highschool dxd.pdf

2

DOKUMEN KASUS SINDROM METABOLIK

RSUD Dr. Djasamen Saragih Pematang Siantar

A. ACUAN PELAYANAN MEDIK

I. KRITERIA DIAGNOSA

Keterangan :

1 Resistensi insulin adalah kondisi dimana terjadi penurunan sensitivitas

jaringan terhadap kerja insulin sehingga terjadi peningkatan sekresi insulin

sebagai bentuk kompensasi sel beta pankreas.

2 Hipertensi pada sindroma metabolik dapat disebabkan oleh mekanisme

yang sulit dipisahkan satu sama lain karena adanya resistensi insulin dan

Strength Of Diagnosis

DEFINITIF PROBABLE POSSIBLE

1. Resistensi insulin

2. Hipertensi ( dalam

pengobatan

antihipertensi atau TD

>130/85 mmHg)

3. Dislipidemia (plasma TG

>150 mg/dL. HDL-C :

L80 cm)

5. Gangguan metabolisme

glukosa (KGD puasa

>110 mg/dL)

6. DM tipe 2



pengobatan

antihipertensi atau

TD >130/85 mmHg)

3. Dislipidemia

(plasma TG >150

mg/dL. HDL-C :

L80cm)

5. Gangguan

metabolisme

glukosa (KGD

puasa >110 mg/dL)



pengobatan

antihipertensi atau

TD >130/85 mmHg)

3. Dislipidemia

(plasma TG >150

mg/dL. HDL-C :

L

3

obesitas. Adanya resistensi insulin akan mengganggu produksi endhotelial

Nitric OxideSynthase (eNOS)

3 Pada sindroma metabolik faktor resiko terjadinya dislipidemia disebabkan

oleh obesitas sehingga pada sindroma metabolik ini obesitas dan

dislipidemia saling berhubungan

4 Faktor resiko utama dalam perkembangan sindrom metabolik adalah

obesitas sentral. Obesitas sentral ini merupakan faktor resiko utama

penyebab resistensi insulin sebagai penyebab dari berbagai gangguan

yang dapat berkembang dari sindrom metabolik.

5 Pada sindom metabolik terjadi resistensi insulin yang menyebabkan kadar

gula dalam darah tinggi walaupun pada saat kondisi puasa.

6 Terjadinya resistensi insulin menyebabkan insulin tidak dapat bekerja

untuk membawa glukosa masuk kedalam jaringan sehingga kadar gula

dalam darah tinggi..

II. PEMERIKSAAN PENUNJANG

No JENIS

PEMERIKSAAN

KEPERLUAN

1. Darah, Urine rutin Hb, leukosit, trombosit, LED, SGOT, SGPT, GD

puasa, HBA-C

2. LFT Menilai tingkat kerusakan hati

3. RFT Menulusuri tingkat kerusakan ginjal Karena

hipertensi

4. Lipid profile Untuk menelusuri kadar TG, HDL, LDL dan

cholesterol total

5. Klem euglikemik atau

HOMA (homeostasis

model assesment)

Untuk menilai resistensi insulin secara akurat

6 USG abdomen Diperlukan untuk mendiagnosis adanya fatty

liver

4

III. INDIKASI PERAWATA (ICD) DAN STANDART KOMPETENSI

No ICD/ Indikasi Opname Kompetensi

Dokter Umum

1 Syndroma metabolik dengan oyong 3a

2 Syndroma metabolik dengan sinkope 3a

3 Syndroma metabolik dengan PJK 3a

4 Syndroma metabolik dengan TIA 3a

5 Syndroma metabolik dengan neropaties 3a

6 Syndroma metabolik dengan claudicatio 3a

IV. LENGTH OF STAY(LOS)

No ICD/ Indikasi Opname LOS

1 Syndroma metabolik dengan oyong 3 hari

2 Syndroma metabolik dengan sinkope 3 hari

3 Syndroma metabolik dengan PJK 2 hari

4 Syndroma metabolik dengan TIA 2 hari

5 Syndroma metabolik dengan neropaties 4 hari

6 Syndroma metabolik dengan claudicatio 2 hari

V. LUARAN (KRITERIA PEMULANGAN)

No ICD/ VARIANS PENYAKIT KRITERIA PEMULANGAN

1 Syndroma metabolik dengan

oyong

TD sudah kembali normal, kadar plasma TG

dan HDL-C kembali normal, kadar GDP

juga sudah kembali normal, DM tipe 2 mulai

membaik.


sinkope




membaik.

5


PJK

Diagnosa tegak dan PJK teratasi


TIA

Diagnosa tegak dan TIA teratasi


neropaties




membaik.


claudicatio

Diagnosa tegak dan claudicatio teratasi

VI. ALUR PEMULANGAN

No ICD/ VARIANS PENYAKIT ALUR PEMULANGAN

1 Syndroma metabolik dengan oyong Kontrol Kembali, ke poli penyakit

dalam

2 Syndroma metabolik dengan sinkope Kontrol Kembali, ke poli penyakit

dalam

3 Syndroma metabolik dengan PJK Konservatif dan dirujuk ke

interna

4 Syndroma metabolik dengan TIA Konservatif dan dirujuk ke

interna


neropaties

Kontrol Kembali, ke poli penyakit

dalam


claudicatio

Konservatif dan dirujuk ke

interna

6

B. PEDOMAN PERAWATAN RUANGAN

I. DIAGNOSA ICD

PERIHAL PETUNJUK

Diagnosa Induk Syndroma metabolik

Diagnosa Varians (ICD) Syndroma metabolik dengan oyong

Kriteria Tambahan

Kompetensi ICD

- Oyong

- Lemas

3a

II. PRESENTASI KASUS

Nama Ny. Aggita

Umur 45 tahun

Jenis Kelamin Perempuan

Alamat Jl. Pattimura No. 20A Pematangsiantar

Tgl Masuk 13 Agustus 2014

Tgl Keluar 15 Agustus 2014

LOS 3 hari

RIWAYAT PENYAKIT

KU Oyong

Telaah Hal ini dialami os sejak 3 minggu lalu dan memberat 1 minggu

terakhir sebelum masuk rumah sakit. Nyeri kepala hebat

seperti berputar-putar.

Keluhan

tambahan

Lemas (+), pening (+), kesemutan (+)

BAB : biasa, kadang mencret, lendir (-), darah (-), warna

7

kekuningan

BAK : lancar, warna kuning muda

RPT Riwayat Hipertensi (+), DM (+)

RPO Captopril, Metformin

PEMERIKSAAN KLINIS

Status Presents Compos mentis

TD : 160/90 mmHg

HR : 90 x/menit

RR : 24 x/i

T : 37,60C

BB : 67 kg TB : 165 cm IMT : 24,60 kg/m2

Kepala Mata : Refleks cahaya +/+, pupil isokor kanan =kiri, anemis (-),

ikterus (-)

Hidung : Tidak ditemukan kelainan

Mulut : Tidak ditemukan bercak-bercak putih pada rongga

mulut, bibir tidak sianosis.

Telinga : Tidak ditemukan kelainan

Leher TVJ (R-2) cmH2O, trakea medial, pembesaran KGB (-),

pembesaran kelenjar tiroid (-), tidak didapatkan massa tumor

Dada Inspeksi : simetris fusiformis

Palpasi : stemfremitus kanan=kiri

Perkusi : sonor pada kedua lapangan paru

Auskultasi : suara pernafasan : vesikuler

suara tambahan : (-)

8

Abdomen Inspeksi : simetris

Palpasi : soepel H/L/R : tidak teraba

Perkusi : tympani,pekak hati (+)

Auskultasi : peristaltik usus (+) normal

Kelamin Tidak Dilakukan Pemeriksaan

Ekstremitas Superior : Dalam batas normal, tidak pucat

Inferior : Edema (-)

Diagnosa

Banding

1. DM Tipe 2

2. Hipertensi

3. Stroke

4. Penyakit Jantung Koroner

5. Fatty liver non-alkoholik

6. Gagal jantung

Diagnosa Klinik Sindroma Metabolik dengan Oyong

III. TUJUAN PERAWATAN

Indikasi Opname Sindroma metabolik dengan oyong

Luaran Sadar,bisa makan kondisi cukup baik untuk kegiatan sehari-

hari

Expected LOS 6 hari

Prinsip

Perawatan yang

mau dicari

1. Mengurangi oyong

2. Memulai pengobatan hipertensi

3. Memulai pengobatan dislipidemia

4. Memberikan penjelasan

Alur pulang ke Alur pasien setelah keluar dari RS harus kontrol kembali

9

IV. TRIACE ( UGD )

Diet MB, DJ

Aktivitas Bed Rest

Penjajagan Darah rutin, kgd, lipid profile

Terapi suportif -

Terapi Utama IVFD RL 20 gtt/i

Captopril 25 mg 2x1

Fenofibrate 100 mg 3 X 1

Metformin 500 mg X 1 sehari

Bethahistine mesilate 6 mg x3 sehari

Evaluasi Vital sign

- Sensorium

- TD

- HR

- RR

- Temp

- TB

- BB

:

:

:

:

:

:

:

Compos Mentis

160/90 mmHg

90 x

24 x

37,6

165 cm

67 kg

Konsul ke Internist

Penjelasan -Dari anamnese dan pemeriksaan fisik, kemungkinan besar 0s

menderita gangguan sindroma metabolik dengan keluhan

tambahan oyong

-Maka os harus dirawat intensif dan akan dilakukan pemeriksaan

serta pemantauan

Target

Rawatan UGD

Peningkatan kesadaran

Dan keluhan oyong menurun

10

V. TRANSPORT KE RUANGAN

No Perihal Keterangan

1 Model

Transportasi

pasien diantar dengan Bed dilakukan oleh perawat

2 Pakai O2 -

3 Serah terima Serah terima asuhan keperawat ruangan

Terapi yang sudah diterima:

IVFD RL 20 gtt/i

Captopril 25 mg 2x1




VI. DAY TO DAY CARE RUANGAN

PERAWATAN HARI SELANJUTNYA

Perihal Hari II Hari III

Diet Makanan biasa, hindari makanan

tinggi garam dan berlemak

Makanan biasa, hindari makanan

tinggi garam dan berlemak

Aktivitas Bed rest Bed rest

Vital sign

Sensorium

TD

HR

RR

Temp

:

:

:

:

:

Compos Mentis

150/90 mmHg

86 x

24 x

37,5

Sensorium

TD

HR

RR

Temp

:

:

:

:

:

Compos Mentis

130/80 mmHg

82 x

24 x

37,5

SOAP S : Oyong

O : Os bisa membuka mata dengan

baik

A : Oyong berkurang, TD 150/90

mmHg

P : Captopril 25 mg 2x1


Metformin 500 mg X 1

Bethahistine mesilate 6 mg x 3

S : Oyong

O : Os bisa membuka mata dengan

baik

A : Oyong membaik, TD 140/80

P : IVFD RL 20 gtt/i

Captopril 25 mg 2x1


Metformin 500 mg X 1

Bethahistine mesilate 6 mg x3

11

Hasil

penjajagan

Darut :

Eritrosit

Hb

Leukosit

Lipid profile :

Cholesterol total

HDL

LDL

Trigliserid

KGD :

Glukosa puasa

:

:

:

:

:

;

;

:

4,5 juta /uL

13,5 % dL

7000 uL

240 mg/Dl

30 mg/dL

130 mg/dL

20 mg/dL

135 mg/dL

Lipid profile :

Cholesterol total

HDL

LDL

Trigliserid

KGD :

Glukosa puasa

:

:

:

:

:

210 mg/ dl

40 mg/ dl

110 mg/ dl

155 mg/ dl

110 mg/dl

Terapi

penunjang

IVFD RL 20 gtt/i

Captopril 25 mg 2x1



Bethahistine mesilate 6 mg x3

sehari

IVFD RL 20 gtt/i

Captopril 25 mg 2x1




Evaluasi

keluhan

oyong

Nyeri kepala

Lemah

Penurunan

kesadaran

kesemutan

:

:

:

:

:

berkurang

berkurang

-

-

+

oyong

Nyeri

kepala

Lemah

Penurunan

kesadaran

kesemutan

:

:

:

:

:

:

Membaik

membaik

membaik

-

Membaik

-

Target

perawatan

harian

Kesadaran membaik

Oyong teratasi

Kesadaran membaik

Oyong teratasi

Penjelasan -Dari evaluasi keluhan os sudah

membaik, tetapi kadar lemak dan

tekanan darah harus di control.

Untuk itu perlu dilakukan lagi

pemeriksaan laboratorium

-Dari evaluasi keluhan sudah

membaik dan semua hasil lab juga

sudah mendekati nilai normal jadi

bapak sudah diperbolehkan pulang

kerumah dan berobat jalan.

12

-Ibu datang kembali setelah 1 minggu

ke Poliklinik Penyakit Dalam untuk

kontrol ulang.

VII. DISCHARGE PLANNING

( NASEHAT PEMULANGAN PASIEN )

No Hal Penjelasan

1 Tujuan

perawatan

Kontrol ulang sesuai dengan anjuran dokter

Kontrol ke RSUD : Bagian Penyakit Dalam

2 Obat Minum obat teratur

2 Diet / makanan -Makanan biasa

-Hindari makanan terlalu berlemak dan yang terlalu manis dan

asin

3 Pantangan - Hindari aktivitas yang terlalu berat

-Hindari makan berpengawet

-minuman beralkohol

4 Aktivitas Aktivitas tidak dibatasi, jangan diporsir dulu bekerja untuk

beberapa saat setelah pulang dari opname

5 Alaram

Symptom

1.Pasien oyong kembali

2.kehilangan kesadaran

6 Peranan

keluarga

Mendukung segala sesuatunya dan mengingatkan penderita

agar control secara teratur.

7 Lain-lain Pasien harus memahami betul kondisinya dan keluarga harus

ikut mensuport pasien dengan mengingatkan pantangan dan

makan obat teratur.

VIII. TRANSPORT Pemulangan/pemindahan

No Perihal Keterangan

1 Metode Transportasi Pakai kursi roda dari ruangan sampai ke mobil

yang akan membawa pasien pulang

kerumahnya, tidak boleh jalan sendiri dari RS.

13

2 Serah terima Perawat ruangan menyerahkan kepada

keluarga, serah terima pasien,terapi yang

sudah diberi, hasil penjajagan dan obat yang

diserahkan kepada kelurga

3 Lain-lainnya Serah terima pasien, berikan terapi, hasil

penjajakan dan obat lainnya kepada keluarga

Documents

highschool dxd.pdf