Rev Cubana Hematol Inmunol Hemoter 1999;15(1):7-20

Artículos de revisión

Instituto de Hematología e Inmunología

LEUCEMIA LINFOIDE CRÓNICA. ASPECTOS CLÍNICOSY BIOLÓGICOS

Dr. Porfirio Hernández Ramírez

RESUMEN

La leucemia linfoide crónica (LLC) es el tipo de leucemia más frecuente en losindividuos caucásicos. Su incidencia tiene una gran variación de acuerdo con elárea geográfica. La variedad más frecuente es la de linfocitos B y es la que sedescribe en este trabajo. Su etiología es desconocida. En general la LLC puedepresentar un amplio espectro de manifestaciones clínicas y diferentescomplicaciones. Aproximadamente en el 10 al 30 % de los casos se produce unatransformación en un proceso linfoproliferativo más agresivo. La LLC es unaenfermedad heterogénea en su aspecto citomorfológico y puede además presentarvariaciones en sus características inmunofenotípicas, citogenéticas y moleculares.Mediante las modernas técnicas moleculares se ha demostrado una mayorincidencia de trastornos citogenéticos que con los métodos tradicionales, los másfrecuentes trisomía 12, deleciones 11q y del 13q12-14. Hasta el momento losestudios moleculares realizados no han podido identificar un oncogen asociado aldesarrollo de la LLC; sin embargo, se mantiene un activo trabajo de investigaciónen este sentido.

Descriptores DeCS: LEUCEMIA CRONICA DE CELULA-B.

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INTRODUCCIÓN

La leucemia linfoide crónica (LLC) esun síndrome linfoproliferativo crónico quese caracteriza por la acumulación dlinfocitos en sangre periférica, médula óseaganglios linfáticos, bazo y otros tejidos.

La LLC es el tipo de leucemia másfrecuente en los individuos caucásicos resulta raro en los asiáticos. En los paíse

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occidentales su incidencia es de alrededorde 3 casos nuevos por 100 000 habitantes ypor año. En Europa y en Estados Unidos deAmérica representa el 0,8 % de todas lasneoplasias y cerca del 30 % de la totalidadde las leucemias. Su incidencia tiene unagran variación de acuerdo con el áreageográfica, pues varía desde el 2,5 % detodas las leucemias en Japón hasta el 38 %en Dinamarca. Se presenta generalmente en

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personas de edad avanzada y es la mcomún después de los 50 años. Se señalado que sólo el 10 % de los enfermtiene menos de esa edad en el momentodiagnóstico.1-4 Su incidencia depende de edad, pues aumenta de 5,2 a 30,4 casos100 000 personas por encima de las edade 50 y 80 años, respectivamente.5 Lavariedad más frecuente es la de linfocitB, que es a la que nos referimos enpresente trabajo.

La etiología es desconocida. La LLes la única leucemia del adulto en la quese ha encontrado asociación entre factode exposición, radiaciones ionizanteagentes químicos o virus, y la aparición la enfermedad. A favor de este criterio esel hecho de que no existen evidencias que los japoneses supervivientes a radiaciones producidas por la bombatómica lanzada en su país hayan contraun mayor riesgo de padecer LLC. Por otparte, se han comunicado algunos caen Jamaica de infección por HTLV-1 epacientes con LLC, pero en ellos las céluleucémicas no estaban infectadas porvirus, aunque sí sintetizaban anticuerpcontra la proteína p24 de la envoltura viralo que sugirió la hipótesis de que la LLC eestos casos podía resultar más bien coconsecuencia de una posible respueinmune frente a la infección por estretrovirus que de una infección viral. Se hseñalado que aunque las células de la Lpueden estar infectadas con el virus Epstein-Barr no existen evidencias directde que sea un agente causal. Sin embaexisten ciertos factores relacionados cesta entidad: la epidemiología sugiere qel género y las características racialinfluyen en el desarrollo de esta leucemAsí, se conoce que la LLC es de 2 a 3 vemás frecuente en los hombres y incidencia es menor en los países asiátiy en México, pues se ha señalado que

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este país latinoamericano su frecuencia e6 veces menor que en las poblacionescaucásicas. La incidencia anual de LLC enCorea es sólo el 1,5 % de la que tiene losEE.UU. Un dato importante en este sentidoes que entre los japoneses y chinos quemigran a América la incidencia de LLC semantiene baja.1-4 Por otro lado, se hancomunicado algunas familias con variosmiembros afectados por LLC, por lo que seha planteado la existencia de una basehereditaria, aspecto que no ha sidocomprobado.6 Los estudios realizados engemelos univitelinos con LLC sugieren lanaturaleza adquirida de la enfermedad.2

CUADRO CLÍNICO

La LLC presenta diversas manifes-taciones clínicas. Con mucha frecuencia,aproximadamente en la mitad de los casosel diagnóstico se realiza en un individuototalmente asintomático que se ha hechoun hemograma de rutina o en alguno que shizo esta prueba por presentar síntomas duna enfermedad banal. En otras ocasioneslos primeros síntomas consisten enaparición de adenopatías, astenia y maestado general. A diferencia de lo quesucede en los linfomas, la fiebre, sudoracióny pérdida de peso no son habituales. Otraveces son las infecciones repetidas, viraleo bacterianas, las que motivan la indicaciónde un hemograma que pone de manifiestola enfermedad. Es mucho más raro que laprimera manifestación de una LLC sea unaanemia hemolítica autoinmune (AHAI).2,5

El examen físico también es variable,pues puede ser negativo como sucede ealgunos casos con enfermedad pocoavanzada o bien mostrar adenopatíashepatomegalia y esplenomegalia propias dela infiltración progresiva por los linfocitosleucémicos. En los casos con enfermedad

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poco avanzada se pueden encontrpequeñas adenopatías localizadaparticularmente en la región cervical osupraclavicular. Sin embargo, a medida qula enfermedad progresa, las adenopatíashacen más manifiestas y en ocasiones presentan numerosas adenopatías simétriindoloras generalizadas que puedeaumentar de tamaño y unirse en grandmasas, a veces notables en las regionretroperitoneal y mesentérica. En estsituación, la palpación abdominal evidenccon frecuencia las grandes masas tumoralLas adenopatías mediastínicas o la infiltracióndel anillo de Waldeyer son muy raras.

Aproximadamente en el 20-30 % de locasos se palpa una esplenomegalia. general su tamaño es moderado, pero puevariar desde sólo una punta de bazo, qrebasa el reborde costal izquierdo duranla inspiración profunda, hasta unaesplenomegalia masiva que en algunopacientes llega a ocupar todo ehemiabdomen izquierdo. Aproximadamenten el 50 % de los enfermos se encuentuna hepatomegalia ligera. En los estadimás avanzados puede además producila infiltración de órganos no linfoides comola próstata, el hígado, en ocasiones csignos de hipertensión portal, el tubdigestivo, el pulmón, la pleura o el sistemnervioso central y más raramente de otrtejidos. A diferencia del dermotropismo quse observa en los síndromes linfoprolferativos de tipo T, en la LLC de tipo B lainfiltración cutánea es rara y cuando spresenta, es más frecuente que sea reacque infiltrativa. En raras ocasiones se hcomprobado la coexistencia de LLC ysíndrome nefrótico, por glomerulonefritismembranosa, que mejora cuando enfermedad responde al tratamiento.2,5,7-9

COMPLICACIONES

En la LLC pueden presentarsediferentes complicaciones. A medida qu

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la enfermedad avanza aumentan lasposibilidades de complicaciones secun-darias al aumento de la masa tumoral, y efrecuente la aparición de trombocitopeniay anemia secundarias a insuficienciamedular. Muchos enfermos presentan enalgún momento de su evolución un estadode inmunodeficiencia adquirida y con mayorfrecuencia infecciones bacterianas (74 %)en gran parte de localización pulmonar odel tracto genitourinario, o infeccionesvirales (21 %), generalmente producidas povirus de tipo herpes. Estas últimas se haincrementado particularmente en los casotratados con fludarabina. Con menorfrecuencia se detectan infeccionesmicóticas; entre ellas se han comunicadomeningitis criptocócica e histoplasmosisdiseminada. Recientemente se ha planteadla posibilidad de instalación de micosissistémicas, sobre todo producidas porCandida o Aspergilus. Se ha señalado qulas infecciones constituyen la principalcausa de mortalidad y de morbilidad en laLLC, pues llegan a producirse aproxi-madamente en el 80 % de los pacientes. Lmortalidad de causa infecciosa, segúndiferentes estudios, está comprendida entrel 30 y el 50 %.10,11 Ese estado de inmu-nodeficiencia predispone a la aparición desegundas neoplasias. Cuando un paciencon LLC presente nuevos síntomas o tomadel estado general, sin que para ello existuna explicación adecuada, debe pensarse enla posibilidad de una neoplasia asociadaLas segundas neoplasias generalmente socarcinomas cutáneos, del tubo digestivo odel pulmón. También se han comunicadocasos de LLC asociados a algunashemopatías mieloides, entre ellas leucemiamieloide crónica, policitemia vera,trombocitemia esencial y leucemia mielo-blástica, y síndromes mielodisplásicos, perosin que se haya establecido una relaciócausal entre los procesos.2,5,9

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Entre el 10 y el 30 % aproximadamende las LLC se produce una transformacien un proceso linfoproliferativo máagresivo.9,12,13 La forma más frecuente dtransformación es la prolinfocitoide, qutiene una incidencia del 15 al 30 %. En essituación, la transformación se vexpresando por un aumento gradual de prolinfocitos en la LLC o en su forma mixtprolinfocítica (LLC/LPL), y desde el puntode vista clínico se asocia generalmente cun aumento de las adenopatías, espnomegalia progresiva, anemia y trombcitopenia. Estas células que morfológicameson prolinfocitos, generalmente mantienlas características inmunofenotípicas de laLLC, por lo que se consideran prolinfocitocon características intermedias, motivo pel cual con frecuencia se usa el término «prolinfocitoides» para su denominacióCon mucha menor frecuencia, el aumentolos prolinfocitos se produce bruscamente;esta situación a diferencia de la anterior,usual que los prolinfocitos sean morfológice inmunofenotípicamente idénticos a los la leucemia prolinfocítica.

Alrededor del 10 % de las LLC puededesarrollar un linfoma agresivo. La aparicióde un linfoma difuso de células grandconstituye el denominado síndrome dRichter. En cerca de la mitad de los casoslinfoma surge a partir de la transformaciódel propio clon leucémico. Esta evolucióal parecer comienza en los ganglioafectados por la LLC, aunque este síndropuede manifestarse en órganoextranganglionares como el tubo digestio el pulmón.2 Las células de este linfomson capaces de infiltrar la médula óseaaparecer en la sangre periférica. Ltransformación hacia un síndrome dRichter se debe sospechar en aquelenfermos que presenten fiebre de causaidentificada, pérdida de peso, adenopatprogresivas y aparición o intensificación d

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citopenias. Otros linfomas que con pocfrecuencia se han encontrado asociados la LLC son el linfoma de Burkitt, elhistiocítico y la enfermedad de Hodgkin. Eestos casos, el diagnóstico diferencial enla enfermedad de Hodgkin y un linfoma dcélulas grandes con células atípicas es mdifícil sobre una base puramente morfológicy generalmente se requiere de estudiinmunofenotípicos y moleculares paraesclarecer la situación. En los casos linfomas con células atípicas que semejcélulas de Reed-Sternberg, éstas presencaracterísticas diferentes, pues a diferende la clásica célula de Reed-Sternberg, sCD45+, CD15-, expresan antígenos B, comCD19, CD20 y CD22 y tienen reordenamiende los genes de las inmunoglobulinas.12

La transformación en una leucemilinfoblástica es una complicación muy rarque se presenta en menos del 0,1 % deLLC.14,15 Por otra parte, se han comunicadcasos excepcionales de aparición de mieloma múltiple, pero que en su mayorno tiene relación con el clon leucémico.2

TRASTORNOSINMUNOLÓGICOS

En la LLC se asocian frecuentementrastornos de la regulación inmune fenómenos de autoinmunidad. Las enfemedades autoinmunes que usualmentepresentan son la AHAI y la púrpuratrombocitopénica de naturaleza inmunCon una frecuencia mucho menor sobserva una aplasia selectiva eritropoyétio una neutropenia secundarias a producción de autoanticuerpos dirigidocontra las células progenitoras de eslíneas medulares. La prueba de Coomresulta positiva en el 15 al 35 % de los casya sea al diagnóstico o durante la evolucide la enfermedad, pero no siempre

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acompaña de AHAI. Alrededor del 10 al 20 %de las LLC presentan AHAI en algúnmomento de su evolución. En estos casse observan numerosos microesferocitospolicromatofilia en la extensión de sangrperiférica, aumento de la cifra de reticulocitoy hay un incremento eritropoyético en lmédula ósea. Los anticuerpos suelen scalientes de tipo IgG.2,16,17

Las causas del incremento dautoanticuerpos contra los eritrocitos y laplaquetas en la LLC, no están completamenesclarecidas. Se ha señalado que es posibleque estos autoanticuerpos no seaproducidos por las células B leucémicapues existen evidencias de que las cadeligeras y los isotipos de las cadenapesadas de estos autoanticuerp(generalmente IgG con cadenas ligeras κ y λ)no están restringidas a las que presenhabitualmente las células B leucémica(generalmente IgM o IgM/IgD y con sóloun tipo de cadena ligera). Por otra parte, ha comprobado que la terapéuticinmunosupresora puede con frecuencinducir la remisión del proceso autoinmunsin que se afecte significativamente la matumoral. Estas observaciones tomadas su conjunto sugieren que estoautoanticuerpos no están directamenrelacionados con las células malignas, sique se producen por células B residualno relacionadas con el clon leucémico.3

Frecuentemente, los anticuerpoexistentes en la LLC reaccionan coautoantígenos principalmente con IgGEstos autoanticuerpos se han denomina«polirreactivos», pues son anticuerpos qse pueden unir a 2 o más antígendiferentes, usualmente con bajafinidad.3,16,17 Sin embargo, se ha sugeridque las células B de la LLC no son las quproducen directamente los autoanticuerposino que lo hacen de una forma indirecactuando como una célula presentadora deantígenos unidos específicamente a sinmunoglobulinas de superficie.3,18

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En estos pacientes es frecuente lhipogammaglobulinemia; su prevalenciavaría del 10 al 100 %, y se correlaciona cola duración de la enfermedad y el estadio eque se encuentra, pues es más frecuentelos pacientes con enfermedad avanzada.10,11

La Ig que está disminuida con mayorfrecuencia es la IgM, seguida de la IgG y dla IgA. Entre el 5 y 10 % de los casos pueddetectarse un componente monoclonal eel suero (frecuentemente IgM o IgG) quetiene las mismas características idiotípicade las inmunoglobulinas de superficie delos linfocitos B. También se han descritoalteraciones del complemento y de laactividad fagocítica.11

En nuestro centro hemos encontraduna disminución de la actividad total de lavía clásica y la concentración de C1q y C4 elos estadios avanzados de la enfermedad. estas etapas también se detectó la presende inmunocomplejos circulantes.19

La inmunidad celular también estámanifiestamente alterada en la LLC. Existeun aumento de la cifra absoluta de lolinfocitos T, aumento de la actividad de loslinfocitos T supresores, disminución de losauxiliares y una inversión del índice CD4/CD8en sangre periférica. Además está disminuidla actividad de las células citotóxicasnaturales (NK), aunque éstas pueden esten cantidad normal. También se conoce qupuede haber disminución e incluso anergialos antígenos usados en las pruebacutáneas de hipersensibilidad retardada. Sha comunicado en ocasiones una intensdisminución de los linfocitos CD4+, despuésdel uso de los medicamentos análogos a lpurinas, y también disminución de laformación de colonias celulares de tipo T.11,20

MORFOLOGÍA

Esta leucemia es considerada unenfermedad heterogénea teniendo ecuenta que su morfología celular no e

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siempre uniforme y que además puepresentar variaciones en sus característinmunofenotípicas, citogenéticas moleculares. Por otra parte, existe grvariabilidad en su forma de presentaciclínica y de evolución.

Desde el punto de vista morfológicla LLC típica está representada por upoblación monoclonal de linfocitopequeños y no más del 10 % de linfocitgrandes, prolinfocitos o células atípicas sangre periférica o médula óseHabitualmente se observan abundansombras de Gumprecht en la extensiónsangre periférica.

Se han señalado distintos subtiposla enfermedad. Hace varios años plantearon 2 variantes morfológicas ademde la forma típica: una constituida por upoblación homogénea de linfocitosimilares a los que se ven en las infecciovirales, cuyo citoplasma se adapta asuperficie de los hematíes, que se denomde linfocitos activados, y otra en que exisuna población de estas células junto a linfocitos pequeños típicos. En la actualidno se emplea esta clasificación. El gruFranco-Americano-Británico (FAB) hapropuesto una clasificación de la LLbasada en la morfología de los linfocitos sangre periférica: LLC típica donde más d90 % de los linfocitos son pequeños y aspecto maduro y las variantes considerade tipo mixto que incluyen el subtipo coaumento de prolinfocitos o célulaprolinfocitoides (LLC/LPL) en que el número dprolinfocitos está entre 11 y 54 %, y el subtillamado LLC atípica cuando existheterogeneidad citomorfológica (linfocitograndes, linfocitos hendidos, linfocitogranulares, inmunoblastos o eventualmecélulas linfoplasmocíticas), pero siempre connúmero de prolinfocitos menor del 10 %.21,22

INMUNOFENOTIPO

Las células leucémicas son linfocitoB que tienen un inmunofenotipo definid

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por 3 características principales: compartantígenos B (expresión débil de loantígenos CD19, CD20, CD22 y reactividahabitual con CD23) con fuerte positividadel antígeno T CD5 en ausencia de otrmarcadores T; expresan sólo una cadena ligde las inmunoglobulinas (κ o λ) y tienen unabaja densidad de inmunoglobulinas dsuperficie (IgS) con una capacidad mureducida de formación de casquetes ensuperficie del linfocito. Estos elementos soadecuados para un diagnóstico preciso dla LLC y muy importantes para establecerdiagnóstico diferencial con otros síndromlinfoproliferativos crónicos.3 En la mayorparte de los casos, expresan IgM superficie con o sin IgD, raramente expresIgG, IgA o IgD, o pueden expresaalteraciones tipo talasémicas de las IgS23

Prácticamente en todos los casos encuentra inmunoglobulina citoplasmáticincluyendo aquéllos que no expresan Ig

Los linfocitos de la LLC forman rosetaespontáneas con los hematíes de rat(rosetas M), que superan el 50 % cuando linfocitos son tratados con neuraminidasEste es un marcador que resulta de gutilidad. El grupo FAB lo ha propuesto dentrde los criterios de diagnóstico inmunológicde la LLC-B y ha planteado una cifra de menos el 30 % para el diagnóstico.

Se ha señalado que casi todas las Lexpresan los antígenos CD5, DR, CD1CD20 (a baja densidad), CD24, CD27, CD3CD39, CD40, CD44, CD45RA, CDw75muchas expresan también CD18, CD21CD23. Un número menor de casos expresotros antígenos B. Los linfocitos de la LLC-pueden en algunos casos coexpresantígenos mielomonocíticos (CD11, CD1CD14, CD15, CD33), y en pocas ocasionalgunos antígenos T asociados (CD1, CDCD3, CD4, CD8).

Las células de la LLC-B expresacomúnmente bajos niveles de IgS al igu

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que de CD79a y Cd79b, que representanmoléculas accesorias del compleconstituido por el receptor inmunoglobulínico.2,3,9,24,25

Se ha indicado que las alteraciones enla expresión de las moléculas de adhesinfluyen en los patrones de localizacióndiseminación hemoperiférica de losíndromes linfoproliferativos crónicos, polo que su caracterización en los clonneoplásicos puede contribuir al diagnóstiy pronóstico de estos procesos. Ediferentes síndromes linfoproliferativos shan observado alteraciones en la expresde las moléculas de adhesión. Sin embarla presencia de diferentes patrones expresión en varias muestras del mismpaciente, indica que la variabilidad entre lmuestras puede depender de la etapamaduración y activación, y aún de la funcióque desempeña determinada moléculaadhesión, lo que sugiere que el grado expresión de estas moléculas en udeterminada muestra está en depedenciaestado en que las células se encuentrenese preciso momento.

En un trabajo reciente se analizó expresión de diferentes moléculas dadhesión, que incluían las familias de lintegrinas, selectinas y la superfamilia dlas inmunoglobulinas, en varios síndromlinfoproliferativos crónicos de tipo B.26 Sepudo apreciar que en la LLC las célulaexpresaban una intensidad muy tenue todas las integrinas β, en comparación conlos controles y con otros procesolinfoproliferativos, dato que coincide colo comunicado en otros estudios.27,28 Lasintegrinas β

1, tanto CD49d como CD29 s

expresaban muy débilmente, pero observó que la CD49d aumentaba segúnincrementaba la masa tumoral, aunqueexpresión se mantenía por debajo de lalos linfocitos normales, mientras que la dCD29 era significativamente mayor en lo

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pacientes con esplenomegalia. El análide las integrinas β

2 mostró que había una

expresión muy baja de CD11a/CD18, acomo de CD11b. Sin embargo, la CD11c expresaba fuertemente y la expresión CD11a era mayor en las etapas avanzade la LLC.

El determinante CD54, que es miembde la superfamilia de las inmunoglobulinay representa al ligando de CD11a/CD1sólo se manifestó en menos del 20 % decélulas, aunque su expresión parece mayor en los estadios más avanzados denfermedad. De las selectinas estudiadla representada por CD62L estaba disminuy la expresión de CD44 era similar a la de llinfocitos normales y a la de las células otros síndromes linfoproliferativos. Deacuerdo con estos datos, la LLC se podcaracterizar por la baja expresión de lasintegrinas β

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2 la correlación positiva que

parece existir entre la intensidad de expresión de CD49d/CD29, CD11a y CD5y el volumen de la masa tumoral, mientrque la expresión de CD29 parece ser maen los pacientes con esplenomegalia. baja expresión de CD11a/CD18 en la LLpodría contribuir al diagnóstico diferenciacon el linfoma linfocítico de célulaspequeñas que siempre es positivo para emarcador. El patrón de expresión del CD11CD18 en estos 2 procesos linfoproliferativosemejantes en su citomorfología y en inmunofenotipo, pudiera explicar la retencióde las células del linfoma en los órganlinfoides y su baja diseminaciónhemoperiférica.26-28

ESTUDIO CITOGENÉTICO

Mediante las técnicas de bandas Ghan puesto en evidencia anomalícromosómicas aproximadamente en el 50de las LLC, que según algunos son m

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frecuentes en los casos en fases avanza29

Se ha señalado que la frecuencia de eanomalías es mayor en las LLC clasificadascomo de tipo mixto. Dentro de las altraciones citogenéticas se ponen de mnifiesto solamente anomalías únicas en mde la mitad de los casos, mientras que saproximadamente en el 10 al 20 % observan cariotipos complejos. El análide una amplia casuística mostró quealteración más frecuente estaba represenpor la trisomía 12, seguida de anomaestructurales 13q y en orden decrecien14q, anomalías del cromosoma 11, cromosoma 6 y de los cromosomas 17, 17 y 18.29-31

Un paso importante en el estudcitogenético de las LLC ha sido la aplicacide las técnicas moleculares, en particulaanálisis de la hibridación in situ mediantesondas marcadas con fluorescencia (FISque ha dado origen a la citogenétmolecular. Esto ha sido un logro importansi tenemos en cuenta el alto númerocasos con cariotipo normal por las técnitradicionales en una enfermedad proliferación lenta y donde existía posibilidad de que los mitógenos usadin vitro pudiesen estimular las células Tlos linfocitos B policlonales. Con el emplede esta técnica hoy es posible demosuna serie de anomalías cromosómicas una frecuencia mayor a la sospechada. se ha visto una incidencia de trisomíadel 20 % con la ténica de FISH, que aproximadamente el doble de la queaprecia con los métodos citogenéticconvencionales. Se ha señalado que trisomía se asocia con un aumento deprolinfocitos (LLC/LPL) y una tendenciadesarrollar una enfermedad más agresSin embargo, el significado patogénico esta alteración permanece oscuro y tampestá bien esclarecido si es evidencia depeor pronóstico.29,30

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La reciente demostración de delecionedel cromosoma 13q12-14 aproximadamentdel 45 al 80 % de los pacientes ha abiertnuevas posibilidades de estudio en la LLCSe ha observado una deleción de escromosoma localizada en la banda 13q12 euna región de alrededor de 500 kb qucomprende el área del gen BCRA2, así comotras deleciones independientes quocurren al nivel del 13q14, cercanas al gende susceptibilidad al retinoblastoma (RB)Algunas de estas delecciones ocurren eambos alelos del cromosoma 13. Actualmense investiga si en esta región existen unomás oncogenes supresores que se asociencon la patogenia de la LLC.31

En fecha reciente se ha comunicadque las alteraciones estructuralesparticularmente deleciones, del brazo largdel cromosoma 11(11q) se presentan en 20 % de las LLC, específicamente en laregión 11q22-23 y se ha señalado que deleción 11q se correlaciona fuertementcon un mal pronóstico e identifica unsubtipo de LLC que se caracteriza popresentarse en estadios clínicos avanzady por acentuadas linfoadenopatíaperiféricas e internas.31-32

BIOLOGÍA MOLECULAR

La aplicación de las técnicasmoleculares basadas en la hibridación dDNA ha permitido profundizar losconocimientos relacionados con la biologíade las células leucémicas en la LLC. Eestudio del reordenamiento de los genede las inmunoglobulinas, que incluye el delas cadenas pesadas y ligeras, hposibilitado la confirmación de la naturalezaclonal de esta enfermedad, y haproporcionado un método más preciso parla identificación de la enfermedad mínimaresidual. La reciente introducción de la

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técnica de reacción en cadena de lpolimerasa, procedimiento muy sensibleque es capaz de identificar una célulleucémica entre 105-106 células normales, hahecho posible ampliar el concepto deremisión de la enfermedad hasta el gradde remisión molecular.33-35

Hasta el momento no se ha demostradla existencia de una alteración genéticmolecular asociada con el desarrollo de lLLC. La participación del oncogén BCL-2en la génesis de la LLC ha sido objeto dmúltiples estudios. Se ha señalado que eesta leucemia los linfocitos se acumulan egran parte debido a una inhibición de laapoptosis secundaria a la sobreexpresión dgen BCL-2, aún cuando el reordenamientde este gen es poco frecuente en esenfermedad. En la LLC se han observadoaltos niveles de la proteína BCL-2 hasta emás del 85 % de los casos.36 Sin embargo,en un estudio reciente el gen estabreordenado en sólo el 12 % de losenfermos.37 Estos datos hacen pensar ediversos mecanismos genéticos, hasta momento sin esclarecer, que puedeintervenir en la desregulación de estoncogén en la LLC. Ningún otro oncogéncomprometido en la patogenia de otroprocesos linfoproliferativos B, como el BCL-1, BCL-6, PAX-5 y MXC, se alteraprimariamente en la LLC.

Las variaciones de los reguladores deciclo celular: p53, p15, p16, se asociageneralmente con formas clínicas agresivao con la transformación en linfomas decélulas grandes. La inactivación del geoncosupresor p53 se ha encontrado en pequeño porcentaje de pacientes (10-20 %pero esta modificación probablementerepresenta eventos moleculares asociados cla progresión o la transformación tumoral.38 Porotra parte, no se han comunicado aberracionrecurrentes de la p15 y la p16 en los proceslinfoproliferativos crónicos de tipo B.31,39

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Algunos trabajos habían sugerido que egen RB estaba comprometido en lapatogenia de la LLC, teniendo en cuentlas frecuentes deleciones que se observen el locus 13q14 correspondiente a sulocalización. Estudios posteriores hanpuesto en evidencia que el RB raramentresulta inactivado en la LLC y que por logeneral, las deleciones se producen alejaddel gen RB en sentido distal.31 Al parecer,las deleciones que ocurren en la regió13q14 representan aberraciones clonaletempranas en la LLC y sugieren fuertementla presencia de un gen oncosupresor, cupérdida o inactivación puede ser cruciapara el desarrollo de la LLC. Para tratar didentificar este posible gen se han realizadalgunos estudios moleculares que hapuesto en evidencia una mínima región ddeleción (MRD) que es común en todos locasos de LLC que tienen deleciones 13q1Esta región está ubicada teloméricamenal gen RB y no incluye a éste, pero contienal parecer nuevos genes que representcandidatos al gen oncosupresor asociadcon la LLC. Por otra parte, se ha comprobadmediante sondas moleculares aplicadas eesta MRD, que aunque la inmensa mayoríde las delecciones 13q14 no se aprecian clas técnicas citogenéticas convencionalemolecularmente pueden detectarse en mdel 50 % de las LLC. Hasta el momento nose ha podido identificar el posible genoncosupresor asociado con la LLC, perlas investigaciones se mantienen en essentido, pues su identificación sería de graimportancia para el mejor conocimiento dedesarrollo de este tipo de leucemia.31,40,41

ORIGEN DE LA CÉLULALEUCÉMICA

La LLC se caracteriza por laacumulación de linfocitos B CD5+ y por unaalta frecuencia de generación de fenómeno

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autoinmunes. Se ha señalado que escaracterísticas son el reflejo de las presenen los linfocitos B CD5 normales. Estúltimo constituye una pequeña subpblación de linfocitos B existente en loórganos linfáticos y la sangre de los adulnormales y en los tejidos linfoides dfeto.24,42,43

En el adulto, los linfocitos B CD5+ sepueden encontrar como elementos séslocalizados en los bordes de los centrgerminativos y en las zonas del manto qrodean los centros germinativos de lfolículos secundarios. Sin embargo, lcaracterísticas biológicas de las céluCD5+ de la LLC y las de los linfocitos Bnormales CD5+ no son exactamente igualepues aunque existen múltiples semejantambién hay algunas diferencias.18

Los linfocitos B normales CD5+ entreotros caracteres, expresan generalmeniveles normales de inmunoglobulinas superficie IgM, IgD, y excepcionalmente IgGademás pueden producir espontáneameautoanticuerpos naturales IgM polirreactivde baja afinidad y frecuentemente del tidel factor reumatoideo, expresan idiotipcon reactividad cruzada e inmunoglobulincon escasas o ninguna mutación somátforman rosetas espontáneas con eritrocde ratón, expresan algunos antígenmielomonocíticos y bajos niveles de CD2se estimulan por el virus de Epstein-Ba(VEB) y expresan regularmente la proteíC-MYC. Estas células mantienen uadecuado sistema de transmisión señales, con respuesta normal a la accdel Ca++ y del funcionamiento demecanismo de intercambio Na+/H+, que esun paso fundamental en la transmisión señales provenientes de muchos factode crecimiento y de mitógenos.3,18,24,42,43

Por otra parte, los linfocitos B CD5+ dela LLC, aunque conservan muchas de escaracterísticas, se diferencian de l

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normales en los siguientes rasgosprincipales: expresión de bajos niveles deinmunoglobulinas de superficie, lo que esun elemento distintivo de la LLC, resistenciaa la transformación por el VEB aún cuandoellos expresan el receptor celular para evirus (CD21), disminución de la transmisiónde señales intracelulares que los incapacitpara responder a diversos estímulosmarcada reducción de la función deintercambio Na+/H+ y de la estimulación porel Ca++.44-47 Las células de la LLC expresanaltos niveles de la proteína BCL-2usualmente en ausencia de un reordenamiento del gen, lo que las hace resistentea la apoptosis y pueden facilitar suacumulación progresiva, y además, bajaexpresión de Fas y ausencia de la proteínC-MYC. También se ha señalado que ellasse encuentran detenidas en la fase Go dsu ciclo celular.18

Aunque los linfocitos B normales CD5+

y los de la LLC comparten muchas carac-terísticas comunes, no tienen exactamentel mismo fenotipo, pues existen entre ellosmuchos factores diferenciales. Por esto seha sugerido que la contrapartida normal delinfocito de la LLC puede ser unasubpoblación de los linfocitos normalesCD5+ que durante su desarrollo fisiológicohaya adquirido un fenotipo similar al de losde la LLC. Sobre esta base, se ha planteadla hipótesis de que la LLC sea unaenfermedad ocasionada por el acúmulo deuna subpoblación de linfocitos B CD5+

«anérgicos», que se encuentran fisio-lógicamente comprometidos en laproducción de autoanticuerpos naturalesEn este caso, el término anergia se usa pacaracterizar a los linfocitos CD5+ que sonfuncionalmente inactivos después que hanrecibido una estimulación subóptima porautoantígenos. Normalmente, después questas células son anergizadas por laexposición a autoantígenos solubles, se

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produce una disminución de la expreside las inmunoglubulinas de superficie, tcomo se ve en la LLC y adquieren ademotras características peculiares de eleucemia.3,18

De acuerdo con esa hipótesis, transformación del linfocito B normal CD5+

en el linfocito de la LLC se realiza a travéde varios pasos sucesivos (figInicialmente los linfocitos B normales CD5+

se transformarían en linfocitos CD5+

anérgicos, mediante una exposiciósubóptima a autoantígenos solubles, los qen etapas posteriores por estímulos adesonocidos sufrirían la transformaciómaligna, mediante la cual adquiriría

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una serie de propiedades como laincapacidad de responder al VEB,disminución funcional del intercambioNa+/H+, disminución de la transmisiónde señales intracelulares, entre otrasalteraciones que favorecen su acúmuloen la fase Go del ciclo celular.18,44-47

Con toda seguridad, el extraordinarioavance alcanzado en los últimos años en ecampo científico-técnico, y en particular enel área de la biología molecular, permitirá enun futuro cercano esclarecer muchas de lasinterrogantes que aún se mantienenreferentes al desarrollo de la célula leucémicade la LLC y los factores genéticos que en élintervienen.

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FIG. Mecanismos de transformación del linfocito normal B CD5+ en el linfocito de la leucemia linfoide crónica B.E-VEB: estimulación por el virus de Epstein-Barr; RR: roseta espontánea con hematíes de ratón; AAN; autoanticuerposnaturales; IgS: inmunoglobulina de superficie; AAg: autoantígenos; +: positivo/a; -: negativo/a; ↑: aumento; ↓: disminu-ción.

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SUMMARY

Chronic lymphocytic leukaemia (CLL) is the commonest type of leukaemiaamong Caucasian individuals. Its incidence varies a lot according to thgeographical area. The most frequent variety is that of B lymphocytes describein this paper. Its etiology is unknow. Generally, the CLL may have a wide rangof clinical manifestations and different complications. In approximately 10 to30 % of the cases it is observed a change to a more aggressive lymphoproliferatprocess. The CLL is a heterogenous disease in this cytomorphological aspeand may present variations in its immunophenotypical, cytogenetic anmolecular characteristics. The modern molecular techniques have demostratedhigher incidence of cytogenetic disorders than the traditional methods. Thmost frequent disorders were trisomy 12 and deletions of 11q and of 13q12-1The molecular studies have not been able to identify an oncogen associated wthe development of CLL. However, an active research in being carried out ithis sense.

Subject headings: LEUKEMIA, B-CELL, CHRONIC.

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Recibido: 7 de diciembre de 1998. Aprobado: 9 de diciembre de 1998.Dr. Porfirio Hernández Ramírez. Instituto de Hematología e Inmunología. Apartado 8070, CP 10800Ciudad de La Habana, Cuba.Teléf. (537)578268. Fax(537)338979.e-mail:ihidir@hemato.sld.cu

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