HIPERALDOSTERONISMO. 1939Kuizenga & Cartland atividade mineralocorticóide potente em extratos adrenocorticais 1948Deane origem na zona glomerulosa; Na

HIPERALDOSTERONISMHIPERALDOSTERONISMOO

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ALDOSTERONA, ALDOSTERONA, ALDOSTERONISMOALDOSTERONISMO

19391939 Kuizenga & Cartland Kuizenga & Cartland “atividade “atividade mineralocorticóide mineralocorticóide potente em extratos potente em extratos adrenocorticais” adrenocorticais”

19481948 Deane Deane “origem na zona glomerulosa; “origem na zona glomerulosa; NaNa++ e e KK++””

19541954 Simpson & Tait Simpson & Tait “isolamento e caracterização “isolamento e caracterização dada estrutura molecular da aldosterona” estrutura molecular da aldosterona”

1955 1955 JeromeJerome Conn Conn “Hiperaldosteronismo primário”“Hiperaldosteronismo primário”

19601960 Antagonistas da aldosterona: Antagonistas da aldosterona: SpironolactoneSpironolactone

19611961 30 anos seguintes: 30 anos seguintes: ... The Dark Ages for ... The Dark Ages for Aldosterone!Aldosterone!

Últimos 12 anosÚltimos 12 anos: : ... renascimento da aldosterona ... renascimento da aldosterona no no cenário nefro e cardiovascular” cenário nefro e cardiovascular”

Aldosterona: Histórico da Aldosterona: Histórico da “Electrocortina”“Electrocortina”______________________________________________________________________

ALDOSTERONA, ALDOSTERONISMOALDOSTERONA, ALDOSTERONISMO

““Isolamento e caracterização da estrutura da Isolamento e caracterização da estrutura da aldosterona”aldosterona”

Sylvia Simpson & James Tait (1954)Sylvia Simpson & James Tait (1954)

Aldosterona: Histórico da Aldosterona: Histórico da “Electrocortina”“Electrocortina”______________________________________________________________________


Glomerulosa

Pregnenolona

DOC

Pregnenolona

A’diona

18-OHDOC

Progesterona

17-OHPreg DHEA

Composto S TestosteronaDOC

Corticosterona

Aldosterona

CortisolCorticosterona

17-OHP

18-OHB

Progesterona

CYP11B2

3-HSD II

CYP21A2 CYP21A2

CYP11B1

CYP11B2

CYP11B2 CYP11B1

CYP21A2

3-HSD II

17-HSD

3-HSD II

CYP11B1

3-HSD II

Reticulada

Fasciculada

CYP17KK++

ACTHACTHCYP17

SRASRA

Regulação da Secreção de Regulação da Secreção de AldosteronaAldosterona

BalançoBalançode Kde K++

ECAECA

Pressão de perfusão renalPressão de perfusão renalExcreçãoExcreção

renal de Krenal de K++

Volume sanguíneo circulanteVolume sanguíneo circulante

Cels. Cels. AJGAJG

CatecolaminasCatecolaminas

Feedback daFeedback damácula densamácula densa

RetençãoRetençãorenal de Narenal de Na++

Liberação deLiberação deAldosteronaAldosterona

Angiotensina IIAngiotensina II

Angiotensina IAngiotensina I

Liberação de reninaLiberação de renina

(modificado de Williams & Dluhy, 2001)

AngiotensinogênioAngiotensinogênio

Hiperaldosteronismo Primário

Jerome W. Conn (1907 - 1981)

Marjorie W.J. Lab. Clin. MedJ. Lab. Clin. Med; 45: 3 – 17, ; 45: 3 – 17, 19551955

4 5 cm20 31

Adenoma Produtor de Aldosterona______________________________________________________________________


Hiperaldosteronismo primário (APR ):• APA, IHA, Carcinoma, Hiperaldo familial dos tipos I e II• Hipertensão “essencial” com renina baixa

Hiperaldosteronismo secundário (APR + NaCl): • Tumor AJG produtor de renina • Estenose de artéria renal (HTN renovascular)

Hiperaldosteronismo secundário (APR - NaCl): • ICC, cirrose c/ ascite, disalbuminemia, síndrome nefrótico, Bartter’s, tubulopatias com perda de sal...• Iatrogênico: uso de diuréticos, laxativos, etc

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Condições com Excesso de Aldosterona

Prevalência de HAP entre Prevalência de HAP entre

hipertensos:hipertensos:

1955:1955: até 20% !!! ( até 20% !!! (estimativa de estimativa de

ConnConn))

1956-1961:1956-1961: 0,1 a 0,2% 0,1 a 0,2%

(hipocalemia)(hipocalemia)

1962-1990:1962-1990: 1 a 2% (+ 1 a 2% (+ APR)APR)

1991-2004:1991-2004: 8 a 20% ( 8 a 20% ( rel. rel.

Aldo:APR)Aldo:APR)

Aumento de 100 vezes em Aumento de 100 vezes em

50 anos !50 anos !

Hiperaldosteronismo Primário______________________________________________________________________


Pimenta E, Calhoun DA, Oparil S. Arq. Bras Cardiol; 88(6):604 – 613, 2007.


• Modelo de hipertensão mineralocorticóide com retenção excessiva de sódio e volume, e eliminação de potássio.“Escape de aldo”• Resultado da hiperativação do receptor MC pela aldosterona• Exacerbada por ingesta elevada de sódio• Associada com supressão de renina• Secreção de aldosterona é autônoma

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HIPERALDOSTERONISMO PRIMÁRIO Clínica

• Mulheres 2:1 Homens• Idade: 30 a 50 anos • Hipertensão (resistente)• Hipopotassemia (9 a 37%) e seus sintomas musculares, cardíacos e metabólicos• Hiperpotassiúria• Nefropatia hipocalêmica com perda de ação do ADH: poliúria, polidpsia e nictúria• Alcalose metabólica• Hipotensão Ortostática

Psychological aspects of

primary aldosteronism

Sonino, N et al. Psychother Psychosom; 75:327 – 330,2006

“The ocurrence of anxiety disorders in patients withprimary aldosteronism was much higher than that found in general population and in primary care (7/10). Six patients presented generalized anxiety disorder and obsessive – compulsive disorder in 1.This association has also been suggested in previous animal studies.”


• K baixo ou normal. Dieta hipossódica poupa K e dieta hiper ou normossódica e diuréticos determinam hipoK

• APR diminuída, geralmente < 1,0 ng/mL/h• Aldosterona alta, geralmente > 15 ng/dL• Screenning: Relação RAR, geralmente > 30• Testes de supressão:

Sobrecarga de sódio (500 ml de SF EV/h/4h), fludrocortisona (0,1 mg VO 6/6h/3 dias) ou sobrecarga oral de Na (6 a 10 g). Positivo se aldo plasmática > 5 a 10 ng/dL e/ou aldo urinária > 10 a 14 ng/dLRetirar hipotensores para avaliar (risco): substituir por verapamil, hidralazina , prazosin e/ou metildopa

HAP: Número de Casos Diagnosticados por Ano em 5 Continentes

30

50

70

90

100

0

10

40

60

80

20

RochesterBrisbaneSingapuraSantiago

Pós RAR

Turim

Pré RAR

Mulatero et al. JCEM 89(3):1045-50, 2004

Tota

l d

e p

aci

en

tes

______________________________________________________________________

Kater & Biglieri. ABE&M 2004:48;5:674-81

Aldo Plasmática em HAP e Hipertensão Essencial

EHRB

Ald

ost

ero

na

(ng

/dL)

0

10

30

200

120

20

40

IHA APAEHRN

______________________________________________________________________

Kater, ABE&M 2002;46(4):346

Relação Aldosterona (ng/dl):Renina (ng/ml/h)

APAAPA

200

20

1

40

2

4

10

>400

100

6 ± 0,56 ± 0,5

232 ± 25232 ± 25

9 ± 29 ± 2

HE ReninaHE ReninaNormalNormal

Normais Normais NãoNãoHipertensosHipertensos

HE ReninaHE ReninaBaixaBaixa

65 ± 1065 ± 10

20 ± 320 ± 3

IHAIHA(n=25) (n=30) (n=46) (n=81)(n=17)

Diagnóstico HAP

• TC x RNM - Sensibilidade de 67 a 85%. RNM é mais cara e tem < resolução espacial que a TC. Não distingue incidentaloma ou microadenomas

• Cateterismo venoso seletivo das adrenais por radiologista experiente: gradiente 4 vezes maior entre as duas adrenais. Colher cortisol.

> probabilidade diagnóstica (PAPY Study)

JACC; 48, 2293 – 2300, 2006 e J. Clin. Endocrinol. Metab.; 93 (9): 3266 – 3281, 2008.

TratamentoClinical Practice Guideline

• Para APA ou IHA unilateral: adrenalectomia laparoscópica

• Se o paciente não puder ou não quiser: utilizar antagonista dos receptores mineralocorticóides (ARM)

• Doença bilateral: tratamento com ARM, preferencialmente espironolactona e eplerenone como alternativa

J. Clin. Endocrinol. Metab.; 93 (9): 3266 – 3281, 2008.

http://www.scielo.br/img/revistas/ramb/v52n4/a18fig01.gif

Acesso Transperitoneal

http://www.scielo.br/img/revistas/ramb/v52n4/a18fig01.gif

Acesso Retroperitoneal

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HIPERALDOSTERONISMO. 1939Kuizenga & Cartland atividade mineralocorticóide potente em extratos adrenocorticais 1948Deane origem na zona glomerulosa; Na