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HIPERLIPIDEMIAS DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
DISLIPIDEMIAS
LÍPIDOS CLASIFICACIÓN
Simples: Ac. Grasos monosaturados, saturados y polinsaturados.
Complejos: Colesterol, Triglicéridos y fosfolípidos. FUNCIÓN: Fuente de energía. Componentes estructurales de membranas celulares. Precursores de H. esteroides, Ac. Biliares y mensajeros celulares.
LÍPIDOS, CARACTERÍSTICAS
Insolubles se unen a proteínas específicas (apoproteínas) para transportarse en forma de lipoproteínas.
LIPOPROTEÍNAS CLASIFICACIÓN
Q: quilomicrones
VLDL: Lipoproteínas de muy baja densidad.
IDL: Lipoproteínas de densidad intermedia.
LDL: Lipoproteínas de baja densidad.
HDL: Lipoproteínas de alta densidad QUILOMICRONES ESTRUCTURA Y COMPOSICIÓN Triglicéridos 86 % proteínas 2 % fosfolípidos 7 % colesterol 2 % ésteres de colesterol 3%
LIPOPROTEÍNAS DE MUY BAJA DENSIDAD VLDL ESTRUCTURA Y
COMPOSICIÓN Triglicéridos 53 % proteínas 8 % fosfolípidos 18 % colesterol 7 % ésteres de colesterol 12 %
LIPOPROTEÍNAS DE BAJA DENSIDAD LDL ESTRUCTURA Y COMPOSICIÓN ésteres de colesterol 42 % triglicéridos 6 % proteínas 22 %
fosfolípidos 22 % colesterol 8 % LIPOPROTEÍNAS DE ALTA DENSIDAD HDL ESTRUCTURA Y
COMPOSICIÓN Proteínas 47 % Triglicéridos 4 % Ésteres de colesterol 15 % Colesterol 4 % Fosfolípidos 30 %
DISLIPIDEMIAS APOPROTEÍNAS (apoproteínas)
Son proteínas específicas que intervienen en el catabolismo de las lipoproteínas al activar enzimas lipolíticas clave y asociarse con los receptores celulares que sustraen las lipoproteínas del plasma. Se designan mediante letras y números romanos, por ejemplo: apo-AI.
HIPERLIPIDEMIAS PRIMARIAS HIPERCOLESTEROLEMIA AISLADA. Hipercolesterolemia familiar: Heterocigota y Homocigota. Déficit familiar de apo B 100: Heterocigoto. Hipercolesterolemia poligénica. HIPERTRIGLICERIDEMIA AISLADA. Hipertrigliceridemia familiar. Déficit familiar de lipoproteín-lipasa. Déficit familiar de apo CII. HIPERTRIGLICERIDEMIA E HIPERCOLESTEROLEMIA. Hiperlipidemia combinada. Disbetalipoproteinemia. HIPOALFALIPOPROTEINEMIA.
HIPERLIPOPROTEINEMIAS CLASIFICACIÓN FREDRICKSON Y LEVY MODIFICADO POR LA OMSS
CONSECUENCIAS PATOLÓGICAS DEL COLESTEROL ALTO ATEROSCLEROSIS
Niveles elevados de C-LDL pueden dañar a las células endoteliales.
Niveles altos de C-LDL facilitan la progresión de la lesión endotelial.
La lesión endotelial genera la formación de la placa, que reduce el tamaño de la luz y limita el flujo sanguíneo.
La ruptura de la placa lleva a la trombosis.
EL PAPEL FISIOLÓGICO DEL COLESTEROL EL COLESTEROL SE REQUIERE PARA LA FUNCIÓN BIOLÓGICA NORMAL:
Componente de todas las membranas celulares
Precursor de otros esteroides:
Cortisol, Progesterona, Estrógenos,
Testosterona, Ácidos biliares EL EXCESO DE COLESTEROL PUEDE DAR COMO CONSECUENCIA:
Cardiopatía coronaria (CC)
Xantomas
DIABETES MELLITUS Y DISLIPIDEMIA EPIDEMIOLOGÍA EN MÉXICO
HIPERCOLESTEROLEMIA COLESTEROL TOTAL PROMEDIO: 182.4 mg/dl (200 - 239 mg/dl): 21.1% (Hombres) 22.9% (Mujeres) (>240 mg/dl): 10.6% (Hombres y Mujeres PREVALENCIA DE TRIGLICERIDOS > 200 mg/dl: 24.3% > 150 mg/dl: 42.3%
LIPOPROTEÍNA (a). “Lp(a)”
Es una apo- B100 covalente unida por un puente disulfuro a una proteína, la apoprotína (a).
Densidad: 1.05-1.12.Tamaño: 300 – 800 Kd.
Niveles séricos de 25-30 mg/dL son elevados y patológicos.
Es un factor de riesgo independiente para la enfermedad arterial coronaria por su potencial trombogénico ya que su estructura es homóloga al plasminógeno.
Junto con otras lipoproteínas que contienen apo-B provocan inflamación y depósito de colesterol total.
NIVELES DE LÍPIDOS RECOMENDACIONES DE LA ADA Colesterol T. < 200 m/dl Triglicéridos < 150 mg/dl Colesterol LDL < 100 mg/dl Colesterol HDL > 40 mg/dl CÁLCULO DE LA no-HDL-C *RECOMENDACIÓN DE LA NCEP No HDL-C = CT – HDL Aceptable: < 160 mg/dL. Ideal: < 130 mg/dL. *Se refiere a todas las lipoproteínas que contienen apo-B aterogénicas, incluye LDL, VLDL, remanentes de VLDL e IDL.
Establece el riesgo para enfermedad coronaria.
HIPERLIPIDEMIAS PRIMERA EVALUACIÓN DE LÍPIDOS PREVENCIÓN PRIMARIA
Adultos sanos (CT, HDL en ayunas
Mayores de 20 años: 1 vez cada 5 años.)
PREVENCIÓN SECUNDARIA
Con Enfermedad (CT, LDL, HDL Y TG. Ateroesclerótica: Cada 6 meses a un año sí hay alteración.)
NIÑOS: Efectuar después de los 2 años. *A menor edad el crecimiento origina mayor consumo de calorías en forma de grasas, dando lugar a datos erróneos en los niveles de lípidos.
HIPERCOLESTEROLEMIA PRIMARIA FAMILIAR HETEROCIGOTA.
Trastorno genético transmitido como rasgo mendeliano dominante con penetrancia muy alta. Están afectados la mitad de los familiares en 1er. grado incluyendo niños. En su forma Heterocigota prevalencia de 1: 500 personas en EU. Debida a mutaciones del gen del receptor de LDL.
HIPERCOLESTEROLEMIA PRIMARIA FAMILIAR HETEROCIGOTA.
Niveles de Colesterol y Colesterol LDL elevados al nacer y permanecen así toda la vida. En adultos: Colesterol Total de 275 a 500 mg/dL. En heterocigocidad combinada (mutantecinético/ablación), Col. T. De 500-800 mg-dL. VLDL y triglicéridos normales. Colesterol-HDLnormal o bajo.
HIPERCOLESTEROLEMIA PRIMARIA. FAMILIAR HETEROCIGOTA.
CUADRO CLÍNICO XANTOMAS EN:
• Tendones de Aquiles, Patelar y extensores de manos.
• Válvula aórtica. Arco corneal 3a. década de la vida. Xantelasmas (párpados). *Aterosclerosis coronaria prematura.
HIPERCOLESTEROLEMIA PRIMARIA FAMILIAR HOMOCIGOTO.
Pacientes homocigotos para genes que no producen receptores específicos.
Prevalencia l por millón.
Colesterol hasta de 1000 mg/dL.
Índice de producción para LDL elevados por aumento en la conversión de VLDL a LDL.
LDL se elimina por mecanismos no dependientes de receptores.
HIPERCOLESTEROLEMIA 1a. FAMILIAR HOMOCIGOTO CUADRO CLÍNICO Xantomatosis que progresa con rapidez. Xantomas tuberosos y xantomas prominentes como placas en: Extremidades, Glúteos. Pliegues interdigitales Y válvulas aórticas. *Enfermedad coronaria agresiva y prematura, evidente en la infancia.
HIPERCOLESTEROLEMIA PRIMARIA. DÉFICIT FAMILIAR DE apo B 100.
Trastorno autosómico dominante es una fenocopia de la HF.
Se debe a mutaciones que sustituyen glutamina por arginina en el residuo 3500 y cisteina por arginina en el 3531.
Esto disminuye la afinidad de la LDL por su receptor trastornando el catabolismo de LDL.
La prevalencia y manifestaciones de las formas Heterocigota y homocigota son similares a las producidas por mutaciones del receptor de LDL.
CUADRO CLÍNICO
Colesterol T. de 275 a 500 mg/dL. LDL elevadas.
Puede haber xantomas tendinosos.
Xantomas diseminados en axila, cuello y párpados
Riesgo elevado de enfermedad coronaria.
HIPERCOLESTEROLEMIA PRIMARIA
POLIGÉNICA.
Numerosos genes interactúan con factores ambientales para su presentación.
La mayoría de la hipercolesterolemias moderadas son de éste grupo.
Se debe a producción excesiva y disminución del catabolismo de LDL.
CUADRO CLÍNICO
El consumo de grasas saturadas y el colesterol, la edad y el nivel de actividad física afectan su gravedad.
Colesterol T. de 250 a 350 mg/dL. Triglicéridos y Colesterol HDL normales.
Asintomática hasta que se desarrolla enfermedad cardiovascular. Ausencia de xantomas.
HIPERTRIGLICERIDEMIA PRIMARIA FAMILAR.
Trastorno autosómico dominante sin mutaciones.
Disminución de catabolismo de lipoproteínas ricas en triglicéridos. Producción excesiva de VLDL.
Triglicéridos de 200 a 750 mg/dL. Exclusivos de VLDL.
Con triglicéridos de VLDL muy elevados (independientemente de la causa) puede haber triglicéridos de quilomicrones incluso después de 14 horas de ayuno. PLASMA TURBIO.
HIPERTRIGLICERIDEMIA PRIMARIA FAMILAR.
Asintomática. Puede asociarse a un aumento del riesgo vascular.
El menor riesgo CV se explica:
Porque las lipoproteínas ricas en triglicéridos de gran tamaño no son aterógenas.
porque sólo se pueden generar cantidades normales de LDL.
HIPERTRIGLICERIDEMIA PRIMARIA DÉFICIT FAMILIAR DE LIPOPROTEÍN-LIPASA.
Trastorno autosómico recesivo por alteración o ausencia de LPL que origina acumulación masiva de quilomicrones plasmáticos.
Triglicéridos mayores de 750 mg/dL. (2000 a 25000).
VLDL aumento moderado. LDL y HDL disminuidas.
Sospecha DX. : CAPA CREMOSA (quilomicrones) en la parte superior del plasma tras la incubación a 4 grados C por una noche).
Al restringir la ingesta de grasa de 10 a 15 gr/día X 3 a 5 días; los TG descienden rápidamente a cifras de 200 a 600 mg/Dl en 3 a 4 días.
Confirmación DX. : Falta de elevación de LPL plasmática después de administrar 0.2 mg/Kg de heparina IV. (la heparina libera normalmente LPL de las superficies endoteliales).
DATOS CLÍNICOS.
Dolor epigástrico recurrente y pancreatitis evidente. Pueden existir xantomas eruptivos.
Las manifestaciones tienen lugar desde el nacimiento y pueden reconocerse en la infancia temprana o presentarse con un ataque de pancreatitis aguda o suero lipémico en el adulto.
Los pacientes con estos trastornos no son obesos y tiene metabolismo de H. de C. normal, a menos que la pancreatitis disminuya la reserva de insulina.
CUADRO CLÍNICO Hepatomegalia y esplenomegalia con presencia de células espumosas cargadas de lípidos. Infarto esplénico con dolor abdominal severo. Hiperesplenismo con anemia, granulocitopenia y trombocitopenia.
HIPERTRIGLICERIDEMIA PRIMARIA
DÉFICIT FAMILIAR DE LIPOPROTEÍN LIPASA
CUADRO CLÍNICO HIPERLIPEMIA RETINALIS -XANTOMATOSIS ERUPTIVA
HIPERTRIGLICERIDEMIA
PRIMARIA DÉFICIT FAMILIAR DE apo CII.
Trastorno autosómico recesivo, (raro), hay déficit funcional de LPL.
El déficit de apoproteína CII altera la hidrólisis de los quilomicrones y VLDL, con acumulación de una o las dos lipoproteínas en la sangre.
Triglicéridos más de 750 mg/dL.
El plasma puede ser lechoso.
HIPERTRIGLICERIDEMIA PRIMARIA DÉFICIT FAMILIAR DE apo CII.
DIAGNÓSTICO:
Se sospecha en niños o adultos con ataques recurrentes de pancreatitis,
Y la ausencia de apo CII en la electroforesis en gel.
Se confirma DX.: con transfusión de plasma (contiene abundante apo CII), que provoca un descenso espectacular de triglicéridos.
HIPERLIPIDEMIA COMBINADA PRIMARIA
HIPERTRIGLICERIDEMIA E HIPERCOLESTEROLEMIA.
Prevalencia de 0.5 al 1% en EU. Es el trastorno lipídico familiar más frecuente en supervivientes de IAM.
Se hereda de forma autosómica dominante. El primer caso detectado en una familia puede tener
hiperlipidemia combinada, hipertrigliceridemia aislada o niveles aislados de colesterol – LDL.
En algunas familias contribuyen al proceso: polimorfismos del gen de LPL y del grupo génico de apo A I, apo C III, y apo A IV.
En muchos individuos existe resistencia a la insulina por aumento del flujo de AGL que impulsa el ensamblaje y secreción de lipoproteínas apo B 100.
Triglicéridos de 250 a 750 mg/dL. Colesterol T. de 250 a 500 mg/dL. Elevación de VLDL y LDL.
Asintomática hasta desarrollo enfermedad vascular.
DISBETALIPOPROTEINEMIA.
Prevalencia 1: 10,000 personas. Se debe al estado homocigoto para apo E 2, una forma de apo E con defectos de unión.
Triglicéridos de 250 a 500 mg/dL. Colesterol T. de 250 a 500 mg/dL. LDL y HDL bajos.
La hiperlipidemia y estigmas clínicos se presentan a los 20 años. En personas más jóvenes puede haber hipotiroidismo u obesidad.
En adultos: xantomas tuberosos o tuberoeruptivos en superficies extensoras de codos y rodillas. Xantomas planos de pliegues cutáneos de color naranja (caroteno).
Tolerancia a glucosa disminuida por hiperlipemia y obesidad.
La enfermedad aterosclerótica de las coronarias y de vasos iliaco y femorales es alta.
HIPOALFALIPOPROTEINEMIA
Defectos genéticos por deficiencia de HDL.
Sin datos clínicos específicos.
Historia familiar de HDL baja y enfermedad coronaria prematura.
Objetivos del tratamiento: reducción de LDL y elevación de HDL.
CLASIFICACIÓN
Familiar.
Enfermedad de Tangier.
Deficiencia combinada de apo-AI y apo-AIII.
Deficiencia de:
Lecitina colesterol aciltranferasa (LCAT)
Proteína de transferencia de ésteres de Col. (PTEC).
Enfermedad de ojo de pescado.
APO-AI Milano. HIPOALFALIPOPROTEINEMIA FAMILIAR
FAMILIAR
Autosómica dominante
HDL disminuidas en 50 %.
LDL Y VLDL normales.
Enfermedad coronaria temprana. HIPOALFALIPOPROTEINEMIA FAMILIAR ENF. DE TANGER
Raro, autosómico recesivo.
Apo-AI y apo A-II disminuidas.
HDL anormal que produce aumento de depósitos de ésteres de C en el S. retículo endotelial.
Coloración anaranjada de amígdalas.
CT bajo. TG normales o ligeramente elevados.
Esplenomegalia, anormalidades oculares y neuropatía.
*Sin ateroesclerosis prematura. HIPOALFALIPOPROTEINEMIA FAMILIAR DEFICIENCIA COMBINADA DE: apo-AI y apo-CIII. HDL muy baja (4 a 7 mg/dL.) Ateroesclerosis prematura severa con ausencia de apo-A1 y apo-CIII. Defecto genético: Inversión de las porciones del DNA con genes para apo-A1 y apo-CIII.
HIPOALFALIPOPROTEINEMIA FAMILIAR DEFICIENCIA DE LECITINA COLESTEROL ACIL
TRANSFERASA (LCAT) Y PROTEÍNA DE TRANSFERENCIA DEL ESTER DE COL. (PTEC)
Disminución de ésteres de col. y lisolecitina con defectos del procesamiento de las HDL.
Anemia, IR, proteinuria, y opacidades corneales.
Sin aumento del riesgo de aterosclerosis.
La asociación con IR origina hiperlipidemia secundaria.
HIPOALFALIPOPROTEINEMIA FAMILIAR ENFERMEDAD DEL OJO DE PESCADO
Opacidades corneales (de ahí su nombre).
Disminución de la actividad de LCAT sobre las HDL (que siguen siendo HDL precursoras discoides o esféricas.
No se incrementa el riesgo de aterosclerosis.
Se requiere transplante de córnea.
HIPOALFALIPOPROTEINEMIA FAMILIAR APO – A1 MILANO
Mutación reportada en pacientes mayores de 80 años.
Valores bajos de HDL.
A veces hipertrigliceridemia. A – BETA - LIPOPROTEINEMIA FAMILIAR
Disminución marcada o ausencia de lipoproteínas que contienen apo-B (Q, VLDL Y LDL).
Poco común, se transmite en forma autosómica recesiva.
Diarrea por mala absorción de grasas.
Retinitis pigmentaria atípica.
Cifoescoliosis. Ataxia cerebelosa.
Anormalidades eritrocíticas (acantocitosis).
Colesterol Total de 20-45 mg/dL.
Mejoría con suplementos de
Vit. A y E
HIPERCOLESTEROLEMIAS SECUNDARIAS.
Hipotiroidismo. Hepatopatía obstructiva. Síndrome nefrótico. Anorexia nerviosa. Porfiria aguda intermitente. Fármacos: Estrógenos, progestágenos, Ciclosporina, tiazidas, glucocorticoides.
HIPERTRIGLICERIDEMIAS SECUNDARIAS.
Obesidad. Diabetes M. Insuficiencia renal crónica.
Lipodistrofia. Glucogenosis. Alcohol. Derivación ileal.
Estrés. Sepsis. Embarazo. Hepatitis aguda. Lupus eritematoso.
Gammapatía monoclonal: Mieloma múltiple, linfomas.
Fármacos: Estrógenos, isotretinoína, betabloqueadores, glucocorticoides, resinas secuestradoras de ácidos biliares, tiazidas.
DISLIPIDEMIAS TRATAMIENTO
DISLIPIDEMIAS TRATAMIENTO DIETA Y HÁBITOS DE VIDA
OBJETIVOS DE LA DIETA: Disminuir las LDL, limitando la ingestión de grasas saturadas y colesterol. Eliminar: sobrepeso, tabaquismo, alcohol. EJERCICIO: Para elevar las HDL.
La disminución del 1% de LDL, disminuye 2% el riesgo coronario. El aumento de cada mg/dL de HDL disminuye el R.C.V. en 2%. DIETA Y HÁBITOS DE VIDA GRASAS POLIINSATURADAS
Representadas por los AG Omega 6 y 3.
El Ac. Linoleico es el principal AG omega 6, se encuentra en: aceite de soya, maíz, girasol y cártamo, disminuye las LDL.
Ac. Omega 3, Ac. Eicosapentoico (EPA) y Ac. Docosa-hexenóico, contenidos en: arenque, bagre, ostiones, salmón rojo, mejillón azul, pescadilla, trucha arco iris, sardinas,
pulpo y atún. Eleva las HDL, disminuye los TG y la agregación plaquetaria.
DIETA Y HÁBITOS DE VIDA GRASAS MONOINSATURADAS
Ácido Oleico, reduce el Colesterol Total.
Lo contienen: EL Aceite de oliva, ajonjolíí, semillas de girasol, cacahuate, margarina, aguacate, nuez, almendras y cártamo.
GRASAS SATURADAS Con 50% o más: Aceite de coco, manteca de cerdo, mantequilla, hígado, vísceras. De 10 a 50%: Carnitas, chicharrón, chorizo, tocino, carne grasa de cordero, chocolate, crema, queso chihuahua y amarillo, embutidos. DISLIPIDEMIAS TRATAMIENTO DIETA CONTENIDO DE COLESTEROL > 100 mg X 100 G DE ALIMENTO Sesos 1810 huevo 1200 paté de higado 351 Hígado 320 salami 115 queso doble crema 190 Chicharrón 290 pancita 280 mayonesa 243 Mantequilla 228 camarón 161 queso crema 140 Crema 137 chorizo 104 queso de puerco 123 Carnitas 101 sardinas 112 hígado de pollo 113
DISLIPIDEMIAS TRATAMIENTO DIETA ÍNDICE
GLUCÉMICO DE LOS ALIMENTOS
GLUCOSA 100 %
Hojuelas de maíz, zanahoria cocida, puré de papa, miel 80 - 90 Pan blanco, arroz, chícharos, papas fritas, azúcar 70 - 79 Pan integral., arroz integral, plátano, galletas 60 – 69 Pastas, All bran, avena, camote 50 – 59 Mayonesa, helado, leche 30 – 39 Frijoles, lentejas 20 – 29 Cacahuates, alubias 10 – 19
DISLIPIDEMIAS TRATAMIENTO DIETA
FIBRA: 25 a 35 g/día.
La soluble disminuye el CT y LDL.
La insoluble no tiene acción. AGENTES ANTIOXIDANTES:
Las vitaminas A, C y D de los alimentos protegen parcialmente la oxidación de LDL.
CALCIO: Suplementos de 2 g de Ca elemental disminuyen las LDL. El Ca de la dieta interfiere con la absorción de grasas saturadas.
ALCOHOL: Con TG normales, 65 ml de alcohol/día elevan las HDL de 5 a 12 mg/dL. NO ES ÚTIL EL ALCOHOL PARA DISMINUIR EL RIESGO DE ENFERMEDAD ARTERIAL CORONARIA.
FITOESTEROLES:
Sitosterol inhibe absorción de Colesterol en proporción 1:1.
Sitostanol de 1.8 -2.6 g/día disminuye el Colesterol T. en 10% y las LDL en 14%.
PROTEÍNA DE SOYA: 47 g/día:
Reduce el Colesterol T. en 19.3%,
Los TG en 10.5% y aumentan la HDL en 2.4% DIETAS DE LA FASE I Y II DEL NCEP (TOTAL DE CALORÍAS) COMPONENTES FASE I % FASE II % Grasas totales………………< 30………………< 30 Grasas saturadas…………..< 10………………< 7 Grasas poliinsaturadas……< 10…………….10-15 Grasas monoinsaturadas…10-25…………..50-60
Carbohidratos……………….50-60…………..50-60 Proteínas ……………………..10-20…………..10-20 Colesterol……………..<300mg/dl……..<200mg/dl Sodio……………… 1650-2400 mg…..1650-2400 mg Alcohol………………………..<30 g……………<30 g
DECISIÓN TERAPÉUTICA NCEP SEGÚN NIVELES SÉRICOS DE LDL (mg/dl)
DIETA BASAL META Sin EC y < 2 FR……..=o>160………..<160 Sin EC y 2 FR……..=0>130………..<130 Con EC…………………>100……………=o<100 FÁRMACOS BASAL META Sin EC y < 2 FR……..=o>190…………<160 Sin EC y 2 FR……..=o> 160………..<130 Con EC…………………=o>130……….=o<100 * EC= Enf. Coronaria * FR= factores de riesgo DISLIPIDEMIAS. TRATAMIENTO FÁRMACOS
ESTATINAS
EZETIMIBA
FIBRATOS
SECUESTRADORES DE ÁCIDOS BILIARES
ÁCIDO NICOTÍNICO DISLIPIDEMIAS. TRATAMIENTO ESTATINAS.
ATORVASTATINA
FLUVASTATINA
LOVASTATINA
PRAVASTATINA
SIMVASTATINA
ROSUVASTATINA ESTATINAS: MECANISMO DE ACCIÓN (2)
Interfieren con la síntesis del colesterol por inhibición competitiva de la HMG – CoA reductasa.
Disminuyen la síntesis hepática de colesterol reduciendo su poza celular.
Aumentan la afinidad de los receptores de LDL, incrementando el catabolismo de LDL y VLDL.
Reducen significativamente los niveles de LDL 30 a 40%.
Disminuyen los TG en un 10 a 30 %.
Incrementan las HDL en un 2 a 15%.
ESTATINAS: QUÍMICA Y FARMACOCINÉTICA
La lovastatina y la simvastatina son profármacos inactivos que son hidrolizados en la vías gastrointestinales a los derivados
betahidroxilos activos.
La atorvastatina, la pravastatina, y la fluvastatina son fármacos activos en la forma administrada.
30 a 50% de la dosis de lovastatina y pravastatina se absorbe.
Casi el 100% de la fluvastatina ingerida es absorbida.
ESTATINAS: QUÍMICA Y FARMACOCINÉTICA
Todos los inhibidores de la reductasa tienen una alta extracción de primer paso por el hígado.
La mayor parte del fármaco se excreta por la bilis y el 5-20% por la orina.
El itraconazol (inhibidor potente de CYP 3A4 hepática), aumenta la concentración sérica de lovastatina.
ESTATINAS NOMBRE PRESENTACIÓN mg. Atorvastatina 10, 20, 40 y 80 Fluvastatina 20, 40 y 80 Lovastatina 10, 20 y 40 Pravastatina 10, 20, 40 y 80 Rosuvastatina 10 y 20 Simvastatina 5, 10, 20, 40 y 80
HIPERCOLESTEROLEMIAS TRATAMIENTO
HIPERCOLESTEROLEMIAS TRATAMIENTO
ESTATINAS INDICACIONES TRATAMIENTO DE TRASTORNOS CON HDL ELEVADA
Hipercolesterolemia familiar, Heterocigótica y homocigótica.
Hipercolesterolemia familiar por déficit de apo B 100.
Hipercolesterolemia poligénica.
Hiperlipidemia combinada (hipertrigliceridemia e hipercolesterolemia.
Disbetalipoproteinemia familiar (Enf. de beta amplia, hiperlipoproteinemia Tipo III)
ESTATINAS: EFECTOS ADVERSOS LEVES
Dispepsia, pirosis y dolor abdominal, en el 4 % de personas tratadas con estatinas.
Erupción eccematosa generalizada, por inhibición de la síntesis de colesterol en la capa córnea de la piel.
Todas la estatinas no presentan diferencias importantes entre ellas en cuanto a la frecuencia de estos efectos secundarios.
ESTATINAS: EFECTOS ADVERSOS GRAVES
HEPATOXICIDAD
Elevación de transaminasas relacionada con dosis.
Reversible al interrumpir el fármaco, frecuencia 1%.
El incremento persistente de TGO y TGP
3 veces lo normal justifica la interrupción del tratamiento.
Solucionado el aumento de transaminasas pueden reanudarse a dosis bajas.
La hepatoxicidad es más frecuente con la asociación de fármacos tóxicos para el hígado y con alcoholismo.
ESTATINA: EFECTOS ADVERSOS GRAVES MIOPATÍAS
Debilidad extrema con aumento importante de creatina-cinasa.
Rabdomiólisis con Insuf. renal (raro).
La frecuencia de miopatía se relaciona con dosis altas.
Más frecuente al asociar estatina con: - Ciclosporina A (30%). - Gemfibrozilo (5%)
-Ac. Nicotínico (3%) -Eritromicina (3%)
EZETIMIBA INHIBIDOR DE LA ABSORCIÓN INTESTINAL DEL
COLESTEROL
Su principal efecto sobre las lipoproteínas plasmáticas es reducir las concentraciones de LDL.
Ezetimiba se utiliza como monoterapia en pacientes que no toleran las estatinas.
Puede usarse también combinado con estatinas. EZETIMIBA: MECANISMO DE ACCIÓN
Interfiere con la absorción de colesterol en el intestino delgado.
Por lo anterior disminuye la reserva hepática de colesterol.
En un intento por restablecer la homeostasis del colesterol hepático, aumenta la actividad de los receptores de LDL hepáticos y se acelera la eliminación de las LDL del plasma.
La mayor parte del colesterol de la luz intestinal es de origen biliar y no dietético.
Por tanto el bloqueo de colesterol con ezetimiba, reduce las concentraciones plasmáticas de LDL, aún en pacientes con dieta sin colesterol.
Ezetimiba no necesita a los transportadores de colesterol ABC-G5 o ABC-C8 para su actividad.
Su mecanismo por tanto es diferente al de los ésteres de estanol o esterol vegetal, que también interfieren con la absorción de colesterol.
No provoca una mala absorción generalizada de las grasas.
Carece de efecto sobre la absorción intestinal de: -Triglicéridos - Vitamina A - Vitamina D - Ac. Biliares - Etinilestradiol - Progesterona. EZETIMIBA: MECANISMO DE ACCIÓN (3)
Después de su ingestión, ezetimiba se convierte en el intestino en su glucurónido que tiene mayor potencia en la inhibición de la absorción de colesterol.
El glucurónido experimenta una amplia circulación enterohepática y la excreción predominante del fármaco es por vía intestinal. Menos del 11 % por riñón.
Después de la glucuronización más del 95% del fármaco se encuentra en la luz o en la pared intestinal.
Por lo tanto se concentra en su lugar de acción farmacológica y la exposición general a ezetimiba es muy baja. EZETIMIBA PRESENTACIÓN
Tab. de 10 mg. Monoterapia.
Tab. de 10 mg. de Ezetimiva con 10, 20 y 40 mg de Simvastatina. D O S I S.
Ezetimiba 10 mg./día: Monoterapia noche.
Ezetimiba/Simvastatina: Trat. combinado. 10 mg/10 mg/día. 10 mg/20 mg/día.
10 mg/40 mg/día. EZETIMIBA: EFECTOS ADVERSOS
En general buena tolerancia.
En monoterapia: aumento de transaminasas - 3 veces arriba de lo normal 0.5%. - Placebo 0.3%.
En combinación con simvastatina elevación de transaminasas 3 veces más de lo normal 1.3%.
No se tienen información de casos de miopatía con ezetimiba.
DERIVADOS DEL ÁCIDO FÍBRICO
BEZAFIBRATO CIPROFIBRATO CLOFIBRATO FENOFIBRATO GEMFIBROZIL
MECANISMO DE ACCIÓN
Reducción de las concentraciones de VLDL mediante el aumento de su metabolismo intravascular a través del incremento de la actividad de LPL.
Supresión de la liberación de AGL a partir del tejido adiposo.
Inhibición de la síntesis hepática de los TG.
Incremento de la secreción de colesterol biliar y del catabolismo de LDL, mediado por el receptor LDL.
Reducen la concentración de triglicéridos aumentando la eliminación y disminuyendo la producción de algunas de las lipoproteínas que los transportan.
Aumento de la eliminación de las lipoproteínas que transportan los TG.
Disminución de la producción de las lipoproteínas ricas en triglicéridos. Los fibratos aumentan la concentración de las HDL en el humano por varios mecanismos: El aumento de la actividad de la lipasa lipoproteica.
Aumento de la síntesis de las apoproteínas AI y AII, las cuales son los constituyentes principales de las HDL. Disminución de la tasa de depuración de las HDL.
FIBRATOS: EFECTOS PLEIOTRÓPICOS Modifican la progresión de una placa de ateroma. La mayoría reducen la concentración de algunos factores de coagulación, mejoran la fibrinolisis y disminuyen la reactividad plaquetaria. El Cipofibrato, el Fenofibrato y el Bezafibrato disminuyen la concentración de fibrinógeno entre 12 -25%. Como consecuencia, la viscocidad sanguínea disminuye. Otros factores de coagulación modificados por fibratos: - Inhibidor del activador de plasminógeno 1 (PAI-1). - Plasminógeno. - Factor VII. Cambios mínimos en la glucemia de ayuno y PP. Aumento leve, pero estadísticamente significativo, en la sensibilidad a la insulina de los tejidos periféricos, relacionado a la disminución de la concentración de AGL en suero. Disminuyen la producción de IL-6, IL-1 y 6 Keto-prostaglandina F1a, los cuales son mediadores del proceso de proliferación de células musculares y de la inflamación. Este efecto parece ser mediado por la supresión de segundos mensajeros que inducen inflamación como el factor nuclear kB y la proteína activadora-1. Por esta misma acción , los fibratos pueden inducir apoptosis de diversos tipos de células de la placa de ateroma.
DERIVADOS DEL AC. FÍBRICO: INDICACIONES HIPERTRIGLICERIDEMIAS FAMILIAR - Reducción de TG: 20-60%, - LDL:Bajan de 5-25% pero en ocasiones - HDL aumentan en un 10-25%). DÉFICIT FAMILIAR DE LPL. DÉFICIT FAMILIAR DE APO CII. HIPERLIPIDEMIA COMBINADA: (Hipertrigliceridemia e hipercolesterolemia) DISBETALIPOPROTEINEMIA (HIPERLIPOPROTEINEMIA TIPO III).
DERIVADOS DEL ACIDO FÍBRICO PRESENTACION Y DOSIS
FÁRMACO PRESENTACIÓN DOSIS mg/día Bezafibrato 200 mg Tabs. 200-600 Bezafibrato AP 400 mg Tabs. 400 Ciprofibrato 100 mg Caps. 100
Fenofibrato 160 mg Caps. 160 Gemfibrozil 600 mg Tabs. 600-1200
DERIVADOS DEL AC. FÍBRICO: EFECTOS SECUNDARIOS
FRECUENTES
Cálculos biliares (aumentan la capacidad litógena de la bilis).
Dispepsia, náusea, diarrea, dolor abdominal. Disminución de la libido.
RAROS
Cefalea, insomnio, alopecia. Rash cutáneo, arritmia ventricular.
Debilidad muscular, Miositis, aumento de creatinkinasa.
Potencian la acción de warfarina. Hiperhemocisteinemia.
Deterioro reversible de la función renal.
ÁCIDO NICOTÍNICO El Ácido Nicotínico o Niacina es el hipolipemiante más antiguo (40 años). Es una vitamina B.
MECANISMO DE ACCIÓN Y METABOLISMO
Reduce la lipólisis en el tejido adiposo con disminución de la producción hepática de VLDL.
Favorece la degradación intracelular de apo-B en el hepatocito por inhibición de la síntesis de triglicéridos.
Disminuye la síntesis de Lp (a).
Eleva las concentraciones de C-HDL más que ningún otro fármaco modificador de los lípidos, por retrazo en la eliminación de HDL.
Se absorbe de manera rápida y completa en estómago e intestino delgado. El 90% de una dosis oral se excreta por orina en forma de fármaco original o de sus metabolitos.
ÁCIDO NICOTÍNICO: PRESENTACIÓN Y DOSIS LIBERACIÓN INMEDIATA. Comp: 5, 100, 250, 1000 mg.
Dosis inicial: 50 mg. 3 veces al día. Margen de dosis: 500 a 2000 mg. 3 veces al día. LIBERACIÓN PROLONGADA. Comp.:250, 375, 500, 750, y 1000 mg. Dosis inicial: 500 mg. al día.
Margen de dosis: 500 a 2000 mg. al día. COMP. DE ÁCIDO NICOTÍNICO LP 1000 MG. Y LAROPIPRANT 20 MG.
Laropiprant: Potente antagonista selectivo del receptor de la prostaglandina D2 (PGD 2) subtipo 1 (DP1).
Laropiprant suprime el rubor mediado por PGD2 asociado con la administración de niacina.
DOSIS: Un comp. Por la noche Después de 4 semanas aumentar a 2 comp. Por la noche.
BOCIO TIROIDES ANATOMÍA
Color gris rosada, Consistencia intermedia 6 cm de ancho por 3 de alto. 18 mm de grueso Peso: niños 2 Gr. Adultos 30 Gr. Se origina del endodermo a partir día 17 de la gestación. Llega a su sitio definitivo a la 7ª. Semana. Flujo sanguíneo alto: 4-6 ml/g/min. (2-3% gasto del cardíaco Arterias tiroideas Sup. ramas de carótida externa. Porción inferior tronco tirocervical, rama de la subclavia. Red venosa: se forma el plexo tiroideo que drena a venas yugulares, tronco braquiocefálico y tirolinguofacial Inervación: a través de los ganglios simpáticos cervicales y del parasimpático por el nervio vago. Los Nervios laríngeos recurrentes pasan entre la tráquea y el esófago. La G. paratiroides se localizan en su cara posterior. FOLÍCULO TIROIDEO Unidad anatómica y funcional. Esférica compuesta por una capa de células epiteliales cuboides Células Foliculares A, de su tamaño depende la actividad glandular. Rodean la luz folicular que contiene el coloide, constituido en 75-90% por Tg. 20 a 40 folículos forman un lóbulo irrigado por una sola arteria. La actividad entre los lóbulos es diferente.
BIOSÍNTESIS DE HORMONAS TIROIDEAS
1.- Captación del yodo. 2.- Oxidación.
3.- Formación de iodotirosinas. 4.- Acoplamiento y formación de iodotironinas. 5.- Proteólisis de tiroglobulina. 6.- Secreción. 7.- Deiodación de iodotirosinas. 8.- Iodo reutilizado. 9.- Iodo excretado.
BIOSÍNTESIS DE H. TIROIDEAS.(a) CAPTACIÓN DEL YODO OXIDACIÓN Y ORGANIFICACIÓN
1.- El yodo es captado y transportado hacia el interior de las células por una proteína acarreadora. 2.- La oxidación del yodo se efectúa por la peroxidasa tiroidea (TPO), esta reacción proviene de peróxido de H , (H2O2) originado a partir de NADH y NADPH. 3.-Formación de iodotirosinas. La iodinación de residuos de tirosina en la Tiroglobulina (TG), produce iodotirosinas inactivas, 4.- Las H. activas, están unidas a la TG por uniones peptídicas. La unión de dos MIT origina la Diyototironina (DIT). La fusión de una DIT más una MIT da lugar a la Triyodotironina (T3). De la unión de dos DIT se deriva una molécula de T4 Tetrayodotinonina (T4). El acoplamiento está medida por la peroxidasa. Es estimulado por la TSH e inhibido por las tionamidas. 5.- Por estimulación de TSH las H. tiroideas que se encuentran en la TG del coloide folicular, pasan por endocitosis al EIC. 6.-Las vesículas formadas se unen a los lisosomas en donde se realiza la proteólisis por proteasas. La T3 Y T4 son secretadas a la circulación por exocitosis a
través de microtúbulos, por estimulación de la TSH.
- La TRH producida en el hipotálamo llega a las células tirotropas de la hipófisis anterior a través del sistema portal-hipotalámico-hipofisario. - La TRH estimula la síntesis y liberación de TSH. - En el hipotálamo y la hipófisis, la T- 3 es principalmente la que
inhibe la secreción de TRH y TSH. - La T-4 se convierte en T-3 por monodesyodación en los tejidos neural, hipofisario y periféricos.
HORMONAS TIROIDEAS: SECRECIÓN SE LIBERAN POR DÍA
80-120 ug de T4
26-36 ug de T3
Contenido total de yodo tiroideo: 600 mg. T4 200 mg/g. T3 15 ng/g.
Tetraiodotinonina o Tiroxina (T- 4). Vida media: seis a doce días.
Triiodotironina o (T- 3). Vida media: 24 horas. Actividad biológica de T- 3, es tres a cinco veces superior a
T- 4. EFECTOS DE TSH SOBRE LA TIROIDES
BOCIO DEFINICIÓN
Crecimiento de la glándula tiroides. Independientemente de: - La etiología - Y estado de función.
BOCIO CLASIFICACIÓN
BOCIO ENDÉMICO: Afecta al 10% o más de la población y se considera como problema de salud pública.
BOCIO ESPORÁDICO: Se presenta en zonas no endémicas.
BOCIO DIFUSO: Crecimiento generalizado de la glándula y sin nódulos.
BOCIO NODULAR: Uninodular y multinodular.
BOCIO: Funcionante y no funcionante. BOCIO ETIOLOGÍA
DEFICIENCIA DE IODO EN LA ALIMENTACIÓN.
DROGAS O COMPUESTOS BOCIÓGENOS.
INGESTIÓN DE BOCIÓGENOS NATURALES.
DISHORMONOGÉNESIS.
FACTORES AUTOINMUNES.
DEFICIENCIA DE YODO EN LA ALIMENTACIÓN. Menos de 50 ug/día aumenta la frecuencia.
SE ASOCIA A OTROS FACTORES QUE LA FAVORECEN:
Nutricionales.
Genéticos.
Inmunológicos.
Pubertad.
Gestación. Lactancia.
AGENTES BOCIÓGENOS NATURALES. PRODUCEN BLOQUEO DE LA SÍNTESIS DE HORMONAS TIROIDEAS:
Col, brócoli. Coliflor, col de Brúcelas.
Nabo, yuca.
Soya, nueces, espinacas.
Agua con exceso de flúor o cloro.
Dietas altas en calcio, yodo y nitratos.
OTROS AGENTES BOCIOGÉNOS NATURALES
Yoduros de la Amiodarona.
de algas marinas. BOCIÓGENOS DÉBILES
Fenoles, Ftalatos.
Piridinas.
Hidrocarburos poliaromáticos que se encuentran en el agua de desperdicio industrial.
DROGAS O COMPUESTOS BOCIÓGENOS, Actúan
INHIBIENDO LA OXIDACIÓN Y ACOPLAMIENTO DE YODO:
Carbimazol.
Metimazol o Tiamazol.
Propiltiuracilo.
Perclorato. INHIBEN LA OXIDACIÓN Y ACOPLAMIENTO DEL YODO Y
DISMINUYEN SU CAPTACIÓN E INTERFIEREN CON LA TIROSINA.
Aminoglutetimida, PAS.
Metilxantinas.
Litio, cobalto.
Resorcinol, Sulfonilureas.
Tiocianato y medicamentos iodados.
DISHORMONOGÉNESIS TIROIDEA 1.- DEFECTOS EN EL RECEPTOR A TSH O POSTRECEPTOR: Rara, se distingue por ausencia de bocio se confunde con el hipotiroidismo congénito atireósico. 2.- DEFECTO EN LA CAPTACIÓN DE IODO: Rara con carácter autosómico recesivo. Involucra el transporte activo del yodo, cuya concentración está disminuida. El aporte de yodo con mecanismo pasivo, dependiente de su concentración extracelular y que es insuficiente.
3.- DEFECTO DE LA CAPTACIÓN DE YODO. CUADRO CLÍNICO Cretinismo con bocio nodular grande. Biopsia con cambios hiperplásicos o coloides con disminución del yodo intratiroideo. La administración de yodo a dosis altas permite la síntesis de hormonas tiroideas. En caso de compresión de órganos del cuello está indicada la cirugía. 4.- DEFECTO DE LA ORGANIFICACIÓN Padecimientos secundarios a organificación insuficiente por: Pobre actividad de la peroxidasa y producción inadecuada de peróxido de hidrógeno.
CUADRO CLÍNICO: SÍNDROME DE PENDRED Bocio congénito secundario a déficit de peroxidasa y sordera neurosensorial parcial o completa. El hipotiroidismo se presenta en el 4-10% de las sorderas congénitas. La elevación de TSH y la descarga positiva al perclorato así como las pruebas auditivas son definitivas para el diagnóstico. 5.- DEFECTO DE LA SÍNTESIS DE TIROGLOBULINA Cuadro poco común, secundario a varios mecanismos que dan como resultado una Tg alterada. 6.- DEFECTO DE LA DESHALOGENASA. Origina una falla en la reutilización del iodo endógeno. La deshalogenasa está disminuida en el 60% de los casos. Las iodotirosinas son eliminadas por la orina. Si la ingesta de yodo no compensa la pérdida se produce bocio e hipotiroidismo. Se transmite en forma autosómica recesiva. OTRAS CAUSAS DE CRECIMIENTO TIROIDEO Tiroiditis crónica de Hashimoto. Tiroiditis subaguda. Lesiones benignas, adenomas. Lesiones malignas, carcinomas.
BOCIO PATOGÉNESIS En el bocio con dishormonogénesis o deficiencia grave de yodo, hay deterioro de la síntesis hormonal, y secundariamente Aumento de secreción de TSH. La TSH produce hiperplasia tiroidea difusa, hiperplasia focal con necrosis y hemorragia al final desarrollo de nuevas áreas de hiperplasia focal. En la etapa inicial, la hiperplasia es dependiente de TSH; más tarde los nódulos se hacen autónomos. El bocio difuso no tóxico dependiente de TSH progresa con el tiempo a bocio multinodular, tóxico o no tóxico, independiente de TSH en la membrana celular.
Las mutaciones de este oncogen (gsp) se han encontrado en proporción alta en los nódulos de pacientes con bocio multinodular. La activación crónica de la proteína G, causa proliferación de células tiroideas e hiperfunción, incluso con TSH suprimida.
BOCIO CLASIFICACIÓN OMSS
ESTADIO I: Crecimiento detectable solo por palpación. ESTADIO II: Bocio palpable y visible con cuello hiperextendido. ESTADIO III: Bocio visible en el cuello en posición normal. ESTADIO IV: Bocio que se identifica a distancia. BOCIO CUADRO CLÍNICO
ETAPA DE HIPERPLASIA DIFUSA Crecimiento simétrico, consistencia variable y lisa. Manifestaciones compresivas locales raras en este período. Hallazgo de exploración o detectado por el paciente o sus familiares. BOCIO DIFUSO
BOCIO CUADRO CLÍNICO
BOCIO NODULAR Presente como nódulo único en lóbulo. DE ACUERDO A TAMAÑO PUEDE SER: Palpable mayor de un cm. de diámetro.
BOCIO DIFUSO VOLUMINOSO
Visible a distancia y palpable. BOCIO NODULAR BOCIO MULTINODULAR Más o menos simétrico, blando y lobulado, de larga evolución. De grandes dimensiones mamelonado. En ocasiones hay síntomas de
compresión traqueal y
esofágica, por hemorragia dolor, disnea o estridor. BOCIO MULTINODULAR
PATOLOGÍA
a) BOCIO COLOIDE DIFUSO. b) BOCIO NODULAR. c) BOCIO NODULAR DE
LARGA EVOLUCIÓN CON HEMORRAGIAS, QUISTES Y CALCIFICACIONES
BOCIO DIAGNÓSTICO CLÍNICO IDENTIFICACIÓN DE ANTECEDENTES Geográficos, familiares, alimenticios. Uso de medicamentos bociógenos. Síntomas de compresión (disfagia, disnea o disfonía).
BOCIO DIAGNÓSTICO LABORATORIAL BOCIO SIMPLE: T3T, T4T, TSH, ITL normales. PROBABLE TIROIDITIS AUTOINMUNE: TSH elevada con T4T normal. TIROIDITIS AUTOINMUNE: Anticuerpos antitiroglobulina y antiperoxidasa positivos.
BOCIO DIAGNÓSTICO GABINETE GAMMAGRAFÍA
BOCIO DIFUSO: Información por imagen no importante.
BOCIO MULTINODULAR: Identifica áreas focales con captación aumentada (Nódulos calientes) o disminuida (nódulos fríos). ULTRASONIDO Útil para vigilar el crecimiento del bocio. Detección de cambios quísticos en uno o más lóbulos, que presentan hemorragia previa y necrosis.
BOCIO TRATAMIENTO PROFILAXIS ADMINISTRACIÓN DE YODO
Uso generalizado de sal yodada. Pan yodado. INTRODUCCIÓN DE YODUROS EN: Fertilizantes. Alimentos animales. Conservadores de alimentos. Adultos: 100 a 150 ug/día. Niños 150 a 300 ug/día. En algunos casos esto causa tirotoxicosis por existencia de nódulos autónomos que cuando reciben cantidad adecuada de yodo hace aparente la hiperfunción (hipertiroidismo de Jod Basedow).
BOCIO SIMPLE: L-tiroxina 100 a 200 ug/día, (para suprimir TSH). Valoración de respuesta cada 3 a 6 meses. Remisión en 90%.
BOCIO NODULAR: L-tiroxina menos efectiva Remisión en 50%.
CIRUGÍA: En caso de compresión de vías aéreas o digestivas o sospecha de CA.
NÓDULO TIROIDEO DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO GLÁNDULA TIROIDES EXPLORACIÓN FÍSICA 1.- Obsérvese el cuello, con luz proveniente de atrás del examinador. 2.- Pedir al paciente que degluta un trago de agua. 3.-Observar la glándula cuando se desplaza hacia arriba y abajo.
4.- Detectar anormalidades en hiperextensión y con el cuello en posición normal. 5.- A menudo se puede apreciar el crecimiento y los nódulos. 1.- Examínese desde el frente. 2. Palpar la parte anterior de la glándula con ambos pulgares. 3.- Presionar con suavidad hacia abajo con un pulgar, en un lado de la glándula mientras se palpa con el otro pulgar el lado opuesto.
4.- Rotar el lóbulo con suavidad hacia delante y palpar mientras que el paciente deglute.
GLÁNDULA TIROIDES EXPLORACIÓN FÍSICA
1.- Colocarse a espaldas del paciente utilizando tres dedos medios en cada lóbulo. 2.- Hacer que el paciente degluta para detectar desplazamiento de la glándula, identificar consistencia, forma, presencia de nódulos y dolor a la palpación.
GLÁNDULA TIROIDES EXPLORACIÓN FÍSICA Palpación bimanual a espaldas del paciente Se puede medir el tamaño de cada lóbulo o de los nódulos tiroideos, al dibujar primero un perfil sobre la piel.
NÓDULO TIROIDEO DEFINICIÓN Y PREVALENCIA Neoformación bien delimitada localizada en una glándula tiroidea de características normales. Prevalencia en EE.UU entre 4-7%. Predomina en el género femenino, proporción 4:1. Presente en todas las edades. La frecuencia aumenta con la edad. PREVALENCIA
EDAD %
Lactantes……………......1
11 a 18 años…………….1.5
Adultos………………….. 4
Mayores de 60 años.......5
ETIOLOGÍA NÓDULOS TIROIDEOS BENIGNOS Tiroiditis focal. Porción dominante del bocio multinodular. Quiste tiroideo, paratiroideo o tirogloso. Agenesia de un lóbulo tiroideo. Hiperplasia o cicatriz remanente post-quirúrgica. Hiperplasia remanente a I-131.
ETIOLOGÍA NÓDULOS TIROIDEOS ADENOMAS BENIGNOS
FOLICULAR. - Coloide o macrofolicular. Fetal.
Embrionario.
De Células de Hurtle.
RAROS: Teratoma, lipoma, hemangioma.
NÓDULO TIROIDEO CLASIFICACIÓN.
TIPO DE LESIÓN % Adenoma……………….36 Quiste…………………..15 - 25 Carcinoma……………..10 – 30 Tiroiditis………………..2 Bocio……………………12
NÓDULO TIROIDEO CLASIFICACIÓN. POR GAMMAGRAFIA. % Nódulo no funcionante O hipofuncionante…………………….84 Nódulo tiroideo funcionante………..10.4 Nódulo tiroideo hiperfuncionante…..5.6 NÓDULOS TIROIDEOS
Hiperfuncionantes Malignidad rara…………10%
Tibios y fríos……………5 - 8% Malignidad. En 90% el gammagrama no útil para valorar malignidad. *Nódulos palpables o detectables por gammagrafía, diámetro de 10 mm en adelante.
NÓDULO TIROIDEO CLASIFICACIÓN POR ULTRASONIDO.
SÓLIDO.
QUÍSTICO. (Esta imagen disminuye posibilidad de malignidad).
MIXTO. El ECO AYUDA A: Valorar eficacia de tratamientos supresivos con H. tiroideas. Detectar adenomegalias. Sirve de guía para la BAAF o con fines terapéuticos.
NÓDULO TIROIDEO CITOLOGÍA. ES EL ESTÁNDAR DE ORO PARA DETERMINAR LA NATURALEZA DEL NÓDULO ÚNICO (NO CAPTANTE). CARACTERÍSTICAS:
Bajo costo.
Con muestra adecuada y Patólogo experto:
* Sensibilidad 50 a 97%.
* Especificidad 70 a 100%. NÓDULO TIROIDEO: DIAGNÓSTICO
SOLICITAR: ULTRASONIDO Y TSH. TSH SUPRIMIDA: Efectuar gammagrama para diagnosticar adenoma hiperfuncionante o bocio multinodular tóxico. TSH NORMAL y nódulo sólido y frío: BAAF. BAAF COMPATIBLE CON MALIGNIDAD: Cirugía. BAAF RESULTADO BENIGNO: Supresión con H. Tiroideas. BAAF SOSPECHOSO O INDETERMINADO: Repetir biopsia.
FACTORES DE RIESGO PARA NÓDULOS BENIGNOS
Antecedentes: Antec. Fam. de bocio benigno Residencia área endémica de bocio. Características Mujer anciana, físicas: Nódulo blando. Bocio multinodular. Factores séricos: Título alto de autoanticuerpos tiroideos.
NÓDULO TIROIDEO BENIGNO FOTO DERECHA: FOTO IZQUIERDA: EN REPOSO CON DEGLUCIÓN
FACTORES DE RIESGO PARA NÓDULOS BENIGNOS (2) Técnica de rastreo Con I-123 o TcO4 99m: Nódulo caliente. Ultrasonido: Quiste (puro). Biopsia con aguja: Aspecto benigno al examen citológico. Tratamiento con T4, (Supresión de TSH REGRESIÓN Durante 3 – 6 meses):
FACTORES DE RIESGO NÓDULOS. MALIGNOS Antecedentes: Antec. Fam. de CA medular tiroideo. Radiación terapéutica previa en cabeza o cuello, crecimiento reciente de nódulo, ronquera, disfagia/obstrucción. Características Niño, adulto joven, varón Físicas: nódulo firme, solitario, distinto del resto de la glándula (nódulo dominante), parálisis de cuerdas vocales,
nódulos linfáticos firmes. Metástasis distantes. Factores séricos: Calcitonina sérica elevada. Técnica de rastreo Con I-12 o TcO4 99m Nódulo frío. Ultrasonido Sólido o semiquístico. Biopsia con aguja Maligno o sugerencia De malignidad. Tratamiento con T4, (Supresión de TSH Sin regresión Durante 3 – 6 meses)
NÓDULO TIROIDEO RELACIÓN CON CA. Género masculino. Edad, extremos de la vida. Antecedentes Familiares de CA tiroideo (medular) Historia previa de radiación del cuello.
DATOS CLÍNICOS PARA SOSPECHA DE NEOPLASIA Crecimiento Rápido. Consistencia firme. Fijación a planos profundos. (Disfonía). Adenopatía sugestiva de malignidad.
HIPERTIROIDISMO DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
HIPERTIROIDISMO DEFINICIÓN Síndrome secundario al exceso de hormonas tiroideas disponibles a nivel del receptor, por hiperactividad del tiroides.
TIROTOXICOSIS Síndrome que se presenta cuando los tejidos se exponen a concentraciones altas de hormonas tiroideas circulantes, incluye la ingestión exógena y las endógenas procedentes del tiroides o de sitios ectópicos
ETIOLOGÍA
Enfermedad de Graves Basedow o bocio tóxico difuso.
Bocio tóxico nodular: - Uninodular o Enfermedad de Plummer. - Multinodular.
Carcinoma tiroideo (folicular).
Tiroiditis: - Crónica (Hashimoto). - Subaguda Linfocítica indolora.
Tirotoxicosis por ioduros exógenos o Enfermedad de Jod-Basedow
Struma ovarii
Tumor hipofisiario productor de TSH
Tumores productores de estimulantes tiroideos - Coriocarcinoma
Carcinoma de células embrionarias del testículo
Tirotoxicosis iatrogénica y ficticia
HIPERTIROIDISMO CAUSAS
Tirotoxicosis por Inflamación
Tiroiditis de evolución subaguda
Tiroiditis indolora (“silente”)
Amiodarona
Radiación
Infarto de adenoma
Tirotoxicosis facticia
HIPERTIROIDISMO PRIMARIO Enfermedad de Graves-Basedow Bocio nodular Multinodular tóxico
HIPERTIROIDISMO SECUNDARIO Adenoma hipofisiario Resistencia hormonas tiroideas
ENFERMEDAD DE GRAVES BASEDOW - Es la más frecuente 70 a 80%. - El síndrome presenta tres o más de las siguientes características:
Tirotoxicosis.
Bocio.
Oftalmopatía (exoftalmía).
Dermopatía (mixedema pretibial).
ENFERMEDAD DE GRAVES BASEDOW
Trastorno autoinmune, hereditario.
Causado por Inmunoglobulina estimulante del tiroides (TSI).
Se desarrolla en personas genéticamente seleccionadas.
Un estímulo (toxina, Infección por Yersinia enterocolítica u otras), origina alteraciones que terminan produciendo anticuerpos que al unirse al receptor de TSH estimulan la síntesis de hormonas tiroideas.
Existe un defecto en linfocitos T supresores (Ts)
Ello permite a los linfocitos T cooperadores (TH) estimular a los linfocitos B para sintetizar ANTICUERPOS ANTITIROIDEOS.
La Inmunoglobulina estimulante del tiroides (TSI) es la fuerza directriz de la TIROTOXICOSIS.
Uno de los anticuerpos está dirigido contra el sitio del receptor de TSH en la membrana de la célula tiroidea.
Este anticuerpo (TSH-R ¨stim¨) tiene la capacidad para estimular a dicha célula para que aumente su CRECIMIENTO Y FUNCIÓN.
La presencia del anticuerpo circulante se correlaciona con la ACTIVIDAD Y RECAÍDA DE LA ENFERMEDAD. Tg Ab = Ac. Antitiroglobulina. TPO Ab = Ac. Antiperoxidasa o antimicrosomal. Ag = Antígeno. Ab = anticuerpo
ENFERMEDAD DE GRAVES PATOLOGÍA DE TIROIDES ENFERMEDAD DE GRAVES BASEDOW Y TABAQUISMO El tabaquismo influye en la presentación de oftalmopatía y EGB. Los fibroblastos de la órbita cultivados en condiciones de hipoxia,
como a las que se someten los fumadores, origina depósitos de glicosaminoglicanos con retención de agua y edema de los músculos de la órbita.
Más de un cigarrillo al día origina un riesgo para oftalmopatía en EGB de 2 veces mayor a los no fumadores. Con 6 cigarros a o más al día, un hipertiroideo tiene 69% más posibilidades de hacer oftalmopatía.
ENFERMEDAD DE GRAVES BASEDOW
Afecta más a mujeres que a hombres proporción 4:1.
Más frecuente en la 3ª y 4ª décadas.
Puede presentarse en cualquier etapa desde el recién nacido.
En los varones es más severa y resistente al tratamiento.
Evolución variable en 25 % de casos hay remisión espontánea en otros es intermitente o progresiva.
La mortalidad de la tirotoxicosis no tratada es de 10-40%.
ENFERMEDAD DE GRAVES BASEDOW
CUADRO CLÍNICO SÍNTOMAS % Nerviosismo………….99 Hiperhidrosis………...91 Intolerancia al Calor.......................89 Palpitaciones………..89 Fatiga………………….88 Pérdida de peso…….85 Disnea…………………75 Debilidad……………..70 Hiperorexia………..65 Molestias en ojos.. 54 >frecuencia de Evacuaciones…… 33 Diarrea…………..…23 Anorexia…………...9 Estreñimiento…….4 Aumento peso…….2 Taquicardia………100 Bocio…………..97-100 Alteraciones cutáneas…………...97 Temblor…………….97 Aleteo……………….77 Alteraciones oculares…………....71 Fibri. Auricular……10 Esplenomegalia……10 Ginecomastia………10 Vitíligo…………………1
ENFERMEDAD DE GRAVES BASEDOW CUADRO CLÍNICO
El proceso inflamatorio en los músculos de la órbita puede deber a:
Sensibilización de los linfocitos T citotóxicos (Tc) o células asesinas, contra antígenos orbitales en relación contra anticuerpos citotóxicos.
La tiroides y el ojo pueden estar unidos por un antígeno común en la tiroides y los fibroblastos orbitales.
No está claro qué desencadena a esta cascada inmunitaria. Tg Ab = anticuerpo antitiroglobulina. TPO Ab = anticuerpo antiperoxidasa o antimicrosomal. Ag = antígeno. Ab = anticuerpo
ENFERMEDAD ALTERACIONES OCULARES OFTALMOPATÍA NO INFILTRATIVA (clases 0 y 1)
SE DEBE: Aumento de la actividad del S. simpático o por alteración intrínseca del músculo elevador del párpado superior; no
es exclusiva de la EGB y mejora al controlarse la tirotoxicosis. OFTALMOPATÍA INFILTRATIVA Aparente en 2/3 partes de los pacientes se desarrolla junto con el hipertiroidismo (70%), antes o después de su control. Es secundaria a enfermedad autoinmune órgano-específica, linfocitos dirigidos a músculos extraoculares y grasa retroorbitaria. Estimulación de la producción de mucopolisacáridos por células del sistema retículo endotelial.
ENFERMEDAD DE GRAVES BASEDOW ALTERACIONES OCULARES
CLASE GRADO CAMBIOS OCULARES Sin Síntomas o signos. 1 Solo signos (Retracción, palpebral, mirada fija). 2Afección de T. blandos, con Síntomas y signos. 0 Ausente. A Mínimo. B Moderado. C Marcado. 3 Proptosis. O < 23 mm. A 23 – 24 mm. B 25 – 27 mm. c > 28 mm. 4 Afección de músculos extraoculares. A Limitación movimientos, mirada fija. B Evidente restricción de movimientos. C Fijación de un globo o ambos. 5 Afección corneal. O Ausente. A Mancha de córnea. B Úlcera. C Necrosis, perforación. 6 Pérdida de la visión. O > 0.67 *(0.67 = 20/30 como decimal) A 0.67 – 0.33 *(0.33 = 20/60 como decimal) B 0.33 – 0.19 *(0.10 = 20/200 como decimal) C < 0.10 *(1.0 = 20/20 como decimal)
ENFERMEDAD DE GRAVES BASEDOW OFTALMOPATÍA ENFERMEDAD DE GRAVES BASEDOW PARÁLISIS TIROTÓXICA PERIÓDICA
Ataque súbito de parálisis fláccida e hipopotasemia. Puede ceder de manera espontánea. SE PREVIENE CON: Bloqueo beta adrenérgico. Desaparece con el tratamiento adecuado de la tirotoxicosis.
PRUEBAS DE FUNCIÓN TIROIDEA LABORATORIO
PRUEBAS DE FUNCIÓN TIROIDEA ENF. DE GRAVES BASEDOW
EXÁMENES DE LABORATORI0 DIAGNÓSTICO DE HIPERTIROIDISMO T4T y T3T elevadas, TSH baja T3T alta, T4T normal, TSH baja: Tirotoxicosis por T3. T4T alta,T3T normal, TSH baja: Hipertiroidismo porT4 Determinar T3L Y T4L por capacidad alterada de unión de TBG. Captación de I - 131 a las 24 hs. Aumentada.
Prueba de estimulación con TRH, con respuesta de TSH abolida.
BOCIO MULTINODULAR TÓXICO Es la segunda causa de hipertiroidismo (25%). Se presenta en individuos mayores de 50 años. Antecedentes de bocio de varios años de evolución. Corresponde a una etapa tardía de un bocio inicialmente difuso, que pasa a ser multinodular no tóxico y al final tóxico.
BOCIO MULTINODULAR TÓXICO CUADRO CLÍNICO
PREDOMINAN LAS MANIFESTACIONES CARDIOVASCULARES. Taquicardia, fibrilación auricular, arritmia. Insuficiencia cardíaca con respuesta pobre a digital. En ocasiones pérdida ponderal, nerviosismo. Debilidad, atrofia muscular, temblor e hiperhidrosis. Ausencia de oftalmopatía.
BOCIO UNINODULAR O ADENOMA TÓXICO ENFERMEDAD DE PLUMMER
Aparece entre los 30 a 40 años. Son adenomas foliculares AUTÓNOMOS (no dependen de estimulación de TSH). Crecimiento lento y progresivo con incremento de la función durante años. Al inicio puede ser un nódulo pequeño no palpable. Detectable por gammagrama como nódulo caliente. La administración de H. tiroideas suprime la función del resto de la glándula, pero persiste la del adenoma. ADENOMA HIPERFUNCIONANTE FISIOPATOLOGÍA
ADENOMA HIPERFUNCIONANTE CUADRO CLÍNICO
BOCIO UNINODULAR O
ENF. DE PLUMMER. CUADRO CLÍNICO
Datos clínicos moderados, ausentes o vagos (hipertiroidismo apático). Pérdida de peso, debilidad. Palpitaciones, taquicardia, intolerancia al calor. No oftalmopatía, ni dermopatía. Al examen físico evidencia de un nódulo en uno de los lóbulos con escaso tejido tiroideo en el otro.
HIPERTIROIDISMO APÁTICO Se presenta en ancianos más de 60 años. Datos clínicos restringidos a un solo sistema: Cardiovascular, Digestivo, SNC o musculoesquelético.
MANIFESTACIONES SOBRESALIENTES: Insuficiencia cardíaca, fibrilación auricular. Diarrea crónica, hiporexia, pérdida de peso. Cuadros de psicosis.
HIPERTIROIDISMO POR T3 Frecuencia 5 %. Solo está elevada la T3. Puede presentarse en cualquiera de las formas de tirotoxicosis (Enf. de Graves B.,Bocio multinodular y adenoma tóxicos). Sin tratamiento desarrolla anormalidades típicas del hipertiroidismo (T4T y Capt. de I-131 elevados).
HIPERTIROIDISMO POR T4. Se ve en hipertiroideos con una enfermedad severa. Cuando se administran drogas que interfieren con la conversión de T4 en T3.
Existe T4T elevada y T3T baja o normal.
HIPERTIROIDISMO POR TSH CRITERIOS PARA EL DIAGNÓSTICO
Niveles elevados de TSH con T3T y T4T altas. Evidencia de tumor hipofisiario (TAC o RMN). Identificación de TSH en el tumor. Desaparición del hipertiroidismo al extirpar el tumor. HIPERTIROIDISMO POR TSH OTROS DATOS DIAGNÓSTICOS. Sin respuesta de TSH a la administración de TRH. Incremento de la subunidad alfa de TSH. Campimetría con defectos visuales temporales. Deficiencia de gonadotrofinas (amenorrea o impotencia) Asociación con Acromegalia e hiperprolactinemia.
HIPERTIROIDISMO POR TSH (C) TRATAMIENTO CONTROL DE LA TIROTOXICOSIS CON ANTITIROIDEOS
Y/O I 131. Extirpación del tumor hipofisiario por hipofisectomía. EN LA EXTIRPACIÓN INCOMPLETA Radioterapia. Bromocriptina o Somatostatina de AP. (Octreótido) para suprimir TSH e inhibir el crecimiento tumoral.
HIPERTIROIDISMO POR H. TROFOBLÁSTICAS ETIOLOGÍA MOLA HIDATIDIFORME. CORIOCARCINOMA.
CARCINOMA EMBRIONARIO TESTICULAR. Todos producen cantidades importantes de gonadotrofina coriónica que estimula el receptor de TSH. Esto origina hiperplasia tiroidea, aumento del recambio de Iodo, supresión leve de TSH y elevación de T3T y T4T. Las manifestaciones de hipertiroidismo desaparecen al extraer la mola o quimioterapia en el Coriocarcinoma.
TIROTOXICOSIS EXÓGENA Administración o automedicación de hormonas tiroideas. Personal de la salud, médico, paramédico o familiares. Pacientes con obesidad, para reducción de peso. Sobredosificación en tratamiento de sustitución hormonal por hipotiroidismo, por bocio coloide. Por consumo de hamburguesas, músculos de cuello de reses con tejido tiroideo. CUADRO CLÍNICO: Síntomas de tirotoxicosis, sin bocio ni oftalmopatía. TSH suprimida con T3T y T4T altas. Tg sérica baja y Capt. de I 131 nula.
HIPERTIROIDISMO NEONATAL
Es temporal o autolimitado a 4 a 6 meses Niños de madres con EGB presente o pasada o Tiroiditis autoinmune. Causa: Paso transplacentario de Inmunoglobulina estimulante del tiroides (TSI). Manifestaciones clínicas y datos de laboratorio como en el adulto. La taquicardia es más severa y puede producir insuficiencia cardíaca.
HIPERTIROIDISMO DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Neurosis de ansiedad, con o sin síndrome de hiperventilación. Síndrome Climatérico. Hipoglucemia. Feocromocitoma. Arritmias, taquicardia paroxística. Fibrilación auricular. Insuficiencia cardiaca DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL OTRAS CAUSAS DE TIROTOXICOSIS Tirotoxicosis gestacional transitoria Hipertiroidismo gestacional familiar Embarazo molar y enfermedad trofoblástica Tirotoxicosis inducida por yodo - Amiodarona - Contraste radiológico Secreción inapropiada de TSH - Resistencia central parcial a hormonas tiroideas - Adenoma hipofisiario productor de TSH Carcinoma tiroideo diferenciado metastásico Struma ovarii ¿Hipertiroidismo hipotalámico?
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL GABINETE Gammagrafía Patrones de captación en paciente hipertiroideo con bocio nodular Difuso Nódulo(s) Funcionante(s) Nódulo Frío
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
FÁRMACOS ANTITIROIDEOS
Inhiben la síntesis de hormonas tiroideas, bloqueando la organificación del yodo y el acoplamiento de iodotironinas. Son inmunosupresores e inhiben la conversión periférica de T4 a T3. FÁRMACOS ANTITIROIDEOS
TIAMIZOL: Tab. de 5 mg.
Dosis 0.5 mg/kg/día.
Cada 6 -8 horas. O dosis única matutina.
Dosis Mínima: 5 mg cada 8 hs.
Media: 10 mg cada 8 hs.
Máxima: 20 mg cada 8 hs. TIAMIZOL: Tab de 5 mg.
Dosis 0.5 mg/kg/día.
Cada 6-8 horas.
dosis única Matutina. Ejemplo: 40 mg/día por 1 a 2 meses. Sostén 5 a 20 mg/día. Duración del tratamiento 6 a 24 meses o más. PROPILTIURACILO. Tab. De 50 mg (disponible en EU)
Dosis mínima 50 mg cada 8 hs.
Media 100 mg cada 8 hs.
Máxima 150 mg cada 8 hs. Ejemplo: 100 a 150 mg cada 6 hs por 4 a 8 semanas. Sostén 50 a 200 mg 1 o 2 veces al día. Duración del tratamiento 6 a 24 meses o más.
HIPERTIROIDISMO TRATAMIENTO MÉDICO REACIONES ADVERSAS DE ANTITIROIDEOS.
Artralgias agudas Ictericia colestática Erupción cutánea 5% Edema angioneurótico Toxicidad hepatocelular Neutropenia, AGRANULOCITOSIS 0.5 %* (le preceden: irritación faríngea, malestar, fiebre.) * BH, Leucocitos, diferencial. Advertir al paciente que en presencia de datos clínicos y neutropenia debe suspender el fármaco.
BETA BLOQUEADORES Controlan las manifestaciones adrenérgicas: Taquicardia, HA, FA.; sin modificar el trastorno metabólico. PROPRANOLOL: Tab. 10 a 40 mg cada 6 -8 hs.
Disminuirlo de manera gradual paralelamente a mejoría de manifestaciones y disminución de la T4T sérica. HIPERTIROIDISMO
TRATAMIENTO CON RADIOYODO “I- 131” Produce efectos ablativos Destrucción del parénquima tiroideo inducido por la radiación. En las primeras semanas aparece: - Edema y necrosis del epitelio. - Rotura de la estructura folicular. - Edema e infiltración por leucocitos (tiroiditis por radiación). - La resolución de la inflamación aguda es seguida de: fibrosis, estrechamiento vascular e infiltración linfocítica
EFECTO ANORMALIDADES FUNCIONALES POST I 131 Organificación defectuosa del yodo que se corrobara por: - Una prueba de descarga de perclorato. - La suceptibilidad al hipotiroidismo por yoduro. Falla tiroidea por: - Daño nuclear de la célula folicular que no puede replicarse. - Destrucción autoinmune progresiva. - Restricción creciente del aporte sanguíneo.
HIPERTIROIDISMO TRATAMIENTO YODO RADIOACTIVO (I- 131)
TIPO DE BOCIO DOSIS mCi CURACIÓN Y DOSIS Tóxico difuso: 5 - 15 90% 1 15 - 30 +90% Multinodular y Uninodular 30 - 50 85% 1 Tóxicos: el resto 2 o más.
HIPERTIROIDISMO TRATAMIENTO YODO RADIOACTIVO (I- 131) COMPLICACIONES
HIPOTIROIDISMO A los 12 meses: 20 % Incremento anual: 2 al 10 % A los 10 años: 50 % CONTRAINDICACIONES Pacientes con datos de compresión de órganos del cuello. Bocios de grandes dimensiones.
EMBARAZO. Alergia al yodo. * No hay evidencia de que ocasione alteraciones genéticas ni mayor incidencia de neoplasias.
QUIRÚRGICO INDICACIONES: Pacientes < de 25 años sin respuesta a antitiroideos. Bocios voluminosos (Estadio IV). Compresión de órganos del cuello. Sospecha de carcinoma. COMPLICACIONES % Hipotiroidismo: 4-40 Hipoparatiroidismo: 3.6 Baja reserva paratiroidea: 24 Lesión de N. recurrentes: 0.6 Hipertiroidismo recidivante: 0.6-17.9
OFTALMOPATÍA TRATAMIENTO SINTOMÁTICO PARA CORREGIR FOTOFOBIA, LAGRIMEO Y EDEMA.
Uso de lentes obscuros Diuréticos. Valoración oftalmológica periódica - Exoftalmometría - Agudeza visual - Fondo de ojo.
OFTALMOPATÍA TRATAMIENTO CASOS SEVEROS (Clase 3 a más avanzados) Oclusión palpebral Prednisona 60 mg/día (30-80) por 2 a 4 semanas, con reducción gradual de Dosis 5 mg /semana. - Mejoría de la movilidad ocular 50%, - Disminución de proptosis 68%. Ciclosporina sola o combinada con prednisona.
OFTALMOPATÍA TRATAMIENTO RADIOTERAPIA RETROORBITARIA:
Bloquea la proliferación de fibroblastos y la producción de glicosaminoglicanos, por la radiosensibilidad de los linfocitos retroorbitarios.
RADIOTERAPIA MÁS GLUCOCORTICOIDES: Dism. Propt.: Radiot. + Glucocort. Glucocort. más de 2 mm 56 % 45 % Mejoría Disfunción Musc. Retrooculares 93 % 56 %
CIRUGÍA, DESCOMPRESIÓN RETROORBITARIA. INDICACIONES:
Exoftalmos grave que compromete la visión (Clases 4 y 5).
Intervención estética (después de 1 año de evolución). Adicionalmente, es necesaria la corrección de la diplopia con cirugía de músculos extraoculares.
CRISIS TIROTÓXICA O TORMENTA TIROIDEA CRISIS TIROTÓXICA: DEFINICIÓN Síndrome que representa un hipertiroidismo en su máxima expresión clínica, que pone en riesgo la vida del paciente si no se trata con oportunidad y urgencia. CUADRO CLÍNICO Datos de tirotoxicosis severa. Hipertermia mayor de 38 G.C. Agitación, delirio, estupor, coma. Taquicardia, FA. Insuficiencia cardiaca congestiva. Náusea, vómito, diarrea, dolor abdominal, ictericia. FACTORES PRECIPITANTES Infecciones. Cirugía extratiroidea. CAD. Administración de I 131. Sobredosis de H. tiroideas. El diagnóstico es por manifestaciones clínicas. Las PFT no permiten diferenciar un hipertiroidismo de la crisis. Incidencia 1-2%. Mortalidad 15-20%.
TIROTÓXICA TRATAMIENTO PARA CORREGIR HIPERTIROIDISMO
Bloqueo de síntesis de H.tiroideas
-Tiamizol: 20 mg/C 4 hr (120 mg/día) Ó
-PTU: dosis inicial 600 a 1000 mg seguida de 200-250 mg/4hs.
Bloqueo de la liberación de hormonas ya formadas (siempre posterior al inicio de los antitiroideos).
Yoduro de K y Na (Lugol) 10 gotas/8hs o ipodato 0.5-1g/24 hs.
Inhibición de conversión periférica de
T4 en T3. - PTU. - Ipodato.
Beta bloqueadores con efecto estabilizador de membrana: Propranolol 40-80 mg/4-6 hs. ó 1 mg/5 min IV con ajuste de acuerdo a FC y en caso necesario digitalizar.
Glucocorticoides: Hidrocortisona 100 mg infusión continua/8hrs ó dexametasona 1-4 mg/6 hs IV para confrontar estrés.
Remoción directa de hormonas circulantes
Plasmaféresis
Diálisis peritoneal
Exanguineotransfusión
Perfusión de plasma depurado de las hormonas con carbón activado.
MEDIDAS DE APOYO Oxígeno. Tratamiento de la hipertermia: Acetaminofén (evitar AAS), ventilador. Bolsas de hielo, colchones de agua helada; mantener la temperatura a menos de 39 G. C. Corrección hidroelectrolítica con líquidos y electrolitos (Infusión IV). Glucosa para aporte calórico y repletar depósitos de glucógeno. Vitaminas (complejo B). Corrección de arritmias e IC. Por FA, digitalizar y anticoagulantes. Sedación por razón necesaria. MEDIDAS PARA DISMINUIR LA ACTIVIDAD ADRENÉRGICA Beta bloqueadores
TRATAR EL FACTOR PRECIPITANTE Investigar focos de infección con tinciones de Gram. Cultivos de secreciones y antibiograma.
CRISIS TIROTÓXICA TRATAMIENTO Cultivos de secreciones y antibiograma. Selección de antimicrobianos previo al resultado de cultivos. Considerar el uso empírico de antibióticos en ausencia de datos de infección.
HIPOTIROIDISMO EPIDEMIOLOGÍA Y CUADRO CLÍNICO
HIPOTIROIDISMO
Síndrome clínico y bioquímico originado por una deficiencia de hormonas tiroideas disponibles para actuar a nivel de receptores celulares. Incidencia: 0.6 – 0.8 %. Predominio en sexo femenino: F 4 – 7 : H 1. Ancianos mayores de 60 años: 10%
HIPOTIROIDISMO FACTORES QUE INFLUYEN EN LA INCIDENCIA:
Geográficos y ambientales.
Yodo de la dieta e ingestión de bociógenos.
Características genéticas.
Distribución por edades.
HIPOTIROIDISMO CLASIFICACIÓN
PRIMARIO.
SECUNDARIO O HIPOFISIARIO.
TERCIARIO O HIPOTALÁMICO.
CUATERNARIO POR RESISTENCIA GENERALIZADA A LAS HORMONAS TIROIDEAS.
OTROS: POR DROGAS.
HIPOTIROIDISMO PATOGÉNESIS La deficiencia de H. tiroideas afecta a cada tejido corporal. Patológicamente. El hallazgo típico es la acumulación de Glucosaminoglucanos, en especial ácido hialurónico en tejidos intersticiales. La acumulación de esta sustancia hidrofílica y su aumento en la permeabilidad capilar para la albúmina origina edema intersticial, más evidente en piel, músculo cardíaco y estriado. La acumulación se debe más que a una síntesis excesiva, a un retardo en el catabolismo de los glucosaminoglucanos.
HIPOTIROIDISMO PRIMARIO CAUSAS
Tiroiditis autoinmune crónica (T. de Hashimoto).
Tiroiditis autoinmune transitoria.
Iatrogénico: postradiación, postquirúrgico.
Congénito (disgenesia tiroidea, cretinismo).
Enfermedades infiltrativas.
Defectos en la hormonogénesis: - Congénitos. - Deficiencia o exceso de yodo, - Drogas antitiroideas.
HIPOTIROIDISMO PRIMARIO
ABARCA 98 % DE LOS CASOS. CAUSAS MÁS COMUNES
Tiroiditis de Hashimoto
Deficiencia de yodo.
Tratamiento con I-131.
Radiación externa del cuello.
Tiroidectomía.
Atrofia post hipertiroidismo
CAUSAS PRINCIPALES:
Disgenesias tiroideas.
Pocos casos por falla de biosíntesis hormonal.
Raro por estímulo hipotálano-hiposisiaria.
HIPOTIROIDISMO 1º. CONGÉNITO
DIAGNÓSTICO
T4T < 6 ug/dl.
1er. día postnatal.
TSH >30uU/ml décimo día
HIPOTIROIDISMO PRIMARIO CONGÉNITO CUADRO CLÍNICO
Gestación prolongada, mayor peso al nacer, retraso en la eliminación de meconio. Ensanchamiento de fontanela posterior, hernia umbilical. Ictericia prolongada del RN, macroglosia,
hipotermia. Problemas respiratorios, cianosis periférica, letargia, dificultad para la succión. Estreñimiento, llanto ronco. MANIFESTACIONES DEFINITIVAS
Abdomen globoso, piel seca, retraso en la dentición, cabello seco. Crecimiento lento de uñas. Retardo en crecimiento, (edad ósea radiológica). Extremidades cortas en Rel. al tronco. Cierre tardío de fontanelas.
Hipotermia, dificultad para controlar la temperatura, cianosis distal, piel marmórea, seca fría y escamosa. Configuración naso orbitaria infantil y nariz de base ancha. Macrocefalia, hipertelorismo, macroglosia, cuello corto, dientes con malformaciones y caries, baja talla. Desarrollo defectuoso de la epífisis femoral.
HIPOTIROIDISMO PRIMARIO CONGÉNITO CUADRO DE INSUFICIENCIA TIROIDEA MAYOR DE UN
AÑO
Hipertrofia muscular que afecta a músculos de extremidades y disminución de los movimientos, S. de Kocher-Debré-Semelaigne.
Maduración ósea y osificación retardadas por calcificación y osificación anormales. Diaforesis escasa o nula, intolerancia al frío.
TAs moderadamente disminuida,
TAd levemente alta, bradicardia, soplos.
HIPOTIROIDISMO PRIMARIO CONGÉNITO
CUADRO DE INSUFICIENCIA TIROIDEA MAYOR DE UN
AÑO Proporción de segmentos infantil (extremidades cortas en relación al tronco). Retraso en el brote dentario, dientes hipoplásicos, caries, mala implantación. Voz débil y lenta por infiltración mixedematosa de la laringe. Pelo escaso, grueso y quebradizo.
HIPOTIROIDISMO PRIMARIO JUVENIL
Se desarrolla en la infancia.
Datos clínicos intermedios entre el congénito y el del adulto.
CAUSAS Tiroiditis autoinmune (la mayoría). Déficit de yodo, en pacientes de zonas bociógenas. Deficiencias parciales congénitas, enzimas que intervienen en la biosíntesis de hormonas tiroideas. Medicamentos bociógenos.
CUADRO CLÍNICO Los datos de mixedema no se desarrollan totalmente. Retraso de crecimiento y de maduración ósea, comunes. Daño cerebral reversible, disminución de capacidad intelectual. Pobre aprovechamiento escolar (signo sugestivo). Pubertad precoz, galactorrea, Silla turca crecida por hipertrofia hipofisiaria relacionada con producción excesiva de TSH.
HIPOTIROIDISMO PRIMARIO DEL ADULTO CUADRO CLÍNICO
DATO % Astenia y adinamia……99 Intolerancia al frío……..90 Edema palpebral……….85 Facies mixedematosa…80
Cabello áspero………….75 Bradilalia…………………74 Sudoración disminuida….73 Macroglosia………………..71 Aumento ponderal………..68 Cardiomegalia……………..68 Bradicardia…………………66 Bradipsiquia y disnea ……65
Disfonía…………………..63 Depresión………………..62 Piel pálida, amarillenta...60 Estreñimiento……………58 Edema periférico………..56 Parestesias………………55 Caída de cabello………...49 Anorexia……………..43 Hipoacusia…………..35 Menorragia…………..33 Dolor precordial…….20 Psicosis………………18 Pérdida de peso…….11 Disfagia……………….3
HIPOTIROIDISMO SECUNDARIO HIPOFISIARIO Con la deficiencia de TSH hay menor producción hormonal tiroidea y atrofia glandular. Menos común que el 1º.
CAUSAS - Deficiencia aislada de TSH o con otras H. tróficas: - Necrosis de la pituitaria postparto, trauma. - Se observa en el 10-25% de macroadenomas de hipófisis. - Hemocromatosis, hipofisitis linfocítica y Ca metastásico
HIPOTIROIDISMO 3º. HIPOTALÁMICO Hay deficiencia de TRH o asociada a otras H. hipotalámicas. Menos frecuente que el secundario CAUSAS Radioterapia craneal, Traumatismo, Enfermedades neoplásicas o infiltrativas del hipotálamo. Lesiones de la hipófisis que interrumpen la circulación portal. La TSH sérica durante el día es normal. Secreción nocturna de TSH disminuida.
HIPOTIROIDISMO CUATERNARIO RESISTENCIA GENERALIZADA A H. TIROIDEAS
Síndrome familiar raro, de transmisión recesiva o autosómica dominante, por mutación del gen del cromosoma 3 que regula el receptor beta para T3. La resistencia no es completa en ningún tejido y los pacientes son eutiroideos. Producen mayores cantidades de T4 y T3. La mayoría son adolescentes o adultos. Se presenta por igual en ambos sexos. Puede confundirse con hipertiroidismo y tratarse como tal.
HIPOTIROIDISMO CUATERNARIO RESISTENCIA GENERALIZADA A H. TIROIDEAS
CUADRO CLÍNICO Bocio 65 %. Déficit de atención o hiperactividad: 60 %. IQ menor de 85: 38 % Dificultad para hablar: 35 % Pérdida auditiva: 21 %. Baja talla: 18%. Pocos o ningún síntoma o signo de disfunción tiroidea. T4T y T3T y LIBRES: Elevadas. TSH Normal o ligeramente alta.
HIPOTIROIDISMO DIAGNÓSTICO PRUEBA DE TRH Administración IV de 200 ug de TRH Determinación de TSH hipofisiaria a los 0, 30 y 60 min. RESPUESTA: Normal: elevación en pico de TSH en los primeros 30’. Hipotiroidismo 2º. Incremento mínimo o nulo de TSH. Hipotiroidismo 3º. Elevación progresiva de TSH. Valores altos de TSH que se sostienen a los 60’.
HIPOTIROIDISMO DIAGNÓSTICO PRIMARIO
T4T. T3T Y LIBRES bajas con TSH elevada: SECUNDARIO
T4T, T3T Y LIBRES bajas y TSH NULA Prueba de estimulación con TRH sin aumento de TSH:
TERCIARIO T4T, T3T Y LIBRES bajas y TSH Prueba de estimulación con TRH con respuesta de TSH:
HIPOTIROIDISMO DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL PACIENTES ANCIANOS CON ENFERMEDADES GRAVES.
Bradilalia, bradipsiquia, piel seca, caída de cabello, hipotermia.
T3T Y T4T disminuidas, la TSH elevada hace el diagnóstico.
INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA.
Edema periorbitario, anemia.
SÍNDROME NEFRÓTICO.
Palidez cérea, edema, hipercolesterolemia, hipometabolismo.
HIPOTIROIDISMO DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
ANEMIA PERNICIOSA.
Anomalías psiquiátricas, coloración amarrillo limón de la piel.
SÍNDROME DE DOWN.
Retraso mental, talla corta, el paciente con Down es más
activo piel normal.
Ojos oblicuos, epicanto, puntos blancos de Brushfield en iris.
Incurvación del V dedo, pliegues palmares y plantares anormales.
Trisomía 21 o translocación 15/21.
HIPOTIROIDISMO TRATAMIENTO El remplazo hormonal es para toda la vida, excepto en la forma transitoria de las tiroiditis. En el Hipotiroidismo congénito el tratamiento debe iniciarse tempranamente ya que después de los 3 meses de vida el daño mental es irreversible. En el anciano existe el riesgo de precipitar arritmias e incluso IAM, por lo que se debe iniciar con dosis bajas de 25 mcg/día y aumentar paulatinamente cada semana hasta llegar a dosis de mantenimiento.
HIPOTIROIDISMO TRATAMIENTO DOSIS DE REEMPLAZO CON L - T4
EDAD Dosis de T-4 (mcg/Kg/día) 0 a 11 meses 8 a 10 7 a 11 meses 6 a 8
1 a 5 años 5 a 6 6 a 10 años 3 a 4 11 a 20 años 2 a 3 Adultos 1 a 2 (100 – 200mcg/día)
TRATAMIENTO PRESENTACIONES Y DOSIFICACIÓN PROMEDIO DE H. TIROIDEAS
HIPOTIROIDISMO TRATAMIENTO PRESENTACIONES
Y DOSIFICACIÓN PROMEDIO DE H. TIROIDEAS
CONVERSIÓN de T4 a T3 4 ug. de T4 = a 1 ug. de T3.
*La TSH es útil para ajuste de dosis de L-T4.
HIPOTIROIDISMO TRATAMIENTO
La levotiroxina (L-T4) es el fármaco de elección. La L-T4 genera el 80% de la T3 circulante, lo que se lleva a cabo lentamente. Este proceso aporta T3 en forma parecida a la fisiológica. El remplazo con T3 no es adecuado. Con las mezclas de T4/T3, las concentraciones séricas de T3 muestran picos supranormales en las horas siguientes a su administración. Esto provoca manifestaciones de hipertiroidismo, o en forma subclínica. Constituyen un riesgo las repercusiones sistémicas a largo plazo.
HIPOTIROIDISMO TRATAMIENTO EFECTOS COLATERALES
LA SOBREDOSIFICACIÓN PRODUCE
Osificación prematura de las suturas craneales en niño (craneosinostosis).
Favorece el desarrollo de osteoporosis por aumento de la actividad osteoclástica en mujeres con hipoestrogenismo.
EN EL HIPOTIROIDISMO SECUNDARIO: (PANHIPOPITUITARISMO) Es conveniente la impregnación con glucocorticoides antes de iniciar las hormonas tiroideas, para evitar insuficiencia adrenal aguda. La absorción de L-T4 disminuye con el uso simultáneo de: soya, colestiramina y antiácidos.
COMA MIXEDEMATOSO Es la etapa final de un hipotiroidismo CRÓNICO Y SEVERO NO TRATADO. Mortalidad elevada aún con tratamiento adecuado. Factores determinantes de la gravedad:
Duración del coma.
Insuficiencia cardiorrespiratoria, choque.
Rapidez con que se inicia tratamiento. FRECUENCIA AUMENTADA EN: El hipotiroidismo primario 90%. Las Mujeres y después de los 70 años. LO PRECIPITAN: Las Infecciones. El uso de sedantes, tranquilizantes. Los anestésicos y exposición al frío.
COMA MIXEDEMATOSO FISIOPATOLOGÍA ABARCA 3
ASPECTOS 1.- Retención de CO2 e hipoxia. 2.-Desequilibrio hidroelectrolítico. 3.- Hipotermia. 1.- RETENCIÓN DE CO 2 E HIPOXIA. Son debidas a depresión importante de las respuestas ventilatorias a la hipoxia e hipercapnia. (Retención de CO2 y aumento de Pco2 alveolar; sangre arterial con incremento de H2CO3 y disminución del pH). INFLUYEN ADEMÁS FACTORES COMO: Obesidad, insuficiencia cardiaca, íleo. Inmovilización, neumonía. Derrame pleural o peritoneal. Depresión de SNC.
Músculos torácicos débiles. La incapacidad del mixedematoso para responder a la hipoxia o hipercapnia puede deberse a la HIPOTERMIA. El deterioro de la ventilación a menudo es grave. Es necesaria la ventilación asistida. El tratamiento con hormonas tiroideas corrige la hipotermia y mejora la respuesta ventilatoria a la hipoxia. 2.- DESEQUILIBRIO ELECTROLÍTICO. El principal es la intoxicación por agua a causa del Síndrome de secreción inadecuada de vasopresina (SIADH). Se maneja con restricción de agua. SECRECIÓN INAPROPIADA DE HORMONA ANTIDIURÉTICA
(SIADH). DEFINICIÓN ES UN SÍNDROME QUE SE CARACTERIZA POR:
Exceso de ADH o de una sustancia similar. Hiponatremia e hipoosmolaridad plasmática. Natriuresis y la osmolaridad urinaria (U-Osm) no congruente con la plasmática. Es una alteración del equilibrio hidroelectrolítico, que origina INTOXICACIÓN HÍDRICA. Es la causa más frecuente de HIPONATREMIA en pacientes hospitalizados en una unidad de cuidados intensivos. 3.- HIPOTERMIA. Con frecuencia no se identifica porque el termómetro clínico ordinario solo marca hasta 34 grados C. Para obtener lecturas correctas hay que usar termómetro de laboratorio cuya escala es más amplia. La hipotermia dificulta la respuesta del paciente a la hipoxia o hipercapnia. El calentamiento activo del cuerpo está contraindicado por producir vasodilatación y colapso vascular. El aumento de la temperatura corporal es una indicación útil de la eficacia terapéutica de la tiroxina.
CUADRO CLÍNICO DATOS CLAVES Confusión, estupor, coma. Hipotermia. OTROS Hipotensión, bradicardia. Hipoglucemia por insuficiencia adrenal. Hipoventilación debida a depresión respiratoria, con respuestas disminuidas a hipoxia e hipercapnia. Debilidad muscular, obstrucción mecánica por macroglosia y la apnea del sueño.
DIAGNÓSTICO Antecedentes: Enfermedad tiroidea, tratamiento con I-131 o tiroidectomía.
Inicio gradual de letargia, que progresa a estupor y coma. Bradicardia e hipotermia importantes < de 34 grados C. Paciente obeso, con piel amarilla, voz ronca, macroglosia, cabello delgado. Edema periorbitario, íleo e hiporreflexia. Neumonía, IAM, trombosis cerebral, o hemorragia intestinal.
DATOS DE LABORATORIO Y GABINETE. Suero quiloso, caroteno y colesterol elevados. Aumento de proteínas en líquido cefalorraquídeo. Derrames pleurales, pericárdicos o abdominales con alto contenido de proteínas.
DIAGNÓSTICO T3T, T4T Y LIBRES bajas con TSH alta. Captación tiroidea de I-131disminuida. Autoanticuerpos antitiroideos positivos indicativo de tiroiditis crónica subyacente. ECG: bradicardia sinusal y bajo voltaje.
TRATAMIENTO MEDIDAS GENERALES, LÍQUIDOS Y EXÁMENES DE LABORATORIO
Asegurar vía aérea. No administrar O2 por puntas nasales. Si se requiere, usar apoyo ventilatorio con intubación traqueal y ventilación mecánica. Líquidos IV con precaución. Glucosa 5% en caso de hipoglucemia. Por hiponatremia, evitar líquidos en exceso y soluciones hipotónicas. En hiponatremia grave Sol. Salina al 5% (50-100 ml) seguida de furosemida (40-120 mg). Debe considerarse que el paciente tiene aumentada la secreción de ADH y puede aumentarse la hemodilución si se administran grandes volúmenes Usar frazadas, no aplicar calor externo. Obtener sangre para T4T, T3T Y LIBRES, TSH, Cortisol, ACTH, BH, glucemia, Urea, NU, Creatinina, Electrolitos, CPK, TGO Y EGO.
COMA MIXEDEMATOSO TRATAMIENTO (3) H. TIROIDEAS L-T4 Y T3 ENDOVENOSAS.*
PRIMERA OPCIÓN L- T4: 2 ug/Kg/, 150 – 300 ug. IV. (no hay en México) y T3 10 ug en 5 min. y continuar con LT4, 100 ug/24 hs. IV. *Existe una depleción marcada de T4 sérica y gran cantidad de sitios de fijación vacíos en la tiroglobulina fijadora de tiroxina.
SEGUNDA OPCIÓN L-T4: Carga de 200-400 ug. (Tomar en cuenta para la dosis, edad, peso y posibilidad de IAM o arritmias).
Las dosis subsecuentes varían: 50 a 100 ug/día, al inicio IV, y después de acuerdo a tolerancia usar la vía oral. Datos clínicos de mejoría: aumento de temperatura, normalización de las funciones cerebrales y respiratorias. HORMONAS TIROIDEAS L-T4 Y T3 POR SONDA NASOGÁSTRICA T-3: 25 - 40 ug/6 hs L-T4: 4 ug/Kg. Ideal el 1er día. 100 ug el 2º. Día 50 ug los días siguientes. .
COMA MIXEDEMATOSO TRATAMIENTO HORMONAS TIROIDEAS L-T4 Y T3 POR SONDA NASOGÁSTRICA
COMBINACIÓN DE L-T4 Y T3. Dosis de carga de L-T4: 200 a 300 ug, seguida de 50 ug al día. Dosis inicial de T3: 5 a 20 ug. Seguida de 2.5 a 10 ug cada 8 hs. Dependiendo de la edad del paciente y el riesgo de complicaciones cardiovasculares. Ante la posibilidad de insuficiencia suprarrenal (por problema adrenal auto inmunitario o hipofisiario: Medir cortisol y ACTH plasmáticos. Si el tiempo lo permite efectuar prueba de estimulación con cosintropina, para identificar nivel de la lesión. Posteriormente deberá administrarse apoyo con hidrocortisona.
HIDROCORTISONA 100 mg IV en bolo, seguida de 50-100 mg cada 6-8 hs., en infusión continua de solución de glucosa al 5%. Reducción posterior de acuerdo a la evolución durante 7 días. Tener en cuenta los resultados de cortisol y ACTH por la posibilidad de insuficiencia adrenal consecutiva a hipotiroidismo hipofisiario. El apoyo farmacológico adrenal puede retirarse antes de 7 días, si con el tratamiento previo con hidrocortisona se reportan niveles de cortisol de 20 ug/dL. EXPANSORES DEL PLASMA Debe considerarse el uso de (albúmina o plasma) y dopamina en casos de hipotensión severa. Cuando se aplica L-T4 IV a grandes dosis hay el riesgo de precipitar en ancianos con cardiopatía isquémica subyacente: ANGINA, INSUFICIENCIA CARDIACA.O ARRITMIAS. El corazón de estos pacientes es muy sensible a la concentración de tiroxina circulante...
TIROIDITIS DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN PADECIMIENTOS TIROIDEOS BENIGNOS “DE NATURALEZA INFLAMATORIA”. * TIROIDITIS INFECCIOSAS Aguda (bacteriana) Subaguda, granulomatosa o de De Quervain (viral) * TIROIDITIS AUTOINMUNE. Atrófica. Bociógena: Tiroiditis de Hashimoto. Variantes: Indolora, post parto. * TIROIDITIS DE RIEDEL. * TIROIDITIS POSTRADIACIÓN.
TIROIDITIS INFECCIOSA BACTERIANA TIPOS: AGUDA O CRÓNICA, SUPURADA O NO SUPURADA. GÉRMENES: Estreptococo, estafilococo Neumococo, E. coli Salmonella, enterobacter Bacilo tuberculoso Micosis diseminadas de otros sitios (raras). MANIFESTACIONES CLÍNICAS: % Dolor intenso en parte anterior del cuello 100 Edema localizado 94 Escalosfrío y fiebre 92 Disfagia 91 Calor y eritema 80 Linfadenopatía y malestar general.
LABORATORIO: Leucocitosis con neutrofilia. Pruebas de función tiroidea normales. GABINETE: Gammagrafía, sin captación de I-131. HISTOPATOLOGÍA: Infiltración de polimorfonucleares y linfocitos. Necrosis y abscesos en etapas tardías
DIAGNÓSTICO. Biopsia por aspiración, frotis, cultivo y antibiograma.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL. Tiroiditis subaguda, Quiste tiroideo hemorrágico
TRATAMIENTO. Medidas generales Antimicrobianos vía parenteral. Drenaje quirúrgico de absceso.
PRONÓSTICO: Bueno, Sin repercusión en la función tiroidea.
TIROIDITIS SUBAGUDA GRANULOMATOSA o de DE QUERVAIN
ETIOLOGÍA VIRAL:
Coxsackie, influenza (ortomixovirus) ECHO, mononucleosis infecciosa. Parotiditis y adenovirus.
FRECUENCIA: > 30 a 50 años. En niños rara. Relación M:H. 3 a 6/1.
TIROIDITIS SUBAGUDA GRANULOMATOSA o de DE QUERVAIN
Pródromos (25%): Artralgias, mialgias, escalosfrío y fiebre por 2 a 3 días. Dolor a nivel de tiroides irradiado a: Cuello, bilateral, regiones retroauriculares. Intensidad variable, a veces severo, incapacitante, aumenta con la deglución, la tos o movimientos de la cabeza.
CUADRO CLÍNICO, EXPLORACIÓN FÍSICA. Tiroides aumentada 2 a 3 veces. Palpación a veces de nódulo de consistencia firme y doloroso. Datos sugestivos de hipertiroidismo en 17% de casos. Tiempo de evolución de 2 a 4 meses. Después de fase de hipertiroidismo pasa a hipotiroidismo transitorio y a normalización clínica y bioquímica. TIROIDITIS SUBAGUDA. EVOLUCIÓN CLÍNICA
LABORATORIO.
AL INICIO: T3 y T4 elevadas. TSH y Capt. de I-131 disminuidos. VSG aumenta hasta 100 mm/h, Acs. Antitiroideos negativos. AVANZADO EL PROCESO: T3 y T4 disminuyen. TSH aumenta. Pueden aparecer datos de hipotiroidismo.
ETAPA FINAL: La Captación de I -131 se normaliza, indicando restauración de la arquitectura celular.
D IAGNÓSTICO DIFERENCIAL.
Tiroiditis de Hashimoto y Enf. de Graves Basedow. (La evolución autolimitada de la Tiroiditis de De Quervain es la diferencia básica) Procesos neoplásicos. Quiste hemorrágico. Otitis media.
TRATAMIENTO Sintomático: Acetaminofén 500 mg C/6 Hs. AAS 500 mg C/6 Hs. Por persistencia de dolor, fiebre: Prednisona de 25 a 50 mg/día por 3 a 4 semanas. Si hay datos de hipertiroidismo: Propranolol 20- 40 mg C/6-8 Hs NO ADMINISTRAR ANTITIROIDEOS. En caso de bocio o hipotiroidismo: Tiroxina 100 a 200 mcg/día, suspender a los 2 a 3 meses por 3 semanas y valorar PFT. El 10% evolucionan a hipotiroidismo permanente.
TIROIDITIS SUBAGUDA LINFOCÍTICA INDOLORA Se identifica por crecimiento tiroideo difuso e indoloro, con hipertiroidismo súbito y transitorio o hipotiroidismo temporal. El hipertiroidismo de inicio, dura 1 a 5 meses y cesa en forma espontánea. Después de la fase de hiperfunción, en 50% de casos, aparece hipotiroidismo con duración de 2 a 9 meses o permanente. Presentación frecuente en el postparto (1 de cada 20 partos).
LABORATORIO. Anticuerpos TPO (antiperoxidasa) elevados en el postparto, desde el primer trimestre de la gestación. Fuerte asociación con los haplotipos DR3 y DR5. Captación de I -131 baja o ausente en fase de hipertiroidismo y elevada en la etapa de hipotiroidismo. DIAGNÓSTICO Diferencial. Tiroiditis Subaguda viral (granulomatosa de De Quervain). Tiroiditis de Hashimoto en fase de hipertiroidismo. Enfermedad de Graves. (En fase de hipertiroidismo de la Tiroiditis indolora, pero están ausentes el exoftalmos y la dermopatía y la Capt. de I - 131 se encuentra suprimida)
TRATAMIENTO. FASE DE HIPERTIROIDISMO: Propanolol 20- 40mg cada 6-8 Hs. NO DAR ANTITIROIDEOS. (La tirotoxicosis es secundaria a la liberación de hormona preformada).
HIPOTIROIDISMO TRANSITORIO O PERMANENTE: Tiroxina 100 a 200 mcg/día. TIROIDITIS CRÓNICA AUTOINMUNE DENOMINACIONES:
Enfermedad de Hashimoto.
Tiroiditis crónica.
Tiroiditis linfocitaria.
Bocio linfadenoideo.
Tiroiditis autoinmune. CLASIFICACIÓN.
ATRÓFICA: Tiroides pequeña, con infiltración linfocítica y tejido fibroso que reemplaza al parénquima tiroideo. BOCIÓGENA O ENF. DE HASHIMOTO: Infiltración linfocítica con centros germinales ocasionales, folículos tiroideos pequeños, células crecidas con el citoplasma granular que se tiñe de rosa (células de Askanasy)
ETIOLOGÍA Y PATOGÉNESIS La Tiroiditis de Hashimoto es un trastorno inmunitario en el cual los linfocitos son sensibilizados a los antígenos tiroideos y se producen autoanticuerpos que reaccionan con éstos. Los 3 autoanticuerpos más importantes contra la tiroides son:
Antitiroglobulina (Tg Ab),
Antiperoxidasa (TPO Ab). o Microsomal.
Anticuerpo bloqueador del receptor de TSH o (TSH-R A [block]).
En etapas tempranas de la Tiroiditis de Hashimoto, los Acs. Anti-Tg (Tg Ab) se elevan de modo importante y los Acs. anti-TPO (TPO Ab) aumenta poco. Más tarde, los Acs, Tg Ab pueden desaparecer, pero los Acs.TPO Ab estarán presentes por muchos años. El Ac. bloqueador del Recp. de TSH-R (Ab [block]) se encuentra en la tiroiditis atrófica y mixedema y en madres de productos atiróticos.
TIROIDITIS CRÓNICA AUTOINMUNE ¨ENFERMEDAD DE HASHIMOTO¨ Infiltración importante de linfocitos que destruyen por completo la arquitectura tiroidea normal. Se pueden formar centros
germinales y folículos linfoides. Las células epiteliales foliculares con frecuencia están crecidas y contienen citoplasma basófilo (Cels. de Hurthle).
Por la destrucción de la glándula disminuye T3 y T4 y se incrementa TSH. Al principio la elevación de TSH puede mantener una síntesis hormonal adecuada por la aparición de crecimiento tiroideo o bocio. Pero frecuentemente la glándula es insuficiente y se presenta Hipotiroidismo con bocio.
TIROIDITIS DE HASHIMOTO ETIOLOGÍA Y PATOGÉNESIS ES PARTE DE VARIAS
ENFERMEDADES TIROIDEAS: Enfermedad de Graves Basedow en un extremo y el Mixedema idiopático en otro. ES FAMILIAR, VINCULADA CON PADECIMIENTOS AUTOINMUNITARIOS: Anemia perniciosa, Insuficiencia adrenal, hipoparatiroidismo idiopático, miastenia grave y vitiligo. S. De Schmidt: T. de Hashimoto, insuficiencia adrenal, diabetes mellitus, hipoparatiroidismo, insuficiencia óvárica y candidiasis mucocutánea.
FACTORES PREDISPONENTES GENÉTICOS.
50% de familiares cercanos con tiroiditis autoinmune tienen anticuerpos antitiroideos. La Enfermedad de Graves es común en familiares. Existe relación con ciertos antígenos de histocompatibilidad de acuerdo a la raza. La prevalencia aumenta en pacientes portadores de S. de Down y la Enf. de Alzheimer.
AMBIENTALES. Prevalencia relacionada con ingesta alta de yodo en áreas deficientes; se incrementan los anticuerpos antitiroideos y 3 veces la infiltración linfocítica, cuando se suplementa con iodo. Inducción de hipotiroidismo reversible debido a incapacidad de la glándula para escapar del efecto Wolff Chaicoff (Bloqueo de la bomba de iodo). Esta misma situación explica el hipotiroidismo por Amiodarona o litio.
CUADRO CLÍNICO Presencia de hipotiroidismo, bocio o ambos. Más frecuente en mujeres mayores de 50 años. Rara en niños menores de 5 años. Constituye el 40% de casos de bocio en niños y adolescentes Bocio: difuso, involucra al lóbulo piramidal, consistencia ahulada. Si hay crecimiento rápido, sospechar linfoma. Signos de compresión de órganos del cuello raro.
El hipotiroidismo subclínico puede evolucionar a hipotiroidismo lentamente en hombres mayores de 50 años, y con niveles de TSH y anticuerpos muy elevados. El 5% de RN de madres con tiroiditis autoinmune pueden presentar hipotiroidismo neonatal reversible. La complicación más común es la tiroiditis postparto y que puede provocar: hipertiroidismo, hipotiroidismo o los dos en forma secuencial.
EXÁMENES DE LABORATORIO
TSH.Anticuerpos antitiroideos: antiperoxidasa o microsomales, pueden ser positivos a títulos elevados.
Gamagrafía no característica (similar a la de Enf. de Graves, o bocio multinodular).
Ultrasonido: tiroides crecido con patrón hipoecoico difuso. (sin imagen específica).
Biopsia por aspiración (BAAF) : utilizar cuando exista una zona localizada sospechosa.
TRATAMIENTO
Hipotiroidismo definitivo: Levotiroxina 100 a 200 mcg/día. Hipotiroidismo subclínico: uso de levotiroxina controvertido. 24% de pacientes con hipotiroidismo secundario a tiroiditis autoinmune tratados con tiroxina por un año, continúan eutiroideos al suspender la hormona.
Presencia de bocio: Tiroxina para inhibir TSH y disminuir el tamaño, esto se logra en 60-90% de casos al
administrarla por más de 5 a 12 meses.
TIROIDITIS INVASIVA FIBROSA CRÓNICA DE RIEDEL Es una proliferación de tejido fibroso que involucra a la glándula tiroides y se extiende a los tejidos vecinos. Prevalencia rara (20/42,000 tiroidectomías). Etiología desconocida. Más frecuente en mujeres mayores de 50 años. Sin infiltración linfocitaria, Se asocia con: Fibrosis retroperitoneal y mediastinal, colangitis esclerosante y arteritis temporal.
CUADRO CLÍNICO. Tiroides hipertrofiado o de tamaño normal. Crecimiento lento y progresivo. Asimétrico, consistencia dura. La fibrosis fija a la tiroides a tráquea y
músculos. Asociado a compresión de tráquea y de esófago.
LA PRESIÓN DETERMINA: Disnea, disfagia. Ronquera. Disfonía y estridor por afectación de nervios laríngeos recurrente. La enfermedad puede permanecer estacionaria durante años y producir hipotiroidismo.
DIAGNÓSTICO
Por manifestaciones clínicas.
La titulación de anticuerpos antitiroideos no es útil.
Las PFT son normales.
Captación de I-131 disminuida.
RX, TAC de cuello para detectar datos de compresión.
Biopsia difícil de ejecutar. Valiosa cuando se consigue obtener fragmento de tejido adecuado.
QUIRÚRGICO
Necesario para establecer diagnóstico o para la descompresión de tráquea y esófago. Biopsia para descartar CA.
Separación del istmo para conseguir que los lóbulos caigan por los lados y se libere la compresión.
Tiroidectomía???.DIFÍCIL, la gran densidad de la fibrosis, con obliteración de planos de disección, hace que la exploración quirúrgica sea difícil y peligrosa.
TIROIDITIS POST RADIACIÓN IONIZANTE.
La tiroiditis puede ser aguda en pacientes tratados con grandes dosis de I -131, para el tratamiento del hipertiroidismo o del cáncer de tiroides. Se relaciona con la liberación de hormonas tiroideas y crisis tirotóxica.
RADIACIÓN EXTERNA. Utilizada hace años para tratamiento de problemas respiratorios en el RN (Hiperplasia del timo), acné grave, adenoiditis. Lluvia radioactiva por pruebas atómicas o accidentes en reactores nucleares. Clínicamente: Dolor asociado a sialoadenitis.
