Húgyúti infekciók

Szabó Attila

Semmelweis Egyetem, Bókay Gyermekklinika

“There is no subject in which there is so little

uniformity of opinion and so much confusion”

Crabtree EG and Cabot H. Trans. Sect. Genitourinary Dis. AMA

“There is no subject in which there is so little

uniformity of opinion and so much confusion”

Crabtree EG and Cabot H. Trans. Sect. Genitourinary Dis. AMA 1916;57:209-217

1916

Húgyúti infekció

Fibrózis

Halál

KVE

2012

Húgyúti infekció

Fibrózis

VUR

Hypo-dysplasia

• Mit nevezünk húgyúti infekciónak?

• Hogyan diagnosztizáljuk?

• Mi legyen a kezelési stratégia?

• Milyen képalkotó diagnosztikát válasszunk, ha kell egyáltalán?

Mit nevezünk húgyúti infekciónak (UTI)?

Azt a kórállapotot, amely során a húgyútakban a disztális urethrától felfelé patogén kórokozók telepszenek meg, s a folyamatot gyulladásos reakciók kísérik.

Milyen típusa van a húgyúti infekcióknak?

Szokványos formák:

• cystitis (alsó húgyúti fertőzés)

• acut pyelonephritis (parenchymas fertőzés, felső húgyúti fertőzés)

Milyen típusa van a húgyúti infekcióknak?

Speciális formák:

• aszimptomatikus bakteriuria

• vulvovaginitisszel kombinált cystitis

• haemorrhagiás cystitis

• prostatitis, orchitis, epididimitis

Amennyiben egy klinikus úgy dönt, hogy ismeretlen eredetű lázas csecsemőnél antibiotikus terápiát indít a klinikai kép vagy egyéb sürgető ok miatt, (katéteres) vizelet vizsgálat és vizelet tenyésztés szükséges a kezelés megkezdése előtt.

• Evidencia-szint: A

• Erősen ajánlott

Amennyiben a lázas csecsemőnél :

• a HUTI valószínűsége alacsony (<1%, <2%), a csecsemő állapotát követni kell, de kezelni nem.

• a HUTI valószínűsége magas, két lehetőség van:

– Vizeletvétel (katéterrel) vizeletvizsgálat és tenyésztés céljából.

– Vizeletvétel vizeletvizsgálat céljából és csak ennek pozitivitása esetén tenyésztés.

Lányok

Egyedi faktorok HUTI

valószínűsége Meglévő faktorok száma

• Rassz: fehér

• Kor: <12 hó

• Hőmérséklet: ≥39⁰C

• Láz: ≥2 nap

• Egyéb infekcióforrás hiánya.

≤1% nem több,

mint 1

≤2%

nem több, mint 2

Fiúk

Egyedi faktorok HUTI

valószínűsége

Meglévő faktorok száma

• Rassz: fehér

• Hőmérséklet: ≥39⁰C

• Láz: ≥24 óra

• Egyéb infekcióforrás hiánya.

Circumcindált

nem igen

≤1% * nem több, mint 2

≤2%

0 nem több, mint 3

* A HUTI valószínűsége több, mint 1% egyéb rizikófaktor nélkül is.

Tünetek Kor Panaszok és tünetek

gyakori ritka

<3 hó láz hányás elesettség irritabilitás

étvágytalanság hasi fájdalom sárgaság hematuria bűzös vizelet

>3 hó

Tünet láz hasi érzékenység deréktáji érzékenység hányás étvágytalanság

elesettség irritabilitás hematuria bűzös vizelet

Panasz pollakisuria dysuria

vizelési zavar inkontinencia hasi fájdalom deréktáji fájdalom

láz fogyás hányás hematuria bűzös vizelet zavaros vizelet

UROSEPSIS

Speciális eset

• Kislányok recidív alsóhúgyúti infekciója – Kezelés

– Helyes vizelési technika megtanítása

– Szükség esetén obstipáció rendezése

• Serdülő lányok recidív alsóhúgyúti infekciója vagy pyelonephritise – Szexuális élet kezdetén

gyakori

– Felvilágosítás • Higiénia

• Hólyagürítés a szexuális aktus előtt

Adhesions of the Labia Minora in Childhood. H V L Finlay. Proceedings of

the Royal Society ofMedicine, Volume 58 November; 929-31 (1965)

Mit tegyünk? A HUTI diagnózisa felállítható, ha a klinikai tünetek mellett:

• Pozitív a tenyésztés – ≥50,000 cfu/mL uropatogén kórokozó a vizeletben

(csecsemőnél katéteres), ÉS

• Pozitív vizelet vizsgálat

Evidencia-szint: C Ajánlott < 3 hó 3 hó-3 év >3 év

tesztcsík + + +

mikroszkóp + + +

mikrobiológia + + +

Hogyan értékeljük?

mikroszkóp Leukocyta (>5/látótér)

Leukocyta negatív

Baktérium pozitív

HUTI ismétlés

Baktérium negatív

HUTI nincs HUTI

gyorsteszt Leukocyta pozitív

Leukocyta negatív

Nitrit pozitív HUTI Ha panaszok vannak: mikroszkóp és mikrobiológia. Ha nincsenek

panaszok: nem HUTI.

Nitrit negatív mikroszkóp, mikrobiológia

nincs HUTI

A vizelet bakteriológiai vizsgálatának elindítása előtt NE kezdjünk antibiotikus kezelést!!!

mikrobiológia színtenyészet vegyes

>105 HUTI (ks) ismétlés

5x104 HUTI (hk) ismétlés

>101 HUTI (hp) ismétlés

Honnan jön a 105?

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90% Asymptomatic women in medical OPD

Asymptomatic women with diabetes

Asymptomatic women with cystocele

Pts with diagnosis of pyelonephritis

Kass E. Asymptomatic infections of the urinary tract. Trans Assoc Am Phys. 1956;69:56–64

Hogyan kezeljük?

Pyelonephritis

• Iv. vagy per os antibiotikum egyformán hatásos a kezelésben (csecsemőkor után) – Aminoglikozid 1x naponta

– II.-III. generációs cefalosporin

Evidencia-szint: A

Erősen ajánlott

• 5-7 nap iv., 7-14 nap p.o.

• Nem-E.coli esetén – Fluorokinolon is adható

Cystitis

• Bő folyadék bevitel.

• Alapprobléma kezelése – Phimosis – Adhesio cellularis – Helytelen vizelés kislányoknál.

• Gyógyszeresen: – Nitrofurantoin 0,1 g

• 5-7 mg/kg/nap 3-4 alkalomra elosztva naponta

– Nevigramon 500 mg • Csak serdülőkor után napi 4x1-

2 tbl.

– Sumetrolim • 6 év alatt szirup napi 2x • 6 év felett 2x3/4-1 tbl.

Képalkotó vizsgálatok

• Húgyúti infekció (pyelonephritis) kimutatása és lokalizálása.

• Vesekárosodás kimutatása.

• Anatómiai eltérések diagnosztizálása, amelyek a jövőbeli húgyúti infekciók kialakulásának rizikófaktorai lehetnek.

• Az elváltozások és terápiás beavatkozások követése.

1 év alatt

Típusos, kezelésre 48 órán belül reagáló HUTI

Atípusos HUTI* Visszatérő HUTI

UH a HUTI alatt igen igen igen

UH 6 héten belül nem nem nem

DMSA 4-6 hó múlva nem igen igen

MCU/sonocysto nem igen igen

*szeptikus, súlyos alapbetegség, hasi- hólyagtáji terime, korábbi UH eltérés, nem-E.coli infekció, gyenge vizeletsugár, vesefunkció beszűkülés, megfelelő antibiotikumra 48 óra után sem reagáló HUTI

1 év-3 év között

Típusos, kezelésre 48 órán belül reagáló HUTI

Atípusos HUTI* Visszatérő HUTI

UH a HUTI alatt igen, ha még nem volt, egyebekben

nem

igen igen

UH 6 héten belül igen, ha már volt korábban

nem nem

DMSA 4-6 hó múlva nem igen igen

MCU/sonocysto nem igen igen+

*szeptikus, súlyos alapbetegség, hasi- hólyagtáji terime, korábbi UH eltérés, nem-E.coli infekció, gyenge vizeletsugár, vesefunkció beszűkülés, megfelelő antibiotikumra 48 óra után sem reagáló HUTI +UH eltérés esetén igen

3 év felett

Típusos, kezelésre 48 órán belül reagáló HUTI

Atípusos HUTI* Visszatérő HUTI

UH a HUTI alatt nem

igen igen

UH 6 héten belül igen nem nem

DMSA 4-6 hó múlva nem nem igen

Dinamikus mikciós izotóp

nem igen igen+

*szeptikus, súlyos alapbetegség, hasi- hólyagtáji terime, korábbi UH eltérés, nem-E.coli infekció, gyenge vizeletsugár, vesefunkció beszűkülés, megfelelő antibiotikumra 48 óra után sem reagáló HUTI +UH eltérés esetén igen

Profilaxis?

Mondd te mit választanál?

Capozza et al BJU International 2003

Kérdőíves vizsgálat:

1. Megértette-e a kapott információt?

78% igen

5% nem

17% nem teljesen

2. Szüksége van-e további

információra?

52% igen

48% nem

3. Melyik kezelési módot

választaná gyermeke számára?

2% műtét

80% endoscopos beavatkozás

5% antibiotikus profilaxis

13% nem tud dönteni

Antibiotkus profilaxis compliance:

31-91% között

Profilaxis 1 év alatt

Folyamatos antibiotikus profilaxis

Kötelező Ajánlott Választható

VUR HUTI után

diagnosztizálva

I-II nem nem nem

III-V igen nem nem

VUR szűrés

során

diagnosztizálva

I-II nem nem nem

III-V nem igen nem

Profilaxis 1 év felett

Folyamatos antibiotikus profilaxis

Kötelező Ajánlott Választható

Nincs visszatérő HUTI, hólyagdiszfunkció vagy corticalis fibrózis VUR gr. I-II

nem nem nem

Visszatérő HUTI, hólyagdiszfunkció vagy corticalis fibrózis

nem

igen nem

VUR gr. III-V. igen nem nem

VUR terápiája

• Függ

– A beteg korától • Az egészséges újszülöttek 20-30 %-ában jelen lehet

• A spontán gyógyulás aránya fiatal korban igen magas

• 6 év felett spontán gyógyulás kevésbé várható

– A VUR fokától • > 60-80% -os spontán gyógyulás I-III fokú VUR esetén 3 éves korig

• IV-V fokú VUR esetén, főleg ha az obstrukcióval társul, nem várható gyógyulás

– Egyéb okok jelenléte: • Másodlagos VUR (subvesicalis obstructio, hólyag dysfunctio)

5/2003. (II. 19.) ESzCsM rendelet a magasabb összegű családi pótlékra jogosító betegségekről és

fogyatékosságokról 1. számú melléklet az 5/2003. (II. 19.) ESzCsM rendelethez

C) Vesebetegségek

1. Kétoldali vese dysplasiák, hypoplasiák.

2. Nephrosis-szindroma (a kezelés befejezése után 3 évig).

3. Chronikus pyelonephritis. ???

4. Recidiváló pyelonephritisek húgyúti rendellenességek talaján (amennyiben

műtéti korrekció nem lehetséges), illetve vesico-ureteralis refluxszal járó

esetekben.

5. Progresszív glomerulonephritis.

6. Renovascularis (malignus) hypertoniák.

7. Idült veseelégtelenség.

8. Tartós gyógyszeres kezelést igénylő tubulopathiak.

9. Egyéb krónikus, műtétet igénylő obstruktív uropathiak, a végleges műtéti

megoldásig és/vagy a teljes gyógyulásig.

10. Vesetranszplantációra váró, illetve azon átesett vesebeteg gyermekek.

Útravaló tudnivaló

• Biztos diagnózis:

– vizelet vizsgálat (üledék+tenyésztés)

– Tenyésztés (>50 000 CFU/ml)

– klinikai tünetek

• Diagnózisnak megfelelő kezelés. (Per os vagy iv?)

• Képalkotó vizsgálatok: első lázas HUTI után cystográfia nem ajánlott!

• Profilaxis: VUR III-V