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Dra. Adelina Lozano Miranda
Unidad de Hígado
Hospital Nacional Arzobispo Loayza
Hígado Graso No Alcohólico y
Síndrome Metabólico:
¿Cuándo Cirugía?
HIGADO
GRASO
SIMPLE
ESTEATO
HEPATITIS
FIBROSIS
CIRROSIS
MUERTE
TRASPLANTE
HEPATO
CARCINOMA
30-40% USA
15 – 25%
30 - 50%
15 - 30%
2-3%/a
6
años
10
años
Implicancias Pronósticas de NASH + Fibrosis
Clin Liver Dideases, 2004; 8, 521-533
> 10 años
NASH Clinical Reserch Netwok
Importancia de la detección del
Hígado Graso
• Análisis multivariado indican: el progreso de la esteatosis hepática es
un factor independiente de desarrollo de fibrosis.
• El 90% de pacientes con NAFLD presentan al menos un componente
del síndrome metabólico y 70% tienen síndrome metabólico.
• 75% de pacientes diabéticos tienen NAFLD.
• 43% de pacientes con NAFLD pueden presentar diabetes
• El ultrasonido detecta esteatosis hepática > 30%.
• El parámetro de Atenuación Controlada CAP tiene una alta sensibilidad y
permite medir grasa mayor al 10%.
• El Fibroscan es un método que permite medir al mismo tiempo la cantidad de
grasa (CAP) y el grado de fibrosis.
• Los valores de AUC para CAP son 0.711, 0.868, y 0.974 para S1, S2, and
S3, respectivamente.
World J Gastroenterol 2014 August 14; 20(30): 10585-10590
• Pacientes con esteatosis en seguimiento a 13 años:
el 78% desarrollaron diabetes o intolerancia a la
glucosa. • Long-term follow-up of patients with NAFLD and elevated liver enzymes. Hepatology.
44(4):865-73. 2006
• el 100% de pacientes con hígado graso padecían de
diabetes o resistencia a la insulina.• Non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD) in the Western Cape: a descriptive analysis. S Afr
Med J. 8;100(3):168-71. 2010
• El 98% de pacientes con NAFLD tenían resistencia a
la insulina, valorado según el test HOMA-IR.
• La medición del CAP es útil en la identificación de la
esteatosis de bajo grado que no era visible por
ecografía, por lo que es útil en la detección precoz de
alteraciones metabólicas.• Gut and Liver, 2015; 9(3) 405-410.
• Se ha encontrado una alta prevalencia de esteatosis hepática
detectado por CAP en 102 pacientes sin evidencia de hígado
graso en la ecografía y los niveles de transaminasas normales .
• Eur J Gastroenterol Hepatol. 2013;25:1330–4.
• Cuantificar la grasa permite:
– Diagnóstico temprano
– Acciones terapéuticas tempranas
– Segumiento después de iniciada la terapia.
De Ledinghen V et al. Liver International 2012; 32: 911-8
Componentes del Síndrome Metabólico que se
deben valorar ante la sospecha de Hígado Graso
FACTORES DE RIESGO CLINICOS Y
DEMOGRAFICOS PARA LA ENFERMEDAD GRASA
NO ALCOHOLICA DEL HIGADO
Aliment Pharmacol Ther 2013; 37: 392-400
Edad avanzada
Hispanos
Predisposición genética: gen PNPLA3
Presencia de las principales características del Sd.
Metabólico:
Obesidad
Diabetes Mellitus Tipo 2
Hiperlipidemia.
Pacientes Obesos que ingresaron a cirugía de
Bypass
La enfermedad hepática no es sospechada pre-
operatoriamente.
Las biopsias hepáticas intra operatorias típicamente
demuestran EHGNAEsteatosis: 30-90%
Esteatohepatitis: 33-42%
Fibrosis:Fibrosis portal idiopática: 33%
Fibrosis avanzada: 12%
Cirrosis: 1-2%
La prevalencia de EHGNA es alta
Ecografia detecta Hígado graso en 50%
Hígado Graso No Alcohólico: 12%
Esteato-hepatitis No Alcohólica en 87%
Fibrosis o Cirrosis en 20%
La tasa estandarizada de mortalidad por enfermedad
hepática > que por enfermedad coronaria.
J Gatrohepatol, 2004, 19,854-859
Ann Intern Med 2004, 141, 946-954
Pacientes con Diabetes Mellitus Tipo 2
Screening diabetic patients for non-alcoholic fatty liverdisease
with controlled attenuation parameter and liver stiffness
measurements: A prospective cohort study
Factores de Riesgo para incremento de CAP
• Aumento del IMC
• Incremento de Triglicéridos
• Elevación de ALT
• Niveles de Insulina
Factores de Riesgo para incremento de LSM
• Aumento del IMC
• Aumento de ALT
• Tiempo de duración de la Diabetes.group.bmj.com on April 15, 2015 -
Hígado Graso Alcohólico en Diabéticos y No
diabéticos: Comparación de la Histología Hepática
G.B.-B. Goh et al. BBA Clinical. 2015; 3: 141–145
Factores de severidad
del Hígado Graso en
Diabetes Mellitus: N=503
* Edad Avanzada.
* IMC elevado.
* HTA.
Una revisión Cochrane del año 2009 concluyó que la cirugía bariátrica produce mayor
pérdida de peso que el tratamiento convencional en obesidad clase I (IMC > 30 Kg/m2 )
y en obesidad severa, acompañado por mejorías en las comorbilidades como diabetes
mellitus 2, hipertensión arterial y mejoría en la calidad de vida
Cirugía: Porque si…• Disminución sostenida de peso de 20% a 30%.
• Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2011;8:429–37.
• Current Opinion in clinical Nutrition and Metabolic care 2008,11: 267-274
• La terapia con fármacos son útiles para bajar entre 3 %
a 8% comparado con placebo.• Int J Obes Relat Metab Disord 2003;27(12):1437–46.
• Lancet 2011;377(9774):1341–52.
• N Engl J Med 2010;363(3):245–56
• Mejoría de: resistencia a la Insulina, Diabetes,
dislipidemia, del riesgo cardiovascular, Hipertensión
arterial.
• Cirugía costo-efectiva sobre todo en paciente con
Diabetes.
Surgical Management of Obesity in Patients with Morbid Obesity and Nonalcoholic Fatty Liver
Disease. Clin Liver Dis 18 (2014) 129–146
• Una cohorte 7925 pacientes casos (operados) y
controles seguidos por el mismo periodo de tiempo. La
mortalidad se redujo en 40% en el grupo operado, con
reducción en muertes cardiovasculares, diabetes, y
cancer en 56%, 92%, and 60%, respectivamente.
• La Revisión de Cochrane de 21 estudios clínicos
evaluando Cirugía y NASH, indica que es mejor hacer
cirugía (estudios no controlados), en 4 de ellos
empeoró la fibrosis.
Surgical Management of Obesity in Patients with Morbid Obesity and
Nonalcoholic Fatty Liver Disease. Clin Liver Dis 18 (2014) 129–146
Cirugía: Porque si…
Revisión Sistemática de los resultados de la
Cirugía Bariátrica en términos de de resolución
de comorbilidades
Tipo de
Cirugía
Diabetes
%
Hipertensión
%
Hiperlipemia
%
LAGB 47.9 43.2 58.9
RYGB 83.7 67.5 96.9
VBG 71.6 69 73.6
BPD/DS 98.9 83.4 99.1
LAGB (laparoscopic adjustable gastric banding) RYGB (Roux en Y gastric bypass)
VBG (Vertically banded gastroplasty) BPD/DS (Biliopancreatic diversion/ Biliopancreatic
diversion with duodenal switch)
Current Opinion in Clinical Nutrition and Metabolic Care 2008, 11:267-274
Efectos de la pérdida de peso en las biopsias
hepáticas después de la cirugía bariátrica
Clin Liver Dis 18 (2014 ) 129–146
Cirugía Bariátrica
Un meta-analisis de 15 estudios clínicos y 766 biopsias
hepáticas demostraron que todos los componentes del
NAFLD demostraron significativa mejoría después de la
cirugía bariátrica.
Mejoría o resolución de la esteatosis 93%
Resolución de la esteatohepatitis 82%
Mejoría de la fibrosis con Bx de aguja control 73%.
La cirrosis compensada sin hipertensión portal no es una
contraindicación para la cirugía.
Hepatology 2009; 49: 306-317
Journal of Obesity 2013; 3: 1-11
Efecto de la Cirugía Bariátrica en el Higado Graso
Journal of Obesity 2013; 3: 1-11
Efecto de la Cirugía Bariátrica en el Higado Graso
RYGB 180
SM 156
No operados 157
SM 133
Reducción del
SM
87% a 29% 85% a 75%
Estudio retrospectivo para evaluar impacto de la
cirugía bariàtrica Vs Régimen de dieta en el Síndrome
Metabólico:
337 pacientes. 1990-2003 Seguimiento: 3.4 años
Resultado de 76 Biopsias Hepáticas (de 400
pacientes operados) de pacientes operados por
Cirugía Bariátrica: Clasificación Histológica de
Brunt.
Fibrosis
0 12 15.79%
1 39 51.32%
2 7 9.21%
3 18 23.68%
total 76 100%
Esteatosis0 16 21.05%
1 14 18.42%
2 25 32.89%
3 21 27.63%
total 76 100%
Cortesía Dr. Salina Sedó
Rol potencial de la Cirugía Bariátrica en el Tratamiento de Hígado
Graso
Journal of Obesity 2013; 3: 1-11
• Practice guidelines for the management of NAFLD by
the American Association for the Study of Liver
Diseases, American College of Gastroenterology, and
the American Gastroenterological Association,
• Es prematuro considerar a la cirugía bariátrica como una opción
especificamente establecida para tratar la esteatohepatitis.
HEPATOLOGY, 2012; 55 (6): 2005-2023