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Supplemento n. 1/2015 di www.terapiainfiltrativa.it

Highlights ANTIAGE 2014

Roma, 2-3 ottobre 2014

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INDICE

ANTIAGE 2014: le tematiche di maggiore rilievoProf. Alberto Migliore

Tavola rotonda: “Linee guida e terapia intra-articolare”Prof. Luigi Di Matteo, Prof. Alberto Migliore

Tavola rotonda: “Viscosupplementazione come terapia di fondo dell’artrosi”Prof. Bruno Frediani, Prof. Alberto Migliore, Dott. Paolo Scapato

Gli acidi ialuronici nella viscosupplementazioneProf. Alberto Migliore

Esperienza con Hylastan SGL-80 nel trattamento di patologie non lesionali della spallaDott. Maurizio Antonio De Pascalis

Studio preliminare sulla misurazione dell’espansione capsulare nella viscosupplementazione ecoguidata d’anca nel giovane-adulto/adulto: indice prognostico favorevole?Dott. Luigi Vignale, Dott.ssa Ilaria Vignale

La parola agli esperti: 16 video interviste realizzate al congresso ANTIAGE

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ANTIAGE 2014: le tematiche di maggiore rilievoIntervista al professor Alberto Migliore, dell’UOS di Reumatologia, Ospedale S. Pietro Fatebenefratelli di Roma e Presidente dell’Associazione Nazionale per la Terapia Intra-articolare dell’Anca con Guida Ecografica (ANTIAGE), in occasione del V Simposio nazionale ANTIAGE (Roma, 2-3 ottobre 2014).

Professor Migliore, vuole darci una Sua impressione generale sulla riuscita dell’evento?Il congresso ha avuto una buona parteci-pazione, caratterizzata dalla multidiscipli-narietà dei clinici intervenuti che ha per-messo di sviscerare una notevole quantità di temi. Di particolare interesse il coinvol-gimento suscitato da tre importanti tavole rotonde inserite nel programma dei lavori.

Quali erano i temi trattati in queste ta-vole rotonde e quali sono state le novità più significative emerse?Un primo incontro era dedicato alla si-nergia tra viscosupplementazione (VS) e riabilitazione. Si è cercato di esplorare uno dei problemi più importanti: infatti, in relazione all’artrosi, sappiamo che il suo trattamento è multimodale, basato cioè sull’impiego contemporaneo di più

approcci. Tuttavia nella letteratura inter-nazionale si riscontrano, in relazione alla VS e alla terapia fisica riabilitativa, più che altro studi di confronto ma non studi che esplorino la sinergia tra i due trattamenti. Questa è una grave carenza perché - nella normale pratica quotidiana - risulta che tale sinergia esista. Di fatto, usando en-trambi i trattamenti, riusciamo a ottenere buoni risultati e sembrerebbe, al nostro senso clinico, che tale associazione sia migliore rispetto all’uso delle singole te-rapie. Nel corso della tavola rotonda si è inoltre analizzato – nell’ambito della te-rapia fisico-riabilitativa – quali sono gli esercizi migliori per accompagnare la VS dell’anca e del ginocchio e se la terapia fisica con mezzi fisici (intendendo con ciò campi magnetici, ultrasuoni, etc.) possa essere sinergica [Figura 1]. Di fronte alla mancanza di evidenze scientifiche, il sot-

Figura 1 Aree anatomiche e meccanismi fisiopatologici del dolore in corso di artrosi coinvolti nei meccanismi del dolore

dolore muscolare

aumento pressione nell’osso subcondrale

sinovite

stiramento della capsula e dei tendini

tensione tendinea

entesiti/entesopatia

Figura 1. Differenti aree anatomiche coinvolte nel processo degenerativo dell’artrosi che con-tribuiscono all’insorgenza e al mantenimento del dolore alla base del razionale della sinergia tra viscosupplementazione e terapia riabilitativa.

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toscritto ha proposto la costituzione di un Technical Expert Panel che faccia ricerca di letteratura e suggerisca i punti emersi affinché gli estensori della rewiev consi-derino la sinergia tra VS e terapia fisica.

Un’altra problematica trattata nelle tavo-le rotonde è stata quella della VS come terapia di fondo dell’artrosi. Perché que-sto tema è così rilevante?Purtroppo si è visto che negli studi di let-teratura il follow-up dei pazienti è bre-ve, mentre sappiamo che l’artrosi è una malattia cronica che dura anni: abbiamo pertanto voluto capire se la VS può esse-re considerata una terapia di fondo che accompagni il paziente lungo le varie fasi di malattia. Questa terapia di fondo do-vrebbe essere efficace e sicura proprio perché effettuata per molti anni. La VS ha queste caratteristiche: si hanno effetti av-versi solo in una bassa percentuale di casi e non si sono mai registrati eventi gravi. Viceversa la terapia con FANS può creare problemi cardiovascolari e gastrointesti-nali a volte severi, soprattutto con l’uso prolungato. Anche qui non si trovano stu-di a riguardo, ma esiste una pratica clinica che evidenzia come la terapia di fondo con acido ialuronico (AI) sia importante nella terapia di fondo dell’anca, ma anche del ginocchio, permettendo non soltanto una riduzione dei sintomi di un 40-50% ma anche una riduzione del consumo di antinfiammatori e un miglioramento del-la funzionalità articolare. Il problema è: qual è il dosaggio da utilizzare in questo contesto? Si conosce il dosaggio propo-sto da studi randomizzati controllati a 3-6 mesi, ma quando si deve ripetere il ciclo, occorre farlo in base alla domanda del paziente o sulla ripresentazione dei sintomi oppure indipendentemente dalla richiesta del paziente delimitando a pri-ori un periodo entro il quale il paziente deve ripetere il ciclo? Riguardo all’anca, noi come ANTIAGE ripetiamo una iniezio-ne ogni 6 mesi (se il paziente ha sintomi si può scendere a ogni 4 o 3 mesi). In

questo modo si ha anche una lieve e pro-gressiva riduzione negli anni del consumo di FANS, con miglioramento dei sintomi.

Gli stessi quesiti si ripropongono in relazione alla terapia di fondo della gonartrosi?Anche per quanto riguarda l’articolazione del ginocchio, dove pure esistono sche-mi ben definiti, ci si è chiesti se in una terapia di fondo è meglio aspettare la ripresentazione dei sintomi o procedere indipendentemente da questi ultimi dopo il primo ciclo. In effetti si pensa che esista un range temporale tra gli 8 e i 12 mesi in cui il paziente debba ripetere il ciclo. Se non ci sono sintomi, si pensa che 1 ciclo all’anno sia opportuno per prevenire la ripresa. Resta una domanda alla quale la comunità scientifica non ha ancora dato una risposta: ben conosciamo il dosaggio dell’AI per il trattamento sintomatico del primo ciclo, ma non sappiamo se il do-saggio per arrestare la progressione del danno radiologico e per evitare il dan-no strutturale di tutta l’articolazione sia uguale a quello sintomatico.

La terza tavola rotonda era dedicata al tema “Linee guida e terapia intrarticola-re”. Esistono criticità da risolvere?La maggior parte delle linee guida in ef-fetti ha espresso criteri di incertezza o di perplessità riguardo la terapia intrartico-lare. Nella tavola rotonda è stato ripor-tato un articolo, scritto dal sottoscritto e da un panel di esperti europei, in cui si criticano queste linee guida, in particola-re perché i prodotti a base di AI vengono considerati solo come sintomatici. Esiste però una divergenza tra l’esperienza cli-nica e l’EBM (Evidence Based Medicine). Le nostre critiche nascono anche dall’e-sigenza che per capire i motivi per cui esiste questo gap occorrono ricerche su outcome differenti da quelli soggettivi e sintomatici rilevati nel breve tempo, 3-6 mesi. In ultima analisi chiediamo che vengano fatti studi più approfondi-

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ti, sia con outcome strutturali, capaci di dimostrare la superiorità dell’AI rispetto al placebo, sia con lunghi followup (12 o più mesi) per il reale trattamento di una malattia cronica.

Nel programma dell’ANTIAGE 2014, am-pio spazio è stato dedicato ai corsi pra-tici di infiltrazione ecoguidata.I corsi sono stati molto frequentati e giudicati utili per apprendere le tecni-che d’infiltrazione ecoguidata delle sei principali articolazioni. Uno degli sco-pi dell’associazione ANTIAGE è infatti quello di insegnare e diffondere questa tecnica il cui punto migliorativo rispetto alla tecnica eseguita alla cieca è che ci permette di essere molto più precisi e poco lesivi. Infatti l’AI, se iniettato fuori dall’articolazione, può produrre proble-mi e comunque non ha efficacia. Inoltre occorre evitare sprechi derivanti da un’i-niezione non intra-articolare di prodotti importanti sotto il profilo economico. Per il giovane, soprattutto, queste sono tut-te nozioni fondamentali. L’ecografia per-mette anche di controllare che sia non eccessivo il volume di AI inserito in una capsula articolare, soprattutto nel caso della articolazione carpo-metacarpale.

Tra gli argomenti che hanno suscitato maggiore interesse c’è stata la tribosup-plementazione. Ci sono novità?È stato presentato un aggiornamento degli studi sulla lubricina, la cui sommi-nistrazione per via intrarticolare viene per l’appunto chiamata tribosupplementazio-ne. Un uso clinico ancora non c’è perché è una sostanza sperimentale però negli Stati Uniti dove sono in svolgimento stu-di più avanzati risulta che la tribosup-plementazione permette di instaurare condizioni fisiologiche oppure tenden-zialmente fisiologiche negli animali da esperimento o anche nei pazienti che hanno avuto problemi traumatici i quali determinerebbero una carenza di lubri-cina sfociante in artrosi. Tra l’altro è sta-

to ipotizzato che, avendo la lubricina un meccanismo d’azione differente rispetto a quello dell’AI, i due agenti possano es-sere utilizzati in maniera sinergica.

L’evento è stato caratterizzato da una serie di singole relazioni. Vuole ricordar-cene qualcuna tra le più significative?Dati interessantissimi riguardanti l’appli-cazione di estratto di tessuto adiposo per la terapia rigenerativa intrarticolare in pa-zienti con cartilagine sono stati presentati dal prof. Tremolada. Non abbiamo ancora risultati perché si è in attesa dal Ministero del permesso per procedere alla speri-mentazione clinica, però abbiamo risul-tati nell’animale che sono molto promet-tenti. Il dr. Bizzi invece ha affrontato il tema dell’associazione dell’AI con nuove sostanze. Sappiamo, infatti, che l’AI ridu-ce i sintomi a livello dell’anca del 40-60% e a livello del ginocchio del 30-50% ed è quindi chiaro che la comunità scientifica e le aziende stanno cercando di incremen-tare questo tipo di attività. Ovviamente ci sono diversi obiettivi che la comunità scientifica richiede, ovvero aumentare il tempo di residenza, ridurre il numero di somministrazioni, aumentare le capacità antinfiammatoria e analgesica. A tal fine sono state provate associazioni di diver-se sostanze e in questa relazione sono stati discussi gli esiti degli esperimenti su modello in vitro e in vivo su modello animale e anche alcuni studi sperimen-tali sull’uomo. Sono naturalmente tutte associazioni da studiare sulle quali non possiamo ora dare un giudizio definiti-vo. Dal prof. Serafini è stata poi propo-sta un’esposizione sulle nuove tecniche di imaging di risonanza magnetica (RM) per quantificare l’efficacia della terapia con IA [Figura 2]. Il dr. Calderaro ha fat-to il punto della situazione sulla sindro-me da impingement acetabolare, fino a poco tempo fa sconosciuta, e sulla quale è cresciuto l’interesse negli ultimi anni. Le radiofrequenze intrarticolari sono state il tema affrontato dal dr. Raguso: si tratta di

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un aspetto interessante per il trattamento del dolore in pazienti inoperabili, consi-derato efficace, sicuro e ripetibile, ma si è ancora in fase sperimentale.

Quali aspetti ha affrontato, professor Migliore, nella Sua lettura relativa all’AI nella viscosupplementazione?Ho preso in esame fondamentalmente le differenze dei foglietti illustrativi dei diversi AI presenti sul mercato italiano. Il quadro è abbastanza drammatico, nel senso che alcuni sono completi mentre altri non sono precisi. Ci sono differenze per quanto riguarda le indicazioni, la po-sologia ma soprattutto alcuni non hanno riferimenti bibliografici. Pertanto c’è stato un richiamo, condiviso dagli altri relatori, al fatto che i foglietti illustrativi dovrebbe essere più chiari ed esaurienti. Purtroppo il “peccato originale” degli AI è che sono stati registrati (quasi tutti) come presi-di terapeutici e non come farmaci; per tale registrazione non sono richiesti tutti gli studi che normalmente si hanno per

l’approvazione dei farmaci, conseguente-mente abbiamo pochissimi dati sugli AI e le loro differenze. Stiamo scrivendo una revisione critica che affronta tutto ciò e tenta di fare un po’ di chiarezza.

La parte finale del Congresso è stata dedicata alla celebrazione del 10° an-niversario della VS. Quali conclusioni si possono trarre?In occasione di questo importante anni-versario abbiamo fatto intervenire anche i pazienti che hanno fatto 10 anni di VS dell’anca e nello stesso tempo ne sono stati presentati i dati. I pazienti rispondo-no bene al trattamento (in quanto si ha un blocco della progressione della malat-tia e si è evitato l’intervento chirurgico), continuano a rispondere e quindi il trat-tamento è sicuro ed efficace nel lungo periodo. Ora occorrono studi per identi-ficare fattori predittivi per comprendere qual è la popolazione che risponderà al trattamento.

Figura 2 Valutazione della struttura cartilaginea mediante RM

Figura 2. Mappatura quantitativa condrale mediante sequenze RM pesate in T2. Con questa metodica è possibile caratterizzare le variazioni dei costituenti e della struttura del collagene associate con la degradazione della cartilagine ialina articolare.

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Tavola rotonda “Linee guida e terapia intra-articolare”Luigi Di Matteo Presidente Collegio Reumatologi Ospedalieri Italiani (CROI), Direttore U.O.C. di Reumatologia – PescaraAlberto Migliore, responsabile UOS di Reumatologia ospedale S. Pietro Fatebenefratelli, Roma

La metodica della viscosupplementazione dà una serie di risultati nella pratica clinica nel campo della terapia dell’artrosi tali da far sì che questa tipologia di cura abbia nell’arco del tempo conquistato sempre più consenso. Un risultato frutto sia del-la ricerca, che ha portato alla sintesi di nuove molecole, sia anche delle tecniche come l’infiltrazione ecoguidata in diversi sedi anatomiche. Tuttavia le linee guida e le raccomandazioni terapeutiche in questo ambito sono fonte di non poche perplessità quando le si voglia applicare nella pratica clinica quotidiana, tanto che molte società e istituzioni scientifiche si sono occupate del problema della gestione dell’artrosi e in particolare delle terapie infiltrative.

L’EULAR, European League Against Rheumatism, per prima, ma anche l’ACR, American College of Rheumatology, il NICE, National Institute for Health and Care Excellence, l’OARSI, l’Osteoarthritis Research Society International e l’AAOS,

American Academy of Orthopaedic Surgeons associazione dei chirurghi or-topedici, sono tra le principali istituzio-ni scientifiche ad avere nel corso degli anni prodotto linee guida e documenti di consenso. Gli statement di queste li-nee guida, tuttavia, risultano spesso in contraddizione tra di loro perché forte-mente condizionati dalle differenze delle specializzazioni degli esperti che li hanno redatti [Tabella 1]. L’update della lettera-tura utilizzata non è sempre ottimale e la stessa malattia artrosica comporta spe-cificità non sovrapponibili tra le diverse localizzazioni possibili. Tutto ciò spiega come mai le conclusio-ni di queste linee guida siano piuttosto diversificate.Alcuni esempi forniscono una fotografia chiarificatrice della situazione attuale.L’EULAR, prima tra le varie istituzioni scientifiche di settore, si è occupata delle linee guida della terapia della malattia ar-trosica nel 2003 per il ginocchio, nel 2005

Tabella 1 Differenze metodologiche tra le linee guida per la gestione dell’artrosi

ACR OARSI EULAR NICE AAOS

Metodi

Revisioni. Consensus di esperti (metodo Delphi).

Casi clinici paradigmatici.

Revisioni. Consenso di esperti (metodo Delphi).

Revisioni. Consenso di esperti (metodo Delphi).

Revisioni. Pareri di esperti

(metodo Delphi).

Analisi sistematica di medicina basata sulle

prove di efficacia.

Numero di esperti

10 16 23-24 18 17

Specialità Reumatologi

++Reumatologi

++Reumatologi

++Gruppo misto

Ortopedici ++

Tabella 1. Differenze metodologiche delle conferenze di consensus internazionali sull’artrosi.

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per l’anca e nel 2007 per le mani e ha ri-aggiornato queste raccomandazioni nel 2013. Circa l’argomento specifico delle te-rapie infiltrative per l’artrosi del ginocchio enfasi significativa veniva data sia all’acido ialuronico (AI), considerato non soltanto un trattamento sintomatico (SISADOA: Symptomatic Slow Acting Drugs for Osteoarthritis) ma più vicino a un DMOAD cioè un Disease-Modifying Osteoarthritis Drug, sia alla terapia intrarticolare con cor-tisonici. In particolare sull’uso dei Sysadoa glucosamina e condroitin solfato, diace-reina e AI la concordanza tra gli esperti è stata massima e la raccomandazione sosteneva che i trattamenti sintomatici ad azione lenta hanno effetti favorevoli, oltre che sulla sintomatologia, anche sulla struttura della cartilagine.

L’EULAR quindi riteneva che questi pro-dotti avessero sicuramente un potente effetto sui sintomi della malattia, ma potevano anche realizzare un effetto di fondo, cioè di modificazione della strut-tura. La Società italiana di reumatologia aveva recepito questa raccomandazione [Tabella 2].

L’ACR nelle sue raccomandazioni del 2012 sulla terapia infiltrativa nella malattia ar-

trosica a livello della mano, dell’anca e del ginocchio fa una precisa dichiarazione di accettazione di alcune terapie (para-cetamolo, FANS, tramadolo, iniezioni in-trarticolari di corticosteroidi), ma non di altre quali SISADOA, infiltrazioni di AI e capsaicina topica.

Secondo le raccomandazioni del 2013 emesse dall’AAOS non esisterebbe un razionale cogente che possa motivare l’uso dell’AI, e secondo gli estensori del documento non esisterebbe una forza delle evidenza cliniche tale da far rac-comandare le infiltrazioni intrarticolari neanche dei cortisonici nell’artrosi sin-tomatica del ginocchio.

L’OARSI, invece, sottolinea come le tera-pie infiltrative con cortisonici e con acido ialuronico abbiano entrambe un effetto sul dolore, ma l‘effetto antidolorifico dei cortisonici è considerato più rapido e di breve periodo mentre l’infiltrazione con AI produce un risultato sul lungo perio-do. Tuttavia negli statement finali viene attribuita un’appropriatezza incerta alle infiltrazioni con AI nella gonartrosi senza e con comorbidità.

Secondo il NICE le iniezione di cortico-

Tabella 2 Farmaci raccomandati per la terapia dell’artrosi: divergenze nei risultati

ACR EULAR OARSI NICE AAOS

Paracetamolo + + + + +

FANS + + + + +

Condroprotettori - + + - -

Opioidi +- +- +- +- NA

Cortisone intra articolare + + + + na

Acido ialuronico intra articolare NA +- +- - -

Agopuntura + + + - -

Lavaggio dell’articolazione (artrocentesi)

- - - - -

Tabella 2. Divergenze nei risultati delle diverse conferenze di consensus internazionali sull’artrosi.

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steroidi intrarticolari possono essere uti-lizzate in aggiunta ad altri trattamenti soltanto nell’artrosi con dolore di grado severo-moderato, ma non ci sono evi-denze per l’uso dell’AI. L’ente britannico, comunque, invita a considerare queste raccomandazioni con prudenza, per-ché spesso influenzate anche da fattori economici, sottolineando poi che se un trattamento non è raccomandato non è detto che non debba essere usato nella pratica clinica.Le linee guida e le raccomandazioni, in so-stanza, sono documenti di indirizzo neces-sari per la pratica medica ma non sufficien-ti per il clinico che ha di fronte un paziente sul quale ritagliare una terapia ad hoc.

È dunque necessario produrre documenti che considerino nella maniera più esau-stiva i diversi aspetti inerenti l’impiego di una terapia come quella infiltrativa con acido ialuronico.In occasione dell’ISIAT a Barcellona è stato costituito un Technical Expert Panel (TEP) che ha indicato i punti più rilevanti affin-ché una raccomandazione possa essere la più rispondente possibile alle esigenze dei clinici. Vediamoli più nel dettaglio.

Al primo punto gli esperti sostengono che essendo l’artrosi una patologia cro-nica, sarebbe necessario considerare i dati provenienti dagli studi randomizzati e controllati (RCT) unitamente a quelli provenienti dai registri, in quanto i dati ottenuti dal follow-up a breve termine de-gli RCTs (sei mesi) non possono rappre-sentare in modo completo la complessità della risposta alla VS in termini di effica-cia e sicurezza in tale malattia.

Dovrebbero essere presi in considerazione solo studi con un forte livello di evidenza e la loro forza dovrebbe essere considerata durante l’analisi dei dati, particolarmente nel caso degli effetti collaterali. Gli studi inclusi nelle metanalisi sono, inoltre, spes-so stati differenti nelle diverse linee guida

e così anche le metodologie o le soglie utilizzate per la definizione dei livelli di efficacia. Se vengono inclusi solo studi di buona qualità si vede che l’efficacia dell’AI intrarticolare risulta superiore a quella della soglia definita come accettabile.

Stabilire soglie comuni per l’efficacia e la sicurezza è un passo essenziale per pote-re confrontare i trattamenti. Il TEP sostie-ne poi che sia essenziale la valutazione di “hard outcome” come il ritardo o l’arresto della progressione del danno strutturale nel corso della malattia e/o il rate di pazien-ti che esitano in chirurgia protesica. Inoltre, negli RCT, il placebo dovrebbe essere at-tentamente considerato, in quanto l’uso di soluzione fisiologica è in grado di alterare l’ambiente intra-articolare e di avere una di-screta efficacia sui sintomi a breve termine.

Particolare attenzione deve essere, poi, ri-volta a individuare i diversi fenotipi artrosici che potrebbero rispondere in modo diver-so alla viscosupplementazione. Un altro aspetto fondamentale per una corretta pratica clinica è anche la valutazione del-la compliance e degli effetti collaterali dei diversi approcci terapeutici. L’aumentato consumo di oppioidi, ad esempio, è corre-lato ad un aumento del numero di cadute che porta a un più alto tasso di frattura del collo del femore nella popolazione anziana.

Infine, la valutazione farmaco-economica (effetti collaterali, necessità di sostitu-zione protesica, utilizzo di farmaci con-comitanti, riduzione dell’uso di FANS o necessità di assistenza) dovrebbe essere eseguita sul lungo termine. Disporre di dati sul lungo termine provenienti da regi-stri nazionali risulta, infatti, indispensabile al fine di confrontare i costi delle infiltra-zioni intrarticolari di AI con la riabilitazio-ne, i FANS o gli steroidi per via intrartico-lare. A lungo termine, i costi relativi alle terapie orali e alla riabilitazione possono difatti variare con il corso della malattia o con la comparsa di effetti collaterali.

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Tavola rotonda: “Viscosupplementazione come terapia di fondo dell’artrosi”Bruno Frediani, Responsabile Centro Osteoporosi. Sezione di Reumatologia. Università di Siena.Alberto Migliore, responsabile UOS di Reumatologia ospedale S. Pietro Fatebenefratelli, Roma (in sostituzione a Walter Santilli)Paolo Scapato, UOC Medicina, Responsabile ambulatorio Reumatologia, Ospedale San Camillo De Lellis, Rieti

L’artrosi è una malattia di lunga durata e ha bisogno di una terapia di fondo. Il concetto di terapia di fondo è, tuttavia, differente nell’artrosi rispetto all’artrite reumatoide, patologia nella quale, almeno all’inizio, esiste un rapporto tra la clinica e il danno. Non è sempre così nell’artrosi: alcuni pazienti hanno una riduzione dello spazio articolare, in particolare a livello del ginocchio, ma non sono particolar-mente sintomatici, altri invece lamentano una maggiore sintomatologia. In presenza di un’alterazione cartilaginea radiologica o ecografica, anche in una situazione sin-tomatologica non importante, si dovreb-be pertanto avviare una terapia di fondo.

Ma quale terapia? Idealmente va scelto un trattamento sicuro, senza effetti col-laterali, capace di modulare la sintoma-tologia. La viscosupplementazione con acido ialuronico (AI) può essere consi-derata una valida soluzione in merito. Diversi studi in letteratura scientifica riconoscono alle infiltrazioni con AI un effetto sul dolore a breve e a lungo ter-mine, anche se vi è una minore evidenza sull’arresto del danno strutturale.Il fatto tra l’altro che la viscosupplemen-tazione nel caso dell’anca si effettui una volta ogni sei mesi, nel ginocchio ogni 8-12 mesi, fa di questo approccio un trat-tamento privilegiato per essere candida-to in virtù della compliance e della sicu-rezza come trattamento di fondo della malattia artrosica.

Ma non solo. La viscosupplementazione riduce il consumo di analgesici e FANS

nel breve e nel lungo periodo. Già dopo il primo mese dall’infiltrazione dell’anca è stata osservata una riduzione signifi-cativa nell’uso di antinfiammatori. Dagli studi emerge che dopo 3 mesi si regi-stra una riduzione del 40-60% che viene mantenuta nel tempo.

Ma questo non vuol dire che in tutti i pazienti si osservi questo risultato. È ancora da capire esattamente perché dopo infiltrazione dell’anca il dolore si riduca in un paziente e non in un altro. L’artrosi è una sindrome con diversi gra-di di complessità (presenza o meno di edema subcondrale, disallineamento, si-novite, condrocalcinosi ecc) e la risposta è quindi una funzione del quadro clinico-radiologico complessivo.

La riduzione del consumo di FANS è un aspetto non secondario considerando i loro possibili effetti collaterali (gastroin-testinali, cadiovascolari e renali) e la ri-duzione dei costi.

Ciò non significa che i FANS non abbiano una loro precisa e importate posizione nell’armamentario del clinico, che deve utilizzare le molecole a disposizione in base alle caratteristiche della malattia manifestata dal paziente.

Parlando di terapia di fondo è importan-te capire cosa succeda nel tempo.

Con la ripetizione dei cicli di trattamento la sintomatologia continua a ridursi in una quota di pazienti, in altri si osserva

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una stabilizzazione. Dai riscontri della letteratura emerge che in una percentua-le del 40-60% la sintomatologia si sta-bilizza nel tempo. Ma più recentemente dati di studi a 7 e 10 anni, mostrano come in un subset di soggetti si nota il conti-nuo ridursi dei sintomi come se esistes-se una sottopopolazione di pazienti che con la ripetizione continua a migliorare.

Questi studi, ancora da confermare, aprono nuovi quesiti inerenti, in partico-lare, la definizione di indici predittivi che permettano di individuare la popolazio-ne più verosimilmente responsiva. Ma è altresì necessario capire se la posologia sintomatica sia uguale a quella da impie-gare per la riduzione della progressione della malattia.

La terapia di fondo dovrebbe essere la più continuativa possibile, con una ca-denza temporale precisa ma sempre con una flessibilità legata alle problematiche lamentate dal paziente.Per quanto riguarda la terapia infiltrativa del ginocchio il paziente idealmente do-vrebbe ripresentarsi ogni 8-12 mesi, ma il timing della procedura va modulato in funzione della sintomatologia. È impor-tante educare il paziente a ripresentarsi alla scadenza fissata anche in assenza di una sintomatologia, perché la continuità terapeutica è il requisito di base di una terapia di fondo della malattia. Invitare il paziente a ritornare è la conditio sine qua non per perpetrare nel tempo l’effi-cacia della metodica.

Potrebbe risultare utile l’individuazione di un parametro oggettivabile, come ad esempio la densitometria ossea nell’o-steoporosi, capace di documentare agli occhi del paziente il miglioramento del quadro clinico e quindi motivarlo a ri-presentarsi per la successiva infiltrazio-ne. Ma ancora non è stato definito dalle

società scientifiche un simile parametro.La terapia infiltrativa con acido ialuroni-co dovrebbe essere precoce, un aspetto su cui è necessario promuovere più in-formazioni e cultura anche tra i medici infiltratori.

La viscosupplementazione risulta più idonea in uno stadio radiologico dell’ar-trosi dal I al III (Kellgren-Lawrence) quando è più probabile attendersi una maggiore e più efficace risposta.

Relativamente alle fasce di età in cui la metodica offre le migliori performance, è riconosciuto come nel giovane la ri-sposta sia senz’altro migliore, mentre nell’anziano per problemi biomeccanici e di comorbilità, le risposte alla terapia infiltrativa, per quanto valide, tendono a essere meno brillanti.

Tema caldo e molto dibattuto è, infi-ne, quello relativo alla somministrazio-ne one-shot come terapia di fondo. Dal punto di vista teorico la mono-sommini-strazione, dopo la stabilizzazione della sintomatologia, è una buona proposta, ma bisogna dimostrarne ancora l’effica-cia. Bisogna capire quale sia il miglior rapporto tra numero di cicli e benefici per il paziente. Molto è stato fatto per quanto riguarda la dimostrazione della posologia all’inizio della terapia con stu-di randomizzati e controllati a sei mesi sui sintomi, ma poco è stato prodotto per quanto attiene la terapia di fondo.

In letteratura non ci sono ancora elemen-ti forti a testimonianza dell’efficacia della terapia infiltrativa con AI come terapia di fondo dell’osteoartrosi, sebbene un suo utilizzo in tal senso possa essere auspi-cabile sulla base dell’attuale esperienza clinica e della sicurezza del trattamento nel lungo periodo.

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KEY POINTS tavola rotonda terapia di fondo dell’artrosi

L’artrosi è una malattia cronica e quindi richiede un trattamento continuo e a lungo termine: una terapia di fondo.

La terapia di fondo ideale deve essere efficace nella riduzione della sintomatologia, il più possibile sicura e con minori effetti collaterali possibili.

Le infiltrazioni con AI risultano efficaci sul dolore a breve e a lungo termine, con effetti collaterali lievi e reversibili e più sicure rispetto ai trattamenti farmacologici.

La viscosupplementazione riduce il consumo di analgesici e FANS nel breve e nel lungo periodo.

Con la ripetizione dei cicli di trattamento (ogni 6-12 mesi), la sintomatologia continua in alcuni casi a ridursi nel tempo, senza aumento di effetti collaterali.

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Gli acidi ialuronici nella viscosupplementazione

Lettura del prof. Alberto Migliore

Tra gli acidi ialuronici (AI) impiegati nel-la viscosupplementazione (VS) esistono molte differenze e vige una certa con-fusione. Per questo si è deciso di varare un Technical Expert Panel dell’Antiage, composto dai colleghi Bentivegna, Bizzi, Delle Sedie, De Lucia e Foti, allo scopo di comprendere l’ampio mondo che si pre-senta al professionista al momento della scelta di un AI per la VS: abbiamo infatti verificato che in Italia attualmente sono commercializzati 57 differenti prodotti. Abbiamo pertanto analizzato le diffe-renze emergenti rispetto a quanto viene dichiarato dalle aziende sul foglietto illu-strativo [Figura 3]. Il panel ha analizzato una serie di caratte-ristiche: la concentrazione espressa in mg/ml (dato molto importante perché occorre una sufficiente quantità di acido ialuronico per legarsi con il recettore CD44 e gli altri recettori della famiglia delle ialaderine al fine di esprimere una risposta biologica); la composizione; l’origine dell’AI (se da fermentazione o estrattiva); il peso mo-lecolare (PM in kD), fattore che per alcuni sembrerebbe l’unico elemento su cui ci si

debba confrontare; le articolazioni per cui il prodotto è indicato; il dosaggio racco-mandato; l’espressione, o meno, della du-rata dell’effetto (ossia per quanto tempo il prodotto è efficace); la registrazione come farmaco o come medical device; l’even-tuale presenza sul foglietto illustrativo di voci bibliografiche su studi effettuati sul prodotto in questione o su altri prodotti; le indicazioni e le controindicazioni dichiara-te nelle istruzioni d’uso del prodotto.I prodotti differiscono in larga misura per concentrazione (tra 0,8% e 2,5%) e PM (da 800 kD e 6.000 kD). In particolare abbiamo 22 prodotti basso PM (800-1.200 kD), 23 prodotti medio PM (1.200-2.400 kD) e 3 prodotti alto PM (>2.400 kD). In 9 prodotti non è riportato il PM (tra questi, ve ne sono 2 per i quali non è possibile parlare di PM come per gli altri AI). Per quanto riguarda l’origine, 5 sono derivanti dalla cresta di gallo, 50 dalla biofermentazione mentre per 2 prodotti l’origine non è riportata. Questi dati già però permettono una differenziazione: per esempio un paziente potrebbe non rispondere a un prodotto e rispondere a

Top of interest

Figura 3. Le caratteristiche dei vari acidi ialuronici sul mercato prese in esame dal comitato di esperti.

Figura 3 Gli acidi ialuronici nella viscosupplementazione

Caratteristiche in analisi

Concentrazione (mg/mL)

Composizione

Origine dell’AI

Peso Molecolare (kDa)

Articolazioni per le quali è indicato

Dosaggio

Durata dell’effetto

Farmaco o medical device

Eventuale presenza su foglietto illustrativo di voci bibliografiche su studi effettuati sul prodotto in questione o su altri prodotti

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un altro (e il problema delle allergie può essere prevenuto chiedendo al paziente se è allergico a proteine aviarie). Passando alle indicazioni, per il ginocchio si hanno 15 prodotti, mentre 12 prodotti sono indicati per le grandi articolazioni tra cui il ginocchio: questo ha un significa-to importante perché se si usa nell’anca, nella mano o nella caviglia un prodotto che ha esclusivamente l’indicazione per il ginocchio ci possono essere differenze: non biologiche (è sempre AI) ma magari dal punto di vista medico-legale nel caso malaugurato di un’infezione. Forse più “astute” sotto questo punto di vista sono state le aziende che, nel foglietto illustra-tivo, non hanno riportato nelle indicazioni alcuna articolazione (15 prodotti): teori-camente potrebbero andare bene sem-pre, non avendo vincoli. Infine 9 prodotti sono indicati per piccole articolazioni.In molti casi, esaminando i prodotti che prevedono 1 sola iniezione, la durata dell’effetto riportata è variabile: 4-6 mesi, 6 mesi, 52 settimane, etc. Con questi pro-dotti- per i quali evidentemente sono sta-ti effettuati studi seri - ci si può regolare, nella ripetizione di un ciclo (per esempio se sono indicati 4 mesi, potrebbe essere un problema ripetere il ciclo prima). Ma in molti casi la durata dell’effetto non è

riportata. Ancora più drammatica è la si-tuazione della bibliografia di riferimento, di cui molti prodotti sono assolutamente privi. Altri riportano solo una bibliografia sull’AI in generale e altri hanno riferimenti specifici sul prodotto che hanno usato. Altri ancora ce l’hanno ma non l’hanno riportata.Tra i prodotti che prevedono 1 iniezione a settimana per 3 settimane la durata d’a-zione (tranne in 1 caso) non è mai ripor-tata, così come è quasi sempre assente la bibliografia. Molto disomogenea anche la situazione tra gli AI con 1 iniezione a settimana per 3-5 settimane: solo 4 ripor-tano la durata d’azione e in 3 casi si ha una bibliografia specifica. Ci sono anche 5 prodotti che non riportano la modalità di somministrazione (se va effettuata 1 sola iniezione oppure 3-5 iniezioni).Osservando le indicazioni alla sommi-nistrazione, 45 riguardano la riduzione sintomatica del dolore, altri la riduzione della mobilità articolare (33) includendo anche il dolore, altri l’artrosi (48), altri (6) la sostituzione temporanea del liquido sinoviale in corso di patologie articolari. Sono dunque differenze dichiarate e ac-cettate dall’Ente regolatorio, ma va det-to che non c’è bibliografia di supporto o evidenza scientifica [Figura 4].

Figura 4. Differenze quantitative tra acidi ialuronici in base alle diverse indicazioni sul foglietto illustrativo.

Figura 4 Indicazioni degli acidi ialuronici come da foglio illustrativo

0

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50

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Dolore Riduzione Mobilità

Articolare

Artrosi Sostituzione Liquido

Sinoviale

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io in

Ita

lia

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Passando alle controindicazioni alla somministrazione, l’ipersensibilità all’AI è riportata in 32 prodotti, ma non tutti i prodotti a base di AI per VS riportano tre fondamentali controindicazioni: infezioni cutanee nella zona attraverso la quale ef-fettuare l’infiltrazione (36), flogosi artico-lare o artrite non settica (27) e infezioni articolari o artrite settica (37). Solo per 6 prodotti è controindicato l’uso in caso di gravidanza e/o allattamento e in altri 6 in presenza di stasi venosa o linfatica (l’AI nel suo catabolismo è eliminato tramite i vasi linfatici) [Figura 5].In conclusione, come detto esistono numerose differenze tra gli AI ma sono

giustificate solo quelle che derivano dalla evidence-based medicine, basate cioè su studi scientifici riportati in letteratura in-ternazionale: abbiamo visto invece l’inap-propriatezza o l’assenza di bibliografia in tanti prodotti e in tal senso c’è l’auspicio che tutte le aziende si adoperino per por-re rimedio. Dall’analisi delle caratteristi-che dei dati riportati nei fogli illustrativi e dal confronto diretto fra i numerosi AI presenti in commercio, dunque, emerge la necessità di una classificazione che crei un linguaggio comune tra gli addetti alla materia e definisca le basi per un uso dei prodotti correlato alle loro peculiarità.

Figura 5 Controindicazioni alla somministrazione degli AI

Figura 5. Differenze tra i vari acidi ialuronici in base alle controindicazioni da foglietto illustrativo.

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5

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ipersensibilità all’AI

infezioni cutanee

flogosi articolare

infezioni articolari

gravidanza, allattamento

stasi venosa o linfatica

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Esperienza con Hylastan SGL-80 nel trattamento di patologie non lesionali della spallaDott. Maurizio Antonio De Pascalis – Distretto Sanitario 9, ASL Roma C

Nei pazienti affetti da osteoartrosi l’acido ialuronico cross-linkato si è dimostrato più efficace nel ridurre il dolore e nel ripristinare la funzionalità articolare rispetto all’acido ialuronico lineare ed è in grado di esercitare un maggiore effetto meccanico all’interno dell’articolazione.Tra questo tipo di prodotti, Hylastan SGL-80, Soft-gel technology, secondo l’autore dello studio, ha requisiti interessanti e una risposta terapeutica valida nel trattamento del dolore articolare [Figura 6].Hylastan SGL-80 è indicato per il tratta-mento dell’osteoartrosi del ginocchio, con un regime posologico di una sola infiltra-zione per ciclo terapeutico, dando ottimi risultati clinici.Sulla base di ciò, si è voluto effettuare una sperimentazione sull’uso di Hylastan SGL-80 nella patologia non lesionale della spalla.Per il trattamento di queste problematiche, usualmente, si possono utilizzare per via in-filtrativa molte sostanze, dall’acido ialuro-nico al cortisonico depot, di prima scelta fino a qualche anno fa.

PAZIENTI E METODIVista la natura esplorativa di questa espe-rienza, l’autore ha deciso di limitare la casistica a un numero di pazienti ridotto

(anche per la mancanza di indicazione nelle istruzioni per l’uso), ma sufficiente a valutare gli outcome in questo tipo di patologie. In particolare sono stati coin-volti 10 pazienti (di cui 7 maschi) di età compresa tra i 40 e i 55 anni. Dunque tutti soggetti giovani, con patologia di spalla non lesionale, senza discontinui-tà tendinea o muscolare. Per lo più sono stati selezionati pazienti da trauma, come distrazione del legamento, del tendine o del muscolo. Non sono stati invece inseriti pazienti anziani o con patologie generali. Più in dettaglio, i partecipanti alla speri-mentazione presentavano tendinosi del mu-scolo sopraspinato o del tendine del capo lungo del bicipite brachiale e, in condizioni basali, mostravano segni di condropatia di medio grado e un punteggio VAS (Visual Analogue Scale) medio di 7. Il trattamento è stato effettuato mediante una singola infiltrazione di Hylastan SGL-80 tra l’ottobre e il novembre del 2013, attra-verso la via di accesso posteriore. In 2 pazienti si è ricorso a una terapia con-comitante costituita da terapia antinfiam-matoria e crioterapia per 7 giorni. I follow-up previsti erano in media a 15 giorni e a 6 mesi dal trattamento (in qualche caso anche a 3 mesi).

Focus on Hylastan SGL-80

Figura 6 Composizione di Hylastan SGL-80

Hylastan SGL-80

20% liquidoAI a basso PM: 0,9-1,3 mDa

80% gelReticolo di AI cross-linkato

20% 80%

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RISULTATII risultati sono stati molto positivi. Già al primo follow-up a 15 giorni si è notata in tutti i pazienti una buona ripresa funzionale e una tendenza alla risoluzione patologica, con una riduzione media del punteggio del-la VAS a 2 [Tabella 3]. Al follow-up a 6 mesi si è registrata un’ulteriore riduzione della VAS fino a 0 o a un valore prossimo allo 0.In 8 pazienti, in particolare, si è riscontrata risoluzione patologica e un completo recu-pero della funzionalità. In 1 paziente, inoltre, si è osservato un co-spicuo miglioramento a 15 giorni (VAS 2/3), che si è mantenuto stabile a 6 mesi.Da sottolineare, ancora, che nessun pazien-te ha lamentato dolore durante la procedu-ra infiltrativa.

CONCLUSIONIBenché limitata a soli 10 pazienti, dunque, questa indagine sperimentale sull’impiego di Hylastan SGL-80 nel trattamento delle patologie della spalla ha fornito risultati eccellenti, confermando l’affidabilità del device.L’auspicio, pertanto, è che ulteriori studi vengano condotti su questa modalità di utilizzo, al fine di aumentare la conoscen-za su questo acido ialuronico cross-linkato di nuova generazione, di cui il gruppo del Fatebenefratelli di Roma ha verificato la validità anche a livello dell’articolazione dell’anca. Un ulteriore auspicio potrebbe essere quello, in caso di conferma, di un ampliamento delle indicazioni attuali.

Tabella 3 Tipologia di pazienti, diagnosi e andamento della VAS

Genere, età (anni)

DiagnosiVAS

basale

VAS a 15

giorni

VAS a 6 mesi

Maschio, 49Tendinosi del sopraspinato, condropatia iniziale

6/7 2/3 0/1

Femmina, 51Tensinovite del capo lungo del bicipite, tendinosi del sopraspinato

6/7 1/2 0/1

Femmina, 55Tendinosi del sopraspinato, condropatia media

7/8 2/3 0/1

Maschio, 40Tendinosi del sopraspinato e modesto edema da impatto della testa omerale

7/8 3/4 0/1

Femmina, 49Tendinosi del sopraspinato, condropatia di grado medio

6/7 1/2 0

Maschio, 53Tendinosi del sopra- e sottospinato, condropatia, iniziale impingement coraco-omerale

7/8 2/3 2/3

Maschio, 45Tendinosi del sopraspinato, condropatia

5/6 1/2 0

Maschio, 41Limitazione funzionale della spalla, dolore spiccato sul capo lungo del bicipite all’inserzione prossimale

7/8 2/3 0

Maschio, 47 Tendinosi del sopraspinato 7/8 2/3 0

Maschio, 49Tendinosi del sopraspinato, tensinovite del capo lungo del bicipite brachiale, condropatia gleno-omerale

7/8 1/2 0

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Studio preliminare sulla misurazione dell’espansione capsulare nella viscosupplementazione ecoguidata d’anca nel giovane-adulto/adulto: indice prognostico favorevole?Dott. Luigi Vignale,Dott.ssa Ilaria Vignale

Il trattamento della coxartrosi nel gio-vane-adulto/adulto, patologia spesso monolaterale, ha come prima linea di intervento la viscosupplementazione ecoguidata con acido ialuronico (AI). Questa categoria di pazienti è spesso ca-ratterizzata da attività lavorativa e spor-tiva di media/alta intensità e presenta un quadro degenerativo osseo di grado radiologico medio/elevato, anche senza dolore, a fronte di una struttura capsu-lo-ligamentosa elastica associata ad un buon trofismo muscolare. La mancanza di dolore viene frequentemente osservata nell’atleta come espressione del grado di allenamento, essendo in qualche modo funzione del livello di neurotrasmettitori antalgici prodotti (ossitocina, endorfine). I terapisti del dolore si trovano, quindi, spesso a domandarsi se nella etiopatoge-nesi della coxalgia, siano effettivamente in causa le strutture osteo-condrali o piut-tosto altre componenti come la capsula articolare. La capsula dell’articolazione coxo-femorale, ricca di meccano-nocicet-tori o recettori algogeni silenti, ha una parte articolare superiore e una inferiore i cui spessori sono rispettivamente di 8-10 mm e di 2-3 mm. Attraverso la manovra di abduzione è possibile valutare, in vivo e sul cadavere, oltre alla modifica del ciglio acetabola-re che si arrotonda e si piega, quanto la capsula possa espandersi e retrarsi. In massima distensione non si raggiunge comunque di norma un contenuto intra-articolare di 10 ml.In presenza di coxartrosi la letteratura

scientifica evidenzia come il trattamen-to con AI sia efficace e possa allungare fino a 5 anni la necessità di artroprotesi. Tra gli attuali 57 acidi ialuronici prodot-ti, l’Hylastan SGL-80 si contraddistingue per essere un AI di origine fermentativa ottenuto con tecnologia softgel che su-pera il concetto di PM; è caratterizzato da una miscela di ialuronato di sodio a catena libera (20%) e cross-linkata (80%) che permette di rispondere agli stress meccanici, anche intensi, come nell’età in studio, come un liquido sinoviale fisiolo-gico (stesso angolo di fase) e garantisce, inoltre, una prolungata permanenza in ar-ticolazione. Questo AI consente inoltre di saturare i recettori CD44 e di effettuare una viscosupplementazione per un pe-riodo congruo. Abbiamo quindi deciso di condurre uno studio il cui scopo è stato quello di valutare se esistesse una corre-lazione tra entità di espansione capsulare e migliore outcome, come recupero fun-zionale, riduzione del dolore e consumo di analgesici, in sintesi migliore qualità della vita (QoL).

PAZIENTI E METODISono stati arruolati 12 pazienti (8 maschi, 4 femmine) con età compresa tra 35 e 62 anni (età media 47 anni) affetti da co-xartrosi, monolaterale in 8 casi, grado II-III secondo Kellgren-Lawrence e pattern US secondo Tormenta-Migliore regolare in 3 casi, profilo piatto in 2 casi, angolo aumentato in 1 caso, irregolare in 5 casi.Le infiltrazioni sono state effettuate al tempo 0, dopo 4 mesi e successivamen-

Focus on Hylastan SGL-80

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te, in base alla risposta clinica, dopo in media 6 mesi. È stata utilizzata una sonda lineare 7,5-12 MHz (Esaote MyLab Five) con approccio anteriore-superiore, uti-lizzando 4 ml pari a 42 mg di Hylastan SGL-80. È stata misurata ecograficamen-te l’ampiezza dello spazio articolare a li-vello dell’apice della testa femorale prima dell’ingresso dell’ago (D1) e al termine dell’infiltrazione (D2) [Figura 7A e 7B]. La valutazione algo-funzionale è stata ef-fettuata mediante l’Oxford Hip Score ad ogni visita. In effetti una scala numerica può avere limiti importanti, per cui risulta migliore una scala descrittiva con 12 item che permettono di valutare indici di dolo-re legati a vari aspetti, come i movimenti quotidiani abituali, le funzioni e quindi la QoL. Con questi tre parametri di moni-toraggio abbiamo cercato di ottenere i primi dati. Per la terapia infiltrativa è stato utilizzato un punto preciso di ingresso che è l’ap-proccio antero-superiore con target all’a-pice della testa femorale, con una buona grammatura di AI a cui è stata aggiunta della lidocaina per consentire a questi pa-zienti di ricevere successivamente, in ipo-algesia, un trattamento fisioterapico con esercizi di stretching passivi ma anche at-tivi mirati. I pazienti in questo modo pos-

sono rendersi conto di poter recuperare un range di movimento che prima non avevano, creando di fatto un feedback positivo per poter compiere esercizi in un successivo setting domiciliare. Questo è un aspetto psicologico importante nel caso soprattutto di pazienti giovani.

RISULTATILa misurazione numerica dell’espansione capsulare rappresenta, secondo noi, un nuovo criterio di valutazione obiettiva e ripetibile del trattamento con viscosup-plementazione. Ad ogni visita venivano raffrontate le immagini precedenti con quelle attuali per poter valutare l’eventua-le permanenza dell’AI e per poter mante-nere il medesimo punto di misurazione.La presenza di coxartrosi monolaterale ha permesso di poter confrontare lo spesso-re capsulare di riferimento sull’anca sana.Durante il periodo di studio abbiamo inol-tre potuto osservare come, soprattutto in pazienti con finestre ecografiche più “dif-ficili”, espansioni significative non si cor-relassero con effettivi ed efficaci aumenti di spazio intra-articolari, probabilmente perché l’AI nei casi in cui veniva deposita-to nel recesso articolare anteriore, falsava la misurazione [Figura 7C].L’analisi dei risultati ha evidenziato una

Figura 7A. Spazio capsulare dell’articolazione dell’anca al momento dell’ingresso dell’ago (D1).Figura 7B. Aumento dello spazio capsulare al termine della viscosupplementazione (D2).Figura 7C. Correlazione significativa 8/12 pazienti tra espansione e miglioramento degli indici algofunzionali ai follow-up.

Figura 7 Studio preliminare sulla misurazione dell’espansione capsulare nella viscosupplementazione ecoguidata d’anca nel giovane-adulto/adulto: indice prognostico favorevole?

A B C

correlazione positiva significativa (8 pa-zienti su 12 trattati) tra espansione cap-sulare e miglioramento degli indici algo-funzionali, in particolare nei pazienti in cui si era misurata una maggior espansione durante il primo trattamento.I fisioterapisti hanno inoltre rilevato un miglioramento più rapido e meno dolo-roso dei ROM.È poi un dato significativo da sottolinea-re la riduzione osservata nei pazienti del consumo di FANS che oscillava da un 33% nei casi meno soddisfacenti al 100% in quelli più responsivi alla viscosupplemen-tazione, aspetto importante anche secon-do valutazioni farmaco-economiche.

CONCLUSIONIQuesta preliminare esperienza clinica ha mostrato il possibile ruolo di una misu-razione ripetibile e confrontabile dell’e-spansione capsulare come indice progno-stico favorevole per il recupero funzionale e per la riduzione del dolore, soprattut-to in una popolazione dove l’elasticità della struttura capsulare svolge ancora un ruolo importante nella dinamica del movimento.Ulteriori e più ampi studi e confronti cli-nici, compreso quello sul volume ottimale di somministrazione, saranno necessari per validare questo approccio clinico strumentale.

CONCLUSIONI

La terapia di fondo ideale per una patologia cronica come l’osteoartrosi dovrebbe essere efficace e il più possibile sicura e con i minori effetti collaterali.

Hylastan SGL-80 è un acido ialuronico cross-linkato efficace nel trattamento del dolore da gonartrosi.

Hylastan SGL-80 è l’unico acido ialuronico che unisce un duplice effetto di viscosupplementazione e di viscoinduzione, grazie al SOFT GEL: 80% gel di acido ialuronico cross-linkato + 20% AI lineare a basso PM.

Grazie alla monosomministrazione semestrale, Hylastan SGL-80 riduce al minimo i rischi legati all’atto infiltrativo e il disagio per il paziente.

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La parola agli esperti: 16 video interviste realizzate al congresso ANTIAGE

Dieci anni di terapia con acido ialuronico e non sentirli Prof. Alberto Migliore

Terapia infiltrativa in medicina sportiva: quando serve? Dott. Giovanni Boni

Terapia infiltrativa dell’anca: quando serve e sue specificita’ Dott. Paolo Persod

INFILTRAZIONE DELL’ARTICOLAZIONE TRAPEZIO METACARPALE Dott.ssa Antonella Adinolfi

Le novita’ piu’ importanti dal congresso Antiage 2014 Prof. Alberto Migliore

Associazioni di acido ialuronico con altre

sostanze: PRP, steroidi e mannitolo

Dott. Emanuele Brizzi

Terapia infiltrativa nell’impingment femoro-acetabolareDott. Michele Calderaro

SINERGIA TRA TERAPIA INFILTRATIVA E MEDICINA RIABILITATIVA Dott. Salvatore Denaro

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Le video interviste sono visibili sul sito www.terapiainfiltrativa.it o direttamente sul proprio smartphone utilizzando il codice QR.

MOBILIZZAZIONE DEL PAZIENTE DOPO LA TERAPIA INFILTRATIVA: QUANDO FARLO? Prof. Calogero Foti

UN MODO PER CAPIRE L’EFFICACIA DELLA TERAPIA INFILTRATIVA Dott. Luigi Vignale

CURARE LA MENISCOSI CON L’INFILTRAZIONE DI ACIDO IALURONICO Dott. Luciano Wolenski

GONARTROSI PRIMARIA: CONFRONTO DI FORMULAZIONI DI ACIDO IALURONICO Dott. Leonardo Wolenski

TERAPIA INFILTRATIVA: TERAPIA DI FONDO O SINTOMATICA? Prof. Bruno Frediani

ECOGRAFIA E TERAPIA INFILTRATIVA: PERCHe’ ASSOCIARLE? Dott. Sandro Tormenta

LUBRICINA, COS’e’, RUOLO FISIOLOGICO E PROSPETTIVE IN AMBITO INFILTRATIVO Dott. Umberto Massafra

Terapia infiltrativa nell’animale da

reddito: un caso di recupero eclatante Dott. Pietro Boni

www.terapiainfiltrativa.it