta-ten zeer weinig gebruikt. Het ontwerp bestond toen uit subperiostale frames,bladimplantaten of transmandibulaire structuren. Geen van deze was succes-vol noch degelijk klinisch gedocumenteerd. In 1965 plaatste Per-Ingvar Bråne-mark de eerste permucosale schroefvormige implantaten. Aanvankelijk warende succespercentages laag, maar door wijzigingen in de vorm en de breedte vanhet implantaat, het chirurgisch protocol en de duur van de genezingsperiodeverbeterden de klinische resultaten in de jaren zeventig. In een eerste experi-menteel en klinisch onderzoek werd de term ‘osseo-integratie’ geïntroduceerd(Brånemark et al., 1969, 1977). Hoewel aanvankelijk bekritiseerd, verspreiddede ontwikkeling zich verder over Europa en Noord-Amerika (Toronto-onder-zoek van Zarb en Schmitt, 1990a en b). De pionierstijd maakte plaats voorbehandelingen met implantaten gebaseerd op goed gedocumenteerd mate-riaal. Sindsdien verliep de ontwikkeling van orale implantaten snel, in het bij-zonder met betrekking tot de materiaalkundige eigenschappen (bijv. opper-vlaktebehandeling) en vereenvoudigde procedures (bijv. onmiddellijkeimplantaatbelasting). Toch is die evolutie niet steeds even positief, daar nieuwematerialen, vormen en oppervlaktebehandelingen vaak gelanceerd wordenzonder voorafgaande gecontroleerde klinische testen.

18.2.1 Materiaal De meeste orale implantaten zijn vervaardigd uit commercieel puur (c.p.) tita-nium of uit een titaniumlegering (Ti-6Al-4V). Een kleinere groep van implanta-ten is deels (met een oppervlaktelaag) vervaardigd uit een complex van calcium-fosfaat, waarvan hydroxyapatiet het meest gebruikte is. Afhankelijk van hetzuurstofgehalte heeft c.p. titanium een bepaalde zuiverheidsgraad, die geclassi-ficeerd wordt volgens de Amerikaanse ASTM F67-standaard. C.p. graad 1 heeftde grootste zuiverheid vanwege zijn lage zuurstof- en ijzergehalte, in tegenstel-ling tot c.p. graad 4 met het hoogste zuurstof- en ijzergehalte. De beschikbareimplantaten zijn vervaardigd uit deze hele range van zuiverheidsgraden. Zozijn bijvoorbeeld de implantaten van het Brånemark® (Nobel Biocare, Zweden)vervaardigd uit c.p. graad 1, terwijl Straumann® implantaten (Straumann,Zwitserland) vervaardigd zijn uit graad 4 c.p. titanium. Aan de titaniumlegerin-gen worden ASTM-graden toegekend van 5 tot 29, waarbij voornamelijk de tita-niumlegering graad 5, aangeduid als Ti-6Al-4V, gebruikt wordt voor orale im-plantaten. Verder bezit c.p. graad 1 de hoogste corrosieweerstand en laagstesterkte, terwijl graad 4 (titanium) en graad 5 (titanium legering) de grootstevloeisterkte bezitten. Daar de corrosieweerstand nagenoeg volledig afhankelijkis van het ijzergehalte, gebruiken verscheidene implantaatfirma’s (bijv. AstraTech, Zweden) graad 4 titanium met beperking van het ijzergehalte. De directegevolgen van deze relatief kleine verschillen in mechanische en fysische eigen-schappen voor hun klinische gedrag (bijvoorbeeld de relatie tussen de trek- envloeisterkte en het optreden van mechanisch falen) zijn nog onduidelijk.

223

224


Een zuiver titaniumoppervlak is zeer reactief en een oxidelaag vormt zichbinnen enkele nanoseconden na blootstelling aan de lucht. Deze oxidelaag isessentieel voor het biologische gedrag van het implantaat. De chemische stabi-liteit ervan zorgt ervoor dat de corrosieweerstand en de mogelijkheid tot hetopnieuw passiveren van titanium zeer goed zijn. Voor titaniumlegeringen isde botcel-respons afhankelijk van de chemische samenstelling van het opper-vlak.

Het abutment, het transmucosale gedeelte van het implantaat, is vervaar-digd uit titanium of uit een keramisch materiaal. Keramische abutments wor-den voornamelijk geselecteerd voor plaatsen waar een optimale esthetiek ver-eist is.

18.2.2 GeometrieAanvankelijk werden implantaten op basis van hun vorm beschreven alsschroefvormig, cilindervormig of hol schroefvormig. De laatste groep implan-taten wordt bijna niet meer gebruikt. De termen ‘met schroefdraad’ en ‘zonderschroefdraad’ worden nu als synoniemen gebruikt voor het schroefvormig encilindervormig implantaat. Beide typen zijn vervaardigd met rechte, taps toe-lopende, conische, ovoïde of trapeziumvormige wanden. Door de vele variatiesin de vorm van de schroefdraad, met bijkomende windingen, (ontsnap-pings)groeven en trapvormige overgangen is het karakteriseren van deimplantaten aan de hand van hun geometrie moeilijk geworden. Bovendien iser een trend om implantaten te ontwerpen met een niet-uniforme 3D-morfolo-gie langs de lengteas van het implantaat. Afbeelding 18.1 illustreert de velevariaties in geometrie van orale implantaten.

18.2.3 TopografieEr bestaan verschillende methoden om de oppervlaktestructuur van oraleimplantaten te behandelen (zie tabel 18.1). Een oppervlak is ofwel isotroop (hetoppervlak is identiek in alle richtingen door een willekeurige verdeling van despecifieke karakteristieken) ofwel anisotroop (de materiaaleigenschappen han-gen af van de richting). Oppervlaktebehandelingen komen de botverankeringten goede. Resultaten uit in-vitro- en in-vivo-onderzoeken bevestigen dat ditvoordeel zich voordoet tijdens de vroege genezingsfase (Schwartz et al., 2005).De vraag is of deze oppervlaktebehandelingen niet alleen de topografie maarook de oppervlaktechemie wijzigen, en dat deze laatste dus ook als onder-zoeksvariabele moet worden beschouwd (Sul et al., 2005).

Afbeelding 18.1 Variaties in implantaatontwerp in het algemeen (boven), ter hoogte van de

implantaat/abutmentverbinding en de implantaathals (midden) en ter hoogte van het

coronale, het midden en het apicale implantaatgedeelte (onder) (bron: Jøkstad et al., 2003).

a (v.l.n.r.) = recht, taps toelopend, conisch, ovoïd, trapeziumvormig, getrapt;

b = externe vs interne verbinding, hexagonaal vs octagonaal vs conisch, morse

hellingsgraad, rotatie vs antirotatie, bijkomende antirotatiekenmerken, dimensies

(hoogte/breedte), stomp vs gebeveld raakvlak, zonder vs met frictie, resiliënt vs niet-

resiliënt;

c = flens vs geen flens, bredere vs rechte vs verwijde flens, hoogte van de flens, gepolijste vs

via windingen verruwde flens, bijkomende karakteristieken, oppervlaktebehandeling;

d = met vs zonder schroefdraad, V-vormig vs afgestompte vs conische schroefwindingen vs

combinaties, groeven en groefdimensies, oppervlaktebehandeling;

e = met vs zonder schroefdraad, V-vormig vs afgestompte vs conische schroefwindingen vs

combinaties, groeven en groefdimensies, oppervlaktebehandeling;

f = met vs zonder schroefdraad, V-vormig vs vlakke vs gebogen apex, ronde vs langwerpige

opening, apicale botkamer, groeven en groefdimensies, afgeronde apex,

oppervlaktebehandeling.

225


a

b

c

d

e

f

etsen (meestal via 2-staps

procedure)

isotroop oppervlak met

onregelmatigheden

HCl/H2SO4 (Osseotite®Biomat

3iTM )

zandstralen isotroop oppervlak TiO2 partikels (TiOblast™)

zandstralen + etsen isotroop oppervlak 1. Al2O3-partikels met grote

korrelgrootte in combinatie

met HCl en H2SO4 (SLA™);

2. Tricalciumfosfaat in

combinatie met HF en NO3

(MTX™)

hydroxyapatiet

oppervlaktelaag

een meer isotroop oppervlak Sustain™

geoxideerd oppervlak (creatie

van een dikkere oxidelaag)

isotroop oppervlak met

kratervormige structuren

TiUnite™

Titanium Plasma Sprayed

(TPS-)oppervlak

een relatief ruw isotroop

oppervlak

Bonefit™

glad oppervlak de snijvlakken produceren

een georiënteerd anisotroop

oppervlak

Brånemark MKIII™

Tabel 18.1 Methoden voor oppervlaktebehandeling van orale implantaten (bron: Jøkstad et

al., 2003).

procedure resulterende topografie voorbeeld

226


18.3 Het klinisch gedrag van orale implantaten

18.3.1 Overlevingspercentages van orale implantatenUit een meta-analyse van 73 gepubliceerde artikelen over het Brånemarkimplantaatsysteem (Esposito et al., 1998) blijkt dat biologisch implantaatfalenrelatief zeldzaam is (8,6% na een periode van 5 jaar; 7,7% na exclusie van bot -greffen). Implantaten bij partieel dentate patiënten blijken het bovendienbeter te doen dan bij edentate patiënten in termen van vroegtijdig (vóór belas-ting) en totaal (voor én na belasting) falingspercentage. Verder geeft de analyseaan dat er driemaal zo veel implantaten falen in de maxilla in vergelijking metde mandibula, met uitzondering van de partieel dentate situatie waar mengeen verschil zag. Voor andere implantaatsystemen zijn dergelijke gegroe-peerde data niet beschikbaar. Uit een meta-analyse van Eckert en medewerkers(2005) met betrekking tot het klinisch gedrag van de implantaatmerken AstraTechTM, CenterpulseTM, Dentsply/FriadentTM, Implant InnovationsTM, NobelBiocareTM en StraumannTM blijkt echter dat al deze implantaatsystemen vrij-wel hetzelfde scoren, met een globaal vijfjaarsoverlevingspercentage van 96voor in totaal 7398 implantaten. Voor onmiddellijk belaste implantaten werdin een systematisch literatuuroverzicht van Del Fabbro en medewerkers (2006)

227

met 10.491 implantaten en een maximale follow-up van dertien jaar, een glo-baal overlevingspercentage van 96,39 genoteerd.

18.3.2 Inclusiecriteria literatuuroverzichtOm de kwaliteit en mogelijke superioriteit van enkele implantaatsystemen inrelatie tot hun specifieke eigenschappen te kunnen beoordelen, werd een lite-ratuuroverzicht uitgevoerd met volgende criteria.

Selectie onderzoeken– systematische literatuuroverzichten van gecontroleerde gerandomiseerde

klinische onderzoeken (RCT’s) met betrekking tot het vervangen van verlo-ren gegane gebitselementen door implantaten van verschillende typen;

– literatuuroverzichten met betrekking tot materiaal- en topografische eigen-schappen van orale implantaten, gepubliceerd in internationale tijdschrif-ten met impactfactor (ISI Web of KnowledgeSM).

Voor de betreffende categorieën werden de volgende onderzoeken geselecteerdvia de MEDLINE zoekbron (gepubliceerde onderzoeken tussen 1998 en sep-tember 2007):– Esposito et al., 2005a en b;– Albrektsson en Wennerberg, 2004b; Bächle en Kohal, 2004; Jøkstad et al.,

2003; Shalabi et al., 2006.

InterventieOrale implantaten werden vergeleken op basis van hun materiaal, geometrieen topografie. Vanwege het grote aanbod aan implantaatsystemen concen-treert dit literatuuroverzicht zich op de gepubliceerde evidentie van enkelerepresentatieve implantaatsystemen, met name Astra TechTM, Brånemark®

System, Dentsply/FriadentTM, Straumann/ITITM en BIOMET 3i TM.

VariabelenHet klinisch gedrag van de implantaatsystemen werd vergeleken op basis vanvolgende variabelen:– osseo-integratie (implantaatfalen);– mucosareactie (peri-implantitis);– biomechanische krachtoverdracht tussen implantaat en omgevende weef-

sels (marginaal botniveau).

Of een mucosareactie steeds infectieus is en marginaal botverlies steeds kracht-gerelateerd, kan men zich afvragen. In realiteit overlappen beide elkaar vaak,waarbij marginaal botverlies ten gevolge van een ongunstige krachtoverdrachtvergezeld gaat van aanhechtingsverlies en verdieping van de pockets. Boven-dien blijft het correleren van mechanische belasting met het marginale botni-veau moeilijk in de klinische situatie, waar de inwerkende krachten en buig-momenten niet gekwantificeerd kunnen worden.


18.3.3 ResultatenSystematische literatuuroverzichten van gecontroleerde klinische onder-zoekenDe nulhypothese van afwezigheid van een verschil in klinisch gedrag tussen ver-schillende implantaattypen werd getest door Esposito et al. (2005a). Twaalf RCT’s(voor referenties zie: Esposito et al., 2005a) met een follow-up van minimaal éénjaar werden voor het systematisch literatuuroverzicht gebruikt. Twaalf verschil-lende implantaatsystemen (drie van de voor dit overzicht geselecteerde implan-taatmerken – BrånemarkTM, Straumann/ITITM, Astra TechTM) waren ingesloten,alle vervaardigd uit c.p. titanium en geplaatst in edentate of partieel dentate ka-ken werden vergeleken. De follow-up van de onderzoeken varieerde van één totvijf jaar. Het klinisch gedrag van de implantaten werd beoordeeld op basis van devariabele osseo-integratie (implantaatfalen).

De volgende hypothesen werden getest.

Primaire hypothesen: – hypothese 1. Er bestaat geen verschil in het klinisch gedrag van implantaten op

basis van verschillen in topografie, maar met eenzelfde geometrie en materiaal.– hypothese 2. Er bestaat geen verschil in het klinisch gedrag van implantaten op

basis van verschillen in geometrie, maar met eenzelfde topografie en materiaal.– hypothese 3. Er bestaat geen verschil in het klinisch gedrag van implantaten op

basis van verschillen in materiaal, maar met eenzelfde topografie en geometrie.– hypothese 4. Er bestaat geen verschil in het klinisch gedrag van implantaten op

basis van verschillen in topografie en/of geometrie en/of materiaal.

Secundaire hypothesen:– hypothese 5. Er bestaat geen verschil in het optreden van vroegtijdig falen tus-

sen gladde en opgeruwde orale implantaten.– hypothese 6. Er bestaat geen verschil in het optreden van peri-implantitis tus-

sen gladde en opgeruwde orale implantaten na drie jaar functie.– hypothese 7. Er bestaat geen verschil in het optreden van peri-implantitis tus-

sen gladde en opgeruwde orale implantaten na vijf jaar functie.

De resultaten van dit onderzoek geven aan dat er onvoldoende evidentie is voorde superioriteit van een specifiek implantaatsysteem. Wel concluderen deauteurs dat implantaten met een glad oppervlak minder vatbaar zijn voor bot-verlies ten gevolge van een chronische infectie dan met een opgeruwd implan-taatoppervlak.

In een vervolgonderzoek van dezelfde groep (Esposito et al., 2005b) was een pe-riode van vijf jaar in functie het criterium voor het bepalen van het falingspercen-tage en de incidentie van vroegtijdig falen en peri-implantitis van verscheideneimplantaatsystemen. Vier RCT-onderzoeken (voor referenties zie: Esposito et al.,2005b) met een totaal van 204 patiënten werden onderzocht. Zes implantaatsys-temen werden vergeleken, alle vervaardigd uit c.p. titanium, maar zich onder-


228


scheidend in oppervlaktestructuur, geometrie, zuiverheidsgraad van titanium enmanier van plaatsen. Opnieuw konden de implantaatsystemenDentsply/Friadent™ en 3iTM niet worden geëvalueerd in de geselecteerde onder-zoeken.

De volgende hypothesen werden getest.

Primaire hypothese:– er bestaat geen verschil in falingspercentage tussen verschillende implantaat-

systemen na vijf jaar functie.

Secundaire hypothesen: – hypothese 1. Er bestaat geen verschil in de incidentie van vroegtijdig falen tus-

sen implantaatsystemen met gladde oppervlakken in vergelijking met opge-ruwde implantaten na vijf jaar in functie.

– hypothese 2. Er bestaat geen verschil in de incidentie van peri-implantitis tus-sen implantaatsystemen met gladde oppervlakken in vergelijking met opge-ruwde implantaten na vijf jaar in functie.

De resultaten van dit onderzoek geven aan dat, wanneer de patiënt als eenheidwordt beschouwd, er geen significante verschillen bestaan voor de beschouwdeimplantaatsystemen wat betreft de verschillende parameters.

Samengevat kunnen we stellen dat, gebaseerd op de resultaten van gecontro-leerde klinische onderzoeken, er geen evidentie bestaat voor de superioriteit vanhet ene implantaatsysteem ten opzichte van het andere.

Literatuuroverzichten met betrekking tot specifieke implantaat-eigenschap-penNaast een goede chirurgische techniek zijn implantaatspecifieke kenmerken zo-als het materiaal, de geometrie en de topografie belangrijk voor een succesvollebehandeling.

Materiaal Klinische onderzoeken in verband met de invloed van het implantaatmateriaalop het klinisch gedrag werden door Jøkstad en medewerkers (2003) samengevat.Slechts in twee RCT’s werd de voorspelbaarheid van osseo-integratie als functievan het implantaatmateriaal onderzocht (zie tabel 18.2). Er werden slechts kleineverschillen, maar ook tegenstrijdige bevindingen gevonden. Ook over de invloedvan het implantaat/abutmentmateriaal op peri-implantitis kon geen eenslui-dend antwoord worden gegeven op basis van drie kleine ‘split-mouth’ RCT’s. Metbetrekking tot het marginaal botverlies werd er geen invloed van het implan-taat/abutmentmateriaal gerapporteerd in één ‘split-mouth’ RCT. Wel blijkt eenkeramisch abutment meer onderhevig te zijn aan mechanische problemen dan ti-tanium abutments tijdens plaatsing. Eenmaal geplaatst is hun klinisch gedragwel vergelijkbaar.

229

GeometrieHet mechanisme en de mate van de krachtoverdracht tussen een implantaat enhet omliggende weefsel zijn belangrijke determinanten bij het tot stand komenen het behoud van het grensvlak tussen bot en implantaat. Bij mechanische belas-ting ontwikkelt zich een krachtconcentratie waar twee verschillende materialenvoor het eerst met elkaar in contact komen. Bij een oraal implantaat is dit dus terhoogte van de marginale processus alveolaris. De grootte en verdeling van de re-sulterende spanningen in het bot zijn afhankelijk van het type uitgeoefendekracht (druk-/trek-/schuifkracht) enerzijds en van de vorm van het implantaat an-derzijds. Botweefsel biedt de grootste weerstand tegen trekkrachten, is zwakkerten aanzien van drukbelasting en het zwakst wanneer het onderhevig is aanschuifkrachten. Door het aanbrengen van windingen in het implantaatontwerpwordt getracht de nadelige schuifbelasting om te vormen in meer resistentekrachtvormen voor het grensvlak tussen bot en implantaat. Hoewel er verschillenin krachtoverdracht door de fabrikanten gesuggereerd worden die te wijten zou-den zijn aan een verschil in vormgeving van de schroefdraad (V-vormig; dubbel;drievoudig; afgeplat schroefvlak; etc.), zijn er weinig gecontroleerde onder-zoeken voorhanden die de invloed van de vormgeving van de schroefdraad op debotreactie bestuderen.

Klinische onderzoeken met RCT- of CCT-ontwerp die de relatie tussen de im-plantaatvorm en het klinisch gedrag bestuderen werden samengevat in Jøkstad etal. (2003). De invloed van de geometrie op de osseo-integratie, peri-implantitis enhet marginaal botverlies kon – mede vanwege de korte observatieperioden – nietbevestigd worden in de beschikbare RCT’s (zie tabel 18.2).

Topografie In een systematisch literatuuroverzicht door Bächle en Kohal (2004) werden dein-vitro-onderzoeken met betrekking tot de interactie van osteoblastcellen enverschillende titaniumoppervlakken in termen van proliferatie, differentiatie eneiwitsynthese samengevat. Negen artikelen (van de oorspronkelijk 348 referen-ties) werden ingesloten (voor referenties zie: Bächle en Kohal, 2004). Terwijl deRa-waarden (ruwheidswaarden) van de moderne microruwe implantaatopper-vlakken variëren tussen 0,9 to 1,4 μm, bleek de osteoblastcelreactie beter te zijnter hoogte van ruwe oppervlakken met Ra-waarden rond 4 μm.

In het systematisch literatuuroverzicht van Shalabi et al. (2006) werden de vol-gende inclusiecriteria gebruikt: 1) samenvattingen van dierenonderzoeken metbetrekking tot implantaatoppervlakte ruwheid en botheling; 2) bestudering vaninitiële botheling; opmeten van de oppervlakteruwheid; biomechanische evalu-atie; 3) beschikbaarheid van data van oppervlakteruwheid, bot-implantaatcon-tact en biomechanische testen. Veertien artikelen werden geselecteerd (voor refe-renties zie: Shalabi et al., 2006). Hoewel het een heterogene dataset betrof, koneen positieve relatie tussen het bot-implantaatcontact en de implantaatopper-vlakteruwheid aangetoond worden.

Ook het overzichtsartikel van Jøkstad et al. (2003) (zie tabel 18.2) maakt meldingvan een betere osseo-integratie bij een bepaalde vorm van oppervlakteverruwing


230


231

Tabel 18.2 Gerandomiseerde gecontroleerde klinische onderzoeken ((split)-RCT: (split-

mouth) randomized controlled trial) met betrekking tot de invloed van implantaatmateriaal,

geometrie en oppervlaktestructuur op de (bot)weefselreactie (bron: Jøkstad et al., 2003).

eigen-schap

variabele referentie onder-zoeks-opzet

type implantaat

materiaal

geometrie

typografie

osseo-integratie

peri-implantitis

marginaalbotverlies osseo-integratie

peri-implantitis

marginaalbotverlies

osseo-integratie

peri-implantitis

marginaalbotverlies

Mau et al., 2002

Jones et al., 1999

Andersson et al.,2001 Barclay et al.,1996 Bollen et al., 1996 Andersson et al.,2001 Heydenrijk et al.,2002Friberg et al.,2003 Heydenrijk et al.,2002 Gatti en Chia-pasco, 2002

Heydenrijk et al.,2002 Gatti en Chia-pasco, 2002

Rocci et al., 2003Khang et al., 2001 Roccuzzo et al.,2001 Karlsson et al.,1998 Quirynen et al.,1996

Roccuzzo et al.,2001Gotfredsen enKarlsson, 2001 Rocci et al., 2003 Gotfredsen enKarlsson, 2001 Roccuzzo et al.,2001

RCT

RCT

split-RCT

split-RCT

split-RCT

split-RCT

RCT

split-RCT

RCT

RCT

RCT

RCT

RCTsplit-RCT

split-RCT

split-RCT

split-RCT

split-RCT

split-RCT

RCT

split-RCT

split-RCT

IMZ™-implantaten met HA- vsTPF-coatingSterngold-Implamed™ met vszonder HA-coatingBrånemark™ keramisch vstitanium abutmentIMZ™-abutment keramischgecoat vs conventioneelBrånemark™ abutmentkeramisch vs titaniumBrånemark™ abutmentkeramisch vs titaniumIMZ™ vs ITI™ met TPS-coating

Brånemark™ MKIV vs standaard

IMZ™ vs ITI™ met TPS-coating

Brånemark™ konischtransmucosaal vs standaardMKIIIMZ™ vs ITI™ met TPS-coating

Brånemark™ konisch transmucosaal vs standaardMKIIBrånemark™ TiUnite vs glad3i glad vs geëtst

ITI™ SLA vs TPS

Astra Tech™ glad vs geoxideerd(TiOblast™)Brånemark™ abutments metverschillende oppervlakte-structuurITI™ SLA vs TPS

Astra Tech™ glad vs geoxideerd(TiOblast™)Brånemark™ TiUnite vs glad

Astra Tech™ glad vs geoxideerd(TiOblast™)ITI™ SLA vs TPS

in vergelijking met een gladde implantaatstructuur. Of er een invloed is van detopografie van implantaat/abutment op peri-implantitis en marginaal botni-veau, kon niet aangetoond worden.

18.4 De toekomst van orale implantaten

In de komende jaren wordt op het gebied van de orale implantaten nog eenaantal ontwikkelingen verwacht (Albrektsson en Wennerberg, 2005). Kwali-teitscontroletesten voor de chirurgische en prothetische protocollen en in hetbijzonder voor de karakterisering van de implantaatoppervlakte zullen wor-den ingevoerd. Zogenoemde bioactieve implantaten, dit zijn implantaten dievia een chemische binding het weefsel rondom het implantaat actief stimule-ren tot botdifferentiatie, zullen aan populariteit winnen. Het voordeel van eenchemische binding is vooral dat deze snel werkt in vergelijking met het tragertot stand komen van de biomechanische hechting via de onregelmatighedenvan het implantaatoppervlak. Tevens zullen op korte termijn oppervlakkengedrenkt in botgroeistimulerende eiwitten (bijv. Bone Morphogenetic Pro-teins, BMP’s) beschikbaar zijn, die vooral zullen worden toegepast in kwalita-tief inferieur bot. Door de vooruitgang in de in-vivo-weefselengineering zullentraditionele bot-enten misschien in onbruik raken. De verdere ontwikkelingvan keramische materialen zal ten goede komen aan de esthetiek. Diagnosti-sche technieken, zoals chirurgische boormallen en de monitoring van kauw-krachten en -patronen zullen geoptimaliseerd worden. Of de toenemende ken-nis van de menselijke genetica het mogelijk zal maken ecto-mesodermalestructuren te stimuleren om nieuwe gebitselementen te produceren enzodoende verloren gebitselementen te vervangen, is nog erg twijfelachtig.

18.5 Slotbeschowing

Samengevat kunnen we stellen dat er geen evidentie bestaat voor een beter kli-nisch gedrag van een bepaald implantaattype gerelateerd aan een specifiekmorfologisch kenmerk (materiaal, vorm, oppervlaktestructuur). Voor de matevan oppervlakteverruwing moet er gestreefd worden naar een evenwichtigeoplossing tussen glad versus opgeruwd, daar een opgeruwd implantaatopper-vlak het osseo-integratieproces kan bespoedigen, maar ook peri-implantitiskan veroorzaken door een versnelde bacteriële adhesie wanneer het coronaleimplantaatgedeelte komt vrij te liggen.

Literatuur

Albrektsson T, Wennerberg A. Oral implant surfaces: Part 1? review focusing on

topographic and chemical properties of different surfaces and in vivo responses to them.

Int J Prosthodont. 2004a;17:536-43.

Albrektsson T, Wennerberg A. Oral implant surfaces: Part 2? review focusing on clinical

knowledge of different surfaces. Int J Prosthodont. 2004b;17:544-64.


232


Albrektsson T, Wennerberg A. The impact of oral implants - past and future, 1966-2042. J

Can Dent Assoc. 2005;71:327.

Bächle M, Kohal RJ. A systematic review of the influence of different titanium surfaces on

proliferation, differentiation and protein synthesis of osteoblast-like MG63 cells. Clin

Oral Implants Res. 2004;15:683-92.

Brånemark PI, Adell R, Breine U, Hansson BO, Lindström J, Ohlsson A. Intra-osseous

anchorage of dental prostheses. I. Experimental studies. Scand J Plast Reconstr Surg.

1969;3:81-100.

Brånemark PI, Hansson BO, Adell R, Breine U, Lindström J, Hallén O, Ohman A.

Osseointegrated implants in the treatment of the edentulous jaw. Experience from a 10-

year period. Scand J Plast Reconstr Surg Suppl. 1977;16:1-132.

Del Fabbro M, Testori T, Francetti L, Taschieri S, Weinstein R. Systematic review of survival

rates for immediately loaded dental implants. Int J Periodontics Restorative Dent.

2006;26:249-63.

Eckert SE, Choi YG, Sanchez AR, Koka S. Comparison of dental implant systems: quality of

clinical evidence and prediction of 5-year survival. Int J Oral Maxillofac Implants.

2005;20:406-15.

Esposito M, Coulthard P, Thomsen P, Worthington HV. Interventions for replacing missing

teeth: different types of dental implants. Cochrane Database Syst Rev.

2005a;25:CD003815.

Esposito M, Grusovin MG, Coulthard P, Thomsen P, Worthington HV. A 5-year follow-up

comparative analysis of the efficacy of various osseointegrated dental implant systems: a

systematic review of randomized controlled clinical trials. Int J Oral Maxillofac

Implants. 2005b;20:557-68.

Esposito M, Hirsch JM, Lekholm U, Thomsen P. Biological factors contributing to failures

of osseointegrated oral implants (II). Etiopathogenesis. Eur J Oral Sci. 1998;106:721-64.

Jøkstad A, Braegger U, Brunski JB, Carr AB, Naert I, Wennerberg A. Quality of dental

implants. Int Dent J. 2003;53:409-43.

Schwartz Z, Nasazky E, Boyan BD. Surface microtopography regulates osteointegration:

the role of implant surface microtopography in osteointegration. Alpha Omegan.

2005;98:9-19.

Shalabi MM, Gortemaker A, Hof MA van ’t, Jansen JA, Creugers NH. Implant surface

roughness and bone healing: a systematic review. J Dent Res. 2006;85:496-500.

Sul YT, Johansson C, Wennerberg A, Cho LR, Chang BS, Albrektsson T. Optimum surface

properties of oxidized implants for reinforcement of osseointegration: surface

chemistry, oxide thickness, porosity, roughness, and crystal structure. Int J Oral

Maxillofac Implants. 2005;20:349-59.

Zarb GA, Schmitt A. The longitudinal clinical effectiveness of osseointegrated dental

implants: the Toronto Study. Part I: Surgical results. J Prosthet Dent. 1990a; 63:451-7.

Zarb GA, Schmitt A. The longitudinal clinical effectiveness of osseointegrated dental

implants: the Toronto Study. Part II: The prosthetic results. J Prosthet Dent. 1990b;

64:53-61.

233

Nieuwigheden in deforensische tandheelkunde

P. Thevissen en G. Willems

19.1 Inleiding

De forensische tandheelkunde is een voortdurend evoluerend specialisme. Elkvan de subdisciplines doet beroep op vakoverschrijdende samenwerking enmultidisciplinaire kennis. Vaak worden zo nieuwe technologieën geïntrodu-ceerd, onderzocht en, al dan niet na modificering, geïntegreerd in het eigenvakprotocol.

Aan de bevindingen van de forensische tandarts worden de hoogste kwali-teitsnormen gesteld. Ze moeten volledig en herhaaldelijk reproduceerbaarzijn, ze moeten meten wat zij zeggen te meten, beschikken over zeer groteaccuraatheid en zich baseren op wetenschappelijk bewijs. Mede doordat dezebevindingen te allen tijde ter discussie gesteld kunnen worden door het slacht-offer en (of) zijn nabestaanden, de dader en zijn verdediging, magistraten, con-tra-experts, en de publieke opinie, krijgt de academische toetsing bij de inte-gratie en ontwikkeling van nieuwe technieken bijzonder veel aandacht in deforensische tandheelkunde.

Hierna worden de nieuwste bevindingen, technieken en onderzoekenbesproken binnen de belangrijkste subdisciplines van de forensische tandheel-kunde: de identificatiemethodologie, de leeftijdsbepaling en de beetspoor-analyse.

19.2 Identificatiemethodologie

Het doel van een identificatieopdracht is onbekende lichaamsresten zo snelmogelijk van een naam te voorzien om ze aan de familie te kunnen overdragen.Vanouds worden hiervoor gegevens van voor het overlijden (antemortem AM)vergeleken met de bevindingen aangetroffen op het onbekende lichaam (post-mortem PM).

Bij positieve identificatie confronteert men de nabestaanden van het slacht-offer uiteraard met de pijnlijke realiteit van het overlijden, maar men stelt henmeteen in staat met hun rouwproces te beginnen. Het is in deze eerste fase vande rouw belangrijk de verwanten de mogelijkheid te bieden de stoffelijke res-

19

234

Nieuwigheden in de forensische tandheelkunde

ten met eigen ogen te zien. Daarom zal de forensische tandarts zijn identifica-tieopdracht steeds zo veel mogelijk atraumatisch uitvoeren.

Pas na identificatie zijn de verwanten in staat de administratieve handelin-gen te verrichten die nodig zijn om hun maatschappelijk leven voort te zetten.Deze per land verschillende formaliteiten omvatten (specifiek voor België)onder andere de overlijdensaangifte, het opstellen van de overlijdensakte, hetverkrijgen van de toestemming tot lijkbezorging, de regeling van de uitvaart,het verkrijgen van de erfrechtverklaring / het attest van erfopvolging / de aktevan bekendheid, de verdeling van de erfenis, de aangifte van nalatenschap, deeventuele wijziging van de burgerlijke staat, een mogelijke regeling van hetouderlijk gezag en eventuele voogdij, de aanvraag van het overlevingspen-sioen, de aangifte in de personenbelasting, het informeren van: banken,kredietinstellingen, verzekeringsmaatschappijen, rijksdienst voor kinderbij-slag, eventuele uitkeringsinstellingen, de werkgever, de dienst inschrijvingenvoertuigen, verhuurder van de woning et cetera.

19.2.1 Draagbare röntgenunitsMomenteel brengen meerdere fabrikanten van dentale röntgentoestellendraagbare modellen op de markt (Nomad®, AnyRay®, PortX-II®) (zie afb. 19.1aen b).

Zelfs bij individuele identificatieopdrachten is het zeer zinvol om over een der-gelijke unit te beschikken. Zo is het voor de forensische tandarts mogelijk omop elk tijdstip en op elke plaats, behalve zijn foto’s, zijn orofaciaal onderzoeken zijn registratie van de dentale gegevens, een volledige periapicale röntgen-status op te stellen. De voordelen van een dergelijk onderzoek vóór de autopsiezijn een verminderde kans op verlies van bewijsmateriaal tijdens de manipula-

235

a b

Afbeelding 19.1

a Nomad® draagbare röntgenunit. Afmetingen: 131,25 mm × 250 mm × 237,5 mm.

Continue werking is mogelijk na vervanging van de accu door een meegeleverd en apart op

te laden reserve-exemplaar.

b AnyRay® draagbare röntgenunit. Afmetingen: 197 mm × 147 mm × 145 mm. De accu is

geïntegreerd in het toestel en bij het opladen dient de unit integraal verbonden te worden

met een elektrische stroombron. Dit impliceert een onderbreking van de continue werking.

ties en verplaatsing van de lichaamsresten en de mogelijkheid om het dentaalpostmortem dossier snel af te ronden.

Deze units zijn gemakkelijk te hanteren rond de onderzoeksobjecten doorde afwezigheid van verbindingen met een vast bevestigingspunt, een statief ofeen stroomvoorziening. Hierdoor wordt de gewenste bestralingsgeometrieverkregen zonder manipulatie, verplaatsing en positionering van het lichaamzelf. Door het geringe gewicht van de toestellen is het mogelijk er gedurendelangere tijd achter elkaar mee te werken. De nauwkeurige belichtingstijdenvan de draagbare units maken zowel het gebruik van klassieke röntgenfilmsals digitale opnames mogelijk. De oplaadbare batterij levert voldoende stroomom verschillende dentale statussen achtereenvolgens op te nemen. Sommigemodellen kunnen in werking blijven doordat de lege accu op eenvoudige wijzekan worden verwijderd en vervangen door een opgeladen reserve-exemplaar(Nomad®). De forensische tandarts is door bijvoorbeeld tijdens massarampengebruik te maken van de draagbare röntgenunits niet langer afhankelijk vanstroomvoorziening en stroomonderbreking. Dit waren enkele van de belang-rijkste problemen waarmee de DVI-teams (Disaster Victim Identification) na detsunami in Zuidoost-Azië te maken hadden. Bovendien hoeft men bij hetgebruik van deze units in rampgebieden geen ruimte op te zoeken waar vastedentale röntgenapparatuur aanwezig is of waar die geplaatst kan worden. Dithoudt ook in dat lichamen minder verplaatst hoeven te worden tijdens hetpostmortem onderzoek. Bij de identificaties na de orkaan Katrina werd met deNomad® units succesvol volgens een standaardmethode gewerkt.

Voor forensische identificatieopdrachten verdient het aanbeveling de draag-bare röntgenunits in combinatie met al dan niet bekabelde CCD- (ChargeCoupled Device) of CMOS- (Complementary Metal Oxide Semiconductor) sen-soren te gebruiken. Hiermee wint men tijd, omdat geen scan- of ontwikke-lingsprocedure nodig is zoals bij fosforplaatjes of klassieke röntgenfilms.Bovendien vermijdt men extra handelingen die de kans op vermengen of ver-lies van de gegevens vergroten. Tevens is directe controle van de beeldkwaliteiten -informatie mogelijk en indien nodig kunnen meteen correcties wordenuitgevoerd.

Naast het grote aantal voordelen die de draagbare röntgenunits bieden,moet men bij het gebruik ervan zeer alert zijn dat de nodige stralingsbescher-mende maatregelen in acht worden genomen. Bij de identificatietoepassingenbetreft het maatregelen om de mensen die werken met de units en de personenin de directe omgeving tegen de mogelijk opgewekte stralingsvelden tebeschermen.

19.2.2 Papierloze identificatieHet succes van identificatieopdrachten na massarampen hangt in grote mate afvan een goede organisatie binnen en tussen elk DVI-team en het gebruik vanuniforme registratie en vergelijkingsmethoden. Een papierloze verwerking bijidentificatie is mogelijk met behulp van moderne registratie- en communica-tiemiddelen. Deze biedt het voordeel dat fouten ontstaan bij het invullen, het


236


overschrijven, en het verlies van formulieren worden vermeden. Bovendienzijn de ingevoerde gegevens, datafiles, brieven, foto’s en röntgenbeelden directtoegankelijk voor alle betrokken teamleden.

Een basis DVI-computernetwerk dient, met mogelijkheid tot uitbreiding,standaard een antemortem, een postmortem en een vergelijkingswerkstationte bevatten. Een centrale server met voldoende opslagcapaciteit (terrabytes) eneen back-upsysteem naar meerdere dragers staat via kabels, draadloos ofgecombineerd in verbinding met de verschillende netwerkonderdelen. Hetopzetten van een computernetwerk beperkt het aantal hardcopy archieven.

Het postmortem werkstation beschikt over de volgende hardware: een lap-top of desktopcomputer, een draagbare röntgenbron, een draadloze of beka-belde digitale röntgensensor, een digitaal fototoestel met verbinding naar dedesktop en een printer om eventueel documenten die ter plaatse nodig zijn uitte printen. Het antemortem werkstation is uitgerust met een laptop of desk-topcomputer, beveiligde verbindingen met de database waarin de gegevensvan de vermiste personen zijn opgeslagen, een scanner die ook klassieke rönt-genopnames kan digitaliseren, een printer en onderzoeksmateriaal om de ont-vangen antemortem gegevens zo nodig te ontcijferen. Het vergelijkingsstationbeschikt over een laptop of desktopcomputer en onderzoeksmateriaal om bijtwijfel originele documenten te onderzoeken.

De bekendste identificatiesoftwarepakketten zijn het Interpol DVI-system(Plassdata®) het Amerikaanse WinID®, het Australische D.A.V.ID.® en DAVIDWeb. Met deze programma’s kunnen de ingevoerde postmortem files wordenvergeleken met de antemortem data en worden lijsten gegenereerd van ante-mortem dossiers die na vergelijking het best met de geselecteerde postmortemdossiers overeenkomen. Aan de hand van deze lijsten kan de forensischetan-darts de betrokken files nader onderzoeken en overgaan tot identificatie.Indien nodig kunnen de betreffende digitale antemortem- en postmortem-beelden op eenvoudige wijze voor vergelijkende analyse geladen worden infotoverwerkende programma’s zoals Adobe Photoshop®.

Het Dexis® digitaal röntgensysteem en de integratie van de bijbehorendesoftware in het WinID®-pakket hebben bewezen samen met het gebruik van deNomad® als papierloos systeem tijdens de identificaties na orkaan Katrina zeerefficiënt te werken.

19.3 Zorgen voor permanente identificatie

Onopgeloste identificaties ontstaan meestal door problemen met de aanwezig-heid, het accuraat zijn, het verkrijgen en het verzamelen van de antemortemgegevens en in hun vergelijking met de aangetroffen postmortem bevindin-gen. Deze problemen kunnen opgelost worden door ieder individu te voorzienvan zorgvuldig opgeslagen identiteitsgegevens. Deze ‘identifiers’ kunnenbewaard worden op bekende plaatsen, in databases of in het eigen lichaam.

Dankzij de preventieve tandheelkunde is dentale identificatie, door afwezig-heid van restauraties, bij kinderen vaak een probleem. Toch vormen in deze

237

leeftijdsgroep het doorbraakstadium, de grootte en morfologie van de aanwe-zige gebitselementen en hun occlusale verhoudingen goede identificerendeaspecten. Vaak treft men deze gegevens niet aan in het dentale dossier. Tooth-print® is een thermoplastische beetregistratielepel die deze variabelen vast-legt. Het speeksel dat bij de registratie achterblijft levert DNA-materiaal van debijter en laat een geur achter die te detecteren is door speurhonden. De Tooth-print® wordt voorzien van de identificatiegegevens van de betrokkene en doorde tandarts of familieleden veilig bewaard (Tesini en Harte, 2005). Voor identi-ficatieteams en speurders naar vermiste kinderen kunnen de opgeslagen gege-vens zeer waardevol zijn.

Verschillende forensische en gouvernementele organisaties raden het aan-brengen van identificatiemarkeringen op prothetische constructies sterk aanmet het oog op vereenvoudigde identificaties. In de loop der jaren werden ver-schillende prothesemarkeringssystemen ontwikkeld. Ze kunnen naargelangde gebruikte methode ingedeeld worden in oppervlaktemarkeringstechniekenen insluitende systemen (Richmond en Pretty, 2007). Bij de eerste methodeworden de identificatiegegevens in het oppervlak van de prothetische con-structie of het definitieve vervaardigingsmodel gegraveerd, gekrabd ofgeschreven. Bij de tweede groep brengt men ze aan op materialen zoals trans-parante film, gelamineerde strips, harsen, labels, opgerolde of platte metalenstrips, geëtst microchipmateriaal en RFID-(Radio Frequency IDentification)tags (zie afb. 19.3), die men daarna incorporeert in het prothesemateriaal.Idealiter dienen deze markeringen gemakkelijk opspoorbaar te zijn in de pro-thetische constructie, ze moeten een eenvoudige en snelle aflezing van degegevens mogelijk maken, ze mogen de sterkte en esthetiek van de protheti-sche constructie niet aantasten, ze moeten bestand zijn tegen alle mogelijketraumatiserende inwerkingen die zich tijdens rampen kunnen voordoen enhet liefst moeten ze eenvoudig en goedkoop geïntegreerd kunnen worden inde prothetische constructie.

Gebitselementen zijn opgebouwd uit de sterkste lichaamsmaterialen enweerstaan door hun fysische eigenschappen en de beschermende rol van demondholte de meest extreme situaties. Om vaak moeilijke, langdurige en geld-verslindende identificatieprocedures te vermijden, kan een RFID-tag inge-plant worden in een gebitselement (zie afb. 19.2 en 19.3).

De tag bestaat uit een elektronisch instrument dat voornamelijk bestaat uiteen microchip die alle identificatiegegevens bevat, en een antenne die uit eenopgewekt elektromagnetisch veld energie haalt om de gegevens op de micro-chip te activeren en door te sturen naar een lezer. De lezer wekt na activatie hetbenodigde elektromagnetisch veld op en ontvangt en decodeert de gegevensop de chip. In een pilotonderzoek werden bestaande RFID-tags, in gebruikvoor veterinaire identificatie, gemodificeerd, en met composiet restauratie-materiaal volgens klassieke zuuretstechnieken geïmplanteerd in geëxtra-heerde molaren. De maximale afleesafstand van 49 mm maakt direct aflezenvan de identificatiegegevens mogelijk, wanneer met de geactiveerde lezerlangs de wang van het slachtoffer wordt bewogen. Deze korte afleesafstand


238


garandeert de privacy van de drager. De molaren met geïmplanteerde tags wer-den succesvol fysisch getest met verhoogde druk, temperatuurverschillen,vochtigheid en materiaalmoeheid (Thevissen et al., 2006). In verder onderzoekwordt gezocht naar elektronische tagcomponenten met zodanige afmetingendat deze in sealings of op glazuuroppervlakken kunnen worden aangebracht(zie afb. 19.4).

239

Afbeelding 19.2 RFID-tag in een uitgefreesde ruimte in de basisplaat van een volledige

gebitsprothese.

De opening dient alleen nog gevuld en afgesloten te worden met acrylhars; rechtsboven =

uitgefreesde opening; rechtsonder = inschuiven van RFID-tag in de opening.

a b

Afbeelding 19.3 Implantatie van een gemodificeerde RFID-tag in een gebitselement.

a = gemodificeerde RFID-tag met vloeibare composiet gefixeerd op de bodem van een

caviteit, daarna wordt de tag beschermd met te polymeriseren vloeibare composiet en ten

slotte kan men de caviteit klassiek vullen met een posterieure composiet; b: röntgenbeeld

van een geïmplanteerde RFID-tag. A = antenne B = microchip.

19.4 Leeftijdsbepaling

Het achterhalen van de chronologische leeftijd van individuen is een belang-rijke taak binnen de forensische tandheelkunde. Een adviserende leeftijdschat-ting kan bij niet-begeleide minderjarige vreemdelingen zonder verblijfsstatusde verdere regeling van hun wettelijke vertegenwoordiging helpen bepalen.Personen die hun geboortedatum niet weten, kunnen hiervan op een weten-schappelijke basis een indicatie krijgen. Indirect kan een leeftijdschatting, inhet kader van een identificatieopdracht, de gerapporteerde groep vermiste per-sonen exacter helpen afbakenen, waardoor een efficiëntere zoekactie kan wor-den opgezet.

De verschillende tandheelkundige leeftijdbepalingstechnieken maken ofwelgebruik van de ontwikkelingsstadia van de gebitselementen, ofwel van demorfologische veranderingen in de gebitselementen en hun steunweefsel ofvan de biochemische wijzigingen in de gebitsmaterialen (zie afb. 19.5).

19.4.1 Racemisatie Onderzoek naar nieuwe technieken voor dentale leeftijdschattingen richt zichonder meer op de niet-enzymatische verandering van de L- naar de D-vorm vanaminozuren en in het bijzonder van aspartinezuur. De verschillende leeftijd-gebonden veranderingen in aminozuren zijn een gevolg van oxidaties en iso-merisaties, met als specifieke vorm de racemisatie. Bij racemisatie gaat metouder worden en zelfs na de dood de L-vorm van aspartinezuur over in een D-vorm. Dentine is het aangewezen lichaamsmateriaal om het aspartinezuuruit te verzamelen, te zuiveren en te analyseren. Tot nu werd voor de meeste vandeze analyses gaschromatografie (GC) gebruikt. In recente onderzoeken en ineen pilotonderzoek werden met ‘high performance liquid chromatography’(HPLC) de D/L-ratio’s en -coëfficiënten berekend (Yekkala,2006). Deze techniekdetecteert in vergelijking met vroegere analyses, hogere verhoudingen van


240

Afbeelding 19.4 RFID-tags.


aspartinezuur racemisatie voor alle bekende leeftijden. De ratio in één gebits-element hangt af van de locatie van het dentine en de manier waarop het werdverzameld. Uniforme analyses worden mogelijk doordat men de vanoudsgebruikte controle-gebitselementen kan vervangen door standaard specimensmet de gewenste L- en D-aspartinezuur verhoudingen. De analyse van de race-misatie van aspartinezuur in dentine maakt in de toekomst een precieze leef-tijdschatting met een vermoedelijke standaarddeviatie van maximaal drie jaarzeker mogelijk. Verder onderzoek naar en standaardisatie van de analyseme-thoden, de meettechnieken en de dentine-monsterafname zullen weldra hier-toe leiden.

19.4.2 Cone beam CTAlle gebitsmaterialen en -structuren en zeker het pulpa-dentinecomplexondergaan fysiologische en pathologische individuen leeftijdgerelateerdeveranderingen. De kwantiteit van de morfologische wijzigingen van al dezestructuren kan alleen vastgesteld worden na extractie en sectie van het gebits-element. Om ethische reden is dit bij levende individuen niet toepasbaar endient de forensische tandarts hier leeftijdbepalingstechnieken toe te passen diegebaseerd zijn op klinische (Leroy et al., 2003) en radiologische (Willems et al.,2002) gegevens.

3D-beelden van geëxtraheerde gebitselementen verkregen met microfocusCT- (μCT-)opnamen werden met behulp van aangepaste software bewerkt ompulpaal en hard gebitsweefsel van elkaar te scheiden. Met voxel-telling was hetmogelijk om de pulpa/hardweefselratio van het betrokken gebitselement teberekenen. De correlatie tussen leeftijd en deze ratio kon worden vastgelegd eneen lineaire regressieformule werd opgesteld (Vandevoort en Bergmans, 2004).De cone beam CT maakte het mogelijk kwalitatief goede driedimensionale

241

Afbeelding 19.5 Analyse van een panoramische röntgenopname voor leeftijdschatting.

In fotobewerkingssoftware (Adobe Photoshop®) wordt bij elke derde molaar, op uitvergrote

beelden, de glazuur-cementgrens mesiaal en distaal vastgelegd en verbonden. Vanuit deze

referentielijn volgt nadien het scoren van elk gebitselement volgens de tien

ontwikkelingsstadia beschreven door Gleiser en Hunt. In dit geval is de score telkens 6.

beelden van gebitselementen bij levende personen te verkrijgen met een lagestralingsdosis. Via de eerder beschreven techniek werd de pulparuimte/hard- weefselvolumeratio berekend bij de 8 bits/256 grijswaarden, cone beam opna-mes van endodontisch geëxpulpeerde gebitselementen. Bij deze gebitselemen-ten werd de vrije pulparuimte gevuld met een vinylpolysiloxaan afdrukmate-riaal, en vervolgens werd met klassieke technieken gebaseerd op de wet vanArchimedes de exacte ratio tussen pulpaal en hard gebitsweefsel vastgelegd(Yang et al., 2006). Het beperkte verschil tussen de exacte ratio en de ratio bere-kend op de cone beam opnames, en de wetenschap dat verbeterde software enrecente cone beam CT’s met 14 bit grijsschaal, 16 384 tinten en 0,09 mm3 voxelgrootte (Iluma® ultra cone-beam, Imtec Imaging®) beschikbaar zijn, bieden demogelijkheid om de beschreven techniek te ontwikkelen tot een zeer preciezemethode om de leeftijd te bepalen bij levende personen.

19.4.3 Etnische verschillenDoor de toenemende mondialisering vluchten steeds meer minderjarigen zon-der begeleiding vanuit de hele wereld naar de westerse landen. Om hun wette-lijke vertegenwoordiging te kunnen regelen, wordt een beroep gedaan op deforensische tandarts om hun leeftijd te schatten. Bij het uitvoeren van dezeopdracht is het belangrijk over databases van verschillende etnische groepen ofnationaliteiten te beschikken. Aan de Katholieke Universiteit Leuven wordenmomenteel vanuit de hele wereld panoramische röntgenopnamen verzameldvan mannen en vrouwen gelijkelijk verdeeld over de leeftijdsgroep van 14 tot23 jaar. Het analytisch onderzoek van deze röntgenfoto’s richt zich in het bij-zonder op het vastleggen van standaarden met betrekking tot etnischeafkomst en het zoeken naar nieuwe leeftijdbepalingstechnieken. Zo hooptmen de leeftijdschatting te optimaliseren door supplementair een schattings-ratio te berekenen van de kans dat het onderzochte individu werkelijk minder-jarig is.

19.5 Beetspooranalyse

De analyse van beetsporen baseert zich op de aangenomen uniciteit van dedentitie (Pretty, 2006), die opgespoord wordt in de markeringen die achterge-laten zijn in en op een voorwerp. Dit object kan bestaan uit één of een combina-tie van meerdere materialen of weefsels. Vaak betreft het de menselijke huid.De morfologie van de beetpatronen ter hoogte van de huid is niet alleen afhan-kelijk van de reactieve respons van de huid en haar onderliggende weefselsmaar ook van de beïnvloedende factoren die optreden vóór, tijdens of na hetbijten en van het ogenblik waarop de beetregistratie mogelijk is. Het verzame-len van de gegevens van het beetspoor en de dentitie van de vermoedelijke bij-ter, de analyse van deze gegevens, de gebruikte vergelijkingsmethoden en dedaaruit volgende conclusies vragen een multidisciplinaire wetenschappelijkebenadering.


242


19.5.1 2D-analyseTot nu ontwikkelde men voor de analyse van beetsporen de volgende technie-ken. De applicatie van vingerafdrukpoeder om de bijtimpressies op te lichtenen eventueel te registreren in een gelfoam. De implementatie van scanning-elektronenmicroscopie (SEM) om gedetailleerde individuele kenmerken in hetbeetspoor zichtbaar te maken. De transilluminatie van de postmortem gestabi-liseerde en geëxcideerde huidgedeelten met bijtletsels. Het gebruik van deoverlaytechnieken, waarbij de grenzen van de incisale randen en occlusaleoppervlakken van de gebitselementen van de vermoedelijke bijter wordengetransfereerd op transparant papier en ter vergelijking over een levensgrotefoto van het beetspoor gelegd. Het gebruik van digitale fotocamera’s, compu-ters, flatbedscanners, hoogresolutieprinters en gespecialiseerde softwaremaken van de overlaytechnieken (Bowers en Johansen, 2001) de huidige ‘gou-den standaard’. De beschreven methoden analyseren en vergelijken, met uit-zondering van de additioneel gebruikte SEM-toepassing, een tweedimensio-nale registratie van driedimensionale gegevens. Ondanks een optimalefotografische registratie van het beetspoor en een referentieruler (ABFO-ruler),die met eventuele hulpstukken optimaal gepositioneerd kan worden(Kaminski cross, Forensic photo frames), resulteert dit in een onbekende hoe-veelheid verlies aan informatie en de introductie van een onbekend aantal fou-ten

19.5.2 3D-analyse Pogingen zijn ondernomen om de klassieke 2-dimensionale registraties meteen bestaand beeldverbeteringsprogramma ForensicIQ , dat gebruikt wordtvoor de vergelijking van vingerafdrukken, als pseudo 3-dimensionaal weer tegeven (Van der Velden et al., 2006). Recent onderzoek richt zich op een drie-dimensionale registratie van zowel het beetspoor als van de dentitie van de ver-dachte, het slachtoffer en de line-ups. Data processing software zorgt voor deopbouw van de 3D-beelden en 3D-data weergave- en meetprogramma’s biedende mogelijkheid om de verschillende beelden te kalibreren, te vergelijken en erbepaalde simulaties mee uit te voeren.

In 2000 beschreef de onderzoeksgroep rond Thali de overeenkomst tussende zachtweefselletsels aangetroffen op het aangezicht van een verkeersslacht-offer en het patroon van de overrijdende autoband. Zowel van het letsel als deband werden 3D-datamodellen geconstrueerd om vergelijkingen in een com-puterprogramma mogelijk te maken. Dezelfde onderzoekers pasten dezeruimtelijke documentatie en methode drie jaar later toe met betrekking totbeetspooranalyses (Thali et al., 2003).

Martin-de las Heras en medewerkers maken gebruik van een contact typescanner (Picza 3D Scanner® model PIX-3) om 3D-beelden van gebitsmodellente scannen. Zij ontwikkelden het DentalPrint® softwareprogramma om exacten objectief de bijtranden van de ingescande modellen te selecteren en in over-lays weer te geven. Door selectief gebruik te maken van de aanwezige toolskunnen deze gemodificeerd worden aan het exacte aantal in de beet betrokken

243

tanden, de eventueel verschillend uitgeoefende bijtkrachten en de vervormin-gen veroorzaakt bij het bijten. De vergelijking van de DentalPrint® overlays enklassieke transparanten verkregen met Adobe Photoshop® van experimentelebeten in varkenshuid resulteerde in betere resultaten voor het 3D-systeem(Martin-de las Heras et al., 2007).

Blackwell et al. (2007) publiceerden in het kader van hun doctoraatsonder-zoek een artikel waarin ze een methode beschrijven om de ruimtelijke registra-tie van modellen en gesimuleerde beten in was te vergelijken. Door de Model-Maker® wordt het 3D-beeld van zowel de gebitsmodellen als de gesimuleerdebeten gegenereerd. Met de bijhorende software ontwikkelt men beelden meteen grootte van 15 tot 25 megabyte. Gemodificeerde software voor 3D-aange-zichtsanalyse zorgt voor een virtuele vergelijking van het gebitsmodel en hetbeetspoor.

19.5.3 Digitale, IR-, UVA-, en ALI-fotografieHet detecteren en vastleggen van eventueel verborgen restsporen bij de analysevan een bijtspoor geeft bijkomende informatie en is mogelijk via digitale, infrarood (IR-), ultraviolet (UV-) en alternate light images (ALI-)fotografie.

Digitale fotografie neemt in de forensische tandheelkunde een zeer belang-rijke plaats in. Evenals bij de klassieke fotografie zorgt dit medium voor eenvisuele registratie van bewijsmateriaal. Bovendien biedt digitale fotografie hetvoordeel dat zij onafhankelijk is van tijdrovende en nauwelijks te standaardi-seren ontwikkelings- en fixatieprocessen. Via een LCD-scherm (Liquid CrystalDisplay) heeft men directe controle over de beeldkeuze en de kwaliteit van deopname. Op een eenvoudige manier worden de beelden geïntegreerd enbewaard in digitale files, databases of beeldverwerkingprogramma’s. Eensnelle en beveiligde uitwisseling van de digitale informatie is mogelijk via demoderne communicatiemiddelen. Om blijvend over de originele beelden tekunnen beschikken worden twee veiligheidsmechanismen ingevoerd. Deopnamen gebeuren in Raw-formaat en het originele beeld wordt op een een-malig beschrijfbare drager bewaard. Analyses van de beelden vinden plaats opkopieën van dit oorspronkelijke beeld. Raw-files bevatten de waarden zoalsvastgelegd door de beeldsensor op het ogenblik van de opname, zonder enige‘in-camera’ ontwikkeling. Deze Raw-beelden blijven, zelfs na vele bewerkin-gen, recupereerbaar en behouden het sensorniveau.

Het direct digitaal gebruik van IR/UV-fotografie bij het forensisch tandheel-kundig onderzoek van beetsporen behoort met de introductie van de jongstegeneratie digitale camera’s tot de mogelijkheden. In tegenstelling tot op filmgebaseerde toepassingen, kunnen bij de digitale UV- en IR-fotografie previewsvan de betrokken zone op het LCD-scherm van de camera worden bekeken,vergroot en bewerkt, voordat de beelden worden vastgelegd (Fuji® IS Pro digi-tal camera). De IR-beelden zorgen voor een visualisatie van de vascularisatieonder het bijtoppervlak, lichten oudere verwondingen op en maken letsels dieverborgen zitten onder bloed of vuil zichtbaar. Met dit laatste is het mogelijkwondpatronen te detecteren en te registreren vóór elke manipulatie of reini-


244


ging van de betrokken zone. De UVa-beelden maken voor de onderzoeker debeschadigde en onderbroken bovenste huidlagen duidelijk zichtbaar. Alter-nate Light Images (ALI) kunnen de weergave van weke weefselpatronen verbe-teren die zijn ontstaan na het bijten in de huid. De techniek is gebaseerd op deStokes shift en activeert energetisch de moleculen van een voorwerp met eenkrachtige forensische lichtbron (Alternate Light Source 450 nm monochroma-tisch blauw licht). Wanneer deze naar hun normale energieniveau terugkeren,wekken ze gedurende ongeveer 100 ns een fluorescente gloed op. Deze kandoor speciale lichtfilters bekeken en fotografisch vastgelegd worden (Golden,1994). Gezonde weefsels fluoresceren zichtbaar en zorgen voor een oplichtendscherm, de aangetaste weefsels doen dit niet en verschijnen als een donkerpatroon. Vernieuwend aan deze al langer bekende techniek is dat de alternatelight bron sterk gereduceerd werd in afmetingen en zijn energie haalt uitoplaadbare batterijen. De recente modellen zien eruit als een zaklantaren(Optimax Led Forensic Lamp) of zijn als een ringlicht met 288 mm LED’s (RcForensic LED R-Lites) gemonteerd naast de cameralens. De forensische lichtin-tensiteit kan nog opgevoerd worden door gebruik te maken van de 64 LED’sgeïntegreerd op het camera ringlicht en twee verplaatsbare lichtblokken diemet elkaar verbonden zijn door flexibele armen (Flex Arm R-Lite).

19.5.4 SpeekselstaalTijdens het bijten laat de bijter onvermijdelijk speeksel achter op en rond hetbijtoppervlak. Dit dient verzameld te worden en voor analyse te worden aange-boden. Hiervoor past men de universeel aanvaarde ‘double swab’-techniek toe.Een steriele wattenstaaf wordt bevochtigd met steriel gedistilleerd water enmet lichte druk circulair over de gecontamineerde bijtzone gewreven. Met eentweede, droge staaf verzamelt men op dezelfde manier het resterende vochtvan het bijtoppervlak. Een tweede DNA-staal wordt genomen van het slacht-offer zelf. Hierbij schraapt men intraoraal het mondslijmvlies af met specialeschrapers of wattenstaafjes. Om later mogelijke contaminatie tijdens de mon-sterafname te kunnen opsporen, haalt de onderzoeker een derde set staafjes uitde steriele verpakking en deze staafjes worden op dezelfde manier gemanipu-leerd en bewaard als bij de voorgaande monsterafnamen. Meerdere firma’shebben speciale kits ontwikkeld voor de monsterafname, het bewaren en ver-zenden van de samples. De EZ-DRY® swab box kit bevat een eenvoudig te vou-wen steriele kartonnen container met swabhouders. Er zit een aangepasteenveloppe bij, en verder steriele swabs, 3 ml steriel water, en bewijs- en integri-teitslabels.

19.6 Conclusie

Het is duidelijk dat de forensische tandheelkunde als discipline zich voortdu-rend ontwikkelt en technologisch verbetert. Verschillende onderzoeken bin-nen de forensische tandheelkunde aan de Katholieke Universiteit Leuven spit-sen zich dan ook toe op deze ontwikkelingen in een poging tegelijkertijd het

245

onderwijs van de Master in de forensische tandheelkunde up-to-date en evi-dence-based te houden.

Literatuur

Blackwell SA, Taylor RV, Gordon I, Ogleby CL, Tanijiri T, Yoshino M, Donald MR, Clement

JG. 3-D imaging and quantitative comparison of human dentitions and simulated bite

marks. Int J Legal Med. 2007;121:9-17. Epub 2006 Jan 4.

Bowers CM, Johansen RJ. Digital analysis of bite marks and human identification. Dent

Clin North Am. 2001;45:327-42, ix.

Golden GS. Use of alternative light source illumination in bite mark photography. J

Forensic Sci. 1994;39:815-23.

Leroy R, Bogaerts K, Lesaffre E, Declerck D. The emergence of permanent teeth in Flemish

children. Community Dent Oral Epidemiol. 2003;31:30-9.

Martin-de las Heras S, Valenzuela A, Javier Valverde A, Torres JC, Luna-del-Castillo JD.

Effectiveness of comparison overlays generated with DentalPrint software in bite mark

analysis. J Forensic Sci. 2007;52:151-6.

Pretty IA. The barriers to achieving an evidence base for bitemark analysis. Forensic Sci Int.

2006;159:110-20.

Richmond R, Pretty IA. Denture marking-patient preference of various methods. J Forensic

Sci. 2007;52:1338-42.

Tesini DA, Harte DB. Anatomy of a properly taken toothprints thermoplastic bite

impression. J Mass Dent Soc. 2005;54:22.

Thali MJ, Braun M, Markwalder TH, Brueschweiler W, Zollinger U, Malik NJ, Yen K,

Dirnhofer R. Bite mark documentation and analysis: the forensic 3D/CAD supported

photogrammetry approach. Forensic Sci Int. 2003;135:115-21.

Thevissen PW, Poelman G, Cooman M de, Puers R, Willems G. Implantation of an RFID-tag

into human molars to reduce hard forensic identification labor. Part 1: working

principle. Forensic Sci Int. 2006;159:33-9.

Thevissen PW, Poelman G, Cooman M de, Puers R, Willems G. Implantation of an RFID-tag

into human molars to reduce hard forensic identification labor. Part 2: physical

properties. Forensic Sci Int. 2006;159:40-6.

Vandevoort FM, Bergmans L, Cleynenbreugel J van, Bielen DJ, Lambrechts P, Wevers M,

Peirs A, Willems G. Age calculation using X-ray microfocus computed tomographical

scanning of teeth: a pilot study. J Forensic Sci. 2004;49:787-90.

Velden A van der, Spiessens M, Willems G. Bite mark analysis and comparison using image

perception technology. J. Forensic Odontostomatol. 2006;24:14-7.

Willems G, Moulin-Romsee C, Solheim T. Non-destructive dental-age calculation methods

in adults: intra- and inter-observer effects. Forensic Sci Int. 2002;126:221-6.

Yang F, Jacobs R, Willems G. Dental age estimation through volume matching of teeth

imaged by cone-beam CT. Forensic Sci Int. 2006;159:78-83.

Yekkala R, Meers C, Schepdael A van, Hoogmartens J, Lambrichts I, Willems G.

Racemization of aspartic acid from human dentin in the estimation of chronological age.

Forensic Sci Int. 2006;159(Suppl 1):S89-94.


246

247

20 Biomechanische preparatievan geïnfecteerdewortelkanalen

W.J. van Driel en R. Fransman

20.1 Inleiding

Bacteriële infectie van de pulpaholte veroorzaakt meestal uiteindelijk ook eenontsteking van de periradiculaire omgeving. Bij een geïnfecteerde pulpa-ruimte is daarom een wortelkanaalbehandeling geïndiceerd. De wortelkanaal-behandeling moet leiden tot een volledig gereinigde pulparuimte die herme-tisch wordt afgesloten. Dat is de basis voor een duurzame restauratie van hetdesbetreffende gebitselement (zie afb. 20.1). De mechanische preparatie van hetwortelkanaal leidt tot een aanzienlijke reductie van het aantal micro-organis-men, maar is onvoldoende om voorspelbare genezing van de parodontitis api-calis te bewerkstelligen. Voor dit doel zijn de preparatie en de irrigatie van hetwortelkanaal dan ook onlosmakelijk met elkaar verbonden. Dit wordt de bio-mechanische preparatie van de pulpaholte genoemd. Het openen van depulpaholte is cruciaal om de gebitselementen op een juiste manier te prepare-ren en te reinigen. De wortelkanaalpreparatie heeft immers als doel ruimte tecreëren voor het diep apicaalwaarts plaatsen van een irrigatienaald en daarmeede reiniging van het kanaal mogelijk te maken (zie afb. 20.2). De anatomie vande pulpaholte is echter zo complex dat hier nu net het probleem van het prepa-reren en het reinigen door irrigatie ligt (zie afb. 20.3). Fouten in de preparatievan het wortelkanaal zoals lengteverlies, fausse route en vijlbreuk zijn snelgemaakt en verhinderen dan goede reiniging en daarmee de kans op genezingvan de periapicale aandoening.


248

a b

c d

Afbeelding 20.1 De geïnfecteerde pulpa.

a Avitaal gebitselement 31 met doorschemerende verkleuring in het glazuur getoond in een

end-to-end-relatie;

b röntgenfoto met de gevolgen van een necrotisch geïnfecteerde pulpa 31 voor de

periradiculaire ruimte apicaal en lateraal;

c resultaat na het uitvoeren van de endodontische behandeling;

d eindfoto 31 met het resultaat van de kanaalvulling, het laterale kanaal is nu duidelijk

zichtbaar.

Biomechanische preparatie van geïnfecteerde wortelkanalen

249

a

b

c

Afbeelding 20.2 De pulpaholte

is zo’n complexe ruimte dat er

sprake is van een pulpastelsel

dat onmogelijk in zijn geheel kan

worden geopend met

wortelkanaal-instrumenten.

Bij de behandeling van een

geïnfecteerd pulpastelsel is het

van belang het zo te openen dat

de desinfecterende vloeistoffen

de onbereikbare plaatsen via de

geprepareerde ruimten kunnen

reinigen. De tapse preparatie van

het wortelkanaal dient zo te zijn

uitgevoerd dat de irrigatienaald

diep reikt tot ongeveer 3 mm

voor het eindpunt van de

preparatie. Belangrijk daarbij is

dat de naald nooit mag

vastlopen, maar tijdens het

spoelen vrij kan bewegen in het

wortelkanaal. Deze step-down-

techniek voorkomt doorpersen

van geïnfecteerd debris en

natriumhypochloriet in de

periradiculaire ruimte. Bij

voorkeur wordt een naald

gebruik van 30 gauge.

Afbeelding 20.3 De macro-anatomie van

de pulpaholte.

a Wortelkanalen in deze bovenmolaar

worden van coronaal naar apicaal toe

steeds nauwer en hebben dus net als de

radices een tapse vorm. Soms eindigt het

wortelkanaal niet in één foramen apicale

maar splitst het zich in meerdere. Indien

er vele vertakkingen zijn in dit gebied

wordt er gesproken van een apicale delta.

b De kanaalingangen van deze

onderpremolaar staan ook met elkaar in

verbinding via een groeve, die soms erg

nauw en diep kan zijn. Hier spreekt men

van een isthmus. Kanalen kunnen op ieder

niveau ook samenkomen en uiteindelijk

één gemeenschappelijk foramen apicale

hebben. De uitgang bevindt zich meestal

niet op de (röntgenologische) apex.

c De kanalen in deze mesiovestibulaire radix van een bovenmolaar staan onderling met

elkaar in verbinding via een uitgebreid netwerk (anastomosen) en met de

periradiculaire ruimte via de laterale kanalen. In de pulpabodem kunnen tevens

aftakkingen zijn die in verbinding staan met de periradiculaire ruimte. Zo’n verbinding

wordt een accessorisch kanaal genoemd. Dit verklaart soms de aanwezigheid van

endodontische laesies in het furcatiegebied bij molaren als gevolg van een necrotisch

geïnfecteerde pulpakamer (met dank aan dr. Holm Reuver).


250

a b

c


20.2 Vormgevingstechnieken

Reiniging gaat het beste in conisch geprepareerde wortelkanalen. Gemaks-halve wordt gesproken van een tapered-preparatie. De oorspronkelijke kanaal-anatomie wordt hiermee zo veel mogelijk gerespecteerd tot het foramen apica-lis. Vanuit deze geprepareerde hoofdkanalen wordt het geïnfecteerdepulpacomplex (anastomosen, isthmussen, laterale kanalen, uitstulpingen, ver-nauwingen, apicale delta) toegankelijk voor reiniging (zie afb. 20.4).

Voor de conische preparatie is lange tijd gebruikgemaakt van relatief cilindri-sche of parallelle wortelkanaalinstrumenten, de zogeheten ISO-genormeerdeinstrumenten. De benodigde vorm werd met deze traditionele instrumentengemaakt in verschillende preparatietechnieken. Lange tijd was de step-back-techniek gebruikelijk. Meestal zijn hiervoor veel instrumenten met opeenvol-gende diameters nodig. De kans op procedurefouten is dan groot, vooral ingekromde wortelkanalen. De belangrijkste factor is het verlies van werklengte,doordat er onvoldoende controle is over de beweging van de punt van de vijl bijdeze techniek. De instrumenten lopen namelijk al vast in het midden en hetcoronale gedeelte van het kanaal, omdat hier nog geen ruimte is aangebracht.Met het groter worden van de diameters worden de instrumenten ook steedsminder flexibel. Een duidelijke verbetering werd bereikt met de step-down-techniek, een coronaal-apicaalwaartse prepareertechniek. Het voordeel vandeze techniek is dat de punt van de vijl onbelemmerd apicaal kan werken en erminder debris wordt doorgeperst. Maar ook bij deze techniek zijn veel instru-menten nodig en blijft het moeilijk om met de ISO-instrumenten een tapsevorm in het kanaal te modelleren. Dat riep de volgende vraag op: zou het wen-selijk zijn specifieke instrumenten te gebruiken voor de wortelkanaalprepara-

251

a b

Afbeelding 20.4

a De pulpaholte van een ondermolaar macroanatomisch bezien vanuit mesiaal;

b instrumentatie alleen is niet in staat de pulpaholte volledig te reinigen.

tie waarbij in het instrument zelf de benodigde taper is aangebracht en waarbijautomatisch de step-down-techniek wordt gehanteerd (zie afb. 20.5)?


252

0.45 mm(#45)

0.40 mm(#40)

0.35 mm(#35)

0.30 mm(#30)

Tape

r 5/1

00

10 m

m

Tape

r 5/1

00

a

b

Afbeelding 20.5 Boven: step-back preparatie

met vier instrumenten met opeenvolgende

diameters geeft in dit geval een taper van 5

procent. Links: het concept van de NiTi-rotary

met de taper in één instrument.

20.2.1 Instrument is vorm Het spreekt voor zichzelf dat het aanbrengen van een bepaalde taper in hetwortelkanaal voor de behandelaar eenvoudiger is als er minder instrumentennodig zijn. Als bovendien de vorm al (door de fabriek) in het instrument zelf isaangebracht, is de uiteindelijke preparatievorm veel minder afhankelijk vanmanuele vaardigheden. Op deze manier is het eenvoudiger om constante envoorspelbare resultaten te krijgen. Veel van dit soort instrumenten zijn inmid-dels beproefd op de markt: ProfileTM, GT system filesTM, Hero 642TM, HeroShaperTM en Hero ApicalTM, ProtaperTM, RaCeTM, K3TM en het nieuwste GTX-systeemTM, zijn hier voorbeelden van. Alle instrumenten hebben met elkaargemeen dat ze zijn vervaardigd van een flexibele nikkeltitanium legering en


een niet-snijdende punt hebben, goed centreren in het wortelkanaal en wor-den gebruikt met een continue roterende beweging (zie afb. 20.6).

20.2.2 Roterende instrumentatie Nikkeltitanium instrumenten (NiTi-rotary instrumentatie) zijn bijzonderflexibel en hebben de shape-memory-eigenschap. Dit houdt in dat, binnen degrenzen van een maximaal toegestane belasting, het materiaal na inwerkingvan krachten weer terugkeert naar de oorspronkelijke vorm. Daarbij is nikkel-titanium goed bestand tegen corrosie en zeer biocompatibel (het nikkel komtniet vrij maar blijft gebonden aan het titaniummolecuul; dit in tegenstellingtot roestvrijstalen instrumenten). Het materiaal verzwakt niet in de autoclaaf.Een nadeel is dat NiTi-instrumenten relatief moeilijk zijn te vervaardigen endaardoor relatief kostbaar zijn. Daarnaast vervormt of breekt een nikkeltita-nium instrument boven een bepaalde kritische belasting. Afgebroken NiTi-instrumenten zijn meestal moeilijk uit het kanaal te verwijderen. Fabrikantenontwerpen de vijlen zo dat de inwerkende torsie- en buigkrachten, die optre-den bij het roteren in gekromde kanalen, zo laag mogelijk zijn. Om te voorko-men dat de vijlen zich vastschroeven in het kanaal zijn er nogal wat variaties opde markt gekomen: scherpe snijkanten, afgeplatte snijkanten, excentrischesnijkanten, alternerende snijkanten, vaste tapers, variabele tapers, verschil-lende dwarsdoorsneden et cetera. Er zijn geen bewijzen dat de een of de andersuperieur is, zodat de aanschaf van een bepaald merk voornamelijk op per-soonlijke gronden en ervaring gebeurt.

253

Afbeelding 20.6 Profile™ serie taper 6 procent te herkennen aan twee ISO-gecodeerde

kleurringen.

Het Profile systeem was de eerste doorbraak van NiTi-rotaries op de Nederlandse markt

ongeveer twaalf jaar geleden. Inmiddels zijn er veel verschillende systemen te verkrijgen.

Afbeelding 20.7 De endodontische

opening in een goud-porselein kroon.

a Recent gekroonde 47 met diagnose

acute pulpitis en parodontitis apicalis.

Indicatie wortelkanaalbehandeling door

de kroon heen.

b De endodontische opening aangebracht

in de goud-porselein kroon die voldoet

aan het principe van de rechte toegang

tot de kanalen. Let op de uitbreiding van

de opening in de kroon mesiovestibulair.

Resultaat direct na het aanbrengen van de kanaalvulling.

c Element 47 gevuld met behoud van de wortelkanaalanatomie.

20.2.3 Toepassing De specifieke klinische toepassing van deze instrumenten is zeer belangrijkom de voorspelde goede resultaten te behalen en te voorkomen dat de instru-menten breken bij de wortelkanaalpreparatie.

Endodontische openingDe endodontische opening dient zo te worden geprepareerd dat de wandenvloeiend in één lijn doorlopen in de kanalen, zodat de wortelkanaalinstrumen-ten een rechte en vrije toegang hebben tot het kanaalsysteem. Dit houdt in datals er zich een kromming bevindt in het coronale gedeelte van de kanaalin-gang, deze eerst moet worden verwijderd. Dit gebeurt het meest efficiënt metspecifieke orifice openers. Als de endodontische opening niet aan dit principevoldoet, is het gebruik van roterende wortelkanaalinstrumenten sterk af teraden. Het gevaar voor instrumentbreuk en de verhoogde kans op fausses rou-tes wordt dan te groot (zie afb. 20.7).


254

a b

c


Verkenning wortelkanaalanatomieTijdens het voorbereiden van de apicale opening van het kanaal wordt de speci-fieke wortelkanaalanatomie onderzocht. Van belang is te weten óf en waarkanalen zich samenvoegen tot één kanaal. Dit komt vooral voor bij de mesialekanalen van ondermolaren, de kanalen in de mesiovestibulaire radix vanbovenmolaren en kanalen van de tweede bovenpremolaren en in die van deonderincisieven. Meestal komt één van die kanalen in een bocht uit in hetandere kanaal. Kies het meest rechte kanaal om de preparatie met NiTi-rotariesover de volle werklengte te voltooien. Het andere kanaal wordt tot de kanaal-splitsing vormgegeven, het gezamenlijk kanaal is immers al geprepareerd. Hetmeest rechte kanaal is vaak eenvoudig te ontdekken tijdens het aanbrengenvan het apicale glijtraject. Inspecteer (met rvs-instrumenten) bovendien hoe dedunne handvijlen uit het kanaal komen; deze nemen namelijk de krommingvan het kanaal aan. Onderzoek tevens waar abrupte krommingen en richels(ledges) zitten. Deze zijn waar te nemen als een dunne handvijl als het waretegen een wand stoot en hierin niet blijft vastzitten. Dit in tegenstelling tot desensatie dat een handvijl kleeft (‘pakt’) in een smal kanaal waarin hij nog geenvolledige toegang heeft. Abrupte krommingen komen vooral voor in het api-cale gedeelte van het wortelkanaal. Deze dienen eerst voldoende toegankelijkte worden gemaakt, zodat de beweging met een amplitude van 5 mm mogelijkis. Is dit niet te realiseren, dan wordt de vormgeving op deze plaats uitgevoerdmet voorgebogen handinstrumenten, bijvoorbeeld met de Hand-GTTM-vijlen.Er bestaan ook handvatten die op de NiTi-rotary kunnen worden geplaatst,zodat ze tevens als handinstrument kunnen worden gebruikt. Richels wordenwaargenomen bij de ingangen van grote laterale kanalen of bij eerder uitge-voerde kanaalpreparaties waarbij een fausse route is opgetreden. Deze obsta-kels dienen eerst weer door handinstrumentatie te worden verwijderd (zie afb.20.8).

Apicale glijtraject Het aanbrengen van een onbelemmerd glijtraject tot de apicale preparatie-grens dient altijd eerst met handinstrumenten te worden uitgevoerd. Het stre-ven is om met een vijl nummer 20 op werklengte apicaal te openen. Om hetglijtraject te verifiëren dient dit instrument vanuit werklengte een open neer-gaande beweging te kunnen maken over een lengte van ongeveer 5 mm (deamplitude van de beweging). Mocht het terugplaatsen van het instrument opwerklengte in deze push-pull beweging niet mogelijk zijn, dan is het nietmogelijk de NiTi-rotary op deze diepte te krijgen. Voer deze procedure uit ineen nat kanaal en met gebruik van een glijmiddel zoals File-EZETM of GlydeTM

(zie afb. 20.9).

255


256

Afbeelding 20.8 Het passeren van een richel (ledge).

a Endodontisch behandelde 16 met richel (ledge) halverwege het mesiovestibulaire kanaal

en apicale laesie met diagnose pijnlijke parodontitis apicalis. Indicatie revisie

wortelkanaalbehandeling.

b Serie Hand-GT™-vijlen variërend van taper 6 tot 12 procent.

c Met een voorgebogen greater taper handinstrument wordt de ledge verwijderd, waardoor

de apicale preparatie met de rotaries mogelijk wordt.

d Controlepositie Hand-GT™ in het mesiovestibulaire kanaal.

e De guttaperchastiften komen ongehinderd op de gekozen preparatielengte.

f Controlefoto voor de mesiovestibulaire guttaperchastift taper 8 procent.

a b

c d

e f


257

a

b c d e

Afbeelding 20.9 De apicale handpreparatie.

a Schema toegankelijk maken van het apicale gedeelte van het wortelkanaal als

voorbereiding op het gebruik van de rotaries (vrij naar dr. Steve Buchanan) voor wijde en

nauwe kanalen.

b t/m d Handinstrumenten nummer 10, 15 en 20 dienen onbelemmerd op werklengte een

open neergaande beweging van ongeveer 5 mm te maken.

e Met een rotary kan na het aanbrengen van een glijtraject veilig worden geprepareerd.

20.2.4 Aandrijving vijlen De NiTi-rotaries kunnen in een handstuk op verschillende manieren wordenaangedreven. Van belang is het begrensde constante toerental. In een kromkanaal vindt afhankelijk van het aantal omwentelingen per minuut (rpm)afwisselend compressie en rek plaats in de NiTi-legering op de plek waar hetdraaipunt ligt. Hoe krommer het kanaal is, des te groter is het verschil tussencompressie en rek en daarmee des te groter de kans op metaalmoeheid op ditpunt en op breuk. De meeste vijlen blijken een zodanige sterkte te hebben datze veilig werken bij een constant toerental van 300 rpm. Behalve de krachtendie inwerken op de vijl in het genoemde buigpunt, zijn er ook torsiekrachtenop de plaats waar het instrument contact maakt met de kanaalwand. Wanneerde weerstand tegen het blijven draaien van een instrument (torque) eenbepaalde waarde overschrijdt, wordt de kritische grens van de intrinsiekesterkte van dat instrument overschreden en zal het instrument breken. Om hetbreken van vijlen te voorkómen, wordt om eerdergenoemde redenen geadvi-seerd een vijl niet in één positie te houden (langzame heen- en weergaandebeweging), zodat het buigpunt zich steeds op een andere plaats bevindt.Bovendien is het raadzaam een aandrijving te kiezen waarbij de veilige tor-quekrachten (N/cm2) voor ieder instrument kunnen worden ingesteld. Bijoverschrijding van de weerstandskrachten in het kanaal zal de specifieke aan-drijving ervoor zorgen dat het instrument stopt met roteren, eventueellinksom uit het kanaal draait of doorslipt. Verkrijgbaar zijn torque-controlelektromotoren en handstukken met instelbare slipkoppelingen. Verder is vangroot belang dat altijd zeer lichte druk wordt gebruikt om de inwerkendekrachten op de vijl zo klein mogelijk te houden. Forceer instrumenten nooit inapicale richting, maar laat als het ware de vijl zijn ‘eigen’ diepte in het kanaalzoeken. Indien het instrument niet dieper in het kanaal komt, wordt een smal-ler instrument (taper en diameterpunt) gekozen of wordt eerst coronaal in hetkanaal meer ruimte aangebracht.

20.2.5 Vervanging NiTi-vijlen Bij het gebruik van vijlen treedt altijd metaalmoeheid op. Anders dan bij RVS-vijlen zijn de zwakke plekken die in het instrument ontstaan slecht zichtbaar.Op een bepaald moment zal het instrument vrijwel zonder signaal vooraf bre-ken, zelfs met alle genoemde voorzorgsmaatregelen. Om die reden doen defabrikanten aanbevelingen om de NiTi-instrumenten die zijn gebruikt over devolle lengte van het wortelkanaal, te beschouwen als wegwerpnaalden en dushierna niet meer te gebruiken.

20.2.6 Hanteren vijlen Behalve het toerental, lichte druk en heen- en weergaande beweging van de vijlis het van belang het instrument alleen in het kanaal te laten draaien als dat isgevuld met een irrigatievloeistof of een glijmiddel. Gebruik een vijl in hetkanaal niet langer dan vijf seconden per keer. In deze tijd zijn de windingenvolgelopen met debris en slijpsel en is de vijl niet meer effectief. Langer


258


gebruik betekent een toename van temperatuur en spanning in de vijl en daar-mee de kans op vervorming en breuk. Inspecteer de vijl, maak hem schoon engebruik hem opnieuw in het kanaal. Als het instrument uiteindelijk niet die-per kan reiken in het kanaal, wordt overgegaan naar een andere maat vijl. Hetschoonmaken gaat het meest efficiënt door het instrument in een in desinfec-terende vloeistof gedrenkte spons te plaatsen. Mocht tijdens het preparereneen duidelijk kraakgeluid zijn waargenomen, gebruik het instrument dan nietopnieuw. Meestal is dit een voorbode dat het instrument gaat breken.

20.3 Reinigingstechnieken

In de kanaalwanden bevinden zich talloze dentinetubuli waarin, in de oor-spronkelijke situatie, de uitlopers van de odontoblasten lagen. Deze tubuli zijntevens in het infectieproces betrokken. Bij de vormgeving van de mechanischepreparatie wordt zo min mogelijk dentine opgeofferd om verdere verzwak-king van het gebitselement te voorkomen en langdurig succes te waarborgen.Voor het bewerkstelligen van een voldoende gereinigde pulparuimte dient demechanische preparatie dan ook te worden ondersteund door irrigatie (hetspoelen van het wortelkanaal).

In het verleden was men zich er ook terdege van bewust dat grote gedeeltenvan de pulparuimte niet toegankelijk zijn voor instrumentatie. Voor diepe rei-niging van deze onbereikbare gebieden werden vaak vluchtige stoffengebruikt zoals formaldehyde. Deze meestal snel verdampende vloeistoffenbezitten een krachtig desinfecterende werking en dringen gemakkelijk inmoeilijk bereikbare plaatsen. Door hun vluchtigheid is de diepte van de wer-king echter moeilijk te bepalen en is het mogelijk dat de werking doorgaat inde periradiculaire omgeving. De schadelijke gevolgen leiden soms zelfs totnecrose van het omringende parodontium. Daarbij komt dat patiënten gemak-kelijk gesensibiliseerd raken door deze stoffen en hinderlijke overgevoelig-heidsreacties kunnen vertonen. Deze methode van desinfecteren van wortelka-nalen wordt daarom sterk ontraden (zie afb. 20.10).

20.3.1 Diverse oplossingenDe desinfectie van geïnfecteerde wortelkanalen gebeurt door irrigatie met ver-schillende vloeistoffen. Er zijn diverse middelen beschikbaar. De effectiviteitverschilt per vloeistof, per concentratie, per combinatie van verschillendevloeistoffen en natuurlijk ook per uitgevoerd onderzoek. Voorbeelden van demeest bekende oplossingen zijn natriumhypochloriet (NaOCl), waterstof-peroxide (H2O2), fysiologisch zout (NaCl), ethyleendiaminetetra-azijnzuur(EDTA), citroenzuur, chloorhexidine (CHX), jodiumkaliumjodide (IKI), alco-hol en het recente MTAD (Mixture of Tetracycline [doxycycline], an Acid [citricacid] and a Detergent [Tween 80]).

259

20.3.2 Doel van irrigerenDe vloeistoffen moeten de kanalen uitspoelen en slijpsel, debris, partikels vanoud vulmateriaal en dergelijke verwijderen. Daarnaast moeten ze de geïnfec-teerde kanalen desinfecteren en daarmee het aantal micro-organismen in depulparuimte reduceren, zodat deze geen pathologie veroorzaken of onderhou-den. Verder dienen de vloeistoffen voor het oplossen van necrotisch weefsel enals glijmiddel voor de instrumentatie.

Een ideaal spoelmiddel zou moeten voldoen aan de volgende eisen: – krachtige antibacteriële werking;– oplossen van de smeerlaag;– lage oppervlaktespanning, waardoor goede penetratie mogelijk is in kleine

ruimten als de dentinetubuli;– biocompatibel;– geen nadelig effect op of verzwakking van de structuur van een gebitsele-

ment;– geen verkleuringen veroorzaken en – eenvoudig in gebruik zijn (appliceren, bewaren, comfort – geur en bleek-

vlekken –, aanschaf).

20.3.3 Combinaties spoelmiddelenHet laat zich raden dat één enkel materiaal niet in staat is om aan al deze eisente voldoen, zeker niet bij gecompliceerde endodontische behandelingen. Van-daar dat vaak combinaties worden gebruikt van de verschillende vloeistoffen.Een veelgebruikte combinatie is het spoelen met NaOCl en EDTA.

Natriumhypochloriet is het meest gebruikte irrigatiemiddel in de endodon-


260

Afbeelding 20.10 Element 44 met ingesloten een formaldehyde medicament. De cervicale

lekkage heeft geleid tot necrotisering van het parodontium. De intense pijn heeft de mond-

hygiëne belemmerd.


tie. Voor het desinfecteren van een primair geïnfecteerd wortelkanaal volstaateen oplossing van 2 procent. De gewenste oplossing kan door de apothekerworden gemaakt. Apothekers hebben de oplossing natriumhypochloriet in deregel niet voorradig en zullen deze dus op bestelling moeten maken (400 mlsol natrium hypochloriet 5%, 600 ml aqua pur, 1000 ml oplossing, natrihypochl 2%). De uiterste gebruiksdatum wordt meestal op twee maandengesteld, mits koel en in een donkere fles bewaard. Onverdund bleekwater isook commercieel verkrijgbaar. De concentratie van die oplossing is 5 procent.

Natriumhypochloriet lost (vitaal en necrotisch) pulpaweefsel alsmede deorganische componenten van dentine en de smeerlaag op en is een krachtigdesinfectans. In primair geïnfecteerde wortelkanalen (nog niet eerder endo-dontisch geopend) overheersen de gramnegatieve anaerobe bacteriën die zeergevoelig zijn voor NaOCl. Bovendien zijn er aanwijzingen dat NaOCl in staat isde bacteriën in de biofilms te inactiveren en te verwijderen. De werking vanNaOCl (zowel het weefseloplossend vermogen als de antibacteriële werking)wordt versterkt door de vloeistof te verwarmen. NaOCl verwijdert echter nietde smeerlaag met daarin de bacteriële producten en het is bovendien niet instaat de geïnfecteerde dentinetubuli te openen. Het grote voordeel van natri-umhypochloriet is dat het uiteindelijk uiteenvalt in onschuldige Na+ en Cl–

ionen en dientengevolge geen nadelige gevolgen voor de mens heeft. Natrium-hypochloriet, met zijn sterk weefseloplossend vermogen en cytotoxischeeigenschappen, is echter zeer schadelijk als het direct en met druk in de perira-diculaire ruimte wordt gebracht. Uiterste voorzichtigheid tijdens het aanbren-gen is dus noodzakelijk (zie afb. 20.11). Daarbij geeft natriumhypochloriet blij-vende bleekvlekken op kleding. De geur en smaak zijn onaantrekkelijk.Aspiratie wordt eenvoudig voorkómen door het gebruik van rubberdam (zieafb. 20.12).

261

Afbeelding 20.11 Doorpersen van NaOCl bij de endodontische behandeling van element 16

met zwelling en roodheid rondom het oog.

De meeste natriumhypochloriet-accidenten zijn in de casuïstiek beschreven met 5,25

procent NaOCl. De meest aanbevolen concentratie met voldoende en veilige werking is 2

procent.

Omdat NaOCl snel uiteenvalt in contact met organisch weefsel, moet de vloei-stof voor een goede werking herhaaldelijk worden ververst in het wortel-kanaal. Dit betekent dus veelvuldig irrigeren. NaOCl werkt alleen bij directcontact, zodat het belangrijk is de vloeistof daar te brengen waar deze moetwerken. Voor het juiste effect moet de vloeistof in het apicale gebied van hetkanaal worden gebracht. Het volstaat niet om alleen de pulpakamer en hetcoronale gedeelte van het wortelkanaal uitbundig te spoelen. Om natriumhy-pochloriet in de moeilijk te bereiken gebieden te krijgen, is het noodzakelijkde vloeistof in beweging te houden. Dit gaat heel efficiënt met behulp vanultrageluid. Er bestaat specifieke apparatuur om de applicatie van NaOCl effi-ciënt, veilig (zonder druk) en eenvoudig uit te voeren (zie afb. 20.13). Speciaalvoor dit doel ontwikkelde naalden die ultrasoon worden geactiveerd, veroorza-ken in het met NaOCl gevulde wortelkanaal een zeer efficiënte akoestischestroming (zie afb. 20.14). Een bijkomend voordeel van ultrageluid is, dat devloeistof in het wortelkanaal wordt verwarmd. Een andere manier om de natri-umhypochlorietoplossing diep in het kanaalstelsel te brengen, is het gebruikvan gedoseerde perslucht. Het RinsEndo-systeemTM is hier een voorbeeld van.Het apparaat wordt op de perslucht van de unit aangesloten (multiflexkoppe-ling). Automatisch wordt de spuit leeggedrukt en het systeem zuigt de vloei-stof weer terug om hem vervolgens weer in te spuiten. Op deze wijze wordt devloeistof op een veilige wijze in beweging gebracht (zie afb. 20.15).


262

Afbeelding 20.12 Element 46 is ten behoeve van de wortelkanaalbehandeling tijdelijk

opgebouwd met composiet.

Voor een volledige isolatie is behalve rubberdam ook Opaldam™ cervicaal aangebracht. Op

deze wijze zal de patiënt NaOCl in het geheel niet ‘proeven’.

Afbeelding 20.13 Ultrageluidirrigatie.

a Ultrageluidapparaat P-max™.

b De ultrageluidsystemen zorgen ervoor dat

binnen een bepaald tijdsbestek veel

volume-eenheden natriumhypochloriet

in de pulparuimte in beweging (acoustic

streaming) worden gebracht. Een

bijkomend voordeel is dat de

ultrageluidenergie voor verwarming van

de vloeistof zorgt en daarmee de werking

verhoogt. Met dank aan dr. Chris Stock.

c Gebruik een kleine afzuiger om de

vloeistof de kans te geven in de pulparuimte te worden gebracht en niet direct te worden

afgezogen.


263

a b

c

Afbeelding 20.14 Het IrriSafe™-instrument. De IrriSafe™-naald is uitgevoerd in een ISO-

maat 25 en is voorzien van niet-snijdende parallelle vlakken en heeft een niet-actieve punt.

Hierdoor is het instrument veilig te gebruiken over de volle lengte in het geprepareerde

kanaal.

Afbeelding 20.16 Handmatig irrigeren.

a Handspuit 10 ml met een Luer-Lock™-

systeem om het losraken van de naald

NaviTip™ (29 gauge) te voorkomen. Zorgt

er tevens voor dat er zich geen luchtbellen

in de spuit bevinden om nadruppelen te

voorkomen. Het gevaar voor morsen op

kleding wordt zo verkleind.

b Voor veiligheid, goede reiniging en

comfort wordt ook in eenvoudige gevallen

altijd rubberdam aangebracht. Plaats bovendien een lengtestopje op de naald voor de

juiste diepte en gebruik een kleine afzuiger.

c Warmwaterbad voor drie spuitjes.

Uiteraard kan dit ook handmatig worden gedaan. Met een wegwerpspuitjemet een inhoud van 10 ml en met een dunne naald (29-30 gauge) brengt mendaartoe voorzichtig NaOCl in de pulparuimte en zonder dat er druk wordtopgebouwd. De spuitjes kunnen in een waterbad worden verwarmd (zie afb.20.16).


264

a b

Afbeelding 20.15 Het RinsEndo™-systeem.

a Het RinsEndo™-systeem aan te sluiten op de multiflexkoppeling voor perslucht.

b De irrigatievloeistof wordt in deze molaar aangebracht met het RinsEndo™-systeem.

Om terugspatten te voorkomen, wordt een beschermplaatje op de naald geplaatst.

a b

c

Afbeelding 20.17 De Endo Activator™.

a De Endo Activator™.

b Klinisch in gebruik met een grote tip (blauw). De calibratieringen voor lengte zijn geplaatst

op 18, 19 en 20 mm. Voor hygiëne wordt een plastic wegwerphoesje over het handstuk

gebracht.

c De Endo Activator™ in gebruik bij element 36 met een medium tip (rood).

d Resultaat na reiniging.

e Kanalen gevuld met guttapercha en AH-26 cement en afgewerkt voor het plaatsen van de

coronale afsluiting.


In het geprepareerde kanaal wordt een goed passende guttaperchastift geselec-teerd en deze wordt vervolgens zo ingekort dat de stift klemt op 3 mm van depreparatiegrens. Met deze dummy wordt veelvuldig en langdurig een op- enneergaande beweging gemaakt. De natriumhypochlorietoplossing wordtsteeds ververst. Deze handeling is veilig en kan goed door de assistent(e) wor-den uitgevoerd. Een alternatief voor het goed in beweging brengen van denatriumhypochlorietoplossing is het gebruik van de Endo ActivatorTM. Met ditinstrument worden de gladde teflon-naalden in een vibrerende beweginggebracht. Hierdoor ontstaat een enorm hydrodynamisch effect in het metnatriumhypochloriet gevulde wortelkanaal en wordt de vloeistof in allerleivernauwingen, uitstulpingen en laterale kanalen gestuwd. Recent zijn er ookspeciale borsteltjes ontwikkeld om de natriumhypochloriet te activeren in hetwortelkanaal, bijvoorbeeld de EndoBrushTM. Op dit moment is met hetgebruik van de borstels nog weinig ervaring en zijn er alleen publicaties vanbelanghebbenden beschikbaar (zie afb. 20.17).

265

a b

c d e


266

De oplossing moet vaak worden ververst, omdat de pulparuimte ingewikkeldvan vorm is, bacteriën in kolonies aanwezig zijn en de dentine een bufferendewerking heeft op hypochloriet. Ook moet de oplossing continu in bewegingworden gehouden en dient er een minimale inwerktijd te zijn. Exacte tijdenzijn niet te noemen. Laboratoriumtesten tonen aan dat hoe langer de inwerk-tijd is hoe meer pulpaweefsel er wordt opgelost. Een richtlijn voor een geïnfec-teerd pulpastelsel is één uur inwerktijd en 10 ml natriumhypochloriet per wor-telkanaal (zie afb. 20.18).

a b

Afbeelding 20.18 Het gebruik van NaOCl.

a De minimale inwerktijd bij geïnfecteerde kanalen zoals bij deze onderincisief is één uur.

Gedurende de behandeling wordt een aantal malen EDTA toegepast om het NaOCl goed te

laten penetreren in het dentine. Duidelijk is nog de werking van het NaOCl te zien aan de

‘bruiswerking’.

b Natriumhypochloriet vertoont in deze bovenmolaar in de eindfase van de behandeling nog

nauwelijks enige activiteit. Het pulpastelsel is nu voldoende schoon om te worden gevuld.

De concentratie van de oplossing is natuurlijk ook van invloed op de werkingervan. Een NaOCl-oplossing van 5 procent (pH ongeveer 11) desinfecteertkrachtiger en heeft een groter weefseloplossend vermogen dan een oplossingvan 1 procent. Maar, met het verhogen van de concentratie neemt ook de cyto-toxiciteit toe en daarbij de kans op ongewenste reacties. Daarom heeft eennatriumhypochlorietoplossing met een lagere concentratie de voorkeur in deklinische toepassing. De werking ervan wordt dan versterkt door groterevolume-eenheden (10-20 ml per wortelkanaal), langere contactduur (30-60minuten) en verhoogde temperatuur (45-60 °C) te gebruiken.

20.3.4 Aanvullende spoelingOm het dentine te openen en te ontdoen van de smeerlaag wordt aanvullendgespoeld met het zwakke zuur EDTA. De meest gebruikte concentratie is 17procent, bijvoorbeeld Smear CleanTM. Sommige experts vinden dat er dan teveel demineralisatie en daarmee verzwakking van de radix optreedt. Zij beve-len een concentratie van 10 procent aan, bijvoorbeeld SalvizolTM. Een inwerk-


267

tijd van drie minuten is voldoende voor het verwijderen van de smeerlaag. Bijgeïnfecteerde wortelkanalen is het raadzaam om gedurende de behandelingeen aantal malen met EDTA te spoelen om het hypochloriet de kans te gevendiep door te dringen in de dentinetubuli, anastomosen, laterale kanalen en deoverige voor instrumenten onbereikbare ruimten. EDTA zelf heeft nauwelijkseen antibacteriële werking. Om de etsende werking van EDTA te neutraliseren,dient de laatste spoeling met NaOCl te worden uitgevoerd. Als alternatief voorEDTA kan het goedkopere 40 procent citroenzuur worden gebruikt. Uiteinde-lijk dient dit irrigatieprotocol te leiden tot een schone ruimte waarin eenkanaalvulling kan worden aangebracht die hermetisch sluit.

Chloorhexidine (CHX) heeft als aanvullend antiseptisch middel, met eenbreedspectrum antibacteriële werking, een goede werking in de parodontolo-gie en bij de cariëspreventie. Als irrigatievloeistof in de endodontie wordt hetgebruikt in een concentratie van 2 procent. Het heeft een lage cytotoxiciteit, enruikt en smaakt aangenaam. Net als NaOCl is het niet in staat de smeerlaag enalle bacteriën te verwijderen, maar is het wel effectiever tegen de Enterococcusfaecalis. Bovendien lost chloorhexidine geen weefsel op. Een bijkomend voor-deel van CHX is dat het hecht aan dentine en in de loop van de tijd langzaamvrijkomt. Hierdoor wordt het antibacterieel effect in dagen verlengd, zelfs nahet aanbrengen van de kanaalvulling. De aanhechting van het wortelkanaalce-ment aan de schone kanaalwand wordt hierdoor niet nadelig beïnvloed. CHXin contact met NaOCl resulteert direct in de vorming van rode CHX-kristallen.Het is dus nodig om eerst de natriumhypochlorietoplossing uit het wortelka-naal te verwijderen alvorens met CHX te irrigeren.

Bij de behandeling van een geïnfecteerd wortelkanaalstelsel waarin eerdereen kanaalvulling is aangebracht, is natriumhypochloriet niet in staat allemicro-organismen te verwijderen, ook niet in combinatie met EDTA. De bacte-riële samenstelling verschilt van die van een gebitselement met een periapicalelaesie dat nog niet eerder is geopend. Met name de aanwezigheid van Enterococ-cus faecalis in combinatie met oud vulmateriaal kan resistent zijn voor NaOCl.Bij deze combinatie kan het nodig zijn verwekers, zoals chloroform of eucalyp-tusolie, te gebruiken om oude cementresten te verwijderen en zodoende hetdentine beschikbaar te maken voor de inwerking van de irrigatievloeistoffen.Een door diverse auteurs voorgesteld irrigatieprotocol voor revisie-wortel-kanaalbehandelingen, is het irrigeren met 5,25 procent NaOCl, 17 procentEDTA en 2 procent chloorhexidine. De irrigatie kan daarbij eventueel nog wor-den ondersteund met het spoelen met IKI. Dit heeft een zeer lage cytotoxici-teit, desinfecteert aanvullend de resistente flora en laat zich gemakkelijk uithet kanaal spoelen. De overgevoeligheid voor jodium dient echter in acht teworden genomen (zie afb. 20.19).

Waterstofperoxide wordt bij de wortelkanaalbehandeling gebruikt in een con-centratie van 3 tot 5 procent. De antibacteriële werking en het weefseloplos-send vermogen zijn zwak vergeleken met die van NaOCl. De combinatieNaOCl en H2O2 heeft een indrukwekkend bruisend effect, maar feitelijk leidtde reactie tot het vrijkomen van zuurstof en de vorming van water en zout. Dewerking van beide vloeistoffen wordt dus tenietgedaan (H2O2 + NaOCl → O2 +H2O + NaCl). Het gebruik van H2O2 als ‘eerste keus’ irrigatievloeistof is niet aante bevelen.

Ethylalcohol in een hoge concentratie (> 90%) kan als laatste spoeling wor-den gebruikt om het kanaal tot diep in de geopende dentinetubuli te drogen.

20.4 Conclusie

Met nikkeltitanium instrumenten is de wortelkanaalbehandeling gemakkelij-ker en sneller geworden. De resultaten van de vormgevingstechnieken zijnbeter en meer voorspelbaar, in vergelijking met de handinstrumentatie. Hier-door komt de reiniging van het geprepareerde wortelkanaal door irrigatiegoed tot zijn recht. Bovendien is de NiTi rotary-techniek minder vermoeiendvoor de behandelaar en comfortabeler voor de patiënt. Ook lijkt het dat er min-der postoperatieve bezwaren optreden, omdat debris efficiënter coronaalwordt afgevoerd. De diverse spoelvloeistoffen hebben allemaal hun nadelen entekortkomingen. Vandaar het advies van combinaties in verschillende samen-stellingen. Voor de tandarts-algemeen practicus is dat niet altijd eenduidig.Bovendien wordt het maken van combinaties vaak als omslachtig ervaren.

Interessant is daarom het nieuwe materiaal, MTAD (Mixture of Tetracycline[doxycycline], an Acid [citric acid] and a Detergent [Tween 80]). Dit product,een combinatie van een antibioticum en een zuuroplossing, wordt de one bot-


268

a b

Afbeelding 20.19 Revisie endodontische behandeling.

a Geïnfecteerd wortelkanaalstelsel waarin eerder een kanaalvulling is aangebracht.

b Resultaat na reiniging met chloroform (gebruikt als verweker voor het verwijderen van

guttapercha en cement) 5,25% NaOCl, 17% EDTA en 2% chloorhexidine. Tevens is een

IKI-oplossing gebruikt.


tle-techniek genoemd: het desinfecteert én lost de smeerlaag op. De ontwikke-laars claimen dat het zeer biocompatibel is en dat het bijna alle bacteriëndoodt, dus ook zeer effectief is tegen de Enterococcus fecalis. Daarbij zou het defysische eigenschappen van de harde gebitsstructuur niet noemenswaardigbeïnvloeden. Veelbelovend lijkt het. Tot dusver laat onderzoek echter teleur-stellende resultaten zien met onvoldoende desinfecterende werking. Het isdus raadzaam het materiaal te volgen en uit te kijken naar onafhankelijkelaboratoriumtesten en onderzoek. Op dit moment is MTAD niet verkrijgbaarin Nederland.

De biomechanische preparatie is doelmatig, efficiënt en veilig door het gebruikvan nikkeltitanium instrumenten en het combineren van spoelmiddelen..

Literatuur

Dunavant TR, Regan JD, Glickman GN, Solomon ES, Honeyman AL. Comparative

evaluation of endodontic irrigants against Enterococcus faecalis biofilms. J Endod.

2006;32:527-31.

Hülsmann M, Heckendorff M, Lennon A. Chelating agents in root canal treatment: mode of

action and indications for their use. Int Endod J. 2003;36:810-30.

Liu SB, Fan B, Cheung GS, Peng B, Fan MW, Gutmann JL, Song YL, Fu Q , Bian Z. Cleaning

effectiveness and shaping ability of rotary ProTaper compared with rotary GT and

manual K-Flexofile. Am J Dent. 2006;19:353-8.

Sluis LW van der, Wu MK, Wesselink PR. The efficacy of ultrasonic irrigation to remove

artificially placed dentine debris from human root canals prepared using instruments of

varying taper. Int Endod J. 2005;38:764-8.

Zehnder M. Root canal irrigants. J Endod. 2006;32:389-98.

269

Retentie is geen evidentie

P. Maes en G.A.M. De Pauw

21.1 Inleiding

De stabilisatie (retentie) van het orthodontisch bereikte behandelresultaat iseen belangrijk gegeven in de orthodontie. De etiologie van het gedeeltelijk ofvolledig terugvallen (recidief) van de orthodontisch verkregen correcties isonvoldoende bekend. Verschillende factoren liggen mogelijk aan de basis vanhet orthodontisch recidief dat vaak onvoorspelbaar is en een grote individuelevariatie laat zien (zie afb. 21.1).

21

270

a b

cAfbeelding 21.1 Recidief na orthodontische behandeling.


21.2 Normale ontwikkeling

Om recidief te kunnen inschatten, is het belangrijk een idee te hebben van denatuurlijke ontwikkeling van het kaakcomplex, ook op latere leeftijd. Tijdensde ontwikkeling kan men een verbreding van de tandboog vaststellen tot dedoorbraak van de definitieve cuspidaten (eind tweede wisselfase). Nadienneemt de lineaire afstand tussen de cuspidaten, de intercuspidaatafstand, af(Blake en Bibby, 1998). De intermolaarbreedte blijft constant tussen dertien entwintig jaar, maar de anteroposterieure dimensie van de ondertandboog neemtaf met de leeftijd (Blake en Bibby, 1998). De mesiale drift (neiging tot mesialemigratie) van de dentitie zorgt voor een blijvend interproximaal contact tussende naburige gebitselementen. Het onvoldoende interproximaal afslijten vancontacten is een mogelijke oorzaak van het ontstaan van tertiaire crowding (zieafb. 21.2). Deze mesiale drift gaat door tot na het vijftigste jaar. Hierdoor is hetgebit steeds onderhevig aan veranderingen.

21.3 Factoren die de stabiliteit beïnvloeden

De keuzes die gemaakt worden in het kader van de orthodontische behande-ling kunnen de uiteindelijke stabiliteit beïnvloeden.

21.3.1 Tandboogvorm en tandboogbreedteDe gebitselementen staan in de processus alveolaris. De positie van de gebits-elementen na doorbraak door de mucosa wordt bepaald door verschillende fac-toren. Onder andere de tongdruk, de wangdruk, het kegel-trechtermecha-nisme (geleiding van de gebitselementen naar maximale occlusie door deindividuele morfologie) en de aanwezige ruimte in de tandboog spelen hierbij

271

Afbeelding 21.2 Tertiaire crowding op volwassen leeftijd.

een rol. Deze initiële positie van de gebitselementen is vaak de meest stabielepositie.

Het verbreden van de intercuspidaatafstand in de mandibula is het meestvoorspelbare recidief in de orthodontie (Blake en Bibby, 1998). De originelebreedte moet zo goed mogelijk bewaard blijven. Ook verbreding van de tand-boog in de bovenkaak heeft steeds de neiging om naar de originele situatieterug te keren. Tot op heden is er geen evidentie dat het routinematig verbre-den van de tandboogvormen in het definitieve gebit tot een langdurige en sta-biele verbreding van de tandbogen leidt die groter is dan van natuurlijke groeiverwacht kan worden (Lee, 1999)

21.3.2 Parodontaal ligament en gingivaBij het orthodontisch verplaatsen van gebitselementen worden de parodontalevezels uitgerekt. Deze uitgerekte vezels hebben de neiging om recidief te indu-ceren. Ondanks dat deze vezels 232 dagen nodig hebben om zich volledig om tebouwen tot de nieuwe positie, kan er nadien nog recidief optreden (Littlewoodet al., 2006). Ook de elastische eigenschappen van de gingivaweefsels kunnenaan de basis liggen van het optreden van recidief (Blake en Bibby, 1998). Waar-schijnlijk zijn het niet alleen de parodontale vezels, maar ook het gehele gingi-vaweefsel en de botombouw die recidief kunnen induceren. ‘Circumferentialsupracrestal fiberotomy’ of circumcisie wordt vaak toegepast om het recidiefbij uitgesproken rotaties te verminderen. Er is echter maar een zeer kleine evi-dentie dat circumcisie een positieve invloed heeft op de hoeveelheid recidief(Littlewood et al., 2008).

Eversie van het onderfront zou tot labiaal aanhechtingsverlies kunnen lei-den, waardoor een recessie kan ontstaan. In de literatuur zijn de meningenhierover verdeeld, aangezien meerdere factoren de oorzaak kunnen zijn (Yaredet al., 2006; Ruf et al., 1998; Allais en Melsen, 2003).

21.3.3 Vorm van de gebitselementenDe vorm van de gebitselementen speelt een belangrijke rol bij de neiging totrecidief. Gebitselementen met een uitgesproken driehoekige vorm of met eenzeer convexe approximale contour, hebben een puntcontact met het naburigegebitselement. Hierdoor is de kans groter dat er een minder grote contactzoneontstaat na de actieve orthodontische behandeling. Wanneer door interdentalehercontourering contactvlakken kunnen worden gecreëerd, wordt het contact-oppervlak tussen de naburige gebitselementen vergroot en dit kan de kans oprecidief verminderen. Op deze manier kan er ook nieuwe ruimte gecreëerdworden in de tandboog, waardoor de intercuspidaatafstand bewaard kan blij-ven.

21.3.4 Omgevingsfactoren en neuromusculatuurHet spierevenwicht tijdens en na behandeling beïnvloedt de stabiliteit van hetorthodontische behandelresultaat. De meest stabiele positie is de uitgangspo-sitie. De positie van wang, tong en lippen in rust en in functie bepaalt mede de


272


evenwichtspositie van de gebitselementen. Wanneer deze evenwichtssituatieverstoord wordt door de behandeling, wordt er een potentieel recidief inge-bouwd. Bijvoorbeeld door het everteren van het onderfront (het naar labiaalinclineren van frontelementen) tijdens de orthodontische behandeling. Lang-durige retentie is noodzakelijk om het verkregen resultaat te consolideren.

Een interdentale tonginterpositie verhindert dat er een goede interdigitatiekan ontstaan. Indien de tonggewoonte tijdens de behandeling niet wordt aange-past, is de kans op recidief groot, ook wanneer een goede verticale overbeet wordtverkregen aan het eind van de actieve orthodontische behandeling. Ook diaste-men (spacing) veroorzaakt door tongpersen zijn zeer recidiefgevoelig. De hoogtevan de liplijn ten opzichte van het labiale oppervlak van de bovenincisievenwordt als mogelijk oorzakelijke factor aangeduid voor de orthodontische afwij-king bij Klasse-II,2-patiënten. Na behandeling is de verandering in hoogte echterzo gering dat zij mogelijk toch weinig invloed heeft (Devreese et al., 2007).

Indien gebitselementen parodontaal verzwakt zijn, ondervinden ze meerinvloed van de functionele aspecten in het mondmilieu (zie afb. 21.3). Retentieis hierbij dan ook essentieel.

273

a b

c d

Afbeelding 21.3 Eversie en spacing in boven- en ondertandboog bij een parodontaal

verzwakte dentitie.

21.3.5 Continue groeiDe groei die optreedt na de orthodontische behandeling kan het verkregenresultaat bevorderen dan wel tegenwerken. Meestal is het dentoalveolair com-pensatiemechanisme ruim voldoende om een goede interdigitatie te behou-den. Vooral een uitgesproken Klasse-II- of Klasse-III-groei kan het verkregenresultaat negatief beïnvloeden, waardoor eventueel herbehandeling nodig is(zie afb. 21.4). Patiënten met een diepe beet vertonen de groeispurt gemiddeld


274

a1 a2

a3 b1

b2 b3

c1 c2

c3

Afbeelding 21.4 Recidief na

orthodontische behandeling bij Klasse-II-

groeitype.


gezien anderhalf tot twee jaar later dan patiënten met een negatieve verticaleoverbeet (open beet) (Blake en Bibby, 1998).

Bij schisispatiënten kan men een contractie van het littekenweefsel tengevolge van operatieve behandelingen verwachten, waardoor de boogperime-ter van de boventandboog vaak moeilijk te retineren is.

21.3.6 Behandelresultaat na actieve orthodontieHet instellen van een goede stabiele occlusie met goede interdigitatie zowel intransversale, sagittale als verticale dimensie is noodzakelijk om recidief te ver-hinderen. Het verkrijgen van een goede interincisale hoek zorgt voor vol-doende verticale afsteuning van de frontelementen, waardoor beetverdiepingwordt tegengegaan.

Wanneer malposities onvolledig worden gecorrigeerd, geeft dit meer aanlei-ding tot recidief.

21.3.7 Derde molarenOver de rol van de ontwikkeling en eruptie van de derde molaren op het ont-staan van crowding in het onderfront is geen consensus in de literatuur. Als dederde molaren al een rol zouden spelen bij het ontstaan van crowding, dan ishun rol minimaal (Blake en Bibby, 1998).

21.3.8 Invloed van de oorspronkelijke positie van de gebitselementen Van enkele orthodontische afwijkingen is bekend dat zij zeer gevoelig zijnvoor recidief. Zo is het corrigeren van rotaties zeer recidiefgevoelig. Aangeziengebitselementen de neiging hebben terug te keren naar hun oorspronkelijkepositie, wordt er vaak voor gekozen om rotaties te ‘overcorrigeren’. Ook bijovercorrecties ziet men echter vaak recidief, zelfs in de tegenovergestelde rich-ting (Blake en Bibby, 1998).

De correctie van een grote sagittale overbeet blijft in 30 tot 50 procent van degevallen behouden na de orthodontische behandeling (Blake en Bibby, 1998).Een kleine terugval van de sagittale overbeet is dus niet verwonderlijk. Veertigprocent van de patiënten die zijn behandeld in verband met een open beet ver-toont recidief na orthodontische behandeling (afb. 21.5). Dit is waarschijnlijk tewijten aan een afwijkende tongpositie.

Een labiaal geïnclineerd onderfront vertoont vaak minder neiging tot reci-dief na orthodontische behandeling. Mogelijk komt dit door een minder uitge-sproken labiale lipdruk, waardoor minder linguale beweging van de gebitsele-menten plaatsvindt.

Patiënten met spacing tussen de tanden zijn minder recidiefgevoelig. Alleenhet centrale diasteem keert gemakkelijk terug.

Het nivelleren of levelen van de curve van Von Spee is stabieler wanneer ereen diepe curve geleveld wordt. Bij een ondiepe curve is er vaak recidief tot eendiepte van 2 mm (Lie et al., 2006).

275


276

Afbeelding 21.5 Verticaal recidief bij

patiënten met neiging tot open beet.

21.4 Recidief en retentie

Niet alle veranderingen die optreden na de orthodontische behandeling zijneen zuiver orthodontisch recidief.

Men moet er rekening mee houden dat er normale fysiologische veranderin-gen optreden zoals groei en rijping na een orthodontische behandeling. Hetontstaan van tertiaire crowding in het onderfront is een natuurlijk proces, datook voorkomt bij niet-orthodontisch behandelde patiënten. Ook bij patiëntendie extracties hebben ondergaan kan tertiaire crowding voorkomen.

Van goede retentieapparatuur wordt echter verwacht dat zij het ‘recidief’,geïnduceerd door de orthodontische behandeling, en de natuurlijke verande-ringen beperkt, zodat een goede alignatie en interdigitatie van de tandbogenbehouden blijft. De neuromusculaire adaptatie moet echter wel mogelijk zijnen instabiele posities van gebitselementen moeten worden vastgezet.

De Little-index (Little Irregularity Index), die vooral standafwijkingen vast-legt en de PAR-index (Peer Assessment Rating) die vooral orthodontische afwij-kingen vastlegt worden vaak gebruikt voor een evaluatie van de stand vangebitselementen voor en na orthodontische behandeling en na retentie.

Vijftig procent van het recidief treedt op tijdens de eerste twee jaar na reten-tie. De meerderheid van de tandboogveranderingen vindt plaats voor het der-tigste jaar, maar de ontwikkeling van crowding ter hoogte van het onderfrontgaat door tot op vijftigjarige leeftijd. Er wordt minder dan dertig procent suc-ces opgetekend tien jaar na retentie. Vaak is de orthodontische afwijking tienjaar na retentie groter dan voor de orthodontische behandeling (Blake enBibby, 1998).

a b

c


Een orthodontisch behandelde patiënt moet dan ook bekeken worden alsdynamisch en constant veranderend, op zijn minst tot dertig- à veertigjarigeleeftijd, maar misschien is het beter dit levenslang te doen.

21.5 Soorten retentieapparatuur

Op dit moment zijn er verschillende soorten retentieapparatuur, elk met speci-fieke voor- en nadelen. Tot op heden zijn er geen goede onderzoeken die deverschillende soorten retentie en hun effect op medewerking van de patiëntvergelijken (Littlewood et al., 2008).

In de categorie van de uitneembare retentieapparatuur worden vooral deHawley-retainer en de essix-retainer veel gebruikt. Zij hebben als voordeel datze de mondverzorging niet beïnvloeden. Er is echter wel een goede medewer-king van de patiënt vereist. Het zich zetten van de occlusie (verkrijgen vanmaximaal contact door kegel-trechtermechanisme) na de actieve orthodonti-sche behandeling is een belangrijke parameter voor de stabiliteit. De Hawley-retainer zorgt voor een betere zetting van de occlusie van cuspidaat tot cuspi-daat dan de essix-retainer (Littlewood et al., 2008). Er is geen verschil tussenbeide vormen van retentie voor het retineren van overbeet en rotaties. De essix-retainer heeft echter wel een betere prognose voor het retineren van gecorri-geerde crowding in het front dan de Hawley-retainer (Rowland et al., 2007). Deinvloed van de starheid van de essix-retainer op het retineren van transpalataleverbreding is niet bekend. De essix-retainer heeft als bijkomend voordeel dathij goedkoper is dan de Hawley-retainer (zie afb. 21.6 en 21.7).

277

Afbeelding 21.6 De Hawley-retainer.

De vaste retentie heeft als voordeel dat er slechts geringe coöperatie van depatiënt nodig is en dat hij bijna onzichtbaar is, waardoor hij goed geaccepteerdwordt door de patiënten. Het plaatsen van een retentiedraad vraagt echter weleen langere behandeltijd en is techniekgevoelig (Artun et al., 1997). Wanneer ereen breuk optreedt tussen draad en composiet is er waarschijnlijk te weinigcomposiet gebruikt. Wanneer de composiet loskomt van het gebitselement iser mogelijk vochtcontaminatie geweest of is de draad verschoven tijdens hetplaatsen (Artun et al., 1997). De aanwezigheid van een retentiedraad in demond bemoeilijkt een goede mondverzorging en interdentale reiniging. Dehoeveelheid plaque en tandsteen die gevormd worden rond de draad is nietafhankelijk van het type draad, maar wel van de duur van de retentie. Wanneerde retentiedraad vier jaar blijft zitten, kunnen er geen negatieve effecten terhoogte van het bot opgetekend worden. Bij een langdurige applicatie, twintigjaar, van een retentiedraad blijkt dat er een verhoogde hoeveelheid tandsteengevormd wordt rond de draad. De parodontale weefsels kunnen hierdoor ver-anderen (Pandis et al., 2007). Er ontstaan marginale recessies en de sondeer-diepte kan toenemen. Het is belangrijk dat de clinicus de risico’s van perma-nente retentie op lange termijn voor de patiënt inschat.

Bij het plaatsen van vaste retentie, maakte men een keuze voor het aantalgebitselementen dat in de retentie betrokken wordt. Bij een C-C-bar zullenalleen de cuspidaten betrokken worden, en ligt de draad tegen de lingualevlakken van de incisieven. Dit heeft als voordeel dat de patiënt het loslatenervan snel zal merken. De C-C-bar behoudt de intercuspidaatafstand, maar kanniet voorkómen dat lichte rotaties van de incisieven kunnen plaatsvinden. DeC-C-bar wordt meestal als retentie in de onderkaak gebruikt (zie afb. 21.8).


278

Afbeelding 21.7 De essix-retainer.


279

Afbeelding 21.8 De C-C-bar.

De twistflex is er in vele verschillende draadsoorten en diameters (zie afb. 21.9).Momenteel wordt de ‘0,0215 inch penta one multistrand wire’ beschreven alsde draad met de minste kans op mislukken (Dahl, 1993). De twistflex heeft alsvoordeel dat alle frontelementen in de retentie betrokken zijn, waardoor hetoptreden van crowding theoretisch onmogelijk is. Door de flexibiliteit van dedraad is fysiologische beweeglijkheid van de tanden mogelijk. Bij 10 tot 47 pro-cent van de geplakte retentiedraden treedt mislukking op (Rowland et al.,2007). Dit komt meer voor in de boventandboog dan in de ondertandboog. Hetis van essentieel belang dat de draad steeds volkomen passief geplaatst wordt.Het inbouwen van elastische krachten bij het plaatsen van de retentie of hetvervormen van de retentiedraad door occlusale krachten kan de tandstandbeïnvloeden. Men merkt dat er individuele torqueverschillen (verschillen inbuccolinguale wortelinclinatie) kunnen ontstaan tussen naburige gebitsele-menten of dat eindstandige gebitselementen een buccale inclinatie kunnenvertonen (Katsaros et al., 2007). Dit komt bij ongeveer 5 procent van de twist-flexen voor (Katsaros et al., 2007). Om het aantal mislukkingen te beperken is

a b

Afbeelding 21.9 De twistflex.

het wellicht beter om een 0,016 × 0,022 roestvrijstalen draad als retentiedraadte gebruiken. Mogelijk is een ronde 0,016 roestvrijstalen draad als retentie ookeen goede optie (zie afb. 21.10).

Een vaste vorm van retentie is prettig voor de patiënt, maar geeft een valsgevoel van veiligheid.

21.6 Kunnen we ook zonder retentie?

Aasen en Espeland beschreven een opzet waarbij retentie in de onderkaak nietnodig is (Aasen en Espeland, 2005).

Het inbouwen van recidief tijdens de orthodontische behandeling moet zoveel mogelijk worden vermeden. Hiervoor moet een aantal punten gevolgdworden:– Steeds eversie van het onderfront vermijden; daarom mogen er geen Klasse-

II-elastieken bij patiënten die niet zijn behandeld door middel van extractiesgebruikt worden.

– De intercuspidaatbreedte steeds constant houden (zeker niet vergroten), ofnog beter de afstand verminderen.

– Interdentaal strippen (opnieuw contoureren van contactpunten): aan hetbegin van de behandeling wanneer initieel ruimtegebrek aanwezig is, ensteeds aan het eind van de orthodontische behandeling.

– Rotaties initieel overcorrigeren met een goede positie aan het einde van debehandeling.


280

a b

c

Afbeelding 21.10 Torqueverschillen

geïnduceerd door actieve twistflex.


– Minstens twee tot drie maanden een rechthoekige draad plaatsen om indivi-duele torqueverschillen te minimaliseren.

– Palatale vlakken van de bovenincisieven opnieuw contoureren, zodat er eengoed contact kan worden verkregen tussen de incisale randen van boven- enonderfront.

– Vier weken voor het verwijderen van de apparatuur de draad verwijderen ende stand van het onderfront evalueren. Indien er een aanzet bestaat tot con-tactpuntverplaatsingen, moet er interdentaal materiaal worden verwijderden moet de tandboog opnieuw opgelijnd worden. Dit moet eventueel enkelekeren herhaald worden. Pas wanneer het eindresultaat stabiel is, wordt deorthodontische apparatuur verwijderd en is geen retentie meer nodig.

Bij toepassing van deze behandelstrategie kan men drie jaar na behandelingeen goede stabiliteit verwachten (Aasen en Espeland, 2005).

Wanneer men probeert zo weinig mogelijk recidief in te bouwen tijdens deorthodontische behandeling, zal het uiteindelijke behandelresultaat ook sta-bieler zijn. De hiervoor beschreven behandelstrategie vormt hierbij een zeergoede leidraad. Men dient er echter wel rekening mee te houden dat dezeresultaten gelden voor een retentieperiode van drie jaar. Mogelijk treedt erdoor de continue fysiologische veranderingen nog verandering in de stand vangebitselementen op. De meeste recidieven worden echter gedurende de eerstetwee jaar na behandeling gezien.

21.7 Retentieprotocol

Aan de universiteit van Gent worden de volgende richtlijnen gevolgd. Zij zijnsamengesteld in het kader van wetenschappelijke evidentie en klinische erva-ring.

Patiënten met een matige tot slechte mondhygiëne komen niet in aanmer-king voor vaste retentie, ongeacht de oorspronkelijke orthodontische afwij-king. Het instellen van een orthodontische behandeling bij mensen met ontoe-reikende mondverzorging moet zeker ter discussie gesteld worden.

Wanneer de occlusie zich nog moet kunnen zetten (settlen), wordt vaakgekozen voor een Hawley-retainer of een essix-retainer bij sterk gecorrigeerdruimtegebrek. De patiënt verdraagt een essix-retainer vaak beter dan een Haw-ley-retainer, waardoor de medewerking mogelijk ook beter is.

Patiënten met een goede mondhygiëne kunnen in aanmerking komen voorvaste retentie. De voorkeur wordt gegeven aan 0,0195 inch driemaal tot zes-maal gevlochten twistflex in de onder- en een Hawley-retainer in de boven-kaak, zodat de occlusie zich goed kan zetten. Indien er sterke rotaties aanwezigzijn in het bovenfront, wordt ook een twistflex voorzien van laterale tot late-rale incisief, zodat de draad niet stoort ter hoogte van de cuspidaatocclusie. Hetsterk geroteerde gebitselement mag hierbij nooit eindstandig zijn.

Bij patiënten met een open beet wordt vaak overgegaan op permanenteretentie in de boven- en onderkaak, aangezien er geen goede verticale afsteu-

281

ning is. Om de transversale dimensie van de tandboog in de bovenkaak vast tehouden, wordt er dikwijls voor een Hawley-type retainer gekozen.

Een passivator (type activator) wordt aangeraden bij patiënten met eensterke onderliggende Klasse-II-groei (zie afb. 21.11). Bij patiënten met eenonderliggende of gecorrigeerde Klasse-III-groei dient men een retentieplaat inde bovenkaak te vermijden, aangezien een meer caudale positie van de tongmogelijk recidief induceert.

Bij volwassenen bij wie extracties zijn uitgevoerd, heropenen de extractie-diastemen zich gemakkelijk. Eventueel wordt er buccaal een retentiedraadaangebracht als tijdelijke retentie.

De patiënten dienen de uitneembare retentieapparatuur iedere nacht te dra-gen. Zij worden na één maand, drie maanden, zes maanden en nadien jaarlijksgecontroleerd gedurende twee jaar.

21.8 Conclusie

Retentie is geen evidentie. Geen enkele vorm van retentie is ideaal, waardoorsteeds de voor- en nadelen moeten worden afgewogen in het belang van de pa-tiënt. Valt de keuze op uitneembare retentie, waarbij mondverzorging eenvou-dig is maar medewerking essentieel? Of wordt het een vaste retainer, die meerde voorkeur heeft van de patiënt, maar een vals gevoel van veiligheid geeft?

De retentiefase is een essentieel onderdeel van de orthodontische behande-ling. De patiënt dient hierover dan ook goed geïnformeerd te worden. Het isniet voorbij als de orthodontische apparatuur verwijderd wordt!


282

Afbeelding 21.11 De passivator.


Indien geen veranderingen mogen optreden, moeten het orthodontisch reci-dief en de natuurlijke veranderingen in het kaakcomplex worden tegenge-gaan. Dit vraagt om een langdurige retentie.

Zoals voor iedere medische afwijking geldt, kan geen garantie worden gege-ven voor de toekomst. Wel kan door de keuze van behandeling wordengepoogd recidief zo veel mogelijk te voorkomen en dient de patiënt te wordengemotiveerd voor een langdurige retentie.

Literatuur

Aasen TO, Espeland L. An approach to maintain orthodontic alignment of lower incisors

without the use of retainers. Eur J Orthod. 2005;27:209-14.

Allais D, Melsen B. Does labial movement of lower incisors influence the level of the

gingival margin? A case-control study of adult orthodontic patients. Eur J Orthod.

2003;25:343-52.

Artun J, Spadafora AT, Shapiro PA. A 3-year follow-up study of various types of orthodontic

canine-to-canine retainers. Eur J Orthod. 1997;19:501-9.

Bearn DR. Bonded orthodontic retainers: a review. Am J Orthod Dentofacial Orthop.

1995;108:207-13.

Blake M, Bibby K. Retention and stability: a review of the literature. Am J Orthod

Dentofacial Orthop. 1998;114:299-306.

Booth FA, Edelman JM, Proffit WR. Twenty-year follow-up of patients with permanently

bonded mandibular canine-to-canine retainers. Am J Orthod Dentofacial Orthop.

2008;133:70-6.

Dahl EH, Zachrisson BU. Long-term experience with direct-bonded lingual retainers. J Clin

Orthod. 1993;27:536-7.

Devreese H, Pauw G de, Maele G van, Kuijpers-Jagtman AM, Dermaut L. Stability of upper

incisor inclination changes in Class II division 2 patients. Eur J Orthod. 2007;29:314-20.

Epub 2007 May 4.

Katsaros C, Livas C, Renkema AM. Unexpected complications of bonded mandibular

lingual retainers. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2007;132:838-41.

Lee RT. Arch width and form: a review. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1999;115:305-13.

Lie F, Kuitert R, Zentner A. Post-treatment development of the curve of Spee. Eur J Orthod.

2006;28:262-8. Epub 2006 Feb 22.

Littlewood SJ, Millett DT, Doubleday B, Bearn DR, Worthington HV. Retention procedures

for stabilising tooth position after treatment with orthodontic braces (review). The

Cochrane collaboration, The Cochrane Library 2008, Issue 1.

Littlewood SJ, Millett DT, Doubleday B, Bearn DR, Worthington HV. Orthodontic

retention: a systematic review. J Orthod. 2006;33:205-12.

Pandis N, Vlahopoulos K, Madianos P, Eliades T. Long-term periodontal status of patients

with mandibular lingual fixed retention. Eur J Orthod. 2007;29:471-6.

Rowland H, Hichens L, Williams A, Hills D, Killingback N, Ewings P, Clark S, Ireland AJ,

Sandy JR. The effectiveness of Hawley and vacuum-formed retainers: a single-center

randomized controlled trial. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2007;132:730-7.

Ruf S, Hansen K, Pancherz H. Does orthodontic proclination of lower incisors in children

283

and adolescents cause gingival recession? Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1998;

114:100-6.

Yared KF, Zenobio EG, Pacheco W. Periodontal status of mandibular central incisors after

orthodontic proclination in adults. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2006;130:6.e1-8.


284

285

Aaligner 176

artritis 88

atraumatic restorative treatment 166

Bbeetspooranalyse 234

biodegradeerbare materialen 196

Cchemotherapie 55

collageen 116

computerradiografie 209

condylectomie 131

Ddiagnose 35

dierentandheelkunde 16

Hhalitose 47

hechtmaterialen 196

hemostatische materialen 196

Iimpactie 1

implantaten 222

identificatie 234

invisalign 176

irrigatievloeistoffen 247

Kkaakchirurgie 1

kaakgewricht 88

klinisch gedrag 222

Lleeftijdsbepaling 234

Mmandibulaire asymmetrie 131

mechanische wortelkanaalpreparatie 247

mondvloeistof 35

mondzorg 16

mucositis 55

Nniet-steroïdale anti-inflammatoire

farmaca 156

Oorthodontie 1, 270

osteosynthese 196

ouderen 166

Ppaleoantropologie 209

palliatie 67

parodontitis 16, 47

photodynamische therapie (PDT) 67

pijnbestrijding 156

polymerisatiegraad 141

polymerisatielampen 141

polymerisatieproces 141

pulpacomplex 247

Register 2009

Rradiografie 209

radiotherapie 55

recidief 270

retentieapparatuur 270

reuma 88

Sset-up 176

slaapapneu 99

snurken 99

speeksel 35

speekselklieren 78

stamceltherapie 78

syndroom van Ehlers-Danlos 116

systematisch literatuuroverzicht 222

Ttandheelkundige risico’s 166

thuiszorg 166

tongbeslag 47

tumoren 67

Uunilaterale condylaire hyperactiviteit 131

Vvirtueel 176

Wweefselregeneratie 196

Xxerostomie 78

Register 2009

286

287

Aaangezicht 89-76, 99-170, 01-147

aangezichtsfractuur 99-170

aansprakelijkheid 07-40, 96-109, 08-153

abrasie 00-148

accreditering 08-136

acromegalie 04-80

Actinobacillus actinomycetemcomitans 99-

141, 147

activator 00-82

activatortherapie 99-188

acupunctuur 97-196, 02-72-74, 03-2

additieve tandheelkunde 97-190

ademgeur 97-21, 00-104, 01-103

ademhaling 01-86, 208

ademnood 03-20-21

adhesie(f) 03-201-207

adhesieve restauraties 98-19, 100

adhesieve tandheelkunde 89-94, 90-102, 144,

91-99, 92-101, 93-142, 170, 96-3, 00-148, 02-

38-39, 154-166, 06-3

adolescentie 90-55

aërosol 00-187

afdrukken 93-1, 19, 01-145, 02-65-75

aften 93-126

afweersysteem 94-83

agenesie 90-10, 91-1, 00-95

agnesie 04-29

agressie 07-15

aids 91-23, 00-74, 95

airconditioning zie luchtreiniging

ALARA (As Low As Reasonably Achievable)

00-1

allergische reactie 08-99

alcohol 99-13

alcoholafhankelijkheid 05-178

alcoholmisbruik 05-178

allergie 00-36, 187, 03-22, 05-15

allergietest 08-113

amalgaam 95-131, 97-128, 193, 99-75, 00-26, 29,

95, 141, 149, 184

amalgaampigmentatie 08-169

amelogenesis imperfecta 90-11, 95-1

AMSA-techniek zie anterior middle superior

alveolar block

amyloïdose 05-81

anamnese 99-106, 00-92, 01-104, 171, 206

anaphylactisch 03-22

anesthesie 94-35, 00-25, 02-66, 74, 138, 169

angina pectoris 03-20

angst 93-93

angulusfractuur 99-176

ankyloglossie 04-233

ankylose 00-175

anorexia nervosa 07-183

anterior middle superior alveolar block

(AMSA-techniek) 08-311

antibiotica 96-53, 99-56, 138, 01-129, 214,

03-33-34

antibioticaresistentie 08-41

antibioticumprofylaxe 08-49

antimicrobiële middelen 03-60-71

Register 1989-2008

[De cijfers vóór het koppelteken verwijzen naar de jaargang]

antistoffen 00-70

antroscopie 01-114

apex

–, gesloten 08-176

–, open 08-175

apexificatie 01-77

apexresectie 99-18, 00-86

arteriosclerose 03-89

arthritis 05-63

articulatie 89-141, 06-47

articulatio temporo-mandibularis zie

kaakgewricht

artroscopie 91-167

asepsie 00-184

asymmetrie 99-76

atopisch 00-38

atritie 05-222

audiologie 08-268

Augle-klassen 00-77

autisme 05-68

automatisering 89-65, 92-59

automutilatie 00-103

autotransplantatie 00-168, 08-173

avulsie 99-106, 114

Bbacteriëmie 99-152

bacteriologie 03-25-29, 72, 119-120

beeldvormingsvergroting 99-9

behandelingsbehoefte 95-187, 04-133

behandelingsplanning 91-90, 94-174, 95-54,

80, 172, 01-153

beroepsaspecten 90-79, 189, 01-25, 36, 51, 02-

49-64

beroepsgeheim 07-45

beroepsontwikkeling 08-77

beroepsprofiel 99-130, 01-25, 36, 51

beroepsrisico’s 98-198, 08-267

beroepsstatus 06-239

bestralingscariës 99-162

betalingsbereidheid 89-12, 91-90

bevlogenheid 07-28

bindweefselstoornis 05-162

bijscholing 08-140

binnenoor 08-272

biofilm 00-70, 02-29

bioglas 97-104, 00-194, 02-23

biomatrix 08-9

biomechanisch gedrag 07-62

bisfosfonaten 08-216

bisphosphonate related osteonecrosis of the

jaw (BRONJ) 08-225

bissectricetechniek 00-5

bitewing 00-5, 24, 05-2

bleken 90-189, 05-195

bloedafwijkingen 07-162

bloeddruk 93-93, 94-94

bloeding 01-169

bloedingsstoornis 05-61

bloedplaatjes 06-115

blow out fractuur 99-190

bone morphogenic proteins (BMP’s) 01-135, 03-

141-142

boormachine 08-278

boormal 02-37, 182-198, 04-187, 254-263

botanker 06-53

botdensiteit 07-106

botgeneratie 05-72

botgreffe 99-94, 01-125, 02-20-28, 38, 03-137-

139

botkrater 99-91

botkwaliteit 04-15, 06-133, 150

botkwantiteit 04-14, 06-133

botregeneratie 00-194, 02-11-31, 37-38, 46, 198,

06-120

botsubstitutie 03-139-140, 148

bottransplantaat 07-224

botvervangende materialen 00-194, 02-23

botvervanging 01-133, 06-120

boulimia 07-83

bovenlipbandje 04-235

bril (vergrotend) 99-9

BRONJ zie bisphosphonate related osteone-

crosis of the jaw

brug 05-40

bruxisme 91-106, 03-9-11, 05-221

burnout 98-198, 01-59, 07-28

CCAD/CAM 91-128, 95-89, 00-215, 04-200-232

Register 1989-2008

288

Register 1989-2008

calciumhydroxide 01-77

camera 99-14, 21

cancrum oris zie noma

candidose 99-2, 01-220

carcinoma 99-3, 165, 01-141, 220, 228

cardiovasculaire afwijkingen 07-158

cariës 99-18, 44, 121, 00-5, 17, 44, 78, 106, 02-133,

140, 201, 03-218-229, 05-11, 08-31

cariësbehandeling zonder boor 97-47

cariësgevoeligheid 96-1

cariëspreventie 96-19, 84

cariologie 89-71, 83, 121, 90-92, 111, 144, 95-1, 01-

15, 52, 03-201-217, 218-229

CCLAD zie Computer Controlled Local

Anaesthetic Device

cefalometrie 99-186

cefalosporine 89-143

CE-markering 99-70

cement 94-128, 137, 95-180

CEN 99-71

centraal diasteem 89-32

chemotherapie 99-158

chloorhexidine 97-67, 00-70, 01-6

chronische complexe medische conditie 07-155

ciclosporine 01-217

civiele schadevergoeding 08-151

claim 08-149

cleidocraniële dysplasie 03-188

coeliakie 07-174

cohesief goud 00-30

collumfractuur 99-178

communicatie 95-43, 05-147

complementsysteem 99-139, 01-197

complicatie 90-129, 169, 91-144

compomeer 99-39, 00-26

composiet 93-24, 170, 94-137, 95-19, 89, 99, 97-

84, 128, 140, 99-39, 47, 75, 115, 00-29, 148, 03-

201-217, 04-207-219

Computer Controlled Local Anaesthetic

Device 08-303

computerondersteund onderwijs 04-4

computersimulatie 07-62

computertomografie (CT) 04-177, 07-73, 84, 110

conebeam-CT 08-200

confectiekronen 07-139

conserverende tandheelkunde 94-137, 95-89,

108, 01-213, 03-201-217, 218-229

contactlaesie 99-2

contra-indicatie 04-13, 135

corpusfractuur 99-106

corrosie 90-160

cortisolmetabolisme 97-1

CQ2-laser 99-6

craniomandibulaire disfunctie (cmd) 96-121,

00-52, 02-1-2, 124, 230-243, 03-9-11, 175-182,

04-138, 05-221, 06-219

creviculaire vloeistof 06-82

crown-down-concept 08-193

cryochirurgie 99-6

cryopreservatie 03-124-135

CT-scan 00-4, 01-145, 04-254-263

cuspidaatgeleiding 89-141

CVA 03-86-99, 101

Ddekbeet 91-150

dentaal trauma 99-106

dentine 90-10, 144, 96-1

dentinedysplasie 05-166

dentinogenesis imperfecta 05-166

dentofaciale orthopedie 99-76, 185

dentogeen focus 99-150

deontologie 02-149

depressie 07-203

derde molaren 91-41

dermatitis 00-37

desinfectie 96-43

deterministische effecten 00-1

diabetes 04-142

diabetes mellitus 01-105, 120, 05-166

diagnostiek 90-92, 91-90, 150, 167, 93-189, 95-

145, 99-2, 10, 26, 107, 06-19

diagnostische set-up 04-29

diastemen 02-35, 46

dienstverstrekking 04-117

digitale hoorcolleges 04-7

digitale leeromgeving 04-10

diplopie 99-185

disesthesie 97-160

disfunctie, craniomandibulaire 03-9-11, 175-

289

182

–, mandibulaire 03-9-11, 175-182

displasie 99-2

distractie-osteogenese 00-116, 02-38, 04-150,

05-72

DNA 02-151

doorbraaktijdstip 08-29

dosis, röntgen- 00-1

dossier 02-142-153

draadspalk 99-121

duurzaamheid vullingen 00-33

dynamisch behandelconcept 98-114

dynamische behandelstrategie 04-27

Eeconomie 00-138

edentaten 91-1, 92-113, 94-13, 01-53

EEG 01-88

eindige-elementenmethode 07-62

elektra-acupunctuur 97-194

elektrische tandenborstel zie tandenborstel

elektromyografie 02-125

endocarditis 99-146, 153, 05-60

endocarditis profylaxis 03-95-96

endocarditisprofylaxe 99-146, 155, 163

endocriene stoornissen 07-167

endodontie (zie ook: endodontologie)

endodontie 98-162, 99-16, 18, 91, 115, 00-5, 26,

33, 86, 175, 206, 02-23, 37, 76-88, 132-141, 03-

157-174, 04-85-111, 06-65

endodontische herbehandeling 04-85

endodontologie 89-152, 90-181, 91-137, 144, 93-

70, 94-58, 75, 189, 01-77, 112, 08-191

enossale anesthesie 08-315

epidemiologie 89-109, 95-187, 99-1, 78, 108, 00-

18, 60, 77, 92, 106, 168 , 01-15, 52, 231, 244,

08-29

epitheeldysplasie 99-3, 6

erfelijkheid 90-10, 00-81

ergonomie zie houding

eruptie 01-61, 03-183-188

erythroleukoplakie 99-3

esthetiek 90-67, 91-150, 94-13, 95-202, 99-32, 41,

47, 76, 01-142, 02-11, 13, 21-23, 25, 32-47, 121-

131, 182, 191, 04-143, 195-205, 220-232, 08-237

etiket 05-54

etsbrug 04-207-219

etsspalk 99-119, 04-207-219

Europese Richtlijn Medische Hulpmiddelen

99-68

evidence-based 03-35-46, 05-50

evidence-based

–, besluitvorming 07-1

–, samenwerking 08-263

extracties 02-24-26, 57, 203

extra-orale apparatuur 92-1, 01-96

Ffantoompijn 03-13

farmaca 93-135, 00-98, 01-96, 170, 194, 02-74,

123-127

farynx 01-85, 103

fenomeen van Raynoud 04-51

films, röntgen- 00-4

fluoride 89-121, 92-71, 99-40, 00-19, 44

fluoridenblootstelling 08-34

focale infectie 94-29, 99-150, 03-83

focusdiagnostiek 97-194

foetor ex ore zie ademgeur

forensische tandheelkunde 01-184, 02-142-153,

211-212, 07-125

fotodynamische therapie 99-7

fracturen zie aangezichtsfractuur zie trauma

fractuur 89-42, 53, 94-58, 06-11

fractuurlijn 98-267

frameprothese 92-101, 02-40, 46

frenuloplastiek 04-237

frenulum 04-233

frictional lesion 99-2

frontcorrectie 08-242

fronttandvervanging 97-171

functie 95-221

furcatie 91-57, 01-153

fysiotherapie 94-46, 98-172, 03-178

Ggalvanische corrosie 08-101

gebitselement 98-267

gebitselementdoorbraak 08-28

gedrag 93-32, 94-35

Register 1989-2008

290

Register 1989-2008

291

gedragsregels 04-244, 05-132

gefreesde inlays 96-181

gehandicapten 94-35, 00-102, 03-175-182, 06-

208

gehoor

–, -beschadiging 08-267

–, -revalidatie 08-275

gelaatsprofiel 89-21, 01-141

geleide weefselregeneratie 94-181, 95-9, 01-8

– zie ook botregeneratie

genetica 99-3, 76, 01-248, 02-32-47

gerodontologie 89-109, 92-80, 95-172, 95-221,

03-30, 104, 120; 07-211

geschiedenis 03-2-4, 83-84

gevoelsreceptoren 98-38

gezondheidsrecht 07-50, 08-153

gezondheidsrisico 05-15

gingiva 00-40

–, -epithese 95-202

–, -hypertrofie 01-218

–, -verkleuringen 99-1, 32

gingivale hyperplasie 00-99, 102

gingivitis 00-98

–, -index 03-52

glasionomeren 94-128, 95-99, 96-17, 28, 97-84,

139, 99-39

glazuur 90-10

glazuurafwijkingen 07-174

glazuurdentinefractuur 99-110

glazuurinfractie 99-109

gnatologisch onderzoek 98-172

Goslon Yardstick 05-121

granulocytopenie 99-159, 01-168

groei en ontwikkeling 89-21, 92-18, 93-46, 59,

70, 99-55, 01-61, 112, 247

groeifactoren 02-14, 38, 03-142-146, 07-225,

08-309

guttapercha 04-100

guttapercha vultechnieken 98-162, 01-77

Hhalitose zie ademgeur

handschoenen 00-191

hartfrequentie 05-91

headgeartherapie 99-189

hechting 90-144, 92-100, 96-1

Helicobacter pylori 03-91, 94

hemifaciale microsomie 99-76

hemisectie 01-153

hemodialyse 07-115

hemofilie-a 04-73

hemostase 01-168, 06-114

herpes zoster 04-82

herstellen 90-120

histatinen 03-60-71

histologie 02-27

HIV 91-23

homeopathie 97-195

hormonale behandeling 97-199

hormonen 03-108-109

houding 89-12, 14, 05-15, 148

huid 90-1, 04-54

hulpkrachten 03-189-200

hulporganisatie 06-251

hydroxylapatiet 97-105, 01-134

hygiëne 93-19

hyperbare zuurstof 01-151

hypercementose 95-180

hypertensie 93-93

hypertrofie masseter 02-121-131

hypoplasie 95-1

hyposialie 98-51, 73, 99-161 zie xerostomie

hypotensie 05-89

Iiatrogeen 91-159, 93-70, 94-75, 97-151

ICT (informatie- en communicatietechnolo-

gie) 04-1

identificatie zie forensische tandheelkunde

immunoglobuline 99-139

immunologie 89-139, 152, 91-23, 94-83, 94, 99-

139, 152, 00-69, 01-193, 213, 03-101, 118, 05-40

impactie 93-152, 00-86, 168

implantaatsystemen 99-105

implantaten 91-1, 92-148, 93-103, 94-167, 95-9,

96-194, 97-30, 101, 171, 98-1, 24, 128, 99-28,

00-4, 92, 123, 127, 194, 01-3, 9, 125, 150, 153,

02-1-10, 11-31, 34-37, 41-42, 44-45, 72, 115, 167-

181, 182-198, 04-13, 27-46, 168, 184, 254-263,

06-54, 132

Register 1989-2008

292

infarct 03-20, 84, 86-99

infectie 02-28-29, 05-16, 101

–, microbiologie 03-25-29

infiltratieanesthesie 08-309

informatie 04-119

–, -plicht 04-61

–, -stroom 07-1

informed consent 99-29, 04-112

injectie-unit 08-304

intercollegiaal 00-85

interleukines 00-70

internet 04-2, 07-1

Interpol 07-125

intraligamentaire anesthesie 08-310

intra-orale apparatuur 01-98

intra-orale röntgenfoto’s 00-5

intrusie 05-44

Jjukbeenfractuur 99-184

jukboogfractuur 99-184

juridische aspecten 99-22, 67, 99, 03-189-200,

04-243-253

juveniele idiopathische artritis (JIA) 07-236

juveniele parodontitis 93-117

Kkaak 07-73, 07-84

kaakbotnecrose 08-215

kaakchirurgie 89-1, 90-169, 91-150, 93-152, 163,

177, 94-29, 95-9, 29, 99-170, 00-85, 115, 127,

168, 01-100, 125, 141, 241, 02-1-10, 11-31, 35-38,

44, 76-90, 121-131, 167-181, 210-211, 03-124-

135, 179-181, 04-195-205, 05-101, 06-104

kaakdisfunctie 03-9-11

kaakgewricht 89-132, 91-106, 167, 93-46, 94-46,

96-171, 00-52, 91, 01-100, 02-1-10, 230-243,

04-197

kaakspieren 121-131, 236

kaasmolaar 95-1, 07-146

kankers 00-2

Kaposi-sarcoom 00-95

kauwfunctie 06-97

kauwgom 05-222

keramiek 00-215, 04-220-232

keurmerk 05-52

kindermishandeling 06-157

kindertandheelkunde zie pedodontie

kinesiologie 05-220

klachten 89-12, 94-119, 95-54, 99-22, 01-55, 04-

128, 243-253

klasse-III-afwijkingen 96-74

klasse-V-restauraties 98-100

kleefmiddel 08-88

kleurbepaling 85-113, 99-47

klinische praktijkrichtlijn (KPN) 08-122

kokhalzen 91-117, 02-65-75

koorts 99-152, 01-8

Korsakoff, syndroom van 05-181

kosmetische tandheelkunde 89-94, 90-189, 94-

1, 95-89

KPN zie klinische praktijkrichtlijn

krimp 96-28

kroonen brugwerk 89-94, 90-102, 120, 129, 91-

1, 83, 99, 128, 92-162, 93-103, 142, 170, 95-29,

67, 00-215, 01-153, 02-35, 39, 44-46, 57, 167-

181, 182-198, 04-220-232

kroonfractuur 99-108

kroonpreparatie 99-17

kroonwortelfractuur 99-111

kunstgewricht 02-1-10

kwaliteit 89-71, 92-59, 93-24, 95-19, 99-67, 02-

214-229

kwaliteit van zorg 08-124

kwik 00-29, 184

kyste 00-90

Llaser 95-108, 99-6

latex 00-38

Le Fort 99-180, 00-119, 04-195

leeftijdsbepaling 01-188

legering 90-160

lekkage 00-35

lengtebepaling 96-95

leukemie 99-166, 01-120, 05-62

leukoplakie 99-1, 00-95

lichaamstaal 05-147

lichen planus 96-219, 99-2, 6, 00-36, 95

licht 02-89-105

Register 1989-2008

293

lincomycine 99-144

linea alba 99-2

lippen 90-1, 01-211, 228

logopedie 03-177, 06-46

longen/pulmonair 03-21-22, 100-107

LSO 99-71

luchtreiniging 00-184

luchtwegen 01-104

luxatie 99-113, 106-123

lymfoom 05-81

Mmaag 01-103

macroliden 99-144

magnetic resonance imaging (MRI) 07-80

maligniteit 99-3, 5, 01-121, 141, 221, 228, 05-81

malocclusie 99-184, 04-132

mandibulaire disfunctie 89-132, 98-172, 01-

250, 03-9-11, 175-182

mandibulaire distrofie 94-46

marketing 90-79

materiaalkunde 89-152, 90-160, 93-40, 142, 277,

94-137, 151, 189, 95-19, 99, 131, 99-31, 39, 01-

143, 02-89-105, 134-139, 154-166, 03-201-217,

218-229

maxillaire hyoplasie 04-150

maxillofaciale prothetiek 01-141

MBC 99-142

medicament 06-116

medicijngebruik 04-22

medisch gecompromitteerde patiënten 90-10,

98-152, 01-168, 211, 05-60

melanoom 05-81

melanotic macula 08-165

melkgebit 99-42, 114, 00-17, 01-18, 77

melkgebitselement 08-28

membranen 01-137, 02-11-31, 38

mesiodens 03-183-188

mesiodistale inclinatie 08-238

metaalallergie 08-106

meta-analyse 03-35-46

metastasen 05-81

metronidazole 99-144

MIC 99-142

microbiologie 92-139, 93-117, 95-158, 99-140,

01-1, 110

microscoop 99-9, 01-110

microsomie 99-78

microstomie 04-58

milieu 93-40, 99-67, 00-40

militair 02-199-213

Mineral Trioxide Aggregate 03-157-174

mondademhaling 00-82

mondbodem 99-5

mondbranden 91-33

monddroogheid 98-51, 99-161, 01-105

mondgezondheid

–, plaque gerelateerd 08-73

–, probiotica gerelateerd 08-73

mondheelkunde 90-1, 91-23, 33, 92-40, 93-126,

163, 177, 94-29, 95-145, 99-170, 01-125, 141,

04-70-84

mondhygiëne 94-116, 99-124, 00-22, 78, 109, 01-

1, 21, 54, 214, 03-29-30, 47-59, 72-82, 117, 06-

218

mondhygiënisten 02-54, 57, 209, 08-289, 294

mondslijmvlies

–, -afwijking 99-1, 159

–, -vlies 08-165

mondspoeling 94-116, 01-1, 225

mondzorgkunde 08-256, 284

morsicatie 99-2

MRI zie magnetic resonance imaging

MRSA 99-138, 08-43

MRSE 08-43

mucosale immuunsysteem 99-139

mucositis 99-159

mucoviscidose 05-63

multidisciplinair 00-85, 127

multimedia 04-2

mutaties 00-2

myelosuppressie 99-159

Nnatriumhypochloriet 91-137, 144, 04-89

nazorg 96-194

necrose 99-119, 01-77

necrotiserende gingivitis (NG) 99-147, 00-98

Nederlandse Maatschappij Tandheelkunde

(NMT) 02-49-64, 228

Register 1989-2008

294

neurologie 03-1-14, 175-188

neus 01-86, 103, 172

neus-, keel-, oorarts (NKO) 01-86, 103

neusbijholten 92-131, 01-103, 112, 125, 141

neusbloeding 01-171

nierafwijkingen 07-166

nieren 01-105

nierfalen 05-64

nikkel-titanium vijlen 98-143

noma 00-127

non-Hodgkin-lymfoom 04-78

noodhulp 05-129

Oocclusale cariës 90-92, 92-188

occlusale splint 98-172

occlusie 89-102, 89-141, 91-106, 92-18, 112, 93-1,

00-52, 02-32, 35, 39, 43, 129, 169-171, 175-177,

230-243

odontoom 03-187

oligodontie 02-32-47, 04-27

oncologie 00-2, 04-24

ONJ zie osteonecrosis of the jaws

online cursus 04-8

ontstekings(mediatoren) 03-92-94, 110-111

ontwikkelingsland 06-249

opbouw 90-129, 94-128, 96-138

open beet 91-150

oprichten M2 92-162

oral medicine 04-70

orbitawandfractuur 99-190

ormoceren 00-29

orthodontie 89-21, 32, 90-55, 67, 91-150, 159, 92-

1, 18, 162, 93-46, 59, 70, 152, 94-174, 95-120,

187, 98-1, 231, 99-76, 184, 00-76, 169, 01-61,

02-35, 37, 40, 43-44, 226-227, 03-47-59, 124-

135, 183-188, 04-27, 46, 132, 149, 195-205, 05-

60, 72, 120, 06-53, 102, 08-182

orthopantomogram 00-4

osseo-integratie 00-194, 01-9, 02-5, 04-169, 06-

133

osteogenesis imperfecta 05-166

osteonecrosis of the jaws (ONJ) 08-216

osteoperose 04-141, 06-146

osteoradionecrose 98-73, 99-161

osteotomie 96-157, 00-89, 04-150

ouderen 07-203

overkappingsprothese 90-137, 92-89, 148, 97-

101, 98-128, 01-58

Ppalatinal-anterior superior alveolar block

anaesthesia (PASA-techniek) 08-313

panfaciaalfractuur 99-191

panoramafotografie 93-189

panoramische opname 05-32

panoramische radiografie 07-74, 96, 108

paradontologie 03-24-35, 83-123, 124-135, 136-

156

parafuncties 03-9

paraneoplastisch 05-81

paresthesie 97-159

parodontale chirurgie 89-15, 90-97, 99-90, 01-

153

parodontitis 99-151, 00-74, 87, 01-1, 52, 03-24-

35, 83-123, 04-135, 06-94, 152

parodontologie 89-15, 90-97, 91-57, 92-139, 93-

135, 94-181, 95-120, 158, 202, 96-95, 99-15, 90,

99, 104, 139, 00-5, 69, 94, 102, 134, 01-1, 103,

153, 211, 241, 02-11-31, 35-38, 41-42, 57, 78,

167-181, 201, 06-25

parotitis 99-147

partiële prothese 98-217

PASA-techniek zie palatinal-anterior superior

alveolar block anaesthesia

pathologie 90-10, 92-40, 95-180

patiëntenklachten 89-22

patiëntenrechten 04-12, 65, 06-171

pedodontie 99-40, 106, 00-17, 01-15, 02-32-47,

209, 03-175-182, 05-1, 07-139, 155

pemfigoïd 04-73

pemphigus 05-81

penicilline 99-143

perforatie 99-16

Periotest 07-110

Peutz-Jeghers-syndroom 05-81

pigmentatie 08-165

pigmentnaevus 08-166

pijler 90-137

pijn 00-25, 52, 89, 02-1-2, 129, 03-1-4

295

pinretentie 95-67

plaatosteosynthese 99-170

plaque 00-70

plaque-index 03-53

platelet rich plasma 07-224

plaveiselcarcinoom 99-3, 01-228, 06-186

pneumonie 03-100-107

pocketsonde(ren) 03-32

polymerisatie 02-89-105

positieve psychologie 07-28

porselein 90-120, 91-83, 99, 04-200-232

praktijkvoering 89-65, 90-79, 92-59, 80, 93-19,

40, 01-51

precisieverankeringen 98-217

preklinisch onderwijs 08-206

pre-implantatie 96-229

prematuriteit 03-108-112

preprothetische chirurgie 89-1

preventie 02-57, 60, 201, 203, 209, 08-287, 294

preventieve prothetiek 97-99

preventieve tandheelkunde 89-83, 121, 90-111,

91-74, 92-71, 93-32, 00-17, 102, 01-57

–, -assistent 08-284

probiotica 08-68

probleemgeoriënteerd onderwijs 99-125

processus alveolaris, behoud van – 97-97

productinformatie 05-49

prothetische tandheelkunde 89-1, 89-94, 90-1,

102, 129, 137, 92-112, 148, 93-1, 94-167, 95-9,

29, 67, 172, 212, 221, 00-215, 01-141, 153, 213,

02-37, 39-40, 44-45, 69, 71-62, 209, 230-243,

04-254-263, 06-188

pseudo-klasse-I-concept 98-231

psychologie 90-67, 91-117, 93-32, 103, 01-110,

143, 02-67, 69-71, 232, 03-115-117

psychosociale factoren 90-67, 95-212, 04-195-

205

pulpa 93-70, 99-16, 00-10, 40, 02-23, 37, 76-90,

132-141, 06-66

pulpa(ir) 03-124-135

punative damage 08-149

Rraciale pigmentatie 08-165

radiologie 90-92, 92-188, 93-189, 95-145, 98-24,

99-110, 172-173, 186-187, 00-1, 01-81, 131, 185,

190, 02-5, 33, 36, 68, 106-120, 133, 139, 149,

168-169, 182-198, 208-209, 237-239, 03-184,

05-1, 22, 33, 06-19, 147

radiografie 08-194

radio-opaciteit 97-74

radiotherapie 98-73, 99-160, 01-141, 151, 236,

03-178, 04-24, 06-186

randaansluiting 99-17, 42, 04-220-232

randlekkage 98-91

ranula 00-96, 06-109

rebasen 98-14

rechtspraak 89-12, 94-119, 03-195-196, 06-173

reconstructie 05-101

reflexen 02-65-75, 123-125

refluxoesofagitis 01-109

regelgeving medische hulpmiddelen 99-67

regeneratie 99-91, 02-11-31, 37-38, 46, 196, 08-2

–, sturing 08-11

remineralisatie 00-44, 03-218-229

reparatie 06-2

resistentie 99-138

resonantiefrequentie 04-174

resorptie 90-181

respiratoire afwijkingen 07-169

restauratie 89-71, 102, 90-111, 120, 91-128, 93-24,

94-1, 06-1

restauratiematerialen 97-74

restauratieve tandheelkunde 02-38-39, 41, 57,

89-105, 154-166, 06-209

resuscitatie/reanimatie 03-15-23

retentie 92-89, 94-1, 96-19, 08-92

richtlijn 05-129, 132

richtlijnen 04-244

richtplaat zie boormal

rigiditeit 04-172

risicopatiënten 90-10, 01-168, 211

roken 99-3, 7, 01-116, 03-29, 120-121, 04-23

rokersmelanose 08-167

röntgendosis 05-38

röntgenologie zie radiologie

rubberdam 00-27, 38

Register 1989-2008

Register 1989-2008

296

Sschade 07-42

schisis 95-80, 05-116

sclerodermie 04-47

sealant 96-17

sedatie 00-25

silicaatcement 00-30

simulatie 08-209

sinus (sinus inlay, sinus lifting) 00-87, 03-11,

04-191

–, inlay 02-26-28

sinusitis 92-131, 01-112, 131, 135, 03-11

Sjögren, syndroom van 98-51, 01-116

skillslab 99-136

slaapapnoe 01-86

slachtofferidentificatie 07-125

slijmvliezen 92-40, 93-126, 97-8, 01-173

slijtagemachine 97-85

smaak 95-212, 03-79-80

smartengeld 08-153

snurken 01-92

sociale tandheelkunde 89-12, 109, 90-79, 91-90,

92-80, 94-119, 01-25, 36, 51, 02-49-64, 08-78,

152

softliners 98-14

spalken 89-42, 53, 99-119, 04-207-219

speeksel 02-66, 03-63, 119, 175, 178, 179-181, 07-

115

–, -klier 00-96, 04-193, 06-109

spoedgeval 05-129

spraak 01-141, 06-37

stabilisatieopbeetplaat 06-220

stamcel 08-5

standaard 89-67, 75

stereolithografie 01-145, 02-5-6

sterilisatie 96-43

stift (opbouw) 89-17, 31, 90-129, 96-138, 99-17,

31, 04-92

stochastische effecten 00-1

stralingsbescherming 00-1, 02-116-117, 190-191,

05-4

stralingsdosis 05-6

stress 01-91, 03-30-31, 113-123, 05-15

sulcus 06-82

superinfectie 08-47

symmetrie 99-76

syncope 05-89

syndroom van Sjögren 04-59, 75

systeemziekten 05-81

systemische effecten van parodontitis 03-83-

123

systemische sclerose 04-47

Ttaakherschikking 08-295

tand 89-106

tandartsenopleiding 99-124, 02-210-212, 214-

229

tandarts-patiëntenrelatie 89-22, 30, 90-79, 94-

114, 119, 95-43, 99-22, 01-56, 04-61-69

tandboog, verkorte 96-209

tandcariës 07-191

tandenborstel, elektrische 96-38, 97-38, 00-21,

03-47-59

tanderosie 07-191

tandextractie 01-3, 168

tandheelkundig beleid 98-254, 01-25, 36

tandheelkundige zorgverlening 89-109, 90-79,

01-14, 25,36

–, financiering 08-264

–, kwaliteit 08-262

–, organisatie 08-260

–, toekomstperspectief 08-258

tandpasta 91-74, 97-59, 00-48

tandsteen 91-74, 00-102

tandtransplantatie 03-124-135

teamverband 02-32-47, 54, 60, 70, 142-153, 182-

198, 212, 220, 04-27

testen 92-139, 95-158

tetracycline 99-143, 01-9

tissue engineering 03-136-156, 06-128, 08-5

titanium 94-151, 97-104

TMD zie craniomandibulaire disfunctie

toekomstscenario’s 98-254, 01-51

toestemmingsvereiste 04-61

tong 99-4-5, 01-1, 97, 106, 03-72-82

tongbandje 04-237

tongbranden 91-33

tonsillen 01-1, 103

torus 01-241

Register 1989-2008

297

toxicologie 95-131

transpalatale distractie 04-150

transplantatie 91-41, 95-29, 01-125, 211, 02-36,

05-16, 08-177

trauma 89-42, 53, 95-120, 99-106, 170, 00-88,

05-101

trigeminus 03-7-9, 12

– trigeminusaal 03-7-9, 12

tweede mening 89-12

Uurine 00-38

Vvaardigheids

–, -onderwijs 08-207

–, -training 08-208

vasodilatatie 05-91

veiligheid 05-51

veneerrestauraties 97-111

verkleuring 90-10, 189, 05-195

verpleeghuis 89-109

verpleeghuistandheelkunde 07-211

verstandskies 00-86, 02-40 zie ook wijsheids-

tand

vervrouwelijking 06-236

verwijzing 00-85

vezels 04-208

vijl 00-207

virus 99-3, 01-116, 03-91

voeding 93-163, 00-21, 01-17, 247, 07-191

volledige monddesinfectie 03-31

volledige prothese 94-13, 10-53, 214

volwassenen 90-67

voorlichting 89-21, 94-114, 119, 95-43, 54, 99-21

vulmateriaal 99-39, 91, 00-29, 03-201-217

Wweekenddienst 05-130

werkbelasting 07-28

werkstress 98-198

Wernicke-encefalopathie 05-181

Wet geneeskundige behandelingsovereen-

komst (WGBO) 04-61, 06-172

wetgeving 99-22, 67, 01-55, 185, 04-61-69, 112,

243-253, 06-172

wijsheidstand zie verstandskies

wortelcariës 90-111, 92-89

wortelfractuur 89-18, 31, 99-16, 31, 112

wortelkanaalinstrumentatie 08-199

wortelkanaalpreparatie 98-143, 01-77, 06-79

wortelresectie 01-153

wortelresorptie 89-152, 90-67, 181, 91-159, 99-

118, 02-37, 04-136

Xxenogreffe 99-96

xerostomie 00-109, 01-105, 151

Zzandstralen 00-148

zelfregulatie 07-50

zenuwletsel 90-169, 97-151

ziekenfonds 02-40, 49-64, 209

ziektenleer 94-83, 94

zuigfles 89-83

zwangerschap 92-177, 03-108-112

zygomafractuur 99-183

298

Abbas, F. 1984:1

Abeloos, J. 1995:29

Abraham-Inpijn, L. 1992:177, 1994:94,

1998:152, 2001:193, 2008:39

Admiraal, W.J. 1984:9, 1989:12, 1994:119

Advokaat, J.G.A. 1987:20

Aelbers, C. 1999:193

Aerts, J. 2000:168, 2004:132

Affourtit, M.J. 2006:157

Akerboom, H.B.M. 1987:20

Allard, R.H.B. 1984:19, 2007:40

Alofs-Martens, H.L.M.Th. 1989:83

Amerongen, B.M. van 1987:114

Amerongen, J.P. van 1990:189, 2005:195

Amerongen, W.E. van 1990:189, 1995:1

Ananta, M. 2006:157

Aps, J.K.M. 2007:183, 2008:135

Arends, J. 1981:219, 1986:1

Avontroodt, P. 2003:72

Baart, J.A. 1980:148, 1982:82, 1989:53, 1990:10,

1993:189, 2003:175, 183, 2004:233, 2006:114,

2008:165

Baat, C. de 1989:109, 1992:80, 1996:209,

1997:97, 1998:14, 2001:241, 2002:32, 65,

2003:100, 2004:13, 27, 47, 2005:40, 178,

2006:1, 157, 2007:203, 2008:87, 2009:47, 88

Baat, P. de 2001:241, 2002:65, 2004:47, 2005:178

Baets, J. De 1998:231

Ballast, A. 2003:15

Barbier, L. 2000:194

Barink, M. 2007:62

Bast, A.J.J. 1988:41

Battistuzzi, P.G.F.C.M. 1981:34, 1984:31,

1987:173, 1993:19, 1996:121

Bausch, J.R. 1980:21, 1986:100

Beckers, L. 2004:220

Becking, A.G. 1991:144, 2002:121, 2009:131

Beek, H. van 1993:59

Beertsen, W. 1981:70

Bensch, L. 2001:211

Berendsen, W.J.H. 1987:57

Berge Henegouwen, R.W. van 1990:169

Bergh, J.P.A. van den 1989:1, 1996:229, 2001:125

Bergmans, L 2008:191

Bilt, A. van der 2006:97

Blitterswijk, C.A. van 2003:136

Boeckx, W. 2000:127

Boer, M. de 1981:81

Boere, G. 1994:151

Boering, G. 1982:178

Boever, J.A. de 1995:158

Boezeman, P.M. 1996:84

Bolhuis, J.H.A. 1985:1

Bont, L.G.M. de 1996:171, 2002:1, 2009:156

Booy, C. 1982:198, 1988:75

Borgmeijer, P.J. 1987:20

Borstlap, W.A. 1987:166

Bos, R.R.M. 1999:170, 2009:196

Bosch, J.A. 2003:113

Bosch, J.J. ten 1999:47

Boschmans, G. 2007:106

Bosgra, J.F.L. 2003:175, 183, 2004:233

Bosman, A.E. 1982:31, 1985:113, 1989:141

Auteursregister

Auteursregister

299

Bossche, L. Van den 1993:135

Bots, C.P. 2007:115

Bots-van ’t Spijker, P.C. 2007:203

Bou Serhal, C. 2002:182

Bouvy-Berends, E.C.M. 1994:35

Braber, W. van den 2006:97

Braem, M.J.A. 1990:144, 1994:137, 1996:1,

1999:47, 2002:154, 2003:218, 2004:207

Brake, J.H.M. te 2007:28

Brand, H.S. 1997:1, 2003:83, 2007:115

Brands, W.G. 2003:189, 2004:61, 243, 2005:129,

2006:171, 2007:50, 2008:121, 147

Bras, J. 1984:45

Bressers, J.P. 1998:162

Broek, A.M.W.T. den 2009:47

Broekhuijsen, M.L. 1992:112

Broersma-van der Meulen, M.J. 1991:117

Bronkhorst, E.M. 1998:254

Bruggenkate, C.M. ten 1991:1, 1996:229,

2001:125

Bruijn, H. de 1986:1

Bruijn, J.D. de 2003:136

Bruyn, H. De 1989:121

Buijs, G.J. 2009:196

Buiter, C.T. 2001:112

Burger, E.H. 2002:11

Buskes, J.A.K.M. 1989:121

Calberson, F.J.G. 2006:65

Callens, A. 1995:9, 1999:90

Carels, C.E.L. 1988:98, 1989:32, 1990:67,

1991:159, 1993:70, 1995:120, 187, 1997:199,

1998:1, 2004:132, 149, 2005:60, 72, 2006:82,

2007:73, 236, 2008:237

Carlée, A.W. 1988:179

Cate, J.M. ten 1980:49, 1983:69, 1991:75,

2000:44

Cauwels, R.G.E.C. 2006:208

Cauwenberghe, N. Van 1993:70

Cleen, M.J.H. de 1993:84, 1994:128, 2000:206

Clercq, C. De 1995:29

Clercq, M. de 1982:138, 1984:116,155, 1985:124,

1988:155

Cleynenbreughel, J. Van 2002:182, 2004:254

Collys, K. 1995:212

Combes, F. 2008:215

Coppes, L. 1980:77

Coppes, R.P. 2009:78

Corba, N.H.C. 1982:53

Coster, P.J. De 2005:162, 2008:1, 2009:116

Coutinho, R.A. 1987:93

Creugers, N.H.J. 1986:12, 1988:66, 1989:94,

1990:102, 120, 1991:83, 99, 1992:100,

1993:170, 1999:31, 2007:62

Crevits, L. 2005:147, 2007:15

D’Hondt, E. 1984:55

Davidson, C.L. 1980:42, 1981:165, 1985:14, 97,

1987:65, 1988:114, 1995:19, 1998:91

Decaluwe, F. 2006:236

Declerck, D. 1989:42, 1996:43, 2001:14

Dekeyser, C. 1996:65

Dekker, J. den 1991:90, 2008:77

Dekker, R.J. 2003:136

Dekkers, F. 1981:194

Delanghe, G. 1997:21

Delforge, M. 2008:215

Denissen, H.W. 1981:27

Derksen, H.B. 1996:121, 1998:172, 2003:1

Dermaut, L. 1992:1, 1999:193, 2003:47, 2006:53

Deryckere, F. 1995:29

Desnyder, M. 2003:86, 108

Dijk, E. van 1982:82

Dijkman, E.H.M. 1984:93

Dikkers, D. 1993:163

Dippel, H.W. 1983:87

Donck, A. Van der 2004:220

Doornbusch, H. 1999:9

Dorenbos, J. 1985:179, 1992:162

Driel, W.J. van 1994:58, 2004:85, 2009:247

Ducheyne, P. 1993:177, 2000:194

Duinen, R.N.B. van 1997:139

Duterloo, H.S. 1994:174

Duyck, J. 2006:132, 2009:222

Duyx, M.P.M.A. 1984:62

Eggink, C.O. 1987:20

Eggink, E. 2008:173

Eijkman, M.A.J. 1982:131, 1983:207, 1985:47,

2001:51

Auteursregister

300

Engels, S.E.W. 1985:27

Erum, R. Van 1997:199

Es, R.J.J. van 2005:101

Eschen, S. 1982:23, 1986:162

Essche, M. Van 2008:65

Fagel, J. 1993:163

Feenstra, L. 2001:103, 2008:267, 2009:47

Feilzer, A.J. 1993:142, 1996:28, 1998:91, 100,

1999:67, 2005:49, 2008:99

Feldmann, C.T. 1990:1

Fennis, J.P.M. 2007:224

Fennis, W.W.M. 2007:62

Fischer, C.E. 1999:76

Fleissig, F.B.H. 1984:73

Flögel, G.E. 1981:47

Foreest, J.D. van 1982:106

Fossion, E. 2000:127

Frankenmolen, F.W.A. 1993:32, 1999:39

Fransman, R. 2009:247

Free, E.W. 1986:21

Freihofer, H.P.M. 1983:128

Frencken, J.E. 1997:47

Frencken, J.E.F.M. 2009:166

Galdermans, R. 2000:127

Gastel, J.L. van 2006:82

Gee, A.J. de 1982:186, 1986:28, 1995:19, 1996:28,

1997:84, 2002:89

Geers, L. 1996:65

Geertman, M.E. 1997:97, 1998:128

Geris, L. 2006:132

Ghyselen, J. 1997:21

Gielkens, P.F.M. 2009:196

Gijbels, F. 2002:106, 2005:32, 2006:146

Glas, H.W. van der 2006:97

Goedegebuure, P.J.G. 2001:86

Gool, A.V. van 1982:198

Goossens, K. 2002:182

Gorter, R.C. 1995:43, 1998:198

Gortzak, R.A.Th. 1993:93

Govers, J.D.M. 1991:150

Graaff, J. de 1983:194, 1993:117

Greebe, R.B. 1996:157

Greven, A.J. 1986:38

Grevers, A. 1982:42

Groenen, M.A.T. 1998:14

Groeneveld, A. 1982:106

Grunsven, M.F. van 1980:167

Hakman, E.C.J. 1988:22, 1995:54, 2004:195

Hamerling, J. 1985:58

Hamond, P. van 1983:165

Hartog, G.C. den 1997:97

Heidbüchel, R. 1996:74

Hendrickx, E. 1997:30

Hendrix, I. 1991:159

Herber, R.F.M. 1988:57

Hertel, R.C. 1986:48, 1996:194

Herweijer, J.A. 1996:95

Hes, J. 1987:10

Hesse, J.R. 1994:46

Hoekema, A. 2009:99

Hof, W. van ’t 2003:60

Hogewind, W.F.C. 1992:40

Honée, G.L.J.M. 1983:59

Hooff, A. van den 1982:208

Horst, G. ter 1986:59, 1995:43

Houwink, B. 1981:174, 1985:69, 1989:83

Hove, I. ten 2006:109

Hovinga, J. 1980:114, 1991:41, 2000:85

Huijgens, P.C. 2006:114

Huntjens, E. 2007:73

Inokoshi, S. 1994:137

Jacobs, R. 1998:24, 38, 2002:106, 182, 2004:177,

2005:1, 15, 2006:19, 37, 146, 2007:73, 84

Jager, W.O.R. de 1989:65

Jansen, J.A. 2006:120

Jansma, J. 1998:73, 1999:150

Jong, W.F.B. de 1985:77

Jongbloed-Zoet, C. 2008:293

Jongebloed, W. 1986:1, 1989:121

Jonkers, R. 1986:71

Kaandorp, A.J.G. 1992:80

Kalk, W. 1980:157, 1993:1, 1994:13, 1995:172,

1998:217

Kalsbeek, H. 1989:83

Auteursregister

301

Kanter, R.J.A.M. de 1988:66, 1996:181

Karsten, R.H. 1987:144

Käyser, A.F. 1982:10, 1984:55, 1985:86, 1989:94,

1990:120, 1995:172, 1996:209

Keltjens, H.M.A.M. 1981:34, 1982:1, 1983:14,

1984:31, 1990:111, 1992:100, 1998:217

Kemenade-Roorda, S.B.T. van 1989:83

Kemp-Scholte, Ch.M. 1986:181

Kersten, H.W. 1989:152, 2008:255

Kieft, J.A. 1983:185

Kiekens, R.M.A. 1995:187, 2009:1

Kieser, R.A. 1981:201

Kievits, F. 1994:83

Kiss, G. 2008:191

Kloet, H.J. de 1980:11, 1998:114, 2000:148

Kolsteeg, E. 2005:49

Kooi, S.K. 1984:84

Koole, R. 2005:116, 2006:97

Koole-Kisman, P. 2008:293

Koomen, H.A. de 1981:1

Koudstaal, M.J. 2004:13

Krabbendam, C.A. 1985:97, 1995:67

Krediet, C.T.P. 2005:89

Kreulen, C.M. 1987:135, 1997:74, 2000:138,

2003:36, 2007:62

Kreulen, L.C. 2000:138

Kreyns, J.M. 1997:151

Kroon, F.S. 1993:189

Kuij, P. van der 1988:114, 1996:121

Kuijpers-Jagtman, A.M. 1983:50, 1984:93,

1993:46, 1995:80, 1996:74

Kuijs, R.H. 2007:62

Kuiper-Geertsema, D.G. 2009:88

Kwast, W.A.M. van der 1980:105, 1982:72,

1987:40, 1989:1, 1995:180

Kwee, M.L. 1990:10

Laat, A.F.C. De 1989:132, 1991:106, 2007:73

Lambert, H. 1986:83

Lambrechts, P. 1980:31, 1988:143, 1989:42,

1990:144, 1994:137, 1996:1, 2003:201,

2004:207, 2008:191

Lambrichts, I. 1998:38

Lange, C. de 1980:21, 1986:100

Lange, G.L. de 1993:103, 2002:11

Laureys, W. 2003:124

Lauweryns, I. 1993:70

Laverman, J.V. 1996:138

Leemans, P. 2008:237

Leempoel, P.J.B. 1985:86, 1988:15

Leempoel, S.A.P. 1995:89

Leezenberg, J.A. 1986:38

Lehman, R. 1983:77

Leijsma, M.K. 2009:156

Lens, P. 1986:113

Leroy, R. 2008:27

Letzel, H. 1981:61, 1983:1, 1986:128

Leunisse, M. 2002:32, 2004:27

Lievens, S. 2005:147, 2007:15

Linden, F.P.G.M. van der 1988:98, 1989:32,

1990:55, 1992:18

Lobbezoo, F. 2005:220

Lobbezoo-Scholte, A.M. 2005:220

Lombaert, I.M.A. 2009:78

Loon, L. van 1984:104

Loveren, C. van 1988:172, 1992:71, 1997:59,

2007:191

Lunsen, D.M. van 2007:139

Maele, G. Van 2003:47

Maes, P. 2009:270

Makkes, P.C. 1985:108

Maltha, J.C. 2001:61

Marks, L.A.M. 2006:208

Mars, G. De 1994:167

Martens, L.C. 1995:99, 2000:102, 2001:14,

2005:147, 2006:208, 2007:15, 155

Matthys, C. 2006:186

McCarroll, R.S. 1998:172

Meer, J. van der 2001:168

Meerbeek, B. Van 1990:144, 1994:137, 1996:1,

2003:201, 2004:207

Meeuwissen, J.H. 1995:172

Meeuwissen, R. 1982:23, 1986:128, 1990:129,

1995:172

Meijden, W.I. van der 2004:47

Meijer, G.J. 2003:136

Meijer, J.C. 1985:113

Meijering, A.C. 1993:24, 1997:111

Meijling, J.G. 1993:40

Auteursregister

Meleti, M. 2008:165

Mendes, S.C. 2003:136

Menko, F.H. 1990:10

Mentink, A. 1990:129

Mentz, T.C.F. 1982:10

Merkesteyn, J.Ph.R. van 1986:136

Mettes, T.G.P.H. 2008:121

Mezger, P.R. 1990:160

Michels, L.F.E. 1983:147

Michiels, K.N.A. 2007:96, 2008:283

Michiels, K. 2009:35

Mikx, F.H.M. 1988:26, 2003:24

Minnen, B. van 2009:196

Moerenhout, B. 2008:215

Mol van Otterloo, J.J. de 1987:1, 1996:157,

1998:267

Molly, L. 2004:254

Mommaerts, M. 1995:29

Moor, R.J.G. De 1995:99, 2002:76, 2006:65

Moscovich, H. 1996:181

Mot, B. de 1984:116, 1995:29

Mousset, J.Ph. 2001:25

Mulier, G. 1997:199

Müller, H. 1983:174

Munck, J. De 2003:201, 2004:207

Muris, J. 2008:99

Muynck, S. De 2005:60

Myrberg, N.E.A. 1980:94, 2000:76

Mys, M. 1997:38, 1999:90

Nackaerts, O. 2006:37, 146

Naert, I. 1985:124, 1988:155, 1992:148, 2000:127,

2001:153, 2002:167, 182, 2004:220, 2006:132,

2009:222

Nelissen, H.J.M.M. 1988:107

Neyt, L. 1995:29

Niekerk-Creemers, M. van 1984:126

Niesten, D.J.M. 2009:166

Nieuw-Amerongen, A. van 2003:60

Nijland, G.O. 1984:166

Norre, D. 2002:142

Ooij, C.P. van 1984:45

Oosterbeek, H.S. 1991:1

Oosterwyck, H. van 2006:132

Op Heij, D.G. 1987:73

Opdebeeck, M. 1987:73

Oudhof, H.A.J. 1995:108

Overveld, H.A.G.M. van 1998:217

Özcan, M. 2006:1

Palenstein Helderman, W.H. van 1987:93,

2006:249

Pameijer, J.H.N. 1980:69

Panders, A.K. 1986:170

Pauw, G. De 1992:1, 2006:53

Pauw, G.A.M. De 2009:270

Pauw, M.F.M. van der 2002:230

Pauwels, M. 2000:168

Pelt, A.W.J. van 1998:114, 2000:148

Penning, Ch. 1986:148

Perdigão, J. 1996:1

Perdijk, F.B.T. 2000:115

Perdok, J.F. 1994:106

Peumans, M. 2003:201, 2004:207

Phoa, K.H. 2002:32, 2004:27, 2005:40

Piersma-Wichers, G. 2001:168

Pilot, T. 1997:47

Plasmans, P.J.J.M. 1988:7, 1989:102, 1995:89,

1997:128

Plasschaert, A.J.M. 2002:214

Politis, C. 1991:167, 2000:168

Post, D. 1984:135

Postema, N. 1993:1

Prahl-Andersen, B. 1985:133, 1995:80, 1999:76

Prinsen, J.A.M.M. 2000:184

Putter, C. de 2007:211

Quirynen, M. 1987:83, 1992:139, 1995:120,

1996:53, 2001:1, 2002:182, 2003:72, 86, 108,

2004:168, 2008:65

Ramselaar, M.M.A. 1982:1, 1983:14

Raijmakers, P.G.H.M. 2009:131

Ree, M.H. 2003:157

Reelick, N.F. 1986:162

Renckens, C.N.M. 1997:190

Renggli, H.H. 1987:145

Riel, C.B.M. van 1983:216

Rijcke, Th.B.M. de 1985:156

302

Auteursregister

303

Rober, M. 2009:16

Rodenburg, J.P. 1991:58

Roeters, F.J.M. 1983:25, 1987:156, 166, 1994:1,

1996:181, 1997:111, 1999:39

Roodenburg, J.L.N. 1986:170, 2002:199,

2009:67

Roos, J.P. 1980:148

Roos, P. de 1982:63

Roozen, F.A. 2000:138

Rossum, G.M.J.M. van 2001:36, 2002:49

Roukema, P.A. 1988:127

Rouma, E.J.M. 1987:1

Ruiken, H.M.H.M. 1987:145, 1993:46

Ruiter, A.P. de 2005:116

Sanderink, G.C.H. 2004:1

Sanden, W.J.M. van der, 2008:121

Sanders-Tavares, F. 1998:91

Saridin, C.P. 2009:131

Schaeken, M.J.M. 1996:84

Schalm, S.W. 1983:136

Schaub, R.M.H. 1981:182, 1999:124

Schepers, E.J.G. 1993:177, 2000:194

Schepers, S. 2000:168

Schepman, K.P. 1999:1

Schoen, P.J. 1999:106

Schoenaers, J. 2004:149, 2005:72, 2008:215

Schols, J.G.J.H. 1990:55

Scholtemeijer, M. 2004:13

Schouten, B.C. 2004:61

Schulten, E.A.J.M. 1991:23, 1997:8, 2006:109

Schuurs, A.H.B. 1982:123, 1995:131, 2000:29,

2005:195

Semal, P. 2009:209

Siegers, K. 2004:207

Sieverink, N.P.J.B. 1981:152

Simon, M. 1991:137

Slagter, A.P. 1995:221, 1998:128

Sliepen, I. 2008:65

Slootweg, P.J. 183:174

Slop, D. 1990:137, 1995:212

Sloten, J. Vander 2006:132

Sluis, L. van der 2002:132

Smeele, L.E. 1994:29

Smeets, J. 2001:153

Smit Sibinga, C.Th. 1982:178

Smit, A.A. De 1989:21

Smit, S.H.B.J.M. 2009:88

Snoek, P.A. 1982:10, 1986:12, 1988:66, 1989:94,

1990:120, 1991:83, 99, 1993:19

Soete, M. De 2001:1

Souren, J.P.H.J.A. 1999:76

Spijkervet, F.K.L. 1998:51, 1999:138, 2004:70,

2009:55

Spits, N.B. 1994:181

Steenbergen, T.J.M. van 1993:117

Steenberghe, D. van 1980:87, 1987:103,

1994:167, 1997:30, 1998:24, 1999:99,

2000:69, 127, 2001:1, 101, 2002:167, 182,

2003:86, 108, 2004:168, 254

Steenks, M.H. 2000:52, 2002:230, 2006:219

Stegenga, B. 2009:156

Stel, M.Tj. 1999:31

Stelt, P.F. van der 1980:1, 1985:169, 1992:188,

1995:145

Steures, R.W.R. 1984:145

Stokman, M.A. 2009:55

Stoppelaar, J.D. de 1983:97

Strijen, P.J. van 2000:115

Swart, R.J. 1993:152, 2009:1

Swinkels, J.P. 1993:24

Swinnen, K. 2004:149

Swinnen, S. 2008:237

Tan, H.H. 1990:79

Tan, I.B. 2009:67

Teughels, W. 2008:65

Theuniers, G. 1982:138, 1984:155

Thevissen, E. 1987:103

Thevissen, P. 2009:234

Thienpont, V. 2003:47

Thoden van Velzen, S.K. 1999:22

Tinsel, L. 2002:199

Tol, I.G.H. van der 2002:121

Tolmeijer, J.A. 1981:18, 1982:159

Tolmeijer, R.W. 1982:148

Toors, F.A. 1980:58

Tromp, J.A.H. 1982:53

Auteursregister

Truin, G.J. 1984:166, 1998:254

Tuinzing, D.B. 1985:179, 1993:163, 2004:195

Ulehake, J. 1992:59

Valck, E. De 2002:142, 2007:125

Valk, J. 1986:193

Vandamme, K. 2009:222

Vandekerckhove, B. 2001:103

Vandenbulcke, J. 2009:141

Vanherle, G. 1980:31, 1988:143, 1989:42,

1990:144, 1994:137, 1996:1, 2003:201

Vanobbergen, J. 2001:14, 2007:1

Vansweevelt, T. 2004:112

Veerman, E.C.I. 2003:60

Velden, U. van der 1984:1

Velden-Veldkamp, I. van der 1984:178

Velders, X.L. 2000:1

Veldkamp, D.F. 1982:198

Verbeeck, R.M.H. 1995:99

Verbist, L. 1996:53

Verdonck, A. 1988:143, 2004:149, 2005:60, 72

Verdonck, H.W.D. 2001:141

Verdonschot, E.H.A.M. 1987:47, 2002:214

Verdonschot, N. 2007:62

Verduyn, R.C.W. 1991:83

Verhagen, J.H. 1993:24

Verluyten, P. 1989:32

Vermaas, R.W.A. 2008:303

Vermeulen, A.H.B.M. 1983:35, 1986:218

Vermey, A. 1986:170

Vermylen, Y. 1996:109

Verschoor, M.A. 1988:57

Verschueren, M. 1989:32

Verzijden, C.W.G.J.M. 1990:102

Veys, R.J. 1993:126

Vinckier, F. 1988:143, 1989:42, 2005:60

Vingerhoedt, E. 2007:236

Visscher, J.G.A.M. de 1982:94, 1983:107,

2001:228

Visschere, L. De 2007:1

Vissink, A. 1998:51, 73, 1999:138, 150, 2004:70

Voet, E. 1982:169

Volkers, A.M. 1981:103

Voorsmit, R.A.C.A. 1987:156, 166

Voûte, A.B.E. 1996:219

Vree, H. de 1995:158

Vreeburg, K.J.J. 1988:47

Vrielinck, L. 1991:167, 2000:168

Vries, F. de 1998:172, 2001:86, 2003:1

Vries, N. de 1992:131

Vrijhoef, M.M.A. 1981:210

Waal, I. van der 1980:126, 1981:129, 1984:187,

1986:229, 1991:33, 1992:40, 1997:8, 1999:1,

2004:70, 2005:81, 2008:165

Waal, R.I.F. van der 2005:81

Waas, M.A.J. van 1987:124, 1992:89, 1995:172

Wabeke, K.B. 1985:27

Wal, B. van der 1985:191

Wal, K.G.H. van der 1983:107

Wassenaar, A. 1994:83

Weele, L.Th. van der 1982:178

Weerheijm, K.L. 1990:92, 1996:17, 2000:17

Weide, J.B.T. van der 1998:14

Welsenes, W. van 1982:72, 1988:1, 1995:180

Werken, F.S.B. van de 1999:76

Wes, B.J. 1993:152

Wesseling, H. 1982:178

Wesselink, P.R. 1990:181, 1994:189

Wiedenhof, N. 1985:200

Wierink, C.D. 2007:174, 203

Wierinck, E. 2008:205

Wiggen, G.J. van 1989:71

Wijer, A. de 2006:219

Wijnberg, B. 1983:207

Wijs, F.L.J.A. de 1997:171

Willems, G. 1994:137, 1995:187, 1998:1, 2001:184,

2002:142, 2009:234

Willemsen, W.L. 1994:75, 1998:143, 2001:77

Willigen, J.D. van 1992:112

Winkel, E.G. 1995:202

Winkelhoff, A.J. van 1988:179, 1993:117

Winter, F.R. de 2009:176

Wisse, J.W.L. 1994:114

Wit, G. de 1981:119

Witjes, M.J.H. 2009:67

Witter, D.J. 1996:209

304

Auteursregister

Wouters, C. 2007:236

Wu, M.K. 1994:189

Wyatt, J. 2005:1

Zegher, F. De 1997:199

Zel, J.M. van der 1991:128, 2000:215

Zevering, R. 1987:40, 1988:136

Zwan, J. van der 1982:178, 1991:150

Zijlstra, N.W.J. 1982:186

305

Documents

Het Tandheelkundig Jaar 2009