HI TI ROG#NI=ITI DES LEUCI MIES AIGUES MYI=LO'I'DES AVEC TRANSLOCATION t(1 5;1 7)

Mikael Roussel a, Michele Malet a, Veronique Sala(Jn a, Stephane Cheze b, Xavier Troussard a,,

1. Introduction

L a leucemie aigue promyelocytaire (LAP) constitue une entite dans le groupe des leucemies aigues myelo'l'des (LAM). Les patients

avec une LAP presentent des manifestations hemorragiques, souvent severes mettant en jeu le pronostic vital. Un diagnostic urgent est necessaire : il repose sur I'analyse des frottis medullaires. Les explo- rations cytogenetiques et/ou moleculaires permettent de mettre en evi- dence habituellement une translocation t(15;17)(q25;q22) ou son equi- valent moleculaire PML/RARoc Le traitement de cette hemopathie par I'Acide Tout-Trans Retindp'que (ATRA) permet la differenciation des pro- myelocytes anormaux.

Nous rapportons trois observations illustrant I'heterogeneite des LAM avec translocation t(15;17). Un patient presente une LAP, un second, une forme variante (LAM3var) et le dernier presente une LAM1. Une translocation t(15;17) a ere detectee dans tousles cas et PML/RARo~ dans deux cas. La translocation t(15;17) etait de type t(15;17)(q25;q22) dans un cas et differente dans les deux autres cas (un cas de LAM1 et un cas de LAM3var).

2. Observat ions

Les principales caracteristiques biologiques de ces trois patients sont resumees dans le tableau I.

2.1. L e u c e m i e a igu~ p romye locy ta i r e

Le patient n ° 1 presente une LAP non hyperleucocytaire et non tumo- rale. Une coagulation intra-vasculaire disseminee (CIVD) est presente (fibrinogene & 0.76 g/I). Uexamen des frottis medullaires montre la pre- sence de promyelocytes anormaux contenant de tres nombreux grains avec souvent des ,,fagots d'Auer ,, (figures 1 et 2). La coloration de per- oxyclase est intensement positive (technique & la benzidine). Uetude de I'expression des molecules membranaires montre une expression de MPO, CD13, CD33 et CD65 sans expression de CD34 ni d'HLA-DR. Le caryotype est le suivant : 46,XY, t(15;17)(q25;q22)[4]/46,XY[14]. Par RT-PCR, un transcrit de fusion PML/RARc~ de type bcrl est detect&

2.2, L A M 3 v a r

Le patient n ° 2 presente une LAM3var, hyperleucocytaire et non tumo- rale, avec CIVD (fibrinogene & 0.46 g/I). Sur les frottis medullaires, une

a Laboratoire d'hematologie b Service d'hematologie Centre hospitalier universitaire - H6pital Cete-de-Nacre 14033 Caen cedex

* Correspondance

article re~:u le 30 mars, acceptd le 23 aoOt 1999.

© Elsevier, Paris.

infiltration de blastes de grande taille aux noyaux en bissac, souvent nucleoles, est observee (figure 3). Le cytoplasme contient peu de grains, qui Iorsqu'ils sont presents sont de petite taille (figure 4). De rares corps d'Auer sont presents, et ne sont pas groupes en fagots. La coloration de peroxydase est tres positive. L'immunophenotype met en evidence une expression de CD13, CD33, CD65, CD117, et de CD34. Une expression de CD2 et de CD19 est egalement retrouvee. Une trans- location t(15;17)(q21 ;q25) avec transcript PML/RARc~ de type bcr3 est presente.

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• @ Q f o Dossier sc ent que

N ° Sexe Age Diagnostic' G B ' Hb infiltrati~ ~ r y o t y p e PML/~R(x (x l O g / I ) ( g / d l )

1 M 18 LAP 1 .? 10.4 56 promyelocytes anormaux 46,XY, t(15;17)(q25;q22)[4] +, bcrl (PNN17%,Ly81%, / M 1%, myelocytes 1%) 46,XY[14]

2 M 18 LAM3var 48.5 ?.8 27 88 % de promy~locytes 46,XY, t(15;1 ?)(q21 ;q25)[1 ?] +, bcr3 (blastes 96 %) anormaux

3 F 25 LAM1 12?.5 5.6 5? 93 % de myeloblastes 45,X,-X[12]/ _ (blastes 84 %) 45,X,-X,t(15;17)(q22;q25)[4]/

46,XX[2]

' N°: num~ro de patient, PNN : polynucl#aires neutrophiles, Ly : lymphocytes, M : monocytes, LAP : leuc6mie aigu# promy#locytaire, LAM3var : leuc~mie aigu# my61oide de type 3 ' variante, LAM1 : leuc6mie aigu# my61oide.

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2.3. LAM 1

La derniere observation (n ° 3) est celle d'une patiente presentant une LAM1 avec des leucocytes & 127.5 x 109/I dont 840/o de blastes et sans CIVD. Sur les frottis medullaires observes, des blastes de grande taiHe (figures 5 et 6) peroxydase positifs (9 o/0 des blastes) sont pre- sents. Les noyaux ont un haut rapport nucleo-cytoplasmique, et sont irreguliers. Des corps d'Auer sont retrouves dans le cytoplasme. Les cellules expriment CD13, CD33, CD117, CD34 et HLA-DR. Une translocation t(15;17)(q22;q25) est presente. II n'est pas retrouve de transcript de fusion PML/RARo~.

3. Discussion

Les aspects morphologiques de la LAP sont heterogenes. La forme cias- sique, represente 5 & 10 % des LAM, et se caracterise par la presence de promyelocytes de grande taille au cytoplasme hypergranulaire, conte- nant des ,,fagots d'Auer,,, un noyau volumineux et irregulier. La forme variante, ou microgranulaire (LAM3var), plus rare, puisqu'elle represente 1 & 2 o/0 des LAM, est hyperleucocytaire avec des blastes presentant un noyau frequemment reniforme voire polylobe, ou en bissac. Le cytoplasme contient des grains de petite taille [3]. Par ailleurs, McKenna et al. indi- vidualisent un variant hyperbasophile dans trois cas sur 39, avec presence de promyelocytes de petite taille, au cytoplasme microgranulaire, inten- sement basophile et irregulier [7].

L'etude immunophenotypique retrouve des blastes exprimant les mar- queurs myeldfdes CD13 et/ou CD33, tandis que les marqueurs CD14, CD15, HLADr, et CD34 sont habituellement negatifs. L'expression de certains marqueurs membranaires permet la distinction immunologique entre LAP et LAM3var. Ainsi, I'expression de CD2 et de CD34 pour- rait etre correlee avec le type microgranulaire et le transcript bcr3, tan- dis que I'expression du CD19 serait correlee & la presence d'une hyper- leucocytose [4].

La LAP, ainsi que la LAM3var, est associee & des anomalies du gone RARc~ (Retinoid Acid Receptor alpha) situee en 17q21 (entre ql 1 et q22). Le gene PML (ProMyelocyte Leukemia) en 15q22 (entre q22 et q25) en est le partenaire preferentiel. La translocation t(15;17)(q22-25;q11-22) se traduit par la fusion du g(}ne RAR(z et du gene PML. Le point de cas- sure au niveau de RAR(x se situe au niveau de I'intron 2. En ce qui concerne PML, differents points de cassures ont ete decrits : bcrl (45 % des cas) au niveau de I'intron 6, bcr 3 (450/0 des cas) au niveau de I'intron 3 et bcr 2 (10 o/0 des cas) au niveau de I'exon 6.

Les trois observations presentent une translocation t(15;17) et/ou son equivalent moleculaire.

Pour un patient (n ° 1 ) une translocation t(15;17)(q22-25;q11-22) habi- tuelle est retrouvee, tandis que pour les deux autres observations (n ° 2 et 3) les points de cassures chromosomiques sont atypiques, respecti- vement en t(15;17)(q21 ;q25) dans un cas et en (q22;q25) dans le troi- si0me.

Le patient n ° 2 presente une atteinte du chromosome 17 en 17q25, en dehors du gone RARc~ qui s'etend de 17ql 1 & 17q22. Cependant, les techniques de biologie moleculaire ont permis de mettre en evidence le transcrit de fusion PML/RAR(z. Dans environ 10 % des LAP, les examens de cytogenetique conventionnelle ne mettent pas en evidence la trans- location t(15;17)(q22-25;q11-22), soit qu'il s'agisse d'evenements d'in- sertion ou de variants caryotypiques complexes. Dans ces cas, les exa- mens de biologie moleculaire retrouvent le transcrit PML/RARcc Dans notre observation, il n'a pas ete realise d'etude par hybridation in situ (FISH) qui aurait pu mettre en evidence la translocation classique. Le diagnos- tic de LAM3var avec t(15;17)(q21 ;q25) et PML/RAR(z + a ete retenu. Une remission complete a ete obtenue en associant I'ATRA a une chi- miotherapie (Aracytine et Daunorubicine). Une sensibilite & I'ATRA est observee dans les LAP, LAM3 et LAM3var.

Le patient n ° 3 presente le m6me point de cassure du gene RARe( en 17q25, mais la recherche du transcrit PML/RARc~ est negative. Les aspects morphologiques et immunologiques sont ceux d'une LAM1. La patiente a ete traitee par chimiotherapie sans adjonction d'ATRA. La RC1 est persistante depuis 10 mois. II existe dans la litterature 12 observations de LAM non M3 avec translocation t(15;17). II s'agit de quatre cas de LAM1, quatre cas de LAM2, un cas de LAM4, deux cas de LAM7 et un cas de LAM avec presence d'eosinophiles anormaux en grand nombre et corps d'Auer [1-2, 5-6, 8-10].

4. Conclusion

L a leucemie aigu0 promyelocytaire presente des aspects morpholo- giques caracteristiques qui ne doivent pas faire oublier qu'il existe des

formes variantes. Celles-ci bien que rares ne doivent pas ~tre meconnues en raison du risque hemorragique d'une part et de I'existence d'un trai- tement specifique d'autre part (sensibilite a I'ATRA). Certaines rares formes de LAM avec t(15;17) mais sans morphologie LAP restent & etudier de fa?on plus exhaustive, afin d'en connaffre plus precisement leurs carac- teristiques clinico-biologiques.

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