Hi Point Ra Crane Al

7/25/2019 Hi Point Ra Crane Al

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UNIDAD DE CEFALEAS

INSTTUTO DE NEUROLOGIA

Dr. Fernando Riera.

Dr. Luis Mario Correa.

Síndrome de hipotensin

intra!ranea"



DEFINICIÓN

El síndrome de hipotensión intracraneal (SHI) es unsíndrome de etiología y presentación clínica aria!le"causada" en la mayoría de casos" por #uga de lí$uido

ce#alorra$uídeo (%C&) a tra's del saco tecalrealencia* +,-.... adultos /ayor en mu0eres



FISI1231%14I2

%a disminución del olumen del %C& desempe5a un papelimportante en el llamado SHI" causado en la mayoría de loscasos por #ugas de a$u'l" de!idas a traumatismos !anales enel saco dural" $ue llean a un aumento del olumen de sangrecompensatorio"#undamentalmente dependiente del sistema

enosouede e6plicarse con la hipótesis de /onro78ellie" seg9n lacual" cuando el cr:neo est: intacto" la suma del olumencere!ral" del %C& y del #lu0o sanguíneo son constantes" de tal#orma $ue disminuciones en alguno de esos ol9menesllearían al aumento de uno o los dos restantes

Sin em!argo" no todos los pacientes an a presentar unapresión de apertura del %C& disminuida; por ello" muchosautores pre#ieren el t'rmino de <síndrome de hipoolemiaintracraneal=



%a presión del %C& est: determinada por la relación entre el olumen de %C& y el olumen de espacio su!aracnoideoSi la #uga de %C& $ue produce hipoolemia se compensa con

una disminución del espacio su!aracnoideo" el e$uili!rio semantiene y la presión del %C& no disminuye En el caso de

pacientes con presión de %C& normal" la acción !oyante del%C& es insu#iciente para mantener el cere!ro a #lote ypresentan ce#alea ortost:tica or el contrario" los pacientesancianos con presión de %C& disminuida no presentan ce#aleaortost:tica" por$ue tienen un olumen de espaciosu!aracnoideo su#iciente

or consiguiente" la depleción del %C& es la causa esencial dela ce#alea ortost:tica" síntoma cardinal del SHI" y lahipotensión intracraneal es sólo el resultado de la hipoolemiadel %C&



SHI es de!ido a una #uga del %C& por un desgarro en>onas de!iles de la mem!rana dural" $ue ocurre conmayor #recuencia en las >onas de salida donde las raícesespinales cericales de0an el espacio su!aracnoideo

1tros sitios de #ugas puede ser el sistema esti!ular" laplaca cri!i#orme" o la #osa pituitaria

Si la #uga contin9a" el cere!ro pierde #lota!ilidad en elespacio craneal y se hunde hacia el #oramen magnum

Esto" a su e>" puede producir higroma su!dural ohematoma" compresión del tronco cere!ral" par:lisis denerios craneales" o herniación amigdalina cere!elosa



C%INIC2

El SHI se caracteri>a por la aparición de una ce#alea graatiapresente en casi todos los pacientes de locali>ación #rontal yoccipitocerical con clara relación postural" $ue empeora en

!ipedestación y con la manio!ra de ?alsala me0orando con eldec9!ito en menos de @. minutos (ce#alea ortost:tica)

%a ce#alea se puede asociar o no a uno o m:s de los siguientessignos y síntomas* n:useas" ómitos" #oto#o!ia" #ono#o!ia dolor o rigide> cerical" dolor interescapular o radicular de

//SS mareo" ertigos" trastornos auditios diplopía por paresia uni o !ilateral del ?I par craneal" isión

!orrosa" de#ectos campim'tricos"



%a ariedad de signos y síntomas $ue pueden aparecerdurante un síndrome de hipotensión intracraneal est:en relación con cada una de las estructuras ence#:licas

$ue se pueden a#ectar durante el descenso y tracción delas di#erentes estructuras de ancla0e %as #ugas de %C& proocan el descenso rostrocaudal

del cere!ro y tronco ence#:lico" con el consiguiente

arrastre de estructuras sensi!les al dolor" lo $uee6plicaría la ce#alea" n:useas y ómitos



Criterios ICHD7II para el diagnóstico de SHI

Ce#alea di#usa y , o sorda $ue empeora dentro de +- min despu's de estarsentado o de pie y con + o m:s de los siguientes* rigide> en el cuello tinnitus hipoacusia #oto#o!ia n:usea

or lo menos + de los siguientes* Eidencia de la hipotensión del %C& !a0o en la &/ con contraste ( por

e0emplo engrosamiento por captación pa$uimeningea) %a eidencia de p'rdida de %C& en la mielogra#ía conencional"

mielogra#ía C3" o cisternogra#ía isotopica resión de apertura del %C& AB. mm de agua en posición sentado No hay antecedentes de punción dural u otra causa de #ístula de %C& %a ce#alea desaparece en horas despu's del parche hem:tico epidural





Si#nos radio"#i!os en RM de" síndromede hipotensin intra!ranea"

+) Engrosamiento dural di#uso con captación de gadolinio) Colecciones (higromas y hematomas su!durales)@) Descenso rostrocaudal del enc'#alo* descenso de las

amígdalas cere!elosas (seudomal#ormación de 2rnold

Chiari tipo I)" acercamiento de la protu!erancia hacia elclius y depresión y compresión del $uiasma óptico) Disminución del tama5o de los entrículos" de las

cisternas su!aracnoideas y de los surcos corticales-) 2umento de la hipó#isis

B) 2lteraciones espinales (colecciones espinalese6tradurales" dilatación de enas epidurales cericales ycaptación dural)





E3I1%14I2

%a m:s com9n es traum:tica (golpe" 3EC" otrostraumatismos)

Se de!e preguntar por episodios de tos o estornudosseeros y prolongados $ue se hayan producido horas o

pocos días antes del inicio del cuadroSe han descrito casos relacionados con Sd De /ar#an" Sd

de Ehlers7Danlos" en#ermedad poli$uística renalautosómica dominante" $uistes perineurales" hernias de

disco" anomalías óseas erte!rales cong'nitas o ad$uiridas y ausencia de cu!ierta dural en alguna raí> %os diertículosmeníngeos se han descrito en neuro#i!romatosis tipo + ysíndrome de %ehman



E3I1%14I2

2lgunos autores a5aden el #actor de lapresión negatia en la caa in#erior"$ue ocasiona m:s a!sorción de %C&Como el #lu0o de sangre enosa se

controla por un gradiente de presión"un gradiente negatio puede conduciral so!redrena0e del ple6o enosoepidural y causar un e6ceso dea!sorción de %C& en esta >ona" lo $ue

podría producir una rotura y #uga de%C& Estos motios 0usti#ican larespuesta del tratamiento con parchehem:tico" incluso cuando no seeidencia la locali>ación de la #uga



EG/ENES C1/%E/EN32&I1S

Se puede intentar locali>ar la >ona de la #uga*

●mielo73C●

cisterno7gammagra#ía●mielogra#ía por &/



&/N C1N 42D1%INI1



&/N



F

Flechas* muestran realceen tentorio y #osaposterior

Signos de descensocere!ral dado por*

despla>amiento caudalde la tonsila+" y @* !orramiento delas cisternas supracelar"interpeduncular yprepontina

3+ ponderada concontraste



JIC1N?EID2D SEN1 3&2NS?E&S1



C2/I/E3&I2



DI24N1S3IC1 DIFE&ENCI2%

Ce#aleas rimariasNe daily (nuea ce#alea diaria persistente)

Ce#aleas secundarias

hemorragia su!aracnoideadisección arterial carótidea " erte!ral o arterial intracraneal3rom!osis del seno enoso cere!ral3rom!osis enosa cortical/eningitis "sarcoidosis " meningitis carcinomatosaseudotumor cere!riCe#alea ost7traum:ticaCe#alea de mal#ormación de Chiari" ce#alea tusigena



3&232/IEN31

Conserador*%o m:s simple es la terapia de reposo en cama con el o!0etio

de disminuir presión hidrost:tica contra el de#ecto en lamem!rana dural y permitiendo $ue el de#ecto cure 2un$ueel reposo en cama es a menudo una !uena estrategia para lace#alea post7% es pro!a!le $ue sea algo menos e6itosa en elSHI idiop:tico Esta di#erencia puede de!erse a $ue elde#ecto dural es a menudo m:s grande y m:s irregular" conuna duración m:s larga" o de!erse a $ue su!yacenanormalidades estructurales en la duramadre

Sin em!argo" el tratamiento conserador con reposo en cama y la hidratación es un !uen paso inicial en un caso nocomplicado 2lgunos autores recomiendan adem:s el uso decorticoides y consumo de ca#eína

G



2&CHE HE/G3IC1J%11D 23CH (EJ)

2nte la aparición decomplicaciones o el #racaso deltratamiento conserador" sere$uiere un en#o$ue m:sagresio %a reali>ación de unaEJ lum!ar ha sido el

tratamiento siguiente en lamayoría de seriesHay numerosas ariaciones en el

m'todo para llear a ca!o laEJ 3ípicamente" de +. a . mlde sangre autóloga se in#unde en

el espacio epidural Esto por logeneral le dar: un aliio r:pido"posi!lemente mediante laproducción de taponamientodural



El paciente de!e permanecer en posición hori>ontal o ser colocado en laposición de 3rendelen!urg durante un tiempo Si el paciente no o!tieneun aliio inmediato" se puede in#undir un mayor olumen de sangre dehasta +.. ml Este olumen produce aliio sostenido en la granmayoría de los pacientes

%a EJ puede ser repetida en - días si se repite la ce#alea" o si esincompleto su aliio En algunos pacientes" pueden re$uerirse EJadicionales



Complicaciones del EJ

Son" en general las complicaciones de una punción lum!ar"incluyendo la in#ección" la creación de un hematoma epiduralespinal y dolor de los m9sculos paraespinales y ligamentos Si elEJ se llea a ca!o por un indiiduo entrenado en el procedimiento"las complicaciones son relatiamente raras

Jerroir et al pregonan un en#o$ue m:s agresio en el tratamientode pacientes en los $ue el diagnóstico de SHI parecía eidenterocedieron con un EJ sin una punción lum!ar diagnóstica o deun proceso de tratamiento conserador y reportado !uenosresultados en el K de sus pacientes

En la medida $ue la punción lum!ar se utili>a para descartarmeningitis o irritación meníngea de!ido a causas no in#ecciosas"este en#o$ue pro!a!lemente no de!ería estar generalmenterecomendado



%a in#usión de solución salina por ía intratecal se puede utili>ar parael aliio agudo de los síntomas o para eitar complicaciones como laherniación de las amigdalas cere!elosas (con control de la IC)

Este procedimiento tam!i'n se puede usar para ayudar a con#irmar eldiagnóstico de SHI

Chung et al in#ormaron de los resultados a + a5o despu's de laterapia para SHI con EJ Ellos compararon EJ medianteinyecciones epidurales lum!ares con el uso de Inyecciones #ocales enel sitio de la #uga de %C& por guía #luoroscópica" no encontrandodi#erencia signi#icatia en los resultados or esta causa la !9s$uedade la >ona precisa de la #uga tiende a ser a!andonada

Hay reportes de '6ito en la utili>ación de inyecciones de #i!rina comosellador cuando el EJ #alla o incluso se han utili>ado 0unto con laEJ inicial Su administración no de!e repetirse por la posi!ilidad dereacciones ana#il:cticas



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