ENFERMEDAD HIPER-IgG4 y

PULMÓN

26/Febrero/2014Mónica Delgado Sánchez

MIR2 ReumatologíaHUNSC

ÍNDICEConceptoIgG4FisiopatologíaEpidemiologíaClínica y Patologías asociadasAfectación pulmonarDiagnósticoTratamientoCasos clínicosConclusiones

CONCEPTO

Enfermedad fibroinflamatoria sistémica asociada a elevación de IgG4 en suero.

Año 2003 reconocida como enfermedad sistémica.

Epónimos:

◦IgG4-related disease ◦IgG4-related systemic disease◦Hyper-IgG4-disease

Localización:

◦Páncreas

◦Árbol biliar

◦Gl. Salivares

◦Tejido periorbitario

◦Retroperitoneo

◦Riñones

◦Pulmones

◦Ganglios linfáticos

◦Meninges

◦Aorta

◦Mama

◦Próstata

◦Tiroides

◦Pericardio

◦Piel

IgG4< 5% del total de la IgG.

Subclase menos abundante.

Rango normal: 0’01-1’4 mg/ml.

Producción regulada por:

◦LTh2 CQ (IL-4, IL-13) ↑ IgG4.

◦IL-10, IL-12, IL-21 balance IgE / IgG4.

FISIOPATOLOGÍA (I)

MECANISMOS INICIADORES:

◦ Factores de riesgo genéticos:

HLA DRB1*0405 y DQB1*0401 Japón. DQB1-57 Corea. Polimorfismos genes no-HLA .

◦ Infección bacteriana y mimetismo molecular.

◦ Autoinmunidad:

LTh2. Depósitos de IgG4 daño y disfunción de órganos.

 

FISIOPATOLOGÍA (II) MECANISMOS ESPECÍFICOS:

◦ LTh2 y respuesta inmune:

CQ (IL-4, IL-5, IL-10, IL-13). Eosinofilia + IgE elevada (> 40%). LT reguladores (Treg) FOXP3-RNAm. Sobreexpresión IL-10. TGF-B fibrosis.

◦ Papel de los Ac IgG4:

Ig destructiva de tejido. Sobreexpresión de IgG4 en respuesta a un

estímulo inflamatorio primario.

EPIDEMIOLOGÍAMuy pocos datos.

Incidencia y Prevalencia:

◦Prevalencia de PAI-IgG4 (Japón): 0’8 casos por 100.000 habitantes.

Sexo: varón (62-83%).

Edad: 50 años.

CLÍNICA y PATOLOGÍAS

AFECTACIÓN PULMONAR

CLÍNICA GENERALTos.

Disnea.

Dolor torácico.

Tabaco y exposición a inhalaciones:

◦↑ el riesgo de Enfermedades ST.

PARÉNQUIMA PULMONAR (I)

Nódulos (≤ 3 cm) / Masas (> 3 cm):

◦ Sólidos / Vidrio deslustrado.

◦ Tamaño:

< 1 cm - > 5 cm.

◦ Número:

Únicos / Múltiples.

◦ Malignidad:

Márgenes espiculados.

Vidrio deslustrado Ca. broquioloalveolar.

PARÉNQUIMA PULMONAR (II)

EPID:

◦ TCAR: Vidrio deslustrado en campos superiores y

medios + panilización.

Opacidades reticulares.

Engrosamiento de la trama broncovascular y septos interlobares.

◦ Patologías:

FPI, NIU, NINE, NOC, sarcoidosis, etc.

VÍA AÉREA

Compresión extrínseca:

◦ Estenosis traqueal.

◦ Causas:

Fibrosis mediastínica.

Bronquiectasias de tracción.

AFECTACIÓN PLEURAL

Estudio Zen et al:

◦ El 24% de los pacientes presentaban afectación pleural.

Lesiones nodulares en la pleural visceral y parietal.

Efusión pleural.

Pleuritis.

MEDIASTINO

El compartimento más afectado.

Adenopatías hiliares (90%).

Adenopatías mediastínicas (40 %). Fibrosis mediastínica:

◦ Refractaria al tratamiento con CC.

NEOPLASIAS Factores de riesgo:

◦ Edad > 65 años.

◦ Sexo ♂.

◦ Número de lesiones.

◦ DM.

◦ Tabaco.

◦ Niveles de IgG, IgG4 e IgE en el Dx.

Factores protectores:

◦ IgE.

DIAGNÓSTICO

Criterios diagnósticos

Anatomía patológica

Laboratorio

FBC – BAL

TC

PET

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

Evidencia clínica y/o radiológica de lesiones relacionadas con la enfermedad en uno o más órganos.

Concentración sérica de IgG4 elevada: ◦ > 140 mg/dL.

Anatomía patológica.

Número de células plasmáticas IgG4 positivas en los tejidos afectados:

◦ > 10 células.

Ratio de IgG4/IgG en los tejidos afectados: ◦ > 40%.

ANATOMÍA PATOLÓGICA

Infiltrado inflamatorio linfoplasmocitario denso:

◦ Compuesto por: LT + LB + histiocitos.

◦ Pseudotumor inflamatorio.

Fibrosis.

Flebitis obliterativa o arteritis.

Infiltrado eosinofílico moderado.

Nº de células plasmáticas IgG4 positivas elevadas.  

LABORATORIO Niveles séricos de IgG4 elevados.

KL-6 (Kerbs von den Lungen-6):

◦ ↑ en E. parenquimatosas pulmonares y FPI.

◦ Niveles extensión del daño pulmonar y el

pronóstico.

FBC-BALNiveles elevados de IgG4Linfocitosis.

PRUEBAS DE IMAGEN

TC:

◦ Nódulos sólidos

◦ Broncovascular

◦ Infiltrado intersticial / alveolar

◦ Vidrio deslustrado

PET:

◦ Papel limitado

◦ Descartar enfermedad maligna

TRATAMIENTO (I)

Agresivo.

CC:

◦ Tratamiento de primera línea.

◦ Prednisolona / Prednisona: 0’6 mg/kg, 2-4 semanas. Disminuir la dosis de manera paulatina. Dosis mantenimiento: 2’5-5’0 mg/día durante 3

años.

◦ La dosis óptima y la duración del tto no está

establecida.

TRATAMIENTO (II)Inmunosupresores:

◦ Azatioprina

◦ Micofenolato

◦ Metrotexato

◦ Rituximab Fibrosis establecida

◦ Pulmón: Bortezomib

Ciclosporina Enfermedad recurrente

Ciclofosfamida

CASO CLÍNICO

CONCLUSIONES El Sd hiper-IgG4 es una enfermedad fibroinflamatoria sistémica

con elevación sérica de IgG4. Es una entidad poco frecuente. Afecta predominantemente al sexo masculino en la edad media

de la vida. Dentro de la afectación pulmonar puede presentarse en cualquier

parte de su anatomía. Las masas-nódulos pulmonares, adenopatías hiliares y

mediastínicas son la manifestaciones pulmonares más frecuentes. Presentan un riesgo elevado de desarrollar neoplasias. El diagnóstico se establece con la sospecha clínica y la

confirmación anatomopatológica. Los corticoides son el tratamiento de primera línea. Existe respuesta a algunos inmunosupresores como: azatioprina,

metrotexato, micofenolato, ciclofosfamida, etc.

BIBLIOGRAFÍA IgG4-Related Disease. John H. Stone et al. N Engl J Med 2012;366:539-51. Pathologies Associated with Serum IgG4 Elevation. Mikael Ebbo et al. International

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MUCHAS GRACIAS