HIGIJENSKO-SANITARNE MJERE U RADIOLOGIJI

PROF DR ZAREMA OBRADOVIĆ

Sati kontakt nastave: 30 = 15 P + 15 V 20 sati samostalnog rada

Osnova i svrha predmeta

• Upoznati studente sa ulogom i značajem sanitarno-higijenskih mjera u radiologiji kao i sa načinom njihovog provođenja u praksi

Cilj predmeta- ishodni rezultati

• Studenti će ovladati sanitarno-higijenskim mjerama koje su predviđene zakonom za sve zdravstvene ustanove, a naročito onim koje su specifične za radiologiju, a čija će primjena smanjiti rizik od intrahospitalnih infekcija

Higijensko-tehnički uslovi u zdravstvenim ustanovama

1. Stvaranje optimalnih uslova za dijagnostiku, liječenje i njegu bolesnika

2.Sprječavanje nastanka i širenja intrahospitalnih infekcija

3.Prevencija oboljenja kod zdravstvenih radnika

4. Zaštita okolnih naselja od negativnih uticaja bolnica

Historijat

• Jatreoni- bolnice u staroj Grčkoj

• Ksenodohiji – ustanove za smještaj siromašnih i starih bolesnih ljudi

• Lazareti- rimske ustanove za liječenje vojnika

• Bolnice u arapskim zemljama - uređene

• U Srednjem vijeku prve ustanove za izolaciju oboljelih od kuge i lepre “leprozorije”

• Hospisi u sklopu samostana

• Sanatorijumi - oboljenja pluća, psihijatrija

• U 17. vijeku bolnice u višespratnim zgradama sa dugim hodnicima

• Tek u 18. i 19 vijeku posvećuje se pažnja higijenskim principima

• Florence Nigthigale - njega bolesnika

• Paviljonski tip bolnica, razvrstavanje po vrsti oboljenja

• Posebna pažnja se posvećuje izolaciji pacijenata sa zaraznim oboljenjima

• Noviji tip gradnje – centralizovani,

• Naglasak na adekvatnoj unutrašnjoj komunikaciji

• Izolacija bolničkih jedinica

• Adekvatna ventilacija

• Racionalna organizacija rada

• 14.10.2010

Vrste bolnica

PO TIPU:

• Opće

• Specijalne

• Kliničke

PO VELIČINI:

- Male: do 50 kreveta

- Srednje: od 50-200 kreveta

- Velike: 200- 500 kreveta

- Veoma velike: preko 500 kreveta

• Posebna kategorija : pokretne bolnice (u vanrednim uslovima)

Osnovni sektori svake bolnice:

1. Glavni medicinski sektor

2. Infektivni sektor

3. Administrativni sektor

Važno je - odvajanje “nečistog”, krevetnog dijela od

dijela za dijagnostiku i terapiju

- Skraćivanje unutrašnjih komunikacija

- Sanitarni čvor, za što je moguće manji broj pacijenata

Važno je adekvatno: :• Osvjetljenje

• Zagrijavanje

• Ventilacija

• Vodosnabdjevanje

• Dispozicija otpadnih materija

• Svaka bolnica ima neki dio radioloških usluga

• Većina bolnica ima samo radiološku dijagnostiku

Specifičnosti radioloških odjela

• Sofisticirana dijagnostika

• Invazivna dijagnostika

• Radioaktivne materije

• X zrake

• Radio terapija - specifična po sredstvima koja se koriste

• Posebno vulnerabilne grupe pacijenata

Zaposleni na radiologiji

1.Rad u specifičnim uslovima

2.Obavezna zaštita i kontrola vlastitog zdravlja

- Često preopterećenost (dostupnost usluga samo u određenim centrima)

Specifičnosti radioloških pacijenata

• Dijagnostika “težih “ oboljenja – često “teški” pacijenti

• Imunokompromitovane osobe

• Više različitih dijagnostičkih postupaka u kratkom vremenskom periodu

• Terapija malignih oboljenja

• Očekivane psiho-somatske reakcije na terapiju (opadanje kose, poremećaj rada crijeva)

• Potrebni posebno visoki higijensko-sanitarni standardi na radiološkim odjelima

• 3.predavanje

26

INTRAHOSPITALNE INFEKCIJE• Intrahospitalne, nozokomijalne, kućne infekcije - infekcije koje

nastaju u kontaktu sa zdravstvenim ustanovama

• Semilwajs (1874)

• Lister( 1875)

Semilwajs umro u umobolnici, ponavljao rečenicu: “Čuvajte se doktora, oni ubijaju”

28

Zakon o zaštiti stanovništva od zaraznih bolesti – Sl. novine FBiH 29/05

Član 2, stav 8: “ Bolnička infekcija (intrahospitalna) je infekcija koja se pojavljuje za vrijeme pružanja zdravstvene usluge u zdravstvenoj ustanovi ili kod nosioca privatne prakse”

29

I - Epidemiological

Infections of patient

Professionalinfections

Mass screening Vaccination, sero,

hemoprofilaxis

Direct Indirect

according to localisation and nature of infective process)

according to infective agent

II - Clinical: III-Etiological:

Intrahospital infectionsOutpatient infections

- simple - superinfection - reinfection

-imported from other hospitals

Infection during profilactic activities

Patients or staff (typical infections or

colonised person)

- autoinfection -carried out during discharge

Classification of nosocomial infections

Intrahospitalnih infekcija nema samo tamo gdje se na njih ne misli i gdje je nadzor nad

njima loš !

Recent prevalence studies of Nosocomial Infections in industrialized countries*

NI Prevalence (%) Hospitals (n) Patients (n)

EU MSs (15) 3.5 – 9.5 4271* 812801

Norway 6.8 53 11359

Switzerland 8.1 60 7540

Canada 10.5 25 5750

Mean/total 7.1 4409 837450

* After ECDC, 2008

• INTRAHOSPITALNE INFEKCIJE U BOSNI I HERCEGOVINI ?

• Nekorektno prijavljivanje

33

Posljedice intrahospitalnih infekcija :

-komplikuju liječenje primarnog oboljenja

-produžuju i poskupljuju terapiju

-produžuju broj dana u bolnici

-dovode do smrtnog ishoda (1/1000 hospitaliziranih)

34

Učestalost :

• 5-10% u razvijenim zemljama

• 25% u zemljama u razvoju

• Variraju zavisno od vrste bolnice, bolničkih odjeljenja

35

Inkubacija :

• 48 sati - kod većine bakterijskih infekcija

• 30 dana – nakon operativnog zahvata

• Godina –nakon ugrađivanja proteze ili implantata

36

Povećan broj intrahospitalnih infekcija zbog:

1.povećanog broja dijagnostičkih i terapeutskih procedura, naročito invazivnih

2.produženja životnog vijeka

3.učestale pojave rezistencije bakterija na antibiotike (neracionalna primjena antibiotika)

4.nedovoljne pažnje posvećene nadzoru nad osobljem i radnom sredinom ( zanemarivanje higijene, oslanjanje na dezinficijense i antibiotike)

1.12. SVJETSKI DAN BORBE PROTIV HIV/AIDS-A

38

Acquired Immunodeficiency Syndrome (AIDS)

• human immunodeficiency virus

- Oštećuje imuni sistem, CD4T limfocite

- Obolijevanje od oportunističkih infekcija ( virusna, bakterijska, gljivična,parazitarna oboljenja)

-prvi simptomi kad broj CD4 L spadne na oko 200 u mikrolitru krvi

39

• HIV 1- raširen u cijelom svijetu

• HIV 2 – dominantno u Zapadnoj Africi

40

Načini prenosa :

• Seksualnim odnosom sa HIV + osobom

• Krvlju

• Vertikalnom transmisijom (sa majke na plod)

41

• Prvi identificirani slučaj 1981 godine – kod homoseksualaca i i.v. uživaoca droga

( New York, California)

- Najveći broj oboljelih – heteroseksulaci,

- Subsaharska Afrika

42

• Od početka epidemije 60 miliona inficiranih

• 25 miliona ljudi umrlo

44

Statistički podaci

- Novoinficirani u 2008. godini - 4,3 miliona

- Umrlo - 2,9 miliona

2008.

• 33.4 milion ljudi živi sa HIV-om,

• Oko 2.7 milion novoinficiranih

• 2 miliona umrlo od AIDS –a

• Sub-Saharska Afrika – najzahvaćeniji region

• U tom području 67% svih HIV infekcija

• 68% novih infekcija HIV-om kod odraslih

• 91% novih infekcija HIV-om kod djece

• 72% svih smrtnih ishoda od AIDS u 2008.

Stanje u BiH

• BiH1986. godine zabilježen prvi slučaj zaraze HIV-om u BiH,

- do XI mjeseca 2010. godine, u BiH registrirovano 170 osoba sa HIV infekcijom od kojih je 109 razvilo AIDS.

• Posljednjih 10 godina, u BiH prosječno 14 osoba sa HIV infekcijom godišnje

• Trenutno pod nadzorom 61 HIV +

• Bosna i Hercegovina zemlja sa niskom stopom ucestalosti pojave HIV-a

HIV/AIDS u FEDERACIJI BIH

- Do sada registrirovano 98 osoba sa HIV infekcijom,

- od kojih je 66 razvilo AIDS

Prosječna dob oboljelih je 36,8 godina (raspon od 4-66g)

• Za 52% oboljelih vjerovatni izvor zaraze HIV-om je izvan BiH

• 48 % registrovanih je u momentu prijavljivanja bilo u stadiju AIDS-a

• Raste trend registrovanja u stadiju HIV infekcije

- Trenutno u FBiH 43 HIV + osobe

51

Načini prenosa u BiH• BiH FBiH- 55,6% heteroseksualni 53,0

- 15,4% homoseksualni, biseksualni 19,7

- 18,7% IDU 18,4

- 3% Krv i krvi preparati 1,31

- 0% Vertikalni 1,31

- 12,3% - nepoznato 6,5

1.12. 2010.

• Usmjeriti pažnju na prava osoba koja žive sa HIV/AIDS-om i vulnerabilne grupe

• Mobilizirati podršku i obezbjediti generalni pristup:

- prevenciji, dijagnostici, terapiji

• „Koordinirani državni odgovor na HIV/AIDS i tuberkulozu“- Program podržavan od Globalnog Fonda

• Ciljevi: - održati nisku stopu učestalosti HIV-a u BiH, - povećati pristup visoko kvalitetnim uslugama - smanjiti stigmu i diskriminaciju prema

HIV/AIDS-u

GORDONOV TRIJAS KOD INTRAHOSPITALNIH INFEKCIJA

58

59

1. AGENSNajčešći uzročnici intrahospitalnih infekcija su :

1. Bakterije:- Staphylococcus aureus- Pseudomonas aeruginosa- E.coli

2. Glivice : - Candida albicans - Aspergillus fumigatus

3. Virusi:- Respiratory Viruses- Influenza -hepatitis B,C, delta, herpes virusi,enterovirusi

60

2.DOMAĆIN

-obolijevaju pacijenti, ali i bolničko osoblje, posjetioci

-pacijenti sa neizgrađenih imunološkim sistemom, prematurusi, neonatusi, mala djeca

-pacijenti sa imunitetom oslabljenim osnovnom bolesti,

-oboljeli od malignih oboljenja, hronični bolesnici

61

-pacijenti sa velikim oštećenjima kože: opekotine, politraume

-pacijenti na hiruškim i ginekološkim odjelima

-pacijenti na gerijatrijskim odjelima

62

3.SREDINA

-ostali pacijenti

-bolničko osoblje

-posjetioci

-bolnički prostori i oprema

63

Putevi prenošenja

- Direktni kontakt – prljave ruke

- Aerogeno – Flugeovim kapljicama

- Indirektni kontakt – preko predmeta opće upotrebe

• Manje važni su : voda, hrana, vektori

• 30.12.2010

65

Najčešće intrahospitalne infekcije:

• urinarni trakt • hirurške rane• respiratorni trakt • koža (naročito opekotine)• krv (bakteriemia) • gastrointestinalni trakt

66

Razlozi za porast broja IHI:

• Porast zahtjeva za zdravstvenim intervencijama

• Više pacijenata sa oslabljenim imunitetom ( više starih, razna oboljenja, razne vrste tretmana)

• Novi mikroorganizmi

• Porast bakterijske rezistencije na antibiotike (Ducel 1995)

67

• Porast broja zdravstvenih ustanova svih nivoa

• Mnogo medicinskih procedura – naročito invazivnih kojim se narušava prirodna zaštitna barijera

68

Često propisivanje antibiotika, a negdje i uzimanje

bez recepata i konsulatcija sa ljekarom – porast broja otpornih sojeva

70

• Oko 10% pacijanta hospitaliziranih u američkim bolnicama razvije kliničku sliku neke IHI

• U Francuskoj, prevalenca je bila • 6.87% u 2001, a • 7.5% in 2006

71

• U Italiji - 2000. g, oko 6,7 %

• U Švicarskoj kod 2%- 14% hospitaliziranih pacijenata

• Velike razlike među odjelima, najveća incidenca na jedinicama intenzivne njege, čak do 30%

72

Posljedice

• Produženje hospitalizacije – dodatnih 4-5 dana

• Extra troškovi za medicinski tretman, preko 4,5 milijarde dolara u SAD godišnje

• Uzrokuju smrti - u SAD, IHI odgovorne za oko 20 000 smrti godišnje

73

3 kategorije instrumenata i opreme:

I kategorija mora biti sterilna:- hirurška i ginekološka oprema, parenteralni rastvori,

kateteri, odjeća hirurškog tima

II kategorija ne smije imati vegetativne bakterije M. tuberculosis,niti viruse :

- endoskopi,endotrahealni tubusi, termometri

III kategorija ne smije imati Staphylococcae i bakterije iz roda Pseudomonas:

oprema koja dolazi u kontakt sa nepovrijeđenom kožom:maske za anesteziju, maske za kisik,druga pomoćna oprema

74

MJERE ZA PREVENCIJU I SUZBIJANJE INTRAHOSPITALNIH INFEKCIJA

1. Otkrivanje rezervoara i izvora zaraze

2. Sprječavanje transmisije mikroorganizama

3. Podizanje imuniteta

• Moguće je prevenirati do 20% intrahospitalnih infekcija i spriječiti epidemijsko javljanje

75

• mjere prema oboljelim prilikom prijema u bolnicu

• mjere sanitarno-higijenskog režima i ponašanja zaposlenog osoblja (adekvatna odjeća i obuća, rukavice, maske)

• aseptički postupak sa priborom i instrumentima

• mjere za bezbjedno prikupljanje i uklanjanje izlučevina, uzoraka biološkog materijala uzetog za laboratorijsko ispitivanje

76

• čišćenje, pranje, provjetravanje i dezinfekcija prostora

• kontrola zdravstvene ispravnosti životnih namirnica, te sanitarno- higijenskih uslova pripreme, čuvanja i distribucije hrane

Mikrobiološka kontrola:

• zaposlenih lica (sanitarni pregledi)

• bolesnika

• radne sredine

78

• rano otkrivanje, prijava, izolacija i liječenje intrahospitalnih infekcija

• prikupljanje i analiza relevantnih podataka kako o pojedinačnim slučajevima, tako i o epidemijama

• intenzivan edukativni rad sa svim zaposlenim

79

• Oko 1/3 IHI se mogu prevenirati

Najjednostavnija, a veoma efikasna mjera je pranje ruku !

• 15.1.2011

81

Program higijene ruku • Pranje ruku je najefektivnija kontrolna mjera kojom se

smanjuje više od 40% infekcija

• U praksi se ova mjera potcjenjuje, naročito među doktorima

• Potrebno je stalno isticati značaj važnosti ove mjere i raditi na njenom poštivanju!

before Hand disinfection

After Hand disinfection

• 3. Podizanje imuniteta

• Obavezna vakcinacija protiv VHB ( nakon povrede – aplikacija imunoglobulina)

• Preporučena vakcinacija protiv gripe

PREVENCIJA ZARAZNIH OBOLJENJA

• 1. PRIMARNA PREVENCIJA - postupci koji se poduzimaju da do pojave zaraznog oboljenja nikako ne dođe

• Usmjerena je na zdrave osobe• Podrazumjeva:a)uklanjanje rizika, odnosno uzroka koji dovodi

do nastanka oboljenjab)unaprjeđenje opšteg zdravstvenog stanja

Mjere primarne prevencije

• Opće- higijensko sanitarne

• Specifične

Opće- higijensko sanitarne

Provođenje ovih mjera sprječava nastanak različitih

zaraznih oboljenja ( a ne samo jednog ili jedne grupe)

To su:

1. Vodosnabdijevanje

- Većina zdravstvenih ustanova priključena na centralno vodosnadbjevanje

- Upitan kvalite mreže unutar ustanove, moguća oštećenja, kvarovi

- OBAVEZNA POVREMENA KONTROLA VODE

2. Dispozicija otpadnih materija- Infektivni materijal- Radioaktivni materijal

Posebni načini prikupljanja i odlaganja ( neškodljivog zbrinjavanja)

- Problem otpada iz manjih organizacionih jedinica( ambulante, privatna praksa)

• Održavanje visokih higijenskih standarda u javnim zgradama – zdravstvenim objektima

• Visoki higijenski standardi na javnim površinama oko zdravstvenih objekata

SPECIFIČNE PREVENTIVNE MJERE

• Mjere u odnosu na izvor zaraze

• Mjere u odnosu na vanjsku sredinu

• Mjere u odnosu na zdravo stanovništvo

Mjere u odnosu na izvor zaraze

1.Aktivno otkrivanje bolesnika - problemi kod atipične i asimptomatske

kliničke slike

- pored kliničke, neophodna laboratorijska dijagnostika, otkrivanje kliconoša

2.Prijavljivanje sumnje, oboljenja ili smrti od zarazne bolesti - od oboljenja koja su predviđena Zakonom o zaštiti stanovništva od zaraznih oboljenja koja ugrožavaju cijelu zemlju

• U FBiH – 84 oboljenja na listi • Obavezna prijava epidemije zarazne bolesti

PRIJAVLJIVANJE KLICONOŠTVA – NADZOR NAD KLICONOŠAMA:

• Trbušnog tifusa, paratifusa (salmonellae)• Dizenterije (shigellae)

Nosilaštvom:• HBs Ag • HIV- a

• Crijevni paraziti

3. Izolacija, transport i liječenjeZa neke bolesti obavezna hospitalizacija:AIDSMeningokokni meningitisHemoragijske grozniceAntraxDifterijaLepraTetanusPoliomijelitis

• Kod nekih oboljenja ( hepatitis A) moguće liječenje u kućnim uslovima, ako postoje mogućnosti za izolaciju oboljele osobe od ostalih ukućana

• Izolacijom oboljele osobe prekida se prenos širenja oboljenja

• Bezbjedan transport oboljelih osoba – onemogućavanje širenja oboljenja

• Nakon svakog prevoza osobe koja boluje od neke zarazne bolesti: OBAVEZNA DEZINFEKCIJA VOZILA

• 4. MJERE PREMA KLICONOŠAMA a)Mjere prema akutnim kliconošamab)Mjere prema hroničnim kliconošama

a) Kod akutnog kliconoštva liječenje do obeskličenja

b)Kod hroničnog (trajnog) kliconoštva često promjena radnog mjesta

MJERE PREMA VANJSKOJ SREDINI

• Dezinfekcija

• Dezinsekcija

• Deratizacija

• Dezinfekcija – postupci čije provođenje ima za cilj uništavanje, inhibiranje rasta i razmnožavanja patogenih mikroorganizama

• Smanjenje nivoa kontaminacije prostora i površina – smanjenje rizika za nastanak i širenje zaraznih bolesti

• Provodi se:-mehaničkim

-hemijskim

- fizikalnim metodama

• Mehanički: Uklanjanje mikroorganizama sa površina,

predmeta

Metode:- Čišćenje- Krečenje zidova- Filtracija vode, zraka

- Mehanička dezinfekcija – preduslov za hemijsku

• Fizikalna metoda- upotreba:- toplote (suha, vlažna)

- zračenje

- UV zrake

Ovim mjerama se usporava rast i razmnožavanje mikroorganizama, a neki se i uništavaju

• Hemijska dezinfeckija – upotreba hemijskih sredstava ( dezinficijensi)

Preduslovi za provođenje hemijske dezinfekcije:

- očišćene površine- poznavati nivo mikrobiološke kontaminaciji - obezbjediti dostupnost dezinficijensu- DEZINFICIJENS KORISTITI PREMA

PREPORUKAMA PROIZVOĐAČA

1. Profilaktička (preventivna) dezinfekcija

2. Dezinfekcija u toku oboljenja ( tekuća)

3. Završna dezinfekcija

• Profilaktička (preventivna) – smanjuje rizik od nastanka i širenja zaraznih oboljenja

Provodi se kontinuirano u svim institucijama i objektima koji su “visokog rizika”

- OBAVEZNA JE U SVIM ZDRAVSTVENIM USTANOVAMA I NA SVIM ODJELIMA

Ostale preventivne mjere:

- Dezinfekcija vode za piće- Dezinfekcija vode u bazenima- Dezinfekcija sredstva javnog prevoza- Dezinfekcija objekata za proizvodnju, promet

i distribuciju namirnica- ........

• Dezinfekcija u toku oboljenja - provodi se sve vrijeme dok traje oboljenje

Uključuje dezinfekciju:- izlučevina oboljele osobe- predmeta koje oboljela osoba koristi - svih prostora u kojim boravi ili koje koristi oboljela

osoba (PAŽNJA NA PROSTORE ZA DIJAGNOSTIKU –

RADIOLOŠKA DIJAGNOSTIKA)

• Završna dezinfekcija

Provodi se nakon ozdravljenja, premještaja na drugi odjel ili smrti osobe koja je bolovala od zaraznog oboljenja

- Dezinfekcija svih predmeta sa kojim je pacijent bio u kontaktu

- Dezinfekcija svih prostora u kojim je pacijent boravio

Selektivan izbor dezinficijensa :

- Zavisno od površina koje će se dezinfikovati

- Zavisno od nivoa kontaminacije

- Zavisno od vrste (pretpostavljenog ili poznatog) kontaminanta

• Najčešće se koriste hemijski dezinficijensi

• Najrasprostranjeniji hlor

• Ima široko antimikrobno djelovanje (djeluje i na bakterije i na viruse)

• Mane hlornih dezinficijensa:

- Pripremljene otopine nisu stabilne, moraju se pripremati svježe

- Često oštećuju površine (izbjeljuju tkanine)

- Izazivaju iritaciju kože i sluzokoža

DEZINSEKCIJA

• Metoda uništavanja insekata ( vektora velikog broja oboljenja)

• Često svođenje na “biološki održivi minimun” – broj koji ne predstavlja zdravstveni rizik za ljude

Metode• Mehaničke

• Fizičke

• Hemijske

-Mehaničke:Mreže na prozorima, vratima, oko kreveta

- Fizikalne: Uništavanje insekata toplotom

- Hemijske Upotreba hemijskih sredstava ( insekticida)

• Preventivna dezinsekcija- sprječavanje nastanka i širenja zaraznih oboljenja koja se prenose vektorima

• Protuepidemijska dezinsekcija – kod pojave oboljenja koja se prenose vektorima

• Kontaktni insekticidi – djeluju preko površine tijela insekta

• Fumiganti – unose se preko disajnih organa(isključivo u prostorima koji se mogu dobro

zatvoriti: silosi za žito, brodovi isl.)

• Repelenti – odbijaju insekte mirisom (koriste se u zaštiti od insekata koji uznemiravaju ljude- molestanti)

DERATIZACIJA• Postupci za suzbijanje i uništavanje glodara i

svođenje na biološki minimum koji nije rizik po zdravlje ljudi

- Provodi se u naseljenim mjestima

• Razlozi:- zaštita zdravlja ljudi - zaštita dobara i smanjenje ekonomskih šteta

• Gađevinsko-tehničke mjere: onemogućavanje pristupa glodara hrani, onemogućavanje ulaska u stambene i radne prostore

• U radiologiji – obezbjeđenje kablova

Higijensko-sanitarne mjere: - čišćenje- uklanjanje otpada - ispravno skladištenje životnih namirnica

• Biološke metode: prirodni neprijatelji (mačke, mungosi)

• Hemijske metode - upotreba hemijskih sredstava (rodenticida)

• Za sada najučinkovitiji rodenticidi: antikoagulanti

• Imitiraju prirodnu smrt glodara

• Vrijeme provođenja deratizacije se prilagođava biološkom ciklusu glodara

• U naseljenim mjestima se provodi sistematska deratizacija, dva puta godišnje (proljeće i jesen)

Nekada potrebno provesti tzv:”interventnu deratizaciju”

U zdravstvenim ustanovama je potreban kontinuirani nadzor nad populacijom glodara i insekata, a cilj je osloboditi prostore od njihovog prisustva.

121

Mjere prema zdravom stanovništvu

- Stvaranje uslova za zdrav načina života

- Jačanje imuniteta

- Vakcinacija (hepatitis B, gripa...)