High risk pregnancy screening

ภาวะครรภเสยง หมายถง การตงครรภทมภาวะเสยงซงสงผลกระทบตอแมและทารกในครรภ โดยอาจท าใหเกดอนตรายหรอเสยชวตไดทงในขณะตงครรภ คลอด หรอหลงคลอด

ปจจยทท าใหเกดภาวะครรภเสยง การตรวจประเมนทารกในครรภ การปองกนและรกษาภาวะครรภเสยง

What’s the Difference Between a High-Risk Vs. Low-Risk Pregnancy? Risks

Pregnancy and birth are natural processes, right? So when you hear “high risk,” you have to wonder why, and what’s the difference between a high-risk vs. low-risk pregnancy?

Knowing your own status means you can mention it in your birth plan and anticipate how your needs can be met, even under high-risk circumstances.

Most pregnancies are low risk – healthy mom, few or no complications – and frequently allow for your birth preferences to be followed by your team. When your weight, overall health, and age are within safe range – and if you are having just one baby – then both you and babe are pretty much assured of a safe pregnancy and birth.

High risk means that you or your baby’s life could be threatened by complications.

THE BEST LAID BIRTH PLAN CAN GO OUT THE WINDOW IN FAVOR OF MOM OR

BABY’S HEALTH.

Certain medical issues that already exist, or develop, can change your status from low to high-risk. The usual suspects[1] for a high-risk pregnancy are:

Existing health conditions – including high blood pressure, diabetes, or HIV+ status

High maternal weight (overweight or obese) – more than half of U.S. pregnant women are in this category and need special attention during pregnancy.

Mom’s weight can cause high blood pressure that may lead to heart attacks, strokes, chronic heart disease, or kidney disease[2]. During pregnancy, this can slide into preeclampsia, gestational diabetes, stillbirth, neural tube defects (brain, spine, or spinal cord), and cesarean section delivery.

It can also raise baby’s risk of heart problems at birth.

Multiple births – having more than one bun in the oven (twins, triplets, etc) is higher risk because premature labor is common with multiples. Prematurity can lead to complications for babies at birth. Mom could also develop preeclampsia, which comes with its own set of issues.

Multiple births are usually manageable and have even been born at home. You just have to have the right circumstances and the right care provider.

Maternal age – either very young (teens) or older (35 years+) increases a tendency toward preeclampsia and gestational high blood pressure.

Lifestyle – smoking, alcohol, or drug addiction all affect you, but mostly affect your developing baby.

Depending on your circumstances and your care provider, with a high risk regnancy you may still have a range of options for your health care. If your birth preference is to have a midwife, there are those who accept certain high-risk women.

Usually, with a high-risk pregnancy you’ll be referred to a perinatologist[3] – an obstetrician who specializes in high-risk pregnancies and can use advanced testing to monitor yours.

ประเดนส าคญ สงส าคญทตองเนนคอ การดแลสตรตงครรภแนวใหมขององคการอนามยโลกจดท าขนเพอใชเฉพาะกบสตรตงครรภทไมมภาวะแทรกซอน (low risk pregnancy) เทานน ในกรณมภาวะผดปกต (ตาม classifying form) ใหดแลตามมาตรฐานของโรงพยาบาลนนๆ ซงไมไดจดพมพรายละเอยดในคมอฉบบน และหากยงไมไดมการจดท า องคการอนามยโลกแนะน าใหโรงพยาบาลแตละแหงท าการพฒนามาตรฐานการดแลขนมาเอง (แนะน าใหดเอกสารอางองท 2, 3, 4, 5, 6 ประกอบ)

ความส าเรจของการน าการดแลแนวใหมมาปฏบต ตองอาศยระบบบรการสขภาพทมประสทธภาพ ซงด าเนนการโดยสถานพยาบาลในดานระบบ และอปกรณสนบสนน

การวจยแบบสหสถาบนขององคการอนามยโลก สมมตฐานของการวจย คอ การดแลสตรตงครรภแนวใหมขององคการอนามยโลก (ประกอบดวยการรกษาทพสจนโดยการวจยทเชอถอไดวาท าใหเกดผลดตอมารดาและทารก) มประสทธผลเทยบเทาการดแลสตรตงครรภตามมาตรฐานทใชอย โดยมตวชวดคอ ผลลพธตอมารดาและทารกในครรภเดยว คาใชจายทใชในการบรการ การยอมรบของสตรตงครรภ และผใหบรการ

ไดท าการจดสมแบงคลนกดแลสตรตงครรภ 53 แหง ออกเปน 2 กลม ใน 4 ประเทศ (เมอง Rosario ประเทศ Argentina เมอง Havana ประเทศ Cuba เมอง Jeddah ประเทศ Saudi Arabia และจงหวดขอนแกน ประเทศไทย) โดยใหคลนก 27 แหง ใชการดแลสตรตงครรภแนวใหมขององคการอนามยโลก (intervention group) และใหคลนกอก 26 แหง ใชการดแลสตรตงครรภตามมาตรฐานเดม (control group) โดยมสตรตงครรภเขารวมทงหมด 24,678 คน ไดเรมท าการวจยตงแต ค.ศ.1996 ถง ค.ศ.1998 เปนระยะเวลา 18 เดอน กลมทไดรบการดแลสตรตงครรภแนวใหมจะถกจดกลมโดยใชประวตทางสตศาสตร และทางคลนกทส าคญเปนเกณฑ ถาไมมภาวะเสยงจะถกจดเขากลมการดแลสตรตงครรภแนวใหม หากตรวจพบวามภาวะเสยงจะไดรบการดแลตามแนวทางทคลนกนนปฏบตอย ตลอดท าการวจยจะมคณะกรรมการ (Data Safety Monitoring Committee) ท าหนาทดแลขอมล และเฝาระวงการเกด maternal หรอ fetal death หรอโรคพษแหงครรภระยะชก (eclampsia) อยางใกลชดทกเดอน นอกจากน ยงไดทบทวนขอมลในเรอง primary outcomes ภาวะเลอดจางรนแรงระยะหลงคลอด โรคพษแหงครรภระยะกอนชก (pre-eclampsia)

การตดเชอในระบบทางเดนปสสาวะ ทารกน าหนกแรกเกดนอย และเฝาระวง outcomes ทพบในกลมสตรตงครรภทไดรบการดแลแนวใหมวาแตกตางจากกลมทไดรบการดแลตามมาตรฐานเดมเกนรอยละ 20 หรอไม นอกจากนยงไดก าหนดเกณฑไววาหากคลนกใดไมสามารถรวบรวมสตรตงครรภไดมากพอหรอไมสามารถปฏบตตามขอก าหนด ใหถอนตวจากการวจย แตสดทายไมพบวามคลนกใดตองถอนตวออกจากงานวจยครงน

ในการดแลสตรตงครรภมาตรฐานทใชอยปจจบน สตรตงครรภตองมาฝากครรภเดอนละ ครง ในชวง 6 เดอนแรก ทก 2-3 สปดาห ในชวง 2 เดอนตอมา และหลงจากนนทกสปดาหจนคลอด ในรปแบบนสตรตงครรภอาจตองมาฝากครรภ 12 ครง กวาจะถงการคลอด ซงในระหวางฝากครรภจะไดรบการตรวจปสสาวะเปนกจวตร (routine) เพอหาภาวะ proteinuria การตดเชอ รวมทงตรวจวเคราะหเลอดเพอหาโรคซฟลส ระดบฮโมโกลบน และหมเลอด

ในการดแลสตรตงครรภแนวใหมขององคการอนามยโลก สตรตงครรภจะไดรบการประเมน ครงแรกวาเปนกลม high risk ทตองการดแลเปนพเศษหรอไม (โดยใช classifying form) ถาพบวาเปนกลม high risk จะสงสตรตงครรภไปรบการดแลแบบ high risk pregnancy (ในการวเคราะหขอมลยงอยใน intervention group) ถาไมใชกลม high risk จะถกรวบรวมเขาในกลมทไดรบการดแลแนวใหมดงน คดกรองหาปญหาสขภาพทสงผลเสยตอการตงครรภ ใหการรกษา ใหค าแนะน า สรางความตระหนก เฝาระวงปญหาฉกเฉนระหวางตงครรภ และใหการแกไข คลนกทใหการดแลสตรตงครรภแนวใหมจะไดรบอปกรณตางๆ ทจ าเปนส าหรบการดแลสตรตงครรภ

Primary maternal outcomes คอ maternal morbidity index ไดแก ภาวะพษแหงครรภระยะกอนชกหรอภาวะพษแหงครรภระยะชก (กอนคลอดถง 24 ชม. หลงคลอด) ภาวะเลอดจางรนแรง ระยะหลงคลอด (Hb < 90 g/l หรอ < 9 g / dL) และการตดเชอในระบบทางเดนปสสาวะทตองใหการรกษา Outcomes ของทารกคอทารกน าหนกแรกเกดนอย นอกจากนยงไดท าการประเมน cost - effectiveness และการยอมรบ (ความพงพอใจ) ของสตรตงครรภ แพทยรวมทงพยาบาลผดแล เรองคาใชจายตอสตรตงครรภหนงราย ไดท าการรวบรวมคาใชจายทเกดจากการฝากครรภทงหมดในประเทศควบา และประเทศไทยมาท าการวเคราะห สวนความเหนของสตรตงครรภ และผดแลจะถกประเมนดวยแบบสอบถามปลายปดในสตรตงครรภ 790 คน ทไดรบการดแลแนวใหม และ 748 คน ทไดรบการดแลตามมาตรฐานเดม ในกลมทไดรบการดแลดวยแนวใหม พบคามธยฐาน (median) จ านวนครงของการฝากครรภเทากบ 5 ครง ในขณะทการดแลดวยมาตรฐานเดมเทากบ 8 ครง สตรตงครรภทไดรบการดแลแนวใหมไดรบสงตอมากกวากลมทไดรบการดแลมาตรฐาน (13.4% เทยบกบ 7.3%) แตอตราการเขารบการรกษาในโรงพยาบาล การวนจฉย ระยะเวลาทอยในโรงพยาบาลของทงสองกลมไมแตกตางกน อบตการณ ทารกน าหนกแรกเกดนอย ภาวะเลอดจางรนแรงระยะหลงคลอด และการตดเชอในระบบทางเดนปสสาวะใกลเคยงกน พบภาวะพษแหงครรภระยะกอนชกในกลมทไดรบการดแลแนวใหมมากกวาการดแลดวยมาตรฐานเดมเลกนอย (1.7% เทยบกบ 1.4%) แตพบ pregnancy induced hypertension (PIH) นอยกวา (3.4% เทยบกบ 5.0%) พบภาวะความดนโลหตสงทตองสงตอ และใหการรกษานอยกวา (2.3% เทยบกบ 3.9%) อตราการเกดภาวะพษแหงครรภ และการเขารบรกษาในโรงพยาบาลจากภาวะพษแหงครรภระยะกอนชกไมแตกตางกน คาสงสดของ 95% confidence interval ส าหรบ adjusted odds ratio (ความเสยง) ของการเกดทารกน าหนกแรกเกด

นอยเทากบ 1.15 หมายความวา ดวยความเชอมน 95% ความเสยงของการพบทารกน าหนกแรกเกดนอยไมเกน 15% สวนในเรองของ secondary outcomes ไมมความแตกตางกนในเรองอตราการเสยชวต รวมทงความพการในมารดาและทารก การวเคราะหกลมยอยในเรองประสทธผลของรปแบบการดแลสตรตงครรภทงสองวธไมแตกตางกน

สตรตงครรภทงสองกลม มความพงพอใจในการดแลทไดรบใกลเคยงกน แมวากลมการดแลสตรตงครรภแนวใหมอาจมความกงวลเรองระยะหางของการนดตรวจบาง สวนแพทยและพยาบาลผดแลการฝากครรภกไมไดมการตอตานการดแลสตรตงครรภแนวใหม ในเรองคาใชจายพบวาการฝากครรภแนวใหมไมไดเพมคาใชจาย บางคลนกคาใชจายกลบลดลง โดยสรปการดแลสตรตงครรภแนวใหมใหผลตอมารดาและทารกไมแตกตางจากการดแลสตรตงครรภตามแบบมาตรฐานทใชอยปจจบน การดแลสตรตงครรภแนวใหมขององคการอนามยโลก อาจน าไปใชไดโดยไมมขอคดคานจากสตรตงครรภและผดแล นอกจากน ยงอาจชวยลดคาใชจายไดอกดวย

หลกการส าคญของการดแลสตรตงครรภแนวใหมขององคการอนามยโลก รปแบบการดแลสตรตงครรภแนวใหมขององคการอนามยโลกทใชในการวจย มหลกส าคญ ดงน

1. ตองมรปแบบทงาย สามารถคดเลอกสตรตงครรภทมปญหาสขภาพ หรอมความเสยงตอภาวะแทรกซอน และตองสงไปรบการรกษาตอเพอการดแลทเหมาะสม

2. การคดเลอกสตรตงครรภทมปญหาควรท าดวยความระมดระวง และควรสงสตรตงครรภรายนนไปรบการดแลรกษาตอในสถานบรการซงมผเชยวชาญทสามารถดแลปญหานนไดเปนอยางด

3. ผดแลการตงครรภ (แพทย / พยาบาล) ควรท าใหสตรตงครรภรสกยนดทจะมาฝากครรภทคลนกนนๆ ควรเปนเวลาทสะดวก และมความเปนไปไดสงทจะเขามาฝากครรภ ควรจดเวลานดใหเหมาะสม ไมควรใหเสยเวลารอนาน อยางไรกตาม สตรตงครรภทมาไมตรงตามนดกไมควรใหกลบไป แมตรวจไมพบภาวะฉกเฉน การสงตรวจและการดแลรกษาตางๆ ควรท าตามความสะดวกของสตรตงครรภ เชน สงตรวจใหแลวเสรจภายในวนทมาฝากครรภ (ไมตองนดมาวนหลง เชน การตรวจวเคราะหผล VDRL และฟงผลการตรวจในวนทมาฝากครรภ เปนตน)

4. การตรวจวเคราะหโรค และการตรวจรางกาย จะท ากตอเมอไดพสจนแลววามประโยชนจรง เชน การตรวจจ าเพาะทท าเพยงครงเดยวระหวางการตงครรภ ควรท าในเวลาทเหมาะสม นนคอ เวลาทสามารถใหการดแลรกษาไดทนท หากตรวจพบความผดปกต

5. การสงตรวจวเคราะหโรค ควรเปนการตรวจทงาย รวดเรว ท าไดในคลนกดแลสตรตงครรภ หรอหองปฏบตการทไมไกลจากคลนกฝากครรภ เมอผลการตรวจเปนบวก เชน ซฟลส กสามารถใหการรกษาในวนนนได

ขอเสนอแนะในการน าการดแลสตรตงครรภตามแนวทางขององคการอนามยโลกเพอน ามาใชในประเทศไทย การฝากครรภในประเทศไทยไดมการด าเนนการมานาน โดยไดน ารปแบบการนดตรวจครรภแบบตะวนตก และบนทกไวในแบบ รบ 1 ต 05 ของกระทรวงสาธารณสข บางกมใบบนทกการตรวจครรภใหสตรตงครรภน ากลบบาน ตอมา กรมอนามยไดท าสมดบนทกสขภาพแมและเดกพรอมทงจดพมพเปนรปเลมเพอใหผใหบรการบนทก และใหสตรตงครรภเกบไวประจ าตว โดยสตรตงครรภและญาตสามารถศกษาหาความรดานสขภาพของมารดาและทารกจากสมดบนทก ตลอดจนสามารถบนทกขอมลดวยตนเอง แพทยและพยาบาลสามารถบนทกขอมลการฝากครรภ ผลการคลอด และออกใบรบรองการเกดเพอแจงเกด พรอมทงบนทกขอมลของทารกหลงคลอด เชน การฉดวคซน การเจรญเตบโต และพฒนาการ เพอสงมอบประวตใหทางโรงเรยนตอไป

ในป พ.ศ. 2546 จงหวดขอนแกนไดแตงตงคณะกรรมการเพอการน ารปแบบการฝากครรภตามแนวทางขององคการอนามยโลกน ามาปฏบตในจงหวดขอนแกน โดยไดรบการสนบสนนจากกรมอนามย ส านกงานสาธารณสขจงหวดขอนแกน คณะแพทยศาสตรมหาวทยาลยขอนแกน โรงพยาบาลศนยขอนแกน และศนยอนามยท 6 โดยจดฝกอบรมแกแพทยและเจาหนาทพยาบาลทปฏบตงานดานการฝากครรภ เพอน าไปด าเนนการในโรงพยาบาลทกแหงของจงหวดขอนแกน ในการด าเนนการดงกลาวไดท าการปรบแบบฟอรมคดกรอง classifying form แบบฟอรม checklist รปแบบการนดหมาย และกจกรรมการดแลสตรตงครรภ

ในป พ.ศ. 2549 ส านกสงเสรมสขภาพ กรมอนามย กระทรวงสาธารณสข โดยความเหนชอบของรฐมนตรวาการกระทรวงสาธารณสข ไดก าหนดนโยบายน ารปแบบการฝากครรภตามแนวทางขององคการอนามยโลกมาใชในประเทศไทยใหกวางขวางมากขน โดยในระยะท 2 จะน าไปใชในพนท 5 จงหวด ไดแก เชยงราย กาฬสนธ มหาสารคาม ลพบร และนครศรธรรมราช ซงขณะนก าลงด าเนนการอย

สตรตงครรภทกรายจะไดรบการคดกรองดวยค าถามตาม classifying form ส าหรบรายทมประวตความเสยงขอใดขอหนง จะใหสงพบแพทยเพอตรวจวนจฉยภาวะเสยงวามจรงหรอไม โดยไดรบการตรวจ และนดหมายตามรปแบบของโรคหรอแนวทางการรกษาของสถานบรการนนๆ สวนรายทไมพบความเสยงขอใดขอหนง ใหตรวจและนดหมายตามองคประกอบพนฐานการดแลสตรตงครรภ ซงประกอบดวย

1. สอบถามขอมลทวไป 2. การตรวจรางกาย 3. การตรวจทางหองปฏบตการ 4. การประเมนเพอการสงตอ 5. การจดใหมการดแลรกษา 6. การใหค าแนะน า ถามและตอบค าถาม และการนดตรวจครงตอไป 7. บนทกลงในสมดบนทกสขภาพใหครบถวน

1. การดแลสตรตงครรภครงแรก 1.1 ขอมลทวไป การฝากครรภครงแรกควรท าในชวงไตรมาสแรกของการตงครรภ กอนอายครรภ 12 สปดาห การสอบถามครงนเพอคนหาประวตทางการแพทยและประวตทางสตกรรม เพอศกษาขอมลของสตรตงครรภวาสามารถแนะน าใหเขากระบวนการดแลสตรตงครรภตามองคประกอบพนฐานไดหรอไม โดยใชแบบฟอรมคดกรอง classifying form ทไดดดแปลงจากองคการอนามยโลกเพอใหสอดคลองกบขอมลในสมดบนทกสขภาพแมและเดกของกรมอนามยทคนเคยอยแลว

1.2 กจกรรมการดแลสตรตงครรภครงแรก 1.2.1 สอบถามขอมลเกยวกบ 1.2.1.1 ประวตสวนตว

1.2.1.2 ประวตการเจบปวย

1.2.1.3 ประวตทางสตกรรม

1.2.2 การตรวจรางกาย 1.2.2.1 ชงน าหนก วดความสง เพอประเมนภาวะโภชนาการ

1.2.2.2 วดความดนโลหต

1.2.2.3 ตรวจรางกายทวไป และตรวจอาการแสดงของภาวะโลหตจางรนแรง

1.2.2.4 ตรวจครรภ ประเมนอายครรภ และวดระดบยอดมดลก บนทกเปนเซนตเมตร เปรยบเทยบกบคามาตรฐาน เพอคะเนการเจรญเตบโตของทารกในครรภ

1.2.2.5 สงพบแพทยเพอฟงเสยงการหายใจ และเสยงหวใจ

1.2.2.6 พจารณาท าการตรวจภายใน เพอตรวจความผดปกต และการตดเชอในชองคลอด (asymptomatic vaginitis) และมะเรงปากมดลก (Pap smear) เมอมขอบงช

1.2.3 การตรวจทางหองปฎบตการ 1.2.3.1 ตรวจหาแบคทเรยในระบบทางเดนปสสาวะ หากพบการตดเชอชนดไมมอาการ (asymptomatic bacteriuria) ตรวจหาไขขาวและน าตาล (proteinuria และ glucosuria) ทกราย

1.2.3.2 ตรวจเลอดหาซฟลส (rapid test) และการตดเชอเอดส (anti HIV) ใหทราบผลระหวางรอตรวจในคลนก หากไดผลบวกใหท าการรกษา

1.2.3.3 ตรวจหาหมเลอด (ABO และ Rh typing)

1.2.3.4 ตรวจความเขมขนของเลอด (Hct/Hb) และคดกรองธาลสซเมย (OF หรอ MCV และ DCIP)

1.2.4 การประเมนเพอการสงตอและจดใหมการดแลรกษา ดงน 1.2.4.1 ใหยาเสรมธาตเหลกและโฟเลตแกสตรตงครรภทกราย: ยาเสรมธาตเหลกทม elemental iron 60 มลลกรม และโฟเลต 250 ไมโครกรม ถาระดบฮโมโกลบนต ากวา 70 กรม/ลตร ใหสงตอ และใหยาบ ารงทมสารไอโอดน วนละ 200 – 250ไมโครกรมตอวน ตลอดการตงครรภ 1.2.4.2 ฉดวคซนปองกนบาดทะยก เขมแรก

1.2.4.3 สงตอเมอประเมนพบวามความเสยงสง

1.2.4.4 ใหค าแนะน า ซกถาม และตอบค าถาม

1.2.4.5 นดตรวจครงตอไป และบนทกขอมลใหครบถวน

1.2.5 ใหค าแนะน า ถามและตอบค าถาม การนดตรวจครงตอไป

1.2.5.1 ใหค าแนะน าถงภาวะแทรกซอนทอาจเกดขนในชวงน เชน อาการคลนไสอาเจยน เลอดออกทางชองคลอด ปสสาวะบอยแสบขด ตลอดจนระยะเวลาทควรพบการดนของทารกในครรภ และสถานทๆ สตรตงครรภสามารถมารบการตรวจจากแพทยหรอพยาบาลทงในและนอกเวลาราชการ เมอมอาการผดปกต

1.2.5.2 นดตรวจครงตอไปเมออายครรภ 20 สปดาห

1.2.5.3 บนทกลงในสมดบนทกสขภาพใหครบถวน

2. การดแลสตรตงครรภ ครงท 2 2.1 ขอมลทวไป การฝากครรภครงท 2 ควรนดมาตรวจเมออายครรภ 20 สปดาห 2.2 กจกรรมการดแลสตรตงครรภครงทสอง 2.2.1 สอบถามขอมลเกยวกบ 2.2.1.1 ประวตสวนตว

2.2.1.2 ประวตการเจบปวย

2.2.1.3 ประวตทางสตกรรม

2.2.2 การตรวจรางกาย 2.2.2.1 ชงน าหนก วดความดนโลหต

2.2.2.2 ตรวจครรภ ประเมนอายครรภ และวดระดบยอดมดลก บนทกเปนเซนตเมตร เปรยบเทยบกบคามาตรฐาน เพอคะเนการเจรญเตบโตของทารกในครรภ ในกรณทไมสอดคลอง อาจเกดจากการตรวจผด ประจ าเดอนคลาดเคลอนหรอครรภแฝด เปนตน

2.2.2.3 ตรวจรางกายทวไป ตรวจดการบวมทขาหรอทวรางกาย และอาการเตอนของโรคอนๆ เชน หายใจตนๆ ไอ อนๆ

2.2.2.4 ตรวจภายใน (ถาไมไดตรวจเมอมาฝากครรภครงแรก)

2.2.3 การตรวจทางหองปฏบตการ 2.2.3.1 ตรวจหาภาวะ proteinuria และ glucosuria

2.2.3.2 ถาม asymptomatic bacteriuria ทไดรบการรกษาในการมาฝากครรภครงแรก ใหท าการตรวจ urine dipstick เพอตรวจหาแบคทเรยซ า ถายงตรวจพบใหด าเนนการสงตอ

2.2.4 การประเมนเพอการสงตอ และจดใหมการดแลรกษา ดงน 2.2.4.1 ใหยาเสรมธาตเหลก และไอโอดนทกราย ถาระดบฮโมโกลบนต ากวา 70 กรม/ลตร ใหสงตอ

2.2.4.2 ใหแคลเซยมเสรม 500-1000 มลลกรมตอวน และใหตลอดการตงครรภ20 2.2.4.3 ส าหรบชวงไตรมาสทสอง หากมความพรอมควรสงตรวจอลตราซาวดเพอยนยนอายครรภ ตรวจจ านวนทารกในครรภ การมสญญาณชพทารก และคดกรองความพการแตก าเนดชนดรนแรง

2.2.4.4 ฉดวคซนปองกนบาดทะยก เขมท 2 (หางจากเขมแรกอยางนอยหนงเดอน) พรอมทงแนะน าใหฉดวคซน เขมท 3 เพอกระตนภมคมกนใหยาวนานขน

2.2.4.5 สงตอเมอประเมนพบวามความเสยงสง

2.2.5 ใหค าแนะน า ถามและตอบค าถาม การนดตรวจครงตอไป 2.2.5.1 ใหค าแนะน าการปฏบตตวในเรองการรบประทานอาหาร การออกก าลงกาย และการพกผอน

2.2.5.2 ใหค าแนะน าเกยวกบอาการเลอดออกทางชองคลอด บวม ปวดศรษะ ตาพรามว และอาการเจบครรภกอนก าหนด

2.2.5.3 นดตรวจครงตอไปเมออายครรภ 26 สปดาห และบนทกขอมลใหครบถวน

3. การดแลสตรตงครรภ ครงท 3 3.1 ขอมลทวไป การฝากครรภครงท 3 ควรนดมาตรวจเมออายครรภ 26 สปดาห 3.2 กจกรรมการดแลสตรตงครรภครงทสาม 3.2.1 สอบถามขอมลเกยวกบ 3.2.1.1 ประวตสวนตว

3.2.1.2 ประวตการเจบปวย

3.2.1.3 ประวตทางสตกรรม

3.2.2 การตรวจรางกาย 3.2.2.1 ชงน าหนก วดความดนโลหต

3.2.2.2 ตรวจครรภ ประเมนอายครรภ และวดระดบยอดมดลก

3.2.2.3 ตรวจรางกายทวไป ตรวจดการบวมทขาหรอทวรางกาย และอาการเตอนของโรคอนๆ เชน หายใจตนๆ ไอ อนๆ

3.2.3 การตรวจทางหองปฏบตการ 3.2.3.1 ตรวจหาภาวะ proteinuria และ glucosuria

3.2.3.2 ตรวจหาความเขมขนของเลอดซ า เฉพาะรายทผลการตรวจครงแรกมภาวะโลหตจางทตองไดรบการรกษา

3.2.4 การประเมนเพอการสงตอและจดใหมการดแลรกษา ดงน 3.2.4.1 ใหยาเสรมธาตเหลก และไอโอดนตอไปทกราย

3.2.4.2 เสรมยาเมดแคลเซยมวนละ 500 - 1000 มลลกรม

3.2.4.3 ฉดวคซนปองกนบาดทะยก เขมท 1 หรอ 2 (ถายงไมไดรบการฉดมากอน)

3.2.4.4 สงตอเมอประเมนพบวามความเสยงสง

3.2.5 ใหค าแนะน า ถามและตอบค าถาม การนดตรวจครงตอไป 3.2.5.1 แนะน าการปฏบตตวในเรองการรบประทานอาหาร การออกก าลงกาย และการพกผอน

3.2.5.2 ใหค าแนะน าเกยวกบอาการทตองมาตรวจกอนนด เชน เลอดออกทางชองคลอด บวม ปวดศรษะ ตาพรามว ปสสาวะบอย แสบขด และอาการเจบครรภคลอดกอนก าหนด

3.2.5.3 นดตรวจครงตอไปเมออายครรภ 32 สปดาห และบนทกขอมลให ครบถวน

4. การดแลสตรตงครรภ ครงท 4 4.1 ขอมลทวไป การฝากครรภครงท 4 ควรท าเมออายครรภ 32 สปดาห 4.2 กจกรรมการดแลสตรตงครรภ ครงท 4 4.2.1 สอบถามขอมลเชนเดม 4.2.2 การตรวจรางกาย 4.2.2.1 ชงน าหนก วดความดนโลหต

4.2.2.2 ตรวจครรภ ประเมนอายครรภ และวดระดบยอดมดลก ตรวจหนาทองเพอตรวจหาการตงครรภแฝดโดยการฟงเสยงหวใจทารกหรอตรวจคล าและพบความไมสอดคลองของยอดมดลกเมอเทยบกบอายครรภ โดยเฉพาะในกรณทไมไดรบการตรวจอลตราซาวดเพอประเมนการเจรญเตบโตของทารกในครรภ

4.2.2.3 ตรวจรางกายทวไป ตรวจดอาการบวมทขาหรอทวรางกาย และอาการเตอนของโรคอนๆ

4.2.2.4 ตรวจและแกไขความผดปกตของเตานม เพอเตรยมความพรอมส าหรบการเลยงลกดวยนมแม

4.2.3 การตรวจทางหองปฏบตการ 4.2.3.1 ตรวจหาภาวะ proteinuria และ glucosuria ซ า

4.2.3.2 ตรวจระดบฮโมโกลบน ซฟลส และ Anti HIV

4.2.4 การประเมนเพอการสงตอ ใหการดแลรกษา ดงน 4.2.4.1 ใหยาเสรมธาตเหลก ไอโอดน และแคลเซยม ตอไป

4.2.4.2 ถาระดบฮโมโกลบนต ากวา 70 กรม/ลตร ใหสงตอ

4.2.5 ค าแนะน า ค าถามและค าตอบ และการจดตารางนดครงตอไป บนทกขอมลใหครบ 4.2.5.1 ใหค าแนะน าเกยวกบการวางแผนครอบครว การเลยงลกดวยนมแม และการคลอด

4.2.5.2 ใหค าแนะน าเกยวกบปญหาทอาจเกดขนในชวงน เชน เลอดออกทางชองคลอด ปสสาวะบอย แสบขด การดนของทารกในครรภนอยลง และอาการเจบครรภคลอดกอนก าหนด

4.2.5.3 นดตรวจครงตอไปเมออายครรภ 38 สปดาห และบนทกการฝากครรภใหครบถวน

5. การดแลสตรตงครรภครงทหา 5.1 ขอมลทวไป ควรด าเนนการเมออายครรภประมาณ 38 สปดาห มความส าคญมาก ควรตรวจหาการตงครรภทากนหรอทาขวาง และสงตอเพอการประเมนทถกตอง เพอท า external cephalic version (ECV) หรอใหค าแนะน าใหท าผาตดคลอดมากกวาการใหคลอดเองทางชองคลอด สตรตงครรภควรไดรบการแจงก าหนดคลอด ถายงไมคลอดจนกระทงปลายสปดาหท 40 (หรอเลยก าหนด 6-7 วน) ใหมารบการตรวจทโรงพยาบาลหรอสถานบรการฝากครรภ เพอประเมนสขภาพทารกในครรภ และพจารณาใหเรงคลอดดวยวธทดทสด

5.2 กจกรรมการดแลสตรตงครรภ ครงท 5 5.2.1 สอบถามขอมล: ประวตความเจบปวยในชวงทผานมา 5.2.2 ตรวจรางกาย 5.2.2.1 ชงน าหนก วดความดนโลหต

5.2.2.2 ตรวจครรภ ฟงเสยงหวใจทารกและวดระดบยอดมดลก ถาตรวจพบความไมสอดคลองของยอดมดลกเมอเทยบกบอายครรภ ใหประเมนการเจรญเตบโตของทารกในครรภ ตรวจทาของทารกและสวนน า (lie and presentation) โดยการคล า และฟงเสยงหวใจของทารกในครรภ

5.2.2.3 ตรวจรางกายทวไป ตรวจดอาการการบวมทขาหรอทวรางกาย ตรวจอาการแสดงของโรคอนๆ

5.2.3 การตรวจทางหองปฏบตการ 5.2.3.1 ตรวจหาภาวะ proteinuria และ glucosuria

5.2.4 การประเมนเพอการสงตอ และจดใหมการดแลรกษา ดงน 5.2.4.1 ประเมนความเสยงอกครง โดยพจารณาจากหลกฐานทตรวจพบครงกอน และจากการสงเกตครงน สงตอเมอประเมนวามความเสยงสง เชน เลอดออกทางชองคลอด อาการของภาวะพษแหงครรภระยะกอนชก สงสยทารกในครรภเจรญเตบโตชาหรอดนนอยลง สงสยครรภแฝด ในกรณทสงสยทากน หรอทาขวาง ใหสงตอเพอพจารณาท า ECV หรอวางแผนการคลอดในโรงพยาบาลโดยการผาตดคลอด

5.2.4.2 ใหยาเสรมธาตเหลก ไอโอดน และแคลเซยมตอไป

5.2.5 ใหค าแนะน า ถามและตอบ และนดการตรวจครงตอไป 5.2.5.1 แนะน าอาการทตองมาโรงพยาบาล เชน เจบครรภ น าเดนหรอมมกเลอด และการเตรยมตวส าหรบการเลยงลกดวยนมแม

5.2.5.2 ใหค าแนะน าอาการผดปกตอนๆ ทตองมาโรงพยาบาลโดยเรว เชน เลอดออก ทารกในครรภดนนอยลง ปวดศรษะ ตาพรามว หรอมไข

5.2.5.3 ใหโอกาสซกถาม และตอบขอสงสย ยนยนค าแนะน าทให และผทตดตอไดในกรณฉกเฉนหรอสถานพยาบาลทตองไปคลอด วนก าหนดคลอด (EDC) ถายงไมคลอดเมอถงปลายสปดาหท 40 ใหกลบไปตรวจทโรงพยาบาล

5.2.5.6 บนทกขอมลใหครบถวนในสมดฝากครรภ และใหค าแนะน าวาตองน าสมดบนทกมาดวยทกครงทมาตดตอ รวมทงเมอเจบครรภคลอด

การดแลรกษาสตรตงครรภทชวยลดภาวะเจบครรภคลอดกอนก าหนด 1. การแนะน าใหสตรตงครรภ และบคคลในครอบครวเลกการสบบหร 2. การคดกรองและใหการรกษาภาวะการตดเชอในทางเดนปสสาวะชนดไมมอาการ (asymptomatic

bacteriuria) 3. การคดกรอง และรกษาภาวะการตดเชอในชองคลอดชนดไมมอาการ (asymptomatic vaginitis) 4. ใหแคลเซยมเสรมระหวางการตงครรภ

การตรวจประเมนทารกในครรภ

คณแมตงครรภทมภาวะเสยงจะตองไดรบการดแลอยางใกลชด โดยควรพบแพทยบอยครงกวาคณแมตงครรภทไมมภาวะเสยง ซงคณแมอาจไดรบการตรวจเพอหาความผดปกตของทารกในครรภ เพอชวยในการวางแผนดแลรกษา โดยตวอยางของวธการตรวจประเมนทารกในครรภ เชน

การตรวจดวยอลตราซาวนด เปนการตรวจดวยคลนเสยงความถสง ใชเพอวนจฉยการตงครรภ ความผดปกตของเดกและรก รวมทงสามารถบอกรปรางลกษณะและสรรวทยาของมดลก ทารกในครรภ รก สายสะดอและน าคร าไดโดยไมมอนตรายตอคณแมและทารกในครรภ

การตรวจกรองทารกกลมอาการดาวน สามารถท าไดหลายวธ เชน o ตรวจครงเดยวในไตรมาสแรก (Combined Test) ท าไดตงแตอายครรภ 11-13 สปดาห

โดยการตรวจอลตราซาวนดวดความหนาของตนคอทารกรวมกบการตรวจเลอด ซงสามารถตรวจกรองได 85% โดยมผลบวกลวง 5%

o ตรวจครงเดยวในไตรมาสท 2 (Quadruple Test) ในกรณทคณแมมาฝากครรภหลงไตรมาสแรกสามารถตรวจเลอดในชวงอายครรภ 15-20 สปดาห และตรวจกรองได 85% โดยมผลบวกลวง 5%

o นฟตเทสต (NIFTY Test) เปนเทคโนโลยใหมในการตรวจกรองทารกกลมอาการดาวนโดยการตรวจดเอนเอของทารกในเลอดคณแม ซงวธนสามารถตรวจกรองดาวนไดสงกวา 99% โดยมผลบวกลวงนอยกวา 1% สามารถตรวจไดเมออายครรภตงแต 12 สปดาหขนไป และจะทราบผลภายใน 2-3 สปดาหหลงตรวจเลอด

การเจาะน าคร า ตรวจในชวงอายครรภ 18-20 สปดาห การตรวจน าคร าสามารถน าเซลลของทารกมาเพอใชตรวจวเคราะหโรคตางๆ ได เชน โครโมโซมผดปกต ธาลสซเมย หรอโรคทางพนธกรรมอนๆ

การตรวจอนๆ ตามความเหนของแพทย เชน การตดชนเนอจากรก การเจาะเลอดจากสายสะดอทารกในครรภ การตรวจการท างานของหวใจทารก (non-stress test: NST)

อาการผดปกตทควรมาพบแพทย

คณแมตงครรภควรรบพบแพทยเพอตรวจหาความผดปกตและท าการรกษาหากมอาการ เชน

ปวดศรษะบอย จกเสยดแนนทอง ขนาดทองเลกหรอใหญกวาปกต เลอดออกทางชองคลอด เมอตงครรภได 5-6 เดอนแลวลกยงไมดน